Historia ClínicaPediátrica

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLAFacultad de Medicina

YEISCIMIN SÁNCHEZ ESCOBEDO.

SALUD INFANTILDr. Edgar López Jonguitud.

1. Ficha de Identificación

Expediente Familia Alvarado Trejo.Fecha de Realización: 18/03/16 – 23/03/16.

Nombre: D. M. A. T. Domicilio: Adolfo López Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla, Puebla. CP.72210.

Sexo: Femenino Estado Civil: SolteraEdad: 12 años Religión: Católica

Fecha de Nacimiento: 11 / 09 / 2003

Ocupación: Estudiante (1º Secundaria)

Lugar de Origen: Puebla, Puebla Teléfono: 228 756 33 83

Interrogatorio indirecto: Nombre: C. T. D. Parentesco: Madre.Dirección: Adolfo López Mateos 40-A. Col. San Pedro, Puebla, Puebla. CP.72210. Teléfono: 222 563 92 45.

2. Antecedentes Heredofamiliares

Abuelo Paterno: Finado a la edad 70 años (hace 2 años). Cirrosis hepática complicaciones.Abuela Paterna: Vive. 68 años. Hipertensión Arterial (10 años de evolución).

Abuelo Materno: Vive. 66 años. Preguntados y negados.Abuela Materna: Vive 65 años. Diabetes Mellitus tipo (8 años de evolución) y Nefropatía secundaria a DMII (3 años de evolución).

Madre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 40 años. Escolaridad: Licenciatura en Administración de Empresas. Ocupación: Secretaria Administrativa. GINECOOBSTETRAS: Gesta: 3 Aborto: 1 Parto: 0 Cesárea: 2Toxicomanías: SI ( ) NO (X) Especifique: _________________________.Enfermedades: Asma (15 años de evolución).Padre: Vive SI (X) NO ( ) Edad: 45 años. Escolaridad: Licenciatura en Biología. Ocupación: Maestro de Grupo. Toxicomanías: SI (X) NO ( ) Especifique: Tabaquismo.Enfermedades: Traumatismo Craneoencefálico por choque automovilístico (hace 1 año). Hermano(s): Vive SI (X) NO ( ) Numero: 1 Edad: 8 años. Enfermedades: Aparentemente sano.

2. Antecedentes Personales

Perinatales No Patológicos

Patológicos

PerinatalesNo. Embarazo: 2 Curso Normal: SI (X) NO ( ) Causa: __________Gestación: 39.3 Semanas. Sitio de Atención del Parto: Hospital de la Mujer, Pue.Parto Eutócico: SI (X) NO ( ) Causa: _________________________Peso: 3, 200 kg. Talla: 48 cm. PC: No recuerda.

PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:Ruptura Pre término Membranas: SI () NO (X)Apnea Neonatal: SI ( ) NO (X) Convulsiones: SI ( ) NO (X) Hemorragias: SI ( ) NO (X) Ictericia: SI ( ) NO (X) Cianosis: SI ( ) NO (X).

Perinatales

Producto de segunda gesta, recibió 12 consultas prenatales, sin complicaciones durante el embarazo, con realización de 2 ultrasonidos, reportados como normales.

Obtenida por cesárea a las 39.3 SDG por falta de progresión en trabajo de parto, APGAR a los 5 minutos 9/10, Silverman no lo recuerda la madre. Respiro y lloró al nacer, sin complicaciones durante el nacimiento. Producto egresado del hospital a las 24 horas con su madre sin complicaciones.

No Patológicos

Alimentación Etapa de LactantePecho materno: SI (X) NO ( ) Duración: 9 meses. Ablactación: 4 meses.Destete: 11 meses.INTRODUCCIÓN A DIETA FAMILIAR: 1 año.

Alimentación ActualComidas/día: 3 a 4 veces al día. Alimentos (Número de días por semana):Carnes rojas 4/7. Carnes blancas 2/7. Huevo 1/7. Lácteos 3/7. Frutas 5/7. Verduras 2/7. Leguminosas 5/7 Cereales 4/7 Chatarra 4/7.

