Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala...

Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

CARÁTULA................................................................................................................................................................23

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................28

01 Apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos........................................................................28

01 Amniotomía............................................................................................................................................28

02 Oxitocina sintética durante el trabajo de parto.......................................................................................29

03 Analgesia/anestesia regional..................................................................................................................29

04 Cualquier analgesia/anestesia...............................................................................................................30

05 Monitorización fetal electrónica..............................................................................................................30

06 Duración del trabajo de parto.................................................................................................................31

07 Parto vaginal espontáneo.......................................................................................................................31

08 Parto vaginal instrumental......................................................................................................................32

09 Parto por cesárea...................................................................................................................................32

10 Episiotomía.............................................................................................................................................33

11 Traumatismo perineal.............................................................................................................................33

12 Puntuación de Apgar a los 5 minutos baja.............................................................................................33

13 pH del cordón bajo.................................................................................................................................33

14 Ingreso a la unidad de cuidados especiales neonatales........................................................................34

15 Estancia hospitalaria neonatal prolongada.............................................................................................34

16 Informe de dolor intenso por el trabajo de parto después del mismo.....................................................34

Apoyo continuo para las mujeres durante el parto i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

17 Informe posparto de dificultad para afrontar el trabajo de parto............................................................35

18 Informe posparto de falta de control durante el trabajo de parto............................................................35

19 Informe posparto de nivel elevado de ansiedad durante el trabajo de parto..........................................35

20 Insatisfacción/opiniones negativas de la experiencia de parto...............................................................36

21 Dolor perineal prolongado......................................................................................................................36

22 Dificultad para la maternidad..................................................................................................................36

23 Sin lactancia materna a los 1 a 2 meses después del parto..................................................................36

24 Depresión postparto...............................................................................................................................37

25 Ansiedad/tensión posparto.....................................................................................................................37

26 Autoestima baja después del parto........................................................................................................37

27 Relación deficiente con la pareja después del parto..............................................................................37

28 Dolor durante el coito.............................................................................................................................37

29 Incontinencia urinaria posparto..............................................................................................................38

30 Incontinencia fecal posparto...................................................................................................................38

02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en las políticas institucionalesy prácticas...........................................................................................................................................................39

01 Uso de analgesia/anestesia...................................................................................................................39





06 Insatisfacción con/punto de vista negativo de la experiencia del parto..................................................44


03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tipo de prestador..46








04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tiempo de comienzodel apoyo............................................................................................................................................................52








ÍNDICE DE MATERIAS

ii Apoyo continuo para las mujeres durante el parto



Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C

Esta revisión debería citarse como:Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 18 de abril de 2007

RESUMEN

AntecedentesHistóricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto. Sin embargo, en losdecenios recientes en los hospitales de todo el mundo, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en laexcepción en lugar de lo habitual. Las inquietudes acerca de la deshumanización consiguiente de las experiencias de parto de lasmujeres han resultado en la necesidad de regresar al apoyo continuo por mujeres para las mujeres durante el trabajo de parto.

ObjetivosPrimario: evaluar los efectos, sobre las madres y los recién nacidos, del apoyo personal y continuo intraparto comparado con laatención habitual. Secundario: determinar si los efectos del apoyo continuo son influidos por: (1) las prácticas y las políticashabituales en el ámbito de parto que pueden afectar a la autonomía, la libertad de movimiento y la capacidad de enfrentar eltrabajo de parto de una mujer; (2) si el cuidador es un miembro del personal de la institución; y (3) si el apoyo continuo empiezaen una etapa temprana o posterior del trabajo de parto.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Chilbirth Group) (febrero 2007).

Criterios de selecciónTodos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que comparan el apoyo continuo durante el trabajo de partocon la atención habitual.

Recopilación y análisis de datosSe utilizaron los métodos estándar del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) de la Colaboración Cochrane.Todos los autores participaron en la evaluación de la calidad metodológica. Un autor y un asistente de investigación extrajeronde forma independiente los datos. Se solicitó información adicional a los autores de los ensayos. Se usó el riesgo relativo paralos datos categóricos y la diferencia de medias ponderada para los datos continuos para presentar los resultados.

Resultados principalesDieciséis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios de inclusión y proporcionaron datos de meiddas de resultado útiles.Comparación primaria: las mujeres con apoyo intraparto continuo probablemente tenían un trabajo de parto algo más corto, mayorprobabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de recibir analgesia intraparto o de informar insatisfaccióncon sus experiencias de parto. Análisis por subgrupos en general, el apoyo intraparto continuo se asoció con mayores beneficioscuando el personal de la atención no era miembro del personal del hospital, cuando empezó al comienzo del trabajo de parto yen ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba comúnmente disponible.

Conclusiones de los autoresTodas las mujeres deben contar con apoyo en todo el trabajo de parto y el parto.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El apoyo continuo en el trabajo de parto aumentó la probabilidad de un parto vaginal espontáneo, no identificó efectos adversosy produjo resultados de mayor satisfacción en las mujeres

Históricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto y el parto. Sin embargo,en muchos países actualmente, dado que más mujeres dan a luz en hospitales en lugar de hacerlo en la casa, el apoyo continuodurante el trabajo de parto se ha convertido en la excepción en lugar de la norma. Este hecho ha planteado inquietudes acerca dela deshumanización consiguiente de las experiencias de parto de las mujeres. La atención obstétrica moderna somete con frecuenciaa las mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos sobre el progreso del trabajo de parto. La atención deapoyo durante el trabajo de parto puede incluir apoyo emocional, medidas de alivio, información y defensa. Esta atención puedemejorar el proceso normal de trabajo de parto, así como el sentimiento de control y competencia de las mujeres y, por lo tanto,reducir la necesidad de intervención obstétrica. La revisión de estudios incluyó 16 ensayos de 11 países, con más de 13 000mujeres en una amplia diversidad de ámbitos y circunstancias. Las mujeres que recibieron apoyo continuo en el trabajo de partotenían mayor probabilidad de dar a luz de manera "espontánea", es decir, dar a luz sin cesárea, instrumental ni fórceps. Además,las mujeres tenían menor probabilidad de recibir analgésicos, tenían mayor probabilidad de sentirse satisfechas y pasaban por untrabajo de parto levemente más corto. En general, el apoyo en el trabajo de parto pareció ser más eficaz cuando era suministradopor mujeres que no eran a parte del personal del hospital. También pareció ser más eficaz cuando se comenzaba al iniciarse eltrabajo de parto. No se identificaron efectos adversos.

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ANTECEDENTES

La primera versión de esta revisión Cochrane se publicó en1995. (Hodnett 2003) cuando las primeras revisionessistemáticas del Módulo del Grupo de Embarazo y Parto de laColaboración Cochrane convirtieron al formato de RevisiónCochrane. Por lo tanto, nunca se publicó un Protocolo Cochraneformal. La revisora, Ellen Hodnett, había terminado un ensayode apoyo durante el trabajo de parto (Hodnett 2002a) con untamaño de la muestra más grande que toda la muestra de laversión anterior de la revisión original. Como protección contrael sesgo, buscó a los co-autores que fueron cegados a losresultados del nuevo ensayo y que tenían una pericia especialque mejoraría la calidad de la revisión. Las discusiones entrelos autores produjeron decisiones que modificaron losantecedentes y métodos. Los autores decidieron que el mejorenfoque sería escribir un nuevo protocolo para la revisión. Elnuevo protocolo se presentó mediante el proceso de revisiónpor pares del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, y luego seconvirtió en la revisión actual.

Históricamente y en el plano transcultural, las mujeres han sidoasistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo departo y el parto. Sin embargo, desde mediados del siglo XX,en muchos países (en países de altos, medios y bajos ingresos)como la mayoría de las mujeres daban a luz en el hospital enlugar de en el domicilio, el apoyo continuo durante el trabajode parto se ha convertido en excepción en lugar de ser lohabitual. Las dudas relacionadas con la deshumanizaciónconsecuente de las experiencias de parto de las mujeres hanproducido el requerimiento de un retorno al apoyo continuo ypersonalizado de mujeres para las mujeres durante el trabajode parto (Klaus 2002)). Los elementos comunes de esta atenciónincluyen: apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y

elogio), información acerca del progreso del trabajo de parto yasesoramiento relacionado con técnicas de tratamiento, medidasde alivio (tacto reconfortante, masajes, baños/duchas calientes,promoción de la ingesta y eliminación adecuada de líquido) ydefensa (ayudar a la mujer a comunicar sus deseos a otros).

Se han ofrecido dos explicaciones teóricas complementariaspara los efectos del apoyo del trabajo de parto sobre las medidasde resultado de parto. Ambas explicaciones formulan lahipótesis de que el apoyo en el trabajo de parto mejora lafisiología del trabajo de parto y los sentimientos de control ycompetencia de la madre, lo cual reduce la confianza en lasintervenciones médicas. La primera explicación teóricaconsidera los mecanismos posibles cuando se usaacompañamiento durante el trabajo de parto en ámbitos de partoclínicos estresantes, amenazantes y que provocan impotencia(Hofmeyr 1991)). Durante el trabajo de parto las mujeres puedenser singularmente vulnerables a las influencias ambientales; laatención obstétrica moderna somete con frecuencia a las mujeresa rutinas institucionales, tasas altas de intervención, personalpoco familiarizado, falta de privacidad y otras condiciones quepueden experimentarse como duras. Estas condiciones puedentener un efecto adverso sobre el progreso del trabajo de partoy sobre el desarrollo de sentimientos de competencia yconfianza; a su vez, estos efectos pueden deteriorar laadaptación a la paternidad y el establecimiento de la lactanciamaterna, además de aumentar el riesgo de depresión. Esteproceso puede ser amortiguado hasta cierto punto por elsuministro de apoyo y compañía durante el trabajo de parto.

La segunda explicación teórica no se centra en un tipo particularde ámbito de parto. En cambio, describe dos vías (mejora delpasaje del feto a través de la pelvis y las partes blandas, asícomo una reducción en la respuesta al estrés) por medio de las


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cuales el apoyo en el trabajo de parto puede reducir laprobabilidad de un parto quirúrgico y complicacionesposteriores, y mejorar el sentimiento de las mujeres en cuantoal control y satisfacción con la experiencia de parto (Hodnett2002a). Se pueden lograr mejores relaciones fetopélvicas alpromover la movilidad y el uso eficaz de la gravedad, al apoyara las mujeres a adoptar sus posiciones preferidas y alrecomendar posiciones específicas para situaciones específicas.Los estudios de las relaciones entre temor y ansiedad, larespuesta al estrés y las complicaciones del embarazo handemostrado que la ansiedad durante el trabajo de parto se asociacon altos niveles de la hormona del estrés epinefrina en sangre,que a la vez puede producir patrones de frecuencia cardíacafetal anormales durante el trabajo de parto, reducción de lacontractilidad uterina, una fase de trabajo de parto activo másprolongada con contracciones bien establecidas regulares eíndices de Apgar bajos (Lederman 1978; Lederman 1981)). Elapoyo emocional, la información y el asesoramiento, lasmedidas de alivio y la defensa pueden reducir la ansiedad y eltemor, además de los efectos adversos asociados durante eltrabajo de parto.

