HERNIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIORMARÍA JOSÉ CAMACHO FERNÁNDEZ

SITIOS DE HERNIACIÓN DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR

De la línea media Epigástricas

Umbilicales

Paraumbilicales

Inguinal (directa/indirecta/mixta)

Femoral o crural

Laterales (Spiegel / Lumbares)

HERNIAS VENTRALES Y EVENTRACIONESHernia Ventral

Son las hernias primarias de la pared abdominal,

independientemente de las inguinales.

EventraciónIncluyen cualquier hernia que surja a

través de una incisión previa.

CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES

De la pared anterior

• Línea media.• Umbilicales.• Epigástricas.

Hernias ventrolaterales

• Línea semilunar.• Speigel.

Hernias de la pared lateral

• Congénitas: Petit y Grynfeltt.• Adquiridas: Lumbares.

CLASIFICACIÓN DE EVENTRACIONES

Clasificación basada en:

El tamaño del defecto herniario

La localización del defecto y su tamaño

La relación entre el defecto herniario y la pared abdominal

El tamaño del saco herniario en relación con la capacidad de la cavidad abdominal

EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO

Clasificación propuesta por Herszage (2005).

Pequeñas

• Hasta 3cm de diámetro.

Moderadas

• 3 – 6 cms de diámetro.

Grandes

• 6 – 10 cms de diámetro.

Muy Grandes

• 10 – 20 cms de diámetro.

EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO Y SU TAMAÑO

Chevrel (2000):

Mediales

M1: supraumbilical.M2: yuxtaumbilical.M3: subumbilical.M4: xifopúbica.

Laterales

L1: subcostal.L2: transversa.L3: iliaca.L4: lumbar.

EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO Y SU TAMAÑO

Amplitud

W1: menos de 5 cm.W2: 5 – 10 cms.W3: 10 – 15 cms.W4: mayor de 15 cm.

Recurrencia

R0: sin recurrencia.R1: 1era. recurrencia.R2: 2da. recurrencia.R3: 3ra. Recurrencia.

HERNIA INCSIONAL: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existen numerosas técnicas para la reparación quirúrgica de las eventraciones. Las eventraciones pequeñas (< 3 cm.) pueden corregirse con la simple aproximación primaria de los tejidos.

La reparación de los defectos más extensos por lo común requiere el uso de materiales protésicos, que permiten la reparación sin tensión.  

POSICIÓN DE LA MALLA: SUBLAY O UNDERLAY

Es la posición en que da menores índices de recidiva (<10%) por su mecanismo de acción a manera de tapón aprovechando la presión intraabdominal para su posicionamiento firme.

IPOM

Intraperitoneal.Requiere mallas separadoras de tejido

Preperitoneal

y/o retromuscula

r

Por arriba o por debajo del arco de Douglas.Vía de acceso es siempre abierta.

Subapone

urótica

premuscular

La malla se coloca por debajo de la aponeurosis de los músculos.En eventraciones pequeñas y de la línea media.

POSICIÓN DE LA MALLA: ONLAY

Malla en forma supraaponeurótica a manera de parche, siempre por vía de acceso abierto.

Puede colocarse después de haber cerrado con tensión el defecto herniario o sin cerrarlo.

Mayor disección de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, lo que favorece infecciones, hematomas y seromas.

Mayor recidivas.

POSICIÓN DE LA MALLA: INLAY

Colocación de una malla justo del tamaño del defecto y suturada a sus bordes, sin cierre del defecto. Se efectúa siempre por vía de acceso abierto. Tiene un alto índice de recidivas.

HERNIA UMBILICAL

4 – 3% de las hernias de la pared abdominal.

Predominante en mujeres.

Adquiridas: Cierre defectuoso de la

cicatriz umbilical al nacer.

90% en la edad adulta.

Patología muy común a partir de los 50 años.

HERNIA UMBILICAL

30 – 40 % de los recién nacidos.

84 % de los bebes prematuros.

Cierre espontáneo 2 – 4 años. Cierre deficiente.

Hernia adquirida del adulto.

Clasificación

Origen•Congénitas•Adquiridas

Localización•Umbilicales•Paraumbilicales

HERNIA UMBILICAL: ETIOPATOGENIA

Variaciones anatomoembriológicas: Deficiencia de

entrecruzamiento de las fibras.

