Infectious and Tropical Pediatric Division Department of...
Transcript of Infectious and Tropical Pediatric Division Department of...
Diphtheria
1111
Infectious and Tropical Pediatric Division
Department of Child Health
Medical Faculty, University of Sumatera Utara
DiphtheriaDiphtheriaDiphtheriaDiphtheria
�Greek diphthera (leather hide)
� Caused by Aerobic Gram +ve rods
� Cornyebacterium diphtheriae
2222
� Cornyebacterium diphtheriae
� Exotoxin production only if infected by virus phage infected carrying toxin gene
Gram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and Colonies
3333
Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology
� Reservoir Human carriersUsually asymptomatic
� Transmission RespiratorySkin and fomites rarely
4444
Skin and fomites rarely
� Temporal pattern Winter and spring
� Communicability Up to several weekswithout antibiotics
Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology
� Coryne bacterium diphtheriae :
1. Toxigenic Corynebacterium diphtheriae :
Strain gravis : severe and fatal
Strain mitis, intermedius and minimus
5555
Strain mitis, intermedius and minimus
2. Non-toxigenic Corynebacterium diphtheriaeWe found at nasopharynx, ear and eyes secretions
PathophysiologyPathophysiologyPathophysiologyPathophysiology of diphtheriaof diphtheriaof diphtheriaof diphtheria
� Invasive minimal
� Develop at mucosal membrane
� Produce exotoxin � spreading by blood and lymphatic circulation
6666
circulation
• Bacterial development ���� toxin• Bacterial development ���� toxin����
breakdown of local tissue����
tissue death����
leucocytes fibrin deposites & blood element
77777777
leucocytes fibrin deposites & blood element
����Membrane
•Tissue breakdown, edema of the membrane ����obstrution of airway
( Tracheo-bronchial / laryngeal diphtheria )
Diphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical Features
� Incubation period 2-5 days (range, 1-10 days)
�May involve any mucous membrane� Classified based on site of infection�anterior nasal
8888
�anterior nasal�pharyngeal and tonsillar�laryngeal�cutaneous�ocular�genital
Nasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheria
• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold
• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,
gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis
• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold
• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,
gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis
99999999
• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -
serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada
lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas
( seperti impetigo )
• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -
serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada
lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas
( seperti impetigo )
• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang
adanya membran putih pada sekat hidung
• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung
beberapa hari - beberapa minggu���� sumber
penularan
• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang
adanya membran putih pada sekat hidung
• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung
beberapa hari - beberapa minggu���� sumber
penularan
1010101010101010
penularan
• Antibiotika ���� atasi infeksi
penularan
• Antibiotika ���� atasi infeksi
Pharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar Diphtheria
� Insidious onset of exudative pharyngitis
� Exudate spreads within 2-3 days and may form adherent pseudo membrane
� Membrane may cause respiratory obstruction
11111111
� Membrane may cause respiratory obstruction
� Fever usually not high but patient appears toxic
Tonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheria
• Timbul secara perlahan
• Tanda-tanda :
malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
• Timbul secara perlahan
• Tanda-tanda :
malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
1212121212121212
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
membran pada tonsil ���� perluasan membran
( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,
uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran
rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila
perdarahan ( + ) warna hitam
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
membran pada tonsil ���� perluasan membran
( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,
uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran
rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila
perdarahan ( + ) warna hitam
• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����
cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”
( kasus berat )
• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia
• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10
sembuh tanpa gejala
• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����
cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”
( kasus berat )
• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia
• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10
sembuh tanpa gejala
1313131313131313
sembuh tanpa gejala
• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat
sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,
koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.
• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering
diikuti komplikasi miokarditis & neuritis
sembuh tanpa gejala
• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat
sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,
koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.
• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering
diikuti komplikasi miokarditis & neuritis
Laryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheria
• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri
• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,
• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri
• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,
1717171717171717
inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal
• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial
• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan
batuk pada hari ke- 6 - 10
inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal
• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial
• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan
batuk pada hari ke- 6 - 10
• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,
penderita sakit parah, sianose, sangat
lemah, koma, berakhir kematian
• Gambaran klinik :
• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,
penderita sakit parah, sianose, sangat
lemah, koma, berakhir kematian
• Gambaran klinik :
1818181818181818
- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi
sal. nafas ok membran, kongesti, oedem
- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan
infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil
- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi
sal. nafas ok membran, kongesti, oedem
- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan
infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil
Tipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarang
• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,
aural & vulvovaginal
• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran
• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,
aural & vulvovaginal
• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran
1919191919191919
membran
pada dasar ulkus
• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem
& membran ( + )
• Aural : sekret purulent terus-menerus
• Vulvovaginal : ulkus mengelompok
membran
pada dasar ulkus
• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem
& membran ( + )
• Aural : sekret purulent terus-menerus
• Vulvovaginal : ulkus mengelompok
Diphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria Complications
� Mostly attributable to toxin
� Severity generally related to extent of local disease
� Most common complications are myocarditis and toxic neuritis with palsy
21212121
neuritis with palsy
� Death occurs in 5%-10% for respiratory disease
DiagnosaDiagnosaDiagnosaDiagnosa
• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan
laboratorium
• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam
• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan
laboratorium
• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam
2222222222222222
menegakkan diagnosa
• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat
membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-
laba & mudah berdarah
menegakkan diagnosa
• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat
membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-
laba & mudah berdarah
Diagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa banding
1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Common cold
- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus
dibedakan dari :
1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Common cold
- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus
dibedakan dari :
2323232323232323
dibedakan dari :
���� Benda asing dalam hidung
���� Sinusitis
���� Adenoiditis
���� Congenital syphilis
dibedakan dari :
���� Benda asing dalam hidung
���� Sinusitis
���� Adenoiditis
���� Congenital syphilis
2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa
banding adalah :
- Pharyngitis oleh streptococcus
���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &
membran tidak lengket pada lesi
2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa
banding adalah :
- Pharyngitis oleh streptococcus
���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &
membran tidak lengket pada lesi
2424242424242424
membran tidak lengket pada lesi
- Infeksi mononucleosis
���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali
- Post tonsillectomy faucial membranous
membran tidak lengket pada lesi
- Infeksi mononucleosis
���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali
- Post tonsillectomy faucial membranous
3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Spasmodik dan non spasmodik croup
- Acute epiglotitis
- Laryngo-tracheo bronchitis
3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Spasmodik dan non spasmodik croup
- Acute epiglotitis
- Laryngo-tracheo bronchitis
2525252525252525
- Aspirasi benda asing
- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess
- Laryngeal papiloma
- Hemangioma atau lymphangioma
- Aspirasi benda asing
- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess
- Laryngeal papiloma
- Hemangioma atau lymphangioma
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan
1. Antibiotika
- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari
- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
1. Antibiotika
- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari
- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
2626262626262626
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti
2. Antitoxin ( ADS )
- Berasal dari serum kuda
- Harus dilakukan test dulu
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti
2. Antitoxin ( ADS )
- Berasal dari serum kuda
- Harus dilakukan test dulu
TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :
• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam
NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada
mata.
TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :
• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam
NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada
mata.
2727272727272727
mata.
Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm
pada bekas suntikan atau conjunctivitis &
lakrimasi pada test mata
mata.
Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm
pada bekas suntikan atau conjunctivitis &
lakrimasi pada test mata
Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :
• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC
• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM
Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :
• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC
• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM
2828282828282828
• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV
Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.
Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV
• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV
Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.
Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV
Di Bagian IKA FK USU :
• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml
NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -
45 menit
Di Bagian IKA FK USU :
• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml
NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -
45 menit
2929292929292929
3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,
laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria
4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >
)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis
3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,
laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria
4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >
)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis
3030303030303030
EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori
c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi
bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang
polyethylene tube ���� mencegah aspirasi
EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori
c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi
bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang
polyethylene tube ���� mencegah aspirasi
Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)
� Produced in horses
� First used in the U.S. in 1891
�Used only for treatment of diphtheria
31313131
�Used only for treatment of diphtheria
�Neutralizes only unbound toxin
DTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and Td
DTaP, DT
Td, Tdap
Diphtheria
7-8 Lf units
2-2.5 Lf units
Tetanus
5-12.5 Lf units
5 Lf units
32323232
Td, Tdap(adult)
2-2.5 Lf units 5 Lf units
Penanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontak
• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain
Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi
• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain
Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi
• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
3333333333333333
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati
dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari
- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal
- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati
dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari
- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal
- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari
• Nonimmunized asymptomatic carriers harus
dilakukan :
- Pemberian DT dan penicillin
- Diperiksa dokter setiap hari
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
• Nonimmunized asymptomatic carriers harus
dilakukan :
- Pemberian DT dan penicillin
- Diperiksa dokter setiap hari
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
3434343434343434
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti
penderita difteri
• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada
indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti
penderita difteri
• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada
indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan
Schick TestSchick TestSchick TestSchick Test
• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai
antitoxin didalam serumnya
• Bahan : Schick test toxin
• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis
• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai
antitoxin didalam serumnya
• Bahan : Schick test toxin
• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis
3535353535353535
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal
minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada
lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc
• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu
kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra
dermal pada lengan yang berbeda
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal
minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada
lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc
• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu
kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra
dermal pada lengan yang berbeda
• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����
timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx
kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &
menghilang
• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari
• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����
timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx
kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &
menghilang
• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari
3636363636363636
• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����
Rx (+) pada ke-2 lengan
Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap
Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7
• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����
Rx (+) pada ke-2 lengan
Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap
Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7
• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24
jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang
hari ke-3 - 4 )
• Kriteria penilaian :
• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24
jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang
hari ke-3 - 4 )
• Kriteria penilaian :
3737373737373737
• Kriteria penilaian :
- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang
nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm
- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun
• Kriteria penilaian :
- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang
nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm
- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun