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OIEA Material de Entrenamiento

PREVENCION DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA

Parte 4

Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en

radioterapia

IAEAParte 4.1 Consecuencias clínicas 2

Descripción / Objetivos

Módulo 4.1Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en radioterapia

Objetivos • Proporcionar conocimiento básico acerca

de las consecuencias clínicas de accidentes históricos importantes

• Describir la detección clínica de accidentes en radioterapia

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OIEA Material de Entrenamiento

Módulo 4.1.

Consecuencias clínicas de las exposiciónes accidentales en

radioterapia


Contenido

• Índice terapéutico

• Reacciones agudas y tardías

• Tolerancia de tejido normal y escala de reacciones

• Sub- y sobre-exposición accidental

• Consecuencias clínicas– Órgano específicas

• Detección clínica de una exposición accidental

• Lecciones y recomendaciones


Índice terapéutico en radioterapia radical

• Las dosis de radiación que se usan en tratamientos curativos de cáncer están limitadas por la tolerancia del tejido normal.

• Se pueden esperar complicaciones tardías para una determinada proporción de tasa de cura.


Respuesta del tejido vs. dosis absorbida

D1 = Tasa alta de cura , sin complicacionesD2 = Tasa moderada de cura, complicaciones mínimasD3 = Alta tasa de cura, complicaciones altas

Control de tumor

Daño en tejido normal

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 20 40 60 80 100

Dosis absorbida (Gy)

Daño en tejido normal

Control de tumor


Índice terapéutico en radioterapia radical

• Las complicaciones “aceptables” dependen de

– La tasa de complicaciones

– El órgano involucrado

– La severidad del efecto

• El nivel de riesgo puede diferir entre médicos y pacientes

– El nivel generalmente aceptable es de 5%

Se aceptan niveles menores para complicaciones serias, e.g. mielitis espinal


Efectos secundarios & complicaciones en radioterapia

Las reacciones a la radiación se dividen de acuerdo a una escala de tiempo

Aguda< 6 meses a partir de la exposición

Sub-aguda6 -12 meses después de la exposición

Tardía> 12 meses después de la exposición


Reacciones agudas

• Las reacciones agudas son parte de la radioterapia normal– Son menos importantes ya que generalmente son

menores y transitorias

• Generalmente se observan en tejido con alta tasa de división celular (piel, mucosa, médula …)– Debido a la reducción del reemplazo celular

– Manifestado de acuerdo al tiempo de regeneración celular normal

• La sobre-exposición puede incrementar la frecuencia y severidad (incluso hasta necrosis)


Reacciones agudas

• Algunos factores determinantes para reacciones agudas son:

• Dosis total administrada,

• Tiempo total de exposición

• Órgano involucrado

• Tamaño de volumen irradiado

• Fármacos concomitantes (quimioterapia) o enfermedades e.g. diabetes, cirugías previas

• Para una dosis dada, hay poca correlación entre las reacciones agudas y la magnitud de la fracción, a menos que la dosis por fracción sea alta

• En dosis especificadas con protracción (tiempo total de tratamiento más largo), el daño se reduce


Reacciones agudas

• Generalmente no se correlacionan con efectos tardíos, por lo tanto las frecuencias relativamente altas son aceptables

• Excepto cuando las reacciones son severas y conducen a reacciones tardías consecuentes

• Ejemplos: – Mucositis

– Cambios de piel


Reacciones agudas – procesado de la información

• La evaluación de reacciones a la radiación es principalmente subjetiva

• Para elevar la uniformidad, se establece una escala de reacciones, e.g.– grado de piel 2

– grado de mucosa 1

• Algunas escalas usadas comúnmente

– NCIC

– RTOG

– EORTC

– LENT-SOMA


Escala de morbilidad agudaEscala [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]Sistema G.I superior

Sin cambio

Anorexia con <=5% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento/ náusea que no requiere antieméticos / malestar abdominal que no requiere fármacos parasimpatolíticos o analgésicos

Anorexia con <=15% pérdida de l peso pre-tratamiento / nausea y/o vómito que requiere antieméticos / dolor abdominal que requiere analgésicos

Anorexia con >15% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento o que requiere tubo N-G o nutrición parenteral. / dolor abdominal severo, a pesar de medicación / /hematemesis o melena/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas)

Obstrucción ilear sub-aguda o aguda, perforación, sangrado GI que requiere transfusión / dolor abdominal que requiere descompresión o desviación intestinal

Sistema GI inf, incl. pelvis

Sin cambio

Aumento de frecuencia o cambio en calidad de hábitos intestinales que no requieren medicamento / malestar rectal que no requiere analgésicos

Diarrea que requiere fármacos parasimpatolíticos (e.g. Lomotil)/ excreción con mucosa que no requiere protectores sanitarios / dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos

Diarrea que requiere nutrición parenteral / mucosidad severa o sangrado al evacuar que requiere protectores sanitarios/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas)

Obstrucción aguda o subáguda; fístula o perforación; sangrado GI que requiere transfusión; dolor abdominal o tenesmo que requiere tubo de o desviación intestinal.

