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Group Health Cooperative of South Central Wisconsin POS

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Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW) Revision Date: 5/1/2018

2018 Guía de Referencia para Miembros

¡Les damos la bienvenida alos nuevos miembros!Gracias por elegir Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW). Nos enorgullece satisfacer sus necesidades de atención médica y de seguro de salud.

Si tiene preguntas, llame al (608) 828-4853 o de forma gratuita al (800) 605-4327 y solicitehablar con Servicios a los Miembros.

Resúmenes de Beneficios

Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500

CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) POS-1804721-R

MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000

Deducible fuera de la red $1,000 $2,000

Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000

Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000

Número de plan: 1804721

Los beneficios se acumulan en un año del plan.

Coseguro de la póliza

Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %

Servicios de la clínica Autorización previa

Usted paga dentro de la red

Usted paga fuera de la red

Notas de beneficios

Visitas al consultorio de atención primaria No $25 30 % después del deducible

Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 30 % después del deducible

Exámenes médicos preventivos No Sin cargo 30 % después del deducible

La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Visitas al consultorio de atención especializada

Sí $25 30 % después del deducible

Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Vacunas preventivas No Sin cargo 30 % después del deducible


Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo 30 % después del deducible


Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio

Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria

Radiología avanzada Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)

Atención de urgencia y de emergencia

Autorización previa


Usted paga fuera de la red Notas de beneficios

Visitas de atención de urgencia No $25 $25

Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)

No Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia

Visitas a la sala de emergencias No $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado

Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red


Notas de beneficios

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites

Estrato 1 $10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 2 30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 3 50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Estrato 4 (atención

especializada)

50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.

https://www.ghcscw.com/SiteCollectionDocuments/GHC_SCW_Metal_Complete_Formulary.pdf











Suministros y equipo Autorización previa



Notas de beneficios

Suministros desechables para diabéticos No 20 % hasta el máximo

Sin cobertura El miembro paga un coseguro hasta un máximo de $250

Equipo médico duradero Sí 20 % 30 % después del deducible

Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad

Sí 20 % 30 % después del deducible

Se limita a un audífono por oído durante 36 meses

Audífonos para niños mayores de 17 años de edad

Sí 20 % 30 % después del deducible


Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años

Sí Sin cargo después del deducible

30 % después del deducible

Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida

Servicios hospitalarios Autorización previa



Notas de beneficios

Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones



Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones

Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa

Servicios del Centro de enfermería especializada



Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año

Servicios oftalmológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.

Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias




Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Sí $25 30 % después del deducible

No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.

Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados



Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias



Servicios de Medicina Complementaria




Acupuntura (visita inicial) No $79 Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Naturopatía (visita inicial) No $75 Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Masoterapia No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente

Masoterapia No $29 Sin cobertura Sesión de 30 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente

Reiki No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente











Servicios odontológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Servicio odontológico accidental No Sin cargo 30 % después del deducible

Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado

Cirugías orales Sí Sin cargo 30 % después del deducible


Servicios adicionales Autorización previa



Notas de beneficios

Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Se limita a 60 visitas por Miembro por año

Educación sobre asesoría médica No Sin cargo 30 % después del deducible


Servicios de infertilidad No 50 % hasta el máximo

50 % hasta el máximo

Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad

Terapia del habla Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo 30 % después del deducible


Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.











Notas del Resumen de beneficios Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.

Autorizaciones previas

Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.

Información del proveedor

Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con

Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a

Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores fuera de la red: Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están incluidos en el enlace " Encuentre un

Proveedor" (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com. El coseguro fuera de la red se aplica después de que se haya cubierto el deducible. Para

recibir asistencia adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al (608) 828-4853 o al (800) 605-4327, ext. 4505. Cuando corresponda,

se requiere autorización previa para los servicios fuera de la red.

Avisos de GHC-SCW para los miembros

Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.

Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos

minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).

Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,

int. 4504.

¿Tiene preguntas o inquietudes?

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al

(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.

http://www.ghcscw.com/






Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500 Período de cobertura: 7/1/2018 - 6/30/2019

Cobertura para: Miembro | Tipo de plan: POS Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto paga por los servicios cubiertos

*Para obtener más información sobre las limitaciones y las excepciones, consulte el plan o el documento de la póliza en http://planfinder.ghcscw.com Números de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146; publicados el 6 de abril de 2016

POS-1804721-R

1 de 6

Preguntas importantes

Respuestas Por qué esto importa:

¿Cuál es el deducible general?

Para proveedores dentro de la red $500 por plan individual o $1,000 por plan familiar. Para proveedores fuera de la red $1,000 por plan individual o $2,000 por plan familiar.

Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia debe cumplir con su deducible individual hasta que el monto total del deducible pagado por todos los miembros de la familia alcancen el deducible familiar general.

¿Hay servicios cubiertos antes de alcanzar su deducible?

Sí. La Medicina Complementaria, la Atención Preventiva, determinadas Consultas al Consultorio y los Medicamentos de la Farmacia están cubiertos antes de alcanzar el deducible. Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si usted todavía no ha alcanzado el monto del deducible. Pero es posible que se aplique un copago o un coseguro. Por ejemplo, este plan cubre determinados servicios preventivos sin participación en los gastos y antes de alcanzar su deducible. Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No. No debe alcanzar los deducibles para servicios específicos.

¿Cuál es el límite de gastos de bolsillo para este plan?

Para proveedores dentro de la red $500 por plan individual o $1,000 por plan familiar. Para proveedores fuera de la red $5,000 por plan individual o $10,000 por plan familiar.

El límite de gastos de bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, esto deben alcanzar sus propios límites de gastos de bolsillo hasta que se haya alcanzado el límite general de gastos de bolsillo de la familia.

¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?

Copagos por determinados servicios, primas, cargos de factura para cobrar el saldo, servicios de infertilidad y atención médica que este plan no cubre.

Aunque usted pague estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.

¿Usted pagará menos si usa un proveedor de la red?

Sí. Consulte www.ghcscw.com o llame al 1-800-605-4327 para obtener

una lista de proveedores de la red.

Este proveedor usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor que se encuentra en la red del plan. Pagará el monto máximo si usa un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su plan paga (factura para cobrar el saldo). Tenga en cuenta que su proveedor puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (tales como análisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios.

¿Necesita una derivación para consultar a un especialista?

Sí. Este plan pagará algunos o todos los costos que implica consultar a un especialista por servicios cubiertos, pero solamente si usted tiene una derivación antes de ver al especialista.

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo se los servicios de atención médica. NOTA: la información sobre el costo de este plan (denominado prima) se proporcionará por separado.

Esto es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-605-4327. Para obtener definiciones generales de términos comunes, tales como monto permitido, factura para cobrar el saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ o llamar al 1-800-605-4327 para solicitar una copia.

http://planfinder.ghcscw.co/

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductible

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#plan

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#deductible/






https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#copayment

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#coinsurance

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#preventive-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharing



https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/



https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-pocket-limit










https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premium

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#balance-billing




https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network-provider


https://ghcscw.com/health-insurance/provider-directories




https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#out-of-network-provider









https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#referral

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialist









https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#allowed-amount





https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#provider

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/



*Para obtener más información sobre las limitaciones y las excepciones, consulte el plan o el documento de la póliza en http://planfinder.ghcscw.com POS-1804721-R

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Evento médico común

Servicios que puede necesitar

Qué pagará

Limitaciones, excepciones, otra información

importante

Proveedor de la red (Usted pagará el importe

menor)

Proveedor fuera de la red (usted pagará el importe

más alto)

Si visita un consultorio o una clínica de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

$25 30 % después del deducible Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visita al especialista $25 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Atención preventiva/selección/vacunación

Sin cargo 30 % después del deducible La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer.

Si se realiza una prueba Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre)

Sin cargo Sin cargo Se requiere una autorización previa. Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria.

Diagnóstico por imágenes (tomografía computada [CT], tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética [MRI])

Sin cargo Sin cargo Se requiere una autorización previa. Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)

Si necesita medicamentos

para tratar su enfermedad o

afección

Hay más información

disponible sobre cobertura de

medicamentos recetados en

http://planfinder.ghcscw.com/

Medicamentos genéricos (Estrato 1)

$10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Medicamentos de marca preferida (Estrato 2)

30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Medicamentos de marca no preferida (Estrato 3)


Medicamentos especializados (Estrato 4)


Si usted se somete a una cirugía ambulatoria

Cargo por uso de las instalaciones

(por ejemplo, centro de cirugía

ambulatoria)

Sin cargo 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Honorarios del médico/cirujano Sin cargo 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa.






https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#screening

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#diagnostic-test

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#prescription-drug-coverage



https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialty-drug




3 de 6

Evento médico común Servicios que puede necesitar

Qué pagará


importante

Proveedor de la red

(Usted pagará el importe menor)


más alto)

Si necesita atención médica inmediata

Atención en la sala de emergencias $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado

Transporte médico de emergencia Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia

Atención urgente $25 $25

Si tiene que permanecer hospitalizado

Cargo por el uso de las instalaciones (por ejemplo, habitación del hospital)

Sin cargo después del deducible 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Honorarios del médico/cirujano Sin cargo después del deducible 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o de abuso de sustancias

Servicios para pacientes ambulatorios $25 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.

Servicios para pacientes hospitalizados Sin cargo después del deducible 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Si está embarazada Visitas al consultorio Sin cargo 30 % después del deducible La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer.

Servicios profesionales de nacimiento/parto Sin cargo después del deducible 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Servicios de uso de las instalaciones en casos de nacimiento/parto


Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades médicas especiales

Atención médica a domicilio Sin cargo 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 60 visitas por Miembro por año.

Servicios de rehabilitación Sin cargo 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año para fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 20 visitas por Miembro por año para terapia del habla. Se limita a 36 visitas por Miembro por año para terapia cardíaca.

Servicios de habilitación Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-services

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-medical-transportation

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#urgent-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#home-health-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-services

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#habilitation-services




4 de 6


Qué pagará


importante

Proveedor de la red

(Usted pagará el importe menor)

Proveedor de la red

(Usted pagará el importe menor) Atención de enfermería especializada Sin cargo después del deducible 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 30 días por

estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año

Equipo médico duradero 20 % 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Consulte el Certificado para ver Limitaciones y Exclusiones adicionales.

Servicios de un centro de cuidados paliativos

Sin cargo 30 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica

Examen de la vista para niños Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.

Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Control odontológico para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#skilled-nursing-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#durable-medical-equipment

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#hospice-services





5 de 6

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su póliza o de su plan para obtener más información y una lista de los demás servicios excluidos).

• Aborto (excepto en casos de violación, incesto, o cuando la vida de la madre esté en riesgo)

• Detección de drogas

• Artículos de comodidad personal

• Programas para bajar de peso

• Cirugía bariátrica

• Atención bajo custodia

• Atención a largo plazo

• Enfermería privada

• Cirugía plástica

• Atención odontológica (adultos)

• Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU.

• Atención de podología de rutina

Otros servicios cubiertos (es posible que se apliquen limitaciones a estos servicios. Esta lista no es exhaustiva. Consulte el documento de su plan).

• Acupuntura

• Tratamiento para la infertilidad (procedimientos y servicios específicos solamente en centros dentro de la red)

• Quiropraxia

• Atención oftalmológica de rutina (adultos)

• Audífonos

Sus derechos para continuar con la cobertura: existen agencias que pueden ayudarlo si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice. La información de contacto de dichas

agencias es la siguiente: Servicios a los Miembros de GHC-SCW al 1-800-605-4327 u Oficina del Comisionado de Seguros de Wisconsin al 1-800- 236-8517 o 608-266-0103. Es posible que

tenga otras opciones de cobertura a su disposición, entre las que se incluye cobrar su cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información

sobre el Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Sus derechos a hacer reclamaciones y apelaciones: existen agencias que puedan ayudarlo si tiene una reclamación contra su plan por una negación de una queja. Esta queja se llama

reclamación o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para esa queja médica. Sus documentos del plan también

proporcionan información completa para enviar una queja, apelación o una reclamación por cualquier motivo a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, esta notificación o

para recibir asistencia, comuníquese con: Servicios a los Miembros de GHC-SCW al 1-800-605-4327 o 608-828-4853. También puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros de

Wisconsin al 1-800- 236-8517 o 608-266-0103. Además, también puede comunicarse con la Administración de Protección de Prestaciones Laborales del Ministerio de Trabajo al 1-866-444-EBSA

(3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.

¿Este plan proporciona la Cobertura mínima esencial? Sí

Si no tiene Cobertura mínima esencia durante un mes, deberá hacer un pago cuando presente su devolución de impuestos a menos que califique para una exención del requerimiento y que

tenga cobertura médica durante ese mes.

¿Este plan cumple con las Normas de valores mínimos? Sí

Si su plan no cumple con las Normas de valores mínimos, usted puede ser elegible para un crédito tributario de prima para ayudarlo a pagar por un plan a través del Mercado.


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#marketplace


http://www.healthcare.gov/


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#claim

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#grievance

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#appeal







http://www.dol.gov/ebsa/healthreform

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-essential-coverage


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-value-standard

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premium-tax-credits






6 de 6

----------------------------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan puede cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente sección. ----------------------------

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Este no es una calculadora de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán

diferentes según la atención real que reciba, los precios que cobran sus proveedores y muchos otros factores. Concéntrese en los montos de participación en los costos

(deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que usted puede tener que pagar

conforme a diferentes planes médicos. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en una cobertura para una sola persona.

Peg va a tener un bebé (9 meses de atención prenatal dentro de la red y un parto

en el hospital)

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de

una afección bien controlada)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y

atención de seguimiento)

• El deducible general del plan: $500 • El deducible general del plan: $500 • El deducible general del plan: $500

• Especialista: $25 • Especialista: $25 • Especialista: $25

• Hospital (instalaciones): Sin cargo después del deducible • Hospital (instalaciones): Sin cargo después del deducible • Hospital (instalaciones): Sin cargo después del deducible

• Otro: 0 % • Otro: 0 % • Otro: 0 %

Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de nacimiento/parto Servicios de uso de las instalaciones en casos de nacimiento/parto Pruebas de diagnóstico (ultrasonido y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Atención en la sala de emergencias (incluidos los suministros médicos) Prueba de diagnóstico (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo: $12,800.00 Costo total del ejemplo: $7,400.00 Costo total del ejemplo: $1,930.00

En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría:

Participación en los costos Participación en los costos Participación en los costos

Deducibles $460.00 Deducibles $0 Deducibles $110.00

Copagos $40.00 Copagos $100.00 Copagos $150.00

Coseguro $0 Coseguro $400.00 Coseguro $50.00

Qué no está cubierto Qué no está cubierto Qué no está cubierto

Límites o exclusiones: $10.00 Límites o exclusiones: $20.00 Límites o exclusiones: $0

El total que Peg pagaría es de $510.00. El total que Joe pagaría es de $520.00. El total que Mia pagaría es de $310.00.



https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#excluded-services








Plan POS de Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA) del 0 % con Deducible Alto de $2,000

CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) POSHDED-1804732-P

MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000


Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $2,000 $4,000






Servicios de la clínica Autorización previa



Notas de beneficios

Visitas al consultorio de atención primaria No Sin cargo después del deducible


Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visitas al consultorio del quiropráctico No Sin cargo después del deducible


Exámenes médicos preventivos No Sin cargo 20 % después del deducible


Visitas al consultorio de atención especializada



Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Vacunas preventivas No Sin cargo 20 % después del deducible


Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo 20 % después del deducible


Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio


Sin cargo después del deducible

Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria

Radiología avanzada Sí Sin cargo después del deducible


Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)

Atención de urgencia y de

emergencia




Notas de beneficios

Visitas de atención de urgencia No Sin cargo después del deducible


Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)

No Sin cargo después del deducible


La cobertura se limita a la atención de emergencia

Visitas a la sala de emergencias No Sin cargo después del deducible


La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado

Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red


Notas de beneficios

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites

Estrato 1 Sin cargo después del deducible

Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 2 Sin cargo después del deducible

Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 3 Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Estrato 4 (atención

especializada)


Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.

https://www.ghcscw.com/SiteCollectionDocuments/GHC_SCW_Metal_Complete_Formulary.pdf











Suministros y equipo Autorización previa



Notas de beneficios

Suministros desechables para diabéticos No Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Equipo médico duradero Sí Sin cargo después del deducible


Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad




Audífonos para niños mayores de 17 años de edad




Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años



Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida

Servicios hospitalarios Autorización previa



Notas de beneficios

Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones



Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones




Servicios del Centro de enfermería especializada



Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año

Servicios oftalmológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año

Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias




Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios



No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic

Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados



Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias



Servicios de Medicina Complementaria




Acupuntura (visita inicial) No $79 después del deducible

Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura después del deducible; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Naturopatía (visita inicial) No $75 después del deducible

Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía después del deducible; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Masoterapia No $49 después del deducible

Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente

Masoterapia No $29 después del deducible


Reiki No $49 después del deducible












Servicios odontológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Servicio odontológico accidental No Sin cargo después del deducible


Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado

Cirugías orales Sí Sin cargo después del deducible



Servicios adicionales Autorización previa



Notas de beneficios

Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo después del deducible


Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo después del deducible



Educación sobre asesoría médica No Sin cargo 20 % después del deducible


Servicios de infertilidad No Sin cargo después del deducible


Antes de alcanzar el límite de deducible, solamente se acumularán $2,000 de responsabilidad del miembro al deducible y al MOOP; no tendrá cargo después del deducible por un pago máximo de beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW

Terapia del habla Sí Sin cargo después del deducible


Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo después del deducible



Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios



Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional











Notas del Resumen de beneficios Acumulación de beneficios del miembro: este plan no tiene el deducible incorporado.

No tener el deducible incorporado significa que cada Miembro de su plan de beneficios comparte un deducible y un Gasto máximo de bolsillo (MOOP).

Autorizaciones previas

Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.

Información del proveedor

Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con

Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a

Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores fuera de la red: Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están incluidos en el enlace “Encuentre un

Proveedor” (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com. El coseguro fuera de la red se aplica después de que se haya cubierto el deducible. Para

recibir asistencia adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al (608) 828-4853 o al (800) 605-4327, ext. 4505. Cuando corresponda,

se requiere autorización previa para los servicios fuera de la red.

Avisos de GHC-SCW para los miembros

Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.

Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos

minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).

Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,

int. 4504.

¿Tiene preguntas o inquietudes?

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al

(608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.







Plan POS de Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA) del 0 % con Deducible Alto de $2,000 Período de cobertura: 7/1/2018 – 6/30/2019


*Para obtener más información sobre las limitaciones y las excepciones, consulte el plan o el documento de la póliza en http://planfinder.ghcscw.com Números de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146; publicados el 6 de abril de 2016

POSHDED-1804732-P

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Preguntas importantes

Respuestas Por qué esto importa:

¿Cuál es el deducible general?

Para proveedores dentro de la red $2,000 por plan individual o $4,000 por plan familiar. Para proveedores fuera de la red $4,000 por plan individual o $8,000 por plan familiar.

Si tiene otros miembros de la familia en la póliza, se debe alcanzar el deducible familiar general antes de que el plan comience a pagar.

¿Hay servicios cubiertos antes de alcanzar su deducible?

Sí. La atención preventiva se cubre antes de alcanzar el deducible.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si usted todavía no ha alcanzado el monto del deducible. Pero es posible que se aplique un copago o un coseguro. Por ejemplo, este plan cubre determinados servicios preventivos sin participación en los gastos y antes de alcanzar su deducible. Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No. No debe alcanzar los deducibles para servicios específicos.

¿Cuál es el límite de gastos de bolsillo para este plan?

Para proveedores dentro de la red $2,000 por plan individual o $4,000 por plan familiar. Para proveedores fuera de la red $8,000 por plan individual o $16,000 por plan familiar.

El límite de gastos de bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, se debe alcanzar el límite de gastos de bolsillo familiar general.

¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?

Copagos por determinados servicios, primas, cargos de factura para cobrar el saldo y atención médica que este plan no cubre.

Aunque usted pague estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.

¿Usted pagará menos si usa un proveedor de la red?

Sí. Consulte www.ghcscw.com o llame al 1-800-605-4327 para obtener

una lista de proveedores de la red.

Este proveedor usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor que se encuentra en la red del plan. Pagará el monto máximo si usa un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su plan paga (factura para cobrar el saldo). Tenga en cuenta que su proveedor puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (tales como análisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios.

¿Necesita una derivación para consultar a un especialista?

Sí. Este plan pagará algunos o todos los costos que implica consultar a un especialista por servicios cubiertos, pero solamente si usted tiene una derivación antes de ver al especialista.

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo se los servicios de atención médica. NOTA: la información sobre el costo de este plan (denominado prima) se proporcionará por separado.

Esto es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-605-4327. Para obtener definiciones generales de términos comunes, tales como monto permitido, factura para cobrar el saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ o llamar al 1-800-605-4327 para solicitar una copia.

http://planfinder.ghcscw.co/










https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#cost-sharing



https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/



















https://ghcscw.com/health-insurance/provider-directories




https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#network





















https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#allowed-amount






https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/



*Para obtener más información sobre las limitaciones y las excepciones, consulte el plan o el documento de la póliza en http://planfinder.ghcscw.com POSHDED-1804732-P

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Evento médico común

Servicios que puede necesitar

Qué pagará


importante


menor)


más alto)

Si visita un consultorio o una clínica de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visita al especialista Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Atención preventiva/selección/vacunación

Sin cargo 20 % después del deducible La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer.

Si se realiza una prueba Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre)

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria.

Diagnóstico por imágenes (tomografía computada [CT], tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética [MRI])

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)

Si necesita medicamentos

para tratar su enfermedad o

afección

Hay más información

disponible sobre cobertura de

medicamentos recetados en


Medicamentos genéricos (Estrato 1)

Sin cargo después del deducible Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Medicamentos de marca preferida (Estrato 2)

Sin cargo después del deducible Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Medicamentos de marca no preferida (Estrato 3)

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos especializados (Estrato 4)

Sin cargo después del deducible Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Si usted se somete a una cirugía ambulatoria

Cargo por uso de las instalaciones

(por ejemplo, centro de cirugía

ambulatoria)


Honorarios del médico/cirujano Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa.






https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#screening

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#diagnostic-test




https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#specialty-drug




3 de 6


Qué pagará


importante


menor)


más alto)

Si necesita atención médica inmediata

Atención en la sala de emergencias Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado

Transporte médico de emergencia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible La cobertura se limita a la atención de emergencia

Atención urgente Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Si tiene que permanecer hospitalizado

Cargo por el uso de las instalaciones (por ejemplo, habitación del hospital)


Honorarios del médico/cirujano Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o de abuso de sustancias

Servicios para pacientes ambulatorios Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.

Servicios para pacientes hospitalizados Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Si está embarazada Visitas al consultorio Sin cargo 20 % después del deducible La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer.

Servicios profesionales de nacimiento/parto Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa.

Servicios de uso de las instalaciones en casos de nacimiento/parto


Si necesita ayuda para recuperarse o tiene

otras necesidades médicas especiales

Atención médica a domicilio Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 60 visitas por Miembro por año.

Servicios de rehabilitación Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año para fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 20 visitas por Miembro por año para terapia del habla. Se limita a 36 visitas por Miembro por año para terapia cardíaca.

Servicios de habilitación Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-room-care-emergency-services

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#emergency-medical-transportation

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#urgent-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#home-health-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#rehabilitation-services

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#habilitation-services




4 de 6


Qué pagará

Limitaciones, excepciones, otra información importante


menor)


menor)

Atención de enfermería especializada Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año

Equipo médico duradero Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Consulte el Certificado para ver Limitaciones y Exclusiones adicionales.

Servicios de un centro de cuidados paliativos

Sin cargo después del deducible 20 % después del deducible Se requiere una autorización previa. Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica

Examen de la vista para niños Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.

Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Control odontológico para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#skilled-nursing-care

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#durable-medical-equipment






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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su póliza o de su plan para obtener más información y una lista de los demás servicios excluidos).

• Aborto (excepto en casos de violación, incesto, o cuando la vida de la madre esté en riesgo)

• Detección de drogas

• Artículos de comodidad personal

• Programas para bajar de peso

• Cirugía bariátrica

• Atención bajo custodia

• Atención a largo plazo

• Enfermería privada

• Cirugía plástica

• Atención odontológica (adultos)

• Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU.

• Atención de podología de rutina

Otros servicios cubiertos (es posible que se apliquen limitaciones a estos servicios. Esta lista no es exhaustiva. Consulte el documento de su plan).

• Acupuntura

• Tratamiento para la infertilidad (procedimientos y servicios específicos solamente en centros dentro de la red)

• Quiropraxia

• Atención oftalmológica de rutina (adultos)

• Audífonos

Sus derechos para continuar con la cobertura: existen agencias que pueden ayudarlo si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice. La información de contacto de dichas

agencias es la siguiente: Servicios a los Miembros de GHC-SCW al 1-800-605-4327 u Oficina del Comisionado de Seguros de Wisconsin al 1-800- 236-8517 o 608-266-0103. Es posible que

tenga otras opciones de cobertura a su disposición, entre las que se incluye cobrar su cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información

sobre el Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Sus derechos a hacer reclamaciones y apelaciones: existen agencias que puedan ayudarlo si tiene una reclamación contra su plan por una negación de una queja. Esta queja se llama

reclamación o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para esa queja médica. Sus documentos del plan también

proporcionan información completa para enviar una queja, apelación o una reclamación por cualquier motivo a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, esta notificación o

para recibir asistencia, comuníquese con: Servicios a los Miembros de GHC-SCW al 1-800-605-4327 o 608-828-4853. También puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros de

Wisconsin al 1-800- 236-8517 o 608-266-0103. Además, también puede comunicarse con la Administración de Protección de Prestaciones Laborales del Ministerio de Trabajo al 1-866-444-EBSA

(3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.

¿Este plan proporciona la Cobertura mínima esencial? Sí

Si no tiene Cobertura mínima esencia durante un mes, deberá hacer un pago cuando presente su devolución de impuestos a menos que califique para una exención del requerimiento y que

tenga cobertura médica durante ese mes.

¿Este plan cumple con las Normas de valores mínimos? Sí

Si su plan no cumple con las Normas de valores mínimos, usted puede ser elegible para un crédito tributario de prima para ayudarlo a pagar por un plan a través del Mercado.




http://www.healthcare.gov/











http://www.dol.gov/ebsa/healthreform

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-essential-coverage


https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#minimum-value-standard

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/#premium-tax-credits






6 de 6

------------------------------ Para ver ejemplos sobre cómo este plan puede cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente sección. ---------------------------

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Este no es una calculadora de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán

diferentes según la atención real que reciba, los precios que cobran sus proveedores y muchos otros factores. Concéntrese en los montos de participación en los costos

(deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que usted puede tener que pagar

conforme a diferentes planes médicos. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en una cobertura para una sola persona.

Peg va a tener un bebé (9 meses de atención prenatal dentro de la red y

un parto en el hospital)

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de

una afección bien controlada)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y

atención de seguimiento)

• El deducible general del plan: $2,000 • El deducible general del plan: $2,000 • El deducible general del plan: $2,000

• Especialista: sin cargo después del deducible • Especialista: sin cargo después del deducible • Especialista: sin cargo después del deducible

• Hospital (instalaciones): sin cargo después del deducible • Hospital (instalaciones): sin cargo después del deducible • Hospital (instalaciones): sin cargo después del deducible

• Otro: 0 % • Otro: 0 % • Otro: 0 %

Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de nacimiento/parto Servicios de uso de las instalaciones en casos de nacimiento/parto Pruebas de diagnóstico (ultrasonido y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Atención en la sala de emergencias (incluidos los suministros médicos) Prueba de diagnóstico (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo: $12,800.00 Costo total del ejemplo: $7,400.00 Costo total del ejemplo: $1,930.00

En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría:

Participación en los costos Participación en los costos Participación en los costos

Deducibles $2000.00 Deducibles $2000.00 Deducibles $1930.00

Copagos $0 Copagos $0 Copagos $0

Coseguro $0 Coseguro $0 Coseguro $0

Qué no está cubierto Qué no está cubierto Qué no está cubierto

Límites o exclusiones: $10.00 Límites o exclusiones: $20.00 Límites o exclusiones: $0

El total que Peg pagaría es de $2010.00. El total que Joe pagaría es de $2020.00. El total que Mia pagaría es de $1930.00.











Encuentre PCP excepcionales en clínicas de atención primaria en todo el condado de Dane:

OBTENGA ATENCIÓN

Atención Primaria

La clave para tener una salud óptima es formar una sociedad con un proveedor de atención primaria (PCP). Al comprender sus necesidades y sus antecedentes médicos, su PCP puede atenderlo mejor.

Su PCP puede hacer lo siguiente:• Tratar una amplia variedad de necesidades de atención médica y brindar atención preventiva.

• Ayudarlo a lidiar con una enfermedad o lesión.

• Coordinar su atención con proveedores de atención especializada.

Su opción de clínica de atención primaria

determina dónde asiste para obtener servicios de atención

médica, incluso atención especializada, atención urgente y atención de

emergencia.

Direcciones de clínicas de atención primariaClínica de GHC-SCW

Clínica de Access Community Health Centers

Centro Médico Familiar de Wingra

Clínica de Medicina Familiar de UW Health

Clínica de UW Health

Clínica de Stoughton de UW Health

Ubicación de hospital

CONDADO DE DANE, WIDeForest

Este

William T. Evjue

Cottage Grove

Stoughton

Belleville

Verona

Joyce and Marshall Erdman

Mt. Horeb

Cross Plains

Northeast

Madison College

Capitolio

Wingra

Hatchery Hill

Sauk Trails

Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW)

Consejos para elegir un proveedor de atención primaria (PCP)Es importante elegir un PCP que satisfaga sus necesidades y que pueda ser fuente

Aquí le ofrecemos algunos consejos:

• Piense en sus metas de salud.

• Pi ense en sus preferencias sobre: género del PCP, ubicación y sus interesesmédicos.

• Obtenga más información sobre sus opciones de PCP en línea en ghcscw.comal seleccionar el botón “Search for a Clinic or Provider” (Buscar una clínica oun proveedor).

• S u PCP determina su red de atención. Consulte la Guía de Atencíon paraobtener detalles.

Puede cambiar su PCP y el lugar de la clínica primaria dentro de su red en cualquier momento.

Áreas de práctica:Los PCP generalmente se enfocan en diferentes áreas médicas de práctica para diferentes etapas de la vida:

• M edicina Familiar se enfoca en la atención médica para toda la familia, con unénfasis en la atención de todas las edades.

• M edicina Familiar con Obstetricia se enfoca en la atención médica para toda lafamilia, con un énfasis en el nacimiento de bebés.

• Me dicina Interna se enfoca en la medicina del adulto y en la atención médicacompleja. Los adultos mayores pueden preferir Medicina Interna debido a suenfoque en los sistemas interrelacionados del cuerpo y cómo estos se venafectados por una enfermedad.

• Pediatría se enfoca en la medicina y atención médica de niños (incluso atenciónpreventiva). Un PCP pediátrico puede ser ideal para niños de 19 años o menos.

Visite ghcscw.com para saber detalles sobre los PCP en línea, incluso sus antecedentes médicos, educación,

idiomas que hablan y más.

Para seleccionar un PCP

Inicie sesión en su cuenta GHCMyChartSM y seleccione “Messaging” (Mensajería) y luego

“Message Center” (Centro de mensajes). Luego seleccione “Contact Customer Service” (Comunicarse con el Servicio de Atención al

Cliente) en el lado derecho de la página.

Llame a su clínica de atención primaria para analizar sus opciones de selección de PCP.

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Atención Primaria

Guía de Atencíon

Encuentre su clínica de atención primaria

Proveedores de servicios especializados y auxiliares en GHC-SCW

Siga la línea de color de su clínica de atención primaria para saber a dónde ir para recibir servicios médicos.

