Ileus Obstruktif- Sarah

7/26/2019 Ileus Obstruktif- Sarah

1/36

REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF

Pembimbing :

dr. Gatot Sugiharto, S.B

O!eh:

Sarah Ei"#a Putri, S.Ked

KEPA$ITERAA$ KLI$IK FKK U%& STASE BE'A(

BLU' RS SEKAR)A$GI

*+-

1


2/36

BAB I

PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus

akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terbagi dua yaitu ileus

obstruksi dan ileus paralitik. Ileus obstruksi merupakan kegawatdarurataan abdomen dan

merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen diluar appendisitis akut.

Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus yang

disebabkan oleh sumbatan mekanik. Obstruksi usus dapat disebabkan karena adanya lesi pada

bagian dinding usus, diluar usus, maupun di lumen usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut

maupun kronis, parsial maupun total. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering adalah

karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. ebagian besar obstruksi

mengenai usus halus. Obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh strangulasi, in!aginasi

atau sumbatan di dalam lumen usus. 7"% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan oleh

adhesi intraabdominal pas#a operasi. Penyebab tersering lainnya adalah hernia inkarserata

dan penyakit $hron.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan

diagnosis dini dan tindakan pembadahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.&,',()

Pada referat ini akan dibahas mengenai ileus obstruksi, mulai dari anatami usus,

epidemiologi, etiologi, patofisiologi, ge*ala klinis, pemeriksaan fisik maupun penun*ang,

komplikasi, terapi sampai prognosis.

2


3/36

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI USUS

II.1 ANATOMI USUS

+. sus alus

sus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat, dan

membentang dari pilorus hingga katup ileosekal dengan pan*ang sekitar 6,(m

'& kaki) dengan diameter ke#il '," #m &in#i). sus halus terdiri dari tiga

bagian yaitu duodenum, *e*enum, dan ileum.&,)

/uodenum merupakan bagian proksimal dari usus halus yang letakya

retroperitoneal./uodenum berbentuk seperti huruf $ yang pan*angnya '" #m

yang menghubungkan gaster dengan *e*enum. /uodenum merupakan muara

dari saluran pankreas dan empedu. /uodenum terdiri dari bagian yaitu &")

&. Pars superior duodeni, yang hampir selalu ditutupi oleh peritoneum dan #ukup

mobile.

'. Pars des#enden duodenum terletak pada garis !erti#al dari ape pars superior

duodeni sampai sepertiga bagian hori1ontal. Pada bagian medialnya terdapat

du#tus #holedo#us dan du#tus pan#reati#us wirsungi. 2erletak di

retroperitoneum

(. Pars hori1ontalis duodenum, melintasi garis setinggi !ertebra lumbalis ketiga.

erta terletak di bagian depan !ena #a!a inferior

. Pars as#endens duodenum, terletak di anterior kiri aorta. 2erdapat ligamentumtreit1 yang memfiksasi pada bagian kaudal.

3


4/36


5/36

duodenum dn *e*enum. 5igamentum ini berperan sebagai penggantung

suspensorium). &)

ekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah *e*enum, dan tiga

perlima bagian akhirnya adalah ileum. e*enum dan ileum digantung oleh

mesenterium yang merupakan lipatan peritoneum yang menyokong pembuluh

darah dan limfe yang menyuplai ke usus. e#ara histologi, ileum memiliki plak

peyeri dan *e*enum memiliki lapisan mukosa yang lebih tebal yang disebut

pli#a sirkulare.

Perdarahan *e*enum dan ileum berasal dari arteri mesenterika superior

yang di#abangkan dari aorta tepat dibawah arteri #elia#a. $abang #abang arteri

*e*enal dan ileal mun#ul dari arteri mesenterka superior sebelah kiri. ereka

saling beranastomosis dan membentuk arkade yang disebut vasa recta, yang

menyupai *e*enum dan ileum dan terbentang diantarata mesenterium, *e*enum

memiliki arkade lebih sedikit namun vasa recta yang lebih pan*ang.

edangkan ileum memiliki -" arkade dan vasa recta yang lebih pendek.

4agian ileum terbawah *uga diperdarahi oleh arteri ileokolika. &,")

/inding usus halus terdiri dari lapisan yaitu mukosa, submukosa,muskularis propria, dan serosa. 5apisan mukosa terdiri dari !ili, yang

memperluas permukaan untuk absorpsi, sel goblet, kripta 5ieberkuhn, lamina

propria, dan mu#osa muskularis.

5apisan submukosa terdiri dari pembuluh darah dan pleksus eissner.

5apoisan muskularis propria terdiri dari lapisan otot yaitu lapisan otot sirkular

dan lapisan otot longitudinal dan pleksus myenteri# +uerba#h. 5apisan serosa

menyelimuti organ dalam rongga peritoneum yang disebut peritoneum

!is#eral.")

4. 8olon

8olon berbentuk tabung muskular berongga dengan pan*ang sekitar

&,"m yang terbentang dari sekum hingga rektum. sus besar dibagi men*adi

sekum, kolon asenden, kolon trans!ersum, kolon desenden, kolon sigmoid,

dan rektum. 8olon trans!ersum dan kolon sigmoid memiliki penggantungsendiri yang disebut mesokolon tran!ersum dan meso#olon sigmoid, sehingga

5


6/36

letaknya intraperitoneal. edangkan kolon asending dan desending letaknya

retroperitoneal.6,7)

3ambar '.(. +natomi usus besar

e#ara histologi, usus beesar memiliki empat lapisan morfologik

seperti usus lain. 5apisan otot longitudinal usu besar tidak sempurna, tetapi

terkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli. Pan*ang taenia koli lebihpendek daripada usus, seehingga usus tertarik dan berkerut membentuk

kantong-kantong ke#il yang disebut haustrae.7)

.

