Gray. repaso de anatomia, preguntas y respuestas

GRAY

Repaso de anatom í aPreguntas y respuestas

Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

GRAYRepaso de anatom í aPreguntas y respuestas Marios Loukas, MD, PhD Associate Professor Department of Anatomical Sciences St. George’s University School of Medicine Grenada, West Indies

Gene L. Colborn, PhD Professor Emeritus of Anatomy and Surgery The Medical College of Georgia Augusta, Georgia

Peter Abrahams , MBBS, FRCS(ED), FRCR, DO(Hon) Professor of Clinical Anatomy Medical Teaching Centre Institute of Clinical Education Warwick Medical School University of Warwick United Kingdom

Stephen W. Carmichael, PhD, DSc Department of Anatomy Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Con ilustraciones de Abrahams P, Boon J, Spratt J: McMinn’s Clinical Atlas of Human Anatomy , 6.ª edici ó n. St. Louis: Elsevier, 2008

Edici ó n en espa ñ ol de la primera edici ó n de la obra original en ingl é s Gray’s Anatomy Review

Copyright © 2010 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc.

Revisi ó n cient í fi ca: Dr. Á ngel Pe ñ a Meli á n Profesor Titular de Anatom í a Universidad Complutense de Madrid

Dra. Juliana P é rez de Miguelsanz Profesora Titular de Anatom í a Universidad Complutense de Madrid

© 2010 Elsevier Espa ñ a, S.L. Travessera de Gr à cia, 17-21 – 08021 Barcelona, Espa ñ a

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores … ). El principal

benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la « no » existencia de nuevas ediciones. Adem á s, a corto plazo, encarece

el precio de las ya existentes. Este libro est á legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los l í mites establecidos por la legislaci ó n vigente, sin el

consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci ó n, fotocopia, traducci ó n, grabaci ó n o cualquier otro sistema de recuperaci ó n de almacenaje de informaci ó n.

ISBN edici ó n original: 978-0-443-06938-3 ISBN edici ó n espa ñ ola: 978-84-8086-688-0

Traducci ó n y producci ó n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici ó n

Advertencia La medicina es un á rea en constante evoluci ó n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad est á ndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigaci ó n b á sica y cl í nica habr á que introducir cambios en los tratamientos y en los f á rmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ú ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada f á rmaco para comprobar la dosis recomendada, la v í a y duraci ó n de la administraci ó n y las con-traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del m é dico determinar la dosis y el tratamiento m á s indicado para cada paciente en funci ó n de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los da ñ os que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

www.medilibros.com

A mi hija, Nicole, y a mi esposa, Joanna, por su continuo apoyo y amor

Marios Loukas

A mi esposa y amiga, Sarah

Gene L. Colborn

A « Lucy in the Sky with Diamonds » , que me hace aguantar cuando madrugo y cuando trasnocho

Peter Abrahams

A Susan Stoddard y a Allen Carmichael

Stephen Carmichael

vii

PREFACIO

La memorizaci ó n de los datos anat ó micos ha sido la principal caracter í stica de los exhaustivos y agotadores cursos de anatom í a humana para muchas generaciones de estudiantes de medicina, odontolog í a y otros progra-mas en ciencias de la salud. Por lo general, era escasa la distinci ó n que se hacía entre el grano y la paja, y tam-poco se prestaba mucha atención a la aplicaci ó n cl í nica y pr á ctica de los datos. Ante la moderna explosi ó n de informaci ó n y de avances t é cnicos en medicina se con-cibi ó la obra Gray. Anatom í a para estudiantes , escrita como un tratado de anatom í a humana orientado cl í ni-camente y adecuado para estudiantes. Los autores, Richard L. Drake, Wayne Vogl y Adam W. M. Mitchell, han aportado una base s ó lida al estudiante en cuanto al aprendizaje y al conocimiento de la anatom í a hu-mana normal y alterada en el á mbito cl í nico.

Este libro, Gray. Repaso de anatom í a , está diseñado para ser utilizado por los estudiantes como un comple-mento al libro de texto. Las preguntas, respuestas y expli-caciones del libro presentan m ú ltiples objetivos: 1. Es una fuente de refl exi ó n al estudio para estudian tes

que preparan los ex á menes de anatom í a de su perfi cie. 2. Para evitar la memorizaci ó n in ú til, todas las pregun-

tas se enmarcan en vi ñ etas cl í nicas que orientan al estudiante en las aplicaciones pr á cticas del material del texto.

3. El formato de las preguntas (de elecci ó n m ú ltiple y respuesta ú nica) se ha dise ñ ado para facilitar la

revisi ó n y el repaso al estudiante que se est á prepa-rando para afrontar el examen.

4. Las explicaciones de las respuestas ponen de relieve la importancia cl í nica del conocimiento de la anatom í a humana normal y disfuncional.

5. Los conocimientos del estudiante mejoran con el examen cr í tico de las respuestas incorrectas, alter-nativas que los estudiantes optarían por elegir.

6. Por ú ltimo, el texto ofrece una s í ntesis concisa de la gran abundancia de datos de anatom í a cl í nica, ayu-dando al estudiante en el aprendizaje y el cono-cimiento de conceptos importantes en el ejercicio de la medicina, independientemente de la elecci ó n cur-ricular del estudiante. Las preguntas de este libro est á n relacionadas con

las obras Gray. Anatom í a para estudiantes y Gray’s Atlas of Anatomy, de Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell, Richard M. Tibbitts y Paul E. Richardson. Cada respuesta tiene referencias a las p á ginas del texto (AGE) y del atlas (AG) de anatom í a. Hemos incorporado o adaptado muchos dibujos, ilustraciones en color e im á -genes radiol ó gicas en un intento de acelerar el proceso de aprendizaje y mejorar el conocimiento de la anatom í a y las aplicaciones cl í nicas. Las fuentes principales de las que hemos extra í do el material ilustrativo proceden de la 6.ª edici ó n de McMinn’s Clinical Atlas of Human Anat-omy de Peter H. Abrahams, Johannes M. Boon y Jona-than D. Spratt.

ix

AGRADECIMIENTOS

Un libro de revisi ó n cl í nica es el trabajo no s ó lo de los autores sino tambi é n de numerosos amigos y compa ñ e-ros cl í nicos y cient í fi cos que han sido generosos con sus conocimientos y han ofrecido opiniones y ayuda signifi cativas. Este libro no habr í a sido posible sin las colaboraciones de los compa ñ eros y amigos menciona-dos a continuaci ó n.

Un grupo muy especial de estudiantes de medicina, miembros de la Student Clinical Research Society en el Department of Anatomical Sciences de la St. Georges ’ University, nos ayud ó much í simo a completar este proyecto con sus comentarios y cr í ticas.

Steven Andrade Esther Bilinsky Samuel Bilinsky Julie Ferrauiola Chris Groat Michael Hill Rajkamal Khangura Alexis Lanteri

Los autores agradecen a los siguientes individuos e instituciones por aportar amablemente varias fo-tograf í as cl í nicas, quir ú rgicas, endosc ó picas y de diag-n ó stico por imagen:

Dr. Ray Armstrong, Rheumatologist, Southampton Gen-eral Hospital, Southampton, and Arthritis Research Campaign

Professor Paul Boulos, Surgeon, Institute of Surgical Studies, University College London Medical School, London

Professor Norman Browse, Emeritus Professor of Sur-gery, and Hodder Arnold Publishers, por la autor-izaci ó n para utilizar ilustraciones de Symptoms and Signs of Surgical Disease, 4th edition, 2005

Mr. John Craven, formerly Consultant Surgeon, York District Hospital, York

Professor Michael Hobsley, formerly Head of the De-partment of Surgical Studies, The Middlesex Hospi-tal Medical School, London

Mr. Ralph Hutchings, photographer for Imagingbody.com Mr. Umraz Khan, Plastic Surgeon, Charing Cross Hos-

pital, London Professor John Lumley, Director, Vascular Surgery Unit,

St. Bartholomew’s and Great Ormond Street Hospi-tals, London

Dr. J. Spratt, Consultant Radiologist, University Hospi-tal of North Durham

Dr. William Torreggiani, Radiologist, The Adelaide and Meath Hospital, Tallaght, Dublin

Miss Gilli Vafi dis, Ophthalmologist, Central Middlesex Hospital, London

Mr. Theo Welch, Surgeon, Fellow Commoner Queens ’ College, Cambridge

Professor Jamie Weir, Department of Clinical Radiol-ogy, Grampian University Hospitals Trust, Aberdeen, Escocia, y editor de Imaging Atlas of Human Anat-omy, 3rd edition, Elsevier 2003.

Elizabeth Lax Gopi Maharaja Nadine Mirzayan Michelle Shirak Ashley Steinberg Darius Strike Ashley Sullivan

Los siguientes catedr á ticos del Department of Ana-tomical Sciences en la St. Georges ’ University tambi é n han sido una gran ayuda con sus comentarios y cr í ticas.

Feisal Brahim, Ph.D. Danny Burns, MD., Ph.D. Brian Curry, Ph.D. Robert Hage, MD., Ph.D. Robert Jordan, Ph.D. Vid Persaud, MD., Ph.D. Vish Rao, Ph.D.

El Dr. R. Shane Tubbs, Ph.D., Associate Professor en la University of Alabama, Birmingham, siempre ha sido un gran amigo y compa ñ ero. Su continuo apoyo, comentarios, cr í ticas y entusiasmo han contribuido enormemente a la realizaci ó n de este proyecto.

xi

Í NDICE DE CONTENIDOS

1 ESPALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 T Ó RAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3 ABDOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4 PELVIS Y PERIN É . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5 EXTREMIDAD INFERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

6 EXTREMIDAD SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

7 CABEZA Y CUELLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

1

© 2010. Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

1 ESPALDA

1 Un hombre de 55 a ñ os con tos intensa es ingre-sado en el hospital. El examen radiol ó gico revela tuber-culosis del pulm ó n derecho, con extensi ó n a los cuerpos vertebrales tor á cicos T6 y T7, que origina una « deformi-dad gibosa » . ¿Cu á l de las siguientes condiciones patol ó -gicas es m á s probable que se confi rme tambi é n en el examen radiol ó gico?

� A. Lordosis.

� B. Cifosis.

� C. Escoliosis.

� D. Espina b í fi da.

� E. Artrosis.

2 Un hombre de 68 a ñ os es ingresado en el hospi-tal debido a un dolor de espalda intenso. El examen radiol ó gico revela una osteoporosis importante de la columna vertebral, con fracturas por compresi ó n de las v é rtebras L4 y L5. ¿Cu á les de las siguientes partes de las v é rtebras es m á s probable que est é n fracturadas en este paciente?

� A. Ap ó fi sis espinosas.

� B. Cuerpos vertebrales.

� C. Ap ó fi sis transversas.

� D. Ap ó fi sis articulares superiores.

� E. Disco intervertebral.

3 Un hombre de 45 a ñ os es ingresado en el hos-pital debido a un dolor intenso en la espalda y en la extremidad inferior. El examen radiol ó gico revela un

s í ndrome de estenosis espinal. ¿Cu á l de las siguientes condiciones es la que m á s probablemente se confi r-mar á mediante resonancia magn é tica (RM)?

� A. Hipertrofi a del ligamento supraespinoso.

� B. Hipertrofi a del ligamento interespinoso.

� C. Hipertrofi a del ligamento amarillo.

� D. Hipertrofi a del ligamento longitudinal anterior.

� E. Hipertrofi a del ligamento nucal.

4 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital tras un grave accidente de circulaci ó n. El examen radio-l ó gico muestra una lesi ó n en la superfi cie dorsal del cuello y una fractura del borde medial de la esc á pula derecha. Durante el examen f í sico, el paciente muestra una retracci ó n lateral de la esc á pula del lado afectado. ¿Cu á l de los nervios del lado afectado es m á s probable que haya resultado lesionado?

� A. Axilar.

� B. Tor á cico largo.

� C. Dorsal de la esc á pula.

� D. Occipital mayor.

� E. Supraescapular.

5 Un hombre de 64 a ñ os acude a la cl í nica con un eritema doloroso importante y erupciones cut á neas loca-lizadas en un lado completo del cuerpo, siguiendo los l í mites del dermatoma del nervio espinal C7. El paciente es diagnosticado de infecci ó n por virus del herpes z ó ster. Para causar la afectaci ó n del paciente, ¿en qu é

ESPALDA

2

estructura es m á s probable que haya proliferado el virus?

� A. En la cadena simp á tica.

� B. En el ganglio espinal del nervio espinal C7.

� C. En el asta lateral del segmento C7 de la m é dula espinal.

� D. En la rama cut á nea posterior del ramo dorsal del nervio C7.

� E. En el asta anterior del segmento C7 de la m é dula espinal.

6 Una paciente de 45 a ñ os refi ere que ha venido experimentando dolor lumbar moderado durante los ú ltimos 2 a ñ os, que irradia a su extremidad inferior izquierda. Refi ere que tras levantar una caja de refres-cos, el dolor se ha vuelto intenso. Ingresa en urgen-cias, y el examen radiol ó gico revela una hernia discal entre los niveles vertebrales L4 y L5. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el que, con mayor probabilidad, est á afectado por la hernia discal?

� A. L1.

� B. L2.

� C. L3.

� D. L4.

� E. L5.

7 Un ni ñ o de 3 a ñ os es ingresado en el servicio de urgencias con dolor de cabeza intenso, fi ebre alta, malestar y confusi ó n. La radiograf í a y el examen f í sico revelan que el paciente sufre meningitis. Se indica una punci ó n lumbar. ¿Cu á l es el nivel vertebral m á s apro-piado para la punci ó n lumbar?

� A. T12-L1.

� B. L1-2.

� C. L2-3.

� D. L4-5.

� E. L5-S1.

8 Cuando se lleva a cabo una punci ó n lumbar para obtener una muestra de l í quido cefalorraqu í deo (LCR), ¿cu á l de las siguientes referencias anat ó micas externas es la m á s fi able para determinar la posici ó n de la ap ó -fi sis espinosa de L4?

� A. Los á ngulos inferiores de las esc á pulas.

� B. Las crestas il í acas.

� C. Las ú ltimas costillas bilateralmente.

� D. Las espinas il í acas posterosuperiores.

� E. Las espinas il í acas posterioinferiores.

9 Un hombre de 39 a ñ os se presenta con dolor nucal intenso tras una lesi ó n por latigazo cervical, sufrida cuando su coche fue golpeado por detr á s. Los estudios radiol ó gicos revelan un traumatismo en el

ligamento que se encuentra en la superfi cie anterior de los cuerpos vertebrales cervicales. ¿De cu á l de los siguientes ligamentos se trata?

� A. Ligamento longitudinal anterior.

� B. Ligamento amarillo.

� C. Ligamento nucal.

� D. Ligamento longitudinal posterior.

� E. Ligamento cervical transverso.

10 Un hombre de 65 a ñ os acude aquejado de dolor de espalda intenso e incapacidad para mover la extre-midad inferior izquierda. Los estudios radiol ó gicos muestran la compresi ó n de estructuras nerviosas en el agujero vertebral entre L5 y S1. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es, m á s probablemente, la causante de esta lesi ó n por afectaci ó n de espacio?

� A. El anillo fi broso.

� B. El n ú cleo pulposo.

� C. El ligamento longitudinal posterior.

� D. El ligamento longitudinal anterior.

� E. El ligamento amarillo.

11 Un hombre de 27 a ñ os ingresa en urgencias des-pu é s de un accidente de circulaci ó n. El examen f í sico revela una debilidad a la rotaci ó n medial y a la aduc-ci ó n del h ú mero. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s probable que sea el lesionado?

� A. Toracodorsal.

� B. Axilar.


� D. Accesorio.

� E. Radial.

12 Una mujer de 39 a ñ os acude a urgencias aque-jada de incapacidad para alcanzar la parte superior de la cabeza al cepillarse el pelo. Su historia cl í nica revela que 2 meses antes fue sometida a una mastectom í a bilateral. El examen f í sico demuestra que presenta esc á pula alada bilateral. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s proba-ble que quedara lesionado durante la cirug í a?

� A. Axial.

� B. Accesorio.

� C. Tor á cico largo.

� D. Dorsal de la esc á pula.

� E. Toracodorsal.

13 Un hombre de 19 a ñ os es transportado a urgen-cias tras dislocarse el hombro jugando al f ú tbol. Despu é s de tratar la dislocaci ó n, el paciente no puede iniciar la abducci ó n del brazo. Una RM del hombro muestra un esguince muscular. ¿Cu á l es el m ú sculo que m á s probablemente se habr á lesionado?

� A. Coracobraquial.

� B. La cabeza larga del b í ceps braquial.

ESPALDA

3© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Pectoral menor.

� D. Supraespinoso.

� E. Redondo mayor.

14 Una ni ñ a de 1 a ñ o acude a la cl í nica para una revi-si ó n rutinaria. La ni ñ a parece sana, salvo por un hoyuelo en la piel de la regi ó n lumbar, con la piel recubierta por un mech ó n de pelo. El m é dico tranquiliza a la madre, dici é ndole que esta condici ó n aparece en el 10-25% de los ni ñ os y que, habitualmente, no tiene efectos nocivos. ¿Cu á l es esta afecci ó n, relativamente com ú n, derivada de una alteraci ó n del desarrollo embrionario?

� A. Mielomeningocele.

� B. Meningocele.

� C. Espina b í fi da oculta.

� D. Espina b í fi da c í stica.

� E. Raquisquisis.

15 ¿Qu é fi bras nerviosas transportan la sensaci ó n de una picadura de mosquito en la espalda, inmediata-mente lateral a la ap ó fi sis espinosa de la v é rtebra T4?

� A. Aferentes som á ticas.

� B. Eferentes som á ticas.

� C. Aferentes viscerales.

� D. Eferentes viscerales.

� E. Eferentes som á ticas y aferentes viscerales.

16 Se sospecha que una paciente de 15 a ñ os de edad padece meningitis. Para obtener una muestra de LCR por medio de una punci ó n lumbar, ¿en cu á l de las siguientes localizaciones tiene que situarse la punta de la aguja?

� A. En el espacio epidural.

� B. Entre los ligamentos longitudinales anterior y posterior.

� C. Superfi cial al ligamento amarillo.

� D. Entre la aracnoides y la duramadre.

� E. En el espacio subaracnoideo.

17 En el caso de una hernia del disco intervertebral en la regi ó n cervical, ¿cu á l de los siguientes ligamen-tos se encuentra en posici ó n anat ó mica de proteger a la m é dula espinal de una compresi ó n directa?

� A. Supraespinoso.

� B. Longitudinal posterior.

� C. Longitudinal anterior.

� D. Ligamento amarillo.

� E. Ligamento nucal.

18 En la anestesia epidural, la aguja suele inser-tarse entre las ap ó fi sis espinosas de las v é rtebras L4 y L5 para asegurar que la m é dula espinal no resulte lesionada. Este nivel es seguro, porque en el adulto la m é dula espinal suele terminar a la altura del

disco entre las v é rtebras ¿de cu á l de los siguientes niveles?

� A. De T11 a T12.

� B. De T12 a L1.

� C. De L1 a L2.

� D. De L2 a L3.

� E. De L3 a L4.

19 Una paciente de 22 a ñ os es diagnosticada de s í ndrome de Raynaud. En este caso, la paciente sufre vasoespasmos cr ó nicos como respuesta al fr í o. Ello puede causar vasoconstricci ó n arterial e isquemia dolorosa, especialmente en los dedos de las manos y los pies. Para aliviar estos s í ntomas en las manos, ¿cu á l de los siguientes elementos neurales debe ser sometido a una secci ó n quir ú rgica?

� A. Fibras simp á ticas cervicales inferiores y tor á cicas superiores.

� B. Ra í ces anteriores cervicales inferiores y tor á cicas superiores.

� C. Ra í ces dorsales cervicales inferiores y tor á cicas superiores.

� D. Nervios espinales cervicales inferiores y tor á cicos superiores.

� E. Nervios accesorios.

20 Una paciente de 69 a ñ os visita a su m é dico por un dolor cervical intenso. El estudio radiol ó gico mues-tra excrecencias ó seas (osteofi tos) en el agujero verte-bral entre C2 y C3. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos estar á m á s probablemente afectado?

� A. Romboides.

� B. Serrato anterior.

� C. Supraespinoso.

� D. Diafragma.

� E. Dorsal ancho.

21 Una mujer de 42 a ñ os es diagnosticada de cons-tricci ó n del conducto vertebral. Se trata mediante una laminectom í a de las dos v é rtebras. ¿Cu á l es el liga-mento que tiene m á s posibilidades de ser extirpado?

� A. Longitudinal anterior.

� B. Dentado.

� C. Ligamento amarillo.

� D. Nucal.

� E. Cruciforme.

22 Una mujer gestante de 28 a ñ os ingresa en el departamento de obstetricia para dar a luz. En la fase fi nal del parto, se le administra anestesia caudal por v í a del hiato del sacro. ¿En cu á l de los espacios del conducto del sacro se inyecta el anest é sico?

� A. Conducto vertebral.

� B. Plexo venoso vertebral.

ESPALDA

4

� C. Espacio epidural.

� D. Espacio subaracnoideo.

� E. Espacio subdural.

23 Los padres de un ni ñ o de 12 a ñ os lo llevan al ser-vicio de urgencias porque tiene fi ebre muy alta y una importante rigidez de la espalda. El diagn ó stico ini-cial es de meningitis. El facultativo de guardia ordena una punci ó n lumbar para confi rmar el diagn ó stico. En el examen microsc ó pico del LCR se observan c é lulas hematopoy é ticas. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos es el que, m á s probablemente, ha sido lesionado por la aguja?


� B. Dentado.

� C. Longitudinal anterior.

� D. Longitudinal posterior.


24 Un piloto de carreras de 25 a ñ os ingresa en emergencias despu é s de un grave accidente. Los estu-dios radiol ó gicos revelan una lesi ó n en el extremo de la ap ó fi sis transversa de la tercera v é rtebra cervical, con un hematoma pulsante signifi cativamente grande. ¿Cu á l es la arteria que con m á s probabilidad ha sido lesionada?

� A. Arteria espinal anterior.

� B. Arteria vertebral.

� C. Arteria cervical ascendente.

� D. Arteria cervical profunda.

� E. Arterias espinales posteriores.

25 Un paciente de 79 a ñ os, militar retirado, se pre-senta en las consultas externas con una curvatura anormal de la columna vertebral. Refi ere que la mar-cha se ha ido volviendo progresivamente m á s dolo-rosa. El examen f í sico muestra que el paciente presenta un aumento anormal de la curvatura tor á cica como resultado de una osteoporosis. ¿Cu á l de las siguientes condiciones es la que m á s probablemente afecta a la columna vertebral de este paciente?

� A. Escoliosis.

� B. Cifosis.

� C. Estenosis espinal.

� D. Lordosis.

� E. Hernia discal.

