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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Intrakranielle Blutungen
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Lernziele
Radiologische Diagnose intrakranieller Blutungen Ätiologie Differentialdiagnose Therapie
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Radiologische Diagnose intrakranieller Blutungen
CT MRT Digitale Subtraktionsangiographie
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CT: Kontrastmittel… ?
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Schädel-Röntgen obsolet?
nicht die Fraktur interessiert, sondern eventuelle intrakranielle Traumafolgen
Studien •91% der Patienten mit #: keine intrakranielle Verletzung •51% der Patienten mit intrakranieller Verletzung: keine #
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Radiologische Diagnose intrakranieller Blutungen
MRT Signal abhängig vom Alter der Blutung…
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ICB: MRT-Signaländerung
Akutes Stadium
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ICB: MRT-Signaländerung
Subakutes Stadium (Tage bis Wochen)
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ICB: MRT-Signaländerung
Chronisches Stadium (Wochen bis Jahre)
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Ebenfalls gut erkennbar auf
PD
FLAIR T2*
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Radiologische Diagnose intrakranieller Blutungen
Einteilung nach: • Lokalisation
(häufig auch schon hinweisend auf Ätiologie) • Anamnese
(traumatisch – atraumatisch)
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Intrakranielle Blutungen
Lokalisation
• Epidurale Hämatome (EDH)
• Subdurale Hämatome (SDH)
• Subarachnoidale Blutung (SAB)
• Intrazerebrale Blutung (ICB)
• Intraventrikuläre Blutung (IVB)
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Intrakranielle Blutungen
Traumatisch
• Epidurale Hämatome (EDH)
• Subdurale Hämatome (SDH)
• Subarachnoidale Blutung (SAB)
• Kontusionsblutung (ICB)
• Scherverletzung (ICB)
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Intrakranielle Blutungen
Nicht traumatisch
• hypertensive ICB: Stammganglien, Thalamus, Pons
• Subarachnoidale Blutung (SAB): V.a. Aneurysma
• Lobär (atypisch): V.a. Tumor, AVM, Durafistel,
hämorrhagisierter Infarkt, Amyloidangiopathie
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Traumatische ICB: EDH
Epiduralhämatom (EDH)
• traumatisch, meist arterielle Blutung A. meningea media (~ 90%), durale Sinus (selten) • 1-4% aller Trauma-Patienten • potentiell lebensbedrohlich, Letalität ~ 5% • klinisch „freies Intervall“ (> 50%) • sekundäre Nachblutung (~ 25%, innerhalb von 36 h) schnelle Diagnose und Behandlung (Drainage) !
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Epidurale Blutung
Bildgebung
• CT: extraaxiale Raumforderung
hyperdens, bikonvex, „swirl sign“ Kalottenfraktur (~ 90%) Mittellinienverlagerung, Herniation ?
• MRT: akutes EDH meist parenchym-isointens Dura = schwarze Linie
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Epidurale Blutung
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Epidurale Blutung
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„Wickeltisch-Sturz“
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Kraniozerebrale Traumafolgen: Sekundäre Verletzungen: Herniation, Einklemmung
• Tentorium und Falx als „Raumteiler“
• Raumforderungen führen zunächst zur Auspressung der äußeren Liquorräume im jeweiligen Kompartiment
• weitere Zunahme der Raumforderung führt zu Verlagerung von Hirngewebe von einem Kompartiment in ein anderes
subfalxiale Herniation (am häufigsten)
transtentorielle Herniation (nach kaudal oder cranial)
tonsilläre Herniation
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Epidurale Blutung
Differentialdiagnose
• Meningeom (KM-enhancement)
• Metastase (KM, Knochenarrosion)
• Durales Tuberkulom (KM, sehr selten)
• Extramedulläre Blutbildung
• bikonvexes SDH
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Traumatische ICB: SDH
Subduralhämatom (SDH)
• akutes SDH (aSDH), meist traumatisch, Letalität > 50% ! • chronisches SDH (cSDH), meist atraumatisch, oft mehrzeitig, septiert, multifokal, cave: Progredienz ! • venöse Blutung zwischen Dura und Arachnoidea, Brückenvenen • ~ 20% bei kranieller Bildgebung, ~ 30% bei Autopsien aSDH: schnelle Diagnose und Behandlung (OP, Drainage) !