3ambar '.. Perdarahan dan histologi usus besar

Perdarahan usus besar se#ara garis besar diperdarahi oleh arteri

meenteri#a superior dan arteri mesnteri#a inferior. +rteri mesenteri#a superior

ber#abang men*adi arteri kolika dekstra, arteri kolika media, arteri ileokolika,

dan arteri appendikulare yang kemudian memperdarahi sekum, kolon

asendens, dan duapertiga proksimal kolon trans!ersum. edangkan arteri

mesenteri#a inferior ber#abang men*adi arteri kolika sinistra, arteri sigmoid,

dan arteri rektal superior yang kemudian memperdarahi sepertiga distal kolon

trans!ersum, kolon desenden, kolon sigmoid, dan bagian proksimal rektum.

6


7/36

Pada rektum, terdapat supai darah tambahan yaitu arteri hemoroidalis media

dan inferior yang merupakan #abang dari arteri iliaka interna. 7)

+liran balik !ena usus besar melalui !ena mesenteri#a superior, !ena

mesenterika inferior dan !ena hemoroidalis superior yang bermuara ke !ena

porta. 9ena hemoroidalis media dan inferior menu*u ke !ena iliaka.7)

8olon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari ner!us

splangnikus dan pleksus presakralis, sedangkan serabut parasimpatis berasal

dari ner!us !agus.7)

II. 2 FISIOLOGI USUS

sus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pen#ernaan dan penyerapan

nutrisi, air, elektrolit, dan mineral. Proses pen#ernaan dimulai dalam mulut dan

lambung oleh ker*a ptialin, $5, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung

terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlan*ut ke dalam duodenum terutama

oleh ker*a en1im en1im pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan

protein men*adi 1at yang lebih sederhana. +danya bikarbonat memberikan

perlindungan terhadap asam dan memberikan p optimal untuk ker*a en1i-en1im. .

&,)

egmentasi, yaitu metode utama usus halus, se#ara merata men#ampur

makanan dengan getah pankreas, empedu, dan usus halus untuk mempermudah

pen#ernaan.egmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkuler berbentuk #in#in di

sepan*ang usus halus. /alam beberapa detik, segmen yang berkontraksi akan

melemas, dan daerah yang sebelumnya melemas akan berkontraksi. 8ontraksi yang

berosilasi ini men#ampur se#ara merata kimus dengan getah pen#ernaan yang

disekresikan ke dalam lumen usus dan mema*ankan seluruh kimus ke permukaan

absorptif mukosa usus halus. 8ontraksi segmental diawali oleh sel pema#u usus

halus, yang menghasilkan 4:; basic electric rythm) 8e#epatan segmentasi di

duodenum adalah dua belas kali per menit, dan di ileum terminal hanya sembilan

kali per menit. 3erakan peristaltik ini mendorong kimus ke arah kolon. )

3etah yang dikeluarkan oleh usus halus yang disebut sukus enterikus tidak

mengandung een1im pen#ernaan apapun. :n1im-en1im pen#ernaan yang disintesis

7


8/36

oleh usus halus beker*a se#ara intrasel di dalam membran brush bordersel epitel.

:n1im-en1im ini menyelesaikan pen#ernaan karbohidrat dan protein sebelum

masuk ke dalam darah.)

Pen#ernaan lemak ter*adi di lumen usus halus oleh lipase pankreas. 8arena

tidak larut air, produk pen#ernaan lemak harus mengalami beberapa transformasi

yang memungkinkan diserap se#ara pasif dan masuk ke limfe. ebagian besar

garam empedu dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk

membantu pen#ernaan lemak, yang akan direabsorpsi dalam ileum terminal dan

masuk kembali ke hati. )

ukosa usus halus memiliki adaptasi tinggi terhadap fungsi pen#ernaan danpenyerapan. 5apisan ini membentuk lipatan-lipatan yang mengandung banyak

ton*olan berbentuk *ari,!ilus, yang *uga terdapat mikro!ilus < brush border. 9ilus

dan mikro!ilus ini meningkatkan luas permukaan yang teredia untuk menyimpan

en1im en1im dan untuk melaksanakan penyerapan aktif dan pasif. ukosa usus ini

diganti setiap ( hari untuk memastikan adanya sel sel epitel yang sehat dan

fungsional.)

sus halus menyerap hampir semua nutrisi dari makanan yang masuk dan

getah pen#ernaan yaitu sekitar = 5 per hari, dalam bentuk 'O dan 1at 1at terlarut

termasuk !itamin, elektrolit, hanya se*umlah ke#il #airan dan residu makanan yang

tidak dapat diserap sekitar "00ml) yang lolos ke usus besar. ebagian besar

penyerapan berlangsung di duodenum dan *e*enum, sangat sedikit yang

berlangsung di ileum karena sebagian besar penyerapan sudah selesai sebelum isi

lumen sampai ke ileum. 4ila ileum terminal diangkat, penyerapan !itamin 4&'dn

garam emepedu akan terganggu karena mekanisnme transportasi kusus hannya

terdapat pada daerah ini.&,)

/i pertemuan antara usus halus dan usus besar, yaitu ileum terminal, akan

mengosongkan isisnya ke dalam sekum. Pertemuan ini membentuk katup

ileosekum yang dikelilingi oeh otot polos tebal, sfingter ileosekum. 2ekanan di sisi

sekum mendorong katup tertutup dan menyebabkan sfingter berkontraksi. al ini

men#egah isi kolon yang penuh bakteri men#emari usus halus yang kaya akan

nutrien. ebagai respon terhadap tekanan di sisi ileum dan terhadap hormon gastrin

8


9/36


10/36

Ileus obstruksi disebut *uga obstruksi lumen usus, disebut demikian apabila

disebabkan oleh strangulasi, in!aginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada

obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi

sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai ter*epitnya pembuluh darah. Pada

strangulasi ada pembuluh darah yang ter*epit sehingga ter*adi iskemia yang akan

berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan ge*ala umum berat, yang

disebabkan oleh toksin dari *aringan gangren. adi strangulasi memperlihatkan

kombinasi ge*ala obstruksi dengan ge*ala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.

Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, in!aginasi, adhesi, dan !ol!ulus mungkin

sekali disertai strangulasi. edangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh #a#ing

askaris adalah obstruksi sederhana yang *arang menyebabkan strangulasi. =)

III.2 Epidemioo!i

Ileus obstruksi merupakan kelainan bedah yang paling sering ditemui pada

usus halus. +dhesi intraabdominal pas#a operasi merupakan etiologi yang paling sering

yaitu 7"% dari seluruh kasus. :tiologi yang sering lainnya adalah hernia dan penyakit

$rohn. Pada kolon, kanker merupakan penyebab tersering darri ileus obstruksi.

Penyebab lainnya meliputi menyempitnya lumen usus karena di!erkulitis atau penyakit

infeksi usus.(,&0)

/i Indonesia, perlekatan usus merupakan penyebab yang menempati ururtan

pertama saat ini. aingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari ileus adalah

perlekatan. ur!ey Ileus Obstruksi ;/ dr oetomo tahun '00& mendapatkan "0%

dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti hernia ((,(%, keganasan

&"%, !ol!ulus &,7%.

III." K#sifi$#si

&. e#ara umum=)

- Ileus obstruksi sederhana ? obstruksi yang tidak disertai ter*epitnya pembuluh

darah

- Ileus obstruksi strangulata? ada pembuluh darah yang ter*epit sehingga ter*adi

iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangren.

10


11/36

'. 4erdasarkan letak obstruksi

5etak tinggi ? duodenum @ *e*enum

5etak tengah ? ileum terminal

5etak rendah ? #olon sigmoid @ rektum

3ambar (.&. 8lasifikasi ileus berdasarkan letak obstruksi

(. 4erdasarkan stadium

Parsial ? menyumbat sebagian lumen usus. ebagian sisa makanan dan udara

masih dapat melewati tempat obstruksi.

8omplit ? menyumbat total lumen usus.

trangulasi ? sumbatan ke#il tapi dengan *epitan pembuluh darah.

III. % E&ioo!i

Penyebab ileus obstruksi se#ara umum dapat dibagi men*adi tiga mekanisme,

yaitu blokade intralumen,intramural atau lesi instrinsik dari dinding usus, kompresi

lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari usus 2hompson '00"). 5esi intraluminal

seperti fekalit, batu empedu, lesi intramural misalnya malignansi atau inflamasi, lesi

ektralumisal misalnya adhesi, hernia, !olulus atau intususepsi. ()

11


12/36

Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh ?

3ambar (.'. Penyebab ileus obstruksi pada usus halus

&. +dhesi

+dhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis lokal

atau umum, atau pas#aoperasi. +dhesi dapat berupa perlengketan dalam bentuk

tunggal maupun multipel, dan dapat setempat maupun luas.ering *uga ditemukan

adhesi yang bentuknya pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan, dan pita dipotong

agar pasase usus pulih kembali. Ileus akibat adhesi umumnya tiak disertai strangulasi.

=)

12


13/36

'. ernia inkarserata

ernia disebut hernia inkarserata bila isinya ter*epit #in#in hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, sehingga ter*adi

gangguan pasase atau gangguan !askularisasi. ernia merupakan penyebab kedua

terbanyak setelah adhesi dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak

mempunyai riwayat operasi abdomen.=)

(. +skariasis

Obstruksi usus oleh #a#ing askaris paling sering ditemukan pada anak karena

higiene kurang sehingga infestasi #a#ing ter*adi berulang. Obstruksi umunya

disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor

#a#ing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat #a#ing.

/iagnosis obstruksi #a#ing didukung oleh riwayat pemberian obat #a#ing atau

pen#ahar, demam, serangan kolik, muntah, dan #a#ing keluar dari mulut atau anus.=)

. In!aginasi

In!aginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak *arang pada

dewasa muda. In!aginasi adalah masukya bagian usus proksimal intussuseptum)

kedalam bagian yang lebih distal dari usus intussupien). In!aginasi umumnya berupa

intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta mungkin keluar

dari rektum. In!aginasi dapat mengakibatkan obstruksi ataupun nekrosis iskemik pada

bagian usus yang masuk dengan kompikasi perforasi dan peritonitis.=)

3ambar (.(. In!aginasi

13


14/36

". 9ol!ulus

9ol!ulus merupakan proses memutarnya usus sehingga menyebabkan

obstruksi usus dan gangguan !askularisasi. 9ol!ulus *arang ter*adi di usus halus.

8ebanyakan !ol!ulus didapat di bagian ileum. =)

6. 8elainan #ongenital

/apat berupa stenosis atau atresia. 8elaianan bawaan ni akan menyebabkan

obstruksi setelah bayi mulai menyusui.=)

7. ;adang kronik

orbus $hron dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan

fibrosis yang biasanya ter*adi pada penyakit kronik ini. =)

>. 2umor

5ebih dari separuh tumor *inak ditemukan di ileum, sisanya di duodenum dan

yeyenum. 2umor *inak usus halus agak *arang menyebabkan obstruksi usus, ke#uali

*ika menimbulkan in!aginasi penyebab tidak langsung) atau karena tumornya sendiri

penyebab langsung).

eparuh kasus tumor ganas terdapat di ileum. 8eluhannya samar, seperti

penurunan berat badan dan sakit perut. ama halnya dengan tumor *inak usus halus,

tumor ganas *uga *arang menyebabkan obstruksi.=)

=. 4atu empedu yang masuk ke ileus

Inflamasi yang berat dari kantung empedu menyebabkan fistul dari saluran

empedu ke duodenum yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

gastrointestinal. 4atu empedu yang besar dapat ter*epit di usus halus, umumnya pada

ileum terminal atau katup ileosekal yang menyebabkan obstruksi.=)

Ileus obstruksi pada kolon disebabkan 60% oleh malignansi, '0% oleh di!ertikulosis dan "%

oleh !ol!ulus sigmoid. &&)

14


15/36

&. 8arsinoma kolon

Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh

karsinoma. ekitar 70-7"% kasinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan

sigmoid. 8arsinoma #olon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari

pada bentuk kanker yang lain. Aaktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis

multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan

buang kotoran, keluarnya darah perektal dan #olon akan mengalami distensi hebat

dalam waktu yang #epat. =)

'. 9ol!ulus

9ol!ulus tera*adi akibar memutarnya usus biasanya pada sekum ata sigmoid)

pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan gangguan sirkulasi

!ena maupun arteri.