No Patológicos

Inmunizaciones

BCG al nacer (X) Hepatitis B al nacer (X) 2 meses (X) 6 meses (X) Refuerzos (X) Pentavalente acelular DPaT+VPI+Hib: 2 meses (X) 4 meses (X) 6 meses (X) Refuerzo 18 meses (X)DPT 4 años (X)Sabin al nacer 2 meses (X) 4 meses (X) 6 meses (X)Rotavirus 2 meses (X) 4 meses (X) Antineumocóccica conjugada: 2 meses (X) 4 meses (X) Refuerzo 12 meses (X)SRP 1 año (X) 5 años – Refuerzo (X)Influenza: 6 meses (X) 7 meses (X) anual (X) Fecha última aplicación: 16/01/15.

No Patológicos

Desarrollo MotorSiguió objetos: 4 meses. Sonrió: 1 mes. Sostuvo la cabeza: 2 meses. Se sentó: 6 meses. Caminó: 14 meses. Control de esfínteres Vesical: 8 meses Anal: 9 meses. Escolaridad actual: Secundaria. Años escolares reprobados: Ninguno.Datos anormales en el desarrollo: NINGUNO.

Desarrollo PuberalInicio de Telarca: 10 años. Pubarca: 10 años y 6 meses. Menarca: 11 años.Ciclos Menstruales FRECUENCIA/DURACIÓN: 30 x 6 días. CANTIDAD: Regular (10 toallas/día). DISMENORREA SI (X) NO ( ). IVSA: SI ( ) NO (X)USO ANTICONCEPTIVOS: SI ( ) NO (X)

No Patológicos

HabitaciónEliminación de excretas: Fecalismo: SI ( ) NO (X) Drenaje: SI (X) NO ( )Agua Potable: SI (X) NO ( ) Baño: Individual ( ) Familiar (X)Piso de la casa: Tierra ( ) Cemento ( ) Loseta (X)Número de habitaciones en casa: 3 Hacinamiento: Negado.Exposición a sustancias toxicas: SI ( ) NO (X) Teléfono: SI (X) NO ( )Automóvil: SI (X) NO ( ) TV cable/Internet: SI (X) NO ( )Convivencia con animales: SI (X) NO ( ) Cuales: Perro y gato.

Higiénicos: Baño: Diario Cambio de ropa: diario Cepillado de dientes: 2 veces/día.Lavado de manos: Antes de comer y después de ir al baño.Toxicomanías (Alcohol, tabaco y drogas): NEGADO.Actividades recreativas: Pasatiempo: Entrenar basquetbol Sueño: 9 horas. Otras: Prótesis Dental: hace 1 año Piercings: Negado Tatuajes: Negado. Tipo de Sangre: O(+).

Patológicos

Enfermedades eruptivas de la infancia: Varicela (7 años).

IRAS/EDAS de repetición en la infancia que no requirieron hospitalización.

Enfermedad alérgica: Negada. Parasitosis (desparasitación hace 3 meses). Traumatismos: Craneoencefálico cuando tenía 5 años. Hospitalizaciones previas: Negadas. Cirugías: Negadas. Transfusiones sanguíneas: Negadas. Alergia a medicamentos: Negadas.

4. PADECIMIENTO ACTUALPaciente femenino 12 años de edad acude a consulta por presentar deshidratación leve, con febrícula 36.5 ºC acompañado de ataque al estado general desde hace dos semanas cuatro días, sin embargo el cuadro empeoro y hace dos días presenta nauseas que culminan en vomito después de ingerir alimento acompañado de dolor localizado en el hipocondrio derecho que se irradia al epigastrio que le impide realizar actividades. Aumenta con esfuerzo por presión abdominal y cede con reposo. En los últimos días ha notado que sus evacuaciones son semisólidas de color amarillo claro, ademas de referir prurito en la zona abdominal.

18/03/16.

