GRENOBLE 1 Revascularisation du pluritronculaire et du Tronc Commun J Machecourt, Journées...

GRENOBLE 1

Revascularisation du pluritronculaire et du Tronc

Commun

J Machecourt, Journées Franco-Libano-Belge de Cardiologie, Octobre 2009

SURVIE SELON LE NOMBRE DE STENOSES

1 VX

2 VX

3 VX

T C

ANNEES DE RECUL

Les études historiques dans l’angor stable: pontage vs. traitement

médical

CASS study

Angor StablePAC vs Ttraitement MédicalAngor Stable

PAC vs traitement Médical

Duke registry, Circulation 1994

1 VD

2 VD

1-2 VD / IVA prox.

3 VD

TCG

10 2PAC Médecine

Angor StableAngor Stable

La méta analyse de Yusuf, 1994

7 essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts

(Yusuf, Lancet 1994)

• Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si:

• Sténose du tronc commun• Atteinte tritronculaire

• Atteinte bitronculaire + IVA proximale • Altération de la fonction ventriculaire gauche

Limitations• Etudes historiques (1979 - 1984) • Patients < 65 ans . Peu de LIMA

• Ptoblème des pts peu symptomatiques

Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical

•COURAGE (ppg) et Bari 2D (diabétiques)

•Angor stable, avec exclusion des patients les plus sévères.

•sténose TCG exclus

3VD: COURAGE: 30% , BARI 2D: 20% groupe angioplastie, 52% groupe PAC

2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D- angioplastie, 28% BARI 2D- PAC

•La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à « OMT » dans un premier temps. Exception: PAC et diabétique MVD

•Avec un niveau de preuve intermédiaire les patients avec ischémie étendue (>15%) semble bénéficier d’une angioplastie d’emblée

Le choix de la méthode de revascularisation

Pontage ou angioplastie?L’ère du « POBA »L’ère du « stent nu »L’ère du « stent actif »

GRENOBLE 1

Seven-year outcome in the BARI by treatment and diabetic statusJACC 2000;35:1122

• for all group, advantage for CABG

• for treated diabetic patients advantage for CABG

• for non diabetic patients, no difference

• for all group, advantage for CABG

• for treated diabetic patients advantage for CABG

• for non diabetic patients, no difference

Le diabétique

L’ère du stent nu. ARTS 1 1205 MVD (majorité 2VD), CABG vs. Stent nu.

18% pt diabétiques

Serruys NEJM 2001

Méta analyse CABG vs. BMS (et ballon seul pour 4 études)

Méta analyse CABG vs. BMS (et ballon seul pour 4 études)

M A Hlatky, Lancet 2009

A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery DiseaseThe BARI 2D Study Group, NEJM 11 Juin 2009

•2368 patients diabétiques, coronariens stables

• « OMT » +Revascularisation d’emblée vs.. OMT (+- revasc)

•Choix de l’opérateur entre angioplastie ou pontage

•Résultats à 5 ans:

•Très bon ttt médical ; 42% OMT revascularisés au suivi

•Strate angioplastie : pas de diférence ni pour mortalité, ni pour le critère composite

•Strate pontage: pas de différence mortalité, gain PAC pour le critère composite

BARI 2D: comparaison indirecte

PAC/ angioplastie (stent nu)

BARI 2Dstrate angioplastie strate PAC

Classe I (preuve, évidence ou consensus montrant que le choix

est utile et efficace)

• Pontage pour les troncs communs

• Pontage pour les Tri-troncs ( FE basse)• Pontage pour les Bi-troncs (avec IVA et/ou FE basse)• PTCA pour les bi ou tri troncs, avec fonction VG normale,

sans diabète traité• Pontage ou PTCA pour les bi-troncs sans atteinte de l’IVA• Pontage ou PTCA pour resténose (avec preuve ischémie)• Pontage chez les patients mono ou bi tronculaires sans

atteinte de l’IVA ayant survécu à une mort subite ou à une

TV soutenue

Classe I (preuve, évidence ou consensus montrant que le choix

est utile et efficace)

• Pontage pour les troncs communs

• Pontage pour les Tri-troncs ( FE basse)• Pontage pour les Bi-troncs (avec IVA et/ou FE basse)• PTCA pour les bi ou tri troncs, avec fonction VG normale,

sans diabète traité• Pontage ou PTCA pour les bi-troncs sans atteinte de l’IVA• Pontage ou PTCA pour resténose (avec preuve ischémie)• Pontage chez les patients mono ou bi tronculaires sans

atteinte de l’IVA ayant survécu à une mort subite ou à une

TV soutenue

ACC/AHA/ACP-ASIM - Chronic Stable Angina GuidelinesJACC 1999;33:2092-2197ACC/AHA/ACP-ASIM - Chronic Stable Angina GuidelinesJACC 1999;33:2092-2197

L’ère du stent actif: SYNTAX

ARTS IARTS I

DESARTS IIDES

ARTS II

• Etude de non infériorité de PCI/ PAC: « L’utilisation du DES (Taxus) n’entraînera pas plus de MACCEs au suivi que le PAC »

• 1800 patients ont été inclus dans l’étude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec l’une ou l’autre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel.

• Relecture centralisée du film angio (SYNTAX score).• Intention de revasc complète de toutes artères >1.5

mm (dans les faits: environ 65% des cas)

SYNTAXSYNTAX

• 1800 patients ont été inclus dans l’étude randomisée dans 85 centres en Europe et US (17 pays) ; ces patients devaient avoir une anatomie coronaire compatible avec l’une ou l’autre des procédures de revascularisation après accord du chirurgien ou du cardiologue interventionnel.

• De plus deux registres de patients ont été conduits pour suivre ceux pour lesquels l’anatomie coronaire ne permettait pas l’angioplastie (registre pontage 1 077 patients), ou ne permettait pas le pontage (registre angioplastie 192 patients).

SYNTAXSYNTAX

SYNTAX et ses deux « nest registries »SYNTAX et ses deux « nest registries »

SYNTAX, données de baseSYNTAX, données de base

SYNTAX, revascularisationSYNTAX, revascularisation•3.6 lésions traitées par stent/ patient •4.6 PES par patient•86 mm de stents implantés (> 100 mm pour 36% pts )•72% des pts encore au Plavix à 1 an (bras PCI)

•3.6 lésions traitées par stent/ patient •4.6 PES par patient•86 mm de stents implantés (> 100 mm pour 36% pts )•72% des pts encore au Plavix à 1 an (bras PCI)

Le chirurgien aurait pu faire mieux…

Le chirurgien aurait pu faire mieux…

• Peu de double mammaire, mais…

• Peu de revascularisations complètes, mais…

• Peu de cœurs battants….

• Le traitement « BASIC » en post opératoire moins utilisé que pour le groupe angioplastie: béta bloquants, statines, clopidogrel

• Peu de double mammaire, mais…

• Peu de revascularisations complètes, mais…

• Peu de cœurs battants….

• Le traitement « BASIC » en post opératoire moins utilisé que pour le groupe angioplastie: béta bloquants, statines, clopidogrel

SYNTAX, résultats (1 an)SYNTAX, résultats (1 an)

SYNTAX, résultats (1 an)SYNTAX, résultats (1 an)

*** After CABG: angina, after ST: ACS or death* After CABG: angina, after ST: ACS or death

SYNTAX, conclusionsSYNTAX,

conclusions

« POBA » - « BMS » - « DES »

« POBA » - « BMS » - « DES »

CABRI: ∆ MACCEs 32%CABRI: ∆ MACCEs 32%

ARTS1: ∆ MACCEs 14%ARTS1: ∆ MACCEs 14%

SYNTAX: ∆ MACCEs 7.1% (à 2 ans)

SYNTAX: ∆ MACCEs 7.1% (à 2 ans)

« Surgery or stent? The gap continues to narrow »« Surgery or stent? The gap continues to narrow »

SYNTAX, analyses de sous-groupes

• A interpréter avec précautions +++(risques d’erreurs)

• Trois sous-groupes pré identifiés:– Selon sévérité des lésions– Tronc Commun et 3VD– Présence d’un diabète

• Facteurs multiplicateur du score– (/importance territoire d’aval):

TC: x5, IVA prox: x 3.5, IVA moyenne:x2.5, Cx: x1.5, C droite= 1, petites branches: x 0.5– OC (x5) vs. Sténose (x2)

• Facteurs additifs du score:– Problème des bifurcations: double risque

(occlusion et resténose)– Anatomies défavorables de la lésion

• Facteurs multiplicateur du score– (/importance territoire d’aval):

TC: x5, IVA prox: x 3.5, IVA moyenne:x2.5, Cx: x1.5, C droite= 1, petites branches: x 0.5– OC (x5) vs. Sténose (x2)

• Facteurs additifs du score:– Problème des bifurcations: double risque

(occlusion et resténose)– Anatomies défavorables de la lésion

2005;1:219-2272005;1:219-227

SYNTAX scoreSYNTAX score

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

Segment 6: 3,5x2 7

Segment 11: 1,5x2 3+ Tortuosity 2

Segment 2 : 1x2 2

Segment 3: 1x2 2+ tortuosity 2+ Lenght 1

Segment 6: 3,5x2 7

Segment 11: 1,5x2 3+ Tortuosity 2

Segment 2 : 1x2 2

Segment 3: 1x2 2+ tortuosity 2+ Lenght 1

Lesion 1 score: 7Lesion 1 score: 7




SYNTAX score: 16SYNTAX

score: 16

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

Segment 5: 5x2 10+ Bifurcation Type A 1+ Heavy calcification 2

Segment 6: 3,5x2 7+ Bifurcation Type A 1+ Angulation <70 ｡ 1+ Heavy calcification 2

Segment 11: 1,5x5 7,5Age T.O. is unknown 1+ Blunt stump 1+ side branch 1+ contrast 1 + Lenght 1+ Heavy calcification 2

Segment 1: 1x5 5Age T.O. is unknown 1+ Blunt stump 1+ Tortuosity 2+ heavy calcification 2+ Lenght 1

Segment 5: 5x2 10+ Bifurcation Type A 1+ Heavy calcification 2

Segment 6: 3,5x2 7+ Bifurcation Type A 1+ Angulation <70 ｡ 1+ Heavy calcification 2

Segment 11: 1,5x5 7,5Age T.O. is unknown 1+ Blunt stump 1+ side branch 1+ contrast 1 + Lenght 1+ Heavy calcification 2

Segment 1: 1x5 5Age T.O. is unknown 1+ Blunt stump 1+ Tortuosity 2+ heavy calcification 2+ Lenght 1

Lesion 1 score: 13Lesion 1

score: 13


score: 11


score: 16

Lesion 3 score: 14.5

Lesion 3 score: 14.5

SYNTAX score: 54.5

SYNTAX score: 54.5

SYNTAX scoreSYNTAX score

Bas score(0-22)Bas score(0-22)

score moyen(23-32) score moyen(23-32)

Haut score (>32)Haut score (>32)

Score SYNTAX et pronostic 1 an

(3VD)

Score SYNTAX et pronostic 1 an

(3VD)

MACCEs (%) Death (%) MI

« low score »

(< 22)

17.3 vs. 15.2 NS NS

« intermediate score »

18.6 vs. 10 NS NS

« high score »

(>33)

21.5 vs. 8.8 6.5 vs. 1.2 p= 0.02

P = 0.04

SYNTAX: comparaison LM-3VD

* Etude de sous groupes…

* Etude de sous groupes…

P= NS p=0.0001

P= NS p=0.0001

SYNYAX chez les diabétiques

• L’ analyse à un an des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour l’angioplastie que chez les patients non diabétiques :

MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie

Analyse des « nested registries »

Analyse des « nested registries »

• 1/3 des patients n’ont que l’option PAC

(lésions trop sévères), 1/10 que l’option angioplastie (comorbidités… )

• L’évolution à 1 an du registre chirurgical est comparable aux pontés RD (2.5% mortalité, 2.5% IDM, 8.8% MACCEs)

• A L’inverse l’évolution du registre angioplastie est plus sévère que les patients RD angioplastie (mortalité 7.3%, MI 4.2%, MACCEs 20.4%)

• 1/3 des patients n’ont que l’option PAC

(lésions trop sévères), 1/10 que l’option angioplastie (comorbidités… )

• L’évolution à 1 an du registre chirurgical est comparable aux pontés RD (2.5% mortalité, 2.5% IDM, 8.8% MACCEs)

• A L’inverse l’évolution du registre angioplastie est plus sévère que les patients RD angioplastie (mortalité 7.3%, MI 4.2%, MACCEs 20.4%)

SYNTAX: comparaison registres

PCI/ CABGdécè

sdécè

s

revasc

revasc

Décès/ IDM

Décès/ IDM

MACCEMACCE

décès

décès

revasc

revasc

Décès/ IDM

Décès/ IDM

MACCEMACCE

Registre CABG Registre PCIRegistre CABG Registre PCI

Syntax, MACCE 2 years results

7.1

NEW!

Syntax, 2 years resultsNEW!

Repeat revasc

Stroke

M Infarction

All causes death

P =0.01

P =NS

SYNTAX, analyse• A un an le taux de MACCEs est de 17.8% dans le groupe

angioplastie contre 12.1% dans le groupe pontage

• Plus le patient est sévère, plus les résultats sont en défaveur de l’angioplastie (ainsi p ex des sténoses du Tronc Commun associées à des lésions de deux ou trois branches)… et vice versa

• Pour au moins 1/3 de ces patients la chirurgie est la seule option technique possible (l’inverse est bien plus rare, et le résultat de l’angioplastie est alors sévère)

• La première analyse des patients diabétiques (28% des patients) montre des résultats plus défavorables pour l’angioplastie que chez les patients non diabétiques : MACCEs 26% après ATC vs. 14.2% après chirurgie

• Attendre résultats à plus long termes

Sa… Yahia, né en 1946

• Diabète type 2 (1994)• 2004, angor effort, EEffort ++: déthrombose circonflexe,

et implantation SES 2.75-18• Mai 2007: angor accéléré. Maintien résultat cx, mais

sténose IVA moyenne ; implantation PES 2.50-18• Février 2009: reprise d’un angor accéléré.

