OBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL

DR. RICARDO DR. RICARDO HUGHESHUGHES A.A.

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DEFINICIDEFINICIÓÓNN

•• La oclusiLa oclusióón intestinal constituye una n intestinal constituye una identidad patolidentidad patolóógica bien definida gica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lintestinal de gases, lííquidos y squidos y sóólidos. Puede lidos. Puede llegar a comprometer la circulacillegar a comprometer la circulacióón n sangusanguííneanea

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•• OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN SIMPLE: Es aquella donde N SIMPLE: Es aquella donde úúnica y nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trexclusivamente se encuentra perturbado el tráánsito intestinal .nsito intestinal .

•• OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN CON ESTRANGULACIN CON ESTRANGULACIÓÓN: Es donde, ademN: Es donde, ademáás s de estar perturbado el trde estar perturbado el tráánsito intestinal, se encuentra comprometida nsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacila circulacióón sangun sanguíínea del segmento intestinal afectado.nea del segmento intestinal afectado.

•• OBSTRUCCION PARCIALOBSTRUCCION PARCIALSintomatologSintomatologíía similar al de la obstruccia similar al de la obstruccióón intestinal: sensacin intestinal: sensacióón de n de nnááuseas, vuseas, vóómitos, distensimitos, distensióón abdominal, pero que elimina flatos y n abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos los ruidos hidroahidroaééreosreosse encuentran presentes.se encuentran presentes.

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•• ClasificaciClasificacióón:n:•• MecMecáánica:nica:

•• IntrIntríínseca: Tumores, Inflamatorias, vnseca: Tumores, Inflamatorias, vóólvuloslvulos

•• ExtrExtríínseca: Adherencias, Herniasnseca: Adherencias, Hernias

•• IleoIleo::•• AdinAdináámico:mico:

•• EspEspáástico:stico:

•• IsquIsquéémicomico

•• ObstrucciObstruccióón parcialn parcial

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EtiologEtiologííaa

•• La obstrucciLa obstruccióón intestinal representa el 20% n intestinal representa el 20% de todos los ingresos a un servicio de todos los ingresos a un servicio quirquirúúrgico.rgico.

•• Cada aCada añño se producen mo se producen máás de 9 000 muertes s de 9 000 muertes por obstruccipor obstruccióón intestinal, y post operatorio.n intestinal, y post operatorio.

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•• La importancia de los La importancia de los procedimientos procedimientos abdominales previos es abdominales previos es que la obstruccique la obstruccióón de n de intestino delgado por intestino delgado por adherencias postadherencias post--operatorias representa el operatorias representa el 60 a 80% de los ingresos 60 a 80% de los ingresos por obstruccipor obstruccióón intestinaln intestinal

•• Las hernias ocupan un Las hernias ocupan un segundo lugar con 15 segundo lugar con 15 a 20%a 20%

•• Los tumores malignos Los tumores malignos intramuralesintramuralesy y extramuralesextramuralesrepresentan el 10 a representan el 10 a 15% de esos ingresos.15% de esos ingresos.

Intestino delgadoIntestino delgado

Intestino gruesoIntestino grueso

•• Lo mLo máás frecuente es que la s frecuente es que la obstrucciobstruccióón n colcolóónicanicase se debe a cdebe a cááncer (60%), ncer (60%), diverticulitisdiverticulitis (15%) o (15%) o vvóólvulo, sobre todo en el lvulo, sobre todo en el ancianosancianos

•• Los pacientes con Los pacientes con operaciones abdominales operaciones abdominales previas tienen una previas tienen una incidencia del 5% de incidencia del 5% de obstrucciobstruccióón intestinal n intestinal secundaria adherencias.secundaria adherencias.

ObstrucciObstruccióón Mecn Mecáánicanica

Los principales trastornos fisiolLos principales trastornos fisiolóógicos delgicos del•• Intestino con obstrucciIntestino con obstruccióón mecn mecáánica con aporte sangunica con aporte sanguííneo intacto son la neo intacto son la

acumulaciacumulacióón de ln de lííquido y gas proximal al sitio de obstrucciquido y gas proximal al sitio de obstruccióón y n y alteracialteracióón de la motilidad intestinal, lo cual produce alteraciones n de la motilidad intestinal, lo cual produce alteraciones sistsistéémicas.micas.

•• Durante muchos aDurante muchos añños, la muerte por obstruccios, la muerte por obstruccióón intestinal se atribuyn intestinal se atribuyóóa las "toxinas" que se absorba las "toxinas" que se absorbíían del intestino. En 1919, an del intestino. En 1919, HartwellHartwell y y HoguetHoguetpudieron prolongar la vida de perros con obstruccipudieron prolongar la vida de perros con obstruccióón intestinal n intestinal alta con la administracialta con la administracióón n parenteralparenteraldiaria de solucidiaria de solucióón salina n salina fisiolfisiolóógica. Mgica. Máás tarde, s tarde, GambleGambledemostrdemostróó que el factor "tque el factor "tóóxico" en la xico" en la obstrucciobstruccióón mecn mecáánica es tan snica es tan sóólo la plo la péérdida de lrdida de lííquidos y electrquidos y electróólitos litos en el cuerpo por el ven el cuerpo por el vóómito y el secuestro en el intestino ocluido.mito y el secuestro en el intestino ocluido.

