Las solicitudes pueden ser enviadas

por correo o por fax a:

Camp Sunshine

35 Acadia Road

Casco, ME 04015

Phone: (207) 655-3800

Fax: (207) 655-3825

A retreat for children with life-threatening illnesses and their families

Información del Campamento de Oncología 2020 Gracias por su interés en asistir al Camp Sunshine. Nos complace ofrecer sesiones de Oncología y

Diagnóstico Mixto para familias cuyos niños han sido diagnosticados con cáncer. Las páginas 1 a 3 de

la solicitud son para que las familias las completen. Las páginas 4 a 6 son para que las complete su

equipo de oncología.

Pautas de Elegibilidad El niño con cáncer debe tener 18 años de edad o menor.

El niño debe estar en tratamiento activo o dentro de los 5 años de haber terminado el tratamiento.

Si los dos padres no pueden asistir, otro adulto puede asistir como una persona de apoyo y

debe estar incluida en esta aplicación.

Son requeridos los registros de inmunizaciones para todas las personas menores de 26 años de edad.

Las solicitudes completas serán revisadas por orden de llegada y deberán recibirse por lo menos un

mes antes de la fecha de inicio de la sesión. (Si está tratando de aplicar dentro de un mes del

programa, por favor llame a Camp Sunshine para preguntar si hay disponibilidad)

Las familias pueden asistir a una sesión por año del programa.

El año del programa del Camp Sunshine se realiza desde abril – febrero.

o Si usted ya ha asistido en el 2019, usted puede solicitar para una sesión en el programa del

año 2020 (abril 2020 – febrero 2021), o usted puede solicitar asistir en febrero 2020 como su

sesión del programa en el año 2020.

o Si usted no ha asistido aún en el 2020 usted es elegible para solicitar para la sesión de

Oncología en febrero 2020, y nuevamente en el nuevo año del programa (abril 2020 –

febrero 2021).

Cosas que Debe Saber sobre el Campamento Todas las comidas, el hospedaje y actividades son proporcionadas sin costo a las familias gracias a la

generosidad de nuestros donantes.

Un médico pediatra está presente en el sitio durante todas las sesiones del Camp Sunshine.

En las habitaciones familiares pueden dormir cómodamente 6 e incluyen un baño privado,

calefacción/aire acondicionado, un mini refrigerador y un horno microonda.

La asistencia para transporte puede estar disponible para familias quienes no pueden de otra forma

asistir al Campamento. El financiamiento es prioridad para las familias que asisten por primera vez.

Por favor marque la casilla en la primera página de la solicitud para pedir asistencia. Si el

financiamiento es solicitado, usted recibirá más información al momento de la aceptación.

Usted será contactado una vez que su solicitud haya sido procesada. Las aceptaciones y otras

actualizaciones serán proporcionadas lo antes posible.

(1/21/2020)

A retreat for children with life-threatening illnesses and their families

Lista de Verificación de la Solicitud para Oncología 2020 Por favor utilice la siguiente lista de verificación para garantizar que la solicitud de la familia este completa.

Formularios Familiares Páginas 1-3 de la solicitud, a ser completadas por el padre/madre/tutor legal

Formularios Médicos Páginas 4-6 de la solicitud, a ser completadas por el especialista de su niño

Registros de Inmunizaciones Un registro de inmunizaciones completa y al día debe ser incluido para cada persona menor a los

26 años de edad quien está solicitando asistir al Campamento.

Para la salud y seguridad óptima de todos los campistas, personal, y voluntarios, Camp Sunshine requiere que todos los campistas quienes pueden recibir inmunizaciones cumplan el programa de inmunización apropiado para la edad establecido por el Comité Consultivo en prácticas de inmunización (ACIP, siglas en inglés) de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades.

Como mínimo, los campistas de 5 años de edad y mayores deben cumplir con los mismos requisitos de vacunación que los de los niños en edad escolar establecidos en la Ley de Inmunización Escolar del Estado de Maine. (20-A MRSA §§6352-6358):

5 DTP (4 DTP si la 4ta. se da en o después del 4to. cumpleaños)

4 Polio (si la cuarta dosis se administra antes de cumplir los 4 años de edad, se debe administrar una vacuna antipoliomielítica inactivada adicional apropiada para la edad en o después del 4to cumpleaños.

