Calendario Controlli Neonato HIV- Esposto

(4), (6), (12), (18) mesi

Controllo su crescita e sviluppo psicomotorio Controllo su infezioni comuni* HIV- ELISA (WB), no 4 mesi se rischio normale, RNA PCR (no 12 e 18 m, se rischio normale) Marker linfocitari (no 12 e 18 m, se rischio normale) Visita medica al centro Farmacovigilanza Consigli vaccinali Prevenzione contagio familiare

HIV estimated Prevalence among 15- 49 years population according to Country (WHO, 2005)

•Fasce di Rischio

Paesi per Fascia di RischioNamibia, Botswana, Sudafrica, Zambia,

Zimbabue

Mozambico, Tanzania, Kenia, Uganda, Malawy, Gabon, Camerun, Repubblica Africa Centrale,

Nigeria, Costa d’Avorio, Angola, Etiopia, Togo, Congo, Chad, Suriname, Guiana, Belize, Haiti

Santo Domingo, Burkina Faso, Liberia, Russia Ghana, Ucraina, Guinea, Sierra Leone, Eritrea, Panama, Mali, Benin, Sudan, Estonia

Mauritania, Somalia, Spagna, Svizzera, Portogallo, Brasile, Perù, Colombia, Paraguay, Uruguay, Argentina, USA Niger, Capo Verde, Senegal, Guatemala, El Salvador, Honduras, Lettonia

Germania, Grecia, Algeria, Marocco, Equador, Bolivia, Cile, Costarica, Francia, Inghilterra, Paesi Bassi, Paesi Scandinavi, Ungheria, Romania, Polonia, Austria, Sud Est Asiatico, Australia, ITALIA, Messico, Canada, Cuba, Nicaragua, Guiana, Libia, Tunisia, Albania, Bosnia, Serbia, Bulgaria, Moldavia, Bielorussia, Lituania, Penisola Arabica, Turchia, Madagascar, Cina

Croazia, Slovenia, Egitto, Cecoslovacchia, Mongolia, Sri-Lanka

0,5 - 1%

0,1-0,5%

1-2%

2- <5%

5-<15%

> 15 %

<0,1%

HIV- MTCT Trend vs Country of Origin(ASSRC-Infezioni Perinatali vs Registro Italiano Infezione da HIV in Pediatria)

Registro Italiano Infezione da HIV in pediatria (INCLUDE ASSRC- Infezioni Perinatali)

“PIR- ASSRC”

**

▲ ▲

*

E1

I

SR

Est EU (ex URSS)<2004 46 ( 8.1%)>2004 55 (10.5%)

ASIA <2004 20 (3.5%)>2004 11 (2.1%)

NORD AFRICA<2004 129 (22.8%)>2004 143 (27.4%)

AFRICA SUB SAHARIANA<2004 291 (51.4%)>2004 259 (49.7%)

CENTRO / SUD AMERICA<2004 80 (14.1%)>2004 53 (10.2%)

Totale <2004 =566 Totale>2004=521

+ 55 DI PROVENIENZA NON DEFINITA

PIR-ASSRC Access to Preventative Intervention among Immigrant population

Registro Italiano Infezione da HIV in pediatria

“PIR”

NativeImmigrant

Native

HIV-MTCT Secular Trend according to WHO’s Adult HIV-Seroprevalence Groups

0

5

10

15

20

25

30

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

>15 5-15 2-5 1-2 0,5-1 0,1-0,5 <0,1

Sifilide Congenita

MTCT: 66%Efficacia Prevenzione: 96%

* Malgrado che, anche senza trattamento il 95% non è più infettante dopo 6 mesi dal contagio, e la trasmisssione diretta è rara dopo 5 anni dal contagio, rari casi da contatto con le gomme sono stati oggetto di report

Clinics in Dermatology; 2004: 22: 461-468

Storia naturale della Sifilide non trattata

PRIMA EPIDEMIA

DESCRITTA (NAPOLI, 1494)

21 gg dal contatto

2- 4 sett

Rash +/- febbre +/- mialgie

2- 4 sett

Trasmissione Materno-Fetale della Sifilide

• Circa i 2/3 dei neonati da gravida con sifilide non trattata sono infetti

(Zenker, Review of Infectious Disease, 1990 (6): 590-609; Cochrane, 2001)

