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Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de ladepresión postparto

Dennis C-L, Creedy D

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 3

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11

NOTAS.......................................................................................................................................................................11

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................23

CARÁTULA................................................................................................................................................................24

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................28

01 Todas las intervenciones versus la atención habitual - diversos resultados de los estudios.........................28

01 Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (definida de varias maneras)....................28

02 Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (EPDS > 12).............................................29

03 Puntuaciones promedios para la depresión en la evaluación final del estudio.......................................29

04 Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (definida de varias maneras).30

05 Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (EPDS > 12).....................31

06 Contacto materno con el servicio de salud en la evaluación final del estudio........................................31

07 Vínculo materno-infantil a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto.............................................32

08 Actitudes maternas hacia la maternidad a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto...................32

09 Ansiedad materna a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto......................................................32

10 Competencia materna a las ocho y 16 semanas posteriores al parto...................................................33

11 Salud física y mental general, (SF-36) en la evaluación final del estudio...............................................33

12 Nivel de apoyo social percibido a las ocho,16, 24 semanas posteriores al parto...................................34

13 Duración de la lactancia a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto............................................34

14 Inmunizaciones infantiles........................................................................................................................35

Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

15 Lesiones infantiles..................................................................................................................................35

16 Problemas matrimoniales a las cuatro y 24 semanas posteriores al parto............................................35

02 Intervenciones psicosociales versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención....................36

01 Cursos prenatales y postnatales............................................................................................................36

02 Visitas domiciliarias posteriores al parto por profesionales....................................................................36

03 Visitas domiciliarias posteriores al parto por personas comunes...........................................................36

04 Seguimiento inmediato posterior al parto...............................................................................................37

05 Continuidad de la atención.....................................................................................................................37

03 Intervenciones psicológicas versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención......................38

01 Informe psicológico.................................................................................................................................38

02 Psicoterapia interpersonal .....................................................................................................................38

04 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la modalidad de intervención............39

01 Intervenciones individuales....................................................................................................................39

02 Intervenciones grupales.........................................................................................................................40

05 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones al inicio de la intervención......................41

01 Intervenciones e ....................................................................................................................................41

02 Intervenciones con solamente un componente postnatal......................................................................41

06 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la duración de la intervención...........42

01 Intervenciones de un único contacto......................................................................................................42

02 Intervenciones de múltiples contactos....................................................................................................43

07 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en estado de riesgo................................44

01 Intervenciones para las mujeres en riesgo.............................................................................................44

02 Intervenciones para la población en general..........................................................................................44

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto



Dennis C-L, Creedy D

Esta revisión debería citarse como:Dennis C-L, Creedy D. Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de agosto de 2004

RESUMEN

AntecedentesLa causa de la depresión postparto permanece incierta, con una investigación exhaustiva que sugiere una etiología con múltiplesfactores. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y los metanálisis de los estudios predictivos han demostrado de maneracontundente la importancia de las variables psicosociales y psicológicas. Mientras que las intervenciones basadas en estas variablespueden ser estrategias de tratamiento efectivas, teóricamente también pueden ser utilizadas durante el embarazo y el comienzodel período de postparto para prevenir la depresión.

ObjetivosPrimaria: evaluar el efecto de las diversas intervenciones psicosociales y psicológicas en comparación con la atención habitualanterior, durante el parto o con posterioridad a él, en la reducción del riesgo de desarrollar depresión postparto. Secundaria:examinar (1) la efectividad de tipos específicos de intervenciones psicosociales y psicológicas; (2) la efectividad de lasintervenciones individuales versus grupales; (3) los efectos del comienzo y la duración de la intervención y (4) si las intervencionesresultan más eficaces en mujeres seleccionadas con factores de riesgo específicos.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChildbirthGroup) (27 de enero de 2004), en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (CochraneDepression, Anxiety and Neurosis Group trials register) (octubre de 2003), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (octubre de 2003), MEDLINE (desde 1966 hasta 2004), EMBASE (desde 1980hasta 2004) y CINAHL (desde 1982 hasta 2004). Se examinaron referencias secundarias y se estableció contacto con expertosen el campo.

Criterios de selecciónTodos los ensayos controlados aleatorios, publicados o inéditos, de calidad aceptable, que comparaban una intervención psicosocialo psicológica con la atención habitual anterior al parto, durante este o con posterioridad al mismo.

Recopilación y análisis de datosAmbos revisores participaron en la evaluación de la calidad metodológica y en la extracción de los datos. Se solicitó informaciónadicional a varios investigadores de los ensayos. Los resultados se presentan por medio del uso del riesgo relativo para los datoscategóricos y la diferencia de medias ponderada para los datos continuos.

Resultados principalesSe incluyeron 15 ensayos que involucraron a 7600 mujeres. En general, las mujeres que recibieron una intervención psicosocialpresentaron las mismas probabilidades de desarrollar depresión postparto que aquellas a quienes se les proporcionó una atenciónestándar (riesgo relativo [RR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,02). La provisión de apoyo postparto intensivosuministrado por las enfermeras o parteras de la salud pública parece ser una intervención alentadora (RR 0,68; IC del 95%: 0,55a 0,84). La identificación de madres "en riesgo" colaboró con la prevención de la depresión postparto (RR 0,67; IC del 95%: 0,51a 0,89). Las intervenciones con un sólo componente postnatal parecieron ser más beneficiosas (RR 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,98)

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que las intervenciones que también incorporaron un componente prenatal. Mientras que las intervenciones individuales puedenser más efectivas (RR 0,76; IC del 95%: 0,59 a 1,00) que las grupales, las mujeres que recibieron una intervención de contactomúltiple tuvieron las mismas probabilidades de experimentar depresión postparto que quienes recibieron una intervención deúnico contacto.

Conclusiones de los autoresLas intervenciones psicosociales generales no reducen el número de mujeres que desarrollan depresión postparto. Sin embargo,la provisión de apoyo postparto intensivo por parte de profesionales resulta una intervención alentadora.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las intervenciones psicosociales y psicológicas comparadas con la atención habitual, suministrada antes o después de dar a luz,no reducen el riesgo de depresión postparto

La depresión postparto afecta aproximadamente al 13% de todas las madres primerizas. Debido a que no se encontró un efectobeneficioso claro en la prevención de la depresión postparto a partir de un rango de intervenciones psicosociales y psicológicas,el apoyo postparto intensivo suministrado por un profesional puede ser de gran utilidad. Las intervenciones individuales parecenser más beneficiosas que las grupales. También hay pruebas que apoyan las intervenciones que se inician durante el períodoposterior al parto y que no incluyen un componente prenatal. Finalmente, las intervenciones que tienen como objetivo a las madres"en riesgo" pueden ser más beneficiosas que las que incluyen a una población materna general. Muchas preguntas permanecensin respuesta y se necesita investigación adicional.

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ANTECEDENTES

Los trastornos en el estado de ánimo posterior al parto son unaforma frecuente de la morbilidad materna tras el mismo (Stocky2000). Estos trastornos afectivos varían en cuanto a su gravedaddesde la leve y transitoria "depresión puerperal", experimentadapor entre un 50% y 80% de las mujeres, hasta la psicosispostparto, una enfermedad grave que afecta a menos del 1% delas madres y que, generalmente, requiere hospitalización (Evins1997). Entre estos trastornos se encuentra la depresión postparto,un trastorno que a menudo presenta síntomas discapacitantesde incomodidad, irritabilidad, confusión y olvido, anhedonia,fatiga, insomnio, ansiedad, culpa, incapacidad para hacer frentea las distintas situaciones y consideración del suicidio.Frecuentemente, se produce una exacerbación de estos síntomaspor medio de una baja autoestima, una falta de confianza yexpectativas irreales sobre la maternidad. El desarrollo de ladepresión postparto es mayor durante los tres primeros mesesposteriores al parto, con una duración que depende confrecuencia de la gravedad (Cox 1993). Algunos síntomasdepresivos residuales son comunes hasta un año después delparto (Cooper 1998).

La depresión postparto es un importante problema de salud paramuchas mujeres de culturas diversas (Affonso 2000). Losestudios longitudinales y epidemiológicos han proporcionadotasas de prevalencia variadas, con un rango del 3% a más del25% de las mujeres durante el primer año posterior al parto;estas tasas fluctúan debido al muestreo, el tiempo de la

evaluación, los diferentes criterios de diagnóstico (depresiónmayor o menor), y si los estudios son retrospectivos (tasas bajas)o prospectivos (de seis a diez veces más). Las estimacionesfrecuentemente citadas oscilan entre el 10% y el 15% y unmetanálisis de 58 estudios informó de que la prevalencia de ladepresión postparto era del 13% (O'Hara 1996). Es importantemencionar que es pequeña la diferencia absoluta en lasestimaciones entre las evaluaciones autoinformadas sobre lossíntomas depresivos, como la ampliamente utilizada EdinburghPostnatal Depression Scale (Escala para la depresión postnatalde Edimburgo) (que no diagnostica la depresión postparto) ylas entrevistas de diagnóstico estandarizadas (que diagnosticanla depresión postparto).

Esta morbilidad ha registrado de manera correcta lasconsecuencias de salud pública para la madre, el niño y lafamilia. Mientras que las mujeres que han sufrido de depresiónpostparto presentan el doble de probabilidades de experimentarfuturos episodios de depresión durante un período de cinco años(Cooper 1995), los recién nacidos y los niños resultanparticularmente vulnerables. La depresión postparto puedecausar el deterioro de las interacciones entre la madre y el reciénnacido (Murray 1996) y percepciones negativas delcomportamiento del niño (Mayberry 1993), las cuales han sidovinculadas a la inseguridad agregada (Hipwell 2000; Murray1992), al retraso en el desarrollo cognitivo (Cogill 1986;Hipwell 2000) y a las dificultades sociales/de interacción(Cummings 1994; Murray 1999). Se ha mostrado que los reciénnacidos de tres meses de edad son capaces de detectar el estado

Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión postparto

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de ánimo de sus madres y de modificar sus propias respuestasde acuerdo con ellos (Cohn 1983). Mientras que las habilidadescognitivas (Whiffen 1989), el desarrollo de lenguajes expresivos(Cox 1987) y la atención (Breznitz 1988) han sido influidasnegativamente por la depresión postparto, también se hainformado de que los hijos de las mujeres deprimidas tienen dedos a cinco veces más probabilidades de desarrollar problemasde conducta a largo plazo (Beck 1999; Orvaschel 1988). Lanegligencia/abuso de los niños (Buist 1998) y el estrésmatrimonial que resulta de la separación o el divorcio (Boyce1994; Holden 1991) son otros resultados informados. Lamortalidad materna e infantil son consecuencias raras peroreales de la depresión postparto.