9ol!ulus sigmoid ditemukan *auh lebih banyak daripada !ol!ulus sekum, yaitu

sekitar =0%.8elainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua, orang

dengan riwayat kronik konstipasi. 9ol!ulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila

tidak dilakukan dekompresi.

=)

9ol!ulus sekum ter*adi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak

terletak retroperitoneal, *adi terdapat mesenterium yang pan*ang dan sekum yang yang

mobilekarena tidak terfiksasi. 8elainan ini biasanya menyerang pada usia 60 tahunan.

9ol!ulus sigmoid ter*adi karena mesenterium yang pan*ang dengan basis yang sempit.

=,&&)

(. /i!ertikel

/i!ertikel kolon paling sering ditemui di sigmoid. /i!ertikel kolon adalah

di!ertikel palsu karena terdiri atas mukosa yang menon*ol melalui lapisan otot seperti

hernia ke#il. 8omplikasi dapat berupa perforaasi, abses terbuka, fistel, obstruksi

parsial, dan perdarahan.

. Intususepsi


16/36

karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia

*aringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal

kolik.

Intususepsi sering ter*adi pada anak anak. Bamun, sekitar "-&"% dari kasus

intususepsi di belahan bumi bagian 4arat ter*adi di orang dewasa, yang mana dua per

tiga kasusnya disebabkan oleh tumor atau polip di usus halus=,&&).

". Penyakit irs#hsprung

Penyakit irs#hprung atau yang disebut *uga mega#olon dapat digambarkan

sebagai suatu usus besar yang dilatasi, membesar dan hipertrofi yang ber*alan kronik.

Penyakit ini dapat kongenital ataupun didapat dan biasanya berhubungan dengan ileusobstruksi. &')

Penyebab kongenital dari penyakit ini diakibatkan dari kegagalan migrasi dari

neural crest ke kolon bagian distal. edangkan megakolon yang didapat merupakan

hasil dari adanya infeksi ataupun konstipasi kronis. Infeksi Trypanosoma cruzi

menyerang sel ganglion dan menyebabkan megakolon. &')

16


17/36

2abel (.&. :tiologi ileus

obstruksi

III.' P#&ofisioo!i

Patofisiologi yang ter*adi

setelah obstruksi usus adalah

sama, tanpa memandang apakah

obstruksi itu disebabkan oleh

penyebab mekanik atau

fungsional. Perbedaan utama

terletak pada obstruksi paralitik

dimana peristaltik dihambat

se*ak awal, sedangkan pada

obstruksi mekanik, awalnya

peristaltik diperkuat, kemudian

intermitten, dan akhirnyamenghilang.&)

Pada ileus

obstruksi usus halus

ter*adi dilatasi pada usus

proksimal se#ara progresif akibat akumulasi dari sekresi pen#ernaan dan udara yang

tertelan 70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. /ilatasi dari usus halus

menstimulasi akti!itas sel sekretori, yang berakibat bertambahnya akumulasi #airan.

17

(#)ses of In&es&in# O*s&+),&ion

Lo,#&ion

(#)se$olon 2umors usually in left #olon), di!erti#ulitis usually in

sigmoid), !ol!ulus of sigmoid or #e#um, fe#al

impa#tion, irs#hsprungCs disease, $rohnCs disease

/uodenum

+dults $an#er of the duodenum or head of pan#reas, ul#erdisease

Beonates +tresia, !ol!ulus, bands, annular pan#reas

e*unum and ileum

+dults ernias, adhesions #ommon), tumors, foreign body,e#kelCs di!erti#ulum, $rohnCs disease

un#ommon),Ascaris infestation, midgut !ol!ulus,

intussus#eption by tumor rare)

Beonates e#onium ileus, !ol!ulus of a malrotated gut, atresia,intussus#eption


18/36

al ini mengakibatkan peristaltik meningkat pada bagian atas dan bawah dari

obstruksi, dengan buang air besar yang *arang dan flatus pada awal per*alanan. &()

/istensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium

dari lumen usus ke darah. ekitar > liter #airan disekresi ke dalam saluran #erna setiap

hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen

dengan #epat. al ini akan mengompresi saluran limfe mukosa dan menyebabkan

limfedema pada dinding usus. /engan meningkatnya tekanan hidrostatik intraluminal,

meningkatnya tekanan hidrostatik pada #apiler akan menyebabkan #airan yang

banyak, elektrolit dan protein ke dalam lumen usus. 8ehilangan #airan dan dehidrasi

yang disebabkan oleh hal akan sangat parah dan dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.&()

untah dan pengosongan isi usus merupakan penyebab utama kehilangan

#airan dan elektrolit. +kibat muntah tadi akan ter*adi dehidrasi, hipo!olemik. Pada

obstruksi proksimal, kehilangan #airan disertai oleh kehilangan ion hidrogen D),

kalium dan korida, sehingga ter*adi alkalosis metabolik. Peregangan usus yang ter*adi

se#ara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi

#arian dan peningkatan sekresi #airan ke dalam usus. :fek lokal peregangan usus

adalah iskemia akibar peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan

oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik.&)

Pada obstruksi intestinal simpel, obstruksti ter*adi tanpa gangguan

!askularisasi. akananan dan #airan yang masuk, sekresi getah pen#ernaan, dan gas

terkumpul di proksimal obstruksi. 4agian proksimal usus distensi, sedangkan bagian

distalnya #olaps.Aungsi absorpsi dan sekresi dari mukosa usus berkurang, dan dinding

usus men*adi edema dan terbendung. /istensi usus yang parah akan semakin

progresif, menambah peristaltik, dan meningkatkan risiko dehidrasi dan progresi ke

arah strangulasi. >)