Recientemente, se ha considerado el apoyo continuo una formade alivio del dolor, específicamente, como una alternativa a laanalgesia epidural (Dickinson 2002), debido a las dudas acercade los efectos nocivos de la analgesia epidural sobre el progresodel trabajo de parto (Anim-Somuah 2005). Muchasintervenciones de trabajo de parto y parto de rutina implican oaumentan la probabilidad de co-intervenciones para monitorizar,prevenir o tratar efectos adversos, en un "torrente deintervenciones". El apoyo continuo y personal tiene el potencialde limitar este torrente de intervenciones y, por consiguiente,tiene una amplia variedad de diferentes efectos, en comparacióncon la atención habitual. Por ejemplo, si el apoyo continuoproduce una reducción en el uso de analgesia epidural, estareducción puede implicar menos uso de monitorización fetalelectrónica, goteo intravenoso, oxitocina sintética, fármacospara combatir la hipotensión, cateterismo vesical, extraccióninstrumental o con fórceps, episiotomía y menor morbilidadasociada a estos factores, y puede aumentar la movilidad duranteel trabajo de parto y el parto espontáneo (Caton 2002)).

Una revisión sistemática que examina los factores asociadoscon la satisfacción de las mujeres con la experiencia de partosugiere que el apoyo continuo puede significar una contribuciónapreciable a esta satisfacción. Cuando las mujeres evalúan suexperiencia, predominan cuatro factores: la cantidad de apoyode los cuidadores, la calidad de la relación con los cuidadores,la participación en la toma de decisiones y tener altasexpectativas o experiencias que exceden las expectativas(Hodnett 2002a)).

La aclaración de los efectos del apoyo continuo durante eltrabajo de parto, general y dentro de circunstancias específicas,es importante a la luz de las políticas públicas y sociales, y losprogramas que promueven este tipo de atención. Por ejemplo,el Congreso en Uruguay aprobó una ley en 2001 que decretó

que todas las mujeres tienen derecho a estar acompañadasdurante el trabajo de parto. En varios países de ingresos bajosy medios (incluso China, Sudáfrica, Tanzania y Zimbabwe), lainiciativa Better Births promueve la compañía durante el trabajode parto como un elemento central de la atención para mejorarde la salud materna e infantil (WHO 2002)).

En Norteamérica, han estado disponibles los servicios demujeres con capacitación especial en apoyo durante el trabajode parto. Comúnmente conocidos como "doula" (una palabragriega para "sierva"), este nuevo miembro del equipo decuidadores también puede llamarse compañero de trabajo departo, compañero durante el parto, especialista en apoyo duranteel trabajo de parto, asistente durante el trabajo de parto oasistente durante el parto. Varias organizacionesnorteamericanas ofrecen capacitación para "doula", certificacióny apoyo profesional; y se estima que unas 35 000 personas hanrecibido esta capacitación hasta la fecha (P Simkin,comunicación personal). Algunos hospitales norteamericanoshan comenzado a patrocinar los servicios de "doula". Enrecientes encuestas nacionales de mujeres en edad fértil de losEstados Unidos, 3% a 5% de las entrevistadas indicaron quehabían usado los servicios de "doula" durante el parto másreciente (Declercq 2002; Declercq 2006). Recientemente, seha establecido una asociación de "doulas" en el Reino Unido(McGinnis 2001)). Además, se están realizando esfuerzos paraponer en disponibilidad los servicios de "doula" en países comoAustralia, Bermuda, Brasil, China, República Checa, Israel ySudáfrica.

Han surgido preguntas acerca de la capacidad de los empleados(como enfermeras o parteras) para prestar apoyo de parto eficaz,en el ámbito de los entornos modernos de parto institucional(Hodnett 1997)). Por ejemplo, las enfermeras y las parteras amenudo tienen la responsabilidad simultánea de más de unamujer en trabajo de parto, pasan una gran parte del tiempoadministrando tecnología y confeccionando registros, yempiezan o concluyen los turnos de trabajo en medio del trabajode parto de una mujer. Pueden carecer de aptitudes de apoyopara el trabajo de parto o pueden trabajar en ámbitos con escasopersonal. Además de las cuestiones acerca de la repercusióndel tipo de personal de apoyo en el trabajo de parto, hay otrascuestiones relacionadas con la efectividad del apoyo, inclusosu repercusión en diversas de condiciones ambientales, y si susefectos son mediados por el momento en que comienza el apoyocontinuo (trabajo de parto temprano versus activo).

Se necesitan pruebas de mujeres en edad fértil, elaboradores depolíticas, contribuyentes de los servicios sanitarios,profesionales de la salud, establecimientos y quienesproporcionan apoyo en el trabajo de parto acerca de los efectosdel apoyo continuo, en general y en condiciones específicas.


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OBJETIVOS

El objetivo principal era evaluar los efectos, en las madres ysus recién nacidos, del apoyo intraparto continuo y personalcomparado con la atención habitual, en cualquier ámbito. Losobjetivos secundarios eran determinar si los efectos del apoyocontinuo son afectados por:(1) las prácticas y las políticas de rutina en el ámbito del partoque pueden afectar la autonomía, la libertad del movimiento ycapacidad de afrontar el trabajo de parto en las mujeres, incluso:(a) políticas acerca de la presencia de personas de apoyo aelección de la mujer;(b) analgesia epidural; y(c) monitorización fetal electrónica continua;(2) si el cuidador es un miembro del personal de la institución(y por lo tanto tiene lealtades o responsabilidades adicionales,o ambas); y(3) si el apoyo continuo empieza temprano o posteriormenteen el trabajo de parto.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se consideró incluir en la Revisión a todos los ensayoscontrolados que comparaban el apoyo continuo durante eltrabajo de parto por una persona conocida o desconocida (cono sin calificaciones como profesional de la asistencia sanitaria)con la atención habitual, en los cuales había asignación aleatoriaal tratamiento y a los grupos control.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas, en trabajo de parto.

Tipos de intervención

La forma de atención que se evaluó fue la presencia y el apoyocontinuos durante el trabajo de parto y el parto. La persona queprestaba apoyo podía tener calificaciones como profesional dela asistencia sanitaria (enfermera, partera) o capacitación como"doula" o educador de parto, o ser un miembro de la familia,amigo o un desconocido sin capacitación especial en apoyo detrabajo de parto. El grupo control recibió atención habitual, deacuerdo con la definición de los investigadores. En todos loscasos, la "atención habitual" no incluyó apoyo intrapartocontinuo, pero podía incluir otras medidas, como analgesiaepidural habitual, ayuda a las mujeres para afrontar el trabajode parto.

Tipos de medidas de resultado

Teóricamente, el apoyo continuo puede tener efectosfisiológicos y psicosociales muy diversos (tanto a corto comoa largo plazo) y, por lo tanto, se consideró un gran número demedidas de resultado. Las medidas de resultado pertenecen alas siguientes categorías: eventos de parto, eventos de parto,eventos neonatales, medidas de resultado psicológicas maternas

inmediatas y a más largo plazo. Las medidas de resultadoincluyeron:

(A) Eventos de parto(1) Amniotomía (rotura artificial de membranas);(2) oxitocina sintética;(3) uso de monitorización fetal electrónica;(4) analgesia epidural;(5) cualquier analgesia/anestesia (medicación para el dolor);(6) dolor intenso;(7) duración del trabajo de parto.

(B) Eventos de parto(8) Parto por cesárea;(9) parto quirúrgico vaginal (extracción instrumental o confórceps);(10) parto vaginal espontáneo;(11) episiotomía;(12) traumatismo perineal (definido como episiotomía edesgarro que requiere sutura).

(C) Eventos del recién nacido(13) Baja puntuación de Apgar a los 5 minutos (como ladefinieron los autores del ensayo);(14) bajo pH del cordón (como los definieron los autores delensayo);(15) ingreso en una unidad neonatal de cuidados especiales;(16) estancia hospitalaria prolongada del recién nacido.

(D) Medidas de resultado psicológicas maternas inmediatas(17) Sensación de tensión, ansiedad durante el trabajo de parto;(18) calificación/sentimiento negativo acerca de la experiencia;(19) percepción de dificultad para afrontar el trabajo de parto;(20) baja percepción de control durante el trabajo de parto.

(E) Medidas de resultado maternas a más largo plazo(21) Depresión postparto;(22) baja autoestima en el período postparto;(23) ansiedad en el período postparto;(24) dificultad para la maternidad;(25) amamantamiento menor que total;(26) dolor perineal prolongado;(27) dolor durante el coito;(28) incontinencia urinaria;(29) incontinencia fecal;(30) relación deficiente con la pareja.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de EnsayosControlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante elcontacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (febrero2007).


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El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el RegistroEspecializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane deEmbarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials, CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes delos principales congresos;(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 36revistas, más alertas mensuales de correo electrónico en BioMedCentral.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada,se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (ocódigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estoscódigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Para evaluar los ensayos se consideró la calidad metodológicay lo apropiado de su inclusión, sin tener en cuenta los resultados.Los datos de los ensayos incluidos se analizaron como sedescribe en Higgins 2005. A cada ensayo se le asignaronpuntuaciones de calidad para el ocultación de la asignación: A= adecuado, B = incierto, C = claramente inadecuado. Losestudios calificados con una C fueron eliminados. Cuando fuenecesario, se les solicitaron los datos no publicados a los autoresdel ensayo. Para todos los análisis de datos en esta revisión, seintrodujeron datos basados en el principio de intención de tratar(intention- to-treat principle). Los datos debían estar disponiblespara al menos el 80% de los asignados al azar para ser incluidosen dicha comparación.

En los ensayos donde algunas participantes recibieronintervenciones como analgesia y oxitocina sintética antes delingreso, sólo las intervenciones que ocurrieron después de laasignación al azar se incluyeron en las tablas de datos.