La etiología de la depresión postparto permanece incierta y haypocas pruebas que apoyen una base biológica (Beck 2001;O'Hara 1997). A pesar de la considerable investigaciónrealizada, no ha sido aislado factor causal alguno. Sin embargo,resultados consistentes sugieren la importancia de las variablespsicosociales (Cooper 1998; O'Hara 1997). En particular, se haencontrado que los eventos estresantes de la vida (Bernazzani1997; O'Hara 1991), el conflicto matrimonial (Bernazzani 1997;O'Hara 1991; O'Hara 1986) y la ausencia de apoyo social(Bernazzani 1997; Brugha 1998; Cooper 1998; O'Hara 1986;Small 1994; Stein 1989; Stuchbery 1998) aumentansignificativamente el riesgo de depresión postparto. Laimportancia del apoyo social ha sido particularmente destacadaen un estudio predictivo realizado en varios miles de mujeres,en el cual las madres que carecían de apoyo social presentaronaproximadamente el doble de probabilidades de desarrollardepresión postparto que quienes tuvieron un apoyo suficiente(Cooper 1996).

Con el fin de abordar este problema, se ha desarrollado unavariedad de intervenciones psicosociales y psicológicas paratratar la depresión postparto. Por ejemplo, los ensayoscontrolados aleatorios que evalúan el asesoramientocognitivo-conductual con antidepresivos (Appleby 1997), laterapia cognitiva-conductual y el asesoramiento no directivo(Cooper 1997; Cooper 2003), el asesoramiento no directivorealizado por medio de visitas médicas (Holden 1989; Wickberg1996), el apoyo de los pares (Dennis 2003) y la psicoterapiainterpersonal (O'Hara 2000) han demostrado la susceptibilidadde la depresión postparto a los tratamientos.

Resulta teóricamente posible que las intervencionespsicosociales y psicológicas puedan prevenir la depresiónpostparto, ya que la mayoría de los factores de riesgo conocidosse encuentran presentes durante el embarazo y el períodoinmediato posterior al parto. Además, varios estudios hansugerido que hay una superposición entre la depresión prenataly la depresión postparto, debido a que existen correlacionessignificativas entre las puntuaciones de la Edinburgh PostnatalDepression Scale en los períodos de tiempo prenatal y elinmediato posterior al parto. (Appleby 1994; Dennis 2004b;Hannah 1992; Lane 1997; Yamashita 2000). Mientras que lasintervenciones psicosociales y psicológicas pueden ser

estrategias de tratamiento eficaces, también pueden serutilizadas durante el embarazo y al comienzo del períodopostparto para prevenir la depresión posterior al mismo.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión era evaluar los efectos,en las madres y sus familias, de las intervenciones psicosocialesy psicológicas preventivas en comparación con la atenciónhabitual anterior al parto, durante el mismo o con posterior aeste en la reducción del riesgo de depresión postparto.

Los objetivos secundarios evaluarían:1. la efectividad de tipos específicos de intervencionespsicosociales;2. la efectividad de tipos específicos de intervencionespsicológicas;3. los efectos de la modalidad de intervención (p.ej.,intervenciones individuales versus grupales);4. los efectos al inicio de la intervención (p.ej., intervencionesprenatales y postnatales versus solamente intervencionespostnatales);5. los efectos de la duración de la intervención (p.ej.,intervenciones de único contacto versus intervenciones demúltiples contactos);6. los efectos de los criterios de selección de muestras (p.ej.,seleccionar mujeres con factores de riesgo específicos versusla población en general).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, inéditosy en curso sobre las intervenciones psicosociales o psicológicaspreventivas en las cuales el objetivo principal o secundario erala reducción del riesgo de desarrollar depresión postparto. Seexcluyeron del análisis los ensayos cuasialeatorios (p.ej.,aquellos asignados por medio de la fecha de parto o númerospares versus impares de la historia clínica).

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas y madres nuevas (con menos de seissemanas posteriores al parto) que incluyen aquellas que no seencontraban en riesgo y aquellas identificadas en riesgo dedesarrollar depresión postparto.

Tipos de intervención

Cualquier forma de atención estándar o habitual, comparadacon una variedad de intervenciones no farmacológicas (queincluyen las estrategias psicoeducativas, la terapiacognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal, elasesoramiento no directivo, la interrogación psicológica,diversas interacciones de apoyo y asistencia concreta),administrada telefónicamente, en las visitas domiciliarias o al


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consultorio, o en las sesiones individuales o grupales anterioresal parto o durante el primer mes posterior al mismoproporcionadas por un profesional (enfermera, partera, educadorde parto, médico) o una persona lega (una mujer de lacomunidad especialmente entrenada, un estudiante).

Tipos de medidas de resultado

A. Resultados maternos1. Depresión postparto (definida y medida de distintas maneraspor los autores de los ensayos)2. Psicosis postparto3. Mortalidad materna y morbilidad grave que incluyeautolesiones, intentos de suicidio4. Utilización de los servicios sanitarios que incluye el uso porparte de los pacientes ambulatorios y hospitalizados de la unidadpsiquiátrica, otros servicios sanitarios5. Vínculo materno-infantil6. Actitudes maternas hacia la maternidad7. Ansiedad8. Estrés9. Confianza materna10. Competencia materna11. Autoestima12. Salud general13. Insatisfacción materna con la intervención14. Apoyo social percibido por la madre

B. Resultados sobre el lactante15. Duración de la lactancia (definida de diferentes maneras)16. Nivel de lactancia (exclusivo, casi exclusivo, alto, parcial,como señal, alimentación con biberón)17. Parámetros de salud infantil que incluyen la inmunización,la lesión accidental, la lesión no accidental18. Evaluaciones del desarrollo infantil (definido de diferentesmaneras)19. Abuso o descuido del niño20. Mortalidad neonatal/infantil21. Morbilidad neonatal/infantil22. Calidad de la asistencia proporcionada por la madre(definida de varias maneras)

C. Resultados familiares23. Problemas matrimoniales24. Separación matrimonial/divorcio

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto a través del contacto con elCoordinador de Búsqueda de Ensayos (27 de enero de 2004).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registrode ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, quecontiene ensayos identificados mediante:

1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (CENTRAL) Cochrane Central Registerof Controlled Trials (CENTRAL);2. búsquedas mensuales en MEDLINE;3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de losprincipales congresos;4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistasadicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda para elCENTRAL y MEDLINE, la lista de las revistas consultadasmanualmente y los resúmenes de congresos, así como la listade las revistas revisadas por medio del servicio de informaciónactual, pueden ser encontrados en la sección de "Estrategias debúsqueda para la identificación de estudios", dentro de lainformación editorial perteneciente al Grupo Cochrane deEmbarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba se les asigna un código (ocódigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión mediante estoscódigos en lugar de palabras clave.

Además, se realizaron búsquedas en el registro de ensayos delGrupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (octubrede 2003), en el Registro Cochrane Central de EnsayosControlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(octubre de 2003), MEDLINE (desde 1966 hasta 2004),EMBASE (desde 1980 hasta 2004) y CINAHL (desde 1982hasta 2004) por medio del empleo de diferentes combinacionesde los términos "postpartum/postnatal depression". Se revisaronlas referencias secundarias, se obtuvieron estudios alentadoresy se estableció contacto con expertos en el campo paraidentificar otros ensayos publicados o inéditos.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayosEl revisor principal analizó los títulos y los resúmenes de lasbúsquedas electrónicas. Se evaluaron de manera independientelos ensayos tomados en consideración con respecto a la calidadmetodológica y la apropiación para su inclusión, sin considerarsus resultados. Las incertidumbres con respecto a la adecuaciónpara su inclusión se resolvieron por medio de discusión yconsenso.

Evaluación de la calidad metodológicaSe evaluó la calidad de los ensayos que cumplían con loscriterios de elegibilidad por medio del uso de los siguientescriterios:1. generación de la secuencia de asignación: adecuado,inadecuado, incierto;2. ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto,C = inadecuado;


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3. cegamiento de los participantes: sí, no, inadecuado, noinformado;4. cegamiento de los encargados de la atención médica: sí, no,inadecuado, no informado;5. cegamiento de la evaluación del resultado: sí, no, inadecuadoo no informado;6. datos sobre el cumplimiento del seguimiento (que incluíacualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo):A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10%y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más delas participantes excluidas, E = incierto;7. análisis de las participantes en grupos asignados al azar.

Se asignó una calificación a cada ensayo, se compararon losresultados y se discutieron las diferencias hasta que se llegó aun acuerdo. Se han descrito claramente las razones para laexclusión de cualquier ensayo aparentemente elegible (ver latabla "Características de los estudios excluidos").

Extracción de los datosSe extrajeron, de forma independiente, los datos de los informesde los ensayos por medio del empleo de un formulario para laextracción de los mismos, desarrollado por el principal revisory que había superado una prueba piloto. En los casos en queera necesario, se solicitaron al autor de contacto del ensayo losdatos no publicados o que faltaban. Además, se buscaron datospara permitir un análisis por intención de tratar (intention totreat analysis). Un revisor introdujo los datos en RevMan 2000y otro revisor o un asistente de investigación completó el ingresodoble de datos.

Síntesis de los datosSe analizaron por separado los ensayos que empleabandiferentes estrategias preventivas y los resultados se combinaronsólo si no había razón alguna para suponer que diferían demanera relevante. Mientras que el metanálisis primario se basóen la ocurrencia o no de la depresión postparto (medida dedistintas maneras por los autores de los ensayos), seincorporaron distintas escalas de calificación de la depresión opuntos de corte. Para abordar las diferencias de mediciónpotenciales, se utilizó un modelo de efectos fijos con el fin derealizar comparaciones directas entre los ensayos que empleabanla misma escala de calificación y los mismos puntos de corte.Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para medir elmismo resultado continuo, en esta revisión se emplearon lasdiferencias medias estandarizadas. Se realizaron metanálisispor medio del uso de los riesgos relativos como la medida deltamaño del efecto para los resultados binarios y la diferenciade medias ponderada para las medidas de resultado continuas,ambos con intervalos de confianza del 95%. Se evaluó hastaqué punto había diferencias entre los estudios que incluíanvariaciones en la población o en la intervención.

Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar losdatos del estudio. Se investigó la heterogeneidad por medio del

cálculo de estadísticas Iy 2 (Higgins 2002), y si éste indicaba

un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos incluidos en

un análisis (I2 > 50%), se utilizó el metanálisis de efectosaleatorios para un resumen general. En los casos en donde seencontraron altos niveles de heterogeneidad, estos se analizaronpor medio de los análisis de sensibilidad que excluían losensayos más susceptibles al sesgo de acuerdo con la siguienteevaluación de calidad: (1) aquellos con un ocultamiento inciertode la asignación (B); (2) altos niveles de pérdidas o exclusionesposteriores a la asignación al azar (D); o (3) evaluación de losresultados no cegada o cegamiento incierto de la evaluación delos resultados.

Análisis de SubgruposSe planificaron y completaron los siguientes seis análisis desubgrupos a priori:1. la efectividad de tipos específicos de intervencionespsicosociales;2. la efectividad de tipos específicos de intervencionespsicológicas;3. los efectos de la modalidad de intervención (p.ej.,intervenciones individuales versus grupales);4. los efectos al inicio de la intervención (p.ej., intervencionesprenatales y postnatales versus solamente intervencionespostnatales);5. los efectos de la duración de la intervención (p.ej.,intervenciones de único contacto versus intervenciones demúltiples contactos);6. los efectos de los criterios de selección de muestras (p.ej.,mujeres con factores de riesgo específicos versus población engeneral).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Características de los estudios incluidos". Seidentificaron 15 ensayos, informados entre 1995 y 2003, queincluían 7697 mujeres, y todos cumplían con los criterios deinclusión. Los ensayos habían sido realizados principalmenteen Australia y el Reino Unido; dos ensayos se habían realizadoen los EE.UU. (Gorman 2002; Zlotnick 2001) y uno había sidorealizado en China (Tam 2003). Mientras que todos los ensayosincluían la depresión postparto como resultado, varios estudiosproporcionaban datos sobre otras variables que incluían: elcontacto con el servicio de salud (Brugha 2000), el vínculomaterno-infantil (Armstrong 1999), las actitudes de la madrehacia la maternidad (Armstrong 1999), la ansiedad (Lavender1998), la competencia materna (Armstrong 1999), la salud físicay mental general, (Gunn 1998; Morrell 2000; Reid 2002; Small2000), el apoyo percibido (Morrell 2000; Reid 2002), laduración de la lactancia (Armstrong 1999; Gunn 1998; Morrell2000), la inmunización infantil (Armstrong 1999), la lesióninfantil (Armstrong 1999) y los problemas matrimoniales(Gorman 2002).

Definición de la depression postpartoEn todos los ensayos a excepción de uno(Zlotnick 2001), lasintomatología depresiva postparto se definió como una


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puntuación por encima de un punto de corte específico en unamedida autonotificada; para la mayoría de los estudios (10 de15), una puntuación superior a 12 (también informada comouna puntuación de corte 12/13) en la Edinburgh PostnatalDepression Scale (EPDS) indicaba la depresión postparto.Varios estudios también informaron puntuaciones promedio dela EPDS (Armstrong 1999; Gorman 2002; Gunn 1998;MacArthur 2002; Morrell 2000; Reid 2002; Small 2000). Dosensayos adicionales utilizaron la EPDS para medir la depresiónpostparto pero incorporaron una puntuación de corte diferente;Brugha 2000 empleó un punto de corte 10/11, mientras queReid 2002 seleccionó un punto de corte de 11/12. Es importanteobservar que la EPDS no diagnostica la depresión postparto(debido a que esto sólo puede realizarse por medio de unaentrevista clínica psiquiátrica), sino que es el instrumento másfrecuentemente empleado para evaluar la sintomatologíadepresiva posterior al parto. Creada para contrarrestar laslimitaciones de otras escalas de depresión bien establecidas, laEPDS ha sido validada por las entrevistas psiquiátricasestandarizadas con grandes muestras y posee una fiabilidad yvalidez bien documentadas en más de 11 idiomas. Dos ensayosusaron una medida autonotificada diferente a la EPDS(Lavender 1998; Tam 2003); ambos emplearon la Escala deDepresión y Ansiedad del Hospital (Hospital AnxietyDepression Scale). Tanto Gorman 2002 como Zlotnick 2001utilizaron una entrevista de diagnóstico semiestructurada(Entrevista clínica estructurada para DSM-IV) (StructuredClinical Interview for DSM-IV) para evaluar la depresión.

La duración de la evaluación de los resultados varióconsiderablemente entre los estudios, con un rango de tres(Lavender 1998) a 24 (Gorman 2002; Gunn 1998; Morrell 2000;Priest 2003; Reid 2002; Small 2000; Stamp 1995) semanasposteriores al parto; un ensayo también incluyó una evaluaciónde 52 semanas (Priest 2003).

Tipos de intervenciones psicosocialesLos estudios se subagruparon en categorías con el fin de analizartipos específicos de intervenciones psicosociales, como loscursos prenatales y postnatales (Brugha 2000; Reid 2002; Stamp1995), las visitas domiciliarias por los profesionales (Armstrong1999; MacArthur 2002) o un lego (Morrell 2000), la continuidadde la atención (Waldenstrom 2000) y el seguimiento postpartoinmediato (p.ej., atención postparto habitual iniciada antes detiempo en comparación con la práctica estándar) (Gunn 1998).Una variedad de profesionales que incluyen enfermeras(Armstrong 1999; Brugha 2000), médicos (Gunn 1998), parteras(MacArthur 2002; Reid 2002; Stamp 1995; Waldenstrom 2000)y prestadores de atención sanitaria adicionales (p.ej., terapeutaocupacional) suministraron las intervenciones. (Brugha 2000).En un ensayo, personas legas proporcionaron la intervención(Morrell 2000). En la mayoría de los estudios, se informó deque el grupo de control había recibido la atenciónprenatal/postnatal habitual, que varió tanto entre países comodentro de cada uno. En todos los casos en los cuales habíadetalles para cada estudio sobre la atención recibida por el grupo

de control, estos se encuentran presentados en la tabla "Estudiosincluidos".

Tipos de intervenciones psicológicasSe subagrupó a los estudios en categorías para examinar lostipos específicos de intervenciones psicológicas, como elinterrogatorio (Gamble 2003; Lavender 1998; Priest 2003; Small2000; Tam 2003) y la psicoterapia interpersonal (Gorman 2002;Zlotnick 2001). Diversos profesionales de atención sanitariaque incluyeron parteras (Gamble 2003; Lavender 1998; Priest2003; Small 2000), enfermeras (Tam 2003) y especialistas ensalud mental proporcionaron las intervenciones (Gorman 2002).

Otros resultados sobre la saludEl informe de otros resultados sobre la salud materna no resultóconsistente entre los estudios; la excepción principal era el usodel SF-36 por cuatro ensayos, con el fin de analizar la saludfísica y mental general (Gunn 1998; Morrell 2000; Reid 2002;Small 2000). Un estudio informó de los resultados sobre lasalud infantil (Armstrong 1999) y otro incluyó el resultadofamiliar de los "problemas matrimoniales" (Gorman 2002).

Diferencias en los grupos estudiadosSiete ensayos se dirigieron a mujeres en alto riesgo de acuerdocon diversos factores, los cuales se creía las colocaban en unaposición de riesgo adicional para la depresión postparto(Armstrong 1999; Brugha 2000; Gamble 2003; Gorman 2002;Stamp 1995; Tam 2003; Zlotnick 2001), mientras que los otrosocho ensayos incluyeron mujeres de la población general.

CALIDAD METODOLÓGICA

La asignación al azar se realizó frecuentemente por medio desobres numerados consecutivamente, sellados y opacos (Gamble2003; Lavender 1998; Morrell 2000; Priest 2003; Stamp 1995;Tam 2003; Waldenstrom 2000). Cuatro ensayos utilizarondiversas formas de asignación al azar por computadora(Armstrong 1999; Brugha 2000; MacArthur 2002; Reid 2002).Dos ensayos incorporaron un servicio central de asignación alazar, computarizado, al cual se accedía telefónicamente (Gunn1998; Small 2000) y un ensayo empleó un procedimiento deasignación al azar en bloques por medio del uso de una tablade números aleatorios (Gorman 2002). En un ensayo, elocultamiento de la asignación resultó incierto (Zlotnick 2001).Todos los ensayos, con excepción de dos, completaron unanálisis de poder estadístico (Gorman 2002; Zlotnick 2001) ylos datos se analizaron por medio del uso de un abordaje porintención de tratar (intention to treat). Los datos de resultadohan sido obtenidos por los evaluadores que se encontrabancegados a la asignación a los grupos (Armstrong 1999; Brugha2000; Gorman 2002) o por medio de los cuestionarios enviadospor correo; para un estudio la identidad del evaluador deresultado (Zlotnick 2001). Cinco ensayos tuvieron una tasa dedeserción superior al 20% durante el seguimiento: Gunn 1998(34% a las 24 semanas); MacArthur 2002 (27% a las 16semanas); Morrell 2000 (21% a las 24 semanas); Reid 2002


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(29% a las 24 semanas); y Tam 2003 (21% a las seis semanas).Es importante mencionar que el seguimiento en todos estosensayos incluyó cuestionarios enviados por correo. De acuerdocon la susceptibilidad al sesgo (p.ej., ocultamiento de laasignación incierto, altos niveles de pérdidas o exclusionesposteriores a la asignación al azar o evaluación de los resultadosno cegados), los siguientes ensayos se excluyeron durante elanálisis de sensibilidad según convenía para los resultados con

altos niveles de heterogeneidad (I2 > 50%): Gunn 1998;MacArthur 2002; Morrell 2000; Reid 2002; Tam 2003; Zlotnick2001.

RESULTADOS

Se incluyeron 15 ensayos que involucraron a más de 7600mujeres. Los resultados se presentan en orden secuencial,comenzando con los resultados maternos, seguidos por losresultados para los niños y las familias. Debido al gran númerode resultados maternos en esta revisión, el siguiente resumende los resultados se encuentra restringido a los datos obtenidose informados en al menos dos ensayos. Para obtener losresultados completos, consultar los gráficos del metanálisis.Los metanálisis para varios resultados presentaron unasignificativa heterogeneidad. Sin embargo, la exclusión de losensayos con riesgo de sesgo no produjo cambios apreciablesen cualquiera de las conclusiones. Todos los análisis desensibilidad se presentan en los gráficos del metanálisis. Losresultados que se evaluaron a las ocho, 16 y 24 semanas secategorizaron y presentaron en los resultados, de la siguientemanera:1. de cero a ocho semanas: efectos a corto plazo;2. de nueve a 16 semanas: efectos intermedios;3. de 17 a 24 semanas: efectos a más largo plazo.