4. PADECIMIENTO ACTUALSu madre menciona que lo único que ha cambiado en la rutina de la paciente es que hace semanas ha comido en un lugar diferente (casa de su tía) del que acostumbra por razones de trabajo.

Se interroga sobre medicación, la madre refiere darle aspirinas y paracetamol para la disminución de fiebre.A la observación la paciente muestra alteración del estado general con signos de deshidratación leve. Se encuentra orientada en 3 esferas (tiempo, lugar y espacio), lucida, muestra una posición álgica y con facies ictérica. Se evalúa su dolor en hipogastrio con escala de EVA refiriendo un 3/10.

18/03/16.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:o Respiratoria: Sin problemas.o Cardiovascular: Sin problemas.o Digestivo: Nauseas, vomito, dolor hipocondrio y heces

semisólidas color amarillento claro. o Genitourinario: Sin problemas.o Músculo esquelético: Sin alteraciones.o Sistema Nervioso Central y Periférico: Sin problemas.o Psiquiátricos: Sin alteraciones.o Órganos de los sentidos: Sin alteraciones o Musculo-esquelético: Sin problemas.o Piel: Prurito zona abdominal.

Exploración

Física

Peso: 49, 400 kg. Talla: 155 cm. FC: 82 lpm FR: 22 rpm Temperatura: 36.5ºC T/A: 110/70 mmHg IMC: 20. 561 (Normal).

Piel y faneras:   Ictericia generalizada. Presenta eritema en zona abdominal de tipo difuso.Cabeza: Normocéfalo.Ojos: Simetría en implantación, pupilas isocóricas, buena respuesta a reflejos pupilares,

sin evidencia de hemorragia conjuntival, se realiza exploración de fondo de ojo y esta es normal.

Oídos: Normales. Membrana timpánica hialina, sin presencia de vasos o irritación.Boca y faringe: Mucosa oral pálida, deshidratada con hiperemia faríngea.Cuello: Formal y volumen normal, movimientos normales, no hay rigidez de nuca, sin

adenomegalias, pulso carotideo presente normal, glándula tiroides papable sin crecimiento anormal.

Aspecto General

Tórax: Forma y volumen normal.  a) Ap. Resp.: Movimientos de ampliación y amplexacion normales. Sin datos de disnea, murmullo

vesicular a la auscultación ruidos normales sin alteraciones.  b) Ap. Card.: Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, sin agregados.Tanner mamario: Estadio III. Aumento y elevación del pecho y areola. Abdomen: Forma normal, a la auscultación: ruidos intestinales aumentados, peristalsis acelerada, a la

palpación blando, depresible, dolor en cuadrante superior derecho, se palpa hígado, los demás órganos no muestran alteraciones. Se realiza Mc Burney (-), Murphy (+).

Extremidades: Eutroficas y eutermicas con adecuado tono muscular, con pulsos palpables rítmicos, sensibilidad normal, presencia de reflejos osteotendinosos normales.

Genitales: Bien conformados, íntegros, de acuerdo a edad y sexo.Ano y recto: Normal.Tanner púbico: Estadio III. Vello rizado, basto y oscuro sobre pubis.Vas. Periférico: Sin alteraciones.Neurológico: I. Estado de conciencia: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Cooperadora.

Preservación de las funciones mentales (lenguaje, atención, calculo, pensamiento, percepción, juicio y memoria)

II. Nervios Craneales: Normales.III. Exploración de función motora: Escala de Danniels para fuerza muscular 5/5, tono normal y

con buen trofismo.IV. Exploración de la Sensibilidad: Conservación de propiocepcion y estereocepcion.V. Exploración de cerebelo: Buena coordinación.

Col. Vertebral: Sin alteraciones.

