APLICACIÓN PARA TRATAMIENTO Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC Información del paciente (Para ser completada por el paciente – Letra de MOLDE en tinta)

Sr. ( ) Sra. ( ) Apellido: ______________________________________________________ Fecha: ____ / ____ / ______

Nombre:________________ Nombre preferido: _______________ Segundo nombre____________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Ciudad: ________________________________________ Estado: __________ Código postal: _________

Teléfono de casa ( )_________________________ Teléfono de trabajo: ( ) _________________

Teléfono preferido: ( )____________________________

Correo electrónico:________________________________

_______________________________________________

Licencia de conducir _____________________________

California ID____________[ ] Otro ____________

Pasaporte______________[ ] Carnet de identidad su país

Empresa donde trabaja:___________________________

Sexo: [ ] M. [ ] F. [ ] Otro

Fecha de nacimiento: ____________________________

Idiomas que habla en casa: ________________________

¿Está usted afiliado a USC? Sí [ ] No [ ]

Si es así ¿cómo? _________________________________

Estudiante seleccionado: ___________________________

Contacto en caso de una emergencia: ______________________ Relación/Parentesco: _______________

Teléfono de emergencia teléfono ( )________________________ Problema principal dental/razón de su visita a la Escuela de Odontología de USC: ____________________ Nombre de su dentista anterior: __________________________Teléfono:( )______________________ Domicilio: ___________________________________ Ciudad: ________ Estado: _______ Zip: _______ Médico personal actual:_______________________________Teléfono:( )________________________ Domicilio: ___________________________________ Ciudad: ________ Estado: _______ Zip: _______ Información de seguro/financiera (Para ser completada por el paciente – Letra de MOLDE use pluma) ¿Ha sido paciente aquí antes? [ ] Sí [ ] No Año:____ Seguro: [ ] Delta [ ] Delta/USC [ ] Denti-Cal [ ] Otro Nombre de la aseguransa: ________________________________________________________________ Subscriptor:__________________ Subscptr. #: Subscptr. Fecha de nacimiento: Relación/Parentesco: ________________ Plan #: Grupo #: Persona responsable de los pagos: __________________________________ Tel.: __________________ Por favor esté consciente que su seguro dental tiene un reductible para su tratamiento y usted puede ser responsable que si su compañía de seguros no cubre. Revise 6/12, 6/13, 3/15,10/28/2015,9-5-2017 GJ

Nacionalidad: (por favor señale) [ ] Asiático [ ] Afro Americano [ ] Desconocida [ ] Blanco [ ] Islas del pacifico [ ] Otro [ ] Hispano [ ] Indio Americano/Natural de Alaska

Para guiarnos en la asignación del estudiante que tiene un horario que corresponde a usted, por favor, marca þ 3 las sesiónes que normalmente puede asistir. Note: AM sesiones 8:00am and PM sesiones is 1:00pm r lunes AM r lunes PM r martes PM r martes (la clínica por la noche) r miércoles AM r miércoles PM r jueves AM r jueves PM r viernes AM r viernes PM

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BIENVENIDOS HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC

Usted será hoy evaluado por un profesor, quien decidirá si su condición oral es: (A) Una emergencia (B) Un caso que no podamos atender en esta Escuela (C) Un caso para los residentes dentales (D) Un caso para los estudiantes dentales

A) Si su condición oral es una emergencia, usted será referido a la Clínica Dental de Emergencia, localizada en este mismo edificio. B) Si su condición oral no puede ser atendida en esta Escuela, le daremos una lista con información de otras clínicas dentales para pacientes de bajos recursos. C) Si su condición oral es un caso para nuestros residentes dentales, usted será referido a la clínica de especialidades específica, en la escuela, que podrá resolver mejor sus necesidades. Las clínicas de especialidades tienen su propio sistema de recepción de pacientes, por lo que no podemos garantizar que su caso será aceptado. D) Si su condición oral es un caso para nuestros estudiantes dentales:

(1) Primero no aseguraremos de que usted leyó y está de acuerdo con las Reglas de la Clínica Dental de Estudiantes (favor de leer la siguiente sección para detalles).

(2) Se le mandara a la cajera a pagar una cuota de $20-$100. Este pago incluye el pago de admisión, una evaluación de cáncer oral, y sus radiografías iniciales (panorámica/o boca completa, como sea necesario). (3) Después de pagar su cuota en la cajera, por favor tenga un asiento espere a ser llamado por un técnico de radiología. Devuelva el recibo amarillo de pago a ellos. (4) Evaluación de Cáncer Oral: El estudiante dental revisara su historial médico, sus

medicamentos, tomara sus signos vitales, y examinara su cara, cuello y boca para ver si tienen algunas anormalidades. Después, un profesor revisará los resultados.

(5) Radiografías: Se realizará una radiografía panorámica y/o radiografías de boca completa si es necesario. (6) Se le cobrara $55 durante su siguiente cita con su estudiante dental que cubre recolección de información y

empezar a planear su tratamiento. NOTA: Si es necesario, usted será citado nuevamente para finalizar evaluación. Estos procedimientos

tardan aproximadamente TRES HORAS. (7) Después de esta evaluación, un estudiante dental le llamará dentro las próximas cuatro semanas para

hacerle su próxima cita. (8) Si usted no recibe una llamada durante el curso de las cuatro semanas, por favor llame al Asistente

Administrativo del grupo al que usted fue asignado:

� Grupo A: Llamar a Lizabeth Herrera (213) 740-7403 � Grupo B: Llamar a Vivian Martinez (213) 740-8139 � Grupo C: Llamar a Yvonne Mercado (213) 740-6529 � Grupo D: Llamar a JoAnne Williams (213) 821-5283 � Grupo E: Llamar a Oralis Castillo Lazaro (213) 740-1574 � Grupo F: Llamar a Brenda Castillos (213) 740-2678 � Grupo G: Llamar a Tara Lam (213) 740-6485 � Grupo H: Llamar a Raul Gamboa (213) 740-4614 � Grupo I: Llamar a Lisette Amandor (213) 740-4517

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HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC

REGLAS DE LA CLINICA DE LOS ESTUDIANTES DENTALES

1. Esta es una institución de docencia, y todo el trabajo dental va a ser efectuado paso a paso por los

estudiantes dentales.

2. Esta es una clínica de honorarios; NO ES CLINICA GRATUITA.

3. El trabajo dental se llevara a cabo en el orden específico de importancia. Por ejemplo: no podemos

hacer una restauración o corona antes de atender otros problemas como absceso en muela o diente,

o enfermedades de las encías.

4. El estudiante dental va a trabajar bajo la supervisión de un profesor.

5. Las citas tomaran aproximadamente tres o cuatro horas (toda la mañana o toda la tarde).

6. Tenemos citas durante la noche los martes de 6:00 a 9:00 PM.

7. Las citas son acordadas entre el paciente y el estudiante dental que está asignado al caso.

8. Durante las primeras dos o tres visitas, el estudiante va a realizar una recolección de información que incluye, pero no está limitado a, los siguientes procedimientos: revisar su historial médico, revisar sus medicamentos, examinar su cara, cuello, y boca para ver si tienen anormalidades, estudiar las radiografías, examinar sus dientes, examinar sus encías, y tomar impresiones.

9. Al final de la recolección de información le darán un plan de tratamiento. Usted entonces sabrá el tratamiento que necesita y sus diferentes opciones con los pagos respectivos. El estudiante le dará un estimado del tiempo necesario para completar el tratamiento.

Por favor de firmar abajo si usted entiende y está de acuerdo con estas reglas. Si usted tiene

alguna pregunta puede preguntarle al profesor durante su evaluación y firmar después.

Paciente: __________________________________________________ Fecha: ______________

Testigo (Profesor): _________________________________________ Fecha: ______________

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REGLAS DE LA CLINICA DE LOS ESTUDIANTES DENTALES

1. Esta es una institución de docencia, y todo el trabajo dental va a ser efectuado paso a paso por los

estudiantes dentales.

2. Esta es una clínica de honorarios; NO ES CLINICA GRATUITA.

3. El trabajo dental se llevara a cabo en el orden específico de importancia. Por ejemplo: no podemos

hacer una restauración o corona antes de atender otros problemas como absceso en muela o diente,

o enfermedades de las encías.

4. El estudiante dental va a trabajar bajo la supervisión de un profesor.

5. Las citas tomaran aproximadamente tres o cuatro horas (toda la mañana o toda la tarde).

6. Tenemos citas durante la noche los martes y miércoles de 6:00 a 9:00 PM.

7. Las citas son acordadas entre el paciente y el estudiante dental que está asignado al caso.

8. Durante las primeras dos o tres visitas, el estudiante va a realizar una recolección de información que incluye, pero no está limitado a, los siguientes procedimientos: revisar su historial médico, revisar sus medicamentos, examinar su cara, cuello, y boca para ver si tienen anormalidades, estudiar las radiografías, examinar sus dientes, examinar sus encías, y tomar impresiones.

9. Al final de la recolección de información le darán un plan de tratamiento. Usted entonces sabrá el tratamiento que necesita y sus diferentes opciones con los pagos respectivos. El estudiante le dará un estimado del tiempo necesario para completar el tratamiento.

Por favor de firmar abajo si usted entiende y está de acuerdo con estas reglas. Si usted tiene

alguna pregunta puede preguntarle al profesor durante su evaluación y firmar después.

Paciente: __________________________________________________ Fecha: ______________

Testigo (Profesor): _________________________________________ Fecha: ______________

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