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Récidive des glomérulonéphrites

membrano-prolifératives après

transplantation

CUEN des CCA

Courchevel – 27-29 mars 2014

Nicolas BOUVIER

Caen

Incidence des GNMP

• Cohorte australienne : entre 1.4 et 9.3 pmp/an– 2-3 pmp/an pour les enfants entre 5 et 14 ans– 1-10pmp/an pour les plus de 14 ans

• Pic d’incidence entre 55 et 74 ans

Briganti, NDT, 2001

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2

Incidence en IRCT

Rapport REIN 2011

Histologie

Masani, CJASN, 2014

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Immunofluorescence et ME

C3

IgM κ λ

Dépôts osmiophiles

Dépôts sous-épithéliaux

Dépôts sous-endothéliaux

Sethi, NEJM, 2012

Classification des GNMP

D’Agati, KI, 2012

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4

Fervenza, NDT, 2012

Démarche diagnostique

Masani, CJASN, 2014

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5

Etiologies des GNMP médiée par les

complexes immuns• Infections

– Hépatite C ++ +/- associée à une cryoglobulinémie– Hépatite B– Infections chroniques bactériennes, fongiques, parasitaires

• Maladies auto-immunes– Lupus– Syndrome de Sjögren– Polyarthrite rhumatoïde– Connectivite mixte

• Hémopathies– Gammapathie monoclonale– LLC– LMNH

• Causes rares– Cancer du rein, morsure de serpent, mélanome

• Idiopathique

Sethi, NEJM, 2012

Etiologies des GNMP médiées par le

complément

Fakhouri, Nat Rev Nephrol, 2010

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Etiologies des GNMP médiées par le

complément

Fakhouri, Nat Rev Nephrol, 2010

Voie alterne du complément

Masani, CJASN, 2014

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Etiologies des GNMP sans dépôts

d’immunoglobulines ni de C3

Fervenza, NDT, 2012

La récidive d’une glomérulopathie :

un problème ?

Briganti, NEJM, 2002

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Incidence de la récidive de la GNMP

après greffe

• 27-65%, Sprangers, Transplant Rev, 2013

• 13/29 (44.8%) dans la maladie à dépôts denses, Braun, JASN, 2005, mais

• 11/13 (84.6%) Andresdottir, NDT, 1999

Servais, KI, 2012

Délai d’apparition

Lorenz, KI, 2010

Zand, JASN, sous presse

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9

p=0.063

p=0.02

p=0.083

Lorenz, KI, 2010

Perte du greffon

Briganti, NEJM, 2002

Angelo, AJKD, 2009

Pertes = toutes causes confondues

dont 14.5% liées à la récidive

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Prise en charge symptomatique

• Traitement anti-protéinurique, – Servais, KI, 2012, – Nasr, CJASN, 2008, – KDIGO, 2008

• Contrôle tensionnel, KDIGO, 2008

GNMP à complexes immuns

• Traitement de la maladie initiale– Gammapathie monoclonale : corticoïdes,

plasmaphérèse, allogreffe de moelle,

bortezomib

Lorenz, KI, 2010

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GNMP à complexes immuns

• Traitements IS non spécifiques– MMF, Wu, Nephron clin pract, 2004– Endoxan, Lien, AJKD, 2000

• Traitement de la maladie initiale– Maladies auto-immunes : traitements IS spécifiques

– VHC :• ribavirine : diminution de la protéinurie, Kamar, AJKD, 2003• Interféron α + ribavirine : si dégradation hépatique

rapide, augmentation du risque de rejet, KDIGO, 2008

– Cryoglobulinémie : rituximab

Basse, Transplant Proc, 2006

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GNMP médiée par le complément

• Avant l’éculizumab– Plasmaphérèse

Kurz, J Clin Apheresis, 2002

GNMP médiée par le complément

• Avant l’éculizumab

– Solumédrol + plasmaphérèse, Aita, Pathol Internat, 2006– MMF, rituximab : effet théorique lorsque présence

d’AC mais efficacité modeste et peu/pas de

littérature, Smith, JASN, 2007 ; Zand, JASN, sous presse

– Mutation facteur H : PFC ou plasmaphérèse, Licht, KI, 2006

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Voie alterne du complément

Masani, CJASN, 2014

eculizumab

GNMP médiée par le complément

• Après l’éculizumab

McCaughan, AJT, 2012

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Bomback, Nat Rev Nephrol, 2012

Smith, JASN, 2007

Eculizumab

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Conclusions

• Maladie rare• 2 mécanismes physiopathologiques distincts• Incidence variable des récidives dépendant de la

maladie initiale

• Perte du greffon : survie globale moindre par rapport aux autres glomérulopathies

14-17% liée à la récidive à 10 ans

• Traitement– Symptomatique : contrôle de la protéinurie et de la PA :

IEC, sartan

– Etiologique…

Exercice

• Fille de 10 ans– Syndrome néphrotique impur � GN C3,

diminution C3 et du facteur B avec présence de

C3Nef

• � SLD, corticothérapie 1mg/kg, ENDOXAN 6 cures entraînant une régression du sd néphrotique (sept

2008)

• �Tegeline jusqu’en 2009• � rituximab x4 de janvier à juillet 2012 + Kiovig :

inefficace

• Mise en dialyse en août 2012

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• En nov 2013, 15 ans : greffe avec un donneur cadavérique de 15 ans– Induction par basiliximab puis corticothérapie, MMF,

tacrolimus

• 90µmol/l à J3, protéinurie à 0.59g/24h

• A M3 : créat 85µmol/l protéinurie à 0.12g/l, hématurie ++

Biopsie de dépistage : – 2 glom sur 19 comportent sur une seule des tiges une

hypercellularité mésangiale

– IF : dépôts C3 dans le mésangium de tous les glomérules + réhaussement pariétal

Prise en charge ?

• Après cette présentation, vous traitez cette patiente par (du moins probable au plus

probable) :

2. bolus SLD -2 -1 0 +1 +2

3. majoration MMF -2 -1 0 +1 +2

4. plasmaphérèse -2 -1 0 +1 +2

5. rituximab -2 -1 0 +1 +2

6. éculizumab -2 -1 0 +1 +2

7. IEC + surveillance -2 -1 0 +1 +2

1. IEC -2 -1 0 +1 +2