Comparación uno (comparación principal): Todas lasintervenciones psicosociales y psicológicas versus la atenciónhabitual - todos los ensayosA. Resultados maternosSe consideraron 14 resultados maternos. No hubo datosdisponibles para los siguientes resultados previamenteespecificados: psicosis postparto, mortalidad, estrés materno,confianza materna, autoestima e insatisfacción con laintervención.

Resultado: Sintomatología depresiva en la última evaluación(definida de diversas maneras)La principal medida de resultado para esta revisión era ladepresión postparto en la última evaluación de los estudios. Nohabía efecto beneficioso alguno sobre la prevención de ladepresión postparto en el metanálisis de todos los tipos deintervenciones (15 ensayos; n = 7697; riesgo relativo [RR] =0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,02). Había

una heterogeneidad significativa entre estos ensayos (I2 =68,8%). Un efecto similar no significativo se encontró cuandose calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre

los ensayos que proporcionaban las puntuaciones medias (ochoensayos; n = 4880; DMP = -0,36; IC del 95%: -1,21 a 0,48).

Resultado: Sintomatología depresiva en la última evaluación(Edinburgh Postnatal Depression Scale [EPDS] mayor a 12)Para abordar las diferencias de medición potenciales, se realizóuna comparación directa por medio del uso de un modelo deefectos aleatorios entre los ensayos que utilizaron la mismaescala de calificación. Para esta revisión, la medida másfrecuentemente empleada para evaluar los síntomas depresivosera la Edinburgh Postnatal Depression Scale, que utilizaba lapuntuación de corte recomendada de 12/13. De manera similaral metanálisis, el cual incorporaba todas las medidas, no seencontró efecto preventivo alguno cuando se agruparon todaslas intervenciones psicosociales y psicológicas (diez ensayos;n = 6126; RR = 0,91; IC del 95%: 0,73 a 1,15).

Resultado: Sintomatología depresiva a las ocho, 16 y 24semanas (definida de varias maneras)Los resultados sugirieron una reducción a corto plazo de lasintomatología depresiva (ocho ensayos; n = 4091; RR = 0,65;IC del 95%: 0,43 a 1,00). Sin embargo, los efectos parecíandebilitarse en el período intermedio (ocho ensayos; n = 3326;RR = 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,12) y desaparecer cuando selos medía posteriormente (siete ensayos; n = 4314; RR = 1,02;IC del 95%: 0,87 a 1,19) durante el período postparto.

Resultado: Sintomatología depresiva a las ocho, 16 y 24semanas (definida como EPDS >12)Cuando se incluyeron sólo los ensayos que utilizaban el EPDS>12 como la medida de resultado, no se encontró beneficioalguno aparente a corto plazo (seis ensayos; n = 3452; RR =0,90; IC del 95%: 0,65 a 1,25). Resultados similares seencontraron cuando la sintomatología depresiva se evaluó a unplazo intermedio (cinco ensayos; n = 2369; RR = 0,72; IC del95%: 0,49 a 1,06) y a más largo plazo (seis ensayos; n = 3598;RR = 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,19).

Resultado: Salud materna física y mental (SF-36) en la últimaevaluación del estudioNo se encontraron efectos aparentes entre cualquiera de lassubcategorías de la escala: funcionamiento físico (cuatroensayos; n = 2589; DMP = -0,29; IC del 95%: -0,91 a 1,49);deterioro en la realización de tareas físicas (cuatro ensayos; n= 2588; DMP = -0,90; IC del 95%: -3,33 a 1,52); dolor físico(cuatro ensayos; n = 2589; DMP = 0,25; IC del 95%: -1,41 a1,92); salud mental (cuatro ensayos; n = 2582; DMP = -0,85;IC del 95%: -2,21 a 0,52); funcionamiento emocional (cuatroensayos; n = 2586; DMP = -0,93; IC del 95%: -3,55 a 1,69);vitalidad (cuatro ensayos; n = 2581; DMP = 0,64; IC del 95%:-0,99 a 2,28); funcionamiento social (cuatro ensayos; n = 2591;DMP = -0,59; IC del 95%: -2,29 a 1,10); y salud general (cuatroensayos; n = 2586; DMP = -0,19; IC del 95%: -1,68 a 1,29).

Resultado: Apoyo social percibido a las ocho, 16 y 24 semanasDos ensayos midieron las percepciones maternas del apoyo alas 24 semanas por medio del empleo de diferentes medidas;no se demostró efecto beneficioso alguno (dos ensayos; n =


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1174; diferencia de medias estandarizada = 0,02; IC del 95%:-0,09 a 0,14).

B. Resultados infantilesResultado: Duración de la lactanciaTres ensayos analizaron la duración de la lactancia y noencontraron efectos a corto (n = 722; RR = 1,03; IC del 95%:0,89 a 1,19) o largo plazo (n = 968; RR = 0,90; IC del 95%:0,74 a 1,10).

Otros resultadosSólo un ensayo informó de otros resultados sobre el lactante .El número medio de recién nacidos que recibieroninmunizaciones de los tres a cuatro meses resultó mayor (n =160; DMP = 0,42; IC del 95%: 0,11 a 0,73) y la probabilidadde las lesiones infantiles era inferior (n = 160; RR = 0,54; ICdel 95%: 0,31 a 0,92) en el grupo de intervención.

C. Resultados familiaresSólo un ensayo informó sobre los resultados familiares. Nohubo efectos significativos sobre las puntuaciones para losproblemas matrimoniales a las cuatro semanas (n = 31; DMP= -3,20; IC del 95%: -16,93 a 10,53) y a las 24 semanas (n =29; DMP = -7,90; IC del 95%: -21,52 a 5,72) posteriores alparto.

Comparación dos: Impacto de los diversos tipos deintervenciones psicosocialesNo se encontró efecto preventivo alguno cuando lasintervenciones eran cursos prenatales y postnatales (dos ensayos;n = 311; RR = 1,02; IC del 95%: 0,61 a 1,72), visitasdomiciliarias realizadas por legos (un ensayo; n = 481; RR =0,89; IC del 95%: 0,62 a 1,27), un seguimiento tempranoposterior al parto (un ensayo; n = 475; RR = 0,91; IC del 95%:0,56 a 1,48) o durante la continuidad de la atención (un ensayo;n = 935; RR = 1,34; IC del 95%: 0,97 a 1,85). Sin embargo, seencontró un efecto beneficioso cuando la intervención incluyóvisitas domiciliarias realizadas por un profesional de la salud(dos ensayos; n = 1663; RR = 0,68; IC del 95%: 0,55 a 0,84).

Comparación tres: Impacto de los diversos tipos deintervenciones psicológicasNo se encontró efecto preventivo alguno cuando la intervenciónera el interrogatorio psicológico (cinco ensayos; n = 3051; RR= 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,04) o la psicoterapia interpersonal(dos ensayos; n = 72; RR = 0,31; IC del 95%: 0,04 a 2,52).

Comparación cuatro: Influencia de las variaciones en lamodalidad de administraciónResultado: Intervenciones individualesEl análisis de 11 ensayos con intervenciones proporcionadasindividualmente a las mujeres sugirió un posible beneficio enla prevención del número de mujeres con sintomatologíadepresiva en la última evaluación del estudio (n = 6642; RR =0,76; IC del 95%: 0,59 a 1,00). Cuando se eliminaron losensayos susceptibles al sesgo, la dirección del efecto permanecióde la misma manera, pero el intervalo de confianza del 95% seamplió (siete ensayos; n = 3667; RR = 0,68; IC del 95%: 0,43

a 1,09). Una tendencia similar se encontró cuando los resultadosdepresivos se evaluaron entre las cero y las ocho semanasposteriores al parto (siete ensayos; n = 3963; RR = 0,64; IC del95%: 0,40 a 1,01). Sin embargo, no se encontraron efectosbeneficiosos claros entre las nueve y las 16 semanas despuésdel parto (cuatro ensayos; n = 2241; RR = 0,71; IC del 95%:0,45 a 1,12) y de las 17 a 24 semanas posteriores al mismo(cinco ensayos; n = 3484; RR = 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,17).

Resultado: Intervenciones grupalesDe los cuatro ensayos que evaluaban las intervencionesadministradas a grupos de mujeres, no se encontró reducciónaparente alguna en la sintomatología depresiva en la últimaevaluación del estudio (n = 1055; RR = 1,03; IC del 95%: 0,65a 1,63). Los análisis de acuerdo con la duración de la mediciónno indican efectos aparentes a corto (un ensayo; n = 128; RR= 0,73; IC del 95%: 0,31 a 1,69), medio (cuatro ensayos; n =1085; RR = 0,93; IC del 95%: 0,54 a 1,59) o largo plazo (dosensayos; n = 830; RR = 1,20; IC del 95%: 0,85 a 1,71).

Comparación cinco: Influencia al comienzo de laintervenciónLos estudios en los cuales la intervención comenzó antes delparto y continuó tras el mismo no lograron reducir laprobabilidad de la sintomatología depresiva postparto (cuatroensayos; n = 1283; RR = 1,21; IC del 95%: 0,93 a 1,59). Sinembargo, se encontró un efecto preventivo para aquellos ensayosque evaluaban solamente una intervención postnatal (diezensayos; n = 6379; RR = 0,76; IC del 95%: 0,58 a 0,98).

Comparación seis: Influencia de la duración de laintervenciónEn los cuatro ensayos que evaluaban una intervención de únicocontacto (p.ej., el interrogatorio psicológico, seguimientopostparto inmediato) el riesgo relativo era 0,70 (n = 2898; ICdel 95%: 0,38 a 1,27). En los 11 ensayos en los cuales laintervención incluyó contactos múltiples, el riesgo relativo era0,84 (n = 4790; IC del 95%: 0,66 a 1,08).

