INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICA...

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INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL

-DBT-Dr. Michel André Reyes OrtegaCertified Functional Analytic Psychotherapy Trainer – University of WashingtonCoordinador Clínico: DBT México – The Linehan Institute / Behavioral Tech LLC


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HISTORIA Y CARACERÍSTICAShttps://www.youtube.com/watch?v=hM_Pj_MvpcM&t=596s


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LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (DBT)


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ESTABA SEGURA QUE LA TCC FUNCIONARÍA

SE SORPRENDIÓ INVESTIGÓ


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¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

A partir de estos hallazgos, incorporó estrategias que le permitieran:

• Sintetizar la tecnología de cambio y aceptación.

• Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder de vista las prioridades.

• Atender el riesgo suicida oportunamente.

• Aceptar y sacar provecho de un rango de progreso lento y poco notable.

• Prevenir el Burnout y la fatiga por compasión.

• Hacer explícita la naturaleza transaccional del problema.

• Reducir el estigma: Ayudar al terapeuta a reconocer sus errores y motivarlo a resolverlos.


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Grupo deEntrenamientoen Habilidades

Terapia IndividualAsistenciaTelefónica

REUNIONES DE EQUIPO

DBTTerapia Dialéctica Conductual


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ACEPTACIÓN

Validación

CAMBIOTerapiaConductual

Dialécticas

SÍNTESIS CAMBIO-ACEPTACIÓN


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ACEPTACIÓN5 Niveles de Validación

Validación comoEstrategia de regulación

CAMBIOOrientaciónDidácticasCompromisoMonitoreoA. ConductualS. ProblemasContingenciasExposiciónC. CognitivoEntrenamiento

Dialécticas

Estilísticas,Abogado del Diablo,

Metáforas, Paradojas,Limonada con limones,

Pensamiento Dialéctico,Extensión, Mente Sabia,

Permitir el Cambio Natural


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Agenda basada en un

protocolo

Agenda basada enobjetivosindividuales

DIALÉCTICA

AJUSTAR EL RITMO SIN PERDER DE VISTA LAS PRIORIDADES

T. INDIVIDUALA. TELEFÓNICA

T. GRUPAL


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1. Descontrol Conductual

2. Desesperación silenciosa

3. Problemas de calidad de vida

4. Incompletud

Mayor importancia

Menor importancia

Conductas que atentan contra la vida.

Conductas que interfieren con el éxito de la terapia.

Serios impedimentos a la calidad de vida.

Deficiencia de habilidades

Mayor importancia

Menor importancia


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PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL(Reyes, 2016)

1- IDENTIFICAR LAS VARIABLES DE CONTROL

1. Identificar la severidad de los problemas.

2. Seleccionar un comportamiento.

3. Hacer un análisis de cadena.

4. Identificar las variables controladoras.

5. Identificar patrones.

6. Definir metas.

7. Definir objetivos (primarios y secundarios).

2- DISEÑAR MICROPLANES DE TRATAMIENTO

¿Conducta en el repertorio?

¿Inhibida por la Experiencia?

¿Mantenida por las Consecuencia?

Entrenar HabilidadesMindfulness

Regulación EmocionalInterpersonales

Tolerancia al MalestarAutogestión

Exposición con Prevención de Respuesta

Estrategias de Manejo de Contingencias

Si

No

No

Si

Si


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Mindfulness

Tolerancia almalestar

RegulaciónEmocionalEfectividadInterpersonal

AUTO-REGULACIÓN

CAMBIO ACEPTACIÓN


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HABILIDADES DE ATENCIÓN PLENA

HABILIDADES QUE Y COMO• Habilidades Que

• Observar• Describir• Participar

• Habilidades Como• Sin Juicios• Haciendo solo una cosa por vez• Con eficacia

MENTE SABIA

Menteemocional

Menteracional

Mentesabia

(Linehan, 1993)


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HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL

Construir relaciones1. Formar parte de un grupo.2. Habilidades de conversación.3. Mindfulness de la otra

persona

Terminar relaciones1. Decidir en Mente Sabia2. Solución de Problemas. 3. Anticiparse (Cope-Ahead).4. Acción opuesta (al amor).5. Manejo legal.

Obtener lo que se desea de las relaciones

1. Habilidades DEAR MAN2. Habilidades GIVE3. Habilidades FAST

Calificar prioridades1. Objetivos2. Relación3. Auto-Respeto

Camino del medio1. Visión dialéctica (transaccional y cambiante)2. Validación y Autovalidación3. Moldear conductas en otros

Considerar1. Jerarquías en la relación2. Derechos legales3. Consecuencias a Largo Plazo4. Equidad5. El Momento Adecuado

(Reyes, 2016)


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HABILIDADES DEREGULACIÓN EMOCIONAL

(Linehan, 2016)


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HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR

Aceptación de la Realidad

1. Aceptación Radical2. Buena disposición.

Sobrevivencia de crisis1. STOP2. TIP(P)3. ACCEPTS4. IMPROVE5. Calmarse con los 5 sentidos

(Reyes, 2016)


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Protocolos de evaluación y

manejo del resgo suicida

Tratamientoestándar

ATENDER OPORTUNAMENTE AL RIESGO SUICIDA


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University of Washington Risk Assessment and Management Protocol (UWRAMP).

