29-11-2013

1

Infectieuze urgenties

Daniël C Knockaert

algemene interne geneeskunde/ urgentiegeneeskundeUZ Gasthuisberg, Leuven

November 2013

Wat is urgent?

Urgent = bedreigend

– voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,…..

– voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen

hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis

hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte)

long: overwhelming pneumonie

lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose

nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP-HUS )

darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain-Barré) ,

– voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans

29-11-2013

2

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem- gastheer- behandelaar

• kiem: pneumokokken, meningokokken,

resistentie: nosocomiaal community acquiredtype infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis

• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme

• Behandelaar: snelheid van behandelen

N Engl J Med 2004;351:1849

29-11-2013

3

Lancet 2012;380:1693

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem- gastheer- behandelaar

• kiem: pneumokokken, meningokokken,

resistentie: nosocomiaal community acquiredtype infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis

• gastheer• klassiek immuungecompromitteerd (hemato-oncologie, transplantatie, systeemziekten)

• splenectomie• alcoholisme• HIV

• Behandelaar: snelheid van behandelen

29-11-2013

4

Courante infecties bij HIV

• Pneumocystis jirovecii

• bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella

• cryptococcose

• virale infecties: CMV, ...

• tb, atypische mycobacteriën

• toxoplasma encefalitis

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem- gastheer- behandelaar

• kiem: pneumokokken, meningokokken,

resistentie: nosocomiaal community acquiredtype infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis

• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme

• Behandelaar: snelheid van behandelen• meningitis: antibiotica binnen het half uur• sepsis: antibiotica binnen het uur• CAP: antibiotica binnen de 4 uren

29-11-2013

5

Akuut levensbedreigende oorzaken van “koorts”

a) hyperthermie:- hitteslag- serotonine syndroom- maligne neuroleptica syndroom- intoxicaties (cocaine, amfetamines)- thyreotoxicosis- Addison crisis- feochromocytoma

b) infecties: - septische shock- meningitis- malaria- necrotiserende fasciitis- …….

Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst

• anamnese• klinisch onderzoek• urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is)

• RX thorax ( lage drempel gezien de beperkte waarde van de stetoscoop)

• Culturen? - urine: zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen

- (sputum),- bloed: enkel bij specifieke problemen

- “steriele compartimenten” (gewricht, pleura,…..)

29-11-2013

6

Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst

• sufheid, verwardheid

• tachypnee (>20/min)

• oligurie (< 0,5 ml/kg/u)

• hypothermie

• rash-purpura

• leukopenie

• thrombopenie

• lactaat acidose

Purpura fulminans

29-11-2013

7

Purpura fulminans

• Meningokokkensepsis• Pneumokokkensepsis• S aureus fulminante endocarditis

PVL (Panton-Valentine leukocidine) producerende S A• Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten)

• Hemophilus influenzae• Rickettsiosen (reisanamnese, USA)

• (gonokokkemie)

Purpura fulminans

29-11-2013

8

Meningitis: leeftijdsdistributie

29-11-2013

9

Overwhelming bacteriële menigitis: diagnose

• LP (na oogfundus)

• geen CT scan voor LP tenzij– ernstige bewustzijnsstoornissen

– focale neurologische tekens

– papiloedeem

N.B.:

– Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri !)

– Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie.

Bacterial meningitis: diagnosis

• Contra-indication for LP• intracranial mass

(abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion)

• infection at the site of LP

• coagulopathy is a relative contra-indication

29-11-2013

10

Clin infect dis 2004;39: 1267

Bacterial meningitis: diagnosis

CSF analysis: meningitis ?

dd. bacterial-viral

• glucose (< 40 % blood value)

• protein content (> 150 mg/dl)

• leukocytes (> 1000/ mm3; polymorphonuclears)

• (CRP, lactate, LDH, cytokines ...)

29-11-2013

11

Bacterial meningitis: diagnosis

Microbiological diagnosis• Gram-staining of smears of CSF (sensitivity 0.5 - 0.7)

• culture (sensitivity 0.8 - 0.9)

• antigen detection assay (sensitivity 0. - 0.7)

• PCR (met de juiste primers!)

+ blood cultures ! (sensitivity 0.35 - 0.8)

+ nasopharyngeal swab culture !