Comparación siete: Influencia de la muestra seleccionadaLos ensayos que seleccionaron participantes de acuerdo conlos criterios "en riesgo" presentaron un mayor éxito aparenteen la prevención de la depresión postparto (siete ensayos; n =1162; RR = 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,89) que aquellos queincluyeron mujeres de la población general (ocho ensayos; n =6535; RR = 0,87; IC del 95%: 0,66 a 1,16).

DISCUSIÓN

Esta revisión resume los resultados de 15 ensayos queincluyeron a 7697 mujeres y que se realizaron en cuatro paísesen una amplia variedad de circunstancias. La calidadmetodológica de los ensayos incluidos fue buena. Todos, conexcepción de un ensayo (Morrell 2000), incluyeron unaintervención psicosocial o psicológica proporcionada por unprofesional de la salud. Sin embargo, el informe de los ensayosa menudo no resultó exhaustivo, con falta de detalles acerca


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del entrenamiento y las calificaciones de los proveedores de lasintervenciones y en la descripción del cumplimiento con elprotocolo de intervención. Tampoco se presentaron los detallesacerca del elemento informativo de las intervenciones y sobrelas características básicas de la atención recibida por los gruposde control. A pesar de que se realizaron análisis de datos porintención de tratar (intention to treat analyses), los ensayos queincluían sesiones grupales presentaron altos niveles deincumplimiento de asistencia a los grupos (Brugha 2000; Reid2002; Stamp 1995). La eliminación de los ensayos en riesgode sesgo no condujo a ningún cambio sustancial en cualquierade las conclusiones.

En la comparación principal, la diversidad de las intervencionespreventivas y la amplia diferencia de las variables principalesde evaluación del estudio deberían alentar algún tipo de cuidadoen la interpretación de los datos combinados. Para abordarparcialmente este problema, los metanálisis incluyeron efectosa corto, mediano y largo plazo en los casos en que eraapropiado. A pesar de esta precaución y el subagrupamiento delos puntos finales, esta revisión demostró de manera contundenteque las mujeres que recibieron una intervención preventivapresentaron, en general, las mismas probabilidades deexperimentar depresión postparto que quienes recibieron unaatención estándar. Se desconoce hasta qué punto parte de laheterogeneidad o los resultados no significativos observadosen esta revisión se relacionan con la medida utilizada paraevaluar la depresión postparto. Sin embargo, un efecto similarno significativo se encontró entre aquellos ensayos queincorporaron la ampliamente utilizada Edinburgh PostnatalDepression Scale para medir la sintomatología depresiva.

En general, no se ha demostrado la efectividad de los enfoquespsicosociales o psicológicos. Los cursos prenatales centradosen la depresión postparto han demostrado reiteradamente noposeer efecto preventivo alguno y no pueden ser recomendadosen este momento. De igual manera, los ensayos que evaluabanel interrogatorio psicológico intrahospitalario proporcionanpruebas que sugieren que esta intervención no debería ser puestaen práctica. La efectividad de la psicoterapia interpersonal y elapoyo suministrado por legos permanece incierta. Morrell 2000demostró que el añadir las visitas domiciliarias de un trabajadorde apoyo de la comunidad no suministraba efectos protectorespara la depresión postparto. Sin embargo, una revisión de lasactividades de intervención reveló que las mujeres legassuministraron a la madre apoyo instrumental durante unasignificativa cantidad de tiempo, durante el cual realizabanactividades tales como tareas domésticas y atención infantil, yapoyo emocional y de evaluación (retroalimentación) duranteun tiempo limitado. La capacidad de influir positivamente enlos resultados sobre la salud depende de la predicción de quéfunciones de apoyo serán las más efectivas para un tipoparticular de factor estresante (Will 2000). En los estudioscualitativos, las mujeres de diversas culturas que han sufridode depresión postparto describen de forma consistente sussentimientos de soledad, las preocupaciones acerca de la

competencia materna, los conflictos de rol y la incapacidad parahacerles frente (Chen 1999; Nahas 1999; Ritter 2000; Small1994); aparentemente la presencia o ausencia del apoyoinstrumental no era un factor.

La mejora de la calidad de la atención suministrada a las mujeresha sido otro enfoque preventivo de la depresión postparto. Dosensayos han evaluado el efecto del seguimiento postpartotemprano. A pesar de que en esta revisión no se incluyó unestudio cuasiexperimental (Serwint 1991), otro ensayo de buendiseño no demostró efecto beneficioso alguno sobre losresultados de la salud mental materna (Gunn 1998). Como tal,hay pruebas preliminares que sugieren que el seguimientopostparto temprano no tiene efectos preventivos sobre ladepresión postparto y no puede ser recomendado para la prácticaclínica. Se han encontrado resultados similares con continuidadbasados en los modelos de atención de partería (Waldenstrom2000).

Sin embargo, hay pruebas sobre el comienzo que sugieren laimportancia del apoyo profesional adicional suministrado trasel parto. Mientras que un ensayo de buen diseño (Armstrong1999) sugirió que las visitas domiciliarias intensivas por lasenfermeras a las madres que se encontraban en riesgo teníanun efecto protector durante las seis primeras semanas posterioresal parto, el efecto beneficioso no se mantuvo a las 16 semanas.Es importante mencionar que la evaluación a las 16 semanascoincidió con una disminución en la intensidad de intervenciónde las visitas de las enfermeras de semanales a mensuales. Losresultados de un ensayo controlado aleatorio por grupodemostraron que la atención postparto flexible, individualizaday basada en la partería, que incorporaba las herramientas decribaje (screening) para la depresión postparto, también teníaun efecto preventivo (MacArthur 2002).

Mientras que había diversidad en los tipos de intervenciónproporcionados, los ensayos incluidos en esta revisiónincorporaron una intervención preventiva principal; ningúnensayo seleccionó participantes de acuerdo con las pruebas dela sintomatología depresiva. Según Shah 1998, lasintervenciones preventivas incorporan cualquier estrategia (1)que reduce la probabilidad de una enfermedad/condición queafecta a un individuo (prevención primaria); (2) que interrumpeo desacelera la evolución de una enfermedad/condición pormedio de la detección y el tratamiento temprano (prevenciónsecundaria); o (3) que desacelera la evolución de unaenfermedad/condición y reduce la discapacidad resultante pormedio del tratamiento de la enfermedad establecida (prevenciónterciaria). Estas intervenciones preventivas pueden serclasificadas aún más en diferentes categorías de acuerdo conla población objetivo: (1) las intervenciones universales estándiseñadas para ser ofrecidas a todas las mujeres; (2) lasintervenciones selectivas están diseñadas para ser ofrecidas alas mujeres con mayores riesgos de desarrollar depresión; y (3)las intervenciones indicadas están diseñadas para ser ofrecidasa las mujeres que han sido identificadas como deprimidas oprobablemente deprimidas (Mrazek 1994). Con el objetivo de


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analizar los efectos de las intervenciones universales yselectivas, se realizaron análisis de subgrupos. Los resultadossugieren que la identificación de las madres "en riesgo" ayudóen la prevención de la depresión postparto. Sin embargo,actualmente no hay consistencia en la identificación de lasmujeres "en riesgo" y una revisión de 16 herramientas de cribaje(screening) prenatales indica que no hay medidas con validezpredictiva aceptable para identificar con exactitud a las mujeresque posteriormente desarrollarán depresión postparto (Austin2003). Esto puede explicar parcialmente por qué lasintervenciones con un sólo componente postnatal parecen sermás beneficiosas que las intervenciones que también incorporanun componente prenatal. También se analizaron otras diferenciasen la administración de las intervenciones. Mientras que lasintervenciones individuales pueden resultar más beneficiosasque las grupales, las mujeres que reciben una intervención demúltiples contactos tienen las mismas probabilidades dedesarrollar depresión postparto que quienes reciben unaintervención de único contacto.

Las intervenciones preventivas no tenían efecto aparente algunosobre los otros resultados maternos, que incluyen el contactocon el servicio de salud, el vínculo materno-infantil, las actitudesmaternas hacia la maternidad, la competencia materna, la saludfísica y mental general, el apoyo percibido, la duración de lalactancia y los problemas matrimoniales. Sin embargo, unestudio (Armstrong 1999) informó de una mejora en el númeromedio de inmunizaciones infantiles completadas y tasasreducidas para las lesiones infantiles entre las madres querecibieron visitas intensivas de enfermeras en el hogar.

Las consecuencias a largo plazo de la depresión postpartosugieren que los abordajes preventivos se encuentrangarantizados. La manipulación de un factor de riesgo puedemejorar la probabilidad asociada de desarrollar depresiónpostparto de muchas maneras diferentes. La más obvia es ladisminución de la cantidad de exposición a un factor de riesgodado o, alternativamente, la reducción de la fuerza o mecanismode la relación entre el factor de riesgo y la depresión postparto.(McLennan 2002). Sin embargo, la traducción de lainvestigación sobre el factor de riesgo a los protocolos de cribaje(screening) (Austin 2003) y a las intervenciones preventivas seha cumplido con un éxito limitado, ya que deben considerarselas interacciones complejas de los factores de riesgobiopsicosociales con las variaciones individuales. A pesar deque los investigadores individuales presentaron lasjustificaciones teóricas para muchos de estos abordajespreventivos, se encuentran disponibles pruebas limitadas paraguiar la práctica con firmeza; los detalles de lasrecomendaciones de políticas de investigación actualmente encurso se encuentran presentados en la tabla "Características delos estudios en curso".

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Actualmente, no hay pruebas para recomendar que las siguientesintervenciones sean implementadas en la práctica: cursosprenatales y postnatales, visitas domiciliarias por legos,seguimiento temprano posterior al parto, continuación de losmodelos de atención, el interrogatorio psicológicointrahospitalario y psicoterapia interpersonal. Sin embargo, lasvisitas domiciliarias por profesionales, como las visitasdomiciliarias intensivas de enfermeras y la atención postpartoflexible proporcionada por parteras, parecen mostrar unapromesa en la prevención de la depresión postparto. Valemencionar que la última intervención incorporó el cribaje(screening) con una lista de verificación y la EdinburghPostnatal Depression Scale (EPDS) para individualizar laprovisión de la atención. Las intervenciones individuales puedenresultar más beneficiosas que las grupales. También parecehaber pruebas que apoyan las intervenciones que se inician enel período postnatal y que no incluyen un componente prenatal.Finalmente, las intervenciones que tienen como objetivo a lasmadres "en riesgo" pueden ser más beneficiosas que las queincluyen a una población materna general.

Implicaciones para la investigación

A pesar del reciente aumento del interés en esta área, muchaspreguntas permanecen sin respuesta.