• In circa il 40% dei casi si verifica la morte in utero

• Il periodo di maggior rischio di trasmissione verticale è tra la 16a e la 32aa settimana di età gestazionale

• La rate di trasmissione è funzione dello stadio della malattia materna:– 100% forme primarie e secondarie– 40% forme latenti precoci– 10% latenti tardive (Ingall, Infectious Disease of Fetus and Newborn Infant, 1990)

Fattori di rischio:• Povertà• HIV• Sostanze da abuso• Sotto-utilizzazione NHS

• No prenatal care o • Tardivo accesso prenatal care)

Criteri su cui basare Management Sifilide congenita

Definizione di accuratezza della diagnosi e Stadio dell’infezione materna

Adeguatezza e tempestività del trattamento materno

Evidenze cliniche, di laboratorio e strumentali di infezione congenita

Comparazione livelli materni al parto vs trend temporali nuovo nato

• Lo screening prenatale tempestivo INTERROMPE il 98% delle Trasmissioni Materno- Fetali

• La prevenzione secondaria della sifilide cura la infezione materna? Non esistono evidenze del contrario!

• Fallimenti del trattamento in gravidanza sono descritti in relazione a:

Stadio della malattia materna EG avanzata all’inizio del trattamento (>16°; >35°

EG) Alti titoli materni di VDRL Intervallo di tempo troppo breve (<30 gg) tra

l’inizio del trattamento e il parto

Prevenzione Sifilide Congenita - CDC GUIDELINES

1998

Terapia Pennicillina G 600.000 U im/ die x

10- 14 gg

Pennicillina 2.4 MU im sifilide early (0.03IU/ml x21-23 gg)

Pennicillina 7.2 MU im (2.4 MU a settimana) sifilide latente o durata ignota

Penicillina ev neurosifilide

Regimi alternativi (allergia- resistenza) Doxiciclina 200mg x2/die 14gg (azitromicina, ceftriazone)

NB Una mutazione genetica determina

resistenza a macrolidi (Lukehart SA, N Engl J Med 2004)

Mai descritta resistenza alla penicillina

Valutaz ione Effi cac iaSIFILIDE PRECOCE

Declino (4x) VDRL/RPR dopo 6 m (USA e EU guidelines)

Stabile positività VDRL/ RPR o declino (4x) dopo 12 m senza ulteriori caduteFallimento clinico

NB 1. 15% HIV- non fittano il criterio2. VPP del declino 4x basso

SIFILIDE LATENTE TARDIVA • VDRL/RPR a 6, 12, 24 mesi• Stop follow up a 24 m se il declino è stato 4x e

VDRL/RPR >1:32• Stop follow up se titolo negativo stabile a 6

mesi• Stop follow up se titolo caduto (4x) stabilmente

Assenza di segni USG di malattia fetale e placentare

PIR: VDRL-TPHA+ Delivering Women and CS Secular Trends

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

infetti esposti

Tridapalli et al. STI 2007: Overall TPHA+ Prevalence 0.44%; Est EU 4.3%; America 5.8%

PIR: VDRL-TPHA+ Delivering Women characteristics and outcomes

Status

N (%)

Country of Origin

N (%)

HIV -

N (%)

HIV+(± STD)

N (%)

MTCT

N (%)

VDRL/TPHA+Mothers

112

Native52 (46)

43 (83) 9 (17) 3 (6)

Immigrated 60 (54)

Est Europe40 (67)

31 (77) 9 (22) 3 (7)

America 12 (20) 10 (83) 2 (17)

-

Africa6 (10) 5 (83) 1 (17) 1 (17)

Other 2 (3) 2 (67) - -

60 (54) 48 (80) 12 (20) 4 (7)Total

Toxoplasmosi Congenita

Recupero alla diagnosiPrevenzione terziaria

Diagnosi Trattamento Complicanze

Corioretinite da Toxoplasmosi• Quadro clinico e strumentale comune a forma acquisita e

congenita

Toxoplasmosis

postnatale

Esiti?

Toxoplasmosi congenitaEsordio severo (2 casi)

toxoplasmosis acutain cardiotrapiantato

Toxoplasmosi postnataleCorioretinite acuta

Corioretinite da T primaria con neurite ottica

“Kyrieleis” phenomenonCorioretinite ricorrente

A de-la-Torre, Acta Ophthalmol. 2010 Jul 30.

Toxoplasmosi congenita

Ricorrenze in esordio subclinico

25% CECITÀ

Elegibilità alla diagnosi: appropriatezza diagnosi materna

Definita 1.1.. Sieroconversione (2 test dopo il concepimento). cultura positiva

3. CT definita

Probabile 1.2. sieroconversione (I prelievo ante concepimento). IgM e/o IgA+ e incremento IgG (>2x). linfoadenopatia, IgM e/o IgA+, IgG 300UI/ml. IgM e/o IgA+, IgG 300UI/ml dopo 18 sett EG

Crite

ri Eu

rope

an N

etw

ork

on C

onge

nita

l Tox

opla

smos

is

Lebech M et al. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996, 15: 799- 805

Effetti dell’EG al momento dell’infezione

Chatterton JMW; in: DO Ho- Yen, AWL Joss , in: Human Toxoplasmosis

Trimester GA rate severity

low

medium

high

II

III

14%

27%

59%

I

Lancet 2007; 369: 115-22

European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis

EMSCOT

• Severa Idrocefalia, microcefalia, corioretinite bilaterale con compromissione del visus,

anomalie dello stato neurologico

• Benigna Anomalie strumentali senza segni clinici e senza certe sequele (corioretinite senza

compromissione del visus, calcificazioni endocraniche senza sintomi neurologici)

• Subclinica Segni indiretti di infezione senza manifestazioni cliniche o strumentali di malattia

Gravità Clinica Esordio: Definizione

1991Prevenzione terziaria TC: Esordio severo- moderatoSchema High dose continuous

farmaco Dose (mg/Kg/die)

Intervallo

Pirimetamina (P)+

21

1 (alterni)

2 giorni3° giorno- 6° mese

7° mese- 1 anno

Sulfadiazina (S)+

100 100

0 - 6 mesi 7° mese - 1 anno

Folinato+/-

5 (alterni) Fino a 7 giorni dopo P/S

Predniso(lo)ne 1 Fino a remissione

* Idrocefalo ± microcefalia ± corioretinite bilaterale con visione compromessa ± coinvolgimento neurologico (J Pediatr 1989; 115: 765-9)

Trattamento continuo ad alte dosi Trattamento discontinuo a basse dosi

Farmaco Dosaggiomg/Kg/die

Intervallo Farmaco FANSIDAR

Dosaggiomg/Kg

Intervallo

P+

21 (o alterni)

2 giorni4 settimane

P+

1,25 ogni 8-14 gg 18-24 mesi

S+

100 4 settimane Sulfadossina 25 ogni 8-14 gg 18-24 mesi

Folinato 5 (alterni) 7gg dopo P/S stop

Alternando o NO

Spriramicina 100 4 settimane

Esordio Benigno* o Subclinico°:

* Cicatrici corioretiniche o aree di corioretinite senza compromissione della visione ± calcificazioni endocraniche senza compromissione neurologica

° Assenza completa di segni, sintomi o sequelae con positività del profilo sierologico (o della diagnosi fetale??). (J Pediatr 1989; 115: 765-9)

Sorveglianza sui Side- Effects

Baseline: Emocromo completo, conta Neutrofili e Piastrine, GPT and Bilirubina frazionata, Creatininemia, Esame urine, G6PDH, anamnesi familiare e personale di ADR; ECG

Target Test

Midollo Deficit G6PDH escluso una tantum Emocromo, Conta Neutrofili e Piastrine,

Reticolociti, MCV (ogni settimana)

Fegato GPT e Bilirubina, Quick, Albumina (ogni 2 sett)

Rene (sulfa) Creatininina, Esame Urine (ogni 2 sett)

Cuore (Spir) ECG (allungamento P-Q)

Prevenzione degli Effetti non desiderati

• Acido Folinico• Risparmio su farmaci

potenzialmente tossici per il midollo osseo

• Mantenimento di una diuresi adeguata

Regimi Terapeutici alternativi alla P/S

Azitromicina:

In combinazione con Pirimetamina:

► Sulfa Intolleranza (G6PDH deficit)

Senza Pirimetamina► Neutropenia (<1000/mmc dopo P/S

reintroduczione)

Schema Trattamento: 20 mg/Kg/ per day X 3 days a week

Clindamicina:

In combinazione con Pirimetamina: ► Sulfa Intolleranza (G6PDH deficit) ► Encefalite Sintomatica non

responsiva alla combinazione P/S

Schema di trattamento: 300mg/Kg/ die e.v.