Alteración de la disposición de las fascia umbilical.

Distensión abdominal.

Deficiencias de colágeno.

Multiparidad.

Cirrosis.

• 3era. semana.

Orificio umbilical

• 5ta. semana.

Cordón umbilical

• Nacimiento

Obliteración del conducto

HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICOEn los niños: tumoración reductible

asintomática.

En la mujer: Común durante embarazo.

Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.

Distensión de la piel. Ulceras.

Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.

Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre epiplón. 80% epiplón hemorrágico o con necrosis.

HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO

Hernias de tipo congénito: Manejo expectante durante los dos

primeros años.

No se indican técnicas libres de tensión.

Intervención quirúrgica luego de dos años.

Incisión: Media luna.

Criado (1981) Transumbilical vertical.

Smith Behn Incisión horizontal.

El-Dessouki Transumbilical con resección de tejido en forma de doble medio cono.

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN

Técnica de borde a borde o cierre simple

Mejor opción.

Menor recidiva.

Cierre con sugete continuo para distribuir la tensión a lo largo del defecto.

Herniorrafia

Cierre Simple

Técnica de Rothschild

Técnica de Mayo

Técnica de Zeno

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN

Técnica de Mayo

Al anudar el primer plano quedan bordes que permiten reingreso de vísceras.

Cerrar ángulos con sutura continua.

Mayor índice de recidivas.

William J. Mayo en 1901.

• Resección del saco herniario.• Cierre del peritoneo.• Aproximación de los bordes del recto

hacia la línea media.• Cierre del defecto herniario. (Borde

superior sobre borde inferior) con puntos en “U.”

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN

Técnica de Rothschild

Se tallan dos colgajos de las vainas rectangulares de los rectos.

Se superponen.

Se suturan en la línea media.

Indicada sólo en adultos.

Técnica de Zeno

Técnica de Mayo invertida.

Borde inferior sobre el borde superior.

Indicada cuando hay adherencia de las vísceras al borde superior.

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN

Técnicas libres de tensión

Rives

PHS y UHS

Tapón de malla

Técnica en “H”

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DE RIVES Disección de saco herniario.

Disección del espacio preperitoneal. (6cm)

Colocación de la malla por medio de la técnica del “paracaídas”. Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la malla,

regresando el punto en “U”.

Cuatro puntos se estiran.

Introducción de la malla.

Cierre del defecto es electivo. Ventaja de cerrarlo: se podrá fijar la cicatriz umbilical.

Malla de propileno se fija a la cicatriz. Erosión

Fistulización

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA PHS Y UHS

Disección del saco.

Disección del preperitoneo.

Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1 cm.

Se coloca el flap interno dentro del espacio preperitoneal y se expande.

Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos.

No se cierra el defecto.

Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto herniario.

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DEL TAPÓN DE MALLA

Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.

Se aplica una sutura circunferencial, para darle forma de reloj de arena.

Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura debe quedar en el defecto)

Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.

Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el tapón con tejido celular subcutáneo.

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA EN “H”

Ángel Celdrán (1994)

Disecar el saco herniario y el espacio preperitoneal.

Se toma un segmento de la malla de polipropileno y se corta formando una “H”. La banda central debe ser más ancha que al diámetro

transversal del defecto.

Los puentes que unen la malla deben tener 1 cm.

Se fija la malla al defecto mediante puntos en “U”

HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA

IPOM Técnica habitual de

reparación de hernias ventrales e incisionales.

Ventajas: Menor recidivas.

Recuperación rápida.

Reforzamiento de la línea media.

Desventajas: Costo.

Mayor incidencia de seromas.

Técnica de Rives laparoscópica

Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario..

Se coloca la malla.

Se cierra el colgajo peritoneal con suturas o grapas.

Ventajas: Menos incidencia de seromas.

Mallas baratas.

Desventajas: Procedimiento muy difícil.

No enrecurrencias.

HERNIA EPIGÁSTRICA

Protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba.

Más común en hombres, y entre las edades de 20 – 50 años.

3 – 5 % de todas las hernias.

HERNIA EPIGÁSTRICA: ANATOMÍA DE LA LÍNEA ALBA

Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis.

Conformada por la unión de las aponeurosis de los músculos anterolaterales.

Las hojas aponeuróticas se decusan con las del lado opuesto.

Delante de la línea alba: Tejido subcutáneo y piel.

Detrás, de superficial a profundo: Grasa preperitoneal del ligamento

falciforme.

Peritoneo.

Vísceras.

HERNIA EPIGÁSTRICA

Clínica Tumoración en línea media

supraumbilical.

Dolor que se exacerba con maniobras de Valsalva, y que cede con el reposo.

Casi nunca es reductible.

En pacientes delgado es es fácil el reconocimiento.

Estrangulación e incarceración son raras.

Diagnóstico TC, Ecografías.

Diagnóstico diferencial

• Lipoma• Quistes de piel• Desmoides (neoplasia)

HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO

Ventajas Anestesia local

Más económica

Curva de aprendizaje corta

No hay invasión al peritoneo

Procedimiento Incisión transversa en la piel.

Disección hasta el borde del saco herniario para acceder al espacio preperitoneal.

Reducción o extirpación del saco.

Exploración digital de la zona.

≤ 1.5 cm sutura simple no absorbible.

> 1.5 malla de polipropileno.

Técnica convencional abierta

HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO

Ventajas Permite ver toda la línea alba

en busca de defectos.

Indicado para defectos grandes.

PROCEED y DUAL MESH

Procedimiento División del ligamento

falciforme.

Reducción del saco herniario.

Medición del anillo. (malla debe ser 5cms más grande que el anillo)

Fijación de la malla con cuatro puntos de material no absorbible.

Técnica laparoscópica

HERNIA DE SPIEGEL Hernia que ocurre a lo largo del borde lateral de los rectos, entre

la línea semilunar y el recto abdominal.

0.12 – 2 % de las hernias.

El saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso, pero por dentro de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Frecuente 60 – 80 años.

HERNIA DE SPEIGEL

HERNIA DE SPEIGEL

Clínica Dolor con mas palpable o

sin ella. Intermitente.

Aumenta con maniobras de Valsalva.

Hay riesgo de encarcelación. Epiplón

Asas intestinales.

Casos raros: apéndice, colon, ovario, divertículo de Meckel.

Diagnóstico Ecografía.

TAC.

HERNIA DE SPEIGEL: TRATAMIENTO

Técnicas utilizadas:

Técnica de Rives

Mesh plug

PHS

UHS

HERNIAS LUMBARES

Representan el 2% de las hernias ventrales.

Pseudohernias: espontáneas y traumáticas.Clasificación

•Congénitas (10%)•Petit•Grynfeltt•Traumáticas (25%)•Fracturas costales•Accidentes automovilísticos.•Incisionales (50 – 60%)•Cirugía ortopédica.•Lumbotomías.•Espontáneas•Trastornos neurológicos (Atrofia muscular).

TRIANGULO DE PETIT

TRIÁNGULO DE GRYNFELT

Base: duodécima costillaBorde externo del cuadrado lumbar.Oblicuo interno.

HERNIAS LUMBARES

Clínica Asintomática.

Aumento progresivo de volumen pequeño o grande en alguno de los flancos.

Dolor al haber compromiso vascular.

Riesgo de incarceración: 25%

Riesgo de estrangulación: 8 – 18%.

Grynfeltt y Petit: mayor riesgo de incarceración.

Diagnóstico

Ecografía

Tomografía

Electromiografía Para verificar si la

musculatura está denervada.

HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE RIVES

Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.

La distancia de disección del espacio preperitoneal debe ser de al menos 8 cm.

Malla prolene es la mejor opción en combinación con material absorbible. (PROCEED, Vypro).

La fijación de la malla debe ser mixta.

HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE ACCESO ANTERIOR

Incisión pararrectal vertical.

Se incide la aponeurosis para llegar al peritoneo.

Liberar en su totalidad el saco herniario.

Disecar el espacio preperitoneal con un margen de 8 cm de los bordes del anillo.

Colocación de la malla con algunos puntos de fijación con sutura de polipropileno y grapas en la cara interna de la cresta ilíaca.

HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE SANDWICH

Consiste en aplicar la técnica de Rives por vía anterior y la adición posterior de otra malla supraaponeurótica (Onlay) para reforzar más la zona.

Desventaja: La utilización de una malla de

propileno en contacto con TCS.

Predisposición a infecciones, quites y erosiones de la malla hacia la piel.

Mayor restricción del movimiento, al usar dos mallas.