Implicaciones específicas de la investigación

• Actualmente, no existen pruebas que apoyen el uso de lasintervenciones grupales prenatales en las muestrasheterogéneas de mujeres "en riesgo" de desarrollardepresión postparto. Este hallazgo puede deberse a laslimitaciones metodológicas, tales como tamaños demuestra inadecuados, tamaños del efecto poco realista oninguna justificación formal para el tamaño de la muestra,grandes tasas de disminución de las participantes o tasasde deserción de la intervención, o ausencia de herramientasde cribaje (screening) prenatales adecuadas para laidentificación de aquellas mujeres "en riesgo", que resultaen la colocación de muestras heterogéneas como objetivo.Si se realiza una investigación adicional, deberíanevaluarse las intervenciones estructuradas con mujeressintomáticas homogéneas; esto se incorporaría por mediode un abordaje "indicado". Estos estudios deben abordarlas limitaciones metodológicas anteriores, como las bajastasas de participación, y deberían analizar la eficacia tantode los síntomas prenatales como de la prevención de ladepresión postparto.

• Se garantiza una investigación adicional para analizar laefectividad de las visitas domiciliarias por enfermeras conun énfasis específico en el contenido de la visita y laintensidad de la intervención.

• La atención postnatal flexible e individualizada,suministrada por un profesional que incorpora


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herramientas de cribaje (screening) para la depresiónpostparto, parece resultar alentadora. Para que se repitanlos resultados se necesita un ensayo de buen diseñorealizado fuera del Reino Unido con la presencia departeras.

• Se requieren ensayos que evalúen las intervencionesproporcionadas individualmente por legos y que tengancomo objetivo específico el estado de ánimo materno. Sedeben explorar las características de los legos individuales(compañeros versus trabajadores comunitarios generales)y la naturaleza de las relaciones desarrolladas.

• No se ha analizado la importancia de las intervencionespsicosociales en la prevención de la depresión menor (porejemplo, EPDS tiene más de nueve puntos, pero menosde 13). Esto resulta particularmente importante, ya que lainvestigación sugiere que la sintomatología depresivamenor a menudo precede un episodio depresivo grave.

Implicaciones generales de la investigaciónPara ser sumamente eficiente en la realización de estainvestigación, hay una necesidad de formación de redesinterdisciplinarias adicionales entre los investigadores conintereses complementarios. Por ejemplo, los investigadores deintervenciones psicosociales podrían colaborar con losinvestigadores de los servicios de salud para desarrollar y probarlos enfoques de intervención de niveles múltiples incorporadosen los sistemas de servicio. Para abordar adicionalmente ladepresión postparto como un problema de salud pública, lainclusión en estos esfuerzos de investigación de mujeres étnicay socioeconómicamente diferentes resulta crítica para el análisisde las diferencias en los síntomas de depresión, la tasa derespuesta a las intervenciones y el uso de los servicios de salud.Además, todos los ensayos deberían incluir un análisiseconómico de los costos y beneficios relativos.

También es necesario presentar algunas observaciones generalescon respecto al desarrollo de programas preventivos. De modosimilar a las iniciativas de cribaje (screening), las intervencionespreventivas deberían ser relativamente sencillas y de bajo costo.Esto resulta crítico si la intervención será aplicada a unapoblación relativamente grande; a menos que sea posible unproyecto a gran escala, hay poca utilidad en la continuación dela realización de proyectos de demostración pequeños. Además,el riesgo de los resultados negativos de una intervención deprevención es una posibilidad frecuentemente ignorada. Aunquelos efectos adversos se piensan principalmente en el ámbito detratamiento, particularmente los ensayos farmacológicos, lasintervenciones preventivas también incluyen la posibilidad deeventos desfavorables. Por ejemplo, los ensayos de prevenciónobjetivo conllevan el riesgo de etiquetar y estigmatizar a losparticipantes. A pesar de que estos riesgos puedan ser tolerablespara aquellos que son identificados con exactitud y que sebenefician de la intervención, pueden resultar intolerables paraaquellos que estaban incluidos en la intervención como falsospositivos o para quienes no se benefician de la intervención(McLennan 2002). Además, un incremento en la tasa de la

ansiedad para las madres puede ser una consecuencia real, yaque se ha demostrado una conexión entre la depresión postpartoy los resultados en la salud del niño. Mientras que el énfasis enesto puede aumentar la voluntad de una madre de aceptar unaintervención preventiva, también puede aumentar su nivel deansiedad o culpa si percibe una responsabilidad personal encolocar a su hijo en una situación de riesgo por un resultadodeficiente, en particular si la madre sufre las distorsionescognitivas de la depresión, que incrementa los sentimientos deculpa excesiva (McLennan 2002).

AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, trespares (un editor y dos árbitros externos al equipo editorial), unoo más miembros del panel internacional de consumidores delGrupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Asesor estadísticodel grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentariossobre esta revisión.

Los autores agradecen a Josephine Kavanagh la revisión delborrador del protocolo y su colaboración en la estrategia debúsqueda, y a Georgie Stamp, la preparación del borrador inicialdel protocolo de la revisión, el cual ha sido asumido luego porCindy-Lee Dennis. Los autores de la revisión también expresansu agradecimiento a la Dra. Ellen Hodnett por su excelentecolaboración editorial y a los siguientes autores de los estudios,que resultaron muy gentiles al responder las consultas: Dr. LGorman, Dr. R Hagan, Dr. M Hughes y Dr. C MacArthur.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El Dr. Dennis es el investigador principal de un ensayo deámbitos múltiples, actualmente en curso, que evalúa el efectodel apoyo telefónico por parte de un par (de madre a madre)para la prevención de la depresión postparto entre las madresidentificadas como en alto riesgo. El Dr. Creedy es elcoinvestigador en un ensayo incluido en esta revisión.

NOTAS

El título del protocolo anteriormente publicado era"Intervenciones psicosociales para la prevención de la depresiónpostparto".

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• University of Toronto CANADA


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REFERENCIAS

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TABLAS

Characteristics of included studies

Armstrong 1999Study

RCT - randomisation was performed using a computer generated random numberstable and completed by clerical staff not involved in the eligibility assessment. A poweranalysis was performed and the outcome assessor was blinded to group allocation.Nurses providing the intervention were also blinded to 6 weeks postpartum (withinusual care parameters).The 16-week attrition rate was 12%.

Methods

181 mothers (90 in the intervention group; 91 in the control group) who gave birth inone urban hospital in Queensland, Australia. Families were included where the child,for environmental reasons, was at increased risk for poor health and developmentaloutcomes. Exclusion criteria included poor English literacy skills.

Participants

Intervention group: weekly nursing home visits for the first 6 weeks, fortnightly until 12weeks, then monthly until 24 weeks. Mothers were also encouraged to access existingcommunity services.Control group: standard care which included encouragement to access existingcommunity services, an offer for home visits by a nurse (usually limited to 1 visit), andno limit on number of centre visits (by appointment only).

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12), parental stress (Parenting Stress Index),breastfeeding duration, infant immunisation and utilisation of medical services and,accidental injury at 6 and 16 weeks.

Outcomes

Only 63% of mothers completed the pre-trial screening questionnaire.The interventiongroup included significantly more primiparous and aboriginal mothers and fewer women(1) with a past history of depression, (2) with a partner who had a history of psychiatricillness, and (3) who reported physical forms of domestic violence.

Notes

AAllocation concealment

Brugha 2000Study

RCT - randomisation was performed using a computer-based stratification processwith minimisation on three prognostic factors (level of support, screening, and ethnicgroup). A power analysis was performed and outcome assessors were blinded to groupallocation. The 12-week attrition rate was 9%.

Methods

209 pregnant women (103 in the intervention group; 106 in the control group) whoattended antenatal clinics in a UK hospital between 12 and 20 weeks gestation arewere identified, by screening, to be at an increased risk of postpartum depression.Inclusion criteria: 16 years old, primiparous, residence in reasonable driving distanceto hospital, and sufficient English to complete questionnaires.

Participants

Intervention group: 'Preparing for Parenthood' - 6 structured 2-hour weekly antenatalclasses (preceded by an initial introductory meeting with the participant and her partner)and 1 'reunion' class at 8 weeks postpartum. Classes were provided by a trained nurseand occupational therapist and based on established psychological models for tacklingdepression together with emerging models for enhancing social support.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 10 ) and maternal health service contact sincerandomization at 12 weeks postpartum.

Outcomes

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Women in the intervention group were more likely to adopt an avoidant problem-solvingstyle than women in the control group; using logistic modelling to adjust for this covariateat baseline did not alter the trial results. Only 45% of participants in the interventiongroup attended sufficient sessions to 'likely receive benefit'.

Notes


Gamble 2003Study

RCT - randomisation was performed using consecutively numbered, sealed, opaqueenvelopes. A power analysis was conducted and the outcome assessor was blindedto group allocation. The 12-week attrition rate was 0%.

Methods

103 mothers (50 in the intervention group; 53 in the control group) who were assessedfor labour trauma risk in the immediate postpartum period in a Brisbane, Australiahospital.

Participants

Intervention group: 1 midwifery-led debriefing session before hospital discharge andanother at 6 to 8 weeks postpartum. Control group: standard care with no midwifery-leddebriefing session.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12) at 12 weeks postpartum.Outcomes

Notes


Gorman 2002Study

RCT - randomisation was performed using a random numbers table and a blockingstrategy based on the presence or absence of current or past history of depression.Outcome data were collected via interview and mailed questionnaires. The 24-weekattrition rate was 18%.

Methods

45 pregnant women (24 in the intervention group; 21 in the control group) at-risk forpostpartum depression who attended various obstetric clinics in Iowa City and St. Louis,USA.

Participants

Intervention group: 5 individual sessions based on interpersonal psychotherapy,beginning in late pregnancy and ending at approximately 4 weeks postpartum

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12 and SCID) at 4 and 24 weeks postpartum.Outcomes

Notes


Gunn 1998Study

RCT - randomisation was performed via telephone through a centrally controlledrandomisation centre. A power analysis was conducted and outcome data were collectedvia mailed questionnaires. The 24-week attrition rate was 34%.

Methods

683 healthy mothers (number of women randomised to each group not stated) whogave birth in one rural and one metropolitan hospital in Victoria, Australia.Women wereexcluded if they were patients of general practitioners who were the trial referencegroup, attended the teenage clinic, or delivered by an emergency caesarean section.