Clínicas de GHC-SCW (GHC)

Clínica del Capitolio, Clínica del Este, Clínica de DeForest, Clínica de Hatchery Hill, Clínica de Madison College, Clínica de Sauk Trails

Clínicas de Access Community Health Centers (ACH)

Clínica Joyce and Marshall Erdman, Clínica William T. Evjue

Clínicas de UW Health (UW)

Clínica de Cottage Grove, Clínica de Cross Plains, Clínica de Mt. Horeb

Clínicas de Medicina Familiar de UW Health (UWFM)

Clínica de Belleville, Centro Médico Familiar del Noreste, Clínica de Verona

Clínicas de Access Community Health Centers (WFM)

Centro Médico Familiar de Wingra

Clínica de Stoughton de UW Health (UWS)

Los siguientes servicios deben recibirse en clínicas de propiedad de GHC-SCW: servicios de quiropráctica, educación sobre la salud clínica, medicina complementaria, dermatología1

podología y medicina deportiva1. Los servicios varían según la clínica y no todos se ofrecen en cada ubicación. Si están disponibles, es posible que reciba servicios

especializados y auxiliares de su clínica de atención primaria asignada.

GHC-SCW Clínica del Capitolio

675 W. Washington Ave., Madison, WI 53703

GHC-SCW Clínica de Salud Mental Regent del Capitolio

700 Regent St., Suite 302, Madison, WI 53703

GHC-SCW Clínica Central de Medicina Complementaria

740 Regent St., Suite 106, Madison, WI 53703

GHC-SCW Clínica del Este

5249 E. Terrace Dr., Madison, WI 53718

GHC-SCW Clínica de Hatchery Hill

3051 Cahill Main, Fitchburg, WI 53711

GHC-SCW Clínica de Madison College

Madison College Health Education Center - Truax Campus 1705 Hoffman St., Madison, WI 53704

Clínica de Princeton Club West PT/OT

Princeton Club West 8054 Watts Rd., Madison, WI 53719

GHC-SCW Clínica de Sauk Trails

8202 Excelsior Dr., Madison, WI 53717

Los servicios de medicina deportiva y dermatología están solo disponibles para miembros que están asignados a una clínica de atención primaria de propiedad de GHC-SCW.

Atención especializada fuera de las clínicas

de GHC-SCWAtención urgente

Atención de emergencia y atención para

pacientes hospitalizados

La atención de trabajo de parto y parto de pacientes hospitalizadas debe recibirse en UnityPoint Health -

Meriter Hospital.

La atención especializada fuera de las clínicas de GHC-SCW

debe ser proporcionada por proveedores contratados en

University Hospital and Clinics y en clínicas de UW Health.

University Hospital and Clinics (608) 263-6400

600 Highland Ave. Madison, WI 53792

UW Health en The American Center (608) 440-6400

4602 Eastpark Blvd. Madison, WI 53718

UnityPoint Health - Meriter Hospital (608) 417-6000 202 S. Park St.

Madison, WI 53715

UnityPoint Health - Meriter Hospital Trabajo de parto y parto de pacientes hospitalizadas

(608) 417-6000 202 S. Park St.

Madison, WI 53715

Clínica de atención urgente de GHC-SCW

(608) 442-8100

Madison, WI 53703

Stoughton Hospital (608) 873-2264 900 Ridge St.

Stoughton, WI 53589

University Hospital and Clinics (608) 263-6400

600 Highland Ave. Madison, WI 53792

UW Health en The American Center (608) 440-6400

4602 Eastpark Blvd. Madison, WI 53718

UnityPoint Health - Meriter Hospital (608) 417-6000 202 S. Park St.

Madison, WI 53715

Clínica de atención urgente de GHC-SCW

(608) 442-8100

Madison, WI 53703

Stoughton Hospital - Atención urgente (608) 873-6611 900 Ridge St.

Stoughton, WI 53589

Stoughton Hospital - Atención urgente (608) 835-5373 900 Janesville St. Oregon, WI 53575

Visite ghcscw.com y seleccione el botón “Search for a Clinic or Provider” (Buscar una clínica o un proveedor) para obtener una lista actual y completa de proveedores.

¿Cuánto dinero tendré que pagar en concepto de primas, copagos, deducibles y coseguro?

Visite ghcscw.com y seleccione “Are you a member?” (¿Es miembro?) para buscar materiales para miembros, información sobre beneficios, guías de membresía y mucho más.

¿Qué beneficios adicionales ofrece GHC-SCW?

• Hasta $100 por año en Reembolsos de bienestar.• Beneficios de medicina complementaria, como masajes, yoga,

acupuntura y mucho más.• Acceso en el mismo día a un proveedor de su equipo de

atención cuando elige una clínica de GHC-SCW para su atención primaria.

• Tres visitas gratis a virtuwell, su clínica en línea disponible las24 horas, todos los días.

• Acceso a NurseConnect de GHC, nuestra línea local de consejosde enfermería disponible las 24 horas, todos los días.

¿Qué significa ser miembro-propietario de una cooperativa de atención médica?

Como miembro-propietario de GHC-SCW, tiene voz y voto en la Cooperativa. Puede asistir a la Reunión anual de miembros, postularse para la junta directiva, elegir a los integrantes de la junta directiva y formar parte del Consejo asesor de miembros.

¿Dónde puedo recibir atención primaria?

Para obtener una lista completa de las clínicas y los proveedores de atención primaria, visite ghcscw.com y seleccione “Clinic or Provider” (Clínica o proveedor). Las opciones disponibles varían según su plan de seguro y los beneficios. Comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros para consultar qué proveedores y clínicas puede elegir para su atención primaria.

¿Qué especialistas y hospitales forman parte de mi red?

Los miembros de GHC-SCW tienen acceso a atención especializada en el hospital principal del estado*, UW Hospital and Clinics, y a los hospitales que se detallan a continuación (según la clínica de atención primaria seleccionada):

• University Hospital• UnityPoint Health - Meriter• Hospital de Stoughton• Sauk Prairie Healthcare• Reedsburg Area Medical Center• Divine Savior Healthcare

¿Qué tipo de cobertura tengo si viajo fuera de mi área de servicio?

Puede acceder a atención urgente y atención de emergencia cuando viaja fuera del área de servicio de GHC-SCW, incluso fuera de los Estados Unidos. Asegúrese de comunicarse con el departamento de Servicios a los Miembros en un plazo de 48 horas tras recibir atención para notificarlos de la situación.

También puede llamar a nuestra línea de enfermería NurseConnect de GHC disponible las 24 horas, todos los días, si tiene preguntas sobre la atención en general o puede utilizar una de las tres visitas gratis a virtuwell, su clínica en línea disponible las 24 horas, todos los días, donde puede recibir un diagnóstico y enviar una receta a una farmacia cercana en tan solo unos minutos.

*U.S. News and World Report 2016.Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW)MK17-86-0(6.17)FL

ghcscw.com

Preguntas frecuentes de GHC-SCW

¡Nuestro departamento de Servicios a los Miembros siempre está disponible

para ayudarlo! Si tiene preguntas, llame al (608) 828-4853 o de forma gratuita al

(800) 605-4327 y solicite hablar con Servicios a los Miembros.

Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW)MK17-84-0(6.17)FL

ghcscw.com

Medicina complementaria de GHC-SCW

La medicina tradicional y no tradicional actúan en forma conjuntaEn GHC-SCW, creemos en un enfoque holístico para lograr el bienestar. Complementamos la medicina tradicional con cuidados alternativos, como sesiones de terapia y clases grupales. Alcance el máximo potencial de salud con el programa de medicina complementaria de GHC-SCW: ¡el primer programa de este tipo en el condado de Dane!

Sesiones de terapia

Las sesiones de terapia de medicina complementaria son sesiones individuales que están disponibles con cita previa. Pueden participar todos los miembros de GHC-SCW, no se necesita derivación. Consulte el Resumen de Beneficios y el Certificado del Miembro para obtener información sobre los beneficios.

• Acupuntura• Masoterapia• Atención de aromaterapia

para la mente/el cuerpo• Naturopatía

• Reflexología• Reiki• Masaje tailandés• ¡Y mucho más!

¡Comience!Para programar una cita, visite ghcscw.com e inicie sesión en su cuenta de GHCMyChartSM o llame al (608) 662–5090.

Clases grupales

• Entrenamiento general• Meditación• Tai Chi

• Yoga• ¡Y mucho más!

¡Comience!¡Únase a una clase adecuada para usted! Para registrarse y consultar los precios con descuentos para miembros, visite ghcscw.com, seleccione “Wellness” (Bienestar) y, luego, haga clic en “Sign Up for Classes” (Suscribirse a las clases) o llame al (608) 662–5090.


ghcscw.com

Cuando usted y su proveedor colaboran en su atención médica, es BETTER TOGETHERSM. En GHC‑SCW, creemos que la colaboración requiere una comunicación abierta. Con una cuenta de GHCMyChartSM en línea, tiene acceso a herramientas inteligentes, seguras y simples que les permiten a usted y a su proveedor administrar mejor su salud en conjunto.

Funciones de GHCMyChartSM

Envíe un mensaje a su proveedor.

Reponga medicamentos.

Programe citas en línea.

Vea y pague su factura.

Consulte resultados de análisis selectos, registros de vacunas y resúmenes de salud.

Conéctese con la información médica y de seguro de sus hijos con GHCFamilyChart.

¡Y mucho más!¡Comience!

Una mejor salud con solo hacer clic gracias a

1. Visite ghcscw.com/ghcmychart y seleccione “Register &Activate” (Registrarse y activar).

2. Seleccione “Request a Code Now!” (Solicitar un códigoahora) y complete el formulario para recibir un código deactivación por correo electrónico.

3. Regrese a ghcscw.com/ghcmychart, seleccione “Register &Activate” (Registrarse y activar) y siga las indicaciones.

Inteligente. Seguro. Simple.GHCMyChartSM


ghcscw.com

Mejórese más rápido clínica en línea disponible las 24 horas, todos los días ghcscw.com/virtuwell

Visite virtuwell, la clínica en línea de GHC disponible las 24 horas, todos los días,y en tan solo unos minutos podrá recibir un diagnóstico y recetas.

Es muy fácil...

Por qué a la gente le encanta virtuwell

Como miembro de GHC-SCW, tiene tres visitas gratis a virtuwell por miembro y por año del plan. El costo de cada visita posterior es de solo $45.

Las recetas se pueden enviar a cualquier farmacia.

100 % garantizado o se le devuelve el dinero.

Atención sumamente rápida, a cargo de personas reales.

Puede utilizar virtuwell en cualquier lugar, incluso durante las vacaciones.

Si su hijo está enfermo, no es necesario que lo lleve a una clínica que se encuentra al otro lado de la ciudad.

¡El 98 % de los clientes nos recomienda!

1. Visite ghcscw.com/virtuwell. Describa los síntomas enuna entrevista en línea sencilla.

2. Un enfermero profesional certificado elaborará un plande tratamiento con recetas si es necesario y le enviaráuna notificación por correo electrónico o mensaje detexto en un plazo de 30 minutos.

3. ¡Se sentirá mejor, más rápido!

Tratamiento de síntomas frecuentesVirtuwell permite tratar más de 60 afecciones frecuentes, incluidas las siguientes:

• alergias

• infección urinaria

• quemaduras

• resfrío y tos

• herpes labiales

• gripe

• conjuntivitis

• erupciones

• sinusitis

• candidiasis

VISITAS GRATIS

¿Son las 3 a. m. y su bebé llora? ¿Tiene dudas sobre una erupción inesperada?Los horarios ajetreados no siempre permiten tener tiempo para visitar al médico. Llame a NurseConnect de GHC que cuenta con enfermeros locales de GHC-SCW las 24 horas, todos los días. Pueden responder sus preguntas, buscar sus registros médicos e incluso programar una consulta con su proveedor.

Obtenga consejos de atención general para:

• tos

• resfrío

• fiebre

• gripe

• dolor de garganta

• ¡Y mucho más!


ghcscw.com

NurseConnect de GHC Su línea local de enfermería disponible las 24 horas, todos los días.

En GHC-SCW, creemos que cuando trabajamos con nuestros miembros para brindar atención médica excepcional, completa y conectada, somos BETTER TOGETHERSM.

¡Tome el teléfono!

Llame: (608) 661-7350 o de forma gratuita al (855) 661-7350 para hablar con un enfermero de GHC-SCW hoy mismo.


ghcscw.com

Estilo de vida saludable. Recompensas saludables.

Puede recibir hasta $100 por año por completar cualquiera de las actividades del programa de Reembolsos de Bienestar de GHC-SCW (GHC-SCW Wellness Reimbursement) que se detallan a continuación.

Para obtener más información, detalles y requisitos sobre los documentos que debe presentar para el Programa de Reembolsos de Bienestar (Wellness Reimbursement Program), visite ghcscw.com/wellness/wellness-reimbursement.

Calzado deportivoReciba un reembolso de $25 por calzados deportivos comprados en Berkeley Running Company, Endurance House, Fleet Feet Sports, Movin’ Shoes o The Shoe Box. Además, los miembros de GHC-SCW obtienen descuentos en calzado deportivo dentro de la tienda.

Eventos comunitarios¡Participe en una carrera, un paseo o una caminata por la comunidad!

Presentación de documentos para obtener el reembolso

Presente los documentos necesarios para obtener el reembolso de bienestar a través de su cuenta de GHCMyChartSM o descargue el formulario que se encuentra en ghcscw.com/wellness/wellness-reimbursement.

Los pagos del reembolso se envían trimestralmente. Una vez que haya completado y enviado el formulario, este se procesará y el reembolso se realizará al comienzo del siguiente trimestre.