Ejemplo para tejidos tomado del Sistema RTOG para la evaluación de morbilidad aguda


Resumen de escala de reacciones

Grado Síntomas Intervención Radiación

0 Ninguno Ninguno Cont.

1 Ligeros Ninguno Cont.

2 Moderados Medicación Cont.

3 Severos De apoyo¿Retrasar ? /

Detener

4Potencialmente

mortalesDe apoyo ++ Detener


Efectos secundarios agudos - grados

Grado 1 - Eritema Grado 2 - Descamación seca

Grado 3 - Descamación húmeda Grado 4 - Necrosis


Reacciones tardías

• Se manifiesta >12 meses a partir de la exposición

- pero puede ocurrir antes si hay sobredosis severa

• La incidencia aumenta con el tiempo

Complicaciones en vejiga y recto después de radioterapia por cáncer cervical

% c

on c

ompl

icac

ione

s m

ayor

es Tracto urinario

Tiempo (años)

Recto


Reacciones tardías

• Se observan principalmente en tejidos con baja tasa de división celular; las complicaciones se deben al estrechamiento arterial / capilar el cual ocurre conforme pasa el tiempo; provoca daño hipóxico

• Las complicaciones tardías también pueden manifestarse en tejidos con alta tasa de división celular; además de y después de los efectos agudos

• Son irreversibles y con frecuencia lentamente progresivas; el tejido de reacción tardía se considera limitante de dosis en radioterapia convencional

• Las complicaciones tardías pueden también ser consecuencias de una reacción aguda severa; progresan lentamente y es posible que se puedan retrasar usando modificadores vasculares


Reacciones tardías

Factores determinantes

• Dosis total administrada

• Tamaño de fracción y tasa de dosis

– En el caso de exposición accidental, si la fracción es grande puede amplificar los efectos (este fue el caso en algunos accidentes)

– Los tejidos de respuesta tardía son mas sensibles a los aumentos en tamaño de la fracción comparados con los tejidos de respuesta temprana (índice α/β bajo)

• Órgano involucrado

– e.g. sistema nervioso, pulmón, recto, vejiga


Reacciones tardías

• En órganos en serie (médula espinal, intestino, arterias largas), una lesión de un volumen pequeño irradiado por arriba del umbral puede causar una incapacidad mayor, por ejemplo parálisis

• En órganos en arreglo en paralelo, como el pulmón y el hígado, la severidad se relaciona con el volumen de tejido irradiado por arriba del umbral

Sistema en arreglo en serie(ejemplo médula espinal)

Sistema en arreglo en paralelo(ejemplo pulmón hígado)


Reacciones tardías

Las complicaciones son más severas y son irreversibles

• Ejemplo: mielitis por radiación

• Se mide como un riesgo, por lo tanto no es inevitable

– Se espera únicamente en frecuencias muy bajas

– Se da como % por 5 años

Necrosis

Úlcera


Dosis de tolerancia a la radiación (cGy)

ÓrganoLesión(a 5 años)

1-5%(TD 5/5)

25-50%(TD 5/5)

Volumeno longitud

Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3

Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3

Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3

Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3

Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3

Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3

Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3

Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo

Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3

Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa

Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo

Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo

Pulmón 1500 2500 Completo

Capilares Telangiecstasia, esclerosis 5000-6000 7000-10,000 –


Escala de morbilidad en reacciones tardías

Ejemplos del Sistema de Escala de Morbilidad Tardía RTOG para algunos tejidos

TEJIDO DE ÓRGANO

Grade 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Grado

5

MÉDULA ESPINAL

Ninguno Síndrome de L'Hermitte's leve Síndrome de L'Hermitte's severoResultados neurológicos objetivos al nivel o por debajo del nivel tratado de la médula

Mono, para / cuadriplegía

Muerte directam

ente relacionada con los efectos de la rdiación

CEREBRO NingunoDolor de cabeza leve

Letargo ligero

Dolor de cabeza moderado

Gran letargo

Dolores de cabez severos

Disfunción de SNC severa (pérdida parcial de energía o disquinesia)