Participants

All participants received a letter and appointment date to see a general practitioner fora check-up: the intervention group for 1 week after hospital discharge and the controlgroup for 6 weeks postpartum.

Interventions

Página 17




Outcomes included depression (EPDS > 12), maternal physical and mental well-being(SF-36), and breastfeeding duration at 12 and 24 weeks.

Outcomes

Notes


Lavender 1998Study

RCT - randomisation was performed using computer-generated numbers and by openingconsecutively numbered, sealed opaque envelopes. A power analysis was conductedand outcome data were collected via a mailed questionnaire. The 3-week attrition ratewas 5%.

Methods

114 primiparous mothers (60 in the intervention group; 60 in the control group) in a UKteaching hospital. Inclusion criteria: singleton pregnancy, cephalic presentation,spontaneous labour at term, normal vaginal delivery.

Participants

Intervention group: 1 debriefing session before hospital discharge, which lasted 30 to120 minutes, provided by a midwife who received no formal training.Control group: standard care with no midwifery-led debriefing session.

Interventions

Outcomes included depression and anxiety (Hospital Anxiety Depression Scale - HAD> 10) at 3 weeks postpartum.

Outcomes

Atypical population - 59.6% were single mothers.Notes


MacArthur 2002Study

RCT with cluster design - randomisation was performed using a customised, computerprogram in an independent clinical trials unit. 17 practices were randomised to theintervention group and 19 practices were randomised to the control group. A poweranalysis was conducted and outcome data were collected via mailed questionnaires.The 16-week attrition rate was 27%.

Methods

2064 UK mothers (1087 in the intervention group; 977 in the control group). Onlymothers expected to move out of the general practice area were excluded.

Participants

Intervention group: flexible, individualised, extended home visits by a midwife to 28days postpartum that included (1) screening with a symptoms checklist and the EPDS,(2) a referral to a general practitioner as necessary, and (3) a 10-12 week dischargevisit. Control group: standard care that included 7 midwifery home visits to 10-14 dayspostpartum (may extend to 28 days) and care by health visitors thereafter. Generalpractitioners completed routine home visits and a final check-up at 6 to 8 weekspostpartum.

Interventions


Notes


Morrell 2000Study

RCT - randomisation was performed using a random numbers table and by openingconsecutively numbered, sealed opaque envelopes. A power analysis was conductedand outcome data were collected via mailed questionnaires.The 24-week attrition rate was 21%.

Methods

Página 18




623 UK mothers (311 in the intervention group; 312 in the control group). Exclusioncriteria: insufficient English to complete questionnaires and an infant in the special careunit for more than 48 hours.

Participants

Intervention group: postnatal care at home by community midwives plus up to 10 homevisits in the first month postpartum lasting up to 3 hours provided by a communitypostnatal support worker. Control group: postnatal care at home by community midwives.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12), maternal physical and mental well-being(SF-36), social support (Duke Functional Social Support), and breastfeeding durationat 6 and 24 weeks postpartum.

Outcomes

Notes


Priest 2003Study

RCT - randomisation was performed within the strata of parity and mode of delivery.Each woman selected an envelope from a group of at least six sealed, opaqueenvelopes containing random allocation. A power analysis was conducted and outcomedata were collected via mailed questionnaires. The 52-week attrition rate was 19%.

Methods

1745 Australian mothers (875 in the intervention group; 870 in the control group).Exclusion criteria: insufficient English to complete questionnaires, being underpsychological care at the time of delivery, maternal age < 18 years, and infant needingneonatal intensive care.

Participants

Intervention group: a single, standardised debriefing session provided in-hospitalimmediately after randomisation or the next day; duration ranged from 15 minutes to1 hour and all research midwives received training in critical incident stress debriefing.Control group: standard postpartum care.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12) at 8, 24, and 52 weeks postpartum.Outcomes

Notes


Reid 2002Study

RCT with a 2 x 2 factorial design - randomisation was performed using a computergenerated scheme with randomised permuted blocks, stratified by centre. A poweranalysis was conducted and outcome data were collected via mailed questionnaires.The 24-week attrition rate was 29%.

Methods

1004 UK mothers (503 in the intervention group; 501 in the control group). Inclusioncriteria: all primiparous women attending antenatal clinics in two participating hospitals.Exclusion criteria: women whose infant subsequently died or was admitted to the SpecialCare Unit for more than 2 weeks.

Participants

Two postpartum interventions incorporating 4 groups: control, mailed self-help materials,invitation to support group, and self-help materials plus invitation to support group.Data was analysed by pooling the four groups as self-help vs no self-help and supportgroup vs no support group.The support groups were run on a weekly basis for 2-hoursfacilitated by trained midwives.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 11), maternal physical and mental well-being(SF-36), and social support (SSQ6) at 12 and 24 weeks postpartum.

Outcomes

Página 19




For this review, only the support group vs no support group comparisons were included.Only 18% of participants in the intervention group attended a support group session.

Notes


Small 2000Study

RCT - randomisation was performed via telephone using a computer generatedrandomisation schedule for each midwife. A power analysis was conducted and outcomedata were collected via a mailed questionnaire. The 24-week attrition rate was 12%.

Methods

1041 mothers (520 in the intervention group; 521 in the control group) who had anoperative delivery in a large maternity teaching hospital in Melbourne, Australia.

Participants

Intervention group: a midwifery-led debriefing session before discharge to providewomen with an opportunity to discuss their labour, birth, and postdelivery events andexperiences.Control group: standard care which included a brief visit from a midwife on dischargeto give a pamphlet on sources of assistance.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12) and overall maternal health status (SF-36)at 24-weeks postpartum.

Outcomes

Notes


Stamp 1995Study

RCT - randomisation was performed using consecutively numbered, sealed opaqueenvelopes with stratification by parity. A power analysis was conducted and outcomedata were collected via a mailed questionnaire. The 24-week attrition rate was 13%.

Methods

144 pregnant women (73 in the intervention group; 71 in the control group) who screenedat-risk for postpartum depression during antenatal clinic visits in Adelaide, Australia.Inclusion criteria: English-speaking, singleton fetus, and < 24 weeks gestation.

Participants

Intervention group: routine antenatal care plus 2 antenatal and 1 postnatal midwifery-ledgroup sessions.Control group: routine antenatal and postnatal care which included a class at 6 weekspostpartum that incorporated a video on postpartum depression.

Interventions

Outcomes included depression (EPDS > 12) at 6, 12, and 24 weeks postpartum.Outcomes

A high number of women screened 'vulnerable' and only 31% of participants in theintervention group attended all 3 sessions.

Notes


Tam 2003Study

RCT - randomisation was performed using a random numbers table and consecutivelynumbered, sealed, opaque envelopes. A power analysis was conducted and outcomedata were collected via interview and mailed questionnaires.The 6-week attrition rate was 21%.

Methods

560 in-hospital Chinese mothers (280 in each group) with at least one suboptimaloutcome in the perinatal period ranging from antenatal complications requiringhospitalisation, elective caesarean section, labour induction, postpartum haemorrhage,infant admission to special care unit, etc.

Participants

Página 20




Intervention group: routine postpartum care plus 1 to 4 sessions of "educationalcounselling" by a research nurse before hospital discharge that included informationrelated to the adverse event and counselling to assist the mother to "come to termswith her losses and find solutions to specific difficulties" (median total time of was 35minutes). Twenty-four women also received one session by a physician.

Interventions

Outcomes included depression (HADS > 4) at 6 weeks postpartum.Outcomes

Health professionals were not blinded to group allocation.Notes


Waldenstrom 2000Study

RCT - randomisation was performed via telephone using consecutively numbered,sealed, opaque envelopes. A power analysis was conducted and outcome data werecollected via mailed questionnaires. The 8-week attrition rate was 7%.

Methods

1000 pregnant low-risk mothers (495 in the intervention group; 505 in the control group)attending an antenatal clinic in Melbourne, Australia. Inclusion criteria: > 25 weeksgestation, English-speaking, and low medical risk.

Participants

Intervention group: team midwifery care provided antenatally and postnatally in hospitalwith a focus on continuity.Control group: standard antenatal and postnatal care by physicians and midwives withno focus on continuity.

Interventions


The primary outcome of this study was satisfaction with care. 1000 women wererandomised with 83 unavoidable exclusions (intervention group = 39; control group =44). Demographic differences were found between questionnaire responders andnon-responders.

Notes


Zlotnick 2001Study

RCT - unclear randomisation process. Outcome data were collected via interview. The12-week attrition rate was 6%.

Methods

37 pregnant women (17 in the intervention group; 18 in the control group) on publicassistance who had at least 1 risk factor for postpartum depression and were attendinga prenatal clinic at a general hospital in the northeast USA.

Participants

Intervention group: "Survival Skills for New Moms", which involved four 60-minute groupsessions over a 4-week period based on the principles of interpersonal psychotherapy.Control group: standard antenatal care.

Interventions

Outcomes included depression (SCID) at 12 weeks postpartum.Outcomes

50% of eligible women declined trial participation. Atypical sample as 77% of participantswere single women. It is unknown who collected follow-up data or provided theintervention.

Notes

BAllocation concealment

Notas:RCT: Randomised controlled trialEPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scalevs: versusSCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV

Página 21



Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Pilot trial with unclear randomisation method. Significant group differences in baselinecharacteristics. No usable outcome data; published data were mean scores without standarddeviations.

Buist 1999

Not an RCT. Odd versus even number group assignment was used. Data were not analysedusing 'intent-to-treat'.

Chabrol 2002

Not an RCT. Study examined the impact of a mother-infant intervention through thecomparison between two matched groups.

Cooper 2002

Postpartum depression was not a study outcome.D'Andrea 1994

Not an RCT. Group allocation based on delivery date. Potential selection bias with significantdifferences between participating and non-participating eligible women. Data were presentedusing median instead of mean results.

Elliott 2000

Not an RCT. Inexplicit non-random group allocation. Primary outcome was 'emotional upset'using a subjective measure. All participant characteristics were lacking and 46% of motherswere lost to follow up.

Gordon 1960

A poor measure of postpartum depression was used that included a single item questionand subscore on the mental health index of the SF-36. In addition, 30% women were excludedpostrandomisation.

Gordon 1999

Intervention was not psychosocial or psychological, but rather included a single educationalsession about postpartum depression, provided antenatally by a midwife.

Hayes 2001

Intervention was not psychosocial or psychological but rather included only information relatedto postpartum depression.

