Ictus trombolisis
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Tratamiento agudodel Ictus isquemico
Guillermo Enriquez CoronelMiembro de AMEVASC
Neurologo2010
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Dr. Carlos Kase
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R.W. Timmers, M.D.
Evolución de la humanidad
2.5 millones de años 50 años
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Clasificacion del IctusEVC
Isquemia70-80 %
Hemorragia20-30 %
Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %
Infarto cerebral70-75 %
Hemorragia intracerebre
al20- 20 %
Hemorragia subaracnoid
ea5- 10 %
Vasos pequeños
Vasos grandes
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Isquemia Cerebral
Aterosclerosis de grandes
vasos
Etiologia cardioembolic
a
Enfermedad de pequeños
vasos
Otras causas
Causa no determina
da
Isquemia Cerebral
Embolia de arteria a arteria
Fibrilacion auriocular no
valvularValvulopatia
mitralProtesis
mecanicaIsquemica
Foramen ovalpermeable
Arteriosclerosis
Infartos lacunares
Microateromas
CADASIL
Diseccion arterial
VasculitisDisplasia
fibromuscularTrombofilia
Migraña
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¡La historia del síndrome metabólicocomienza con OBESIDAD ABDOMINAL!
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Diagnostico Diferencial del Ictus
MigrañaEpilepsia
Hematoma subduralTumores
Malformacion AVHipoglucemiaHiponatremia Hipercalcemia
Encefalopatia hepaticaEncefalopatia de Wernicke
EncefalitisAbsceso cerebral
Empiema subduralNeurocisticercosis
Leucoencefalopatia M.P.
Trastornos del laberinto
Neuronitis vestibularEnfermedad de
MeniereVertigo posicional P.B.
HiperventilacionConversion/ Histeria
Ataque de panicoMononeuropatiaMisastenia Grave
radiculopatia
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Afasia Amaurosis
monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia
Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/
motor, cruzado o alterno
Sintomas o signos mas comunes en EVC
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¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?
Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
Pregunta 1
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¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?
Respuesta: TAC o RM
¿Pregunta 2?
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¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?
Respuesta: clinica y Neuroimagen
Pregunta 3
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Signo dela arteria cerebral media hiperdensa
Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-medular
Signos tempranos: TAC en EVC Agudo
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Selección de pacientes para rt-PA, IV ALTEPLASE
A: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDx clinico de EVC
INICIO: MENOS 3 HRS
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Criterios de Exclusion rtPA
-Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste
-sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente.
-Sospecha clinica de HSA,incluso por TACHemorragia interna reciente, gastroinestinalo
urinaria en3 semanasDiatesis hemorragia conocida:
Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado
Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
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Infarto agudo del miocardio.
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Ictus isquémico. SOLO EL PACIENTE
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EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses
Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias
Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias
Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma
Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente.
TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
Criterios de exclusion para rtPA
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Protocolo de tratamiento rtPA
Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs
Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60
minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de
coagulaciony TAC de craneo
Toma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes
las siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologico
vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y
uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs
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Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada
hora las 16 hrs siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar
nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA
y se hara una TAC urgente.
Protocolo de tratamiento con rtPA
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La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA
Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas
Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII
Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios
Consultar un hematologo y o Neurocirujano
Hemorragia cerebral post rtPA
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Escala INH
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Enfermeras deEspaña
Enfermeras deMéxico.
