ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAANGIOPLASTIA CAROTÍDEAANGIOPLASTIA CAROTÍDEA

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Indicaciones

Rafael Bustamante Toledo

Servicio de Neurología

Hospital Regional Universitario

Carlos Haya de Málaga

ENDARTERECTOMÍA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEACAROTÍDEA

Endarterectomía carotídea

• Beneficio de la cirugía en las estenosis carotídeas severas sintomáticas– AITs– ACV ipsilaterales no incapacitantes

• Dos grandes ensayos clínicos– NASCET (EEUU y Canadá)– ECST (Europa)

N.A.S.C.E.T.

• 659 pacientes con estenosis carotídea severa sintomática (AIT o ictus no incapacitante en los 120 días previos)

• Morbimortalidad quirúrgica: 6,8%

N.A.S.C.E.T.

• RA de ictus ipsilateral a los dos años:– Grupo médico: 26%– Grupo quirúrgico: 9%

• RA de ictus grave o fatal a los dos años:– Grupo médico: 13%– Grupo quirúrgico: 2,5%

• Estadísticamente significativos(p<0,001)

N.A.S.C.E.T.

• EC sintomática moderada (50-69%)

• RA de ictus ipsilateral a los cinco años:– Grupo médico: 22,2%– Grupo quirúrgico: 15,7– p=0,045

N.A.S.C.E.T.

• Predictores de riesgo quirúrgico:– AIT hemisférico vs retiniano– Carótida izquierda– Obstrucción carotídea contralateral– Lesión isquémica homolateral en TC– Placa ulcerada o irregular

E.C.S.T.

• 778 pacientes con estenosis carotídea severa sintomática (AIT o ictus no incapacitante)

• Morbimortalidad quirúrgica: 6,7%

E.C.S.T.

• RA global a los tres años (muerte o ictus postquirúrgicos, ictus isquémico ipsilateral o cualquier ictus):– Grupo médico: 21,9%– Grupo quirúrgico: 12,3%

• RA de ictus grave o fatal a los tres años:– Grupo médico: 11%– Grupo quirúrgico: 6%

E.C.S.T.

• EC sintomática moderada– La incidencia de ictus para los operados

(media de seguimiento: 3,9 años) fue del 16,8%, y para los no operados (4,3 años) del 14,2%

– p>0,05

Indicaciones

• AIT o ACV no incapacitante ipsilateral a estenosis carotídea severa, en los 6 meses previos, en centros con morbimortalidad quirúrgica inferior al 8%

• Discutible en las estenosis moderadas, con morbimortalidad quirúrgica igual o menor del 3%

ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA CAROTÍDEACAROTÍDEA

Angioplastia carotídea

• Sugerida como una alternativa a la endarterectomía potencialmente más segura y barata

• Debe aún definirse su morbimortalidad, así como índices de reestenosis (precoz y tardía)

C.A.V.A.T.A.S.

• Estudio aleatorizado (540 pacientes)

• Angioplastia vs Endarterectomía

• Ictus-Exitus (30d) = 10% (en ambos)

• Sin diferencias con NASCET ni ECST

• No diferencias en seguimiento inicial

Perspectivas futuras

• CAVATAS II

• CREST

• En ambos se combinará angioplastia con implantación de stent, comparando con endarterectomía

Indicaciones

• Alternativa a endarterectomía, sólo en ensayos clínicos aleatorizados

• Contraindicación para la cirugía o comorbilidad que incremente su riesgo significativamente

• AITs por robo de la subclavia• AITs por estenosis de TSA sólo

accesibles por toracotomía

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Trombolisis

• Se pretende rescatar al área de penumbra isquémica que rodea al infarto mediante reperfusión precoz

• Dos modalidades:– Trombolisis intraarterial– Trombolisis intravenosa

Trombolisis intraarterial

• Precisa equipo de arteriografía, catéteres muy selectivos y neurorradiólogo experto

• Complicación mayor: Hemorragia

• PROACT (recanalización y hemorragia)

• PROACT II (parámetros clínicos)

P.R.O.A.C.T. II

• 180 pacientes con infarto cerebral < 6 hs

• Oclusión de ACM demostrada

• TC sin hemorragia ni signos precoces de infarto

• Dos grupos:– 121: 9 mg de r-pro-UK + heparina– 59: heparina

P.R.O.A.C.T. II

• Mejor Rankin a los 90 días

• Sin diferencias en cuanto a mortalidad o hemorragia intracraneal sintomática

• Más recanalizaciones

• Menor tamaño de infarto final

Trombolisis intravenosa

• El fármaco alcanza pasivamente el trombo diana a través de la circulación

• No precisa angiografía

• Estudios con urocinasa, estreptocinasa (SK) y activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA)

Estudios con SK

• Todos los estudios relevantes (MAST-E, ASK, MAST-I), fueron interrumpidos debido a la mayor frecuencia de muerte y hemorragia intracraneal sintomática en los pacientes tratados con estreptocinasa

Estudios con rtPA

• NINDS

• ECASS

• ECASS-II

• ATLANTIS

N.I.N.D.S.

• 624 pacientes, con afectación neurológica moderada o grave, no transitoria, causada por ictus isquémico

• 0,9 mg/kg de rtPA (máximo 90 mg), el 10% en bolo y el resto en 60 minutos

• Estrecho control de TA

N.I.N.D.S.

• Incluye ictus vertebrobasilares

• Ventana terapéutica de 3 horas

• No se asocian antiagregantes ni anticoagulantes en las primeras 24 horas

• No criterios de exclusión de TC

N.I.N.D.S.

• Mejoría en la escala NIHSS

• Mejor capacidad funcional a los 3 meses

• Más hemorragias sintomáticas

• Sin diferencias en mortalidad

E.C.A.S.S. I

• 620 pacientes, sólo ictus hemisféricos

• Dosis de 1,1 mg/kg de rtPA

• Ventana terapéutica de 6 horas

• No se asocian antiagregantes ni anticoagulantes en las primeras 24 horas

• Criterios de exclusión de TC

E.C.A.S.S. I

• Mejor evolución neurológica

• Más hemorragias sintomáticas

E.C.A.S.S. II

• 800 pacientes

• Dosis de 0,9 mg/kg de rtPA

• Más control de TA

• Criterios radiológicos más estrictos

• Diferencias NO significativas favorables al grupo rtPA

A.T.L.A.N.T.I.S.

• Dosis de 0,9 mg/kg de rtPA

• Ventana terapéutica de 5 horas

• Puntuación NIH a los 90 días

• No diferencias significativas

Trombolisis intravenosa e intraarterial• Estudio piloto EMS Bridging Trial

• Mayor porcentaje de recanalización

• No diferencias clínicas

• “Ampliar” la ventana terapéutica

Recomendaciones

• Administración en las primeras 3 horas

• rtPA a 0,9 mg/kg

• Diagnóstico por neurólogo

• No signos precoces de infarto en TC

Exclusiones

• Tratamiento actual con ACO o heparina en las 48 horas previas

• Plaquetas<100.000/mm3

• ACV o lesión cerebral grave en los tres meses previos

• Cirugía importante en los 14 días previos

Exclusiones

• TAS>185 mm Hg o TAD>110 mm Hg

• Rápida mejoría de los signos neurológicos

• Déficit neurológicos aislados y leves