Heh 2003

Not an RCT but examines data that were part of the Priest 2003 trial.Henderson 1998

The intervention (continuous intrapartum support) was neither psychological nor psychosocial.Postpartum depression was not the primary or secondary outcome.

Hodnett 2002

Not an RCT.Kealy 2003

Premature assessment of postpartum depression (2 weeks after delivery), which was neitherthe primary nor secondary outcome.

Lieu 2000

Approximately 25% of participants were currently suffering from depression at recruitmentand 49% had a depressive episode sometime during the perinatal period.

Marks 2003

Intervention was not targeting the prevention of postpartum depression but depression amongmothers of young children.

Oakley 1991

Not an RCT. Study examined an educational session retrospectively involving twonon-randomised groups of women who sought psychiatric care postnatally.

Okano 1998

Intervention was not targeting the prevention of postpartum depression but rather the treatmentof depression among pregnant women.

Rees 1995

Postpartum depression was neither a primary or secondary outcome; statistical results relatedto postpartum depression were not reported.

Saisto 2001

Not an RCT. Group allocation was based on a 2-week period.Serwint 1991

Study reports on an element of a larger trial where the primary and secondary outcome wasnot postpartum depression. Furthermore, one EPDS item (self-harm) was excluded renderingthe clinical interpretability of the outcome data questionable.

Shields 1997

Página 22



Characteristics of excluded studies

Not an RCT. A single-group study evaluating an interpersonal psychotherapy interventionfor the treatment of antepartum depression.

Spinelli 1997

Intervention was not targeting the prevention of postpartum depression but rather the treatmentof antepartum depression.

Spinelli 2003

Not an RCT.Stamp 1996

The intervention in this well-conducted trial was not psychosocial or psychological but ratherincluded antenatal identification as high-risk, an educational booklet and discussion aboutthe risk of developing postpartum depression, and a letter to the woman's referring generalpractitioner and local Child Health Nurse alerting them of the woman's risk.

Webster 2003

The researchers significantly changed the study protocol before trial completion. Inability toassess selection bias. Trial had a 21% loss to follow up and a poor measure of postpartumdepression (Pitt Depression Inventory) was used for the main portion of the trial.

Wolman 1993

While the author identified the study as an RCT, no information was provided related to therandomisation process or the intervention. It is also unknown whether the outcome assessorwas blinded or whether the data were analysed using 'intent-to-treat'.

Zayas 2002

Notas:EPDS: Edinburgh Postnatal Depression ScaleRCT: Randomised controlled trial

Characteristics of ongoing studies

Dennis 2004aStudy

A randomised controlled trial to evaluate the effect of peer (mother-to-mother) support forthe prevention of postpartum depression among high-risk mothers.

Trial name or title

700 Canadian mothers who had an EPDS score > 9 within 24-48 hours following hospitaldischarge. No previous history of psychosis and currently not taking anti-depressantmedications.

Participants

Telephone-based peer support provided by an experienced mother who previously sufferedand recovered from postpartum depression and participated in a 4-hour training session.

Interventions

Postpartum depression at 12 and 24 weeks postpartum as measured by a clinical interview(SCID) and EPDS.

Outcomes

Funding started April 2004.Starting date

Dr. Cindy-Lee DennisAssistant ProfessorFaculty of NursingUniversity of TorontoEmail: [email protected]

Contact information

Notes

Mann 2001Study

A randomised controlled trial of a psychological intervention given in pregnancy to reducethe risk of postnatal depression in a sample of high risk women in India.

Trial name or title

423 pregnant Indian women identified as high-risk based on a researcherdeveloped risk score.

Participants

Home-based 'listening visits' provided from 30 weeks gestation to 10 weeks postpartum.Interventions

Página 23



Characteristics of ongoing studies

Postpartum depression at 6, 12, and 24 weeks as measured using the EPDS and a revisedclinical interview schedule providing a diagnosis according to ICD-10 criteria.

Outcomes

Data collection to end June 2004.Starting date

Dr. Anthony MannInstitute of PsychiatryDe Crespigny ParkDenmark HillLondon, UKEmail: [email protected]

Contact information

Trial information was provided by :Dr. Marcus HughesWellcome Trust Research FellowInstitute of PsychiatryDe Crespigny ParkDenmark HillLondon, UKEmail: [email protected]

Notes

Notas:EPDS: Edinburgh Postnatal Depression ScaleICD: International Classification of DiseasesSCID: Structured clinical interview for the diagnostic and statistical manual of mental disorders

CARÁTULA


Titulo

Dennis C-L, Creedy DAutor(es)

Cindy-Lee Dennis actualizó el protocolo previamente publicado y realizóbúsquedas de estudios pertinentes con aportes de Josephine Kavanagh.

Contribución de los autores

También evaluó independientemente la calidad de los ensayos, extrajo eintrodujo los datos, completó el metanálisis y redactó el texto de la revisión yla conclusión. Debra Creedy evaluó, de forma independiente, la calidad de losensayos y extrajo e introdujo los datos.

2001/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/4Número de revisión publicadainicialmente

23 agosto 2004Fecha de la modificación másreciente"

16 agosto 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

Página 24



El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

27 enero 2004Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Prof Cindy-Lee Dennis RN, PhDAssistant ProfessorFaculty of NursingUniversity of Toronto50 St George StreetTorontoM5S 3H4OntarioCANADATélefono: +1 416 9468608E-mail: [email protected]: +1 416 9788222

Dirección de contacto

CD001134-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Todas las intervenciones versus la atención habitual - diversos resultados de los estudios

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Sintomatología depresiva enla evaluación final del estudio(definida de varias maneras)



02 Sintomatología depresiva enla evaluación final del estudio(EPDS > 12)


Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

03 Puntuaciones promedios parala depresión en la evaluación finaldel estudio



04 Sintomatología depresiva a lasocho, 16, 24 semanas posteriores

Página 25



01 Todas las intervenciones versus la atención habitual - diversos resultados de los estudios

al parto (definida de variasmaneras)



05 Sintomatología depresiva a lasocho, 16, 24 semanas posterioresal parto (EPDS > 12)

1.21 [0.57, 2.56]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

190106 Contacto materno con elservicio de salud en la evaluaciónfinal del estudio


Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

07 Vínculo materno-infantil a lasocho, 16, 24 semanas posterioresal parto



08 Actitudes maternas hacia lamaternidad a las ocho, 16, 24semanas posteriores al parto


Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

09 Ansiedad materna a las ocho,16, 24 semanas posteriores alparto



10 Competencia materna a lasocho y 16 semanas posteriores alparto



11 Salud física y mental general,(SF-36) en la evaluación final delestudio


Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

12 Nivel de apoyo social percibidoa las ocho,16, 24 semanasposteriores al parto


Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

13 Duración de la lactancia a lasocho, 16, 24 semanas posterioresal parto

0.42 [0.11, 0.73]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

160114 Inmunizaciones infantiles


160115 Lesiones infantiles



16 Problemas matrimoniales a lascuatro y 24 semanas posterioresal parto

02 Intervenciones psicosociales versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención


Nº deestudios

Resultado


311201 Cursos prenatales ypostnatales


1663202 Visitas domiciliarias posterioresal parto por profesionales

Página 26



02 Intervenciones psicosociales versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención


481103 Visitas domiciliarias posterioresal parto por personas comunes


475104 Seguimiento inmediatoposterior al parto


935105 Continuidad de la atención

03 Intervenciones psicológicas versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Informe psicológico

0.31 [0.04, 2.52]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

72202 Psicoterapia interpersonal

04 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la modalidad de intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Intervenciones individuales



02 Intervenciones grupales

05 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones al inicio de la intervención


Nº deestudios

Resultado


1283401 Intervenciones e



02 Intervenciones con solamenteun componente postnatal

06 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la duración de la intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Intervenciones de un únicocontacto



02 Intervenciones de múltiplescontactos

07 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en estado de riesgo


Nº deestudios

Resultado


1162701 Intervenciones para lasmujeres en riesgo



02 Intervenciones para lapoblación en general

Página 27



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Todas las intervenciones versus la atención habitual - diversos resultados de los estudios

01.01 Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (definida de varias maneras)

Página 28



01.02 Sintomatología depresiva en la evaluación final del estudio (EPDS > 12)

01.03 Puntuaciones promedios para la depresión en la evaluación final del estudio

Página 29



01.04 Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (definida de varias maneras)

Página 30



01.05 Sintomatología depresiva a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto (EPDS > 12)

01.06 Contacto materno con el servicio de salud en la evaluación final del estudio

Página 31



01.07 Vínculo materno-infantil a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto

01.08 Actitudes maternas hacia la maternidad a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto

01.09 Ansiedad materna a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto

Página 32



01.10 Competencia materna a las ocho y 16 semanas posteriores al parto

01.11 Salud física y mental general, (SF-36) en la evaluación final del estudio

Página 33



01.12 Nivel de apoyo social percibido a las ocho,16, 24 semanas posteriores al parto

01.13 Duración de la lactancia a las ocho, 16, 24 semanas posteriores al parto

Página 34



01.14 Inmunizaciones infantiles

01.15 Lesiones infantiles

01.16 Problemas matrimoniales a las cuatro y 24 semanas posteriores al parto

Página 35



Fig. 02 Intervenciones psicosociales versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención

02.01 Cursos prenatales y postnatales

02.02 Visitas domiciliarias posteriores al parto por profesionales

02.03 Visitas domiciliarias posteriores al parto por personas comunes

Página 36



02.04 Seguimiento inmediato posterior al parto

02.05 Continuidad de la atención

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Fig. 03 Intervenciones psicológicas versus atención habitual: variaciones en el tipo de intervención

03.01 Informe psicológico

03.02 Psicoterapia interpersonal

Página 38



Fig. 04 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la modalidad de intervención

04.01 Intervenciones individuales

Página 39



04.02 Intervenciones grupales

Página 40



Fig. 05 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones al inicio de la intervención

05.01 Intervenciones e

05.02 Intervenciones con solamente un componente postnatal

Página 41



Fig. 06 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en la duración de la intervención

06.01 Intervenciones de un único contacto

Página 42



06.02 Intervenciones de múltiples contactos

Página 43



Fig. 07 Todas las intervenciones versus la atención habitual: variaciones en estado de riesgo

07.01 Intervenciones para las mujeres en riesgo

07.02 Intervenciones para la población en general

Página 44



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