29-11-2013

12

Profylaxe bij meningitis

• zeker bij meningokokken• huisgenoten• kleuterklas en kinderdagverblijven• andere “schoolgroepen enkel zo meer dan 1

geval voorkomt• internaten, miliciens,…… (nauw contact is meer dan 4u/d

gedurende minstens 5d/week)

• ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact

* fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen 250-500 mg ofloxacine of levofloxacine of analogen

* rifampicine 2 x 600 mg (10 mg/kg) 2 dagen

* ceftriaxone 250 mg IM

* azithromycine 500 mg (10mg/kg)

Profylaxe bij meningitis

• H. influenzae

de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn

* rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen)

* fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar

geen officiële “status”

• niet nodig voor pneumokokken

29-11-2013

13

Risico’s in de luchtwegeninfecties

• Angina– DD viraal-bacterieel is moeilijk

– Peritonsillair abces: vereist drainage

– Zo belangrijke dysfagie: R/ medrol 32 mg

• Epiglottitis

• PneumonieLongauscultatie leidt zelfs in ervaren handen in 25-50% der

gevallen tot verkeerde conclusies!!!

Overwhelming pneumonie

Pneumokokken (bij alcoholici)

Legionella

S. aureus: postinfluenza

rechtszijdige endocarditis

PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie

R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)

29-11-2013

14

Overwhelming pneumonie

Belangrijke differentieel diagnoses (bij “therapiefalen”)

• Medicamenteuze longtoxiciteit– cordarone– methotrexaat– furadantine

• Vasculitis– Churg-Strauss– Wegener– Lupus erythematosus– Goodpasture syndroom

• Virale infecties– RSV bronchiolitis bij bejaarden– Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome)

• Pneumocystis Jirovecii• Aspergillus pneumonie• Nocardia

Cordarone long

29-11-2013

15

Ziekte van Wegener

Huidinfecties

• Cellulitis en erysipelas– S pyogenes: is een snel uitbreidende infectie met systeemweerslag (R/ dalacin of een

penicilline of 1° generatie cefalosporine, amoxy-clav hoeft niet tenzij onduidelijke DD met stafilokokken)

– S aureus: focaal en lymfogeen: antistafilokokken penicilline of 1° generatie cefalosporineCave: bij handinfecties risico voor tenosynovitis inschatten (vereist chirurgische drainage)

• Diabetische voet– Idem als cellulitis plus gram-negatieven en anaëroben: R/ Fluoroquinolone plus dalacin

of amoxy-clav

– Cave onderliggende osteomyelitis

• Bijtwonden– Amoxy-clav (tetanusstatus!)

• Doorligwonde– Zie diabetische voet

• Necrotiserende fasciitis

29-11-2013

16

N Engl J Med 2009;360:281

“Cellulitis”

29-11-2013

17

Streptokokken necrotiserende fasciitis

On incision of the dorsum of the right hand, fat necrosis (so-called dishwater pus) was encountered (Panel A). The infection hadspread along the fascia to the elbow, with thrombosis of small blood vessels (Panel B). The palmar skin of the hand and the dorsum of the fingertips were spared (Panel C). Four months after skin grafting and free microvascular-flap coverage of the exposed muscle, the patient was back to work and was regaining hand function (Panel D).

N Engl J Med 2009;360:281

Necrotiserende fasciitis- snel progressieve “cellulitis”, vaak slechts minimale ingangspoort

- huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd)

- necrose → hevige pijn

- snelle evolutie naar diepe shock

• Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob)

• Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes)

• Clostridium perfringens (gasgangreen, type 3)

• Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445)

IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden

• Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie

29-11-2013

18

Vibrio vulnificus

29-11-2013

19

Toxic shock syndromen

Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts

• STSS: staphilococcal toxic shock syndroom“tamponziekte” door TSST-1 of door enterotoxine

• Streptococcal toxic shock syndroomin 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis

• Clostridium sordellii toxic shock syndroomna medische abortus (mifepristone) NEJM 2005; 353: 2352

Behandeling: shocktherapie

antibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin®: 4 x600-1200mg/d als remmer van de toxineproductie

immuunglobulines 2g/kg (± 5000,00€)

agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie,……)

Urineweginfecties

• Cystitis: anamnese en afwezigheid van koorts

korte (3-7 dagen) behandeling volstaat; bij voorkeur met een

nitrofuraan (7d) eerder danFQ (3d) of amoxy-clav(cave furadantine koorts)

• Urinaire klachten plus koorts = invasieve infectie (pyelonefritis of prostatitis): voldoende lang (10d) behandelen

• Prostatitis: mictieklachten plus bilaterale rugpijn en meestal koorts

geen plaats voor “urinaire antiseptica” zoals nitrofuranen,

voorkeur voor FQ, eventueel co-trimoxazole of amoxy-clav

minstens 2 en eventueel 3-4 weken behandelen

29-11-2013

20

Virale infecties

• RSV bronchiolitis

• herpes simplex encefalitis (hepatitis)

• herpes zoster - Varicella- Varicella bij volwassenen: pneumonie risico !

