IZJAVA O DAVANJU PRIVOLE ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA

Svrha: obrada podataka vezanih uz vođenje evidencije o zdravstvenom stanju i zdravstvenim potrebama igrača/igračica

Hrvatski odbojkaški savez (HOS), Haulikova 6, 10 000 Zagreb, OIB: 69194856873, zastupan po Direktorici Valentini Bifflin, kao voditelj obrade osobnih podataka prikuplja i obrađuje osobne podatke u točno određene i posebne svrhe. U skladu s važećim propisima o zaštiti osobnih podataka, za obradu osobnih podataka u određene svrhe navedene u nastavku, potrebna nam je Vaša privola. Molimo da znakom X označite jedno ili više odgovarajućih polja koja su pridružena tvrdnji koja odražava Vašu volju u pogledu obrade Vaših podataka.

U tom smislu, a za potrebe niže navedenih svrha obrade, želimo prikupiti sljedeće osobne podatke:

SportSpol Ime i prezimeDatum rođenjaMjesto rođenjaDatum zadnjeg pregleda u ambulanti Anamneza o preboljenim bolestimaBolestiOperacijeOzljedePreosjetljivost na lijekoveTrenutna konzumacija lijekova s podacima kojih točno i dozeAlergije OIB

Dajem svoju privolu da se moji osobni podaci mogu koristiti u nastavku navedene svrhe:

□ Vođenje evidencije vezanih uz zdravstveno stanje igrača i igračica, a s ciljem očuvanja zdravlja prilikom natjecanja i treniranja

PRISTAJEM NE PRISTAJEM(zaokružiti izbor)

Postoji realna vjerojatnost da dio registriranih igrača odbojke u RH ima specifične zdravstvene potrebe odnosno da imaju određene tegobe koje mogu, ali i ne moraju, utjecati na njihovo

zdravlje tijekom treniranja i natjecanja. Kako bi se zaštitilo zdravlje takvih igrača i igračica, te unaprijed najavilo organizatorima natjecanja i trenerima momčadi da postoji mogućnost da neki igrači i igračice moraju posvetiti veću pozornost zdravlju tijekom aktivnosti koje i inače provode. U tom smislu, HOS u suradnji s Sportskim savezom grada Zagreba radi na očuvanju zdravlja i prevenciji. U tom smislu se prikupljaju gore navedeni podaci.

U tom smislu dajem privolu za prikupljanje, obradu i prijenos gore navedenih podataka HOS-u, te Sportskom savezu grada XY isključivo za ovu svrhu.

Potpisom ovog obrasca dajem gore privolu u odnosu na obradu osobnih podataka te potvrđujem da sam upoznat da dana privola vrijedi do trenutka njenog povlačenja, osim ako je drugačije određeno primjenjivim propisima.

Potvrđujem da sam upoznat s pravom povlačenja dane privole u bilo kojem trenutku (slanjem odgovarajuće obavijesti poštom ili e-mailom kao i posljedicama koje za mene iz toga proizlaze.

Potvrđujem da sam upoznat s Politikom privatnosti Hrvatskog odbojkaškog saveza (HOS), Haulikova 6, 10 000 Zagreb, OIB: 69194856873 koja je u svakom trenutku dostupna na web stranici HOS-a.

Ime i prezime davatelja privole

Potpis davatelja privole

Datum i mjesto

2