Obstruksi intestinal strangulasi merupakan obstruksi dengan gangguan aliran

pembuluh darah, ter*adi pada '"% dari pasien dengan ileus obstruksi. 4iasanya

berhubungan dengan hernia, !ol!ulus, dan intususepsi. Obstruksi strangulasi bisa

men*adi infark dan gangren dalam waktu 6 *am. +walnya akan ter*adi obstruksi !ena,

kemudia oklusi arteri dan akhirnya iskemi #epat dari dinding usus. sus yang iskemi18


19/36

akan men*adi edema dan infark, yang beru*ung gangren dan perforasi. 4ila tidak

ditangani akan men*adi perforasi, peritonitis, dan kematian. Pada ileus obstruksi

kolon, strangulasi *arang ter*adi ke#uali pasien dengan !ol!ulus).>,&()

Perforasi dapat ter*adi pada bagian yang iskemik usus halus). ;isiko akan

meningkat bila sekum dilatasi dengan diameter E &( #m.

Pada ileus obstruksi kolon, ter*adi dilatasi pada usus yang letaknya diatas

obstruksi, yang akan menyebabkan edema mukosa, gangguan aliran !ena dan arteri ke

usus. :dema dan iskemi yang ter*adi meningkatkan permeabilitas mukosa, yang

mengakibatkan translokasi bakteri termasuk bakteri anaerob Bacteoides) , toksik

sistemi, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Iskemi pada kolon dapat mengakibatkanperforasi. &&)

19

Obstruksi

Usus

+kumulasi gas dan #airan intralumen di sebelah

proksimal dari letak obstruksi

/istensi

2ekanan intralumen yang

meningkat dipertahankan

8ehilangan '

O

dan elektrolit

Proliferasi bakteri

yang berlangsung#epat

Iskemia dinding usus

Volume ECF

8ehilangan #airan menu*u

ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin

dari usus yng nekrotik ke

dalam peritoneum dan

sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia yok hipo!olemik


20/36

/iagram (.& Patofisiologi Ileus Obstruksi

III.- M#nifessi Kini$

#. O*s&+)$si )s)s #)s

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran #erna tinggi, artinya disertai

dengan pengeluaran banyak #airan dan elektrolit, baik di dalam lumen usus

bagian oral dari obstruksi maupun oleh munrah. 8eadaan umum akan

memburuk dalam waktu yang relatif singkat.=)

3e*ala yang timbul biasanya ? kolik pada daerah umbilikus atau di

epigastrium, mual, muntah pada obstruksi letak tinggi, dan konstipasi pada

pasien dengan obstruksi total). Pasien dengan obstruksi simpel)

N/e+i #*domen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian men*adi

bersifat kolik.Arekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang

mun#ul setiap sampai " menit dalam ileus obstruksi usus halus, setiap &"

sampai '0 menit pada ileus obstruksi usus besar. Byeri dari ileus obstruksi

usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen.

M)n refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang

memuntahkan apapun makanan dan #airan yang terkandung, yang *uga diikuti

oleh #airan duodenum, yang kebanyakan #airan empedu. Pada ileus obstruksi

usus halus, maka muntah terlihat dini dalam per*alanan dan terdiri dari #airan*ernih, hi*au atau kuning. untah fekulen dapat ter*adi pada obstruksi usus

20


21/36

halus yang lama yang ter*adi karena bakteri yang tumbuh banyak dan

merupakan tanda patognomonik dari ileus obstruksi usus halus bagian distal

komplit.&")

Pada obstruksi strangulasi, ge*alanya biasanya takikardi, demam, asidosis,

leukosistosi, dinding perut yang lemas. +pabila telah ter*adi infark, dinding

perut akan lemas dan pada auskultasi didapatkan peristaltik yang minimal.(,>)

*. O*s&+)$si $oon

3e*alanya biasanya lebih ringan dan ter*adi lebih perlahan dibandingkan

obstruksi pada usus halus. 3e*ala awalnya adalah peubahan kebiasaan buang

air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung, yang kadang disertai kolik

pada perut bagian bawah suprapubik). +khirnya,penderita mengeluh

konstipasi menyebabkan adanya distensi abdomen. untah mungkin ter*adi

namun tidak sering. muntah timbul lambat dan setelah mun#ul distensi.

untahannya kental dan berbau busuk sebagai hasil pertumbuuhan bakteri

berlebihan karena adanya renggang waktu yang lama.(,>)

Sm#0in&es&in#

o*s&+),&ion

L#+!e In&es&in#

o*s&+),&ion

Penyebab paing sering +dhesi dan hernia 8anker

3e*ala 8olik abdomen dan

muntah dengan inter!al

yang reguler

8olik abdomen dan

muntah yang *arang

Pemeriksaan fisik /istensi abdomen mild-

moderate

/istensi abdomen

moderate

Aoto polos abdomen /ilatasi lumen usus

halus dengan air fluid

levelF udara dan kotoran

yang sedikit pada distal

/ilatasi kolon dengan

atau tanpa distensi usus

halus dan air fluid le!el

2abel (.' 2abel Perbedaan 8linis Obstruksi sus alus dan 8olon&")

21


22/36

III. Di#!nosis

/iagnosis ileus obstruksi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai

ge*ala klinis yang timbul, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan *uga

pemeriksaan penun*ang.

1. An#mnesis

Pada anamnesis ileus obstruksi tinggi, sering dapat ditemukan

penyebab, misalnya berupa adhesi dalam perut karena dioperasi atau terdapat

hernia. 3e*ala yang timbul umumya berupa syok, oligouri,dan gangguan

elektrolit.8emudian ditemukan adanya serangan kolik perut, di sekitar

umbilikus pada ileus obstruksi usus halus dan disuprapubik pada ileus

obstruksi usus besar. Pada anamnesis, didapatkan adaya mual dan

muntah,tidak bisa 4+4 buang air besaar), tidak dapat flatus, perut kembung.

Pada strangulasi, terdapat *epitan yang menyebabkan gangguan

peredaran darah sehinggga ter*adi iskemia, nekrosi atau gangren. 3angren

menyebabkan tanda toksis seperti, demam, takikardi, syok septik, dengan

leukosistosis.

2. Peme+i$s##n Fisi$

a. Inspeksi

Pada inspeksi se#ara umum, terlihat adanya tanda tanda

dehidrasi, dilihat dari turgor kulit, mulut kering. Penderita tampak

gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. Pada inspeksi

abdomen, terlihat distensi, darm countour gambaran kontur usus),

darm steifunggambaran gerakan usus), terutama pada penderita yang

kurus.

22


23/36

+danya adhesi dapat dilihat dengan adanya bekas luka operasi

pada abdomen. +danya be*olan di perut, inguinal, dan femoral yang

menandakan adanya hernia.

b. +uskultasi

Pada auskultasi, terdengar hiperperistaltik yang kemudian suara

usus meninggi metallic sound) terutama pada permulaan ter*adinya

obstruksi dan borborygmi sound terdengar sangat *elas pada saat

serangan kolik. 8alau obstruksi berlangsung lama dan telah ter*adi

strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang &").

#. Palpasi

Pada palpasi, diraba adanya defans muskular, ataupun adanya

tanda peritonitis seperti nyeri tekan, nyeri lepas, teraba massa seperti

pada tumor, in!aginasi, dan hernia.

d. Perkusi

Pada perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.

;e#tal 2ou#her

ntuk mengetahui apakah adanya massa dalam re#tum. +pakah

ada darah samar, adanya feses harus diperhatikan. 2idak adanya feses

menun*ukan obstruksi pada usus halus. +pabila terdapat darah berarti

penyebab ileus obstruksi adalah lesi intrinsik di dalam usus sepertimalignansi. .&&,&")

". Peme+i$s##n Pen)n#n!

5aboratorium

Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat di*adikan pedoman

untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan ialah

23


24/36


25/36

3ambar (. Aoto polos abdomen posisi supine dilatasi usus)

a) b)

25


26/36

3ambar (." a) ileus obstruksi b) posisi setengah duduk denga gambaran air fluid levelyang

membentukstep ladder pattern

b. Aoto 2hora

Aoto thora dapat menggambarkan adanya free air si#kle yang terletak

dibawah difaragma kanan yang menun*ukkan adanya perforasi usus.&&)

3ambar (.6. 3amabaranfree air sickle

#.$2 s#an

$2 s#an berguna untuk menentukan diagnosa dini dari obstruksi

strangulasi dan untuk menyingkirkan penyebab akut abdominal lain, terlebih

*ika klinis dan temuan radiologis lain tidak *elas. $2 s#an *uga dapat

membedakan penyebab dari ileus obstrusi usus halus,yaitu penyebabekstrinsik seperti adhesi dan hernia) dengan penyebab instrinsik seperti

malignansi dan penyakit $hron). Obtruksi pada $2 s#an ditandai dengan

diameter usus halus sekitar '," #m pada bagian proksimal men*adi bagian

yang kolaps dengan diameter kurang dari & #m.&&)

2emuan lain pada obstruksi usus yaitu 1ona transisi dengan dilatasi usus

proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tidak

dapat melewati bagian obstruksi, dan pada bagian kolon terdapat gas ataupun

26


27/36

#airan. trangulasi ditandai dengan menebalnya dinding usus, pneumatosis

intestinalis udara pada dinding usus), udara pada !ena porta, dan

berkurangnya kontras intra!ena ke dalam usus yang terkena.()

Penelitian menun*ukkan bahwa sensiti!itas $2 >0-=0%, spesifisitas 70-

=0% dalam mendeteksi obstruksi.()

3ambar (.7. Ileus obstruksi pada $2 s#an dilatasi lumen usus halus, dan dekompresi

terminal ileum I) dan kolon asenden $))

d. :ntero#lysis

:ntero#lysis berguna untuk mendeketsi adanya obstruksi dan berguna

membedakan antara obstruksi parsial atau total. etode ini berguna *ika

foto polos abdomen mempelihatkan gambaran normal namun gambaran

klinis menun*ukan adanya obstruksi atau *ika foto polos abdomen tidak

spesifik. Pemeriksaan ini *uga dapat membedakan adhesi karena metastase,

tumor yang rekuren, dan kerusakan akibat radiologi. :ntero#lysis dapat

dilakukan dengan dua *enis kontras. 4arium merupakan kontras yang sering

digunakan dalam pemeriksaan ini. 4arium aman digunakan dan berguna

mendiagnosa obstruksi bila tidak terdapat iskemia usus ataupun perforasi.

Bamun, penggunaan barium sering dihubungkan dengan ter*adinya

peritonitis, dan harus dihindari bila diduga adanya perforasi.&&)

:ntero#lysis *arang digunakan pada keadaan akut. Pada pemeriksaan

ini, digunakan '00-'"0 m5 barium dan diikuti &-' 5 larutan

27


28/36

methyl#ellulose dalam air yang dimasukan melalui proksimal *e*enum

melalu kateter nasoenteri#.

a) b)

3ambar (.>. a). adhesional small bowel obstruction. enun*ukan gambaran lumen usus

yang menyempit tanda anak panah) b). :ntero#lysis

e.3 abdomen

3 merupakan pemeriksaan yang tidak in!asif dan murah

dibandingnkan $2 s#an, dan spefisitas dari 3 dilaporkan men#apai &00%.

Pemeriksaan ini dapat menun*ukan gambaran dan penyebab dari obstruksi

dengan melihat pergerakan dari usus.

28


29/36

3ambar (.=. 3 abdomen dengan gambaran dilatasi usus halus

III.3 Di#!nos# B#ndin!

/iagnosa banding dari ileus obstruksi adalah ?

a. Ileus paralitik

Pada ileus paralitik terdapat distensi yang hebat namun nyeri yang dirasakan

lebih ringan dan #enderung konstan, mual, muntah, bising usus yang

menghilang, pada pemeriksaan fisik tidak adanya defans muskular dan pada

gambaran foto polos didapatkan gambaran udara pada usus.

b. +ppendisitis akut

Pada appendisitis akut, didapatkan ge*ala nyeri tumpul pada epigastrium yang

kemudian berpindah pada kuadran kanan bawah, demam, mual, dan muntah.

#. Pankreatitis akut

Byeri pada pankreatitis akut biasanya dirasakan sampai ke punggung. 3e*ala

ini dapat *uga berhubungan dengan ileus paralitik. Pada pankreatitis akut, amilase

kadarnya akan sangat tinggi bbila dibandingkan ileus obstruksi.

d. 3astroenteritis akut

Pada gastoenteritis akut *uga terdapat nyeri perut dan muntah. /iare pada

penyakit ini *uga menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi.Bamun

dapat dipikirkan adanya ileus bila abdomen distensi dan hilangnya suara atau

sedikitnya aktifitas usus.

e. 2orsio o!arium, dysmenorrhea, endometriosis

III.4 Pen##$s#n##n

Ileus obstruksi di usus harus dihilangkan segera setelah keadaan umum

diperbaiki. 2indakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana

dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit, dan dekompresi pipa lambung. Pada

strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki keadaan umum, sehingga strangulasi

harus segera diatasi.=)

29


30/36

&. 2erapi konser!atif

Pasien dengan ileus obstruksi bisanya mengalami dehidrasi dan

kekurangan elektrolit Batrium, kalium, dan klorida) akibat

berkuranganya intake makanan, muntah, sehingga membutuhkan

penggantian #airan intra!ena dengan #airan salin isotoni# seperti ;inger

5aktat. 8oreksi melalu #airan ini dapat dimonitor melalui urin dengan

menggunakan kateter , tanda tanda !ital, pemeriksaan laboratorium,

tekanan !ena sentral. (,&&)

Pemberian antibiotik broadspectrumdapat diberikan sebagai profilaksis

atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ileus obstruksi. In*eksi

$eftriakson & gram & kali dalam ' *am dapat diberikan sebagai

profilaksis. +ntiemetik dapat *uga diberikan untuk mengatasi muntah.(,&&)

/ekompresi traktus gastrointestinal dengan menggunakan nasogastric

tubeB32) dan pasien dipuasakan. al ini berguna untuk mengeluarkan

udara dan #airan dan untuk mengurangi mual, distensi, dan resiko

aspirasi pulmonal karena muntah.

Pada ileus obstruksi parsial, biasanya dilakukan tindakan konser!atif dan

pemantauan selama ( hari. Penelitian menun*ukkan adanya perbaikan

dalam pasien dengan keadaan tersebut dalam waktu 7' *am. Bamun *ika

keadaan pasien tidak *uga membaik dalam > *am setelah diberi terapi

#airan dan sebagainya, makan terapi operatif segera dilakukan. (,&&)

'. Operatif

e#ara umum, pasien dengan ileus obstruksi total memerlukan tindakan

operatif segera, meskipun operasi dapat ditunda untuk memperbaiki keadaan

umum pasien bila sangat buruk. Operasi dapat dilakukan bila rehidrasi dan

dekompresi nasogastrik telah dilakukan. (,>)

2indakan operatif dilakukan apabila ter*adi ?

- trangulasi

- Obstruksi total

30


31/36

- ernia inkarserata

- 2idak ada perbaikan pada pengobatan konser!atif pemasangat B32,

infus, dan kateter).=)

2indakan operatif pada ileus obstruksi ini tergantung dari

penyebabnya. isalnya pada adhesi dilakukan pelepasan adhesi tersebut,

tumor dilakukan reseksi, dan pada hernia dapat dilakukan herniorapi dan

herniotomi. sus yang terkena obstruksi *uga harus dinilai apakah masih

bagus atau tidak, *ika sudah tidak !iabel maka dilakukan reseksi. 8riteria

dari usus yang masih !iabel dapat dilihat dari warna yang normal, dan

adanya peristaltik, dan pulsasi arteri.()

8anker kolon yang meyebabkan obstruksi kadang dilakukan reseksi dan

anastomosis, dengan atau tanpa #olostomi atau ileostomy sementara. ika

tidak dapat dilakukan, maka tumor diangkat dan kolostomi atau ileostomi

dibuat. /i!erkulitis yang menyebabkan obstruksi, biasanya sering ter*adi

perforasi. ;eseksi bagian yang terkena de!ertikel mungkin agak sulit tapi

merupakan indikasi *ika ter*adi perforasi ataupun peritonitis umum.

4iasanya dilakukan reseksi dan kolostomi, namun anastomosis ditundasampai rongga abdomen bebas radang #ara artman).9o!ulus sekal

biasanya dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan !ol!ulus yang

terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang

*uga berefek fiksasi terhadap sekum dengan #ara adhesi. Pada !ol!uus

sigmoid, dapat dilakukan reposisi dengan sigmoidoskopi, dan reseksi dan

anastomosis dapat dilakukan beberapa hari kemudian. 2anpa dilakukan

reseksi, kemungkinan rekuren dapat ter*adi.>)

31


32/36

3ambar (.'. +lgoritma penatalaksanaan ileus obstruksi usus halus

Pada umumnya dikenal ma#am #ara) tindakan bedah yang diker*akan pada obstruksi

ileus ?

a) 8oreksi sederhana simple correction). al ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari *epitan, misalnya pada hernia in#ar#erata

non-strangulasi, *epitan oleh adhesi atau pada !ol!ulus ringan.

b) 2indakan operatif by-pass. embuat saluran usus baru yang GmelewatiG bagian

usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, $rohn disease, dan

sebagainya.

#) embuat fistula entero-#utaneus pada bagian proimal dari tempat

obstruksi,misalnya pada $a stadium lan*ut.