(hepatitis)

- Zona: enkel voor de ernstige vormen of bij duidelijk immuungecompromitteerden is therapie nodig

Encefalitis

• Herpes simplexinsidieus, lymfocytaire meningitis,

temporale localisatie (CT, KST, EEG)overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg)

• Toxoplasmabij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten

vrij typisch CT of KST beeld (contrast-enhanced ring lesion(s))

• Tb

• Slaapziekte (Oost-Afrikaanse vorm)

29-11-2013

21

Tuberculose als urgentie

• tb meningitis: beperkte sensitiviteit van Ziehlkleuring en PCR op CS vocht !!

• miliaire tbleuko en thrombopenie als hint

hyponatremie

Travel-related diseases

On the average, every Belgian resident spent about 2.6 nights/year outside the European Union in 2010

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=tgipe140

29-11-2013

22

Travel-related infectious diseases in the ED

Priorities

• Early diagnosis of diseases with high morbidity/mortalityif left untreated Alarm signs (septic, meningeal, respiratory distress? ….)

coagulation abnormalities (hemorhagic fever syndrome ), petechial rash (meningoccal disease, rickettsiosis?)

always consider malaria, particularly in case of acute fever without focus

• Early recognition of transmittable diseases with public health concern

What are travel related infectious diseases?

Cosmopolitan disorders but more common in tropicalcountries

typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,….

“Tropical” diseasesUniversal tropical diseases (“in all” tropical countries)

malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis,…

Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague)

Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fishrelated rather than soil and meat related parasites), Amazonia

Filariasis (Loa-Loa,……) : Africa, Asiamelioidosis: South-East Asiabartonellosis (Oroya fever): Andes areasystemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose ,…..of the America’s …geographically limited encephalitis

29-11-2013

23

Visceral leishmaniasisa universal “tropical” parasite

Travel-related illness 1763 patiënten*fever** (n = 470) malaria 166 CMV 6 Rickettsia 12 EBV 6 Typhoid fever 9 dengue 4 Shigellosis 9 leptospirosis 3 Campylobacter 8 tb 3 (acute) Schistosomiasis 7 amoebic abscess 2

10 % non tropical cause33 % no definite diagnosis

* Outpatient clinic for tropical diseases AMC Amsterdam

** other complaints: g.i. n=564; malaise/fatigue=450; dermatological n=269

Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144: 2152 .

29-11-2013

24

Causes of fever after a stay in the tropics1842 cases

Bottieau E. Arch Int Med 2006

Incubation period of infections

The shorter the interval between the stay abroad and the onset of symptoms the broader the differential

diagnosis.

Interval > 10 - 14 d:viral infections (dengue, …), rickettsiosis and bacterial enteritis less probable

Interval > 1 month:think primarily of malaria, typhoid fever, brucellosis, amoebiasis, leishmaniasis, fungal infections, hepatitis, tb

Interval years:malaria, amoebiasis, leishmaniasis, filariose, melioidosis, fungal infections, tb, lepra

29-11-2013

25

N EJM 2003; 349: 287

Clues from the history

The more basic the travel conditions are, the broader the differential diagnosisHanta virus, leptospirosis, Borreliosis, tularemia, rickettsiosis, geographicallyy specific encephalitis, rat bite fever, trypanosomiasis, Schistosomiasis, filariose,……

Tb risk

Risk of sexually transmitted diseases

Malaria

• koorts zonder focus

• ooit buiten Europa geweest ?

dikke druppelonderzoek overwegen !

• bij duidelijke verdenking op malariaherhaald (3 x !) dikke druppel

niet wachten op koortspiek

• cave bacteriële co-infectie met gram-negatieven

(gi bacteriële translocatie?)

29-11-2013

26

Malaria

Plasmodium falciparum: the deadly form

P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse

P malariae: chronic low grade form

P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE-Asian countries);

morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum

29-11-2013

27

Malaria: diagnosisNO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION

Fever after a stay in the tropics => exclude malaria

Microscopic examination: thick smear and thin smearhigh sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician

Antigen tests:high sensitivity and specificity (regardless of experience)

Malaria: diagnosis Lack of the classical intermittent fever pattern does not argue

against the diagnois and abdominal complaints including

diarrhea are comon and misleading

Do not wait for a new fever episode to order a thick smear

Repaet thick smear at least twice to exclude malaria,

particularly when other hints for malaria are present (leukopenia,

thrombocytopenia, hyponatremia, hemolysis)

Be aware of concomitant bacteremia

The risk of P falciparum diminishes as the delay between

potential exposure and symptoms increases (minimal risk if delay >

6 months)

In case of doubt, treat as P falciparum

29-11-2013

28

Treatment of malaria: severe malaria or not?

