Factores de Riesgo CVHay Formas de EVOLUCIONAR

Treatment of Hypertension 1937The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know...the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.

Paul Dudley White, 1937El tratamiento de la hipertensin en si, es difcil y desesperanzador para el actual estado de conocimientos, y de hecho, deberamos entender La hipertensin posiblemente es un mecanismo compensador el cual no debe ser modificado inclusive si nosotros pudiramos controlarlo

Muerte SbitaArritmiasInfartoEVC

Que es un paciente de BAJO RIESGO Presin Arterial Baja: < 120/80 mm Hg ndice de masa corporal menor de 25 Kg/m2 Colesterol Total bajo: < 200 mg% (LDL < 100 mg/dL) No Fumador No Diabtico Sin historia de enfermedad cardiovascular ACTIVIDAD FSICA... y Buena alimentacin SIN ESTRS FSICO y/o EMOCIONALEstas personas representan 3-10% de la Poblacin Adulta

Buenas Noticias Segn las GUIAS No est EMBARAZADO

Conceptos de PA Normal y Anormal High NormalNormalConsiderTherapyMildModerateSevereMildModerateSevereNormalHigh NormalMildModerateSevereNormalNormalHigh NormalHigh NormalMildModerateSevereSevereVeryStage 1Stage 2Stage 3Hyper-tensivePre-hyper-tensionStage 1Stage 2OptimalOptimal JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VIIBorder-lineISHNormalNormalNormalHigh NormalHigh NormalMildModerateSevereSevereVeryStage 1Stage 2Stage 3NormalStage 1Stage 2OptimalJNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VIIBorder-lineISHPre-hyper-tensionPresin Diastlica (mmHg)Presin Sistlica (mmHg)No recommendationsfor SBP in JNC I or JNC II

Podemos prevenir la hipertensin?DESARROLLO DE LAS GUIAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL Y LA TERAPIA CON DROGAS1970sDebe tratarse la PD?1980s1990-19951996-19992001-20032004-2008MRC-1 ANBP-1 HAPPHY MAPHYHDFPSHEP MRC-2 STOP-1 TOHMS VAmono TTOHOT UKPDS SYST-Eur SYST-China CAPP STOP-2INSIGHT NORDILCONVINCE ALLHAT ANBP-2 LIFE SCOPECul es la meta tto?Debemos tto. HAD en ancianos?Cul es la mejor manera de tratar hipertensos?Debe tratarse HS en ancianos?1960sEstudios VA cooperativosVALUE ASCOT ACCOMPLISHTROHPY

Simple de diagnosticar - Generalmente no detectada Fcil de tratar - Usualmente no tratada Potentes frmacos disponibles - Tratamiento frecuentemente inefectivo

HIPERTENSIN ARTERIALTRIPLE PARADOJA

Hipertensin : Una Entidad MultifactorialLa Hipertensin es una entidad multifactorial, por lo tanto no debe sorprendernos su heterogenicidad en cuanto a la respuesta al tratamiento.

Hoy en dia, No hay una via simple para predecir que pacientes respondern a cualquier clase de agentes antihipertensivos. Journal of Human Hypertension 1995; 9: S33-S36

Diagnstico vs. Difcil ManejoCASO 1 Mayor de 75 aos150/80 mm.Hg.Personalidad tipo AEmpresario con EXITOActividad Fsica e intelectual INTENSAOtros factores?CASO 2 33 aos150/80 mm. Hg.Dieta variable pero abundanteMsico sin Estrs

1. Lipid monitor 2000, six major countries (US, EU), n=38.066 consulting patients only, physicians assessment. 2. Post-MI, unstable angina, angina pectoris/IHD, CABG, Stroke, CHF PVD. 3. 29% (obese/overweight) and 24% (hypertension) unstated for this question; probably underestimated Prevalence; additional 50% of type 2 diabetics is undiagnosed (ADA). 4. Adelphi US DSP 2000Sobrepeso/Obesidad21% 3Hipertensin30% 3Dislipidemia27% (TC>200)Diabetes tipo 28% 3Aterotrombosis/Eventos Cardiovasculares15% 2De todos los DIABETICOS tipo 2 476% Tienen historia de enf CV60% Son hipertensos60% Son dislipidmicos70% Tienen niveles bajos de HDL65% Tienen TG altos87% Deben recibir terapia hipolipemiante71% Son obesos (IMCI>27) TrombosisAterosclerosisNuestro Paciente con patologa CARDIOVASCULARDe todos los HIPERTENSOS 65% Tienen dislipidemia (TC>200) 16% son diabticos tipo 2 35% son obesosDe todos los OBESOS 50% Son Hipertensos 28% Tienen dislipidemia (TC>200) 19% Son diabticos tipo 2 37 %Tienen IHC De todos los DISLIPIDEMICOS (TC>200) 48% son hipertensos 14% son diabticos tipo 2 33% son obesos Hipertensin30%

HTAfactores de RiesgoAterosclerosis

HVIEnf. Art. CoronaraIsquemia miocardicaTrombosis CoronaraInfarto al MiocardioRemodelacinCardaca y vascularInsuf. Cardiac.Insuf. renalMuerteArritmiaVentricular

MuerteSubita

Adapted from V Dzau. Am Heart J, 1991, 121 (4): 1244-1263ACV

ContinuumCardiovascular

0102030405060SedentarismoHVI EcoHiperinsulinemiaDiabetes mellitusObesidad (IMC >30)HDL-C 240 mg/dL)TabaquismoHVI= Hipertrofia ventricular izquierda; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol.Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.Prevalencia (%)50%40%40%35%>30%>30%25%15%Prevalencia de Otros Factores de Riesgo en Pacientes Hipertensos

Constelacin de Riesgo del Sndrome MetablicoCintura/CaderaHDL - CPASPADTGIMCInsulinaayunasGlucosa2 hGlucosaayunasHipertensinDeterioro enTolerancia glucosadaSndrome Metablico

Estratificar RIESGO CARDIOVASCULAR

Estratificacin de Riesgo CV en funcin de las cifras de presin arterial y el nmero de factores de riesgo o dao establecido Consenso ESH/ESC 2007Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)And of European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

METAS DIFERENTES(CIFRAS MENORES)TRATAMIENTOSMAS AGRESIVOS(Terapia Combinada)

JNC VIIDiurticos Tiaz, BB, BCC, IECA, ARAIINios y AdolescentesJNC VIIDiurticos, BCC, AlfabloqueantesGrupos tnicosCardiologa, Gua Europea 2003Bloqueadores alfaHOPE, JNC VII, Gua Espaola deBCC (dihidropiridinas.), IECA, ARAII, Enferm. Arterial Perif.JNC VII, Guas Europeas 2003Metildopa, BB, Vasodilat, BCC (dihidro)EmbarazoRENAAL, IDNT, INSIGHTIECA, ARAII, Diurticos de asa, BBInsuficiencia RenalRALES, EFHESUSAntialdosternicosSAVE, CAPRICORN, CHARMDiurticos de asa, IECA, ARAII, BBInsuficiencia Cardacadihidropiridinas), AntialdosternicosHOPE, CAPRICORNBB, IECA, BCC (dihidropiridinas y noCardiopata IsqumicaHOPE, LIFEIECA, ARAII, Diurticos Tiazdicos, BBHipertrofia Ventricular Izda.PROGRESS, LIFE, PATS, ALLHATDiurticos Tiaz, IECA, ARAII, BCCEnferm. Cerebro VascularLIFE, INSIGHTBCC, BBUKPDS, HOPE, ALLHAT, IDNT,IECA, ARAII, Diurticos TiazdicosDiabetes (dihidropiridinas), IECA, ARAIISTOP-2, LIFE, SCOPE, ALLHAT Diurticos Tiazdicos, BB, BCCAncianosEstudios ClnicosFrmacosSituaciones Clnicas

ESH/ESC vs. JC-7 vs. WG-ASH 2005 Clasificacin Propuesta20th Annual Scientific Meeting and Exposition of the American Society of Hypertension.Writing Group ASH, San Francisco May 17, 2005CIFRAS MENORES+Menor Riesgo aCOMPLICACIONES