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Subdurale Blutung
Bildgebung
• CT: extraaxiale Raumforderung, meist konkav
verlagerte, komprimierte Sulci mit Liquorseen aSDH: hyperdens, hypodens (hyperakut), gemischt cSDH: hypodens, frische Anteile hyperdens, gekammert, auch bikonvex
• MRT: Signal abhängig von Blutungsalter und Sequenz
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Subdurale Blutung
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Formen der subduralen
Blutung
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SDH
unterschiedlichen
Alters: MRT
A = FLAIR ax B = T2 ax C = T1 cor D = T2 cor
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Subdurale Blutung
Differentialdiagnose
• subdurales Hygrom / Effusion
• Pachymeningopathien
chronische Meningitis
Meningeose (Metastasen)
Post-OP, Überdrainage
Sarkoidose
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Traumatische ICB: Kortikale Blutung
Kontusionsblutung
• häufigste Hirnverletzung bei Schädel-Hirn-Traumen (SHT) • > 50% bei mittleren bis schweren SHT • Kortikale Blutung bei Aufprall des Hirns auf Knochen / Dura 90% multipel, bilateral, „Coup“ und „Contre-coup“ • häufig mit aSDH, tSAB, Hirnödem (~ 25%) CT / MRT: häufig Befundverschlechterung im Verlauf !
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Kontusionsblutung
Bildgebung
• CT: cave: initial unauffällig, Verschlechterung
hypodenser Kortex mit Petechien (hyperdens) fokales / generalisiertes Hirnödem (raumfordernd) begleitend: SDH, tSAB, IVB, Scherverletzung
• MRT: Mischbild (nach Alter), Blut T2* , Ödem T2 • Lok.: temporopolar, perisylvisch, inferiorer Frontallappen
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Kontusionsblutung Kontusionsblutung
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Kontusionsblutung
häufig Befundverschlechterung im Verlauf !
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Traumatische ICB: Scherverletzung
Scherverletzung: Axonal injury
• zweithäufigste Hirnverletzung bei SHT (< 50%) • Überdehnung von Axonen, selten Ruptur - „sek. Axotomie“ • meist multiple Läsionen • häufig mit Kontusionen, aSDH, tSAB, Hirnödem • Klinik: schnelleinsetzendes Koma, Hirnstammzeichen MRT >> CT: häufig Befundverschlechterung im Verlauf !
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Scherverletzung
Bildgebung
• CT: cave: initial unauffällig, Verschlechterung
subkortikale Petechien (< 50%, hyperdens) Hirnödem (< 20%, raumfordernd) begleitend: Kontusion, SDH, tSAB, IVB
• MRT: Blut T2* , FLAIR , Ödem T2 • Lok.: multiple subkortikale Läsionen, Hirnstamm, Basalggl.
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Scherverletzung
Scherverletzung (axonal injury)
Schema CT-Weichteilfenster = axonal injuries A = tSAB, B & D = petechiale Blutungen, C = Kontusionsblutung
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Subarachnoidalblutung (SAB)
Subarachnoidale Blutung, Formen
Blutung zwischen Arachnoidea und Kortex
• traumatische SAB (tSAB)
• nichttraumatische SAB
• aneurysmatische SAB (aSAB)
• präpontine SAB (pnSAB)
• chronische SAB (cSAB)
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Subarachnoidale Blutung
• CT: SAB: akute Blutung in Sulci / Zisternen (hyperdens) tSAB: meist konvexitätsnah (Unterschied zur aSAB)
Kontusionen (ggf. raumfordernd) begleitend aSDH, IZB / IVB aSAB: gefässnahe Blutverteilung, Zisternen Gefässaussackung, (CT-Angiographie !)