Clases comunitariasAsista a una clase de GHC-SCW, una clase comunitaria o participe en una liga deportiva (p. ej. disco volador, golf, etc.).

Centro de agricultura comunitaria (CSA)Compre una parte del cultivo de frutas o vegetales directamente a un agricultor del área a través de un CSA de FairShareCSA en csacoalition.org.

Servicios de comadronaElija a una comadrona para que trabaje con usted durante el embarazo.

Ejercicio para la excelenciaComplete 120 o más sesiones de entrenamiento durante el año calendario en un gimnasio donde tenga una membresía paga.

Control del pesoParticipe en un programa de control del peso de Jenny Craig, Weight Watchers, Healthy Woman o por Internet durante tres meses como mínimo.

CSC16-32-01-1(08/16)F Version 1: 8/2016

Aviso de no discriminación de GHC-SCW

Group Health Cooperative de South Central Wisconsin (GHC-SCW) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables, y no

discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. GHC-SCW no excluye a las personas ni las trata de forma

diferente por razones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

GHC-SCW:

Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se puedan comunicar eficazmente con

nosotros, como por ejemplo:

o Intérpretes capacitados de lenguaje de señas

o Información escrita en otros formatos (textos en letra grande, formato de sonido, formatos electrónicos accesibles,

otros formatos)

Proporciona servicios de interpretación gratuitos a aquellos individuos cuya lengua materna no es el inglés, como:

o Intérpretes capacitados

o Información escrita en otras lenguas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Miembro de GHC-SCW llamando al (608) 828-4853 o al (800) 605-4327, extensión

4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Si considera que GHC-SCW no le proporcionó estos servicios, o lo discriminó de cualquier otra forma por motivos de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante el Encargado de Cumplimiento Corporativo de GHC-SCW, 1265

John Q. Hammons Drive, Madison, WI 53717, Teléfono: (608) 251-4156, TTY: (608) 828-4815, o Fax: (608) 257-3842. Si necesita ayuda para

presentar una queja, el Encargado de Cumplimiento Corporativo de GHC-SCW está a su disposición para brindársela.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina

de Derechos Civiles de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono en:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos

200 Independence Avenue SW.

Room 509f, HHH Building Washington, DC 20201

1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).

Los formularios de queja están a su disposición en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Servicios de Asistencia Lingüística de GHC-SCW

English:

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Español (Spanish):

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Hmoob (Hmong):

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-608-828-4853 or 1- 800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

繁體中文 (Chinese):

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504

(TTY: 1-608-828-4815)。

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

CSC16-32-01-1(08/16)F Version 1: 8/2016

Deutsch (German):

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

(Arabic):

1-608-828-4853, 1-800-605-4327, ext. 4504 برقم اتصلملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. (1-608-828-4815 م هاتف الصم والبكم )رق

(Russian):

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-608- 828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

한국어 (Korean):

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-608-828-4853 or 1-800-605-

4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815) 번으로 전화해 주십시오.

Tiếng Việt (Vietnamese):

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-608-828-4853 or 1-800- 605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Deitsch (Pennsylvania Dutch):

Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828- 4815).

(Lao):

1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815)

Français (French):

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-608- 828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Polski (Polish):

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-608-828- 4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

(Hindi):

1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815)

Shqip (Albanian):

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-608- 828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

Tagalog (Tagalog – Filipino):

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-608-828-4853 or 1-800-605-4327, ext. 4504 (TTY: 1-608-828-4815).

ghcscw.com

MK17-196(12.17)B

(Recorte y guarde como referencia rápida).

Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW)

Clínicas de atención primaria

Clínicas de GHC-SCWClínica del Capitolio (608) 257-9700 675 W. Washington Ave., Madison, WI 53703

Clínica de DeForest (608) 846-4787 815 S. Main St., DeForest, WI 53532

Clínica del Este (608) 222-9777 5249 E. Terrace Dr., Madison, WI 53718

Clínica de Hatchery Hill (608) 661-7200 3051 Cahill Main, Fitchburg, WI 53711

Clínica de Madison College (608) 441-3220 Health Education Center-Truax Campus 1705 Hoffman St., Madison, WI 53704

Clínica de Sauk Trails (608) 831-1766 8202 Excelsior Dr., Madison, WI 53717

Clínica de Medicina Familiar de UW HealthClínica Médica Familiar de Belleville (608) 424-3384 1121 BellWest Blvd., Belleville, WI 53508

Centro Médico Familiar del Noreste (608) 241-9020 3209 Dryden Dr., Madison, WI 53704

Clínica de Verona (608) 845-9531 100 N. Nine Mound Rd. Verona, WI 53593

Clínicas de UW HealthClínica de Cottage Grove (608) 839-3104 4590 Hwy N, Cottage Grove, WI 53527

Clínica Cross Plains (608) 798-3344 2418 Brewery Rd., Cross Plains, WI 53528

Clínica Mt. Horeb (608) 437-3064 600 N. 8th St., Mt. Horeb, WI 53572

UW Health: Clínica de StoughtonClínica de Stoughton (608) 877-2660 1001 Nygaard St., Stoughton, WI 53589

Access Community Health CentersClínica Joyce and Marshall Erdman (608) 443-5480 2202 S. Park St., Madison, WI 53713

Clínica William T. Evjue (608) 443-5480 3434 E. Washington Ave. Madison, WI 53704

Centro Médico Familiar de Wingra (608) 263-3111 1102 S. Park St., Madison, WI 53715

virtuwell®

virtuwell® es su clínica en línea disponible las 24 horas, todos los días, para obtener un diagnóstico, un plan de tratamiento y hasta una receta para afecciones médicas frecuentes. Mejórese más rápido. Visite ghcscw.com/virtuwell

NurseConnect de GHC

NurseConnect de GHC es su línea de consejos de enfermería las 24 horas cuando necesita consejos sobre atención en general por teléfono. Obtenga la información que necesita, cuando la necesita.

Llame al (608) 661-7350 o de forma gratuita al (855) 661-7350

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Atención urgente de GHC-SCWSiempre que necesite atención médica (excepto en caso de emergencias), primero debe llamar a su clínica de atención primaria para obtener una cita. Si necesita atención médica después del horario de atención normal de la clínica de atención primaria, llame a la clínica de atención urgente de GHC-SCW para programar una cita:

(608) 442-8100675 W. Washington Ave. Madison, WI 53703

Programamos citas de atención urgente para satisfacer mejor sus necesidades de acceso a atención en el mismo día.

1265 John Q Hammons Dr. Madison, WI 53717-1962

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