Severe malaria?– Unarousable coma not attributable to any other

– Generalized convulsions

– Severe anaemia.

– Hypoglycaemia.

– Metabolic acidosis with respiratory distress.

– Fluid and electrolyte disturbances.

– Acute renal failure.

– Acute respiratory distress syndrome (ARDS).

– Circulatory collapse, shock, septicaemia (“algid malaria”).

– Abnormal bleeding.

– Jaundice

– Haemoglobinuria.

– Hyperparasitaemia.

Rickettsial infections

• Mediterranean spotted fever:– Rickettsia conori (fièvre boutonneuse, Marseille fever)

– Transmission by ticks (tâche noire!)

– Mostly clinically not so impressive, but

• Scrub typhus– Orienta tsutsugamushi

– Asia pacific region; Transmission by mites, eschar

– Cases often mild, but if left untreated, pneumonitis, meningoencephalitis, disseminated intravascular coagulation, or renal failure can be seen.

• Rocky mountain spotted fever– Rickettsia rickettsii, transmitted by dog and wood ticks : incubation time 7d

– Occurs in 48 states of the US, in Canada, Mexico, Central and South America

– Fever, myalgia, rash (evolving from macular on distal limbs to petechial and migrating to palms and soles),

respiratory failure, meningo-encephalitis,…

– History of tick bite absent in 40% of the cases

– Most deadly form (untreated 10-25% mortality ratio)

– R/ doxycyclin (chloramfenicol)

29-11-2013

29

Case 2: PJ, male, 50 yrs old

tâche noire, inocculation eschar

Amoebic abscess

A parasitic disease whithout eosinophilia!!!

Frequently no preceding bowel symptoms

May develop months to years after g.i. infection

Relentlessly progressive disease

Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific)

stool analysis for parasites frequently negative

Treatment: no surgery nor drainage but nitro-imidazoles(metronidazol 750 mg tid 5-10 d or tinidazol 2 g 3d)

Regression of the necrotic mass takes 3-12 months!!!

29-11-2013

30

Typhoid fever

Incubation time: 3 - 60 d (mostly 1-3 weeks)

Vaccination offers limited (50-80%) protection and only for S typhi, not at allfor S paratyphi species

Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro-enteritis

febris continua is a textbook sign

WBC count normal and rarely above 10.000/µl!

Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered(beware of pre travel vaccination!)

Diagnosis is based on blood and stool culture

Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance

Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine)

29-11-2013

31

Typhoid fever

Dengue

Halstead SC, Lancet, 2007

Yearly 50 to 100 million cases, mortality 1 to 15%.

Makes up 16% of the causes of fever in travellers

Treatment is supportive: antipyretics and fluid management if indicated

29-11-2013

32

Rare infectious diseases in the EDWhere did you go to, what did you do, animal and nature

contact, …...?

Travel history: How long, which preventive measures, which conditions, which exposures, fresh water contact……?

Look for the most common and most serious diseases.

Consider non tropicals causes even after a recent stay in the tropics.

Ask the opinion of more experencied colleagues.

Katayama fever

Acute schistosomiasis

• Exposure to fresh water, typically lakes and rivers

• Incubation time: 2 weeks- 3 months

• fever, myalgia, (bronchospasm, urticarial rash) plus eosinophilia

• Diagnosis: serology (occasionally still negative!),

stool and/or urine microscopy for parasites is alwaysnegative in the acute phase!!!

• Treatment: praziquantel

29-11-2013

33

Migrating and relapsing cutaneous swelling

Nederl tijdsch geneesk 2001;145:322

South-East Asia: gnathostomiasis

Yangtze swelling

W-Central Africa: Loa-LoaCalabar swelling

South France: Dirofilariasis

Central Europe: trichinella

Where are you from?

persisting for weeks : S-America? Romaña sign→Chagas disease

Nederl tijdsch geneesk 2011;145:A3170

29-11-2013

34

Antipyretische middelen- paracetamol: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag

- aspirine: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag

- noramidopyrine (novalgine): (niet langer?) te mijden

- NSAID’s ( zie nevenwerkingen (vooral risico voor acute nierinsufficiëntie bij deshydratatie) en ook het effect op AVP en zo theoretisch

meer risico voor koortsstuipen)ibuprofen 10 mg/kg om de 6-8 u tot 3 maal/d

- (corticosteroiden)