Maria Caruso

U.O. Neonatologia

Ospedale Villa Scassi- ASL 3 Genovese

World Allergy Organization Journal: June 2008 - Volume 1 - Issue 6 – pp S4-S17doi: 10.1097/WOX.0b013e31817ff995Supplement

State of World Allergy Report 2008: Allergy and Chronic Respiratory DiseasesPawankar, Ruby; Baena-Cagnani, Carlos E.; Bousquet, Jean; Canonica, G. Walter; Cruz, Alvaro A.; Kaliner, Michael A.; Lanier, Bobby Q.

Allergy is a major problem for the 21st century, and this problem is predicted to worsen as this century moves forward. As the incidence of allergy and associated diseases has increased, the number of health care professionals trained in the diagnosis and treatment of allergy has decreased.

Prevalenza malattie allergiche

Andamento cronico evolutivo:Terapie farmacologiche ,immunologiche e

riabilitative di lunga durata e di elevato costo.

Accertamenti diagnostici sempre più sofisticati e costosi.

assistenza da parte dei genitori con costi sociali aggiuntivi ( perdita di giornate lavorative ) e assenze scolastiche per il minore

Costo sociale delle malattie allergiche

Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo (studio ISAYA 2002)

Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884)

CMD: 42.8% del costo totale

Costi dei farmaci: 47% dei CMD

Costi per il ricovero: 23%

CMD: costi medici diretti

Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia

Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento

Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre

i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti

Dati attività ambulatoriale

Emergenze in allergologia

Asma grave Shock da punture d’insetto Reazioni gravi a farmaci Allergia al lattice Anafilassi ad alimenti

Il governo dell’assistenza territoriale

L’ospedale viene riconosciuto come il luogo di erogazione di prestazioni e servizi per acuti, di elevata complessità e contenuto tecnologico

Il territorio dovrebbe diventare il luogo elettivo per la prevenzione, la gestione delle patologie croniche e la personalizzazione dell’assistenza.

modello della rete assistenziale: Le reti in sanità

le reti integrate orizzontalmente

antenne

antenne

antenne

antenne

polo

attività poste sul medesimo livello di cura

promozione di una specializzazione crescente

Polo d’eccellenza per prestazioni sanitarie e di elevata complessità

specializzazione dei centri di eccellenza per il trattamento dei casi più complessi

Antenne: gestiscono con una certa autonomia il trattamento delle casistiche di minore complessità.

Le reti integrate verticalmente professionisti interdipendenti posti su diversi livelli di cura (medici difamiglia, specialisti ambulatoriali, specialisti ospedalieri)

percorso di fruizione dei servizi

progetto assistenziale

presa in carico

logica di trattamento di una patologia al livello di intervento che, a parità diefficacia, costi meno

La rete assistenziale virtuale: L’EHR come tecnologia di coordinamento

network virtuale di professionisti e strutture dinamicamente definito intorno al singolo paziente Altri specialisti ospedalieri

Medico ospedalieroSpecialista ambulatoiraleMedico di famigliapaziente

EHR : ELECTRONIC HEALTH RECORD

L’intensità dell’integrazione Il modello organizzativo è definito con il

termine linkage I diversi professionisti continuano a svolgere

le proprie funzioni in una situazione di sostanziale isolamento ma mantengono dei collegamenti, seppur deboli, con le altre organizzazioni del sistema.

Il principale meccanismo di coordinamento è rappresentato dalle linee guida universalmente riconosciute da cui gli operatori possono estrarre le indicazioni in merito alle procedure cliniche da seguire. (Ahgren e Axelsson, 2005).

Field , Guidelines for clinical practice.DEFINIZIONE DELLE LINEE GUIDA DI PRATICA DEFINIZIONE DELLE LINEE GUIDA DI PRATICA MEDICAMEDICA

Le linee guida sono dei percorsi definiti, sviluppati in Le linee guida sono dei percorsi definiti, sviluppati in modo sistematico, basati su conoscenze mediche attuali. modo sistematico, basati su conoscenze mediche attuali.

Non intese come standards assistenziali, ma piuttosto Non intese come standards assistenziali, ma piuttosto intese ad assistere il medico ed il paziente nel processo intese ad assistere il medico ed il paziente nel processo decisionale circa la scelta dell’ appropriato procedimento decisionale circa la scelta dell’ appropriato procedimento da adottare in specifiche circostanze cliniche.da adottare in specifiche circostanze cliniche.

LINEE GUIDA DI PRATICA LINEE GUIDA DI PRATICA MEDICAMEDICA Nonostante che in sede nazionale ed

internazionale siano state prodotte linee guida per la diagnosi e cura delle varie malattie allergiche, vi è una scarsa applicazione delle raccomandazioni, che si traduce in percorsi diagnostici e terapeutici inappropriati e generatori di costi aggiuntivi.

RUOLO DEL PEDIATRA E RAPPORTI CON LO

SPECIALISTA ALLERGOLOGO

Assistenza Integrata del bambino allergico fattiva collaborazione tra i PLS e i

referenti Allergologi, per dare via ad una nascita di una Rete Allergologica Pediatrica, con la partecipazione attiva dei Pediatri di Libera Scelta (PLS), degli specialisti Allergologi, dei Pediatri Ospedalieri

Ipotesi di Assistenza Integrata Il bambino con sospetta patologia allergica, viene

identificato dal suo PLS che può effettuare le prove allergiche cutanee (prick test) direttamente o inviarlo, a seconda dei casi e senza alcun vincolo, ad un suo collega che provvederà ad effettuare i test cutanei o ad uno dei centri allergologici di II livello presenti sul territorio o ad un ambulatorio ospedaliero.