En los casos en que se incluyeron varias medidas deinsatisfacción en un solo ensayo, se seleccionó la medida delresultado más grave y congruente con el concepto en particular.Seis ensayos informaron aspectos de los criterios de las mujeresacerca de sus experiencias de parto. Se combinó la "bajapercepción de control durante el trabajo de parto" con otros

indicadores de calificaciones negativas de la experiencia departo, como la dificultad para afrontar el trabajo de parto, enuna medida de resultado combinada, "insatisfacción/calificaciónnegativa de la experiencia de parto".

Se ingresaron dos veces los datos y se compararon los resultadoshasta lograr un 100% de acuerdo.

Se planificaron y completaron cinco análisis de subgrupos apriori. Los cinco análisis de subgrupos fueron los siguientes.

(A) Tres análisis de subgrupos sobre las características delámbito de parto(1) Ensayos en ámbitos en los que se permitió a las mujeres iracompañadas por una o más personas de apoyo a su elecciónversus ensayos en los que no se permitió acompañamiento;(2) ensayos realizados en ámbitos en los que la analgesiaepidural estaba disponible versus ensayos en ámbitos en loscuales no estaba disponible;(3) ensayos en los que había una política de monitorizaciónelectrónica habitual de la frecuencia cardíaca fetal versusensayos en ámbitos en los que la monitorización fetal electrónicacontinua no era habitual.

(B) Un análisis de subgrupos sobre las características de losprestadores de apoyo durante el trabajo de parto(4) Ensayos en los que los cuidadores eran empleados de lainstitución, comparados con ensayos en los que los cuidadoresno eran miembros del personal.

(C) Un análisis de subgrupos sobre las diferencias en eltiempo de inicio del apoyo continuo(5) Ensayos en los que el apoyo del trabajo de parto continuoempezó antes del inicio del trabajo de parto activo, ensayos enlos que se ingresaron mujeres después del inicio del trabajo departo activo y ensayos en los que se ingresaron mujeres entrabajo de parto temprano y activo.

Debido a que pocos informes de ensayos contenían toda lainformación necesaria para los análisis de subgrupos anteriores,se estableció contacto con los autores del ensayo para verificarla presencia/ausencia de monitorización fetal electrónica (MFE)habitual, la presencia/ausencia de analgesia epidural y el tiempode inicio del apoyo continuo. Algunos estudios incluidos en lascomparaciones primarias fueron excluidos de los análisis desubgrupos debido al uso de MFE, ya que no se conocía el estadoen relación con el uso de MFE. Para las pruebas de diferenciasentre estos subgrupos, se volvió a calcular el análisis generalal incluir sólo los estudios en los que se conocía el uso de MFE.

Los análisis de subgrupos predefinidos se restringieron a lassiguientes medidas de resultado:(1) analgesia/anestesia;(2) maneras de dar a luz (cesárea, vaginal quirúrgica yespontánea);(3) baja puntuación de Apgar a los 5 minutos (de acuerdo conla definición de los autores del ensayo);(4) insatisfacción o criterios negativos en relación con laexperiencia de parto; y


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(5) depresión postparto.

Se combinaron los estudios mediante riesgos relativos como lamedida de tamaño del efecto para los resultados binarios. Seusaron diferencias de medias ponderadas para la mayoría delas medidas de resultado continuas. En los casos en que losensayos usaron diferentes maneras de evaluar la misma medidade resultado, se usaron las diferencias medias estandarizadas.Se analizaron las puntuaciones de escalas de valoración comovariables continuas, si la escala era lo suficientemente largapara que ser razonable, o convertidas a variables dicotómicas.Se usaron metanálisis de efectos fijos para la combinación delos estudios si los ensayos eran lo suficientemente similares enel diseño y las intervenciones como para que resultarasignificativo realizar un resumen de efectos fijos. En los casosen que había diferencias entre los ensayos con probabilidadesde producir diferencias en los efectos de tratamiento, se usó unmetanálisis de efectos aleatorios. Se realizaron pruebas deheterogeneidad y, cuando fue detectada, ya sea mediante unresultado significativo (P < 0,1) o una incongruencia obvia delos tamaños del efecto de los ensayos en el análisis, se prefirióun análisis de efectos aleatorios.

Cuando había heterogeneidad significativa dentro de un análisisde subgrupos en una comparación, se usó el modelo de efectosaleatorios para ambos subgrupos. Se investigaron las causas deheterogeneidad mediante los análisis predefinidos de subgrupos.Se investigó el sesgo en los estudios incluidos en los análisismediante gráficos del embudo (funnel plots). Se usaron pruebasde ji cuadrado para obtener las diferencias entre subgrupos,mediante el método sugerido por Deeks 2001, a fin dedeterminar si los análisis de subgrupos explican la variaciónentre ensayos.

La información adicional de informes secundarios y lacorrespondencia con el investigador principal acerca de unensayo (Dickinson 2002) provocaron incertidumbres acerca desi los dos grupos de estudio tuvieron diferencias en el suministrode apoyo continuo. Por lo tanto, se decidió realizar análisis desensibilidad, en los cuales se compararon los resultados de losestudios, incluyendo y sin incluir el ensayo.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Características de los estudios incluidos". Mientrasque 17 ensayos reunieron los criterios de inclusión, un ensayo(Thomassen 2003) no proporcionó datos de medidas deresultado útiles y no será descrito aquí, pero los detalles seproporcionan en la tabla "Características de los estudiosincluidos".

Los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidas deresultado útiles se realizaron en hospitales. Los ensayos serealizaron en Australia, Bélgica, Botswana, Canadá, Finlandia,Francia, Grecia, Guatemala, México, Sudáfrica y EstadosUnidos, en condiciones hospitalarias, reglamentos y rutinasampliamente diferentes. Se observó una coherencia notable en

las descripciones del apoyo continuo entre todos los ensayos.En todos los casos la intervención incluía la presencia continuao casi continua, al menos durante el trabajo de parto activo.Catorce de los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidasde resultado útiles (todos excepto Cogan 1988 y Dickinson2002) también mencionaron específicamente el tactoreconfortante y las palabras de elogio y estímulo.

En 10 ensayos, (Breart - Belgium; Breart - France; Campbell2006; Cogan 1988; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett 2002a), lapolítica del hospital permitió a las mujeres estar acompañadaspor sus esposos/parejas u otros miembros de la familia duranteel trabajo de parto, mientras que en los otros seis ensayos, nose permitió la presencia de otra persona de apoyo. La analgesiaepidural estaba sistemáticamente disponible en todos menoscuatro ensayos (Breart - Greece; Hofmeyr 1991; Klaus 1986;Madi 1999). La monitorización electrónica de la frecuenciacardíaca fetal no fue habitual en cuatro ensayos (Hofmeyr 1991;Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999). En nueve ensayos,(Campbell 2006; Cogan 1988; Dickinson 2002; Gagnon 1997;Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett2002a; Kennell 1991) se usó monitorización fetal electrónicasistemáticamente. No fue posible obtener información acercadel uso de monitorización fetal electrónica en tres ensayos(Breart - Bélgica; Breart - Francia; Breart - Grecia)).

Mientras que la forma de atención que se evaluó siempre sedescribió como apoyo continuo y personal, el tiempo de iniciodel apoyo varió. En cinco ensayos, (Cogan 1988; Dickinson2002; Hodnett 1989; Klaus 1986; Madi 1999) el apoyo comenzóantes del inicio del trabajo de parto activo; en seis ensayos(Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr1991; Kennell 1991; Langer 1998) el apoyo comenzó en eltrabajo de parto activo; y en cinco ensayos (Breart - Belgium;Breart - France; Breart - Greece; Campbell 2006; Hodnett2002a) el apoyo pudo comenzar en el trabajo temprano o activo.

Además, las personas que proporcionaron la intervención deapoyo tenían diferencias en cuanto a la experiencia, lacapacitación y la relación con la mujer en trabajo de parto. Enocho ensayos (Breart - Belgium; Breart - France; Breart -Greece; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a;Hemminki 1990b; Hodnett 2002a) el apoyo fue ofrecido porun miembro del personal del hospital, p.ej. una partera, unapartera estudiante o una enfermera. En los ocho ensayosrestantes, los prestadores no eran miembros del personal delhospital; eran mujeres con o sin capacitación especial (Hodnett1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986): un educadorpara el parto (Cogan 1988), enfermeras jubiladas (Langer 1998)o una pariente o amiga (Campbell 2006; Madi 1999). Conexcepción de los últimos dos ensayos (Campbell 2006; Madi1999) todos los estudios evaluaron el apoyo ofrecido por unamujer que no era parte de la red social actual de la mujer queiba a dar a luz. Uno de los dos ensayos de apoyo por unapariente o amiga (Campbell 2006) proporcionó dos sesiones decapacitación de dos horas acerca del apoyo en el parto a la


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persona que iba a ofrecer apoyo. No se encontraron ensayoscontrolados que hayan evaluado los efectos de los esposos oparejas como prestadores de apoyo durante el parto.

CALIDAD METODOLÓGICA

Ocultación de la asignación: Hodnett 2002a usó un serviciocentral informatizado de asignación al azar, con accesotelefónico. En 13 ensayos, (Breart - Bélgica; Breart - Francia;Breart - Grecia; Campbell 2006; Dickinson 2002; Gagnon 1997;Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr 1991; Kennell1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999) la asignación alazar se realizó mediante sobres opacos cerrados. Dos ensayosusaron métodos que se controlaron centralmente pero no fueronocultados (Cogan 1988; Hodnett 1989). En un ensayo(Thomassen 2003) no se describió el método de asignaciónaleatoria.

Sesgo de realización: ni quienes ofrecieron ni quieren recibieronla atención podían ser cegados a la presencia/ausencia de unapersona que presta apoyo continuo. Hodnett 2002a proporcionópruebas para reducir la contaminación y la co-intervención, alser graves amenazas para la validez. Sesgo de deserción: losdatos de las medidas de resultado no se incluyeron en unmetanálisis si había más de 20% de pérdidas durante elseguimiento; en base a este criterio, un ensayo (Thomassen2003) no proporcionó dato de resultados útiles. En los ensayosque buscaron las evaluaciones de las participantes en cuanto asus experiencias de parto (Breart - Belgium; Breart - France;Hofmeyr 1991; Hodnett 2002a; Kennell 1991), se realizaronesfuerzos para reducir el sesgo de respuesta, mediante el usode un entrevistador cegado a la asignación de grupos de lasmujeres o el uso de cuestionarios autoadministrados.