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Causas de ObstrucciCausas de Obstruccióónn

•• Intestino Delgado:Intestino Delgado:•• VVóólvulolvulo

•• AdherenciasAdherencias

•• InvaginaciInvaginacióón o n o IntususcepcionIntususcepcion

•• HerniasHernias

•• InflamatoriasInflamatorias

•• NeoplasiasNeoplasias

•• Intestino GruesoIntestino Grueso•• FecalomaFecaloma

•• VVóólvuloslvulos•• CecalCecal

•• SigmoideSigmoide

•• NeoplasiasNeoplasias

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Intestino DelgadoIntestino Delgado

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AdherenciasAdherencias

Debe pensarse siempre en la posibilidad de Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusiuna oclusióón por bridas y adherencias n por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices comprueba la presencia de cicatrices abdominales o abdominales o toracotoraco-- abdominales o la abdominales o la existencia de antecedentes traumexistencia de antecedentes traumááticos.ticos.

Las bridas y adherencias son responsables Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de de una tercera parte de los casos de ObstrucciObstruccióón Intestinal.n Intestinal.

En los niEn los niñños se pueden observar bandas os se pueden observar bandas congcongéénitas, pero las adherencias adquiridas nitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho minflamaciones son mucho máás frecuentes s frecuentes en adultos.en adultos.

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•• En un estudio realizado en los En un estudio realizado en los EE.UUEE.UU. las admisiones por . las admisiones por Abdomen Agudo fueron:Abdomen Agudo fueron:

A)A) Bridas y Adherencias,Bridas y Adherencias,B)B) Hernias ComplicadasHernias ComplicadasC)C) NeoplNeopláásicas.sicas.

•• ÉÉstas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.stas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.

•• El orden varEl orden varíía de acuerdo a la edad. En los nia de acuerdo a la edad. En los niñños las os las hernias son la causa mhernias son la causa máás frecuente. Las neoplasias son la s frecuente. Las neoplasias son la causa mcausa máás frecuente en los ancianos. s frecuente en los ancianos.

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VVóólvuloslvulos

•• Dentro de los trastornos del Dentro de los trastornos del intestino delgado, el mecanismo de intestino delgado, el mecanismo de TorsiTorsióón o Vn o Vóólvulo del lvulo del YeyunoYeyuno--IleonIleon da origen generalmente a da origen generalmente a SSííndromes de Oclusindromes de Oclusióón aguda, con n aguda, con producciproduccióón de lesin de lesióón vasculares, n vasculares, linflinf ááticas y nerviosas del tipo ticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el irreversible en el intestino y en el mesenterio.mesenterio.

El grado de torsiEl grado de torsióón del asa varn del asa varíía a entre 90 y 360 grados y las lesiones entre 90 y 360 grados y las lesiones estarestaráán en relacin en relacióón con la n con la importancia de la interrupciimportancia de la interrupcióón n circulatoria producida por el circulatoria producida por el VVóólvulo.lvulo.

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•• Se produce la rotaciSe produce la rotacióón de las n de las asas intestinales alrededor de un asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia punto fijo como consecuencia de anomalde anomalíías congas congéénitas o nitas o adherencias adquiridas.adherencias adquiridas.

•• EL inicio de la obstrucciEL inicio de la obstruccióón n generalmente es brusca y la generalmente es brusca y la estrangulaciestrangulacióón se desarrolla con n se desarrolla con suma rapidez; la mala rotacisuma rapidez; la mala rotacióón n del intestino constituye una del intestino constituye una causa de vcausa de vóólvulo en los lvulo en los lactantes.lactantes.

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InvaginaciInvaginacióónn--IntususcepciIntususcepcióónn

•• Se define como la penetraciSe define como la penetracióón de un n de un segmento intestinal en otro adyacente.segmento intestinal en otro adyacente.

•• En la forma habitual Descendente o En la forma habitual Descendente o AnterAnter óógradagrada, la porci, la porcióón proximal del n proximal del intestino penetra en la porciintestino penetra en la porcióón distal.n distal.

•• En la forma Retrograda o Ascendente se En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginaciproduce la invaginacióón de una porcin de una porcióón n inferior del intestino en otra superior.inferior del intestino en otra superior.

El ejemplo clEl ejemplo cláásico de esta sico de esta úúltima ltima variedad lo constituye la intususcepcivariedad lo constituye la intususcepcióón n retrretr óógrada del intestino delgado dentro grada del intestino delgado dentro del estdel estóómago, complicando una mago, complicando una gastroyeyunostomgastroyeyunostomííaa..

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HerniasHernias

HERNIA EXTERNAHERNIA EXTERNA

�� El saco sale por completo a El saco sale por completo a travtravéés de la pared del s de la pared del abdomenabdomen

�� Una tercera parte se deben a Una tercera parte se deben a encarcelaciencarcelacióón o n o estrangulaciestrangulacióón.n.

�� La hernia encarcelada puede La hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pasar inadvertida en pacientes obesos.pacientes obesos.

�� En la actualidad ha En la actualidad ha empezado a disminuir debido empezado a disminuir debido a intervenciones quira intervenciones quirúúrgicas rgicas electivas.electivas.

•• HERNIA INTERNAHERNIA INTERNA•• Son aquellas cuyo orificio se haya Son aquellas cuyo orificio se haya

en la cavidad abdominal y no en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el hacen prominencia hacia el exteriorexterior

•• Causada por malformaciones Causada por malformaciones congcongéénitas.nitas.

