Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

European Heart Journal. 2008 29, 2276-2315José Manuel Martínez Conde. Servicio de Urgencias. H. U.

Basurto

• La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha potencialmente reversible y potencialmente mortal. • El diagnóstico de TEP es difícil. El diagnóstico precoz es

fundamental ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.

• Dependiendo de la presentación clínica, el tratamiento inicial se dirige a restablecer el flujo por las arterias pulmonares ocluidas o prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales.

• El TEP y la TVP son dos presentaciones clínicas del TEV. En la mayoría, el TEP es consecuencia de la TVP.

• Los episodios recurrentes en forma de TEP tienen una probabilidad unas 3 veces mayor después de un TEP inicial que de una TVP.

• En España, la incidencia de ETEV se estima en 124 casos/100.000 habitantes. La mortalidad estimada es 12% para TEP y 1,7% para TVP.

• TEP idiopático o no provocado.

• TEP secundario

• FR relacionados con el paciente (permanentes)

• FR relacionados con el contexto (temporales)

Factor Predisponentes fuertes (OR > 10)

Relacionado con paciente

Relacionado con contexto

Fractura (cadera o pierna) +

Prótesis de cadera o rodilla +

Cirugía general mayor +

Traumatismo mayor +

Lesión medular +

Factor Predisponentes moderados(OR > 2-9)

Relacionado con paciente

Relacionado con contexto

Cirugía Artroscópica de rodilla +

Vías venosas centrales +

Quimioterapia +

Insuficiencia cardiaca o respiratoria crónica

+

Terapia hormonal sustitutiva +

Malignidad +

Terapia contraceptiva oral +

Accidente cerebrovascular +

Embarazo/postparto +

Tromboembolismo venoso previo +

Trombofilia +

Factor Predisponentes débiles(OR < 2)

Relacionado con paciente

Relacionado con contexto

Reposo en cama > 3 días +

Inmovilidad debida a largos viajes sentado

+

Edad avanzada +

Cirugía laparoscópica +

Obesidad +

Embarazo/anteparto +

Venas varicosas +

Émbolos grandes o múltiples• Afectación hemodinámica: oclusión >30-50% del lecho pulmonar arterial.• Insuficiencia ventricular derecha

• Aumento de la PAP• Vasoconstricción sistémica

• Desestabilización hemodinámica secundaria: • Trombos recurrentes• Disfunción VD

• Insuficiencia respiratoria: Bajo Gc, Shunt D-I

Émbolos pequeños distales• Infarto pulmonar

ClínicaClínica

Embolos centrales Embolos periféricosShockDolor torácico

retroesternal, anginosoDisnea importante

Dolor torácico pleuríticoDisnea leve Hemoptisis

RxRx

EKGEKG

Atelectasia, derrame pleural, elevación hemidiafragmaExcluir otras causas

Sobrecarga VD: S1Q3T3, T (-) V1-4, QR en V1, B(I)RDHHExcluir otras causas

Prevalencia de síntomas y signos en pacientes con sospecha de TEP

SíntomasDisnea 80%

Dolor torácico (pleurítico)

52%

Dolor torácico (anginoso)

12%

Tos 20%

Hemoptisis 11%

Síncope 19%

SignosTaquipnea > 20/min 70%

Taquicardia > 100/min 26%

Signos de TVP 15%

Fiebre > 38,5 7%

Cianosis 11%

Evaluación de la probabilidad clínicaScore de Wells

VariablesTVP o TEP previo + 1,5

Cirugía reciente o inmovilización + 1,5

Cáncer + 1

Hemoptisis + 2

FC > 100 + 1,5

Signos clínicos de TVP + 3

Diagnostico alternativo menos probable + 3

Probabilidad clínicaBaja 0-1

Intermedia 2-6

Alta > 7

TEP improbable 0-4

TEP probable > 4

• Probabilidad Clínica

• Dímero D

• Eco-doppler de Extremidades inferiores (USC)

• Gammagrafía V/Q

• Angio-TAC

• Angiografía pulmonar

• Ecocardiografía

Sospecha de TEP de alto riesgo

Sospecha de TEP no de alto riesgo

Angiografía pulmonar normal + cualquier probabilidad clínica

Dímero D ELISA (-) + probabilidad clínica no alta

Gammagrafia V/Q normal

Gammagrafia indeterminada + probabilidad clínica baja

Gammagrafia indeterminada + USC (-) + probabilidad clínica no alta

Angio-TAC simple + USC + probabilidad clínica no alta.

Angio-TAC MD normal + probabilidad clínica no alta.

Angiografía pulmonar con Trombo + cualquier probabilidad clínica

Gammagrafia alta probabilidad + probabilidad clínica no baja

USC con TVP proximal + cualquier probabilidad clínica

Angio-TAC simple/MD con defectos segmentarios o superiores +

cualquier probabilidad clínica.

