-Il uoluolo del colonne consegue un quadro occlusiuo intestinale associatoa sofferenza ischemica che richiede un trattamento d'urgenza

Uincenzo Leone e Daniele misuri( ".0. di Chirurgia Generale. Ospedale di Santa ffiaria nuona - Firenze)

Per volvolo si intende un'anomala rotazione diun segmento intestinale che può avvenire oattorno al proprio asse longitudinale, comeavviene nel caso dei volvoli del colon destro,oppure attorno all'asse dei vasi mesentericicome avviene nel caso dei volvoli del sigma.Ne consegue un quadro occlusivo intestinaleassociato a sofferenza ischemica che richiedeun trattamento d'urgenza.Nei mondo occidentale il volvolo del colon rap-presenta come frequenza la terza causa diocclusione intestinale, dopo i carcinomi e lamalattia diverticolare, con un'incidenza dell'1-5% dei casi ed interessa quasi esclusivamen-te pazienti anziani. Il segmento maggiormenteinteressato è il sigma (80% dei casi) seguitodal cieco-colon ascendente (15%), dal colontrasverso (3%) e dalla flessura splenica (2%).Maggiore è invece la sua incidenza nei paesiin via di sviluppo (Africa in particolare) dove siosserva in pazienti di età più giovane, rappre-sentando oltre il 50% dei casi di occlusioneintestinale del colon e con interessamentoquasi esclusivo a carico del sigma (1).

CASISTICANel periodo 1997/2006 abbiamo osservato 32pazienti affetti da volvolo del colon. Si trattavadi 18 femmine e 14 maschi con età media di78,37 anni (range 20-100), tutti sottoposti adintervento chirurgico. In 28 casi (87,5%) il seg-mento del colon volvolato era costituito dalsigma (Foto 1 e 2); nei rimanenti 4 casi erainteressato il cieco o il segmento cieco-ascen-dente (Foto 3).

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Foto 1. Valvola del sigma con cianosi dellaparete intestinale da sofferenze ischemica

Foto 2. Enorme distensione di sigma vol-volato

Foto 3. Valvola del cieco

Nella tabella I sono riportate le procedure chi-rurgiche effettuate, da cui si desume come l'in-tervento più di frequente effettuato è stato laresezione del sigma con affondamento delmoncone distale e colostomia sinistra di tipoterminale (intervento di Hartmann).

Tab. I - Procedure chirurgiche praticate

Anche l'affermazione che il volvolo del colon siosserva con maggiore frequenza in soggettiche fanno un uso eccessivo di lassativi, catar-tici o clisteri, è da considerarsi come la conse-guenza più che la causa del volvolo, trattan-dosi cioè di pazienti affetti da costipazione cro-nica. Infine da ricordare l'etiologia infettiva chesi osserva esclusivamente in alcune aree geo-grafiche, (sud America), legata ad infezioneprotozooaria da tripanosoma cruzi, agenteetiologico della malattia di Chagas, in cui èpresente una distruzione delle fibre nervosedel plesso mioenterico con conseguente alte-rata motilità intestinale. Analogo meccanismoè da attribuirsi ai casi di volvolo in pazientiaffetti da megacolon congenito (morbo diHirsprung).Invece nei paesi in via di sviluppo (Africa,Asia) tale affezione si osserva in pazienti piùgiovani ed il principale fattore favorente è rap-presentato dalla dieta ad alto residuo di fibre edi scorie che portano ad un incremento delledimensioni del sigma.AI contrario, per quanto riguarda il colondestro più che fattori acquisiti sono chiamati incausa alterazioni di tipo embriologico che, pro-

Tipo di Intervento N° PazientiResezione sie:ma sec. Hartmann lSDerotazione e colopessi lODerotazione, colopessi e colostomia 2Resezione sie:ma e colostomia a canna di fucile 2Resezione sie:ma, anastomosi colon-retto e colostomia 1Derotazione, colopessi e resezione ileale 1Emicolectomia destra 1

DISCUSSIONE~etiologia nei volvoli del sigma è di tipo acqui-sito, legato soprattutto ad un uso prolungato difarmaci psicotropi o di sedativi i quali, interfe-rendo con la normale motilità intestinale, favo-riscono la stasi fecale e quindi la distensionedel viscere e lo stiramento dei mesi con predi-sposizione al volvolo. Ciò spiega come talepatologia si osservi soprattutto negli anziani,nei pazienti psichiatrici o in soggetti allettati.

vocando un mancato accollamento tra perito-neo viscerale e parietale, portano alla forma-zione di mesi più lunghi della norma e mobili,che predispongono al volvolo.Esiste anche una predisposizione legata asesso, razza ed età: il volvolo del sigma è piùfrequente nei soggetti di sesso femminile(63,7%), il che si spiega forse per ragioni ana-tomiche essendo la pelvi della donna più

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-ampia, dopo la sesta decade di vita (mentrenei paesi in via di sviluppo si osserva in media15-20 anni prima), inoltre è più frequente nellarazza negra (67%). Anche nella nostra casisti-ca, come riportato nella fig. 4, la maggioranzadei pazienti (28 pari alI' 87,5%), aveva una etàsuperiore ai 60 anni.

Distribuzione dell'età del Pazienti

4,5

43,5

~ 3~ 2,5••CL 2Z 1,5

1

0,5O

O

Fig. 4. Distribuzione dell'età in 32 pazientiaffetti da volvolo del colon

Da un punto di vista clinico il paziente con val-vola si presenta con marcata distensioneaddominale, con anse coliche dilatate e che sidisegnano sulla parete addominale (fig. 5),con accentuato suono.

Fig. 5. Marcata distensione addominale conanse coliche dilatate e visibili

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timpanico alla percussione, dato che la disten-sione e legata soprattutto all'accumulo di gasnel lume colico. È presente il segno caratteri-stico della fossa iliaca sinistra vuota se para-gonata al lato controlaterale (2).

Foto 6. Radiografia in bianco dell'addome:Segno del chicco di caffè. Le frecce scure

indicano i livelli idroaerei allabase del volvolo, la frecciabianca indica la fessura delchicco di caffè

L'addomenon è par-ticolar-mentedolentealla palpazione, non si osservano segni di irri-tazione peritoneale, talora il paziente è disp-noico e sofferente più per la marcata disten-sione intestinale che ostacola le normaliescursioni diaframmatiche. Una sempliceradiografia dell'addome in bianco, meglio se inortostatismo, permette di indirizzare la diagno-si evidenziando aspetti caratteristici dell'ansavolvolata: ad omega (ansa sigmoidea dilatatacon aspetto ad U rovesciato); a chicco di caffè(l'ansa distesa simula nell'aspetto un chicco dicaffè (3) (Fig. 6); a ferro di cavallo; ecc.Altre volte si osserva un unico enorme livelloidroaereo del colon con perdita della normalehaustratura.La Te addome anche senza m.d.c. confermae meglio evidenzia tali reperti. Lendoscopia èdi aiuto sia nella diagnosi che nel trattamentopermettendo la detensione del viscere volvo-lato favorendone la de rotazione, anche se tale

procedura va effettuata con cautela per ilrischio perforativo, ed è comunque gravata daun alto tasso di recidive (4). Anche nella nostracasistica, in 6 casi si è proceduto a detensio-ne e parziale derotazione del volvolo, ma sem-pre, nei giorni successivi si è osservatao lasua recidiva che ha imposto un trattamentochirurgico. D'altronde è innegabile che ladetensione endoscopica o tramite posiziona-mento di una sonda sempre per via endosco-pica, in assenza di segni clinici, laboratoristicio strumentali di necrosi o di perforazione delviscere, permettono di stabilizzare il pazientee di dilazionare l'intervento convertendo unasituazione di urgenza chirurgica in una di eIe-zione, certamente con un minore rischio per ilpaziente (5). Nella nostra casistica, nella mag-gioranza dei casi (46,8% - 15 pazienti) l'inter-vento chirurgico effettuato è stato la resezionedel sigma volvolato con affondamento delmoncone distale e colostomia (intervento diHartmann) (Fig. 7) che, nella nostra esperien-za, ha avuto il pregio di presentare una bassaincidenza di complicanze. Infatti, in una situa-zione di emergenza, quando le condizioni delpaziente non sono ottimali e l'intestino non èstato preparato, esiste un rischio maggiore dicedimento dell'anastomosi che mette a rischiola vita del paziente. Tale procedura pone inve-ce al riparo da tale complicanza potenzial-mente letale, in quanto non prevede la rico-struzione immediata della continuità intestina-le, ma questa viene rimandata ad un fase suc-cessiva in elezione, con il paziente in condi-zioni ottimali per subire tale procedura chirur-gica.Nei casi in cui il segmento intestinale era vita-le, scarsamente dilatato, ed anche in conside-razione delle compromesse condizioni gene-rali del paziente, si è invece optato per inter-venti meno traumatizzanti e più rapidi come lariduzione manuale del volvolo seguita dallafissazione del viscere alla peritoneo parietale(colopessi) con o senza colostomia a monte.Tale procedura anche se ha il pregio di esse-re poco traumatizzante e rapida, e quindi adat-ta in pazienti anziani con compromesse condi-zioni generali, presenta però l'inconveniente diun elevato tasso di recidiva. Anche nella

-nostra esperienza, in un caso abbiamo osser-vato in un paziente operato di colopessi pervolvolo del sigma, a distanza di 9 mesi, recidi-va del volvolo per cui si è effettuato nuovointervento, questa volta di tipo radicale, diresezione del sigma secondo Hartmann.

Foto 7. Paziente della fig. 5: resezione chi-rurgica del segmento di sigma volvolato

Va infine ricordato come la prognosi del volvo-lo del colon sia legata alla sua diagnosi preco-ce e conseguentemente a un suo trattamentoimmediato come è dimostrato dai dati dellaLetteratura: la mortalità media è del 10-15%,ma sale al 52,9% se la diagnosi avviene conritardo, tanto che ai nostri giorni una mortalitàsuperiore al 10% è definita come "mortalità daritardata diagnosi".Per tali motivi è importante sempre sospettaretale affezione in presenza di un quadro occlu-sivo intestinale insorto in un paziente anzianoche mostra una marcata e rapida distensioneaddominale, tanto più se il nostro pazienterientra in quei gruppi che potremmo definire "arischio" (soggetti psichiatrici, allettati, anziani)nei quali le limitazioni mentali presenti o permalattia o per età avanzata li rendono pococollaboranti e quindi di diagnosi più difficolto-sa.

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