•• Aparecen en el Hiato de Aparecen en el Hiato de WinslowWinslow, , Orificio Obturador, Fosita de Orificio Obturador, Fosita de TreitzTreitz, Fosita Cecal. , Fosita Cecal.

•• Se presentan despuSe presentan despuéés de una s de una reseccireseccióón intestinal y anastomosis n intestinal y anastomosis TT--TT

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NeoplNeopláásicassicas

Tumores Benignos:Tumores Benignos:

•• ADENOMAS: Es el mADENOMAS: Es el máás coms comúún, pueden ser simples o mn, pueden ser simples o múúltiples; ltiples; sséésilessileso o pediculadospediculados; casi siempre de situaci; casi siempre de situacióón n intraluminalintraluminal . .

•• LIPOMAS: Pueden ser LIPOMAS: Pueden ser subserososubserosoo o submucososubmucoso. Con superficie lisa o irregular. . Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.Muy a menudo lobulado.

•• LEIOMIOMAS: En general son LEIOMIOMAS: En general son úúnicos. Tienen su origen en la nicos. Tienen su origen en la muscularismuscularis mucosaemucosaeo en una de las capas del mo en una de las capas del múúsculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la sculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa.serosa.

�� De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimieDe todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento nto intraluminalintraluminalpueden dar origen a Spueden dar origen a Sííndrome de Obstruccindrome de Obstruccióón Progresiva por el mecanismo de la n Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrestenosis intríínseca.nseca.

�� Los tumores Los tumores pediculadospediculados, , polipoidespolipoides, tambi, tambiéén ocasionan obstrucciones por el n ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginacimecanismo de la invaginacióón, pueden sufrir torsin, pueden sufrir torsióón con necrosis del pedn con necrosis del pedíículo y culo y hemorragias.hemorragias.

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Tumores MalignosTumores Malignos

Los mLos máás frecuentes son:s frecuentes son:-- LinfosarcomaLinfosarcoma-- LeiomiosarcomaLeiomiosarcoma-- AdenocarcinomaAdenocarcinoma

�� Todos los tumores malignos mencionados pueden dar Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Slugar a Sííndromes obstructivos por el mecanismondromes obstructivos por el mecanismo

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InflamatoriasInflamatorias

Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn•• Se conoce con el nombre de Se conoce con el nombre de IleIleíítistis

Regional o Enteritis Regional a un Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecproceso inespecíífico de etiologfico de etiologíía a desconocida que se asienta desconocida que se asienta preferentemente en la porcipreferentemente en la porcióón n terminalterminaldel Intestino Delgado.del Intestino Delgado.

•• Se presenta generalmente en Se presenta generalmente en sujetos jsujetos jóóvenes y sigue su venes y sigue su evolucievolucióón en tres etapas: n en tres etapas:

Etapa AgudaEtapa Aguda: los signos y : los signos y ssííntomas la hacen confundir con ntomas la hacen confundir con diferentes patologdiferentes patologíías, as, particularmente la Apendicitis particularmente la Apendicitis Aguda.Aguda.

Etapa Etapa SubagudaSubaguda: persiste el dolor : persiste el dolor abdominal, estado diarreico, abdominal, estado diarreico, anemia anemia hipocrhipocróómicamica, p, péérdida de rdida de peso, generalmente se palpa un peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la tumor, que corresponde a la porciporcióón enferma del intestino.n enferma del intestino.

••Etapa CrEtapa Cróónicanica: existe : existe tendencia a la formacitendencia a la formacióón de n de trayectos trayectos ff íístulososstulososviscerovisceralesvisceroviscerales, f, fíístulas stulas externas externas visceroparietalesvisceroparietalesen en pared abdominal anterior, pared abdominal anterior, regiregióón perineal, lumbar, n perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de inguinal, etc. (fase de FistulizaciFistulizacióónn).).

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Intestino GruesoIntestino Grueso

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FecalomasFecalomas

•• Se producen como consecuencia de Se producen como consecuencia de acumulaciacumulacióón de materiales fecales, n de materiales fecales, mucus y detritus dentro del mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo intestino grueso produciendo ssííntomas de obstruccintomas de obstruccióón.n.

•• Se localizan mSe localizan máás frecuentemente en s frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal.impactarse en la ampolla rectal.

•• Se presentan frecuentemente en Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de personas con antecedentes de estreestreññimiento pertinaz, en pacientes imiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurolo enfermedades neurolóógicas. gicas.

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VVóólvuloslvulos

•• El El vvóólvulo lvulo es el es el torcimiento de un torcimiento de un segmento de intestino segmento de intestino lleno de aire alrededor lleno de aire alrededor de su mesenterio de su mesenterio estrecho, que origina estrecho, que origina una obstrucciuna obstruccióón que n que puede causar puede causar estrangulamiento y estrangulamiento y necrosisnecrosis

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VVóólvulo del lvulo del SigmoideSigmoide

•• Esta alteraciEsta alteracióón ocasiona casi 90% n ocasiona casi 90% de todos los vde todos los vóólvulos que se lvulos que se observan en Estados Unidos.observan en Estados Unidos.