• Protocolo de Manejo de RiesgoSuicida más usado en investigaciónen el mundo.

• Jobes, D. A., Comtois, K., Brenner, L., Gutierrez, P. (en prensa). Clinical Trial Feasibility Studies of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS). En R. O’Connor & S. Platt (Eds.), International Handbook of Suicide Prevention Research, Policy, and Practice.

• Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2012). Assesing and Managin Risk with Suicidal Individuals. Cognitive and Behavioral practice 19(2), 218-232.

• Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2001). Issues to consider in intervention research with persons at high risk for suicidality. Bethesda: National Institute of Mental Health.


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Intervenir con el ambiente

Intervenir con el consultante

Equipo Clínico

ATENDER AL TERAPEUTA


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Problemas de la labor terapéutica.

1. Definición de problemas.2. Elaboración de análisis de

tareas.3. Aplicación de estrategias.

Conceptualizar las necesidades del

terapeuta

Problemas para mantenerse motivado en la tarea terapéutica

Variables mantenedoras.1. Falta de habilidades.2. Eventos privados.3. Contingencias.

Posibles soluciones.1. Entrenar habilidades.2. Exposición con

prevención de respuesta.

3. Manejo de contingencias.

(Reyes, 2016)


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Reunionescon otros

equiposAutogestióndel equipo


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RECONOCER LA NATURALEZA TRANSACCIONAL DEL PROBLEMA

AmbienteInvalidante

Dificultades de auto-regulación

TRANSACCIÓN

BIOLÓGICO SOCIAL


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TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y ESTIGMATIZACIÓN• Estigma hacia las personas

diagnosticadas con TLP tieneimpactos negativos en eltratamiento.

• Aviram RB, et al. (2006). BorderlinePersonality Disorder, Stigma, andTreatment Implications….. HarvardReview of Psychiatry 14(5), 249–56.

• DBT reduce el estigma y susimpactos engativos.

• Knaak, S. et al. (2015). BorderlinePersonality Disorder and EmotionDysregulation 2(9)


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POR TODO ESTO

• DBT tiene mecanismos y medios de cambio que le hacen distinta de otras intervenciones conductuales (y cognitivo conductuales).

• DBT no es DBT si no incluye todos los elementos mencionados.

• DBT es un programa, no una orientación clínica.

• Existen programas y equipos DBT, un terapeutas entrenado en DBT que no está en un equipo no hace DBT.


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LISTA DE COTEJO ¿ES O NO DBT?

• El programa incluye:• Terapia Individual.• Asistencia Telefónica.• Grupo de Entrenamiento en Habilidades.• Reuniones de equipo clínico.

• El programa es implementado por un equipo.

• El programa consulta con otros equipos.

• Se puede demostrar todo lo anterior.

• Si se contestó NO a cualquiera de los anteriores.

• No es un programa DBT.• Puede considerarse un

programa informado en DBT (DBT-I).

• Eso implica que el programa en cuestión “no está basado en evidencias”.

• A menos que se esté implementado una adaptación que haya sido probada empíricamente.


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ADAPTACIONESTerapia Dialéctica Conductual: Salvando y Cambiando Vidas.


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ADAPTACIONES

Mantenertodo lo demás

Modificar solo lo que sea absolutamentenecesario

DBT+OTROS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA


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DBT PARA ADOLESCENTES(Miller, Rathus & Linehan, 2006)

Grupo de Entrenamientoen Habilidades

junto con la Familia

Terapia IndividualAsistenciaTelefónica

REUNIONES DE EQUIPO


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DBT STEPS-A(Mazza, Dexter-Mazza; Miller, Rathus & Murphy, 2016)

Grupo de Entrenamientoen Habilidades

CurrículaAcadémica

DBT STEPS-A COMO PARTE DE LA CURRÍCULA ACADÉMICA


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EFECTIVIDADhttps://www.youtube.com/watch?v=usWVlq5lVnA&t=78s


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DBT ESTÁNDAR (DBT)http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php

• 21 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.• Terapia no conductual administrada por terapeutas/supervisores expertos, Tratamiento Usual,

Tratamiento Comunitario, Terapia Focalizada en la Transferencia, Terapia Centrada en el Cliente,Terapia Comprensiva Basada en la Validación.

• Poblaciones:• Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno Bipolar, Trastornos de la Conducta Alimentaria,

Trastornos por Abuso de Sustancias, Dependencia a Opiáceos Depresión, Trastorno por EstrésPostraumático, Trastornos de la Personalidad del Grupo B, Trastornos de la Personalidad noEspecificados, Bipolar.