RESULTADOS

Dieciséis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criteriospara su inclusión en esta revisión y proporcionaron datos deresultado utilizables. Los riesgos relativos (RR) y los intervalosde confianza (IC) informados a continuación reflejar lasdecisiones a priori con respecto al uso de análisis de efectosaleatorios versus análisis de efectos fijos.

Comparación principal: apoyo continuo versus atenciónhabitual: todos los ensayos

Se consideraron 30 medidas de resultado. Entre uno y 16ensayos contribuyeron a los análisis de cada medida deresultado. Debido al gran número de medidas de resultado, elsiguiente resumen de resultados se restringe a los datosrecopilados e informados en al menos cuatro ensayos con almenos 1 000 mujeres. Para obtener los resultados completosconsultar los gráficos del metanálisis.

Las mujeres que recibían apoyo continuo y personal durante eltrabajo de parto tenían menos probabilidad de:

(1) recibir analgesia/anestesia regional (siete ensayos; n = 10648; RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99);(2) recibir analgesia/anestesia (12 ensayos; n = 11 651; RR0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96);(3) tener un parto vaginal instrumental (15 ensayos; n = 13 357;RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96);(4) tener un parto por cesárea (16 ensayos; n = 13 391; RR 0,91;IC del 95%: 0,83 a 0,99);(5) informar insatisfacción o clasificación negativa en relacióncon la experiencia de parto (seis ensayos; n = 9 824; RR 0,73;IC del 95%: 0,65 a 0,83); y(6) tenían mayor probabilidad de tener un parto vaginalespontáneo (15 ensayos; n = 13 357; RR 1,07; IC del 95%: 1,04a 1,12).

El apoyo continuo también se asoció con una duración algomenor del trabajo de parto (10 ensayos; n = 10 922; diferenciade medias ponderada -0,43 horas; IC del 95%: -0,83 a -0,04).

Mediante los mismos criterios que antes, es decir, al menoscuatro ensayos con al menos 1 000 mujeres, el apoyo continuono se asoció con una menor probabilidad de:(1) uso de oxitocina sintética durante el trabajo de parto (diezensayos; n = 11 2566; RR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05);(2) reducción de los índices de Apgar a los 5 minutos (ochoensayos; n = 11 295; RR 0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,02);(3) ingreso del recién nacido a una unidad de cuidadosespeciales para recién nacidos (cuatro ensayos; n = 8 239; RR0,94; IC del 95%: 0,82 a 1,09); o(4) informes postparto de dolor grave durante el trabajo de parto(cuatro ensayos; n = 2 497; RR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23).

Hubo otras dos medidas de resultado que merecen menciónporque los datos provinieron de más de 1 000 mujeres, a pesarde que fueron informados en menos de cuatro ensayos. Elmetanálisis de dos ensayos (Hodnett 2002a; Langer 1998) indicaque el apoyo continuo se asoció con una reducción de laprobabilidad de que las mujeres informen sentir bajos nivelesde control personal durante el trabajo de parto y el parto (n =7 639; RR 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,94). Hubo unadisminución leve en el uso de monitorización fetal electrónica(MFE) en el grupo de apoyo continuo en un ensayonorteamericano (Hodnett 2002a; n = 6 915; RR 0,95; IC del95%: 0,92 a 0,97).

Existe relativamente poca información acerca de los efectosdel apoyo intraparto continuo sobre la salud y el bienestar dela madre y el recién nacido en el período postparto. Se evaluóel traumatismo perineal, otras medidas de resultado neonatales,la relación con el compañero y la incontinencia urinaria y fecalen uno a tres ensayos con entre 189 y 7 639 mujeres cada uno,y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.No se dispone de datos apropiados para incorporar en estarevisión sobre pH bajo del cordón, dolor perineal prolongado,ansiedad postparto o dolor durante el coito. Hodnett 2002aencontró que el apoyo continuo no se asoció con unaprobabilidad significativamente menor de depresión postparto


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(n = 6 915; RR 0,89; IC del 95%: 0,75 a 1,05). Sin embargo,el ensayo sudafricano (Hofmeyr 1991) logró un importanteseguimiento de 79% bajo condiciones sumamente difíciles, ylos resultados (no incluidos en los metanálisis debido a que laspérdidas durante el seguimiento fueron mayores que el 20%)sugieren beneficios importantes a más largo plazo del apoyocontinuo cuando se suministra en un ámbito de escasos recursos,incluso una reducción de la probabilidad de depresión yansiedad postparto, mayor autoestima, mayor confianza en lamaternidad y mayor probabilidad de una lactancia maternaexitosa.

Los resultados de los análisis de subgrupos se presentan acontinuación. Por dos razones, el número de ensayos en cadaanálisis de subgrupos varía: (1) el número de ensayos queinformaron cualquier medida de resultado dado fue sumamentevariable (el parto por cesárea fue el único resultado informadoen los 16 ensayos); y (2) no fue posible obtener informaciónde todos los investigadores acerca del uso sistemático de MFE.

El texto a continuación no presenta los resultados para ladepresión postparto. Debido a que sólo un ensayo (Hodnett2002a) informó datos acerca de la depresión postparto de almenos 80% de las mujeres originalmente ingresadas, no fueposible realizar los análisis de subgrupos relacionados con estamedida de resultado.

Consulte los gráficos del metanálisis para obtener análisis desubgrupos individuales relacionados con el resultado de bajosíndices de Apgar a los 5 minutos. Sólo una de 11 comparacionesde subgrupos de bajos índices de Apgar a los 5 minutos fueestadísticamente significativa: En los tres ensayos (n = 1 201)en los cuales las personas de apoyo no eran miembros delpersonal hospitalario; RR 0,36; IC del 95%: 0,14 a 0,90. Paralos índices de Apgar bajos, las pruebas de interacción nopresentaron pruebas de diferencias entre subgrupos.

Comparaciones de subgrupos de uno a tres: influencia delas variaciones en las políticas y prácticas institucionalesNota: en todas las comparaciones informadas a continuación,había números mucho más grandes de participantes, en ámbitosen que (1) las mujeres podían tener una persona de apoyo a suelección durante el trabajo de parto, comparado con los ámbitosen que no se permitía la presencia de otro apoyo; (2) donde laanalgesia epidural estaba sistemáticamente disponible,comparado con los casos en que no estaba sistemáticamentedisponible; y (3) donde MFE fue habitual, comparado con loscasos en que MFE no era habitual. Se debe tener en cuenta lostamaños de la muestra dispares al interpretar los resultados.

Medida de resultado: analgesia/anestesia(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contarcon el apoyo de personas de su propia elección durante el trabajode parto y el parto: en ámbitos en los que se permitía lapresencia de otras personas de apoyo (siete ensayos; n = 9 752;RR 0,97; IC del 95%: 0,96 a 0,99) en ámbitos en los que no sepermitía la presencia de otras personas de apoyo (cinco ensayos;n = 1 899; RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,05). La diferencia

entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (jicuadrado = 3,33; P = 0,07).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los quela analgesia epidural estaba disponible de manera sistemática(nueve ensayos; n = 10 888; RR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97).En ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponiblede manera sistemática (tres ensayos; n = 763; RR 0,71; IC del95%: 0,54 a 0,93). Los efectos del apoyo continuo parecían sermás fuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estabadisponible de manera sistemática (ji cuadrado = 7,19; P = 0,01).

(3) El uso de monitorización fetal electrónica habitual: enámbitos en los cuales MFE era habitual (seis ensayos; n = 8580; RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,99). En ámbitos donde laMFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,82; ICdel 95%: 0,61 a 1,11). La diferencia entre los subgrupos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 0,24; P = 0,62).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneo(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contarcon el apoyo de personas de su propia elección durante el trabajode parto y el parto: en ámbitos en los que se permitía lapresencia de otras personas de apoyo (ocho ensayos; n = 10889; RR 1,03; IC del 95%: 1,00 a 1,06). En ámbitos donde nose permitió otro apoyo (seis ensayos, n = 1 468; RR 1,11; ICdel 95%: 1,04 a 1,19). Los efectos del apoyo continuo parecíanser más fuertes en ámbitos en los que no se permitió la presenciade otro apoyo (ji cuadrado = 9,89; P < 0,01).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los quela analgesia epidural estaba disponible de manera sistemática(11 ensayos; n = 12 025; RR 1,06; IC del 95%: 1,02 a 1,11).En ámbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comúndisponible (cuatro ensayos, n = 1 332; RR 1,10; IC del 95%:1,01 a 1,20). Los efectos del apoyo continuo parecían ser másfuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estabadisponible de manera sistemática (ji cuadrado = 4,96; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: en ámbitos en los que MFE erahabitual (ocho ensayos; n = 9 717; RR 1,07; IC del 95%: 1,01a 1,13). En ámbitos donde la MFE no era habitual (cuatroensayos, n = 1 487; RR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,20). Losefectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes en ámbitosen los que MFE no era habitual (ji cuadrado = 6,28; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contarcon el apoyo de personas de su propia elección durante el trabajode parto y el parto: en ámbitos en que se permitió el apoyo deotras personas (nueve ensayos; n = 10 889; RR 0,90; IC del95%: 0,84 a 0,97). En ámbitos donde no se permitió otro apoyo(seis ensayos, n = 2 468; RR 0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10).La diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 1,25; P = 0,26).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los quela analgesia epidural estaba disponible de manera sistemática(11 ensayos; n = 12 025; RR 0,85; IC del 95%: 0,75 a 0,96).


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En ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponiblehabitualmente (cuatro ensayos; n = 1 332; RR 0,77; IC del 95%:0,43 a 1,38). No había pruebas de una diferencia en el partovaginal instrumental, de acuerdo con la disponibilidad deanalgesia epidural (ji cuadrado = 0,00; P = 1,00).

(3) Uso sistemático de MFE: en ámbitos en los que MFE erahabitual (ocho ensayos; n = 9 717; RR 0,84; IC del 95%: 0,69a 1,01). En ámbitos en los que MFE no era habitual (cuatroensayos; n = 1 487; RR 0,72; IC del 95%: 0,38 a 1,36). Ladiferencia entre los subgrupos no fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 0,39; P = 0,53).