•• Suele ocurrir en pacientes de edad Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada o en instituciones y en avanzada o en instituciones y en enfermos con diversos trastornos enfermos con diversos trastornos neurolneurolóógicos.gicos.

•• El factor necesario para un vEl factor necesario para un vóólvulo lvulo del del sigmoidesigmoidees un colon es un colon sigmoidesigmoideredundante con redundante con mesocolonmesocolonde base de base estrecha.estrecha.

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DiagnDiagnóóstico.stico.•• Los pacientes presentan dolor Los pacientes presentan dolor

abdominal, cabdominal, cóólicos, distensilicos, distensióón y n y estreestreññimiento intenso o imiento intenso o constipaciconstipacióón.n.

•• Muchos enfermos tienen un Muchos enfermos tienen un antecedente de episodios antecedente de episodios previos de dolor y distensiprevios de dolor y distensióón n abdominales.abdominales.

•• La presencia de leucocitosis, La presencia de leucocitosis, fiebre o pruebas de irritacifiebre o pruebas de irritacióón n peritoneal en el examen fperitoneal en el examen fíísico sico sugiere necrosis intestinal.sugiere necrosis intestinal.

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•• Las radiografLas radiografíías simples del abdomen as simples del abdomen pueden establecer el diagnpueden establecer el diagnóósticostico

•• El El sigmoidesigmoidedistendido se ve como un distendido se ve como un asa en salchicha en forma de U asa en salchicha en forma de U invertida.invertida.

•• Con frecuencia se observa una lCon frecuencia se observa una líínea nea densa que corre hacia abajo hasta el densa que corre hacia abajo hasta el punto de torsipunto de torsióónn

•• El enema de contraste hidrosoluble o El enema de contraste hidrosoluble o con bario puede ser diagncon bario puede ser diagnóóstica pero no stica pero no debe efectuarse en quienes se sospecha debe efectuarse en quienes se sospecha necrosis. La columna de bario se necrosis. La columna de bario se detiene en la obstruccidetiene en la obstruccióón y toma forma n y toma forma de huso hasta un punto (deformacide huso hasta un punto (deformacióón en n en "pico de p"pico de páájaro"). Es posible que el jaro"). Es posible que el vvóólvulo se reduzca durante el examen.lvulo se reduzca durante el examen.

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TratamientoTratamiento

•• Si se sospecha necrosis o el Si se sospecha necrosis o el paciente tiene signos de irritacipaciente tiene signos de irritacióón n peritoneal no debe intentarse peritoneal no debe intentarse reducirlo; es necesario hacer una reducirlo; es necesario hacer una exploraciexploracióón quirn quirúúrgica urgente.rgica urgente.

•• Si no hay peritonitis se practica una Si no hay peritonitis se practica una sigmoidoscopiasigmoidoscopia. El intento para . El intento para reducir el vreducir el vóólvulo insertando una lvulo insertando una sonda rectal suave msonda rectal suave máás alls alláá del del punto del mismo suele punto del mismo suele proporcionar una descompresiproporcionar una descompresióón n espectacular.espectacular.

•• La sonda se deja colocada para La sonda se deja colocada para descompresidescompresióón adicional.n adicional.

•• Se ha utilizado Se ha utilizado sigmoidoscopiasigmoidoscopiao o colonoscopiacolonoscopiaflexible para reducir flexible para reducir vvóólvulos mlvulos máás alls alláá de los lde los líímites del mites del sigmoidoscopiosigmoidoscopiorríígido. gido.

•• La falta de La falta de ééxito para destorcerlo xito para destorcerlo pueden indicar estrangulacipueden indicar estrangulacióónn

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•• Los Los ííndices de recurrencia despundices de recurrencia despuéés de s de una reducciuna reduccióón no quirn no quirúúrgica pueden rgica pueden ser tan altos como 40%. ser tan altos como 40%.

•• Si se tiene Si se tiene ééxito en la reduccixito en la reduccióón del n del vvóólvulo se estabiliza al enfermo, se lvulo se estabiliza al enfermo, se prepara el intestino mecprepara el intestino mecáánicamente y nicamente y se reseca de manera electiva el se reseca de manera electiva el sigmoidesigmoide..

•• El tratamiento quirEl tratamiento quirúúrgico que se rgico que se recomienda para el vrecomienda para el vóólvulo del lvulo del sigmoidesigmoideen un paciente que se ha en un paciente que se ha preparado de manera adecuada es una preparado de manera adecuada es una reseccireseccióón con anastomosis primaria.n con anastomosis primaria.

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•• Durante una intervenciDurante una intervencióón n quirquirúúrgica de urgencia en un rgica de urgencia en un intestino no preparado suele ser intestino no preparado suele ser necesario resecar el colon necesario resecar el colon sigmoidesigmoidey hacer una y hacer una colostorncolostornííaa con bolsa de con bolsa de HartmannHartmann. Se reseca todo el . Se reseca todo el intestino no viable; la intestino no viable; la mortalidad depende de la mortalidad depende de la presencia de intestino presencia de intestino gangrenado.gangrenado.

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VVóólvulo cecallvulo cecal

•• Esta alteraciEsta alteracióón suele observarse n suele observarse en pacientes men pacientes máás js jóóvenes y venes y causa menos de 20% de los causa menos de 20% de los vvóólvulos de colon. lvulos de colon.