Convulsiones o parálisis

Coma

LARINGE NingunoRonquera

Edema aritenoide leve

Edema aritenoide moderado

Condritis

Edema severo

Condritis severaNecrosis

PULMÓN Ninguno

Asintomático o síntomas leves (tos seca)

Apariciones radiográficas leves

Fibrosis sintomática moderada o neumonitis (tos severa)

Fiebre baja

Apariciones radiográficas irregulares

Fibrosis sintomática severa o neumonitis

Cambios radiográficos densos

Insuficiencia respiratoria severa

O2 continuo

Ventilación asistida

INTESTINO DELGADO &

GRUESONinguno

Diarrea ligera

Cólicos leves

5 evacuaciones diarias

Flujo rectal ligero o sangrado ligero

Diarrea moderada y cólico

Evacuaciones >5 veces al día Moco rectal excesivo o sangrado intermitente

Obstrucción o sangrado que requiere cirugía

Necrosis

Perforación

Fístula

HÍGADO Ninguno

Lasitud leve

Náusea, dispepsia

Función hepática ligeramente anormal

Síntomas moderados

Algunas pruebas anormales de función hepática

Albúmina en suero normal

Insuficiencia hepática discapacitante Pruebas de función hepática severamente anormales

Albúmina baja

Edema o ascitis

Necrosis

Coma hepático o encefalopatía

VEJIGA Ninguno

Atrofia epitelial ligera

Telangiectasia menor (hematuria microscópica)

Frecuencia moderada

Telangiectasia generalizada

Hematuria macroscópica intermitente

Frecuencia severa y disuria

Telangiectasia generalizada severa (frecuentemente con petequías)

Hematuria frecuente

Reducción de la capacidad de la vejiga (<150 cc)

Necrosis

Vejiga contraída (capacidad <100 cc)

Cistitis hemorrágica severa


Exposición médica accidental

• Sub-exposición

• Sobre-exposición

– Dosis total

– Dosis por fracción

– Sitio / área de exposición

Tolerancia de tejido normal

Irradiación de tejido normal


Consecuencias de una exposición accidental

• Tasa de control del tumor reducida

• Complicaciones agudas

• Complicaciones tardías


Exposición médica accidental

Una exposición accidental puede ser

• Aleatoria (una sola vez)

– Se minimiza al verificar y realizar cálculos independientes

– Una subexposición puede compensarse e.g. tratamiento acelerado

– Una sobre-exposición puede provocar un aumento en la reacción así como compromiso en control de tumor

• Sistemática

– Debido a una falla del sistema, e.g. calibración, cálculos, TPS, etc.


Exposición accidental aleatoria

• Involucra a uno o sólo unos cuantos pacientes

• Ejemplos

– Cálculo erróneo

– Cuña no insertada

Cálculo de factor de cuña

– Desplazamiento de fuente (braquiterapia)

Movimiento después de la inserción

– Intensidad errónea de la fuente

Mayor actividad de la ordenada


Exposición accidental sistemática

• Ésta se debe a una falla en el sistema de planificación y la administración de la radioterapia

• Incluye:- Calibración del equipo o fuente

- Relacionado con el TPS

- Cálculo manual erróneo sistemático

• Es mucho más seria que un evento aleatorio ya que tiene un alto potencial de afectación a todos los pacientes en un periodo de tiempo


Subexposición sistemática

Los efectos de un accidente de subdosificación son difíciles de detectar clínicamente por la reducción de efectos secundarios y puede ser que sólo se manifieste como un bajo control del tumor.

• Puede hacerse evidente hasta años después luego de una auditoría, o que no sea detectada debido a cambios en los patrones de tratamiento.

• Puede involucrar a un amplio número de pacientes.