Medida de resultado: parto por cesárea(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contarcon el apoyo de personas de su propia elección durante el trabajode parto y el parto: en ámbitos en los que se permitió otro apoyo(10 ensayos; n = 10 923; RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,07).En ámbitos donde no se permitió otro apoyo (seis ensayos, n =2 468; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,93). Los efectos del apoyocontinuo parecían ser más fuertes en ámbitos que no permitieronla presencia de otras personas de apoyo (ji cuadrado = 4,83; P= 0,03).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los quela analgesia epidural estaba disponible habitualmente (12ensayos; n = 12 059; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,04). Enámbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comúndisponible (cuatro ensayos, n = 1 332; RR 0,62; IC del 95%:0,41 a 0,95). Los efectos del apoyo continuo parecían ser másfuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estabadisponible de manera sistemática (ji cuadrado = 5,20; P = 0,02).

(3) Uso habitual de MFE: en ámbitos en los que MFE erahabitual (nueve ensayos; n = 9 751; RR 0,95; IC del 95%: 0,86a 1,05). En ámbitos donde la MFE no era habitual (cuatroensayos, n = 1 487; RR 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,04). Ladiferencia entre los subgrupos no fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 2,63; P = 0,10).

Medida de resultado: insatisfacción/opinión negativa enrelación con la experiencia de parto(1) Políticas sobre la presencia de personas de apoyo a elecciónde las mujeres para que estén presentes durante el trabajo departo y el parto: en ámbitos en los que se permitió a las mujeresla presencia otro apoyo (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; ICdel 95%: 0,67 a 1,02). En ámbitos en los que no se permitióotro apoyo (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%: 0,58a 0,78). La diferencia entre los subgrupos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,08).

(2) Disponibilidad de la analgesia epidural: en ámbitos en losque la analgesia epidural era habitual (cinco ensayos; n = 9 635;RR 0,77; IC del 95%: 0,67 a 0,88). Sólo un ensayo (n = 189)en un ámbito sin analgesia epidural informó datos acerca de loscriterios de las mujeres (RR 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Losefectos del apoyo continuo pueden ser más fuertes en ámbitos

en los que la analgesia epidural no estaba disponible de manerahabitual (ji cuadrado = 4,68; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: se realizaron dos ensayos (n = 7 327)en ámbitos con MFE habitual; RR 0,75; IC del 95%: 0,61 a0,92. Se realizaron dos ensayos (n = 913) en ámbitos en los queMFE no era habitual; RR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82. Ladiferencia entre los subgrupos no fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 0,52; P = 0,47).

Comparación de subgrupos cuatro: repercusión del tipo deprestador

Medida de resultado: analgesia/anestesiaCuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros delpersonal de la institución (seis ensayos; n = 9 152; RR 0,97; ICdel 95%: 0,95 a 0,99). Cuando los prestadores de apoyo no eranmiembros del personal (seis ensayos; n = 2 499; RR 0,80; ICdel 95%: 0,66 a 0,97). Los efectos del apoyo continuo parecenser más fuertes cuando el prestador no es miembro del personal(ji cuadrado = 3,82; P = 0,05).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneoCuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros delpersonal (ocho ensayos, n = 10 713; RR 1,03; IC del 95%: 1,01a 1,06). Cuando los prestadores de apoyo no eran miembrosdel personal (siete ensayos; n = 3 244; RR 1,10; IC del 95%:1,05 a 1,14). Los efectos del apoyo continuo parecían ser másfuertes cuando el prestador no era miembro del personal (jicuadrado = 9,14; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumentalCuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros delpersonal (ocho ensayos, n = 10 713; RR 0,92; IC del 95%: 0,85a 0,99). Cuando los prestadores de apoyo no eran miembrosdel personal (siete ensayos; n = 2 644; RR 0,59; IC del 95%:0,44 a 0,79). Los efectos del apoyo continuo parecían ser másfuertes cuando el prestador no era miembro del personal (jicuadrado = 7,21; P = 0,01).

Medida de resultado: parto por cesáreaSe observó una reducción significativa de la probabilidad delparto por cesárea sólo en los ocho ensayos (n = 2 678) en losque los prestadores de apoyo no eran miembros del personal(RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). En los otros ocho ensayos(n = 10 713; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,06). La diferenciaentre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (jicuadrado = 1,92; P = 0,17).

Medida de resultado: insatisfacción/calificación negativa dela experiencia de partoCuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros delpersonal (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67a 1,02). Cuando los prestadores de apoyo no eran miembrosdel personal (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%:0,58 a 0,78). La diferencia entre los subgrupos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,08).


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Comparación de subgrupos cinco: repercusión del tiempode inicio del apoyo continuo

Medida de resultado: analgesia/anestesiaCuando el apoyo continuo empezó antes del trabajo de partoactivo (dos ensayos; n = 574; RR 0,61; IC del 95%: 0,30 a 1,26).Cuando el apoyo continuo podía empezar en una etapa tempranao posterior del trabajo de parto activo (cuatro ensayos, n = 9099); RR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,00. Cuando el apoyocontinuo comenzó durante el trabajo de parto activo (seisensayos; n = 1 978; RR 0,85; IC del 95%: 0,70 a 1,04). Losefectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes cuando elapoyo comenzaba antes que el trabajo de parto fuera activo (jicuadrado = 11,20; P < 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneoCuando el apoyo continuo empezó antes que el trabajo de partoactivo (cuatro ensayos; n = 1 711; RR 1,16; IC del 95%: 1,08a 1,24). Cuando el apoyo continuo podía comenzar en una etapatemprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9668; RR 1,02; IC del 95%: 1,00 a 1,05). Cuando el apoyocontinuo comenzó durante el trabajo de parto activo (seisensayos; n = 1 978; RR 1,07; IC del 95%: 1,02 a 1,13). Losefectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes cuando elapoyo comenzó antes de que el trabajo de parto sea activo (jicuadrado = 17,09; P < 0,001).

Medida de resultado: parto vaginal instrumentalCuando el apoyo continuo empezó antes que el trabajo de partoactivo (cuatro ensayos; n = 1 711; RR 0,76; IC del 95%: 0,53a 1,07). Cuando el apoyo continuo podía comenzar en una etapatemprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9668; RR 0,89; IC del 95%: 0,79 a 1,01). Cuando el apoyocontinuo comenzó durante el trabajo de parto activo (seisensayos; n = 1 978; RR 0,82; IC del 95%: 0,52 a 1,30). Lasdiferencias entre subgrupos no fueron estadísticamentesignificativas (ji cuadrado = 0,92; P = 0,63).

Medida de resultado: parto por cesáreaCuando el apoyo continuo comenzó antes que el trabajo departo activo (cinco ensayos; n = 1 745; RR 0,71; IC del 95%:0,56 a 0,90). Cuando el apoyo continuo podía comenzar en unaetapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n= 9 668; RR 0,99; IC del 95%: 0,89 a 1,11). Cuando el apoyocontinuo comenzó durante el trabajo de parto activo (seisensayos; n = 1 978; RR 0,81; IC del 95%: 0,67 a 0,99). Ladiferencia entre los subgrupos fue estadísticamente significativa(ji cuadrado = 6,40; P = 0,04), lo que favoreció el apoyo quecomenzó antes que el trabajo de parto activo.

Medida de resultado: insatisfacción/calificación negativa dela experiencia de partoLos ensayos en los que el apoyo continuo comenzó en una etapatemprana del trabajo de parto no informaron los criterios de lasmujeres sobre sus experiencias de parto. Sólo seis ensayosincluyeron datos apropiados para la incorporación en esteanálisis de subgrupos. En tres ensayos (n = 8 499) en los queel apoyo continuo podía comenzar en una etapa temprana o

activa del trabajo de parto (RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02).En tres ensayos (n = 1 325) en los que el apoyo continuocomenzó en el trabajo de parto activo (RR 0,67; IC del 95%:0,58 a 0,78). La diferencia entre los dos subgrupos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,21).

Análisis de sensibilidadLos análisis de sensibilidad de donde se excluyeron losresultados de Dickinson 2002no cambiaron materialmente lasconclusiones de cualquiera de las comparaciones.

DISCUSIÓN

Esta revisión resume los resultados de 16 ensayos con 13 391mujeres, que tuvieron lugar en 11 países en una amplia variedadde circunstancias. La calidad metodológica de los 16 ensayosera buena a excelente. Todos los ensayos incluyeron apoyocontinuo personal por parte de mujeres con diversasexperiencias, que dieron a luz y/o que recibieron educación ypráctica como enfermeras, parteras, "doulas" o educadoras departo.

En la comparación primaria, las mujeres que experimentaronapoyo continuo personal durante el trabajo de parto teníanmayor probabilidad de dar a luz sin usar analgesia o anestesia,más probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menosprobabilidad de informar insatisfacción con su experiencia departo; además, el trabajo de parto tendía a durar levementemenos. Los informes del ensayo no enumeran efectos adversosy ninguno es posible. Esta forma de atención parece otorgarbeneficios importantes sin riesgos implicados. Los resultadosde las versiones anteriores de esta revisión hicieron queorganizaciones en Canadá, Reino Unido y EE.UU. expidieranguías de práctica para recomendar apoyo continuo (AWHONN2002; MIDIRS 1999; SOGC 1995)). Los resultados de lacomparación primaria en la revisión actual ofrecen unajustificación constante para estas guías de práctica.

Los análisis de subgrupos deben interpretarse con cuidado, sinembargo, los modelos consecuentes indican que la efectividaddel apoyo intraparto continuo puede ser mejorada o reducidamediante políticas en el ámbito de parto, el tipo de prestador yel tiempo de comienzo del apoyo.

Se eligieron tres aspectos del ámbito de parto (uso sistemáticode monitorización fetal electrónica, disponibilidad de analgesiaepidural y políticas acerca de la presencia de otras personas deapoyo a elección de la mujer) como sustitutos para lascondiciones ambientales que pueden mediar la efectividad delapoyo del trabajo de parto. Esta revisión no puede responderlas preguntas acerca de los mecanismos mediante los cuales losámbitos en que se utiliza analgesia epidural limitan laefectividad del apoyo del trabajo de parto. La repercusión dela analgesia epidural puede ser directa (Anim-Somuah 2005) oindirecta, como parte del "torrente de intervenciones" descritoen Antecedentes. Estos resultados plantean preguntas acercade la capacidad del apoyo de parto de amortiguar los aspectos


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adversos de las intervenciones médicas habituales. En cambio,el apoyo del trabajo de parto parece ser eficaz al reducir lasconsecuencias adversas del temor y la angustia asociada altrabajo de parto sin compañía en un ámbito poco conocido. Uninforme de un componente cualitativo de uno de los ensayosincluidos (Langer 1998), con el título "Sola, no habría sabidoqué hacer", proporciona una justificación adicional a estapolémica.