PAS(mmHg)PAD (mmHg)ESH/ESCISH/WHOJNC 7WG-ASH< 120Y< 80OptimaNormalNormal120-13980-89NormalPre-hipertensinEstadio 1< 130Y< 85130-13985-89Normal-Alta140-15990-99Estadio 1Estadio 1Estadio 2>/= 160>/= 100Estadio 2Estadio 3160-179100-109Estadio 2>/= 180>/= 110Estadio 3

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:25602571. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2002;25:134147.National Kidney Foundation. Am J Kidn Dis. 2002;39(suppl 1):S1S266. Metas de Presin Arterial

Para individuos con: Meta de Presin Arterial:Hipertensin (Sin diabetes or Enfermedad renal)< 140/90 mmHg(JNC 7)Diabetes Mellitus < 130/80 mmHg(ADA, JNC 7)Enfermedad Renal con proteinuria >1 gr/24 horas enfermedad renal diabtica < 135/85 mmHg< 125/75 mmHg(NKF)

AII AII NO NO NO NOMONOCITOSPLAQUETASENDOTELIO NORMAL TROMBOSMACROFAGOSCARGADOS DE LIPIDOS AII AII AII AIINO NOENDOTELIO DISFUNCIONALModificado de Gibbons,C. Am.J.Cardiol 1997 ;79(5A):3-8DISFUNCION ENDOTELIAL EN HIPERTENSIONARA IIESTATINAS

Dao a rganos Blancos Corazn HVI Angina o antecedentes de IM Insuficiencia Cardaca

Dao a rganos Blancos Cerebro ACV Mayor ACV Menor Atque isqumico transitorio

Dao a rganos Blancos Enfermedad Renal CrnicaEnfermedad Arterial perifricaRetinopatia

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIALTIPO (CAUSA DE BASE)HAS PRIMARIA MULTIPLES FACTORES/ COMPONENTE GENETICO,HAS SECUNDARIA:Enf Renales (pielonefritis, glomerulonefritis, poliquistico)HAS Renovascular.Coartacion de Aorta.Sind Cushing/ Feocromocitoma/Hiperaldosteronismo.Eclampsia.Enfermedad Osea de Paget.Medicamentosa (anticonceptivos, esteroides, vasoconstrictores, antidepresivos triciclicos)

GRADO (NIVEL TENSIONAL.

120/80 mmhg+ control de FRLos lineamientos vigentes del JNC VII y de la OMS-SIH recomiendan como meta del tratamiento cifras menores a 140/90 mmHg. Sin embargo, las evidencias son consistentes en mostrar un mayor beneficio si stas son

CONSIDERACIONES PREVIAS* La HTA es un factor independiente de riesgo cardiovascular.* Cada paciente necesita su tratamiento.* Se precisa estratificar el riesgo de cada paciente antes de iniciar cualquier terapia.

CONSIDERACIONES PREVIAS LA HIPERTENSIN ARTERIAL NO ES UNA ENFERMEDAD ESTTICA SINO DINMICA, CAMBIANTE, PROGRESIVA

HTAHVIDilatacin Ventricular+Falla CardiacaT

I

E

M

P

OT

I

E

M

P

OLeve2 a 3 vecesmayor riesgoSevera10 vecesmayor riesgo

Tasa de Control de la TATendencia en el conocimiento, tratamiento, y control de la HTAS en adultos entre 1874 aos de edad

Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

National Health and Nutrition , Porcentaje19768019889119919419992000Conocimiento51736870Tratamiento31555459Control10292734

Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345: 861-869; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860; Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.Ms de un frmaco es usualmente requerido para llegar a la meta de PA2.003.253.702.752.703.8001234ALLHAT (

PROGRESOSDr. Csar D. Perozo W.