Exámenes Paraclínicos

BH QS EGO

PFH USG

Biometría Hemática Eritrocitos 4.97 mg/dL 4.50 – 5.50Hemoglobina 12.82 g/dL 12 – 16Hematocrito 41.4 % 36% - 47%VCM 80% 75.0 – 85.0%HCM 28 pg/cal 24 – 33CMHC 32.1g/dL 32 – 36RDW 16.7 fl 11 – 18

Química Sanguínea Completa Glucosa 95 mg/dL 70 - 115Urea 26 mg/dL 19 - 36Creatinina 0.7 mg/dL 0.5 – 1.3Ácido Úrico 3.6 mg/dL 3.4 - 7.2Colesterol 180 mg/dL 140 - 200Colesterol HDL 60 mg/dL 45 - 65Colesterol LDL 130 mg/dL 130 - 160Colesterol VLDL 25 mg/dL 20 - 26Triglicéridos 160 mg/dL 45 - 179Proteínas Totales 6 g/mL 6 - 8Albúmina 3.8 mg/dL 3.5 - 5Globulinas 2.5 mg/dL 2.3 – 3.5Relación A/G 1.5 mg/dL 1 - 2Bilirrubina Total 2.2 mg/dL 0.2 – 1.3Bilirrubina Directa 1.2 mg/dL .04Bilirrubina Indirecta 2 mg/dL 0.2 – 1.3TGO 158 UI/L 32TGP 195 UI/L 31Fosfatasa Alcalina 170 UI/L 20 - 130Gama Glutamil Transpeptidasa 92 UI/L 5 -85DHL 240 UI 100 - 220

21/03/16.

Examen General de Orina Físico Color: amarillo claro Olor: sui generis Aspecto: ligeramente turbioQuímico Densidad: 1.010 pH: 5.5 Leucocitos: negativos Nitritos: negativos Proteína: negativo Glucosa: negativoUrobilogeno: normal Pigmentos biliares: negativos Bilirrubina: positiva Sales biliares: negativo Sangre oculta: negativo

Microscópico Leucocitos: 4-5 p/c Hematíes: 5-6 p/c Células epiteliales: algunas Células renales: no se observan Bacterias: algunas (+) Levadura: no se observan Fibra mucosa: numerosas Parasito: no se observan Cristales: uratos amorfos algunos Cilindro: no se observan

Pruebas de Funcionamiento Hepático Albúmina 4.2 g/dL 3.4 - 5.4Fosfatasa alcalina 250 UI/L 44 - 147 Alanina transaminasa 220 UI/L 10 - 40Aspartato aminotransferasa 150 UI/L 10 - 34Gamma-glutamil transpeptidasa 92 UI/L 0 - 51Tiempo de protrombina 19 seg 11 - 13.5

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Hepatitis A Infeccion:

IgM anti-VHA

IgG anti-VHA

HBsAg

Anti-HBs

IgM anti-HBc

IgG anti-HBc

HBeAg

Anti-Hbe

ADN VHB

Anti-VHE

IgM + - - - - - - - - -IgG - + - - - - - - - -

IgM/IgG - + - - - - - - - -

Interpretación de USG: Parénquima homogéneo sin evidencia de lesiones focales o expansivas, ecogenicidad normal, imagen de vasos intrahepaticos sin anormalidades, solo existe la presencia de inflamación por aumento de tamaño del hígado 14 cm, límites bien definidos.

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• Hepatitis Aguda• (Virus tipo A).

Impresión Diagnóstica

• Conservador: Mantener reposo en cama. Dieta equilibrada de 2, 500 kcal (evitando alimentos que produzcan malestar estomacal principalmente grasas).

• Soporte: DESHIDRATACIÓN LEVE: Alimentación continua y bebidas abundantes. Vida Suero Oral 1 taza de 150 ml después de cada evacuación.

Tratamiento

Profilaxis y Pronóstico

Lavado de manos después de ir al baño y antes de preparar o consumir un alimento. Desinfectar frutas y verduras. Beber agua embotellada. Evitar consumir alimentos fuera de casa en lugares de dudosa procedencia.

PRONOSTICO: Bueno.

Nombre de quien realizó la historia: Yeiscimin Sánchez Escobedo. 

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