Evaluación clínica del estado hemodinámicoHipotensión y shock

Marcadores de disfunción VD Ecocardiografía : Disfunción, Shunt D-I, trombos Angio-TAC: VD/VI >1, Índice de obstrucción vascularNT-ProBNPSignos clínicos, EKG

Marcadores de daño miocárdicoTnT, H-FABP

Variable Puntos

Edad 1/año

Sexo Masculino 10

Cáncer 30

Insuficiencia Cardiaca 10

Enfermedad pulmonar crónica 10

Frecuencia cardiaca > 110 lat/min 20

Presión arterial sistólica < 100 mmHg 30

Frecuencia respiratoria > 30 resp/min 20

Temperatura corporal < 36 °C 20

Desorientación, letargo, estupor, coma 60

SaO2 < 90% 20

Predictores clínicos de mortalidadPredictores clínicos de mortalidad

Predictores clínicos de mortalidadPredictores clínicos de mortalidadCategorías de riesgo (mortalidad a 30 días por

cualquier causa): clase I, < 65 puntos (0%); clase II, 66-85 puntos (1%); clase III, 86-105 puntos (3,1%);clase IV, 106-125 puntos (10,4%); clase V, > 125

puntos (24,4%). Riesgo

bajo: clases I y II (0-1%).

Marcadores para estratificación del riesgo de TEP

Marcadores clínicosShock

Hipotensión

Marcadores de

disfunción VD

Dilatación del VD en ecografía o

TAC

Elevación NT-proBNP

Elevación de Pr cardiaca derecha

en

cateterización de cavidades

derechas

Marcadores daño

miocárdico

Troponina T positiva.

Estratificación del riesgo de TEP según la mortalidad precoz

Riesgo de mortalidad precoz

Marcadores de riesgoImplicacionesterapéuticasShock

HipotensiónDisfunción

VDDaño

miocárdico

ALTO (>15%) + + +TrombolisisEmbolectomía

NO ALTO

Intermedio (3-15%)

- + +

Ingreso- + -

- - +

Bajo (< 1%) - - - Alta precoz

Fármacos vasoactivos: (Dopamina y dobutamina)Corregir la hipotensión y aumentar el GC

Soporte Respiratorio

No se recomienda la sobrecarga de fluidos

Heparina no fraccionada

Trombolisis sistémica

Embolectomía

HBPM (enoxaparina y Tinzaparina)

Fondaparinux

HNF (CCR< 30 ml/min o alto riesgo hemorrágico)

AVK tras tratamiento con heparina al menos 5 días e INR > 2

durante 2 días consecutivos.

Filtros de VCI

TrombolisisTrombolisis

Trombolisis. Contraindicaciones AbsolutasTrombolisis. Contraindicaciones AbsolutasACV hemorrágico o ACV de causa desconocida en

cualquier momento.ACV isquémico en los 6 meses previos.Lesión en el SNC o NeoplasiasTraumatismo mayor, cirugía o traumatismo craneal

reciente (3 semanas previas)Hemorragia intestinal en el último mesHemorragia conocida

Trombolisis. Contraindicaciones RelativasTrombolisis. Contraindicaciones RelativasAIT en los 6 meses precedentesTratamiento anticoagulante oralDurante la gestación o la semana posterior al partoPunciones que no se pueden comprimirReanimación traumáticaHTA (TAs> 180 mmHg) resistente al tratamientoEnfermedad hepática avanzadaEndocarditis infecciosaÚlcera péptica activa

TrombolisisTrombolisis

Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazoAntagonistas de la vitamina K

3 meses en FR que ha desaparecido

Indefinido

HBPM

Embarazo

Cáncer

Filtro VCI

NuevosNuevos AnticoagulantesAnticoagulantes oralesoralesNombre Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Nombre Comercial Pradaxa Xarelto ¿?

Efecto Anti IIa directo Anti Xa directo Anti Xa directo

Vida media 12-14 h 5-9 h 10 h

Pico de acción 2 h 3 h 3 h

Eliminación 80% renal Renal-biliar Hepático-renal

Interferencia con drogas

No CyP34A CyP34AKetoconazol

Profilaxis ortopedia1-4 h post 110 mg y cont. 220 mg/día

6-8 h post 10 mg/día

12-24 h post 2,5 mg/12 h

ETV y FA 150 mg/12 h 20 mg/d 5 mg/12h

• Incidencia 0-3-1/1000

• Principal causa de mortalidad materna relacionada

con la gestación en los países desarrollados.

•Estrategia diagnostica: Obtener certeza diagnostica• Dímero D

• USC

• AngioTAC (o grafía de perfusión).

• HBPM (monitorizar anti-Xa)

• Parto (epidural precisa su retirada 12 h antes)

• Postparto: se puede dar AVK (>3 meses). Se

puede administrar en lactancia

• TEP Alto Riesgo: • Estreptoquinasa.

• Parto: embolectomía quirúrgica

• Aumenta riesgo 4 veces; 6,7 si reciben QT.

• TEP idiopático: se desarrolla cáncer hasta en un 10%

•TEP silente en estudios de extensión.

• HBPM (dalteparina) durante 3-6 meses

• Tratamiento anticoagulante (HBPM/AVK) indefinido o

hasta curación.

• Ig G contra el complejo heparina-factor 4 plq

• plaquetas <100.000/µl o <50% del basal.

• 5-14 días tras exposición

• HNF > HBPM > fondaparinux; Quirúrgicos > médicos.

• Tratamiento: interrupción de la heparina;

• Anticoagulante alternativo: inhibidores directos de la

trombina (Lepirudina, Argatroban); Fondaparinux.

• Embolismos Séptico

• Cuerpos extraños intravasculares

• Graso

• Gaseoso

• Por liquido amniótico

• Por talco

• Tumoral

Laguna NegraPicos de Urbión. Soria