Estratificacin del riesgo segn OMS-SIH IV. C.C.A MUY ALTOMUY ALTOMUY ALTO MUY ALTO

ALTO

ALTO

III. Tres o ms FR, DOB o Diabetes MUY ALTOMEDIO MEDIO II. Uno o dos FR ALTO MEDIO BAJO I. Ningn FR Grado 3 (Severa) > 180 / > 110 mmHgGrado 2 (Moderada) 160 179 / 100 -109 mmHg Grado 1(Leve) 140 159 / 90 99 mmHgFactores de riesgo o historia de laenfermedad FR: factor (es) de riesgo; DOB: Dao rganos Blanco; C.C.A: Condiciones clnicas asociadas J Hypertension 1999;17:151-183

Visin del TratamientoMetas TeraputicasModificacin del Estilo de VidaTratamiento Farmacolgico Algoritmo para el tratamiento de la HipertensinClasificacin y manejo de la PA para adultosMonitorizacin y Tratamiento

Mtas teraputicasReducir la ECV y Morbilidad y Mortalidad. Tratar hasta conseguir PA

Modificacin del Estilo de vida

ModificacinReduccin aproximada de la PAS (rango)

Reduccin de Peso520mmHg/10 kg perdidos

Adopcin del plan de dieta DASH 814 mmHg

Reduccin del Sodio en la Dieta 28 mmHg

Actividad fsica 49 mmHg

Moderar Consumo del alcohol 24 mmHg

Prohibido fumarJNC VI. Arch Intern Med 1997;157:2413-46Reduccin de peso Consumo moderado:Alcohol SalGrasas saturadasColesterolActividad fsica Ingesta adecuada de:potasiocalcio magnesioMODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

Algoritmo para el Tratamiento de la HTANo alcanzada la Meta de PA (

Classificacin y Manejo de la PA para adultos

Pacientes tratados con Enfermedad Renal cronica y diabetes para la meta de PA

Primera Lnea de drogas AntihipertensivasDiurticosB.B + Bl.B. Bloq.ARA IICa. Antag.IECAy sus posibles combinac.

ConclusionesALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Respalda a diurticos, inhibidores de ECA y antagonistas de calcio como frmacos de primera lneaConfirma los beneficios de estas tres clases de frmacosPequeas diferencias (2-3 mmHg) en la PA, resultan en grandes beneficiosNecesidad del tratamiento combinado para lograr la meta

Tratamiento de Hipertensin Fallido

Menos de 1/3 de los pacientes hipertensos tratados controlan su presin arterial en el mundoAdicionalmente tenemos a los pacientes no tratados y a los indetectados (2/3)BD 2004

Un grave problema de salud pblicaRiesgo Relativo de muerte en: Normotensos 1.0Hipertensos no controlados 2.0 Hipertensos controlados 1.4

11.8 millones de muertes anuales en todo el mundo Por: Evento Vascular Cerebral e infarto del miocardio, de ellos 40% son hipertensos

9 pacientes Hipertensos mueren a cada minuto en todo el mundo

HTA

Prevalencia Hipertensin Arterial Poblacin Adulta Mundial Ao 2025

25% DE LA POBLACIN ADULTA SUFRIR DE HTA

EL MAYOR INCREMENTO SER EN LATINOAMRICA

El INCREMENTO SER DE 80% EN PASES EN VIAS DE DESARROLLO VS. 24% EN PASES DESARROLLADOS

DE LA POBLACIN HIPERTENSA ESTAR EN PASES EN DESARROLLO Lancet. 2005;365:217-223

Prevalencia de Hipertensin Arterial en Venezuela 28,6%

Por Regiones: Oriente: Anzotegui, Monagas, Sucre, Bolvar, Nueva Esparta36 %Llanos: Apure, Barinas, Gurico, Portuguesa30Nor occidente: Zulia, Falcn, Yaracuy, Lara29Centro: Distrito Federal, Miranda, Aragua, Carabobo27Andes: Tchira, Mrida, Trujillo21

Primera causa de muerte en Venezuela. 2004Fuente: Anuarios de Mortalidad.MSDS. 2004

Incremento de Eventos Cardiovasculares en Pacientes Hipertensos Framingham Heart Study Riesgo de Eventos Cardiovasculares por Status Hipertensivo en Pacientes con Edad con Edad 35-64 Aos; 36-Aos de SeguimientoRR 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0Exc. Riesgo 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2E. Art. CoronariaA. C. V.E. Art. PerifricaI. C. C.Incidencia Bianual por 1000 ajustada por edadKannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Prospective Studies Collaboration

EL RIESGOCOMIENZACUANDO LA TASOBREPASA 115/75 mm Hg Lancet 2002;360:1903-1913

Hipertensin Arterial & OMS

TA > 115 / 75 MM HG

ES RESPONSABLE DE:

62% DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

49% DE CARDIOPATA CORONARIA

EL CONTROLSUBPTIMO DE HTA

FACTOR #1 DERIESGO

DE MORTALIDADA NIVEL MUNDIAL

Lancet 2002;360:1903-1913

Hipertensin Arterial Nuevos Criterios JNC-7

CATEGORA TAS mmHg TA mmHgNormal 100Hipertensin Estadio III >180 >110

JAMA. 2003;289:2560-2572

Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101.Factores humorales (angiotensina-II)Reclutamiento de macrfagosAterosclerosisPresin arterial elevadaEspecies de oxgeno reactivoIncremento del estress de la pared arterialEstado proinflamatorioProductos genticos sensitivos RedoxOtros estmulos proaterognicosFactores Mecnicos y Humorales que Contribuyen a la Inflamacin e Hipertensin

Nueva Definicin de HTA La hipertensin es un sindrome cardiovascular progresivo que se produce de un complejo de interrelacionadas etiologas. Marcadores precoces de la enfermedad estn presentes mucho antes de la elevacin sostenida de la presin; por lo tanto, la hipertensin no puede ser clasificada por elevacin en los umbrales normales de la presin arterial en forma aislada. La progresin est asociada con anormalidades estructurales y funcionales, vasculares y cardacas que daan al corazn, rin, cerebro y otros organos; y conducen a morbilidad y mortalidad prematura.Hypertension Writing Group. J Clinic Hypertens, 2006.

META-ANLISIS DE 61 ESTUDIOS DE OBSERVACIN, PROSPECTIVOS Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.LA REDUCCIN DE 2 MM HG EN TAS10% REDUCCIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR ACV7% REDUCCIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR CARDIOPATA CORONARIAProspective Studies Collaboration1 MILLON DE ADULTOS12.7 MILLONES DE PERSONAS-AOS

Simple de diagnosticar: - Generalmente no detectadaFcil de tratar: - Usualmente no tratadaPotentes frmacos disponibles: - Tratamiento frecuentemente inefectivoHIPERTENSIN ARTERIALTRIPLE PARADOJA

Desarrollo de las Guas para el manejo de la Hipertensin:Los JNCs y la terapa farmacolgica

Sever et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158; Bisognano et al. Am J Hypertens. 2004;17:676-683; Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.Mensaje para llevar a la casaPacientes hipertensos Son altamente prevalentesPoseen un riesgo aumentado de enfermedad CV y eventos CV

Intervenciones multifactoriales para el manejo de riesgo CV global es apoyado por razonamiento cientfico, lineamientos actuales y datos recientes de estudios clnicos

ASCOT-LLA redefine el tratamiento de pacientes hipertensos con factores adicionales de riesgo CVLa evidencia sugiere beneficios en una mayor reduccin de eventos CV con la adicin de estatinas a la terapia antihipertensiva

Caso 1

POST-ISOKET.Caso 2

Caso 3

******Resultados extremadamente obvios pero que en la practica no nos sirven de mucho*******Certain concomitant coronary risk factors are found more often in hypertensive patients than in those with normal BP. With the exception of smoking, the prevalence of the risk factors shown in this slide is approximately 2- to 3-times higher in hypertensives.

Reference1.Kaplan NM. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.****Y aqu definitivamente hubiese terminado mi conferencia, mareandolos con los diferentes estudios que justifican el control del difcil manejo. Pero creo que la intencion va un poco mas all.**The clinician now has promising alternatives for achieving the target BP recommended by best-practice guidelines. The use of an ARB, alone or in combination with an ACEI, can help achieve these targets while providing what has been clearly demonstrated to be a renoprotective effect.**El desarrollo de falla cardaca a partir de la HTA es un proceso que avanza en el tiempo, hasta 10 aos o ms, hasta llegar a la dilatacin ventricular con falla cardaca establecida. Puede cursar con HVI o sin ella.*Only about 40% to 50% of individuals will achieve the goal BP of