32


33/36

d) elakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis u*ung-u*ung

ususuntuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

#ar#inoma#olon,in!aginasi strangulata dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan

operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan

penderitanya,misalnya pada $a sigmoid obstruksi, mula-mula dilakukan kolostomi

sa*a, kemudiani dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

2indakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta men*aga

kesimbangan asam basa darah tetap dilaksanakan pas#a tindakan operasi.

Pada obstruksi lan*ut, apalagi bila telah ter*adi strangulasi, monitoring pas#a

bedah saangat penting sampai 6-7 hari pas#a bedah. 4ahaya pada pas#a

bedah ialah toksinemia dan sepsis. 3ambaran klinisnya biasanya tampak

pada hari ke -" pas#a bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas

dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

III.15 Kompi$#si

8omplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus

yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian. sus yang strangulasi

mungkin mengalami perforasi yang mengakibatkan materi dalam usus keluar ke

peritoneum dan mengakibatkan peritonitis. eskipun tidak mengalami perforasi,

bakteri dapat melintasi usus yang permeabel dan masuk ke sirkulasi darah yang

mengakibatkan syok septik.&)

III.11 P+o!nosis

+ngka kematian pada ileus obstruksi usus non-strangulasi adalah H " %,

dengan banyaknya kematian ter*adi pada pasien usia lan*ut dengan komorbid. +ngka

kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar >-'"%. ()

Pada ileus obstruksi kolon, biasanya angka kematian berkisar antara &" @ (0 %. Perforasi

sekum merupakan penyebab utama kematian. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan

diakukan dengan #epat.

33


34/36

BAB I6

KESIMPULAN

Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus yang

disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh

adhesi, hernia inkarserata, askariasis, in!aginasi, !ol!ulus, kelainan kongenital, radang

kronik, neoplasma, benda asing. edangkan ileus obstruksi pada kolon dapat disebabkan oleh

karsinoma, !ol!ulus, di!ertikulum me#kel, intsusuepsi, penyakit ir#hsprung.

3e*ala umum yang timbul ialah syok, oligouri, gangguan elektrolit. elan*utnya ge*ala

dari ileus obstruksi ialah nyeri kolik abdomen, mual, muntah, tidak dapat buang air besar,

tidak dapat flatus, perut kembung distensi). Pada pemeriksaan fisik, terutama abdomen,

terlihat distensi abdomen, terdapat darm contour, darmn steifung, pada auskultasi terdengar

hiperperistaltik dengan nada tinggi metalic sound)yang *ika obstruksi terus berlan*ut, bising

usus akan melemah dan menghilang. Pada pemeriksaaa radiologi, yaitu foto polos abdomen (

posisi, didapatkan gambaran herring bone appearance, air fluid level yag membentuk

kaskade yang disebut *ugastep ladder pattern. 4ila ter*adi perforasi usus, dapat ditemukan

adanyafree air sickledi bawah diafragma kanan.

2erapi pada ileus obstruksi meliputi tindakan konser!atif yaitu resusitasi #airan

dengan #airan intra!ena dan monitoring melalui urin, dekompresi dengan menggunakan

B32, pemberian antibiotik broadspectrum dan tindakan operatif yang biasanya sering

dilakukan.

34


35/36

DAFTAR PUSTAKA

&. 5indseth 3lenda. 3angguan sus alus. In ? Pri#e ly!ia, ilson 5orraine,editors.

Patofisiologi 8onsep 8inis Proses @ Proses Penyakit. :d 6. akarta ? :3$ F '006. p

(7-"'

'. *amsuhida*at ;,/ahlan , usi /*ang. 3awat +bdomen. /alam ? *amsuhida*at ;,

8arnadihar*a , ;udiman ;, Prasetyono 2heddeus, editors. 4uku +*ar Ilmu 4edah.

:d (. akarta ? :3$ F '0&'. P '(7-"

(. hang : :, +shley tanley, Jinner i#hael. mall Intestine. In ?$harles A

4runi#ardi. #hwart1Ks anual of urgery. :d >. + ? #3raw-ill. '006. P 70'-&&

. herwood 5auralee. istem Pen#ernaan. Aisiologi anusia dari el ke istem. / '.

akarta F :3$ F '00&. p "70->>

". 8umar 9inay 8apoor. mall Intestine +natomy. '0&&. +!ailable at ?

http?


36/36

&0. +nonim. 4owel Obstru#tion. '0&&. +!ailable at ?

http!!"""."ebm#.$om!#i%esti&e'#isor#ers!t$!bo"el'obstru$tio('topi$'

o&er&ie". +##esed eptember '=, '0&'

&&. opkins $hristy. 5arge 4owel Obstru#tion. '0&&. +!ailable at ?

http!!eme#i$i(e.me#s$)pe.$om!)rti$le!774045'tre)tme(t*sho")ll.

+##esed eptember '=, '0&'

&'. 4ullard 8elli, ;othenberger /a!id. $olon, ;e#tum, and +nus. In ? $harles A

4runi#ardi. #hwart1Ks anual of urgery. :d >. + ? #3raw-ill. '006. P 770

&(. Bobie 4rian. mall 4owel Obstru#tion. '0&&. +!ailable at ?

http!!eme#i$i(e.me#s$)pe.$om!)rti$le!774140'o&er&ie"*sho")ll. +##esedeptember '=, '0&'

&. #hro#k 2;. Obstruksi sus. /alam Ilmu 4edah andbook of urgery). +lih

4ahasa? +d*i /harma, dkk. Penerbit 4uku 8edokteran :3$. akarta. &==(F '(= @ '

&". odin ;i#hard, atthews effrey. mall Intestine. /alam ? Borton effey, 4olinger

;andal, $hang +lfred, 5owry tephen, et all. urgery 4asi# #ien#e and $lini#al

:!iden#e. Bew Noek ? pringer. '000. P 6&7-'6
http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/bowel-obstruction-topic-overviewhttp://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/bowel-obstruction-topic-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showallhttp://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/bowel-obstruction-topic-overviewhttp://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/bowel-obstruction-topic-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showall

Ileus Obstruktif- Sarah

Documents

Transcript of Ileus Obstruktif- Sarah