• 3 estudios fueron realizados con adolescentes.• Superioridad

• 18 estudios. En 3 Estudios la eficacia fue similar.• Reducción de Auto-lesiones, Intentos Suicidas, Hospitalización, Abuso de Sustancias, Trastorno

Límite de la Personalidad y variables clínicas.• Localidades:

• 7 países diferentes.• Laboratorios independientes.


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GRUPO DE HABILIDADES + CT y/o MdC (DBT-I)http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php

• 16 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.• Terapia Ocupacional, Habilidades de DBT auto administradas, Terapia Positiva,

Terapia de Grupo, Medicación.• Poblaciones:

• Trastorno por Atracón, Bulimia Nerviosa, Trastorno por Déficit de Atención,Sobrevivientes de Abuso Infantil, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar Tipo Iy II, y Universitarios.


• Todos los estudios.• Reducción de Atracones, Purgas, Desregulación Emocional, Síntomas de TDAH,

Restricción Alimenticia, Problemas Interpersonales, y variables clínicas.• Localidades:

• 4 países diferentes, laboratorios independientes


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NO RCTshttp://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php

• 40 estudios.• Eficacia comparada con TAU.

• Poblaciones:• Internos de Instituciones Penitenciarias, Pacientes internados en Clínicas

Psiquiátricas, Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno por Atracón,Menores Infractores, Víctimas de Violencia, Familiares de PersonasDiagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad, Tricotilomanía,Discapacidad Intelectual, Abuso de Sustancias, Cuidadores de Adultos conDemencia, Víctimas de Abuso Sexual.


• Todos los estudios.• Variables de interés.


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COSTO EFICACIA(EFECTIVIDAD)

• El costo de DBT es aproximadamente 50% que el de los tratamientos usuales.

• Reduce significativamente las hospitalizaciones, autolesiones, uso de servicios de urgencias médicos, abandono del tratamiento.


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MECANISMOS DE CAMBIO

• Las investigaciones sobre los mecanismos de cambio de DBT muestran que el uso de habilidades de DBT media:

• El incremento de la regulación emocional.

• La mejoría de las relaciones interpersonales.

• Reducción en la conducta suicida.

Neacsiu, AD Rizvi, SL Linehan, MM (2010). Dialectical Behavior Therapy Skills Use as a Mediator and Outcome of Treatment for Borderline Personality Disorder.

Behaviour Research and Therapy (2010) Volume 48(9): 832–839


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ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT

• DBT estándar, grupo de entrenamiento enhabilidades de DBT más manejo de caso(DBT-S), y DBT individual mas terapiaocupacional (DBT-I) fueron eficaces parareducir tentativas suicidas y conductasautolesivas en personas con TLP.

• DBT fue superior en la reducción de lasintomatología clínica, conductas suicidas ypresentó menor abandono del tratamiento.

• DBT-S fue superior a DBT-I en todos losaspectos.

• DBT-S no es tan efectivo como DBT estándar.• Participaron 99 mujeres diagnosticadas con

TLP.


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ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT

• Las llamadas telefónicas en DBT se asocian a:• Disminución del abandono del tratamiento.• Incremento de la satisfacción con el tratamiento.• Incremento en la satisfacción del terapeuta con

el tratamiento.• La evitación y el poco involucramiento con la

terapia se asociaron con un mayor riesgo de comportamientos autolesivos.

• El comportamiento de evitación y el poco involucramiento en la terapia se asociaron con la disminución de la satisfacción del terapeuta.

• Participaron 63 participantes (73% mujeres).


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PRIMER OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA TLP-• Único tratamiento con la suficiente

cantidad de estudios de calidad para concluir su eficacia.

• Tratamientos promisorios:• Terapia basada en la Mentalización,

STEPPS, Terapia Focalizada en la Transferencia y Terapia Centrada en el Esquema.

• Tratamientos estudiados sin impacto significativamente en las variables de interés:

• Terapia Cognitivo Conductual adaptada para Trastornos de la Personalidad, Psicoterapia Dinámica Deconstructiva.

Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane

Database of Systematic Reviews, Issue 8. Art. No.: CD005652.


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CAMBIOS INTRAPSÍQUICOS

• Tras la existencia de insinuaciones sobre “solotratar síntomas”, Linehan y otrosinvestigadores realizaron un estudio donde seencontró que DBT tuvo mayor impacto envariables “intrapsíquicas” que el tratamientopsicodinámico aplicado por expertos.

• Análisis Estructural de Comportamiento Social(Benjamin, 1974).

• Mayor introyección positiva: Mayor auto-afirmación, Amor propio, Auto-protección,Menor auto-ataque.

• Cambios durante el curso de un año detratamiento y el seguimiento.


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GRACIAS

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