•• Se piensa que se debe a una Se piensa que se debe a una fijacifijacióón anormal de colon n anormal de colon derecho al derecho al retroperitoneoretroperitoneoque que origina un ciego que se mueve origina un ciego que se mueve libremente.libremente.

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DiagnDiagnóóstico.stico.

•• El sEl sííntoma mntoma máás coms comúún de vn de vóólvulo cecal lvulo cecal es dolor abdominal. Tambies dolor abdominal. Tambiéén se n se observan nobservan nááuseas y vuseas y vóómitos, mitos, constipaciconstipacióón y diarrea.n y diarrea.

•• ClClíínicamente el paciente parece tener nicamente el paciente parece tener una obstrucciuna obstruccióón de intestino delgado y n de intestino delgado y muchos proporcionan un antecedente de muchos proporcionan un antecedente de ssííntomas intermitentes crntomas intermitentes cróónicos.nicos.

•• Se observa como una figura en horma Se observa como una figura en horma de ride riñóñón llena con aire en el cuadrante n llena con aire en el cuadrante superior izquierdo y la convexidad del superior izquierdo y la convexidad del asa se dirige hacia el mismoasa se dirige hacia el mismo

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ObstrucciObstruccióón Parcialn Parcial

•• SintomatologSintomatologíía similar al de la obstruccia similar al de la obstruccióón intestinal:n intestinal:•• sensacisensacióón nauseosan nauseosa•• VVóómitosmitos•• DistensiDistensióón abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos n abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroahidroaééreosreosse se

encuentran presentes.encuentran presentes.

•• El tratamiento de este tipo de pacientes es mEl tratamiento de este tipo de pacientes es méédico, es decir,dico, es decir,•• HidrataciHidratacióónn•• Sonda Sonda nasognasogáástricastrica•• ObservaciObservacióón por 24 hrs.n por 24 hrs.

•• De acuerdo a su evoluciDe acuerdo a su evolucióón puede ir hacia la normalidad o hacer un n puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstruccicuadro de obstruccióón intestinal cuyo tratamiento es quirn intestinal cuyo tratamiento es quirúúrgico rgico

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Trastorno FuncionalTrastorno Funcional

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ÍÍ leo Paralleo Paralíítico o Adintico o Adináámicomico

••Es un tEs un téérmino que se aplica a toda distensirmino que se aplica a toda distensióón intestinal, n intestinal, lentificacilentificacióónn o detencio detencióón del n del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccionobstruccionmecmecáánica. nica.

Desde el punto de vista anatDesde el punto de vista anatóómico, el mico, el ííleo puede comprometer todo el tracto digestivo leo puede comprometer todo el tracto digestivo ((ileopaintestinalileopaintestinal) o puede estar limitado al est) o puede estar limitado al estóómago (mago (gastroparesiagastroparesia, aton, atoníía ga gáástrica), a strica), a una regiuna regióón n segmentariasegmentariadel intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucci(obstruccióón n segmentariasegmentariaaguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El ííleo leo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones afuncional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (bdominales (ííleo postleo post--operatorio). operatorio).

En la relaciEn la relacióón con estas diferencias anotadas, el tn con estas diferencias anotadas, el téérmino del rmino del ÍÍLEO debe ser utilizado con LEO debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan lasentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan lasituacisituacióón cln clíínica en nica en estudio.estudio.

La caracterLa caracteríística de este stica de este ííleo es que la dificultad al trleo es que la dificultad al tráánsito se altera por ausencia del nsito se altera por ausencia del peristaltismo.peristaltismo.

AdemAdemáás la gran distensis la gran distensióón de las asas da lugar a que n de las asas da lugar a que ééstas se acoden, lo cual agrega otro stas se acoden, lo cual agrega otro factor mfactor máás a la obstruccis a la obstruccióón n

CAUSAS DE ILEO PARALITICOCAUSAS DE ILEO PARALITICO

�� QUIRURGICAQUIRURGICA

�� IleoIleo del postoperatorio.del postoperatorio.

�� Peritonitis difusa.Peritonitis difusa.

�� TOXICASTOXICAS

�� NeumonNeumoníía.a.

�� Fiebre tifoidea.Fiebre tifoidea.

�� Sepsis.Sepsis.

�� Uremia.Uremia.

�� DESEQUILIBRIO HDESEQUILIBRIO H--E.E.

�� HipokalemiaHipokalemia..

�� DROGASDROGAS

�� AnticolinAnticolinéérgicosrgicos..

�� GanglioplGanglioplééjicosjicos..

�� NEUROGENICASNEUROGENICAS

�� FxFx de pelvis, fde pelvis, féémur costillas mur costillas inferiores.inferiores.

�� Hematoma Hematoma retroperitonealretroperitoneal..

�� PlumbismoPlumbismo..

�� LesiLesióón medular.n medular.

�� VASCULARESVASCULARES

�� Trombosis mesentTrombosis mesentéérica.rica.

�� Embolia mesentEmbolia mesentéérica.rica.

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ÍÍ leo Espleo Espáásticostico

La caracterLa caracteríística de este stica de este ííleo es que la dificultad al leo es que la dificultad al trtráánsito normal intestinal es producida por el nsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.Espasmo Intestinal.

