Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent : Varicelle et Zona Item...
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Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :
Varicelle et ZonaItem 84
Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent :
Varicelle et ZonaItem 84
Carle Paul
Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse
Carle Paul
Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse
PlanPlan
Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements
Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements
EpidémiologieEpidémiologie
Virus Zona-Varicelle (VZV) :
Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae
Manifestations :– La varicelle correspond à la primoinfection– Le zona à une récurrence
Virus Zona-Varicelle (VZV) :
Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae
Manifestations :– La varicelle correspond à la primoinfection– Le zona à une récurrence
EpidémiologieEpidémiologie
Varicelle – Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des
maladies éruptives !)– Maladie bénigne mais complications possibles chez
l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse
– Augmentation de l’âge de survenue
Zona– Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75
ans (1.4/100 personnes / année)– Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie
VIH
Varicelle – Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des
maladies éruptives !)– Maladie bénigne mais complications possibles chez
l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse
– Augmentation de l’âge de survenue
Zona– Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75
ans (1.4/100 personnes / année)– Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie
VIH
PhysiopathologiePhysiopathologie
Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses
Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques
Réponse anticorps apparaît au 5e jour Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+,
CD8+ et NK)
Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé
Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens
Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses
Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques
Réponse anticorps apparaît au 5e jour Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+,
CD8+ et NK)
Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé
Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens
ZonaZona
•Récurrence localisée du VZV (vieillissement du système immunitaire•Ne survient qu’une fois dans la vie en général•Existe chez l’enfant (surtout si varicelle avant 6 mois ou in utero)
Peut se compliquerDe douleursPost herpétiques(lésions nerveuses)
Clinique : VaricelleClinique : Varicelle
15 jours après le contage Fébricule (38-38.5°) Malaise général inconstant Macules rosées puis vésicules Lésion élémentaire : la vésicule
– A RECHERCHER AVEC SOIN !– Se trouble et s’ombilique en 24h– Puis se dessèche et forme une croûte– Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique– Erosions vulvaires et buccales
Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres
Eléments d’âge différent
15 jours après le contage Fébricule (38-38.5°) Malaise général inconstant Macules rosées puis vésicules Lésion élémentaire : la vésicule
– A RECHERCHER AVEC SOIN !– Se trouble et s’ombilique en 24h– Puis se dessèche et forme une croûte– Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique– Erosions vulvaires et buccales
Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres
Eléments d’âge différent
Varicelle au début : « gouttes de rosée »Varicelle au début : « gouttes de rosée »
VaricelleVaricelle
Varicelle de l’enfantVaricelle de l’enfant
Varicelle (stade croûteux)Varicelle (stade croûteux)
Varicelle néonataleVaricelle néonatale
Varicelle de l’adulteVaricelle de l’adulte
Varicelle chez l’adulteVaricelle chez l’adulte
Formes gravesFormes graves
Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques
Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte
Risque cicatriciel
Complications viscérales
Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques
Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte
Risque cicatriciel
Complications viscérales
Complications de la varicelleComplications de la varicelle
Surinfections cutanées :– A streptocoque ou staphylocoque– Placards croûteux mélicériques– Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite
nécrosante, septicémies , arthrites Manifestations neurologiques :
– Convulsions par hyperpyrexie– Ataxie cerebelleuse– Encéphalite , méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite,
myelite rares– Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec
stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)
Pneumopathie varicelleuse Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD,
thrombopénie
Surinfections cutanées :– A streptocoque ou staphylocoque– Placards croûteux mélicériques– Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite
nécrosante, septicémies , arthrites Manifestations neurologiques :
– Convulsions par hyperpyrexie– Ataxie cerebelleuse– Encéphalite , méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite,
myelite rares– Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec
stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)
Pneumopathie varicelleuse Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD,
thrombopénie
Pneumopathie varicelleusePneumopathie varicelleuse
Surtout adulte (ou nourisson)
Tabac ++1 à 6 jours après l’éruption
Toux, dyspnée, hémoptysie
Risque de syndrome de détresse respiratoire
Opacités micro ou macronodulaires multiples
Responsable de 30% des décès observés au cours de la varicelle
Patients à risque de complications graves
Patients à risque de complications graves
Adultes (pneumopathie) Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous
chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)
Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant :– Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions
cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques
– Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona
Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)
Adultes (pneumopathie) Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous
chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)
Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant :– Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions
cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques
– Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona
Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)
Clinique : ZonaClinique : Zona
Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours
Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes
Topographie radiculaire unilatérale : métamérique
Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite
Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours
Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes
Topographie radiculaire unilatérale : métamérique
Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite
Zona : topographieZona : topographie
Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens :– Zona intercostal ou dorsolombaire (50%)– Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial,
lombofémoral, sacré, lombosciatique
Localisation aux ganglons nerveux crâniens :– Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque
d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne)
– Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)
Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens :– Zona intercostal ou dorsolombaire (50%)– Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial,
lombofémoral, sacré, lombosciatique
Localisation aux ganglons nerveux crâniens :– Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque
d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne)
– Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)
Zona ophtalmiqueZona ophtalmique
Zona ophtalmique : ulcération cornéenne
Zona ophtalmique : ulcération cornéenne
Zona intercostalZona intercostal
Zona intercostal bulleuxZona intercostal bulleux
Zona C4 C5Zona C4 C5
Zona de l’enfantZona de l’enfant
Zona territoire nerf facial(Ramsay-Hunt)
Zona territoire nerf facial(Ramsay-Hunt)
Formes graves ou compliquées de zona
Formes graves ou compliquées de zona
Chez les immunodéprimés :– Eruption ulcérohémorragique, nécrotique– Zona extensif (2 métamères) ou généralisé– Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques,
cérébrales
Chez le sujet âgé : – Complications oculaires du zona ophtalmique plus
fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible
– Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.