Un resultado importante de esta revisión es que los efectos delapoyo continuo en el trabajo de parto parecen variar según eltipo de prestador. La reducción de partos quirúrgicos y elaumento de partos espontáneos tuvieron una magnitud inferiorcuando las mujeres recibieron apoyo de mujeres cuyacapacitación, función o identidad, o ambas, implicaronresponsabilidades que superaban el apoyo en el trabajo de parto(es decir, miembros del personal de la institución), encomparación con las mujeres que recibían atención de mujerescuya capacitación, función o identidad, o ambas, se centraronen el apoyo en el trabajo de parto (es decir, mujeres quien noeran parte del personal y estaban allí exclusivamente parabrindar apoyo). Esta revisión no puede responder las preguntasacerca de los motivos por los cuales el apoyo ofrecido porpersonas que no forman parte del personal fue generalmentemás eficaz que el apoyo ofrecido por el personal institucional.La división de lealtades, las responsabilidades adicionalesademás del apoyo del trabajo de parto, la selección propia y laslimitaciones de las políticas institucionales y las prácticashabituales pueden haber influido. Los ámbitos de parto influyenen los profesionales de asistencia sanitaria que allí trabajan, asícomo las mujeres que allí tienen su trabajo de parto y parto.

Esta revisión aporta las pruebas de un fenómeno de relacióndosis-respuesta: una "dosis" fuerte y prolongada de apoyocontinuo puede ser sumamente eficaz. El apoyo continuo en eltrabajo de parto parece ser más eficaz cuando es proporcionadopor cuidadores que no son empleados de una institución (y porlo tanto no tienen ninguna obligación que no sea la mujer entrabajo de parto) y que se centran exclusivamente en esta tarea.El apoyo continuo que comienza en una etapa temprana deltrabajo de parto parece ser más eficaz que el apoyo quecomienza en una etapa posterior del trabajo de parto.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

El apoyo continuo durante el trabajo de parto debe ser la norma,en lugar de la excepción. Se debe permitir y alentar a todas lasmujeres a tener personas de apoyo con ellos de manera continuadurante el trabajo de parto. En general, el apoyo continuo deun cuidador durante el trabajo de parto parece otorgar másbeneficios cuando el prestador no es un empleado de lainstitución, cuando la analgesia epidural no se usa de formasistemática y cuando el apoyo comienza en una etapa tempranadel trabajo de parto.

Los elaboradores de políticas y administradores de hospitalesde países de ingresos altos que desean realizar reduccionesclínicamente importantes en las altas e inapropiadas tasas decesáreas deben advertir que el apoyo continuo por parte deenfermeras o parteras no puede lograr este objetivo, si no sellevan a cabo otros cambios en las políticas y rutinas. En muchosámbitos, las salas de parto funciones de acuerdo con un enfoquehacia la atención orientada a los riesgos y dominada portecnología. Es probable que el personal institucional no puedaofrecer a las mujeres en trabajo de parto beneficios equivalentesa los de las personas que no son miembros del personal, si nose realizan cambios fundamentales en la organización y elsuministro de atención de maternidad. También pueden serimportantes los cambios en el contenido de la educación de losprofesionales de salud y la identidad misma de los profesionales.Los elaboradores de políticas y administradores debenconsiderar la reforma del sistema y prestar rigurosa atención aluso basado en pruebas de las intervenciones que se desarrollaronoriginariamente para diagnosticar o tratar problemas y ahorase usan sistemáticamente durante el trabajo de parto normal.

Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para asegurarque los ámbitos de parto de las mujeres ofrezcan confianza, nosean estresantes, permitan privacidad, comuniquen respeto yno se caractericen por la realización de intervenciones habitualesque agregan riesgos sin beneficios claros.

Actualmente, en la mayoría de los lugares del mundo, lasmujeres embarazadas tienen acceso limitado a "doulas"capacitadas. Cuando está disponible, el costo de los serviciosde "doula" es frecuentemente financiado por la familia de laembarazada, lo cual puede significar una barrera para accederal servicio. Puede ser posible aumentar el acceso al apoyocontinuo personal en el trabajo de parto en todo el mundo alestimular a las mujeres a invitar a un miembro de la familia oamigo a que comprometa a estar presente en el parto y asumaesta función. Una guía integral para compañeros designadosestá disponible para las personas con buen conocimiento deinglés (Simkin 2001)). "Better Births Initiative" es un programamotivacional estructurado que promueve la atenciónhumanitaria, basada en pruebas durante el trabajo de parto. Elprograma se centra en la promoción del acompañamientodurante el trabajo de parto y en evitar intervenciones de utilidadno comprobada como la inanición habitual, la posición supinay la episiotomía de rutina. El material didáctico de Better BirthsInitiative (incluida una presentación de diapositivas sobreatención basada en pruebas en trabajo de parto y unapresentación de videos sobre compañeros de parto) estádisponible en la Reproductive Health Library(www.rhlibrary.com) de la Organización Mundial de la Salud,que se distribuye en forma gratuita a trabajadores de salud enpaíses de escasos recursos y con un coste nominal en paísesricos en recursos, en inglés, español, francés y chino. Laselección de las revisiones Cochrane en la Reproductive HealthLibrary incluye esta revisión de apoyo continuo durante eltrabajo de parto.


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Implicaciones para la investigación

Existe relativamente poca información acerca de los efectosdel apoyo intraparto continuo sobre la salud y el bienestar dela madre y el recién nacido en el período postparto. Los ensayosen los países con escasos recursos fueron relativamentepequeños y pueden ser necesarios ensayos más amplios en talesámbitos, donde el coste de ofrecer apoyo continuo puedecompetir con otros recursos prioritarios. Se debe prestar especialatención a los resultados que han estado en investigación enámbitos de escasos recursos, pero que son causas de morbilidadsignificativa, incluso la incontinencia urinaria y fecal, el dolordurante el coito, el dolor perineal prolongado y la depresión.Todos los ensayos deben incluir análisis económicos de loscostes y beneficios relativos.

Quedan preguntas acerca del mejor enfoque para asegurar elapoyo continuo eficaz, en diversas condiciones. Resultaríanútiles las comparaciones de diferentes modelos de apoyocontinuo. Todas las comparaciones de diferentes modelos desuministro de apoyo deben incluir análisis de coste-efectividad.

AGRADECIMIENTOS

Se desea dar las gracias a los investigadores que brindaroninformación adicional: R Cogan, A Gagnon, E Hemminki, ALanger, J Kennell, M Klaus, S McGrath, B Madi, G Trueba yD Campbell. Se agradece a Agnes Cho and Qian Xu latraducción de una publicación china, y a Qian Xu el contactocon el autor del ensayo para obtener detalles adicionales. EllenHodnett y Justus Hofmeyr también brindaron más informaciónacerca de sus ensayos. Tanya Webb realizó el segundo ingresode datos sobre la versión anterior de la revisión, estableció

contacto con los autores de ensayos para obtener másinformación y brindó apoyo como secretaria. El ConsumerPanel of the Pregnancy and Childbirth Group (del cual CarolSakala es miembro) proporcionó muchas sugerencias útilestanto para el protocolo como para la revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ellen Hodnett fue la investigadora principal de dos ensayos deapoyo en el trabajo de parto. Justus Hofmeyr fue el investigadorprincipal de un ensayo de apoyo en el trabajo de parto. CarolSakala es Director de Programs for Childbirth Connection, unaorganización de atención médica de maternidad de calidad quepromueve el apoyo continuo durante el trabajo de parto.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• University of Toronto CANADA

• University of the Witwatersrand SOUTH AFRICA

• Fort Hare University SOUTH AFRICA

• East London Hospital Complex SOUTH AFRICA

• National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford UK

• Childbirth Connection (formerly Maternity CenterAssociation) USA

• Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Referencias de los estudios en espera de evaluación

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Referencias de otras versiones de esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Breart - BelgiumStudy

RCT, random allocation by sealed, opaque envelopes, prepared by the co-ordinatingcentre.

Methods

3 trials are reported separately, within 1 publication. Participants were nulliparous,healthy, in spontaneous labour, term, with singleton vertex presentations.Trial in Belgium: n = 264.

Participants

Permanent presence of a midwife compared to varying degrees of presence. Fatherswere allowed to be present.

Interventions

Oxytocin, epidural analgesia, labour length, mode of birth, Apgar scores, mothers'views of their experiences.

Outcomes

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Breart - FranceStudy

See Breart - Belgium.Methods

See Breart - Belgium.Trial in France: n = 1320.

Participants

See Breart - Belgium. Fathers were allowed to be present.Interventions

See Breart - Belgium.Outcomes

Notes


Breart - GreeceStudy

See Breart - Belgium.Methods

See Breart - Belgium. Trial in Greece: n = 569.Participants

See Breart - Belgium. Fathers/family members were not permitted to be present.Interventions

See Breart - Belgium, except that mothers' views were not reported.Outcomes

Notes


Campbell 2006Study

RCT. Randomization involved opening consecutively-numbered, sealed opaque envelopes containing computer-generated randomassignments. After obtaining consent, a research assistant opened the envelopecontaining the group assignment.

Methods

600 nulliparous, low-income, under-insured pregnant women between 12 and 38 weeks'gestation who were considered low risk, with no contraindications to labour, who hada female friend or relative willing to act as their lay doula, in addition to support peopleof their own choosing,and were booked for delivery at a hospital in New Jersey, USA.

Participants

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Doula group: support people of their own choosing plus Apoyo continuo by a femalefriend or relative who had had 2, 2-hour sessions about labour support. The trainingsessions were conducted for nearly all of the lay doulas when the participants were34-36 weeks' gestation.Control group: support people of their own choosing.

Interventions

Labour length, epidural analgesia, oxytocin augmentation, cervical dilation at epiduralinsertion, length of second stage labour, caesarean birth, 1-min Apgar > 6, 5-min Apgar> 6.

Outcomes

14 women (9 in the doula group and 5 in the control group) were lost to follow up.Notes

B - UnclearAllocation concealment

Cogan 1988Study

RCT. Admitting nurse telephoned research assistant who "randomly assigned thewomen" to the study groups.

Methods

34 women (primigravidas and multigravidas) at 26-37 weeks' gestation in 2 Texashospitals. They were in early, uncomplicated preterm labour.

Participants

Support provided by a Lamaze childbirth preparation instructor compared to usualintermittent nursing care. Support included continuous presence, acting as a liaisonwith hospital staff, providing information, and teaching relaxation and breathingmeasures. Family members allowed to be present.

