Hc Gonzales

Alumno:

López Falcón, Nelson Freddy

HISTORIA CLÍNICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Dr. DANIEL ALCIDES CARRIÓN

HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL : Hospital Regional de Ica

DEPARTAMENTO: Pediatría

SERVICIO : Neonatología

CAMA : B217 - B

A. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN

o Apellidos y Nombres : Tipiana Donaire Emy

o Edad : 17 horas

o Sexo : Femenino

o Raza : Mestiza

o Fecha de nacimiento : 06/005/15

o Hora de nacimiento : 16 horas, 46 min

o Lugar de nacimiento : Ica

o Domicilio : Los Mayuries s/n. Santiago

o Persona responsable del recién nacido: Maribel Donaire Chávez (Madre)

o Fecha de Historia Clínica : 07 de Mayo del 2015

o Tipo de Historia Clínica : Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Relato:

Madre refiere la recién nacida de 17 horas se encuentra con buen estado de salud,

tiene que despertarla cada hora para hacerla lactar, la recién nacida tiene buena

succión pero la madre tiene poca producción de leche, ha realizado una deposición, si

ha miccionado; madre refiere que ha pasado la noche tranquila, sin signos de alarma,

la madre no ha notado que la recién nacida tenga dificultad para respirar, ni que se

haya puesto cianótica, y/o ictérica. La recién nacida ventila espontáneamente.

Historia clínica Dr. Gonzales


Funciones Biológicas

- Hambre: Succiona el pecho de su mamá, la despiertan cada hora para lactar,

lo hace espontáneamente.

- Sueño: duerme la mayor parte del tiempo, la despiertan para lactar.

- Orina: Ha miccionado 3 vez, poca cantidad, mojando un pañal. Orina de color

amarillo claro.

- Deposiciones: Ha realizado una deposición, poca cantidad, manchando un

pañal, de consistencia semilíquida y color verde oscuro.

3. ANTECEDENTES

3.1 ANTECEDENTES PERSONALES

I. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

o Vivienda: de material noble

o N° de habitaciones: 04

o N° de personas: 05

o Servicios: cuenta con los servicios de luz y agua y desagüe.

o Animales domésticos: perro

o Ocupación del padre: Asistente Municipal

o Ocupación de la madre: Taxista

o Vestimenta: higiene de acuerdo a la ocasión y al clima.

o Situación económica – social: ingreso mensual aproximado de S/. 1500 nuevos

soles.

II. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Antecedentes prenatales:

- Es producto de 2da gestación, sus controles lo realizó a partir de la semana

12 de gestación. Refiere haber sufrido de náuseas y vómitos todas las

mañanas durante todo el trascurso del embarazo.

- N° de Gestación: 1

- Fórmula obstétrica: G1P0A0

- CONTROLES PRE-NATALES: completas en el centro de salud de Santiago.

- Tiempo de gestación: 38 2/7 semanas según FUR



- Evolución del embarazo:

1er Trimestre: sin alteración alguna

2do Trimestre: sin alteración alguna

3er Trimestre: sin alteración alguna

- Vacunas antitetánicas: 1ra dosis (cuarto mes), 2da dosis (sexto mes)

- FUR: 04 de Agosto del 2014

- FPP: 11 de Mayo del 2015

- Peso al Inicio de la gestación 57 Kg y termino la gestación con 66 Kg.

- Talla de la madre 1.55 m.

- Controles de Hemoglobina: 12.0% (15/02/15)

- Serología Luética (-) fecha: 15/02/15

- Serología VIH (-) fecha: 15/02/15

- PAP: (-)

- Orina: normal (15/02/15)

- Glucosa: normal (15/02/15)

- Monitoreo de los latidos fetales dentro de límites normales.

ANTECEDENTES OSBTÉTRICOS DE LA MADRE:

Menarquía: 15 años

Régimen Catamenial: regular 4/28

Inicio de Relaciones Sexuales: 18 años.

Número de Parejas Sexuales: 01.

Métodos Anticonceptivos que usa: ACO

Fórmula Obstétrica: G1P0A0

Grupo Sanguíneo “O” (+).

Antecedentes natales:

- Tipo de parto: Eutócico de 38 2/7 semanas por fecha de última regla.

- Lugar de nacimiento: Hospital Regional de Ica.

- Recién nacido lloró al nacer, hora de nacimiento: 16 horas, 46 min

(06/05/15).

- Líquido Amniótico claro de 40 cc

- Sangrado: 500 cc.

- Placenta Normal, completa, medidas: 20x18x1.5 cm y no calcificaciones.

Peso: 450 gr



- Cordón Umbilical: 60x2x2 cm, céntrica con 2 arterias y 1 vena.

- Complicaciones: Atonía Uterina

Antecedentes postnatales:

- Peso: 3200 gr; Talla:48 cm

- Nacimiento a término de 38 semanas por examen físico (Test de Capurro

A).

- Adecuado peso para su edad gestacional

- Perímetro Torácico: 36 cm Perímetro Cefálico: 37 cm

- Se le realizó la evaluación según APGAR el cual indicó 8 puntos al minuto y

9 puntos a los cinco minutos.

- Análisis de VIH negativo. VDRL: no se hizo

- Profilaxis vitamina K: si

- Profilaxis ocular: si

- GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: aún no se ha realizado

- LACTANCIA: Materna Exclusiva a Libre demanda.

- INMUNIZACIONES: BCG y Antipolio.

3.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

No tiene.

3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE: viva 29 años. No refiere enfermedades en la infancia, no ha tenido

intervenciones quirúrgicas, ni accidentes. No refiere hábitos nocivos.

PADRE: vivo 30 años. No ha tenido intervenciones quirúrgicas, ni accidentes, no

refiere hábitos nocivos.

ABUELO MATERNO: vivo, no refiere ninguna enfermedad.

ABUELA MATERNA: viva, no refiere ninguna enfermedad.

HERMANOS: 1, no refiere ninguna enfermedad

B. EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES

FC: 140 lpm.

PULSO: 140 x min.

P.A: no evaluado

FR: 40 x min.



T°: 37°C.

ANTROPOMETRÍA:

PESO: 3200 gr.

TALLA: 48 cm.

Perímetro Cefálico: 37 cm

Perímetro Torácico: 36 cm

EXAMEN ECTOSCÓPICO.

Paciente de sexo femenino, con respiración espontánea a predominio abdominal y

sin esfuerzo, no taquipneico, somnoliento, en buen estado general, buen estado

de nutrición, buen estado de hidratación, de facies no característica, de piel color

rosada, en actitud decúbito dorsal pasivo, posición de semiflexión de las

extremidades, afebril, llanto enérgico (cuando está despierta). No se observan

signos de alarma.

1. EXAMEN FISICO GENERAL

- EXAMEN DE LA PIEL Y FANERAS:

Inspección: piel de color rosado, elástica, no se observan

tumoraciones, no petequias, ni cicatrices, no vesículas, no pústulas, no

ampollas, ni escamas, ni costras, ni soluciones de continuidad.

No se observa la piel de color cianótica, rubicunda, pletórica, pálida.

Aparente conservación del tono muscular. Se halla en buen estado de

higiene; se observan arrugas plantares en más de la mitad anterior de la

planta de ambos pies. No se observan signos de escaldadura.

Palpación: temperatura conservada, no hay signos de deshidratación;

piel suave y delgada; no se palpan tumoraciones, no nódulos, no

linfadenopatías, signo del pliegue negativo.

- UÑAS: color rosado, sin estrías, regular tamaño, buena higiene, llenado capilar

menor de 2 segundos, no se aprecian deformaciones.

- TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Inspección: en cantidad regular, de distribución adecuada en todo el

cuerpo; no se observan tumoraciones, ni edema.



Palpación: temperatura normal; no se palpan tumoraciones, no

nódulos, no hay presencia de lipomas, ni quistes grasos; no se palpan

edemas.

- SISTEMA LINFATICO: no se observan ni se palpan ganglios anormales. No

signos de linfedema.

2. EXAMEN FISICO REGIONAL:

2.1 CABEZA:

- POSICION Y MOVIMIENTOS: posición central; normocéfalo, se palpa fontanela

anterior de tamaño 3cm x 2cm, (alargada en sentido antero posterior), de forma

romboidea, normotensa, en la confluencia de sutura coronal y sagital, en

posición central, fontanela posterior mide 1 cm; realiza todos los movimientos de

forma normal.

- Cabello: de color negro uniforme para todos los cabellos, regular cantidad, con

buena implantación, fácilmente individualizables, en buen estado de higiene. No

hay zonas de alopecia, ni cabellos despigmentados.

- CRÁNEO, FORMA Y TAMAÑO: cráneo de forma y tamaño normales

(normocéfalo), no se observan ni se palpan tumoraciones, no hay separación de

las suturas craneales, no hay endurecimiento del cráneo y/o las suturas, no hay

hematomas ni rasgos de trauma obstétrico.

- REGION ORBITARIA:

REGION SUPRAORBITARIA: cejas de color negro, regular cantidad, de

buena implantación, completas en longitud de cabeza, cuerpo y cola de

la ceja y en buen estado de higiene.

PÁRPADOS: se observa buena apertura palpebral de ambos párpados;

se hallan pestañas con adecuada y buena implantación las de párpado

superior cortas y negras, de adecuada distribución (no ectropión ni

entropión); no se aprecian las inferiores. Mucosas palpebrales rosadas.

GLOBO OCULAR: simétricos, de buen tono, con movimientos oculares

conservados, escleras blancas, no enoftalmias ni exoftalmos, no

desviación ocular, no nistagmos.

CORNEA: transparente, con buena fijación, no se observan queratitis, no

opacidad.

IRIS: de color marrón oscuro. No coloboma.

PUPILA: isocóricas, normorreactivas, de 2mm de diámetro, responden a

estímulos de la luz, reflejo foto motor sin alteraciones.

CONJUNTIVA: rosadas, sin hemorragias conjuntivales.



NO HIPERTELORISMO: distancia interpupilar de 3.5 cm y distancia

entre los ángulos internos oculares de 2 cm.

- REGION NASAL: nariz central poco achatada, de buena implantación, fosas

nasales simétricas permeables, no se observa rinorrea o epistaxis. No se

observa aleteo nasal.

- REGION AURICULAR Y MASTOIDEA:

ZONA PREAURICULAR: no se palpan tumoraciones, no se observan

fositas preauriculares.

REGION AURICULAR: pabellones simétricos, permeables, no se

observan salida de secreciones; con buena implantación, con desarrollo

adecuado con curvatura mayor externa (hélix), no se observa antihélix y

cartílago en todo el pabellón auricular con higiene adecuada, conducto

auditivo externo permeable.

REGION MASTOIDEA: no se observan ni se palpan tumoraciones

- REGION ORAL:

LABIOS: de color rosado, delgados, húmedos; de consistencia blanda,

no se observan fisuras ni heridas, tampoco ampollas. Comisuras labiales

simétricas. Se aprecia buena succión.

MUCOSA ORAL: húmeda, rosadas, sin ulceraciones ni ampollas.

CARRILLOS: rosados, con buena higiene.

ENCIAS: rosadas, con buena implantación, sin aparentes heridas o

grietas, no se observa sangrado, se aprecian perlas de Epstein.

LENGUA: de dolor rosado, de tamaño normal, con leve color

blanquecino en la superficie superior, de buena implantación a su piso,

no se observa hipertrofia de papilas, en buen estado higiénico, conserva

sus movimientos, se aprecia buena succión. Frenillo de longitud

adecuada que permite los movimientos normales de la lengua.

FRENILLO: no presencia de frenillo corto, ni deformaciones.

PALADAR DURO: continuo, no se observan defectos.

PALADAR BLANDO: no se halla signos de inflamación ni

anormalidades.

OROFARINGE: se aprecia deglución normal de la leche succionada, sin

aparente obstrucción.

2.2 CUELLO



- INSPECCION: Posición central de forma cilíndrica y corto, no se observan

tumoraciones, ni nódulos, no se observa crecimiento de tiroides, no se observa

tiroides. No se observa torticolis congénito o desviación del cuello hacia algún

lado anormal. Presenta movimientos de lateralización derecha e izquierda.

- PALPACION: no se palpan nódulos, no se palpan ganglios supraclaviculares.

No se palpa tiroides, se palpa continuidad de la clavícula.

2.3 EXAMEN FISICO POR APARATOS O SISTEMAS:

2.3.1 APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION: tórax simétrico, con movimientos respiratorios normales

(predominantemente abdominales), se observa apófisis xifoides a nivel de la

superficie torácica no se observan hundimientos ni protrusiones xifoideas; no

se observa tiraje intercostal, retracción xifoidea o esfuerzo respiratorio.

INSPECCION DE REGIÓN MAMARIA: se observa regular desarrollo de

aréolas pigmentadas de marrón (de 5 mm aproximadamente) y pezones. Se

observan pezones marrones más oscuros que la aréola. Se observa

incremento ligero del nivel de las glándulas mamarias con respecto a la

superficie torácica; no se observa salida de leche u otro líquido.

PALPACION: amplexación torácica normal, se palpan las vibraciones vocales

normales, aumento en el nivel de las glándulas mamarias con respecto a la

superficie torácica.

PERCUSION: sonoridad conservada. No hay matidez, no submatidez, no

timpanismo.

ASCULTACION: murmullo vesicular pasa libre en ambos campos pulmonares,

no crepitantes, no subcrepitantes, no sibilantes, no roncantes, ni soplos.

2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCION: No se observa choque de punta.

PALPACION: Se palpa choque de punta a nivel de la línea clavicular media

izquierda cuarto espacio intercostal. No se palpa frémito.

PERCUCION: se percute submatidez cardiaca a nivel central y hasta la línea

media clavicular izquierda.

ASCULTACION: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos, de buen tono, No se

oye tercer ruido, no se ausculta soplo.

2.3.3 EXAMEN DE ABDOMEN:



INSPECCION: se observa ombligo cutáneo (1 cm de piel sobre la superficie

abdominal) y cordón umbilical con signos de deshidratación, no se observan

signos de flogosis periférica, ni secreción anormal. Adecuada higiene de

cordón umbilical. No hay distención abdominal. No se aprecia circulación

sanguínea. No hay onfalocele, no hay hernias umbilicales, no diastasis de

rectos.

PALPACION: blando depresible, se palpa hígado ligeramente por debajo del

reborde costal derecho aprox. 1cm, no se palpan tumoraciones o nódulos. No

hay visceromegalias, no signos de edema pared abdominal.

PERCUSION: matidez hepática conservada 1 cm debajo del reborde costal.

sonoridad de espacio de Traube conservado. No se palpan Borborismos, signo

de la oleada negativo, timpanismo abdominal.

ASCULTACION: ruidos hidroaéreos de 4 por minuto.

2.3.4 APARATO URO - GENITAL:

2.3.4.1 INSPECCION: los labios mayores prominentes, cubren parcialmente los

labios menores y al clítoris, color rosada pálida. No se observan

secreciones a nivel vaginal. No genitales ambiguos, no se observó

anomalías del clítoris, no quistes de pared vaginal.

2.3.4.2 PALPACIÓN: Al separar los labios mayores, no anomalías del clítoris, no

quistes de pared vaginal.

2.3.5 SISTEMA NERVIOSO:

Estado de Conciencia: despierta, en estado de alerta.

Fascie: no característica

Actitud: decúbito dorsal pasivo, con flexión de miembros superiores e

inferiores

Marcha: No evaluable

Examen del Sistema Motor

Motilidad: Movimientos activos y pasivos conservados en miembros

superiores e inferiores.

Fuerza Muscular: ligeramente disminuidos en las extremidades

Tono muscular

o Inspección: ligeramente hipertónicos

o Palpación: ligeramente hipertónicos

Movimientos Involuntarios: ausentes

Sensibilidad:

Superficial:



Térmica: no evaluado

Táctil: presente

Dolorosa: presente

Reflejos primitivos:

De succión (+)

De búsqueda (+)

De prensión palmar y plantar (+)

Pares craneales:

I: no evaluado. II: visión en ambos globos oculares presentes. III ,IV,VI : Motilidad ocular no alterada V: sensibilidad facial normal, abertura de la boca simétrica, contracción

de musculo masetero. VII: sin asimetría facial, no desviación de la comisura labial. VIII: no evaluado. IX y X: la fonación es normal y puede deglutir sin dificultad la leche

materna. XI: músculos esternocleidomastoideo y trapecio de tono y movimientos

conservados XII: la lengua no está desviada ni atrófica y se mueve normalmente.

APARATO LOCOMOTOR:

- COLUMNA VERTEBRAL: alineada, central no hay presencia de escoliosis, no

presencia de cifosis cervical exagerada, no se palpa depresión en alguna.

- EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR: conserva la fuerza muscular de

miembros superiores e inferiores, todas las extremidades y articulaciones

conservan sus movimientos normales. Ligeramente hipertónico.

- EXTREMIDADES

Se observa simetría en todas las extremidades; no hay acortamientos,

conservan sus movimientos y su tono normal, las extremidades en semiflexión,

con movimientos simétricos. Tono muscular ligeramente aumentado. No

opistótonos, no temblores.

3. DIAGNÓSTICOS:

RN a término según FUR (38 semanas)

RN a término de 39 Semanas (Evaluación con Test de Capurro A).

RN a término de 39 semanas (Evaluación con Test de Ballard)

RN a término de 38 semanas (Evaluación Neurológica)

Peso: 2300 gr.



4. PLAN DE TRABAJO:

- Lactancia materna Exclusiva

- Baño diario

- Limpieza del Cordón Umbilical diario

- Identificación de Signos de Alarma

- Acudir a controles post-natales

- Colocar las vacunas faltantes en el tiempo correspondiente.


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