Rara vez se observa en forma pura, es decir sin Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor causa aparente, salvo el factor neurogneurogééniconicoprovocador del espasmo, por irritaciprovocador del espasmo, por irritacióón nerviosa y n nerviosa y transmitida por la vtransmitida por la víía refleja. a refleja.

TambiTambiéén se describen n se describen ÍÍ leos Espleos Espáásticos en la sticos en la intoxicaciintoxicacióón por leche y helados.n por leche y helados.

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Otras ClasificacionesOtras Clasificaciones

ObstrucciObstruccióón Simplen Simple

ObstrucciObstruccióón con Estrangulacin con Estrangulacióónn

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ObstrucciObstruccióón Simplen Simple

�� Ocurre ante una oclusiOcurre ante una oclusióón de n de la luz intestinal.la luz intestinal.

�� Provocando aumento Provocando aumento reactivo del peristaltismo reactivo del peristaltismo tanto proximal como distal.tanto proximal como distal.

�� AsAsíí el intestino se distiende el intestino se distiende por gas y lpor gas y lííquido.quido.

�� Produciendo edema Produciendo edema creciente de la pared creciente de la pared intestinal.intestinal.

�� Hay aumento de lHay aumento de lííquido libre quido libre peritoneal y pperitoneal y péérdida rdida hidroelectrolhidroelectrolííticatica..

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ObstruccionObstruccion Con Con EstrangulacionEstrangulacion

�� Ocurre cuando se ve Ocurre cuando se ve afectado la afectado la vascularizacivascularizacióónndel intestino.del intestino.

�� Generalmente se presenta Generalmente se presenta en hernia o ven hernia o vóólvulo.lvulo.

�� Ocasionando exudaciOcasionando exudacióón n ttóóxica a la cavidad xica a la cavidad peritoneal.peritoneal.

�� Si no se trata evoluciona a la Si no se trata evoluciona a la necrosis y perforacinecrosis y perforacióón del n del segmento afectado.segmento afectado.

�� Constituye una urgencia Constituye una urgencia quirquirúúrgica.rgica.

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Manifestaciones ClManifestaciones Clíínicasnicas

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HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICA

Cuatro sCuatro sííntomas cardinales de la ntomas cardinales de la obstrucciobstruccióón son: n son:

•• DOLORDOLORoo TipoTipo

oo Cada cuantoCada cuanto

oo intensidad intensidad

•• DISTENSIDISTENSIÓÓNN ABDOMINALABDOMINAL

•• VVÓÓMITOSMITOS

•• AUSENCIAAUSENCIA DE EMISIDE EMISIÓÓN DE N DE GASES Y HECESGASES Y HECES

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NNÁÁUSEASUSEAS

HALITOSISHALITOSIS

LLENURALLENURA

DIARREA/ CONSTIPACIDIARREA/ CONSTIPACIÓÓNN

VVÓÓMITOSMITOS

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ClClíínicanica

Obstrucción Intestinal Alta Media Baja

Vómitos .................................. ++++ +++ +

Distensión .............................. Precoz Tardíos

- ++ ++++

Vómitos y Distensión ................. - ++ + ó –

Dolor Abdominal ........................ Todos

Falta de Eliminación de Flatos y Heces ..................... Todos

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•• DependerDependeráá de la naturaleza de la obstruccide la naturaleza de la obstruccióónn

•• Depende de la condiciDepende de la condicióón cln clíínica nica prepre--existenteexistente

•• Casi todos los pacientes presentarCasi todos los pacientes presentaráán dolor n dolor abdominalabdominal

•• Puede ser descrito como intermitentePuede ser descrito como intermitente

•• En obstrucciEn obstruccióón mecn mecáánica puede ser en nica puede ser en áárea rea periumbilicalperiumbilicalo difuso.o difuso.

•• En En ileoileo adinadináámico el dolor tiene a ser menos mico el dolor tiene a ser menos intenso pero mintenso pero máás constantes constante

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•• El vEl vóómito en obstrucciones proximales mito en obstrucciones proximales tienen a ser biliosos, pero tienen a ser biliosos, pero fecaloidefecaloideen en ááreas reas mmáás s distalesdistales

•• La presencia de La presencia de flatusflatuspuede orientarnos, puede orientarnos, pero debemos ver el conjunto de pero debemos ver el conjunto de manifestaciones, para descartar manifestaciones, para descartar obstrucciones parcialesobstrucciones parciales

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•• La palpaciLa palpacióón abdominal suele ser difusas al n abdominal suele ser difusas al inicio, luego puede desarrollarse peritonitisinicio, luego puede desarrollarse peritonitis

•• Hay que descartar otras causas de dolor Hay que descartar otras causas de dolor abdominalabdominal

•• Realizar el examen fRealizar el examen fíísico detalladosico detallado

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DiagnDiagnóósticostico

•• Todos los pacientes deben poseer una serie de abdomen Todos los pacientes deben poseer una serie de abdomen agudoagudo

•• Se debe localizar aire libre o masas para identificar o Se debe localizar aire libre o masas para identificar o descartar el diagndescartar el diagnóósticostico

•• HemogramaHemogramapuede mostrar leucocitosis, si es mayor de puede mostrar leucocitosis, si es mayor de 20,000 podemos pensar en peritonitis o absceso.20,000 podemos pensar en peritonitis o absceso.•• En casos mayor de 40,000 podemos pensar en isquemia En casos mayor de 40,000 podemos pensar en isquemia

mesentericamesenterica

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SignosSignos

�� Taquicardia: Por deshidrataciTaquicardia: Por deshidratacióón o n o hipovolemiahipovolemia..

�� HipotensiHipotensióón: severa por n: severa por deshidratacideshidratacióón.n.

�� Fiebre: Por estrangulaciFiebre: Por estrangulacióón, n, peritonitis, proceso inflamatorio.peritonitis, proceso inflamatorio.

�� Hay distensiHay distensióón abdominal.n abdominal.�� La La peristalsisperistalsis es visible.es visible.

�� Hay Hay HiperperistaltismoHiperperistaltismo inicial.inicial.�� DespuDespuéés s HipoperistaltismoHipoperistaltismo

tardtardíío.o.�� La sensibilidad estLa sensibilidad estáá aumentada.aumentada.�� Se produce defensa.Se produce defensa.�� Si el tacto rectal tiene sangre Si el tacto rectal tiene sangre

Hay que pensar en: Hay que pensar en: IntususcepciIntususcepcióón, infarto del n, infarto del mesenterio, vmesenterio, vóólvulolvulo. .

�� Si no se corrige produce:Si no se corrige produce:�� Oliguria , Oliguria , ShockShock y Muertey Muerte

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ANTECEDENTESANTECEDENTES

�Εdad� Fue operado?� Fármacos?�Cambio en el calibre de la heces?�Hay pérdida de peso �Anorexia�Ciclo menstrual �Alteraciones cardiovasculares

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MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

•• Hay una obstrucciHay una obstruccióón n intestinal?intestinal?

•• Donde estDonde estáá localizada?localizada?

•• CuCuáál es la causa?l es la causa?

•• Hay alguna complicaciHay alguna complicacióón?n?

DeshidrataciDeshidratacióónn

ShockShock por estrangulacipor estrangulacióónn

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PresiPresióón arterialn arterialDisminuida: Disminuida: hipovolemiahipovolemia

TemperaturaTemperaturaAlta: SepsisAlta: Sepsis

PulsoPulsoTaquicardia: Taquicardia: hipovolemiahipovolemia,, ShockShock, fiebre, fiebre

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaAlta: Puede se por la fiebre o el estrAlta: Puede se por la fiebre o el estréés s

Signos Vitales

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InspecciInspeccióónn

DistensiDistensióónn

Algunas veces se ven Algunas veces se ven ondas ondas peristperistáálticaslticas

Observar por Observar por cicatrices quircicatrices quirúúrgicasrgicas

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AuscultaciAuscultacióón: n:

InicioInicio:: peristaltismo aumentadoperistaltismo aumentado

TardioTardio:: peristaltismo disminuido operistaltismo disminuido oausenteausente

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PalpaciPalpacióónn

��Dolor difuso o localizadoDolor difuso o localizado

�� Dolor de reboteDolor de rebote

�� DefensaDefensa

��Verificar masasVerificar masas

��Verificar orificios herniariosVerificar orificios herniarios

��ExploraciExploracióón rectal n rectal

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PercusiPercusióónn

��Timpanismo Timpanismo

��Verificar ascitisVerificar ascitis

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Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

�� Amenaza de aborto.Amenaza de aborto.

�� CetoacidosisCetoacidosis alcohalcohóólica.lica.

�� AneurismaAneurisma abdominal.abdominal.

�� Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.

�� ObstrucciObstruccióón IG.n IG.

�� ColangitisColangitis..

�� Colecistitis y CColecistitis y Cóólico biliar.lico biliar.

�� ColelitiasisColelitiasis

�� ConstipaciConstipacióón.n.

�� Enfermedad Enfermedad DiverticularDiverticular..

�� Dismenorrea.Dismenorrea.

�� Endometriosis.Endometriosis.

�� PerforaciPerforacióón esofn esofáágica; gica; Ruptura o desgarros.Ruptura o desgarros.

�� Cuerpo extraCuerpo extrañño.o.

�� Gastroenteritis.Gastroenteritis.

�� Enfermedad intestinal Enfermedad intestinal inflamatoria.inflamatoria.

�� Isquemia mesentIsquemia mesentéérica.rica.

�� TorsiTorsióón de ovario.n de ovario.

�� Pancreatitis.Pancreatitis.

�� IntususcepciIntususcepcióónn

�� Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria PelvicaPelvica..

�� IVU en ambos sexos.IVU en ambos sexos.www.aspame.net

MMéétodos De Diagnosticotodos De Diagnostico

�� En el En el hemogramahemograma: Si el WBC : Si el WBC es normal se puede pensar es normal se puede pensar en una obstruccien una obstruccióón Simple. n Simple.

�� Si el WBC es > 20,000 Si el WBC es > 20,000 significa:significa:

�� Trastornos inflamatorios.Trastornos inflamatorios.

�� Infarto mesentInfarto mesentééricorico

�� Gangrena intestinalGangrena intestinal

�� PerforaciPerforacióónn

�� OclusiOclusióón vascularn vascular

�� abscesoabsceso

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METODO DE DIAGNOSTICOMETODO DE DIAGNOSTICO

� Hematocrito: Indicador de deshidratación.

� Electrolitos: Los más importantes son Na+,K+, Cl-. (Una hipokalemia puede causar ileo).

� Gases arteriales o venosos. Alcalosis Metabólica si la obstrucción es proximal o en Estenosis Pilórica. Y Acidosis Metabólica si la obstrucción es distal y en infartos intestinales.

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Tratamiento MedicoTratamiento Medico

•• ABCABC

•• Monitor para frecuencia Monitor para frecuencia cardiaca, Presicardiaca, Presióón arterial, n arterial, SaturaciSaturacióón de Oxn de Oxíígeno.geno.

•• OxOxíígeno. geno.

•• Manejo Manejo HidroHidro--electrolelectrolíítico, tico, remplazando volumen con remplazando volumen con SSN o Lactato SSN o Lactato RingerRingercorregir desequilibrio corregir desequilibrio electrolelectrolíítico.tico.

•• SNG previene la aspiraciSNG previene la aspiracióón, n, alivia los valivia los vóómitos y reduce la mitos y reduce la distensidistensióón abdominal.n abdominal.

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AntibiAntibióóticosticos

�� En todo paciente que se decida operar y si se sospechan En todo paciente que se decida operar y si se sospechan complicaciones scomplicaciones séépticas.pticas.

�� Hay que recordar que la sepsis es un riesgo importante en la Hay que recordar que la sepsis es un riesgo importante en la obstrucciobstruccióón intestinal.n intestinal.

�� El fenEl fenóómeno de meno de traslocacitraslocacióónn bacteriana: Los agentes infecciosos bacteriana: Los agentes infecciosos que normalmente no pueden atravesar la pared intestinal, al que normalmente no pueden atravesar la pared intestinal, al estar daestar daññada ada éésta, lo hacen con facilidad y por tanto pueden sta, lo hacen con facilidad y por tanto pueden ocasionar sepsis.ocasionar sepsis.

�� Los antibiLos antibióóticos no tienen cabida en la reanimaciticos no tienen cabida en la reanimacióón inicial del n inicial del paciente.paciente.

�� Los antibiLos antibióóticos deben tener cobertura contra ticos deben tener cobertura contra GramGram -- , , anaerobios y tardanaerobios y tardííamente contra los amente contra los enterococosenterococos..

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AntibiAntibióóticosticos

�� ClindamicinaClindamicina++GentamicinaGentamicina..

�� ClindamicinaClindamicina++GentamicinaGentamicina++AmpicilinaAmpicilina..

�� CefoxitinaCefoxitina ((MefoxinMefoxin))

�� Cefotaxima(ClaforamCefotaxima(Claforam) + ) + MetronidazolMetronidazol..

�� CiprofloxaxinaCiprofloxaxina++MetronidazolMetronidazol

�� ImipinemImipinem++VancomicinaVancomicina..

�� ClindamicinaClindamicina 300300--900mg 900mg I.VI.V. . C/6C/6--8 horas.8 horas.

�� GentamicinaGentamicina 33--5mg/kilo/d5mg/kilo/díía a en 1 o 2 dosis en 1 o 2 dosis I.VI.V..

�� CefoxitinaCefoxitina 11--2g/42g/4--8 horas 8 horas I.VI.V

�� CefotaximaCefotaxima 11--2g/62g/6--8 8 hrshrs I.VI.V..

�� MetronidazolMetronidazol 250250--750mg/8750mg/8--12 hrs. 12 hrs. I.VI.V..

�� CiprofloxacinaCiprofloxacina 200200--400mg/8400mg/8--12 12 hrshrs I.VI.V..

�� ImipenemImipenem 0.50.5--1g/61g/6--8 8 hrshrs I.VI.V

�� VancomicinaVancomicina 2g/d2g/díía en 2 a en 2 dosis disueltos en 100dosis disueltos en 100--250ml 250ml en suero en suero glucosadoglucosado o o fisiolfisiolóógicogicowww.aspame.net

Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgicorgico

�� Pacientes WBC aumentado, Pacientes WBC aumentado, fiebre, taquicardia, con fiebre, taquicardia, con signos peritoneales debe ser signos peritoneales debe ser operado cuando se estabilice operado cuando se estabilice hemodinhemodináámicamentemicamente..

�� Pacientes con obstrucciPacientes con obstruccióón n completa despucompleta despuéés de la s de la administraciadministracióón de ln de lííquidos.quidos.

�� Pacientes con adherencias Pacientes con adherencias que no se han resuelto que no se han resuelto despudespuéés de 48 hrs. de s de 48 hrs. de tratamiento conservador.tratamiento conservador.

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BibliografBibliografííaa

•• www.nlm.nih.govwww.nlm.nih.gov//medlineplusmedlineplus/ / spanishspanish//encyency//articlearticle/000260./000260.htmhtm

•• escuela.med.puc.clescuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones//paginas/publicaciones/PatolQuirPatolQuir//PatolQuirPatolQuir_016._016.htmlhtml

•• www.umm.edu/esp_ency/article/000260.htmwww.umm.edu/esp_ency/article/000260.htm•• sisbib.unmsm.edu.pesisbib.unmsm.edu.pe//BibVirtualBibVirtual/libros/ /libros/

medicina/medicina/cirugiacirugia//Tomo_ITomo_I//CapCap_13__13_Obstruccion%20Obstruccion%20iintestinalntestinal..htmhtm

•• www.emedicine.comwww.emedicine.com/EMERG/topic66./EMERG/topic66.htmhtm

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