Improving Statin Adherence through Interactive Voice Response (IVR) Technology 

& Barrier Breaking CommunicationsAnanda Nimalasuriya, MDChief of Endocrinology

Kaiser Permanente Riverside California

George Van Antwerp, MBAGeneral Manager of Pharmacy Solutions 

Silverlink Communications

Learning Objectives

• Understand the key barriers to statin adherence

• Learn how IVR communications can be leveraged to drive statin adherence and address specific barriers

• Learn how to use continuous quality improvement for better communications effectiveness

2

Agenda

• The long‐term impact of controlling blood cholesterol levels– The dangers and prevalence of high cholesterol

– The impact on clinical outcomes and cost

– The importance of statins in lowering and controlling cholesterol

– The challenge of non‐adherence to statins

3

Agenda (cont’d)

• Statin Adherence Program– Hypothesis & goals

– Program tactics & details

– Program results & barrier survey

• The Impact of IVR Technology– Using personalized communications

– Collecting barrier information to deliver targeted educational messages

– Leveraging champion / challenger to improve outcomes

• Q&A

4

The estimated annual costs of   non‐adherence is $290B. 

If medication adherence was a disease, it would be an epidemic.

Source: NEHI, 2009

5

High Cholesterol & AtherosclerosisCoronary heart disease• Stable angina, acute myocardial infarction, sudden death, 

unstable angina

Cerebrovascular disease• Stroke, TIAs

Peripheral arterial disease• Intermittent claudication, increased risk of death from heart 

attack and stroke

CHD risk equivalents• Other clinical forms of atherosclerotic disease (abdominal 

aortic aneurysm, symptomatic carotid artery disease)• Diabetes• Multiple risk factors that confer a 10‐year risk for CHD >20%

6

Major Causes of Death in the U.S.

Source: NCHSDeaths: Final Data for 2007  

7

Lifetime Risk of CHD Increases with Serum Cholesterol

Source:  Framingham Study: Subjects age 40 years

DM Lloyd‐Jones et al Archives Internal Medicine 2003; 1966‐1972

Cholesterol Level

_______________________________________________________________________________

8

Population vs. High‐Risk Approach

• Risk factors, such as cholesterol or blood pressure, have a wide bell‐shaped distribution, with a “tail” of high values.

• The “high‐risk approach” involves identification and intensive treatment of those at the high end of the “tail”, often at greatest risk of CVD, reducing levels to “normal”.

• Most cases of CVD do not occur among the highest levels of a given risk factor, and in fact, occur among those in the “average” risk group.

• Significant reduction in the population burden of CVD can occur only from a “population approach”, shifting the entire population distribution to lower levels.

Perc

ent o

f Pop

ulat

ion

Serum Cholesterol Level (mg/DL)

0

2

4

6

8

10

100 200 300 4000

2

4

6

8

10

100 200 300 400

Serum Cholesterol Level (mg/DL)

Perc

ent o

f Pop

ulat

ion

9

25

5

90 170

TNT (atorvastatin 80 mg/d)

LIPID

Even

t (%

)Relationship Between LDL‐C Levels and Event Rates in Statin Trials

Source:  NLEC (National Lipid Education CouncilTNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection StudyCARE=Cholesterol and Recurrent Events TrialLIPID=Long‐term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease4S=Scandanavian Simvastatin Survival Study

10

“The degree to which the person’s behavior corresponds with the agreed recommendations from a health care provider.” 

– World Health Organization

We Know Statins Work.What’s The Challenge?

Medication Adherence

11

12

22% of U.S. patients take less of the medication than is prescribed

American Heart Association: Statistics you need to know. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=107Accessed November 21, 2007.

Medication Adherence

13

Statin Adherence After 2 Years By Condition

Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes.

JAMA 2002;288:462‐467

14

But Does it Matter? Would AnythingGet Better with More Adherence?

-60% RR

Results of failure to adhere to prescribed medications: 

Increased hospitalization

Poor health outcomes

Increased costs

Decreased quality of life

Patient death

Dudl, R.J., Wang, M.C., Wong, M., & Bellows, J.  (2009) Preventing Myocardial Infarction and Stroke With a Simplified Bundle of Cardioprotective Medications.

American Journal of Managed Care

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“Increasing the effectiveness of adherence   interventions is likely to have a far

greater impact on population health…

than any improvement in medical treatments, including highly promising advances in biomedical technology”.

Impact of Improved Adherence

–World Health Organization (WHO) report,

Adherence to Long‐Term Therapies: Evidence for Action. 2003

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Medication Adherence: Complex Behavior With Many Barriers

Patient

Healthcare SystemProvider

PATIENT CAUSES FOR NON ADHERENCE

Complex therapies

Side effects

Failure to understand the need for the medication

High out‐of‐pocket costs

Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J.

Long‐term persistence in use of statin therapy in elderly patients. 

JAMA 2002;288:455‐461 Ref: Osterberg, NEJM, 2005

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Evidence‐Based Strategies for Improving Statin Adherence

Effective Interventions

Reminding patients seems the most promising intervention to increase adherence to lipid lowering drugs.