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Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion
Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno
Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso
Nutricion sonda nasogastrica o parenteral
Tratamiento EVC: medidas generales
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Control de temperatura Esteroides: contraindicados en EVC
isquemico y hemorragico Infecciones: dar quinolonas u otro
antibiotico Evitar Neumonia Trombosis venosa Pulmonar-medias
elasticas y uso de enoxaparina sc Control de la presion arterial y temperatura
Tratamiento del EVC: medidas generales
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Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR
Neuroproteccion: Nimodipina
Terapeutica en la Enfermdad Vascular CerebralDr. Fernando Barinagarrementeria
![Page 51: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/51.jpg)
Los esteroides en diferentes dosis , incluso en grandes dosis se han utilizado en varios ensayos clinicos , pero NO SE HA OBSERVADO MEJORIA ; por el contrario las infecciones han sido comunmente detectadas en pacientes con infarto cerebral tratados con esteroides , por lo que puede asegurarse que :
ESTAN CONTRAINDICADOS
Dexametazona
Terapuetica de la Enfermdad Vascular cerebral . Dr. Fernado Barinagarremtneria
![Page 52: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/52.jpg)
Hipotermia; sin resultados favorables
Antagonistas de los Receptores NMDA
Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina
Fenitoina sodica ??? La pentoxilina NO SIRVE EN EVC
Neuroproteccion
![Page 53: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/53.jpg)
Tirilazad Citicolina ??????????????????? Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y
apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales: enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla abciximab
Neuroproteccion
![Page 54: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/54.jpg)
Moduladores de la membrana celular: Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio??????????????????????????? NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres
Neuroproteccion
![Page 55: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/55.jpg)
Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva
En infarto cerebral maligno
Momento oportuno
Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
![Page 56: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/56.jpg)
Edad menor de 65 años
A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs
Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg
No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
![Page 57: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/57.jpg)
Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS
Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
Tratamiento del infarto cerebral
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PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia
Tratamiento del infarto cerebral
![Page 59: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/59.jpg)
Ictus isquémico.• ¿Qué hemos hecho?
Pacientes con enfermedad cerebrovascular
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CASO 1
![Page 61: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/61.jpg)
Masculino de 60 años No antecedentes de importancia,
excepto sedentarismo Cuadro subito con deterioro de
conciencia , disfasia , hemiplejia derecha y alteracion de la conciencia
Es llevado a Hospital a la hora de iniciado el cuadro
Caso 1
![Page 62: Ictus trombolisis](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022062216/55b17034bb61ebc4698b467c/html5/thumbnails/62.jpg)
Tendencia al estupor, hemiplejico derecho
Cifras tensionales normales
No trastorno cardiaco ni respiratorio
Laboratorios : dentro de la normalidad
TAC de craneo simple
RM craneal simple
RM metodo de Difusion
Exploracion fisica
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Metodo de Difusion
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Se realiza trombolisis intrarterial
En las primeras 3 hrs de ocurrido
PRIMER DIA HOSPITAL
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ESTADO DE COMA
LESION DEL TERCER PAR IZQUIERDO POR HERNIACION UNCAL
SEGUNDO DIA
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POR INFARTO CEREBRAL MALIGNO SE DECIDE REALIZAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
SEGUNDO DIA HOSPITAL
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PACIENTE ALERTA
HABLA COHERENTE
HEMIPARESIA 4/5 DEL LADO DERECHO
PARESIA DEL TERCER PAR IZQUIERDO EN RECUPERACION
ES EGRESADO A SU DOMICILIO
30 DIAS HOSPITALIZACION
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A l siguiente semana fallece el paciente a consecuencia de T.E.P.
o IAM
Caso clinico
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¿ Que fallo ?
R: NO SE TUVO INTEGRADA LA UNIDAD DE ICTUS, CON TODO EL PROTOCOLO COMO DEBE DE SER.
¿ Pudo haber mejor final?
R: Posiblemente NO porque el paciente tuvo infarto cerebral MALIGNO, con un 90 % de mortalidad
Caso clinico 1
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Conclusion
En Puebla , hoy en dia NO HAY NINGUN HOSPITAL QUE TENGA UNA UNIDAD DE ICTUS
NI GUBERNAMENTAL NI PRIVADO La unidad de ICTUS la forman: A) Neurologo B) Urgenciologo C) Intensivista D Hematologo, Neurocirujano E) Neurorradiologo F) Enfermera especializada G) Laboratorio, TUMs.
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Definiciones
Unidades de Ictus Vascular (n=3)◦ Area (geográficamente localizadas) con guardias
para pacientes con ictus agudo, que cuenta con un grupo multidisciplinario para el manejo del EVC
Servicios Móviles de Ictus (n=3)◦ Equipo multidisciplinario y dedicado a pacientes con
EVC dentro de un hospital, que valoran y tratan pacientes con ictus vascular en el hospital
Unidades Generales (n=2)◦ Servicio no específico o equipo médico dedicado al
manejo hospitalarios de pacientes con ictus vascular
Cadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040.
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Conclusion:
¿Que esperamos para formar la unidad de ICTUS
Cuando platiquemos de los requerimientos que se requieren conforme a las reglas
Se formo la unidad de Ictus hace 3 semanas en la Cd. De Monterrey y en el INNyN
GRACIAS www.drguillermoenriquezcoronel.org