Il ricorso alla diagnostica di laboratorio, dosaggio delle IgE specifiche, può avvenire solo dopo aver eseguito i prick test o una consulenza allergologica,

Percorsi integrati

Le ragioni per creare linee guida per la

gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

I costi socio sanitari sono rilevanti.

E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

Ryan D. Allergy 2008

STARNUTI/PRURITO

RINORREA.ACQUOSA

PRURITOOCULARE

20

OSTRUZIONE

IRRITAZ.FARINGEA

TOSSE

40

60

80

%

Frequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaal medico di medicina generale

La presenza di uno o più sintomi della domanda 1 suggerisce una natura non allergica dei sintomi e richiede valutazione specialisticaDolore facciale, rinorrea purulenta e iposmia sono spesso associati a rinosinusite, ma non escludono la concomitanza di RALA rinorrea acquosa con uno o più dei sintomi della domanda 2 suggerisce fortemente la rinite allergica

1. E’presente qualcuno dei seguenti sintomi?    

Sintomi solo in una narice SI NO

Secrezioni dense, di colore giallo o verdastro SI NO

Secrezioni che scendono in gola, specialmente con muco denso SI NO

Dolore al volto SI NO

Sanguinamenti dal naso SI NO

Perdita dell’olfatto SI NO

2 E’ presente qualcuno di seguenti sintomi almeno un ora al giorno, in molti giorni consecutivi (o durante una particolare stagione dell’anno)?

   

Rinorrea acquosa SI NO

Starnuti, anche a salve SI NO

Naso chiuso SI NO

Prurito nasale SI NO

Congiuntivite (occhi rossi o che prudono) SI NO

AR Reference Guide. Bousquet, Allergy 2008

INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Eventuale dosaggio IgE specifiche

INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale/congiuntivale- Spirometria- Microbiologia- Picco di flusso nasale

INDAGINI SPECIALISTICHE- Rinometria acustica- Rinomanometria- Olfattometria

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico di II generazione orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzioneEffetti collateraliRegimi terapeutici complessiCosti

Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite

World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003 World Health Organization. Geneva, Switzerland

Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007

Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007

Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata

PROGETTO MONDIALE ASMA:

Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009Modena, 1-4 marzo 2009

GINA

lobal

itiative for

sthma

Adattare le Linee Guida Internazionalialle esigenze socio-sanitarie italiane

Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida

Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana

Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici

e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93 1998/2000

Verlato et al, JACI 2003

Attacchi asmatici

Trattamento antiasmatico

1992-19931998-2000

0

1

2

3

4

5

Pre

val

en

za (

95%

CI)

Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti

Fattori di rischio Atopia

Familiarità

Diagnosi di asma: i sintomi

La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo,

e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino

La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Diagnosi di asma: spirometria

TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ

E IL CONTROLLO DELL’ASMA

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

L’obiettivo principale del trattamento è ottenereil “controllo” dell’asma

Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti

La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma

La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

Il controllo dell’asma

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA 09

Il controllo dell’asma

VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA

Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico

sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ):

http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htmQuestionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):

httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per completarela valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più

gravi, o con scarsa percezione dei sintomi

Il controllo dell’asma: i questionari

Ruolo della medicina generale e pediatria (I)

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione di valutazioni

allergologiche e prove funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia

Valutazione periodica del controllo dell’asma

Richiesta periodica dei controlli funzionali

Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

Ruolo della medicina generale e pediatria (II)

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici per identificazione di fattori aggravanti l’asma

Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

Educazione sanitaria

Centro di Allergologia Pediatrica di 2° livello: problematiche

Carenza di personale specialista in Allergologia ( con competenza pediatrica) o specialista in Pediatria ( con competenza in Allergologia) : problematiche da collegare alla formazione Universitaria delle Scuole di Specializzazione ( o in Allergologia o in Pediatra)

Scuole di specializzazione in Allergologia con numero insufficiente di studenti rispetto alle esigenze derivate da un incremento esponenziale delle malattie allergiche

Utilizzo part-time delle risorse esistenti

Crescente incremento di richieste di prestazioni

Problematiche in Allergolgia Percorsi diagnostici terapeutici di sempre

maggiore complessità: impegno in termini di tempo, conoscenza e capacità.

La necessità di effettuare test di provocazione per alimenti o per farmaci, i tests diagnostici in vivo per farmaci, eventuale desensibilizzazione per veleno di imenotteri, orale per alimenti, richiedono notevole dispendio di tempo e struttura organizzativa efficiente.

Problematiche in Allergolgia Tali carenze possono comportare :

una fuga di pazienti in altre Regioni per patologie allergiche di rilievo ( allergia alimentare grave, allergia a farmaci ed al veleno di imenotteri)

Tempi di attesa lunghi per prestazioni sia ambulatoriali che in DH ( per diagnostica o trattamenti complessi , quali allergie a farmaci, veleni di imenotteri, tests di provocazione-tolleranza, desensibilizzazione ad alimenti )

Problematiche in Allergologia:possibili soluzioni Rete allergologica fra vari centri e fra

questi ed il PLS .

Formazione del PLS presso i Centri Allergologici

Il PLS potrà collaborare attraverso percorsi diagnostici- terapeutici in tutti i vari settori; di particolare necessità la co-gestione del bambino con asma

Centri Allergologici:maggiore spazio per i percorsi diagnostici complessi