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Subarachnoidale Blutung
Bildgebung
• MRT: t&aSAB: T1 / T2, isointens, „unreiner Liquor“ FLAIR, hyperintens T2*, hypointens aSAB: Gefässaussackung (MR-Angiographie) „Flow voids“, thrombosiertes Aneurysma cSAB: T2 / T2*, hypointens, oberfl. Siderose
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Traumatische ICB: SAB
Traumatische SAB (tSAB)
• traumatische SAB (tSAB) > nichttraumatische SAB • tSAB: 33% bei SHT (Bildgebung), 100% bei Autopsie (SHT)
• häufig vergesellschaftet mit Kontusionen & aSDH, Gefässspasmen (VSp < 40%), intrazerebralen Hämatomen (IZH, ~ 15%), intraventrikulärer Blutung (IVB, ~ 5%)
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Traumatische SAB
perimesenzephale tSAB sulcale tSAB tSAB mit Kontusion / IVB
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Intrakranielle Blutungen
Nicht traumatisch
häufige Ursachen seltene Ursachen
Bluthochdruck venöse Zirkulationsstörung (SVT) Aneurysmenruptur (aSAB) Vaskulitiden Gefässmalformationen (AVM) Eklampsie Tumorblutung Einblutung in Infarkte Amyloidangiopathie Gerinnungsstörungen
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ICH: Localisation
tief 30–48%
Lobär 34–52%
Infratentoriell, zerebellär 9–15%
Qureshi et al. N Engl J Med 2001
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Stammganglienblutung
Hypertensive Stammganglienblutung
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Stammganglienblutung
Hypertensive Stammganglienblutung
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ICH: Lobär
Lobäre Blutung
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95 min 3 h
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IVH
Ödem
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External Ventricular Drainage (EVD)
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Atypische ICB: Tumorblutung
Eingeblutete Metastasen
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Intracerebrales Lymphom
Atypische ICB ?
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Atypische ICB: Hämorrhagische Transformation
Hämorrhagisch transformierter Mediainfarkt
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Atypische ICB: Amyloidangiopathie
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CT-Angiographie
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Subarachnoidale Blutung
Nichttraumatische SAB
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Subarachnoidale Blutung
aSAB: Ätiologie, Epidemiologie & Klinik
• aSAB: Ruptur von Aneurysmen, ~ 0,04%, w > m, 20% multipel • Klinik: plötzlich vernichtender Kopfschmerz, Meningismus,... • Mortalität ~ 50%, Nachblutungsrate ~ 14% in den ersten 24 h • VSp, sek. Infarkte: Prävalenz > 70% in den ersten 2 Wochen davon 50% mit bleibenem Defizit • chronischer Hydrozephalus ~ 10 - 25%
aSAB: schnelle Diagnose und Behandlung (Intervention, OP)
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Subarachnoidale Blutung
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Subarachnoidale Blutung
aSAB: Staging / Grading
• Hunt & Hess: Grad 1: asymptomatisch, geringer Kopfschmerz 2: Kopfschmerz, kein fokales Defizit 3: Eintrübung, fokales Defizit möglich 4: Stupor, Paresen, Hirnstammsymptome 5: tiefes Koma • Fisher score, CT: Grad 1: keine Blutung nachweisbar 2: diffuse Blutung, < 1 mm dick 3: lokale Blutung, > 2 mm 4: ICB, IVB
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ACA 30-35%
MCA bifurcation 20%
basilar 5%
ICA/PCA 30-35%
posterior fossa 5%
Aneurysmenlokalisation
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Wenn negativ, Liquorpunktion
„Bloody tap“ 3-Gläser-Probe
-> negativ
wenn positiv
evtl.
CTA
CT
DSA
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Subarachnoidale Blutung
aSAB: Sacculäre Aneurysmen
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Subarachnoidale Blutung
DSA CT
aSAB: A. cerebri anterior Aneurysma
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Subarachnoidale Blutung
Fusiforme Aneurysmen
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Subarachnoidale Blutung
aSAB: Neurochirurgische Therapie
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Subarachnoidale Blutung
aSAB: Neuroradiologische Therapie
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Embolisation von
Aneurysmen
6mm
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Breitbasiges P1-Aneurysma
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Breiter Aneurysmahals Stentimplantation zur Halsrekonstruktion Ballonprotektion, um Stentkompression zu verhindern
Coilkatheter
Ballonkatheter
Stentmarkierung
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Abschlussserie kleiner Halsrest
1J Follow-Up Halsrest thrombosiert
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Enterprise
Flow- Diverter Remodelling- Stent
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Perimesenzephale SAB
Perimesenzephale SAB (pSAB)
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• 90-95% aller präpontinen, kleinen SAB sind DSA-negativ
• Ätiologie: Ruptur einer perimesencephalen, präpontinen Vene
• Immer Re-DSA nach 7-14 Tagen
• Bei negativer DSA immer MRT zum Ausschluss oberflächlicher Kavernome
Perimesenzephale SAB
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Follow-Up DSA nach 14d
Z.n. Coiling
früharteriell spät
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Lernziele Radiologische Diagnose intrakranieller Blutungen 1. CT / 2. MRT / 3. DSA Ätiologie: Lokalisation / Anamnese Differentialdiagnosen bedenken Spezifische Therapie abhängig von Blutungsursache