Patient reinforcement

and reminding

Patient information

and education

Simplification of drug regimen

Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication.Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004371. DOI:

10.1002/14651858.CD004371.pub3

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Southern California Kaiser Statin Adherence ProgramObjectives• Interactive yet cost effective

– If interaction is needed, it has to be mostly automated

• Sustainable and scalable to all of Kaiser Southern California

• Universally applicable– Computer & reading literacy– Cultural & language sensitive– Individualized communications

• Increase adherence and improve clinical outcomes

Initial Steps• Literature review• Survey target population• Develop IVR messaging in 

collaboration with Silverlink:– PDCA cycles to improve the 

‘listen’ rate– Address barriers to adherence

19

Southern California Kaiser Statin Adherence Program

IVR Reminder 

Calls

Personalized

Outreach

Educational Materials

Barrier Survey

Integrated Customer Service

To reinforce the importance of

adherence to statins

To identify causes of non adherence

To easily switch to the convenience of

mail order

To reach & engage the healthcare consumer

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Statin Adherence Program Evolution

Identify Issue

Survey For Barriers

Test

Intervention

Launch Program & Analyze

Scale Integrate Segment …

Phase I Phase II Future

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Statin Adherence Program Details• Target: Patients taking statins

Diabetes or cardiovascular diseaseFilled 100‐day prescription120‐140 days since last fill

• Timeline: December 2007 to November 2008 (program)March 2008 to August 2008 (claims)

• Location: Riverside Medical Center in S. California

• Communications Strategy: Interactive automated phone callsPersonalized and HIPAA‐compliant messagesEducational and barrier‐breaking messaging

• Policies: Calls 10AM‐12PM (Medicare); 7‐8:30PM (Com)3 attempts on 3 different days; answering machine messages left

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An Emphasis on Messaging• Messaging:

– Educational messages on the importance of statin medication as a life‐long medication

– Question about intent to refill

– Options to hear about a convenient way to refill their medications (mail order)

– Questions to determine the personal barriers to adherence for those who reported that they were unsure or did not intend to refill

– Suggestions around how to address personal barriers

• Improvements and Changes Implemented:– Initially offered a transfer to a KP Pharmacist

– Shortened the dialog to improve the engagement rate

– Simplified the educational messaging to address health literacy

– Changed the targeting from new users to focus on gaps‐in‐care

– Added messaging to set expectations – “this will only take a minute or two”

– Added a barrier survey with succinct suggestions to address some of the barriers

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Kaiser Statin Adherence Calls

Education & personalization

Barrier Survey

Mail order option

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01002003004005006007008009001000

Target Population Reachable Population Population That Heard Message

88% Reachable

71% Heard

Statin Adherence Program Analysis & Results

25

Note: Analysis was based on claims filled within 3 weeks of final outbound call attempt.

The Impact of Targeted Communications on Adherence

26

27% of those who stated they had not intended to refill, did refill their medication after listening to barrier‐breakingmessages

The Power of Barrier Breaking Messaging 

COSTDID NOT KNOW

PROVIDER

SIDE EFFECTS

CONVENIENCE

1-2-3

27

Did Not Know To Refill37%

Side Effects22%

Convenience15%

Physician Instructions

15%

Cost11%

Key Barriers to Statin Adherence

N=233Source:  Kaiser Silverlink

StatinAdherence Barrier Survey

• 13% of those with side effects eventually refilled

• 42% of those with convenience issues eventually refilled

Population Insights

28

A Win‐Win: Mail Order Improves Adherence

84.7% of patients who received their medications by mail at least two‐thirds of the time stuck to their physician‐prescribed regimen, versus 76.9% who picked up their medications at “brick and mortar”

Duru, O.K & Schmittdiel, J.A. (2010)

Mail Order Pharmacy Use and Adherence to Diabetes‐Related Medications

American Journal of Managed Care

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IVR Technology Supports Statin Adherence Program

Automated Interactive 

Calls

Personalized

Scalable Efficient

Effective

Challenge:  How to blend reminders with pharmacy counseling in a predictable way that leveraged research into motivational interviewing and health literacy.

30

Data‐Driven Opportunities

Risk Predictors

Behavioral Segments

Preferences

PastBehavior

One campaign with many different experiences:

‐Different channel‐ Different “voice”

‐Different messaging‐Different timing

‐Different sequencing

31

• Launch segment‐by‐segment interventions

• Assess and measure success rates and identify segment‘champions’

• Launch ‘challengers’ against segments

– Consistent process

– Rapid experimentation

– Randomized control group

• Integrate learning into database for continual improvement

42%

56%

49%

Adaptive Control: Iterative Process for Optimal Results

32

Future

• Continue to incorporate ‘learnings’ around barriers

• Better integration with pharmacy resources

• Scale beyond Statins

• Multi‐channel and multi‐touch strategies

• Auto refill programs

• Segmentation and custom messaging by segment

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