Interventions

Fetal distress, caesarean birth, artificial oxytocin, labour length, Apgar scores, neonatalintensive care.

Outcomes

Notes


Dickinson 2002Study

RCT. Randomization on presentation in the labour and delivery unit, "by selection froma blocked group of eight sealed opaque envelopes, replenished from blocks of 12."Prospective stratification for spontaneous or induced labour.

Methods

992 nulliparous women at term, cephalic fetal presentation, cervical dilatation < 5 cm,in a hospital in Perth, Western Australia.

Participants

Group 1: continuous physical and emotional support by midwifery staff, and womenwere encouraged to use pharmacologic and nonpharmacologic alternatives to epiduralanalgesia.Group 2: continuous midwifery support was not provided and women were encouragedto have epidural analgesia as their primary method of pain relief in labour.

Interventions

Labour length (expressed as median and interquartile range), epidural analgesia, modeof delivery, 5 min Apgar Score < 7, arterial cord pH.

Outcomes

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The stated purpose was to compare the effects of intrapartum analgesic techniqueson labour outcomes. Continuous midwifery support was conceptualized as an analgesictechnique. Both groups had access to opioids and nitrous oxide. No data were presentedabout the number of women who used no pharmacologic analgesia. Because the typeof analgesia used was a measure of compliance rather than an outcome, no data onanalgesic outcomes are included in this Review.Uncertain effects of performance bias. Secondary report indicates very similar reportsof satisfaction with midwifery support in the 2 groups, but trial author confirmed thatthe amount and nature of support did differ.Effects on breastfeeding were not analysed by treatment group and thus the resultscould not be included in the Review. Satisfaction data were not reported in a usableform for the meta-analyses in this Review.

Notes


Gagnon 1997Study

RCT. Participants were recruited after admission to the delivery suite. Groupassignments were in sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Nurses werehired to provide the experimental intervention; they had a 30-hour training programand quarterly refresher workshops. The training program included critical reviews ofthe literature concerning the effects of intrapartum medical and nursing practices, aswell as discussions of stress and pain management techniques.

Methods

413 women admitted to an intrapartum unit at a tertiary care teaching hospital inMontreal, Canada, were randomly allocated to experimental (n = 209) or control (n =204) groups. All but 3 in the experimental group and 6 in the control group wereaccompanied by a spouse, relative or friend during labor. All participants werenulliparous, with singleton fetuses, > 37 weeks' gestation, and in labour.

Participants

Group 1: one-to-one nursing care from on-call nurses who had been hired and trainedfor the study, from randomization until 1 hour postbirth. The nurse provided the usualnursing care plus physical comfort, emotional support, and instruction on relaxationand coping techniques. The nurse took meal breaks and brief rest breaks. Women inthe comparison group received usual nursing care by the regular unit staff, consistingof intermittent support and monitoring.

Interventions

Caesarean birth, caesarean birth for cephalopelvic disproportion or failure to progress,postrandomization artificial oxytocin augmentation, postrandomizationanalgesia/anaesthesia, instrumental vaginal delivery (forceps or vacuum extraction),NICU admission, perineal trauma, mean duration of labour postrandomization,postpartum urinary catheterization.

Outcomes

The participants had been admitted to the unit for an average of 5 hours (SD = 4 hours)prior to randomization. 36 women in the experimental group and 41 in the control grouphad epidural analgesia prior to randomization. 55 women in the experimental groupand 45 in the control group had intravenous oxytocin augmentation of labour prior torandomization. Mean duration of labour postrandomization was 9.2 hours (SD = 4.3).

Notes


Hemminki 1990aStudy

Two RCTs reported in the same publication. Random allocation in both trials was bysealed opaque envelopes.

Methods

Healthy nulliparous and parous women in labour at a hospital in Finland. 80 womenwere enrolled in Trial A.

Participants

Página 18




Trial A: in 1987, support by midwifery students, who were also responsible for otherroutine intrapartum care, compared to the usual routine care. The students were notspecially trained in support. Over 70% of fathers were present.

Interventions

Labour length, medical interventions, complications (mother and baby), pharmacologicpain relief, method of birth, mothers' evaluations of their experiences.

Outcomes

Notes


Hemminki 1990bStudy

See Hemminki 1990a.Methods

See Hemminki 1990a. 161 women were enrolled in Trial B.Participants

Trial B: in 1988, support by a new group of midwifery students. The students werepermitted to leave their participants to witness other interventions and deliveries. Slightlyless than 70% of fathers were present.

Interventions

See Hemminki 1990a.Outcomes

Notes


Hodnett 1989Study

RCT. Research assistant telephoned project staff member who usedcomputer-generated table of random numbers.

Methods

145 nulliparous women in the last trimester of a healthy pregnancy, booked for deliveryat a Toronto, Canada, hospital.

Participants

Support provided by a monitrice (community 'lay' midwife or midwifery apprentice)compared to usual hospital care, defined as the intermittent presence of a nurse.Support described as including physical comfort measures, continuous presence,information, emotional support, and advocacy.The monitrice met with the woman twicein the latter weeks of pregnancy, to discuss her birth plans. Comparable prenatalattention was provided to the controls. All but 1 woman also had husbands or partnerspresent during labour. Support began in early labour at home or in hospital andcontinued through delivery.

Interventions

Intrapartum interventions, perceived control, method of delivery.Outcomes

All participants blinded to the intervention. Control participants received prenatal andpostpartum support (after the end of data collection); experimental participants receivedprenatal and intrapartum support.Because of > 20% loss to follow up on most outcomes, the only usable outcomes weremethod of delivery.

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Hodnett 2002Study

Multi-centre RCT with prognostic stratification for parity and centre. Women wererandomized when staff member telephoned the computerized, centrally-controlledrandomization system at the data co-ordinating centre.

Methods

Página 19




6915 nulliparous and parous women in labour at 13 hospitals in the USA and Canada.Eligibility criteria: live singleton fetus or twins, no contraindications to labour, in labour.Women were excluded if gestational age was < 34 weeks or if they were so high riskthat a 1:1 patient-nurse ratio was medically necessary.

Participants

Apoyo continuo from staff labour and delivery nurses who had volunteered for andreceived a 2-day training workshop in labour support, compared to usual intrapartumnursing care, defined as intermittent support from a nurse who had not received laboursupport training. Prior to the trial, the support nurses had opportunities to practice theirskills. They also had opportunities to continue learning from each other and the laboursupport trainer, throughout the trial. The nurses with training were part of the regularstaffing complement of the unit and they provided care to the Apoyo continuo groupbut not to the usual care group.

Interventions

Intrapartum interventions, method of birth, immediate complications (mother or baby),complications (mother or baby) in the first 6-8 weeks' postpartum, perceived control,postpartum depression, breastfeeding at 6-8 weeks, relationship with partner and withbaby, likes and dislikes about birth experience and future preferences for labour support.

Outcomes

Notes


Hofmeyr 1991Study

RCT, randomization by sealed, opaque envelopes.Methods

189 nulliparous women in active labour at a community hospital serving low-incomewomen in South Africa.

Participants

Support by carefully trained, volunteer lay women, for at least several hours (supportersnot expected to remain after dark), compared to intermittent care on a busy ward.Husbands/family members were not permitted.

Interventions

Intrapartum interventions, method of birth, complications (mother and baby), anxiety,pain, mothers' perceptions of labour, breastfeeding.

Outcomes

The report by Wolman 1993 is a further report of the Hofmeyr trial.Notes


Kennell 1991Study

RCT plus a retrospective non-random additional control group. Random assignmentby sealed, opaque envelopes.

Methods

412 nulliparous women aged 13-34, with singleton, term, healthy pregnancies, manynot English-speaking, in active labour at a public hospital in Texas which provides carefor low-income patients.

Participants

Apoyo continuo by a doula compared to routine intermittent presence of a nurse. Familymembers were not allowed to be present.

Interventions

Analgesia/anaesthesia, labour length, artificial oxytocin use, method of birth,complications (mother and baby), neonatal health, number of women who rated theirexperience as negative.

Outcomes

Página 20




The description of the setting, the participants, and the type of care echo developingworld conditions.This review is restricted to comparisons of the outcomes of the participants who wererandomly assigned.In instances in which outcome data (such as analgesia/anaesthesia use) in the publishedreport were only provided for subgroups, the primary author was contacted and heprovided complete outcome data for all women who were originally randomized.

Notes


Klaus 1986Study

RCT, randomized via sequentially numbered, sealed opaque envelopes. The pool ofenvelopes contained more assignments to the control group. Of the 465 women enrolledin the study, 48 were excluded, leaving 249 in the control group and 168 in theexperimental group. Unpublished data on the excluded women were provided by theauthor, thereby permitting intention-to-treat analyses.

Methods

465 healthy nulliparous women in labour at the Social Security Hospital in Guatemala.Participants

Continuous emotional and physical support by a doula compared to usual hospitalroutines (described as no consistent support). No family members permitted to bepresent.

Interventions

Labour length, use of artificial oxytocin, method of birth, problems during labour andbirth, fetal distress, Apgar scores, transfer to neonatal intensive care nursery.

Outcomes

Mother-infant pairs were excluded when the mother developed a serious complicationrequiring special care, if the baby's weight was below 5.5 lbs or above 8 lbs, if therewere twins or congenital malformations.Because labour length data were only available for 48.4% of the sample (225 of 465),the labour length comparison in this Review excludes the data from Klaus 1986.

Notes


Langer 1998Study

RCT. Randomization was centrally controlled, with sealed, opaque envelopes containingcomputer-generated random numbers. 20/361 in the intervention group and 36/363controls were lost to follow up at the 1-month postdelivery.

Methods

724 women admitted for delivery at a large social security hospital in Mexico City, whomet the following criteria: singleton fetus, no previous vaginal delivery, < 6 cm cervicaldilatation, and no indications for an elective caesarean delivery.

Participants

Group 1: Apoyo continuo from 1 of 10 women who had received doula training (6 wereretired nurses), throughout labour, birth, and the immediate postpartum period. Supportincluded: emotional support, information, physical comfort measures, socialcommunication, ensuring immediate contact between mother and baby after birth, andoffering advice about breastfeeding during a single brief session postnatally. Womenin the comparison group received 'routine care'. Partners and family members werenot permitted.

Interventions

The main outcomes were exclusive and full breastfeeding at 1 month postpartum. Otheroutcomes included labour length, epidural anaesthesia, forceps birth, caesarean birth,meconium staining, and Apgar scores, as well as mothers' perceived control duringchildbirth, anxiety, pain, satisfaction, and self-esteem.