• A noter « le diabète n’est pas du tout maitriser par un traitement qui m’a paru un peu fantaisiste »

• Coronarographie le 06/03/2009

IVA moyenne: 3,5x2 =7

+ Bifurcation Type A = 1

IVA moyenne: 3,5x2 =7

+ Bifurcation Type A = 1

Score 8Score 8

Diag 1: 1x2 = 2Diag 1: 1x2 = 2 Score 2Score 2

Score 4Score 4

Score 3Score 3

circ: 1.5 x2 = 3+ Bifurcation Type A = 1circ: 1.5 x2 = 3+ Bifurcation Type A = 1

Coro droite: 1 x2 = 2+ Bifurcation Type A = 1 Coro droite: 1 x2 = 2+ Bifurcation Type A = 1

Syntax score = 17, mais…

Patient diabétique + Resténose intra DES

Syntax score = 17, mais…

Patient diabétique + Resténose intra DES

Revascularisation du pluri-tronculaire, limitations,

solutions…PAC

• Caractère invasif• Complications

opératoires• « Stroke » post op• Occlusion pontage

(immédiate, 2aire)• TTT post opératoire• Coûts (durée hospit)

Angioplastie• La resténose• Les OC (15% pts)• Lésions complexes

(SYNTAX score)• Revascularisations

incomplètes• Le diabétique• La thrombose stent

Limitations PAC

• Caractère invasif– Chirurgie mini invasive? Robots?– Chirurgie à cœur battant?

• Complications péri/post opératoires– Protection contre l’ischémie– TDR– EUROSCORE…

– AVC et clampage aortique

Thrombose de stent et occlusion de pontage

• Conséquences immédiates très différentes:– Thrombose stent: 32% mortalité, 25% IDM

(SYNTAX). 1/3 des événements majeurs à 5 ans pourrait être la conséquence de thrombose de stent (ARTS2 à 5 ans, TCT 2009)

– Occlusion PAC: ischémie symptomatique ou non, nécessité nouvelle revascularisation

• Fréquence des occlusions pontage:– Jama, Nov 2005: 30% PAC veineux et 8% PAC

mammaire occlus à 1 an– SYNTAX-le Mans substudy: 16% PAC occlus, 10%

sténosés à 15 mois.– Zhao D (JACC 2009) 12% PAC avec « defect » ;

« major » or « minor »: révision possible

Log rank p=0.009

Stent thrombosis according to the subgroup of patients

1 year 3 years

SVD db- 0.8% 1.8%

SVD db+ 2.5% 3.5%

MVD db- 3% 3.5%

MVD db+ 4.2% 5.9%

NEW!

JMachecourt, oral communication AHA Nov 2009

Revascularisation complète vs. Revascularisation incomplète

• Définitions: non unique• % revasc complète plus élevé après

chirurgie…• Les patients avec RC ont une survie

légèrement améliorée après ajustement: Bell (Circulation 1992), Hamman (NY State Registry, JACC Interv 2009): - 18% mortalité ; COURAGE (Mancini Circ 2009) réduction mortalité, NS , ARTS: PAC # angioplastie

• Gain de survie majeur si FE basse ou si revascularisation IVA

• Amélioration fonctionnelle +++ si RC

Complete revascularization was more frequently accomplished by bypass surgery than by stent implantation.

Patients randomized to stenting with incomplete revascularization had a greater need for subsequent bypass surgery.

(J Am Coll Cardiol 2002;39:559–64) © 2002

Importance d’une revascularisation myocardique complète chez le pluritronculaire

GRENOBLE 1

Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009)

1/3 cas chirurgie préférableSYNTAX score > 22, EUROscore < 4

diabète, OC, préférences...

FFR pour revasc fonctionelleétude FAME: mortalité 15.8 vs. 11%

isotopes, écho de stress

1/3 cas alternative AngioplastieSYNTAX score < 22, ou

clinical SYNTAX score bas ou modéré

2/3 cas: discussion médicochirurgicalefonction SYNTAX score, EURO score, diabète.."clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),

Dans 1/3 des cas chirurgie seule option(1/10 cas angioplastie seule option)

GRENOBLE 1

Algorithme de choix PAC angioplastie chez le pluritronculaire (2009)

1/3 cas chirurgie préférableSYNTAX score > 22, EUROscore < 4

diabète, OC, préférences...

FFR pour revasc fonctionelleétude FAME: mortalité 15.8 vs. 11%

isotopes, écho de stress

1/3 cas alternative AngioplastieSYNTAX score < 22, ou

clinical SYNTAX score bas ou modéré

2/3 cas: discussion médico chirurgicalefonction SYNTAX score, EURO score, diabète.."clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),

Dans 1/3 des cas chirurgie seule option(1/10 cas angioplastie seule option)

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