Caso 1: Comprensión y evaluación incompleta de un TPS (Reino Unido 1982 – 1990)

• Usualmente, el técnico aplicaba la corrección por DFP

• Cuando se adquirió un TPS nuevo, continuó la misma corrección- sin embargo, el TPS y había corregido por distancia

• Por lo tanto, se hacía una doble corrección de distancia provocando una subdosificación del 30%

• El problema se descubrió 8 años después,1045 pacientes afectados

• 492 presentaron recurrencia local


PCT vs. dosis absorbida

Datos de Hanks et al 2002

Dosis (Gy)

Prescripción normal

Subdosificación 10%


Sobre exposición médica accidental

Una sobre-exposición puede ser:

• Localizada - en relación al tratamiento con teleterapia o braquiterapia

• De cuerpo entero - exposición accidental no-médica, e.g. exposición industrial o exposición del público


Sobre-exposición localizada

• Depende del área del tratamiento

– Es órgano - específica, pero generalmente la piel está involucrada

• Modalidad de la radiación

– Fotones - Tejidos más profundos

– Electrones - Tejidos superficiales

– Braquiterapia - Tejidos locales


Sobre-exposición accidental sistemática

Calibración errónea de la fuente

• Uso de una gráfica de decaimiento incorrecta para Co-60, USA 1974 –1976

– 22 meses sin haber medido el haz

• Reutilización de un archivo de computadora no actualizado para tratamiento con Co-60, USA, 1987–1989

• Cálculo erróneo de haz de Co-60, Costa Rica,1996

– Al calibrar el haz se confundió la lectura del temporizador, provocando la subestimación de la tasa de dosis


Sobre-exposición accidental sistemáticaEn relación al TPS

• Cambio no verificado del procedimiento para ingresar datos al TPS (Panamá, 2000)

– El tiempo de tratamiento calculado era el doble de lo normal, provocando sobredosis del 100%

• Cambio en la práctica - uso de colimadores tipo trimmer, archivo de computadora no actualizado (EEUU, 1987-1988)

– Los pacientes recibieron sobredosis del 75%

• Problema con software del acelerador (EEUU y Canadá,1985-1987)


Sobre-exposición accidental sistemática

En relación a la máquina:

• Reparación incorrecta del acelerador y problemas de comunicación (España, 1990)

–La energía de electrones estaba desajustada

• Sistema de cámaras monitor

– Incidente de Białystok en Polonia


Tipos de sobredosis

• De acuerdo al reporte AAPM-TG35

• Tipo A > 25% de sobredosis

– El rango de dosis puede colocar al paciente en el rango de la dosis letal LD 50 / 5 range, i.e. riesgo del 50% de muerte en 5 años

• Tipo B 5-25% de sobredosis, y la mayoría de las subdosificaciones

– No ponen la vida en peligro

– Incremento en el riesgo de complicaciones o reducción en el control del tumor


Consecuencias clínicas de las sobre-exposiciones

Sobre-exposición severa (se sale de la gráfica)

• Manifestación temprana de los síntomas

– Eritema en piel, náusea & vómito, diarrea

• A menudo lleva a la muerte

– EEUU 1974–1976: 300 de 450 murieron en 1 año

– Panamá 2000: 8* de 28 murieron

– EEUU/Canadá 1985–1987: 3 de 6 murieron

– EEUU, fuente dejada en el paciente: 1 de 1 murió

• Los sobrevivientes generalmente tienen síntomas crónicos asociados a los órganos irradiados e.g. diarrea, hemorragia, etc.

– 88% de los sobrevivientes en EEUU tuvieron complicaciones severas

*5 pacientes- relacionados con la irradiación


Dosis de tolerancia a la radiación (cGy)

ÓrganoLesión(a 5 años)

1-5%(TD 5/5)

25-50%(TD 5/5)

Volumeno longitud

Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3

Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3

Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3

Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3

Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3

Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3

Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3

Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo

Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3

Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa

Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo

Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo

Pulmón 1500 2500 Completo

Capilares Telangiecstasia, esclerosis 5000-6000 7000-10,000 –


Consecuencias clínicas de la sobre-exposición

Piel (Białystok)

• El eritema se desarrolla generalmente en una semana, luego de unas cuántas horas

• Descamación húmeda (generalmente no ocurre), luego de unas cuántas semanas

• Ulceración, 5 de 5 pacientes

• Los effectos tardíos incluyen fibrosis


Descamación húmeda

Fig. 15. Paciente 2 el 1° de Diciembre de 2001: Área despigmentada (14×10 cm que presenta epiteliatización pobre, exudado marcado y múltiples áreas punteadas con sangrado sin áreas evidentes de necrosis o infección .


Ulceración

Fig. 17. Paciente 3 el 1° de Diciembre de 2001: Área de 16×8 cm que presenta islas de reepiteliatización y pequeñas áreas (1x1 cm) dispersas de necrosis y ulceración


Necrosis

Fig. 22. Paciente 4 el 1° de Diciembre de 2001: Cambios severos en la piel después de quemadura con radiación. La herida cubre un área de 14×8 cm, en el centro tiene una úlcera de espesor total que cubre un área de 5×4 cm.



Gastro-intestinal (Panamá)

• Diarrea leve (grado 1 – 2) es usual

– Diarrea severa (G3) o necrosis (G4) en al menos 20 de 28 pacientes

– 8 pacientes murieron (5 pacientes – en relación a la irradiación)

• Los síntomas usualmente cesan al mes de la radiación

– Síntomas crónicos a 100 – 230 días

• Largo plazo

– Estenosis intestinal, malabsorción, diarrea crónica & disenteria


Úlcera en intestino

Fig. 22. Endoscopia del paciente N° 22 que muestra ulceraciones y destrucción de la mucosa


Necrosis del intestino

Necrosis

Fig. 24. Endoscopia del paciente N° 3 que muestra necrosis y telangiectasias


Hemorragia de la mucosa rectal: dos días antes del fallecimiento


Estenosis & obstrucción

Fig. 23. Imagen de tomografía del paciente N° 11 mostrando tejido con fibrosis y estenosis del recto

Fig. 23. Radiografía del paciente N° 9 asas dilatadas y llenas de aire (flechas) en una sección distal del intestino del gado con obstrucción probablemente secundaria a una estenosis radio-inducida


Sobre exposición rectal

Constricción rectal

Mucosa rectal lisa desnuda

Úlceras



Sistema nervioso (cerebro)

• La dosis tolerancia es 50 Gy

– Los pacientes jóvenes cuyo cerebro está en desarrollo tienen mayor riesgo

• Atrofia cerebral, leucoencefalopatía, calcificación

• Reducción del IQ & demencia

• Espasticidad

• Necrosis


Leuco-encefalopatía

Fotografía 1. Imagen de resonancia magnética con contraste de T2 del cerebro mostrando la apariencia característica de los cambios en la materia blanca que se dan en la leuco-encefalopatía.


Calibración errónea en Co-60

• Irradiación de encéfalo total

– 8 Gy en 4 fracciones

– 50 Gy en 16 fracciones

• Equivalente de dosis

– 69.25 Gy (72 Gy)

• Niño afectado por sobredosis al encéfalo y médula, perdió la capacidad de hablar y caminar


Consecuencias clínicas de la sobre exposición

Sistema nervioso (médula espinal)

• La dosis tolerancia es 45 Gy (riesgo de 1-5%)

– Órgano con arreglo “en serie”, el efecto se manifestará en todos los niveles menores.

• La mielitis aguda ocurre 2-4 meses post-irradiación

• La mielopatía tardía ocurre, en promedio, en 20 meses


Paciente 80: Ca de faringe no diferenciado


Mielopatía de la médula espinal

• Mujer joven que quedó cuadriplégica como resultado de una sobre exposición accidental a la médula espinal

• Dosis

51.7 Gy en 16 #

= 64.4 Gy (67.6 Gy)


Consecuencias clínicas de la sobre- exposición

Pulmón

• Pneumonitis

– Reacción sub-aguda

– Tos seca, dispnea, fiebre

– Se requiere un curso prolongado de esteroides en dosis alta

– 5% de riesgo a 20 Gy

– 50% de riesgo a 30 Gy

• La fibrosis es una complicación tardía


Derrame pleural Derrame pericárdico

Otros órganos


Otros riesgos

• Corazón - enfermedad cardíaca isquémica

• Vejiga - sangrado, frecuencia

• Hueso - fracturas, necrosis

• Alopecia

• Acortamiento de la vida inespecífico & dolor

Osteo-radio necrosis

Fibrosis subcutánea


Detección clínica de la sobre exposición

• Con un seguimiento clínico cuidadoso se puede detectar una sobredosis accidental con reacciones tempranas aumentadas

– Esto puede facilitarse si la población de pacientes es uniforme

• Un radio-oncólogo con experiencia puede ser capaz de detectar variaciones de la dosis del 10% clínicamente durante la consulta semanal regular

– En la práctica esto es difícil debido a la variedad de radiosensibilidad que presentan los pacientes

• Algunas sobredosis pueden provocar daños tardíos severos sin efectos tempranos anormales


• En el caso de reacciones inusuales en un solo paciente, puede ser necesario llamar a todos los demás tratados en el mismo periodo.

– Volver a revisar todos los parámetros de tratamiento

– Verificar medicamentos concomitantes

– Verificar tratamientos concomitantes

Detección clínica de la sobre exposición


Evaluación de la exposición accidental

• Determine si es o no una emergencia

– Busque los síntomas prodrómicos tempranos

• La piel puede dar la señal de daño por radiación

– Se parece a una quemadura térmica pero el paciente no recuerda haberse lesionado

– Asociado con dolor que no responde a tratamiento


Guía para el manejo de lesiones por radiación con base en síntomas tempranosSignos clínicos

Dosis correspondiente (Gy)

DecisionesCuerpo entero (CE)

Exposición Localizada (EL)

CE EL

Sin vómitoSin eritema temprano

<1 <10Periodo de vigilancia (sngre, piel) de 5 semanas sin hospitalización

Vómito 2-3 h después de la exposición

Eritema temprano o sensación anormal 12-24 h post exposición

1-2 8-15

Vigilancia en hospital general (o sin internamiento por 3 semanas, seguido de hospitalización si es necesario)

vómito1-2 h después de la exposición

Eritema temprano o sensación anormal 8-15 h post exposición

2-4 15-30Hospitalización en un departamento hematológico o quirúrgico (quemaduras)

Vómito antes de 1 h post exposición y/o otros síntomas severos e.g. hipotensión

Eritema temprano, dentro de 3-6 h (post exposición de la piel y/o mucosa con edema

>4 >30

Hospitalización en un centro hematológico bien equipaddo o quirúrgico con capacidad de transferencia a un centro especializado en radiopatología


Lesiones en piel


Evaluación de la exposición a la radiación

• Determinar el tipo de exposición

– Cuerpo entero

– Local

– Inhalación / ingestión

• Determinar sitio (lugar), dosis y número de fracciones

– Calcular dosis equivalentes en órgano en término de dosis biológica equivalente y 2 Gy equivalente

– Riesgo estimado de complicaciones en órganos comprometidos


Tratamiento de los daños

• Fase aguda

- Síntomas Alivio del dolor, antibióticos

Vasodilatores, anti-plaquetarios

• Fase crónica

- Síntomas Alivio del dolor

Rehabilitación

- Cirugía Desbridamiento

Injertos


Curación de daños por la radiación

• Depende del alcance del daño

- Curación por segunda intención

• Proceso lento

- Toma meses

- Resultados en cicatrización

• Resultados de pérdida funcional

- Piel, intestino pequeño, etc.

June 2001

Dec 2001


Progresión tardía de la lesión

• Daños pueden empeorarse debido a

- Aumento del compromiso vascular

- Infección

- Enfermedad concomitante, e.g. diabetes

• Intervención quirúrgica temprana indicada si el tumor está controlado

June 2001

May 2002


Cirugía en necrosis por radiación

Omentum flap

Skin graft


Lecciones aprendidas

• Trabajar con conciencia y en alerta– Mantenerse pendiente en los tratamientos

inusuales y complejos

• Procedimientos– Utilice procedimientos de aceptación, puesta en

servicio, control de calidad y documentación que sean completos e integrales

• Capacitación y entendimiento

• Responsabilidades- Las funciones y responsabilidades deben estar

asignadas


Recomendaciones de prevención

Un programa de garantía de calidad que incluya:

• La organización

• Educación y entrenamiento

• Pruebas de aceptación y comisionamiento

• Seguimiento a fallas del equipo

• Comunicación

• Identificación y expedientes de los pacientes


Resumen

• Las exposiciones accidentales pueden ser catastróficas y afectar a muchos pacientes– Los efectos a menudo son irreversibles, progresivos y con

incremento de frecuencia

– Mediante una vigilancia clínica cuidadose se pueden detectar sobredosis de 10% o más

• La subdosificación es más difícil de detectar clínicamente y puede afectar la curación a largo plazo

• El programa de Garantía de Calidain es elemento clave para la prevención de exposiciones accidentales. – La buena comunicación y líneas de responsabilidad son

esenciales


Referencias

• Publicaciones del OIEA– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Bialystok (2004)

– Investigation of An Accidental Radiation Exposure of Radiotherapy Patients in Panama (2001)

– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José (1998)

– Safety Report Series No.2

– TECDOC No. 88

• US Nuclear Regulatory Commission reports

• Principles and practice of radiation oncology, Brady & Perez, 4th edition, Lippincott Williams

• Radiobiology for radiologists, E.J. Hall, 5th Edition, Lippincott (2003)

• Hanks, G.E., et al. Dose response in prostate cancer with 8-12 years follow-up, IJROBP 54: 427-435 (2002)

• AAPM report 56. Medical accelerator safety considerations. Report of AAPM Task Group 35

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