Chez les immunodéprimés :– Eruption ulcérohémorragique, nécrotique– Zona extensif (2 métamères) ou généralisé– Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques,
cérébrales
Chez le sujet âgé : – Complications oculaires du zona ophtalmique plus
fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible
– Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.
Diagnostic différentiel du zona et de la varicelle
Diagnostic différentiel du zona et de la varicelle
Impétigo bulleux (varicelle)
Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)
Herpès ou eczéma au début (zona)
Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp
Impétigo bulleux (varicelle)
Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)
Herpès ou eczéma au début (zona)
Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
Le diagnostic est le plus souvent clinique En cas de doute :
– Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale
– Sérologie : aucun intérêt
Le diagnostic est le plus souvent clinique En cas de doute :
– Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale
– Sérologie : aucun intérêt
TraitementTraitement
Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir
Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE
Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir
Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE
Traitement de la VaricelleTraitement de la Varicelle
Varicelle bénigne de l’enfant– Pas d’antiviraux– Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la
chlorhexidine (Plurexid)– Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse
à 0.5% (Diaseptyl spray)– Pas de pommade ni de TALC++++– Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol– Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius)
et couper ongles courts– Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si
surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires)
– Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique
Varicelle bénigne de l’enfant– Pas d’antiviraux– Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la
chlorhexidine (Plurexid)– Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse
à 0.5% (Diaseptyl spray)– Pas de pommade ni de TALC++++– Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol– Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius)
et couper ongles courts– Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si
surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires)
– Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique
Traitement de la VaricelleTraitement de la Varicelle
Varicelle grave ou compliquée : Traiter– Immunodéprimé– Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle
chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement– Formes graves de l’enfant avant 1 an– Pneumopathie varicelleuse– Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant
accouchement Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures :
– 20mg/kg chez le nouveau né– 15 mg/kg chez la femme enceinte– 10 mg/ kg chez l’adulte– 10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé– Traitement de 8 à 10 jours
Varicelle grave ou compliquée : Traiter– Immunodéprimé– Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle
chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement– Formes graves de l’enfant avant 1 an– Pneumopathie varicelleuse– Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant
accouchement Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures :
– 20mg/kg chez le nouveau né– 15 mg/kg chez la femme enceinte– 10 mg/ kg chez l’adulte– 10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé– Traitement de 8 à 10 jours
Vaccination contre la varicelleVaccination contre la varicelle
Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix) Une injection si< 12 ans, 2 injections à 1 mois si
>12 ans Vaccination des sujets à risque :
– Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint
– Professionnels de santé– Professionnels en contact avec petite enfance ou avec
immunodéprimés– 6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative
Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important
Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix) Une injection si< 12 ans, 2 injections à 1 mois si
>12 ans Vaccination des sujets à risque :
– Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint
– Professionnels de santé– Professionnels en contact avec petite enfance ou avec
immunodéprimés– 6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative
Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important
ZonaZona
Traitement local : cf varicelle
Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique
Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance
Pas d’éviction des collectivités
Traitement local : cf varicelle
Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique
Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance
Pas d’éviction des collectivités
Zona : traitement antiviralZona : traitement antiviral
Chez le sujet immunocompétent :– Zona ophtalmique : en prévention des complications
oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local)
– Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j
Chez l’immunodéprimé : – Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500
mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j
– Pas de modification du traitement immunosuppresseur
Chez le sujet immunocompétent :– Zona ophtalmique : en prévention des complications
oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local)
– Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j
Chez l’immunodéprimé : – Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500
mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j
– Pas de modification du traitement immunosuppresseur
Traitement des algies post zostériennes
Traitement des algies post zostériennes
Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques
Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j
Gabapentine (Neurontin) en 2e intention
En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée
Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles
Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques
Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j
Gabapentine (Neurontin) en 2e intention
En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée
Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles