Gynekologisk Cancer: cervix

Christer Borgfeldt Kvinnokliniken

Susanne Malander SOK gyn-sektionen

Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund

Cervix

Ovariet Epiteliala tumörer

Germinalcellstumörer

Stromacellstumörer

Tuba

Peritoneum

Uterus Endometriecancer

Sarkom

Vagina

Vulva Skivepitelcancer

Malignt melanom

Maligna Trofoblastsjukdomar

Vad vi skall tala om idag

Kvinna inkommer med vaginal blödning

• Utredning?

• Orsaker? Differentialdiagnoser?

• Histopatologisk bild?

• Behandling?

Vad/varför söker patienten just nu?

Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat?

Vad/varför söker patienten just nu?

Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat?

II. Gynundersökning Flytning?

Blödning?

Slemhinne-hudförändringar?

Portioförändringar?

Uterus?

Storlek, form

Adnex III. Ultraljud

Endometriet

Ovarierna

Vätska i fossa Douglasi

IV. Lab. Urin: Hb, nitur, U-

HCG

Blod: Hb, vita, CRP, Beta-HCG

Clamydia, GC-odl

I. Anamnes – Hur länge? – Var i buken? – SM? – Tidigare graviditeter? – Preventivmedel? – Ny partner? – Flytning? – Blödning? – Intervallsmärtor? – Illamående? – Urinvägsbesvär? – Avföring? – Temperaturstegring?

Vaginal blödning

• Menstruation

• Missfall, X

• MHC (Menorragia Hemoragika Cyctica)

– Adenomatös hyperplasi med eller utan atypi

• Cancer

– Cervix

– Corpus (endometrium)

– Ovarium (Hormonproducerande granulosacellstumörer)

• Myom

• Atrofi

• Infektion inklusive urinvägsinfektion

• PCO

• Hormonbehandling (Östrogen)

• Prolaktinom

35 –årig kvinna med blodig flytning sedan ett par månader

• VS

• Klamydiatest

• Ev biopsi

• Biopsi

– histopathology

skivepitelcancer: Invasion 4 mm, diameter 6 mm

FIGO stadieindelning för livmoderhalscancer

Cervixcancer stadieindelnng– rödmarkerat till kirurgi Stadium 0 In situ

Stadium I Tumören begränsad till cervix. Ingen hänsyn ska tagas till utbredning i corpus.

Stadium IA Endast mikroskopiskt identifierad stromainvasion.

Stadium IA1 Invasionsdjup < 3 mm. Utbredning < 7 mm.

Stadium IA2 Invasionsdjup < 5 mm. Utbredning < 7 mm.

Stadium IB Mikroskopiska lesioner större än IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix.

Stadium IB1 Makroskopiska lesioner < 4 cm i utbredning.

Stadium IB2 Makroskopiska lesioner >4 cm i utbredning.

Stadium II Utbredning utanför cervix/corpus, men har ej nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina.

Stadium IIA Växt i övre 2/3 av vagina men ej i parametrier.

Stadium IIB Växt i parametrier.

Stadium III Utbredning till bäckenvägg eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak.

Stadium IIIA Nått nedre 1/3 av vagina men ej bäckenväggen.

Stadium IIIB Nått bäckenvägg och/eller hydronefros och/eller tyst njure.

Stadium IV Utbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås eller rektalslemhinnan.

Stadium IVA Överväxt på intilliggande organ.

Stadium IVB Fjärrmetastasering.

Utredning

• CT (CT-PET)

• MRI

• Palpation i narkos inkl cystoskopi för sk klassning av tumören

Cervixcancer

• 80-90 fall i Södra sjukvårdsregionen

• Ca 40 pat /år kräver onkologisk beh

Genes

HPV!

Ingen ärftlig koppling

Cervix cancer: behandling

• Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering

• Stadium 1A2 (invasiv 3-5mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet

• Stadium 1B till 2A(>5mm invasionsdjup och begränsad till övre vagina) behandlas med kirurgi som st1A2 men om tumören >4cm radikal radiokemoterapi

• Stadium IB:2 – IIIB radikalt kurativt syftande ges radiokemoterapi (vilket innebär externstrålbehandling, intern strålbehandling sk brachyterapi samt konkomittant-samtidig cytostatika)

Sentinel node

Injection sites 0.8-1.5 ml 99TC albumin

Lymphoscintigram

Handstyrd probe

SLN distribution:

Rob et al. Gynecol Oncol 98:281-88, 2005

Sentinel nodes Metastatiska sentinel nodes

Cervixcancer < 20 mm

• Falskt negativ SLN rate < 1%

• Förväntad incidens avlymfkörtelmetastaser är ca10% (<3 cm stage IB1)

• Risk för att missa lymfkörtelmetastaser med SLN teknik <1/1000 patients

Utredning(efter PAD)

• Klassning (tumörkirurg och onkolog) (klinisk)

-Palpation i narkos

-Cystoskopi

• MR- tumörutbredning

• CT- lgl, metastaser

Cervix cancer: behandling • Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev

enbart konisering

• Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi

• Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittant-samtidig cytostatika

Kirurgi i St I-IB1

Radikal hysterektomi med iliacal och

paraortal lymfkörtelutrymning

Fertilitetsbevarande kirurgi ?

Radikal trachelektomi

• Liten tumör (<2cm)

• Inga positiva lymfkörtlar

• Ingen infertilitet

• Tekniskt krävande(bör opereras på 2-3 i Sverige)

• Risk för prematuritet

Cervix cancer: behandling • Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev

enbart konisering

• Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi

• Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittant-samtidig cytostatika

Stadium IB2-IIIB

Radikal radiokemoterapi:extern strålbehandling

kombinerat med konkomitant cytostatika

samt brachyterapi

Dosplanering

Intensy Modulated RadioTherapy:IMRT IMRT gör det möjligt att med hög precision anpassa stråldosen till tumörens form och specifika strålningskänslighet. Genom IMRT minskas även risken för

att frisk vävnad skadas.

Fördelen med IMRT är att strålfälten mer exakt kan anpassas till tumörens

utbredning även om tumörens utbredning är oregelbunden, genom flera

anpassade

fält. Detta medför i sin tur att man i en större omfattning

kan undvika att bestråla kringliggande vävnad

Brachyterapi – applikatorer för livmoderhalscancer

Bild 32 :

Brachyterapi – HDR rum

ringapplikator – insertion

• Applikatorn sättes på plats i anestesi

• Notera det externa fältet markerat på patienten

Applikator – insertion

• Applikatorn är ihopkopplad med strålkällan(Ir192) med sk efterladdningsteknik

• Patienten är vaken under själva behandlingen

Cervixcancer Brachyinstrumentets läge

3-D Brachyterapi

Golden standard

• Primär RT + konkomittant cisplatin 40 mg/m2 veckovis under RT, max 7v

– Lokalt avancerade st IB:2 – IVA

– Postop vid lgl-met eller bristande radikalitet

Avancerad/metastaserad sjukdom

• Problem: – Hög incidens av njurfunktionsnedsättning

– Reducerad vävnadspenetration p g a fibros efter radioterapi eller kirurgi

– Tidigare strålbehandling har givit nedsatt tolerans för myelodepression

– Ökande incidens av cisplatinresistens

– Få patienter – svårt få tillräckligt stora studier

Postop radiokemoterapi

• Postop vid lgll-met eller icke radikalitet

• XRT 40-50 Gy + cisplatin 40 mg/m2 q7d alt cisplatin-baserad kombination

• Inga stora rz, fas III

• Signifikant bättre PFS och OS – Peters JCO 2000

– Ryu Gynecol Oncol 2005

• Hur snäva får kirurgiska marginalerna vara?

Total femårsöverlevnad 70%

stadium IB1:90.5% stadium IB2: 79.5% stadium IIA: 74.8% stadum IIB: 67,4% stadium IIIA: 40,5% stadium IIIB: 44% stadium IVA: 22,3% stadium IVB: 9,3%. Vid tidig cervixcancer (Stadium I–IIA) anses spridning till de regionala lymfkörtlarna i lilla bäckenet vara en viktig prognostisk faktor Incidensen av lymfkörtelmetastasering vid stadium IB är i genomsnitt 17 % medan den hos stadium IIA är 32%.

Livmoderhalscancer

• 5 års överlevnad:

• Stadium I: 90%

• Stadium II: 75%

• Stadium III: 35-40%

• Stadium IV: 10%

Päivi Kannisto20100307

Vaginal cancer

30 cases/Year in Sweden

HPV induced

Cervical screening-

Programme do not screen for

vaginal cancer

Squamous cell cancer

Adenocarcinoma

Malignant Melanom – very

unusual

Ytterligare utredning

• Cellprov från livmoderhalsen

• Endometriebiopsi

• Fraktionerad abrasio

• CT vid misstänkt cancer