Trattamento Effetti Tossici sul Midollo

NNeeuuttrrooffiillii <<11550000

CCoonnttaa NNeeuuttrrooffiillii ((22 vvoollttee))

CCrreeaattiinniinnaa,, eessaammee uurriinnee ?? lliivveellllii ssiieerriiccii PPiirriimmeettaammiinnaa

NNeeuuttrrooffiillii <<11000000 RRaaddddooppppiiaa ffoolliinnaattoo ((1100mmggxx33//sseetttt)) RReeccppeettii CCoonnttaa NNeeuuttrrooffiillii ((ddooppoo 33--44 ggiioorrnnii))

NNeeuuttrrooffiillii <<550000 NNeeuuttrrooffiillii <<11000000 ((ddooppoo ssttoopp PP//SS))

RRaaddddooppppiiaa ffoolliinnaattoo ((2200mmgg//ddaayy)) SSttoopp PPiirriimmeettaaaammiinnaa ffiinnoo aa NNeeuutt >>11000000 RRiippeettii CCoonnttaa NNeeuuttrrooffiillii ((ddooppoo 33--44 ddaayyss))

?? AAzziittrroommiicciinnaa

1991

Stimolare una fattiva integrazione professionale e culturale fra gli operatori sanitari pediatrici delle regioni (sudiste) contigue Contribuire all’accrescimento di capacità organizzative e comunicative Migliorare la performance del Centro e la comunicazione col- e dentro- il territorio

INFEZIONI PERINATALI (OVERVIEW)_ WILMA BUFFOLANO_CRIP- CAMPANIA

• Dirigenti Tel_Fax 081 7462970– Giuseppe De Luca– Rosario Russo– Maura Agnese

• Caposala: Eleonora Capone

• Responsabile: wilma buffolanoTel 081 7462914E-mail: wilma@unina.it

Il Centro svolge funzioni di:• consulenze interne ed esterne • diagnosi clinica e di laboratorio delle Infezioni

Perinatali a) Toxoplasmosi Congenitab) CMV congenitoc) HIV (figlio di madre sieropositiva)d) Rosolia congenitae) Varicella congenitaf) Sifilide congenitag) B19 congenito

Assistenza, cura e riabilitazione per le persone affette da infezioni congenite, residenti o meno in regione Campania.

Le attività del Settore Infezioni Perinatali si svolgono presso l’Edificio 9H, in due fasce orarie (7-11.00 ed 11.00-15.00) nei giorni lunedì- venerdì.

La migliore utilizzazione dei servizi offerti dal Settore Infezioni Perinatali è attraverso pediatri specialisti operanti in Punti Nascita (Nido, TIN), nel Distretto (Pediatra di Famiglia) o in Ospedale, anche nel caso in cui non viene operato un trasferimento, bensì l’affidamento al Centro all’atto della dimissione. Infatti, per gli utenti è un vantaggio reale accedere al servizio attraverso una segnalazione scritta (via fax o telematica), da parte di chi conosce cosa è accaduto prima della nascita e nel periodo immediatamente successivo. L'accesso sarà poi organizzato dal Pediatra di Famiglia, che resterà successivamente l’interlocutore diretto del Centro (a meno di scelta differente da parte dei familiari). Infatti, il Settore Infezioni Perinatali NON PUO’ SOSTITUIRE la funzione del Pediatra di Famiglia. In condizioni particolari, un colloquio diretto tra il medico curante e il personale del Settore, che orienti sui motivi e sull’eventuale urgenza dell’accesso, può sostituire la lettera di richiesta.

In caso di contatto attraverso l’utente, e per tutti i piccoli pazienti per i quali non risulta chiaramente individuato un percorso specifico, sarà necessario un primo contatto ambulatoriale presso il DUP o lo stesso Settore Infezioni Perinatali. Per i dettagli sulle tariffe vedi la sezione "modalità di accesso e tariffe". Per l’accesso ambulatoriale è sufficiente una prenotazione telefonica; per l’accesso in Day- Hospital è necessario il programma ed una impegnativa per ‘Day Hospital Specialistico Pediatrico.

CHI e DOVE SIAMOhttp://www.pediatria.unina.it/area_azzurra/macroaree/area_neonatologia/infezioni/01_specialita.html