2 SPR (sarampión, paperas, rubéola)

1 Varicela (varicela) o antecedentes fiables de la enfermedad

El Camp Sunshine también requiere que los niños de 11 años o mayores reciban la vacuna meningocócica y el refuerzo de DTP antes de asistir.

Formularios de Historial Médico Para cada persona (incluidos los adultos) que planifiquen asistir al Campamento es requerido un

formulario del Historial Médico, con la excepción del niño con cáncer. Los formularios sobre el Historial

Médico no requieren firma del médico.

Elección de la Sesión Por favor elija las tres fechas de las sesiones para cada año del programa, ordenadas 1-3 en

orden de preferencia.

Después de que su solicitud completa haya sido revisada y aprobada, usted será notificado

sobre su sesión.

En la colocación de familias, tomamos en consideración sus preferencias, la puntualidad de

su solicitud, capacidad de la sesión, diagnóstico, y composición del grupo. Apreciamos su

comprensión y flexibilidad mientras trabajamos para cumplir con las necesidades de las

muchas familias que solicitan.

A retreat for children with life-threatening illnesses and their families

2020 Programa de Oncología Solicitud Familiar

Por favor imprima claramente utilizando tinta negra o azul.

INFORMACIÓN SOBRE EL CAMPISTA

Apellido del Niño____________________________ Primer Nombre del Niño _________________

Nombre como le gustaría que aparezca el nombre del niño en el__________________________ ______

Género __________________________________ Fecha de Nacimiento del Niño______________

Diagnóstico del niño _________________________________ Fecha del Diagnóstico _____/_____/___________

Dirección ___________________ Apt _____ Ciudad________________Estado _____Código Postal _______

Teléfono en casa _________________ Correo electrónico _____________________________________

Centro de Tratamiento _______________________________________________________________

Dirección _______________________________Ciudad _________________ Estado____ Código Postal________

Médico (Especialista)_________________________________Teléfono ____________________________

Trabajador Social____________________________________Teléfono ____________________________

Especialista de Vida del Niño___________________________Teléfono ____________________________

Compañía de Seguro de Salud _____________________ Teléfono ________________________________

Asegurado ________________________________ No. de Póliza _________________ No. de Grupo___________

Antes de Asistir – Esta será nuestra (por favor haga un círculo) Primera vez Segunda vez Tercera vez Cuarta vez en el Campamento. ¿Cómo se enteró sobre el Camp Sunshine? Nombre:_______________________________

Fechas de la Sesión 2019 .A continuación por favor indique sus fechas de sesión preferidas (1-3).

Las solicitudes familiares serán revisadas y aceptadas para una sesión en el programa anual.

Feb 14 – 18, 2020 Oncología Feb 19 – 23, 2020 Oncología

Fechas de la Sesión 2020 A continuación, por favor indique las fechas de sesión preferidas (1-3)

Las solicitudes de la familia serán revisadas y aceptadas para una sesión en el programa anual (abril 2020 – febrero 2021)

* Sesiones de Diagnóstico Mixto: Las familias de niños con cualquier diagnóstico dado por Camp Sunshine son animadas a solicitar**Las familias de niños que tienen de 3-5 años después del tratamiento son animadas a solicitar.

**********************************************FOR OFFICE USE ONLY**********************************************

Family Forms Immunizations Physician Forms Health History Forms

Jun 4 – 9, 2020 Oncología Ago 29 – Sept 2, 2020 Diagnóstico Mixto*

Jun 18 – 23, 2020 Oncología Sept 3 – 7, 2020 Oncología: Habla en español

Jul 5 – 10, 2020 Oncología Oct 29 – Nov 1, 2020 Diagnóstico Mixto*

Ago 2 – 7, 2020 Oncología Feb 12 – 16, 2021 Oncología

Ago 9 – 14, 2020 Hematología / Oncología Feb 17 – 21, 2021 Oncología

Ago 23 – 27, 2020 Oncología: Fuera del Tratamiento**

□ Marque para Solicitar

Asistencia para el Viaje

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Nombre del padre(s) o tutor(es) con quien vive el niño: _____________________________________________________ Estado civil (por favor indique el estado civil de los padres y explique cualquier circunstancia y/o arreglos de custodia del cual nosotros debemos tener conocimiento): ___________________________________________________________ ________________ __________________________________________________________________________________________________________

Padre/Tutor Legal _________________________________ Padre/Tutor Legal 2:_____________________________ Relación con el niño _______________________________ Relación con el niño ______________________________ Fecha de Nacimiento ______/______/________ Fecha de Nacimiento ____/____/_______ Dirección ________________________________________ Dirección _____________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal _______________________ Ciudad, Estado, Código Postal ____________________ Teléfono en el Hogar _______________________________ Teléfono en el Hogar ____________________________ Teléfono Celular ___________________________________ Teléfono Celular________________________________ Correo electrónico__________________________________ Correo electrónico ______________________________ Empleador ____________________________ Empleador ___________________________________ ¿Ha estado en las Fuerzas Armadas? Sí No ¿Ha estado en las Fuerzas Armadas? Sí No ¿Ha estado en la Reserva? Sí No ¿Ha estado en la Reserva? Sí No

Contacto de Emergencia (alguien quien no asistirá al Campamento con usted) Nombre ______________________________ Relación _____________________ Teléfono ______________

¿QUIÉN VA A ASISTIR AL CAMPAMENTO CON EL NIÑO?

Se puede permitir que una persona adulta de apoyo acompañe al padre/tutor soltero o a una madre/tutor cuya pareja no puede asistir.

Persona de Apoyo para el Padre/Tutor Legal Nombres de la persona de apoyo

Relación con el Campista

¿Preocupación/diagnóstico Médico o Emocional? Si es “Si,” por favor explique e incluya en el Formulario de Historia Médica

1. _________________________ _________________ No Si ______________________________________

2. _________________________ _________________ No Si ______________________________________

Hermano/Persona de Apoyo Nombres de los Niños

Relación/Edad al

Momento del campamento

¿Preocupación/diagnóstico Médico o Emocional?

Si es “Si,” por favor explique e incluya en el Formulario de Historia Médica

1. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

2. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

3. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

4. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

5. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

6. _________________________ ____________/____yr No Si ____________________________________________

* POR FAVOR OBSERVE: TODOS LOS NIÑOS MENORES DE LA EDAD DE 18 DEBEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR UN PADRE Y/O TUTOR LEGAL CUANDO ASISTAN AL

CAMPAMENTO. SI UN TUTOR LEGAL VA A ACOMPAÑAR AL NIÑO AL CAMPAMENTO, UN DOCUMENTO ORIGINAL NOTARIADO POR LA CORTE CONFIRMANDO LA TUTELA DEBE ESTAR INCLUIDO CON ESTA SOLICITUD. SI EL ESTATUS CIVIL ES SEPARADOS O DIVORCIADOS, LOS PADRES/TUTORES LEGALES PUEDEN SER REQUERIDOS PROPORCIONAR INFORMACIÓN ADICIONAL.

HISTORIAL MÉDICO GENERAL DEL NIÑO CUANTA MÁS INFORMACIÓN TENGAMOS MEJOR COMPRENSIÓN TENDREMOS DE LAS NECESIDADES DE SU HIJO.

Idioma Primario: _____________________________Idioma Secundario:_____________________________________ Problemas médicos adicionales (alergias, asma, diabetes, etc.): _________________________________________

Alergias a Medicinas: ____________________________________________________________________________

Restricciones alimenticias o alergias a alimentos: _____________________________________________________

Limitaciones físicas: ____________________________________________________________________________

Movilidad (ej. silla de ruedas, muletas, amputación): __________________________________________________

Necesidades médicas especiales/requisitos de cuidado (pérdida de visión/audición): _________________________

¿Tiene su niño convulsiones? Si No Si es así, ¿cuán frecuente ocurren? ______________________________

Por favor describa el tipo de convulsión _____________________________________________________________

¿Qué tratamiento es necesario para las convulsiones?_____________¿Cuándo fue la última convulsión? ________

¿Su hijo sufre de incontinencia? Si No Si es si: Vejiga Intestino ¿Es necesario una cateterización? Sí No Por favor describa cualquier apoyo que su niño reciba en la escuela en otro lugar para el desarrollo, comportamiento, social-emocional o las necesidades funcionales de vida:___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Permiso para usar fotografías, grabación de video de usted y/o de su familia

En mi nombre y en el de mi familia, por la presente doy a Camp Sunshine, sin consideración o compensación, permiso para utilizar fotografías, grabación de video y/o grabación de audio que pueden ser tomadas o grabadas mientras mi hijo y mi familia están asistiendo al Campamento para actividades promocionales, educacionales o de recaudación de fondos. Entiendo que estas similitudes pueden ser utilizadas para promover comprensión y apoyo público y profesional del programa. Renuncio a cualquier derecho que puedo tener para inspeccionar o aprobar el producto final o el uso a lo cual puede ser aplicado.

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Padre/Tutor/otro Adulto (letra imprenta por favor)

Firma

Firma

Fecha

Fecha

Permiso para utilizar fotografías y/o grabación de video de usted y/o su familia para publicar en los Medios Sociales

En mi nombre y en el de mi familia, por la presente doy a Camp Sunshine, sin consideración o compensación, permiso para utilizar fotografías y/o grabación de video que puedan ser tomadas o grabadas mientras mi hijo y mi familia están asistiendo al Campamento para publicar en los medios sociales, incluyendo pero no limitado a publicaciones en Camp Sunshine en la página Oficial de Sebago Lake en Facebook. Renuncio a cualquier derecho que pueda tener para inspeccionar o aprobar el producto terminado o el uso a lo cual puede ser aplicado.

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Firma

Firma

Fecha

Fecha

Permiso para utilizar el nombre de la familia en relación con los esfuerzos para recaudar fondos

Doy mi Permiso para Camp Sunshine para utilizar el nombre mío/de mi familia para ayudar a recaudar fondos para un Patrocinio Familiar. Comprendo que no recibiré compensación para el uso del nombre mío/de mi familia para estos propósitos.

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Firma

Firma

Fecha

Fecha ________

AUTORIZACIÓN PARA QUE CAMP SUNSHINE PROPORCIONE EL TRATAMIENTO MÉDICO

Por el presente doy mi consentimiento para que el personal médico de Camp Sunshine proporcione cualquier y todo el tratamiento razonable y necesario para mis niños.

(Por favor incluya todos los niños de su familia quienes van a asistir al Camp Sunshine.)

Todos los Nombres de los Niños Fecha de Nacimiento 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Esta autorización debe permanecer en efecto mientras estemos asistiendo a Camp Sunshine en Sebago Lake en Casco, Maine.

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Padre/Tutor/Otro Adulto (letra imprenta por favor)

Firma

Firma

Fecha

Fecha

Comprendo y estoy de acuerdo que la información divulgada sobre cualquiera de las personas nombradas en esta solicitud y los documentos relacionados pueden ser divulgados o de otra manera liberados a las organizaciones apropiadas o personas (incluyendo, pero no limitado a miembros del personal, hospitales del área, profesionales en el cuidado de salud y médicos en Camp Sunshine) en conexión con la asistencia a Camp Sunshine en Sebago Lake, Inc. Por la presente confirmo que la información anterior es verdadera y precisa y que una vez aceptada, estoy de acuerdo en actualizar esta información como sea solicitado.

Comprendo que Camp Sunshine se reserva el derecho de aceptar o declinar cualquier solicitud por cualquier razón.

Padre/Tutor/Otro Adulto Firma______________________Fecha____________________ (letra imprenta por favor)

Padre/Tutor/Otro Adulto Firma______________________Fecha____________________ (letra imprenta por favor)

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(1/21/2020) 4

Physician Guidelines for Camp Sunshine

The medical guidelines for patients who wish to attend Camp Sunshine are as follows: 1. Children are considered medically acceptable to participate in the program if they can be expected to be in good general

health at the time of the camp session. Children should not attend camp if they are entering into an anticipated period of significant myelosuppression. We regret that we cannot accommodate patients with renal disease who are on hemodialysis.

2. Children should undergo laboratory testing, when appropriate, prior to attending camp. A “Late Changes” form is to be

sent to Camp 1-3 weeks in advance of the child’s attendance, noting up-to-date laboratory tests and medication changes.

3. The Physical Examination form must be completed by the child’s subspecialty team and returned along with the child’s

application. 4. Children should not require any therapy during Camp other than treatment usually administered by parents, with the

exception of methotrexate or colony stimulating factors. 5. Children should not require any form of special medical care during the week of Camp, e.g. transfusions.

6. Arrangements for laboratory investigations at Camp should be made in advance by the referring physician, or by the

parents with the camp physician upon arrival. 7. Children or other susceptible family members who have been exposed to varicella (chickenpox) within three

weeks of a camp session cannot attend. In the event that a child or family member has been exposed to herpes zoster (shingles), please contact Camp for further guidance.

8. Children or family members who have received oral polio vaccine within six weeks of a camp session cannot

attend. 9. Children must be 18 years of age or younger.

If a child does not meet these guidelines, please contact the Camp Sunshine office directly so the situation can be further assessed.

It is the intent of Camp Sunshine to provide respite for your patients and their families with as little medical intervention as possible. A pediatric physician will be present at Camp to provide evaluation of acute problems. No treatment will be offered at Camp other than management of routine childhood illnesses and minor injuries. Transportation will be provided to a nearby medical facility in the event that other treatment is necessary. It is not the intent of Camp Sunshine to provide routine medical care for other family members. Thank you for helping us to provide a unique respite experience for your patients and their families. It is our expectation that children will be qualified as acceptable for referral by their own treating physicians with the above specifications in mind. Children who do not meet the above guidelines will find it inconvenient to receive needed medical care in this setting and should not be encouraged to attend. Please contact the Family Coordinator with any questions regarding the above or any aspect of medical support available for Camp participants at 207-655-3800 between 8:30am and 4:30pm Monday through Friday.

Please submit a completed application to:

Camp Sunshine 35 Acadia Road

Casco, ME 04015

Phone: (207) 655-3800 Fax: (207) 655-3825 www.campsunshine.org

(1/21/2020) 5

CAMP SUNSHINE HEMATOLOGY/ONCOLOGY PHYSICAL EXAMINATION FORM

The following information should be provided by the pediatric hematology-oncology team treating the child.

Please return to Camp Sunshine: 35 Acadia Road, Casco, Maine 04015 P: (207) 655-3800 F: (207) 655-3825

THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNTIL ALL THE INFORMATION BELOW IS COMPLETE.

Child’s Name: __________________________________________________ Date of Birth: ____ /____ /____

Diagnosis: ____________________________________________________ Date of Diagnosis: ____ /____ /____

Allergies: _____________________________________________________ Date of Examination: ____ /____ /____

➊ Cancer/Hematologic Disease

Is the child on active treatment?

Yes: Date of most recent chemotherapy: ____ /____ /____ No: Date therapy completed: ____ /____ /____

Describe any recent admissions or serious illnesses: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

List of surgeries: _____________________________________________________________________________________

Has the child been under the care of a psychiatrist? Yes No Please describe any behavioral, social, emotional, or

psychiatric concerns that may affect the child: ______________________________________________________________

➋ Central Venous Access Not applicable

Type of access: Internal (Portacath/Infusaport/Mediport) External (Broviac/Hickman) PICC line

Special instructions regarding central line/port: _____________________________________________________________

➌ Is the Child Permitted to Participate in the Following Activities at Camp:

Swim in a chlorinated indoor heated pool? Yes No Downhill ski or snowboard? Yes No

Swim in lake water? Yes No Ice skating? Yes No

Engage in contact sports? Yes No Sledding? Yes No

Climb on our climbing wall? Yes No

Participate in high elements on our ropes course? Yes No

Are there any restrictions or suggestions for this child? ______________________________________________________

Describe any disability or physical limitations affecting other camp activity: _____________________________________

➍ Transfusions

Is the child on a transfusion protocol? Yes No Is the child likely to require transfusion during camp? Yes No

Has the child ever had a transfusion reaction? Yes No Transfusion history of note _____________________________

What are guidelines for transfusion? _____________________________________________________________________

What preparation or pre-medication is required? ____________________________________________________________

➎ Bone Marrow/Stem Cell Transplantation

Has the child undergone bone marrow/stem cell transplantation? Yes No If yes: autologous allogeneic

Date of transplant ____ /____ /____ Have there been any complications related to the transplant? __________________

➏ Brain Tumor Not applicable

Does the child have a VP shunt? Yes No Is it functioning? Yes No When was the last revision? __________

Does the child have seizures? Yes No What type and frequency? _________________________________________

Please describe any residual neurologic dysfunction: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

➐ Varicella (If the following information is not complete, this application cannot be reviewed.) Please indicate:

_____ (1) This child is IMMUNE to varicella by reason of (check one or more):

clinical disease (varicella, zoster) positive titer Varivax vaccine – OR –

_____ (2) This child is NOT IMMUNE to varicella and the vaccine has not been administered to him/her.

IN THE EVENT OF A VARICELLA EXPOSURE AT CAMP, WILL THIS CHILD REQUIRE VARIZIG AND/OR ACYCLOVIR? YES NO

(1/21/2020) 6

➑ PHYSICAL EXAMINATION

Height: __________ Weight: ____________ Pulse: ________ Respirations: ________ BP: _____ /_____

Please note all abnormal findings. Check “” indicates normal.

HEENT _____________________________________ Musculoskeletal/Back ________________________

Neck _____________________________________ Genitalia __________________________________

Lungs _____________________________________ Neurologic _________________________________

Heart _____________________________________ Skin ______________________________________

Abdomen _____________________________________ Prostheses? ________________________________

Comments: __________________________________________________________________________________________

➒ LABORATORY INVESTIGATIONS

Date: _______ H/H _____/_____ WBC ________ (ANC ________) Platelets ________

Chemistries: ___________________________________________________________ Urinalysis:_______________

Will the child require laboratory tests while at camp? If so, please specify which tests and to whom results should be mailed/faxed.

(Please limit these to essential studies.) _____________________________________________________

➓ MEDICATIONS*

WITH THE EXCEPTION OF WEEKLY METHOTREXATE, CHEMOTHERAPY IS NOT ADMINISTERED AT CAMP.

Please list medications that the child receives routinely (include pain management). Attach additional pages if necessary.

Medication Dose Route Frequency

*Each family should bring all medications, dressings, and other supplies necessary for their child while at camp.

IS THERE ANYTHING ELSE WE SHOULD KNOW THAT WOULD BETTER ASSIST US IN PREPARING FOR THIS FAMILY TO

ATTEND CAMP? IN PARTICULAR, ARE THERE ANY SOCIAL OR EMOTIONAL CONCERNS PERTAINING TO ANY FAMILY

MEMBER? ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

The child’s next appointment is due: ______________________________________________________________________

PLEASE NOTIFY US OF ANY UPDATES (I.E., MEDICATIONS, LAB RESULTS) ON A LATE CHANGES FORM.

We regret that applications cannot be reviewed unless the signature of the attending hematology-oncology physician

or certified oncology nurse practitioner is provided below. Thank you.

I have examined _____________________________ who is physically able to engage in camp activities except for the limitations

and restrictions noted above.

Attending physician/nurse practitioner’s signature: ________________________________ Date _______________

Type/print name: _____________________________________________________________

Address: ___________________________________________________________________________________

Telephone: (_____) _______________________ Fax: (_____) _____________________________

Telephone or pager where a physician who is familiar with child can be contacted at night and on weekends:

(_____) ________________________

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