Outcomes

Notes


Página 21




Madi 1999Study

RCT, randomization by opaque, numbered, sealed envelopes that were shuffled in thewoman's presence. No exclusions postrandomization.

Methods

109 Black Botswana, mean age 19 years, 80% unmarried, mostly students, who hadmet the following criteria: nulliparous, in labour, pregnancy at term, no history ofpregnancy complications, cephalic presentation, normal spontaneous labour withcervical dilation 1-6 cm, female relative present who was willing to remain with thewoman for the duration of labour.

Participants

Continuous presence of female relative (usually her mother) in addition to usual hospitalcare was compared to usual hospital care, which involved staff:patient ratios of 1:4,and no companions permitted during labour.

Interventions

Spontaneous vaginal birth, vacuum extraction, caesarean birth, analgesia, amniotomy,artificial oxytocin during labour, Apgar scores (1- and 5-min).

Outcomes

Notes


Thomassen 2003Study

RCT, no details regarding method of random assignment. Participants were randomizedduring pregnancy.

Methods

144 women booked for delivery at a Swedish hospital.Participants

Continuous presence by a doula who had met the woman during pregnancy, comparedto usual care.

Interventions

Emergency caesarean birth and epidural analgesia.Outcomes

No usable outcome data, due to serious risk of attrition bias. Outcomes are reportedfor 55/72 (76%) of the intervention group and 46/72 (64%) of the control group. Reasonfor the 41 ?dropouts? were preterm birth, induction, or caesarean section ?for medicalreasons?, and participant withdrawal. No numbers are given for individual reasons, orby group, but it is clear that some ?dropouts? were prior to labour and others wereduring labour.Unfortunately the trial author reported that the information about randomization methodand outcomes of those lost to follow up is no longer available.

Notes


Notas:min: minutesNICU: neonatal intensive care unitRCT: randomized controlled trialSD: standard deviation

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

2 studies are reported, n = 12 in the first study and n = 30 in the second. Neither one wasan RCT. Both employed alternate allocation that was neither centrally controlled nor concealed.The researcher delivered the intervention and collected outcome data. In the first study theresearcher also enrolled participants. No usable outcome data are reported.

Bender 1968

Not an RCT. 100 randomly-selected mothers who had a birth companion were compared to50 randomly-selected mothers who did not have one. Mothers were matched for age andsocioeconomic status.

Dalal 2006

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Characteristics of excluded studies

30% of those enrolled were excluded postrandomization, 73/232 in the doula group and69/246 in the control group. A letter was sent to the first author, asking for data on the excludedparticipants that would permit an intent-to-treat analysis. If and when a response is received,the trial report will be evaluated again.

Gordon 1999

Support was not continuous, and was quite brief in duration. 16 women in active labour wererandomized to either 1 hour with a supportive companion or 1 hour without.The only outcomewas maternal oxytocin level for 16 minutes postsupport or control period.

Lindow 1998

An abstract. Insufficient details to permit evaluation of the quality of the trial, and insufficientdetails regarding results. Thus far, attempts to locate a full report of the trial have beenunsuccessful.

McGrath 1999

Not a randomized trial. Women chose to either have a doula or have Lamaze preparationfor childbirth.

Orenstein 1998

An abstract of a paper presented at the Xth World Congress of Psychiatry in Madrid, 1996.Preliminary results were reported. Efforts to locate a published report of the full trial havebeen unsuccessful. The abstract provides insufficient details regarding methods, to permitevaluation of the quality of the trial. The purpose was to compare the effectiveness of femalevs male doulas vs routine care without doulas. The doulas were medical and psychologystudents.

Pinheiro 1996

Not a trial. A review of selected studies of intrapartum support.Scott 1999

Strong evidence of selection bias. "A woman was removed from the study if labor was falseor prolonged; if fetal distress necessitated an intervention such as oxytocin, caesareandelivery, or forceps"; or if the infant was asphyxiated or ill at birth, etc. "If a woman wasremoved, her group assignment was inserted at random into the pool of unused assignments.Women were enrolled in the study until there were 20 in the control group and 20 in theexperimental group." The total study sample of 127 mothers includes 95 in the control groupand 32 in the experimental group. Thus assignment was not random.

Sosa 1980

Direct contact with investigator revealed that randomization was not used. On arrival at thehospital, women were asked if they wanted to have a doula. If they accepted, a doula wasassigned to them. Also support was not continuous throughout active labour for most women,since admission to the labour ward (and assignment of a doula) did not usually occur until 8cm.

Trueba 2000

Not an RCT. "After a random start, the matched groups were alternately assigned toexperimental and control groups." Women who developed severe complications in labour(number not specified), such as fetal distress, were dropped from the study.

Tryon 1966

Not a trial of continuous one-to-one support. On admission to the labour ward, women receivedinstruction about normal labour, nonpharmacological methods to ease pain, and how to pushin second stage, from a team of physicians and nurses. Support was continuous, dependingon the women's needs, but not one-to-one.

Zhang 1996

Notas:RCT: randomised controlled trialvs: versus

CARÁTULA

Apoyo continuo para las mujeres durante el partoTitulo

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala CAutor(es)

Página 23



Ellen Hodnett redactó la versión inicial del protocolo e introdujo los datos. CarolSakala redactó la versión inicial de la "Discusión". Simon Gates redactó el

Contribución de los autores

borrador inicial de los métodos estadísticos y proporcionó asesoramientoestadístico para el Protocolo y la Revisión. Todos los autores participaron entodos los aspectos de la preparación del protocolo y en la redacción del textode la revisión. Todos los autores participaron en la actualización de la revisión.

2002/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2003/3Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

18 abril 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

febrero de 2007Búsqueda actualizada. Se identificaron dos nuevosensayos. Se excluyó uno (Dalal 2006) y se incluyó el otro (Campbell 2006).Se actualizó la sección de Resultados en consecuencia. Con excepciónde la medida de resultado de duración del trabajo de parto, no seobservaron cambios importantes en los resultados o las conclusiones dela Revisión. Se realizaron ediciones pequeñas desde el principio hasta elfinal. Se agregó un texto adicional a la Discusión.Abril 2006Búsquedaactualizada. Se evaluó e incluyó un ensayo en "espera de evaluación"(Thomassen 2003).

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

28 febrero 2007Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 24



Prof Ellen HodnettProfessorFaculty of NursingUniversity of Toronto155 College StreetSuite 130TorontoM5T 1P8OntarioCANADATélefono: +1 416 9468676E-mail: [email protected]: +1 416 9468681

Dirección de contacto

CD003766Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.78 [0.43, 1.43]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

298201 Amniotomía


112561002 Oxitocina sintética durante eltrabajo de parto


10648703 Analgesia/anestesia regional


116511204 Cualquier analgesia/anestesia

0.95 [0.92, 0.97]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

6915105 Monitorización fetal electrónica

-0.43 [-0.83, -0.04]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

109221006 Duración del trabajo de parto


133571507 Parto vaginal espontáneo


133571508 Parto vaginal instrumental


133911609 Parto por cesárea


6915110 Episiotomía

Página 25



01 Apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos


7328211 Traumatismo perineal


11295812 Puntuación de Apgar a los 5minutos baja

No estimableRiesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

0013 pH del cordón bajo


8239414 Ingreso a la unidad decuidados especiales neonatales


412115 Estancia hospitalaria neonatalprolongada


2497416 Informe de dolor intenso por eltrabajo de parto después delmismo


189117 Informe posparto de dificultadpara afrontar el trabajo de parto


7639218 Informe posparto de falta decontrol durante el trabajo de parto


1773319 Informe posparto de nivelelevado de ansiedad durante eltrabajo de parto


9824620 Insatisfacción/opinionesnegativas de la experiencia departo


0021 Dolor perineal prolongado


6915122 Dificultad para la maternidad


7639223 Sin lactancia materna a los 1a 2 meses después del parto


6915124 Depresión postparto


0025 Ansiedad/tensión posparto


724126 Autoestima baja después delparto


6915127 Relación deficiente con lapareja después del parto


0028 Dolor durante el coito


6915129 Incontinencia urinaria posparto


6915130 Incontinencia fecal posparto

Página 26



02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en las políticasinstitucionales y prácticas


Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Uso de analgesia/anestesia














Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

06 Insatisfacción con/punto devista negativo de la experienciadel parto




03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tipo de prestador


Nº deestudios

Resultado






















04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tiempo de comienzodel apoyo


Nº deestudios

Resultado




Página 27



04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tiempo de comienzodel apoyo



















GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos

01.01 Amniotomía

Página 28



01.02 Oxitocina sintética durante el trabajo de parto

01.03 Analgesia/anestesia regional

Página 29



01.04 Cualquier analgesia/anestesia

01.05 Monitorización fetal electrónica

Página 30



01.06 Duración del trabajo de parto

01.07 Parto vaginal espontáneo

Página 31



01.08 Parto vaginal instrumental

01.09 Parto por cesárea

Página 32



01.10 Episiotomía

01.11 Traumatismo perineal

01.12 Puntuación de Apgar a los 5 minutos baja

01.13 pH del cordón bajo

El autor no facilitó las gráficos o las tablas

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01.14 Ingreso a la unidad de cuidados especiales neonatales

01.15 Estancia hospitalaria neonatal prolongada

01.16 Informe de dolor intenso por el trabajo de parto después del mismo

Página 34



01.17 Informe posparto de dificultad para afrontar el trabajo de parto

01.18 Informe posparto de falta de control durante el trabajo de parto

01.19 Informe posparto de nivel elevado de ansiedad durante el trabajo de parto

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01.20 Insatisfacción/opiniones negativas de la experiencia de parto

01.21 Dolor perineal prolongado


01.22 Dificultad para la maternidad

01.23 Sin lactancia materna a los 1 a 2 meses después del parto

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01.24 Depresión postparto

01.25 Ansiedad/tensión posparto


01.26 Autoestima baja después del parto

01.27 Relación deficiente con la pareja después del parto

01.28 Dolor durante el coito


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01.29 Incontinencia urinaria posparto

01.30 Incontinencia fecal posparto

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Fig. 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en las políticasinstitucionales y prácticas

02.01 Uso de analgesia/anestesia

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02.06 Insatisfacción con/punto de vista negativo de la experiencia del parto

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Fig. 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tipo deprestador


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Fig. 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual - variaciones en el tiempo decomienzo del apoyo


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Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala...

Documents

Transcript of Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala...