COLEDOCOLITIASIS: Colangitis aguda -fistula biliar-ileo biliar
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• Johana Pacheco Ludeña• Karin Quintanilla Barba• Gabriela Quizhpe Carrillo
DOCENTE: Dr. Washington Orellana
COLEDOCOLITIASIS:
COLANGITIS AGUDA-FISTULA
BILIAR-ILEO BILIAR
MÓDULO VII-3B
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6 a 12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar.
20 a 25% >60 años con cálculos biliares sintomáticos
La gran mayoría en países occidentales se forma en la vesícula
biliar y migra.
Los cálculos primarios se acompañan de estasis biliar e
infección y en poblaciones asiáticas
Estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos.
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Cálculos de colestero blanco, granulosos, solitario
Cálculos de pigmento >bilirrubina, <colesterol, radiopacos: bilirrubinato de Ca, negro, múltiples pequeños
Cálculos mixtos colesterol + bilirrubinato de Ca, negro, múltiples pequeños
Primarios
Secundarios
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• Antecedentes de colelitiasis de pequeño tamaño
• evolución prolongada de la colelitiasis• aspectos anatómicos de la vía biliar
Obstrucción de la vía biliar que suele ser incompleta en 90% de casos
Obstrucción completa
Cuadros clínicos de obstrucción aguda y crónica
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Los síntomas también pueden ser intermitentes:
ictericia transitoria
EXAMEN FÌSICO:
Pueden provocar obstrucción,completa o incompleta, omanifestarse con colangitis opancreatitis por cálculo biliar.
• Bilirrubina
• Fosfatasa alcalina
• Transaminasas séricas.
• 1/3 enfermos pruebas químicas hepáticas son normales
Laboratorios:
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Ecografía:
• Cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) • Tamaño del colédoco.• Los conductos biliares tienden a desplazarse hacia
la parte distal del colédoco, el gas intestinal impide su delineación
8 mm
Colangiografía por resonancia magnética (MRC)
• Muestra detalles anatómicos muy definidos.
• Sensibilidad: 95% y Especificidad: 89%, coledocolitiasis >5 mm de diámetro
Colangiografía Retrógrada Endoscópica
Canulación de la ampolla de Váter en más de 90% de los pacientes y una colangiografía diagnóstica, morbilidad concurrente <5%
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Colelitiasis + sospecha de cálculos en el colédoco
• colangiografía endoscópica preoperatoria• colangiografía intraoperatoria
Cuando una colangiografía endoscópica delinea cálculos
Esfinterotomía con eliminación ductal de ellos, seguida de colecistectomía laparoscópica
La colangiografía intraoperatoria durante lacolecistectomía demuestra también la presencia o ausencia de cálculos en el conducto biliar
Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para exploración laparoscópica del colédoco,
• Dren adyacente al conducto cístico • Programar al paciente para una esfinterotomía
endoscópica
exploración abierta del colédoco si se intentó ya un método endoscópico o no es factible
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Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor mediante endoscopia
Se diagnosticaron poco después de la colecistectomía retenidos
Se diagnostican meses o años después recurrentes
Se exploró el colédoco y se dejó colocada una sonda en T, colangiografía a través de ella antes de extraerla.
Extraerse por vía endoscópica o a través del trayecto de la sonda en T
Luego se extrae la sonda en T y se pasa un catéter por el trayecto hacia el colédoco
Bajo guía fluoroscópica se extraen los cálculos con canastillas o globos.
Una esfinterotomía endoscópica amplia y paso de calculo
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Inflamación conductos biliares intra y extrahepáticos
Asociación: bacterias, aumento presión intrabiliarobstrucción
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Obstrucción •Cálculo•Tumor•Coagulo de sangre
Estrechamiento
•Procedimiento quirúrgico•Inflamación del páncreas•Invasión parasitaria ( ASCARIS)
Otras acusas •Contraflujo de bacteriasprocedentes ID•Procedimiento diagnósticos
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Presión normal árbol biliar : 10 -14 cm de agua
P 15 flujo (-)P 30 flujo Éxtasis
Vía ascendente
Translocación bacteriana - Porta
ObstrucciónProliferación bacteriana
Septicemia
Esterilidad: •Esfínter de oddi•Flujo anterógrados•Factores inmunológicos hepáticos_ c de kuffer
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AEROBIOS 80 90 %
E coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas
Enterococos
ANAEROBIOS 15-20%
Bacteroides
Cocos anaerobios
Clostridium sp
MICROORGANISMOS
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Colangitis ascendente no supurativa
Obstrucción parcial
PACIENTES: manipulados mediantesexámenes colangiográficos
Colangitis supurativa aguda
Complicación: coledocolitiasis y otras causas de obstrucción biliar
Desde 60 años. Drenaje biliar es mandatorio
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Colangitis piógena recurrente
Infecciones bacterianas repetitivas
Secundario a cálculos que pasan desde la vesícula
Colangitis esclerosanteprimaria Fenómenos inflamatorios y fibróticos delsistema biliar, tanto intra como extrahepáticos estenosis irregular del sistemaductal ( cirrosis biliar e insuficiencia hepática )
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PENTADA DE REYNOLDS
Choque séptico y alteraciones del sensorio
TRIADA DE CHARCOT
Dolor fiebre e Ictericia
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LABORATORIO
•Hiperbilirrubineamia 80 %•Leucocitosis con desviación a laizquierda•Tiempos de coagulación alterados• Aumento Fosfatasa alcalina,transaminasas .•Aumento amilasa 30 %
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ECOSONOGRAFÍA ( E 95 % sensibilidad 50 %)
•Colecolitiasis•Engrosamiento de la pared •Dilatación del colédoco > 6mm)
Imagen
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TAC complicaciones
•Liquido pericolecisitico•Gas _pared vesícula, formación de abscesos,tumores biliopancreáticos
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SIGNOS DE DILATACIÓN BILIAR
1. Estructuras ramificadas tubularesque cursan hacia la vena porta
2. Dilatación de conductos biliaresintrahepaticos superiores al 40%de vena portal adyacente.
3. Dilatación del colédoco > a 6 mm4. Dilatación de la vesícula superior
a 5 cm .
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COLAGIORESONANCIA MAGNÉTICA ( E 97 % – S 92%) ( NO invasivo)
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•Corregir alteraciones hidroelectrolíticasy mantener adecuada hidratación•Ordenar realización de hemocultivos
CPRE
•Muestra el nivel y el origen de la obstrucción•Drenaje _ vía biliar •Extirpación de cálculos
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Antes _ CPRE Antibiótico: controlar la bacteremia
Penicilina de amplio espectro: Ampicilina o Amoxicilina IBL 1,5 gr IV / 6-8H
Cefalosporina de tercera generación( Cefatoxima 1gr/6-8h, ceftriaxona 1gr/24h,
ceftazidima 1 gr /6h IV )
AminoglucósidoGentamicina 240 mg/24h IV o amikacina 500 mg/ 12 IV
Adecuar el tratamiento_ resultado de los hemocultivos.
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MANEJO DEL PACIENTE CON COLANGITIS AGUDA
Sospecha clínica
Primeras 12 – 24 horas
Hidratación – Antibiótico_ auxiliares diagnósticos
Mejoría
Coled > 7 mm
Coled < 7 mm
ColecistectomíaLap + exploración Lap de vía Biliar
Empeora
Descompresión( ERCP) Endoscópico o percutáneo.
Manejo UCI
Mejora Empeora
Drenaje biliar a cielo abierto
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FIB: colelitiasis crónica en 90% de los
casos
EXTERNAS: B-C
INTERNA: BB/BE/BrB
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Patología
Hígado
V. Biliar
ESPONTANEAS
iatrogénica
Intervención Quirúrgica
SECUNDARIAS
• Consecuencia de evolución de procesos
inflamatorios asociados a litiasis en etapas
avanzadas de la enfermedad. Por tanto + frecuentes
en ancianos
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• Frecuentes: 1-5%
Mujer/Varón= 3:1
7º de vida
• Complicación:
- Colelitiasis o coledocolitiasis (90%)
- EUP= 6%
- Carcinoma de AB o V
- Infecciones parasitarias o cirugía previa ( 5% colecistectomías)
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Abscesos intermedios por pericolecistitis.
Por contacto, con necrosis y erosión de la pared biliar hacia una
estructura adyacente con la cual se ha adherido en
el curso de episodios reiterados de inflamación
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FBE
Según trayecto:
Colecistoduodenales( 72-80%)
Colecistocólicas( 8-12%)
Colecistogástricas(3-5%)
Coledocoduodenales(3-5%)
Combinadas (2-3%):
Colecistogastroduodenales
Colecistoduodenocólicas
80-90 %
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FBE
O Cálculos biliares
O Úlceras pépticas posterior o superior del
bulbo duodenal (CD)
O Sme. Bouveret (CD): cursa con un
cuadro de abdomen agudo obstructivo
por el “encastillamiento” del cálculo en el
bulbo duodenal.
O Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas,
estomago)
O Enfermedad de Crohn
O Absceso paraduodenal
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FBE
* Cálculo biliar.
Episodios repetidos de
inflamación gangrena
y erosión con
formación de la fístula
Inflamación aguda -
obstrucción -
adherencias
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FBE
O Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.
O Ictericia 50%
O Sensación vaga de plenitud en HD.
O Otros: fiebre, escalofríos, nauseas,
vómitos, diarrea, malabsorción, distensión
abdominal, intolerancia a las grasas,
debilidad y dolor de espalda.
CONCOMITANCIAS:
O Colangitis17%
O Íleo biliar 13 al 30%
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Episodios repetidos de pericolecistitis
Pacientes litiásicos• Hallazgo quirúrgico,
• > son asintomáticos;
• infrecuentemente una hemorragia
digestiva
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S. BOUVERET
ILEO
BILIAR
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![Page 45: COLEDOCOLITIASIS: Colangitis aguda -fistula biliar-ileo biliar](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042502/55a6f93e1a28abfd708b4694/html5/thumbnails/45.jpg)
Tratamiento el cierre del orificio duodenal; cuando se
opera al paciente por la complicación de la migración
del cálculo, el cierre de la fístula se realiza sólo cuando
las condiciones locales son adecuadas.
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No origina obstrucción intestinal.
Diarrea con coloración verdínica de
la materia fecal.
Son hallazgos quirúrgicos
Ángulo hepático colonico
Antro gástrico o en la región
prepilórica.
Confuso con un síndrome ulceroso.
Endoscopia
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1-4%
OMID
Colecistitis crónica
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Ancianos
25% OIDNOE
Mujeres
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PATOLOGÍA
•Episodios repetitivos de colecistitis
CUADRO CLÍNICO•Dolor abd,tipo colico (CSDr)
•Distensión Abdominal
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NEUMOBILIA
OI
CÁLCULOS
BILIARES
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Las asociaciones de fístulas biliodigestivas
más frecuentes son la
colecistogastrocolónica y lacolecistoduodenocolónica.
Fístulas mixtas
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43-53% antes de la operación.
RADIOGRAFÍA
TC
RM
ECOGRAFÍA
ENDOSCOPIA
PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos
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•tratar causas de obstrucción
•Control de la nutrición
•Control de la sepsis
O Quirúrgico• Coledocotomía
• Colecistectomía
• Reparación de la Fístula
• Colecistectomía.
• Laparoscopía con suturas y ligaduras
extracorpóreas.
.
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•Absceso subfrénico, con
absceso intrahepático o sin
él.
•Abscesos equinocócicos y
amebianos
La radiografía de tórax
siempre es anormal.
Bilis, disnea, neumonía,
síntomas crónicos,
bronquiectasias.
•Tratamiento: tratar el
absceso, o la obstrucción
biliar.
FBB
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FBB
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FBB
PATOLOGÍA
• Inserción baja del CC-CBc
CUADRO CLÍNICO
•Episodios recurrentes: ictericia y colangitis.
•Colecistitis aguda.
•Fistulas: VB+CComun
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FBB
DIAGNÓSTICO
•US
•TC
•RM
•CPRE
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Espontáneas,
•Resultado de un proceso
inflamatorio del hígado o de la
vía biliar (quiste hidatídico
complicado, empiema
vesicular)
•Liberado puede drenar su
contenido al exterior a través
de la piel (+ por la zona
umbilical, siguiendo el
ligamento redondo)
•Frecuencia es extremadamente
rara
Secundarias
•Complicación quirúrgica
son más frecuentes.
•Representan el 0,1 a 0,2 %
del total de las
colecistectomías
•Mayor parte de la
consecuencia de una lesión
de la vía biliar.
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O Se incluye dentro de este grupo tanto a
las que drenan al exterior como a las que lo
hacen a peritoneo
O Raramente son
espontáneos(consecuencia de un abs.
intrahepáticoo inflamación del árbol biliar)
O La mayor parte se debe a
complicaciones post operatorias(int.
Hepáticas o biliares).
O Algunas resultan de traumatismos.
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CAUSAS
O Colecistectomíalaparoscópica ( con el
advenimiento de ésta se aumento la
incidencia).
O Drenaje prolongado.
O Desprendimiento de la sonda en T.
O Derrame persistente de bilis por hígado
lesionado.
O Obst. Persistente del conducto por
cálculos o estenosis.
O Cáncer.
O Absceso posoperatorio hepático.
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FACTORES QUE MANTIENEN
ABIERTAS LAS FÍSTULAS:
O Obstrucción distal.
O Inflamación persistente.
O Cuerpos extraños.
O Cáncer.
O Ascitis.
O Malformación de tejido conectivo
fibroso (malnutrición y esteroides).
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DIAGNÓSTICO:
Debe ser dirigido a determinar el sitio de
origen, factor que impide el cierre, y, si es
comunicante o no.
O Fistulografía con contraste hidrosoluble.
O TC.
O Ecografía.
Drenaje, Antibióticos Y Medidas Generales
TTO
Colecistectomía y resección del trayecto
fistuloso
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• BRUNICARDI, Charles. Schwartz. Manual de Cirugía. 8va Ed.
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• ARÉVALO, Jhoe. Cirugía Practica.. Editorial UTPL. Loja, Ecuador.
2010
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