26 Una mujer de 42 a ñ os, aquejada de dolor y rigi-dez nucal, se lesion ó al caer de cabeza en la segunda base durante un partido de b é isbol de su empresa. Las radiograf í as no revelan fracturas de la columna verte-bral. Sin embargo, en la exploraci ó n f í sica se observa un descenso del hombro derecho, y, adem á s, refi ere que levantar el hombro le resulta difi cultoso. Si usted

solicitase una RM, ¿cu á l de estos nervios ser í a el afec-tado con mayor probabilidad?

� A. Nervio toracodorsal.

� B. Nervio accesorio.

� C. Nervio dorsal de la esc á pula.

� D. Nervio occipital mayor.

� E. Nervio axilar.

27 Un hombre de 53 a ñ os result ó afectado por un choque frontal que origin ó la compresi ó n de la m é dula espinal por la ap ó fi sis odontoides del axis, con resul-tado de tetraplej í a. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos es el que m á s probablemente ha sufrido un esguince?

� A. Ligamento longitudinal anterior.

� B. Ligamento transverso del atlas.

� C. Ligamento amarillo.

� D. Ligamento supraespinoso.


28 Una paciente de 18 a ñ os, pasajera lesionada en un grave accidente de tr á fi co, ingresa en urgencias. Una vez estabilizada, se somete a exploraci ó n f í sica. Presenta una notable difi cultad para fl exionar el cue-llo, lo cual se asocia con una lesi ó n del XI par craneal. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el que con m á s probabilidad est á afectado por esta lesi ó n nerviosa?

� A. Iliocostal.

� B. Esternocleidomastoideo.

� C. Romboideo mayor.

� D. Romboideo menor.


29 Un paciente de 23 a ñ os fallece tras una colisi ó n a gran velocidad mientras participaba en una carrera con un amigo en una autopista local. Cuando el m é dico forense llega al lugar de los hechos, determina que la causa m á s probable de muerte ha sido la secci ó n medular. Tras confi rmarlo en la autopsia, el informe forense declara que la causa de la muerte ha sido la fractura de los ped í culos del axis (C2). ¿Cu á l de los siguientes ligamentos ser á el que estar á seccionado, con mayor probabilidad, en esta lesi ó n fatal?

� A. Ligamento amarillo.

� B. Ligamento nucal.

� C. Ligamento cruciforme.

� D. Ligamento longitudinal posterior.

� E. Ligamento supraespinoso.

30 Un hombre de 65 a ñ os de edad resulta herido cuando su coche recibe un impacto posterior de otro veh í culo a gran velocidad. El examen radiol ó gico revela que dos de sus procesos articulares est á n dislo-cados y encajados entre s í , una condici ó n denominada

ESPALDA

5© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

espondil ó lisis. ¿En qu é regi ó n de la columna vertebral es m á s probable que se produzca esta lesi ó n?

� A. Cervical.

� B. Tor á cica.

� C. Lumbar.

� D. Lumbosacra.

� E. Sacra.

31 Despu é s de un accidente de circulaci ó n, una mujer de 47 a ñ os refi ere cefalea intensa y dolor de espalda. El examen radiol ó gico revela sangrado del plexo venoso vertebral interno (de Batson) que ha dado como resultado un gran hematoma. ¿En qu é espacio es m á s probable que se haya acumulado la sangre?

� A. Espacio subaracnoideo.

� B. Espacio subdural.

� C. Conducto central.

� D. Espacio epidural.

� E. Cisterna lumbar.

32 Un deportista de é lite de 32 a ñ os estaba levan-tando pesas durante una intensa sesi ó n de entrena-miento. El atleta sinti ó un dolor intenso que irradiaba a la cara posterior del muslo y la pierna derechos. El paciente fue trasladado al hospital, donde la RM revel ó la rotura del disco intervertebral entre L4 y L5. ¿Cu á l es el nervio que m á s probablemente se ha visto afectado?

� A. L3.

� B. L4.

� C. L2.

� D. L5.

� E. S1.

33 Un paciente de 24 a ñ os presenta una lumbalgia despu é s de una ca í da importante mientras practicaba esqu í . La RM revela una lesi ó n de la musculatura res-ponsable de la extensi ó n y la fl exi ó n lateral del tronco. ¿Qu é arterias irrigan estos m ú sculos?

� A. Subescapular.

� B. Toracodorsal.

� C. Intercostal anterior.

� D. Supraescapular.

� E. Intercostal posterior.

34 Un jugador del f ú tbol de 22 a ñ os se ve forzado a abandonar el juego debido a una colisi ó n de cabeza con otro jugador. Ingresa en el hospital, y el examen radio-l ó gico revela una ligera dislocaci ó n de la articulaci ó n atlantoaxoidea. Como resultado, sufre una limitaci ó n del movimiento de esta articulaci ó n. ¿Qu é movimiento de la cabeza se ver á afectado de modo importante?

� A. Rotaci ó n.

� B. Flexi ó n.

� C. Abducci ó n.

� D. Extensi ó n.

� E. Aducci ó n.

35 Un hombre de 42 a ñ os recibe un golpe en la espalda que le causa la rotura del plexo venoso ver-tebral interno (de Batson). Los estudios radiol ó gicos revelan un hematoma que causa compresi ó n de la m é dula espinal. Al aspirar la sangre, el facultativo que lleva a cabo la punci ó n debe detener la aguja justo antes de puncionar una de las siguientes estructuras:

� A. M é dula espinal.

� B. Piamadre.

� C. Aracnoides.

� D. Duramadre.

� E. Ligamento amarillo.

36 Un hombre de 35 a ñ os es atropellado por un cami ó n al atravesar un cruce. Ingresa en urgencias y la tomograf í a computarizada (TC) revela que sufre una dislocaci ó n de la cuarta v é rtebra tor á cica. ¿Cu á l de las siguientes estructuras costales es m á s probable que tambi é n est é afectada?

� A. Cabeza de la cuarta costilla.

� B. Cuello de la cuarta costilla.

� C. Cabeza de la tercera costilla.

� D. Tub é rculo de la tercera costilla.

� E. Cabeza de la quinta costilla.

37 Un excursionista de 20 a ñ os sufre una punzada profunda en la parte derecha de la espalda, entre los m ú sculos trapecio y dorsal ancho. Ingresado en el hospital, el examen f í sico revela una debilidad en la aducci ó n y la rotaci ó n medial del brazo. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el que m á s probablemente se ha visto afectado?

� A. Redondo menor.

� B. Tr í ceps braquial.

� C. Supraespinoso.

� D. Infraespinoso.


38 Un hombre de 22 a ñ os es empujado contra una pared de cristal en una ri ñ a. El examen radiol ó gico revela que el borde lateral de su esc á pula derecha est á fracturado. Ingresa en urgencias, y el examen f í sico muestra difi cultad en la rotaci ó n lateral del brazo. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es m á s probable que est é lesionado?

� A. Redondo mayor.

� B. Infraespinoso.

� C. Dorsal ancho.

� D. Trapecio.

� E. Supraespinoso.

ESPALDA

6

39 Una paciente de 24 a ñ os presenta un cuadro de cefalea intensa, fotofobia y rigidez de la columna verte-bral. El examen f í sico revela signos positivos de menin-gitis. El facultativo decide llevar a cabo una punci ó n lumbar para determinar si hay una infecci ó n en el LCR. ¿Cu á l es la estructura que la aguja tiene que puncionar antes de alcanzar la cisterna lumbar?

� A. Aracnoides.

� B. Duramadre.

� C. Piamadre.


� E. Ligamento longitudinal posterior.

40 Un paciente de 19 a ñ os acude a urgencias con un cuadro de fi ebre alta, cefalea intensa, n á useas y rigidez nucal de 3 d í as de duraci ó n. El facultativo sospecha una meningitis y obtiene una muestra de LCR por medio de una punci ó n lumbar. ¿De cu á l de los siguientes espacios se obtiene el LCR?

� A. Espacio epidural.

� B. Espacio subdural.

� C. Espacio subaracnoideo.

� D. Espacio pretraqueal.

� E. Conducto central de la m é dula espinal.

41 Un paciente de 38 a ñ os es ingresado en urgencias tras una colisi ó n con su autom ó vil. Durante el examen f í sico se le encuentran varias laceraciones en la espalda. ¿A trav é s de qu é estructuras se transmite al sistema ner-vioso central el dolor debido a laceraciones de la piel de la espalda?

� A. Ramos dorsales primarios.

� B. Ramos comunicantes.

� C. Ramos ventrales primarios.

� D. Ra í ces ventrales.

� E. Nervios intercostales.

42 Una paciente de 66 a ñ os ha sido diagnosticada de un tumor espinal. Ha empezado a experimentar retenci ó n de orina y refi ere una disminuci ó n del tono rectal y anal. Ambos s í ntomas son indicativos de un s í ndrome del cono medular. ¿En cu á l de los siguientes niveles vertebrales se encuentra el tumor?

� A. L3-L4.

� B. L3.

� C. L4.

� D. T12 a L2.

� E. T11.

43 El examen de un ni ñ o de 3 d í as muestra una pro-minencia de la m é dula espinal y las meninges a trav é s de un defecto de la espalda. ¿Cu á l es la denominaci ó n de este defecto cong é nito?

� A. Avulsi ó n de las meninges.

� B. Meningitis.

� C. Espina b í fi da oculta.

� D. Espina b í fi da con mielomeningocele.

� E. Espina b í fi da con meningocele.

44 Una madre de 32 a ñ os refi ere dolor intenso en el á rea cocc í gea d í as despu é s de dar a luz. Para determi-nar si el c ó ccix est á implicado, primero se inyecta un anest é sico local en la regi ó n del c ó ccix y despu é s se llevan a cabo estudios con RM din á mica. La RM revela una coccidinia, que confi rma que el c ó ccix se disloca a la sedestaci ó n. ¿Cu á l de las siguientes v í as nerviosas bloquea el anest é sico?

� A. Aferentes viscerales.

� B. Eferentes som á ticas.

� C. Aferentes som á ticas.

� D. Simp á ticas preganglionares.

� E. Parasimp á ticas preganglionares.

45 Durante una revisi ó n f í sica habitual, se explora a un paciente de 65 a ñ os para evaluar la facilidad y la fl e-xibilidad de los movimientos de la regi ó n lumbar. ¿Cu á l de los siguientes movimientos es el m á s caracter í stico de las articulaciones intervertebrales de la regi ó n lumbar?

� A. Circunducci ó n.

� B. Flexi ó n lateral.

� C. Abducci ó n.

� D. Aducci ó n.

� E. Inversi ó n.

46 Un hombre de 72 a ñ os con c á ncer de pr ó stata presenta p é rdida de consciencia y convulsiones. Una TC permite el diagn ó stico de un tumor cerebral. El tumor se ha extendido hasta el cerebro desde el abdo-men a trav é s del plexo venoso vertebral interno (de Batson). ¿Cu á l de las caracter í sticas de este plexo es la causa de la extensi ó n?

� A. Son las venas m á s largas del organismo.

� B. Tienen v á lvulas que s ó lo permiten la circulaci ó n sangu í nea en un sentido.

� C. Est á n situadas en el espacio subaracnoideo.

� D. Carecen de v á lvulas.

� E. Est á n situadas en el espacio subdural.

47 Un hombre de 26 a ñ os resbal ó y cay ó de una esca-lera mientras pintaba su casa. Tras la exploraci ó n inicial en el servicio de urgencias, el paciente es remitido a radiolog í a. Las radiograf í as revelan que la porci ó n de la esc á pula izquierda que constituye la « punta » del hombro est á fracturada. ¿Qu é parte del hueso se ha fracturado?

� A. Ap ó fi sis coracoides.

� B. Á ngulo superior de la esc á pula.

ESPALDA

7© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Glenoides.

� D. Espina de la esc á pula.

� E. Acromion.

48 Un obrero de la construcci ó n de 43 a ñ os ha sobre-vivido a una ca í da desde un segundo piso, pero ha per-dido por completo la sensibilidad en las extremidades inferiores y es ingresado en el hospital para evaluaci ó n y tratamiento. Los estudios radiol ó gicos muestran que tiene un aplastamiento de la m é dula espinal a la altura de la v é rtebra C6. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el que estar á paralizado con m á s probabilidad?


� B. Trapecio.

� C. M ú sculos romboides.

� D. Dorsal ancho.

� E. Deltoides.

49 Los elevados niveles de α -fetoprote í na presentes en una muestra de suero materno alertan al obstetra de un posible defecto del cierre del tubo neural. La ecograf í a revela un meningocele que sobresale de la espalda del feto. ¿Cu á l es el diagn ó stico m á s probable para esta malformaci ó n cong é nita?

� A. Cr á neo b í fi do.

� B. Espina b í fi da oculta.

� C. Espina b í fi da c í stica.

� D. Hemot ó rax.

� E. Enfermedad de Arnold-Chiari.

50 Una ni ñ a de 7 a ñ os con obesidad leve acude al servicio de urgencias a causa de una tumoraci ó n blanda situada sobre las nalgas. En el examen f í sico se percibe que la tumoraci ó n est á situada unilateral-mente en el lado izquierdo, justo por encima de la cresta il í aca. La prominencia se halla profundamente insertada en la piel y es reductible al tacto. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es el m á s probable?

� A. Tumor del m ú sculo oblicuo externo.

� B. Hernia del tri á ngulo lumbar (de Petit).

� C. Hernia inguinal indirecta.

� D. Hernia inguinal directa.

� E. Hernia femoral.

51 Una mujer de 54 a ñ os ingresa en urgencias por un dolor de espalda creciente de 1 a ñ o de evoluci ó n. La RM revela que ha sufrido una compresi ó n de los discos intervertebrales. La retracci ó n de los discos intervertebrales es frecuente en los pacientes mayores de 40 a ñ os y puede dar como resultado estenosis espi-nal y hernia discal. ¿En qu é puntos es m á s probable que los nervios espinales se encuentren comprimidos?

� A. Entre los ligamentos dentados.

� B. Cuando pasan por el agujero vertebral.

� C. Entre las carillas articulares superior e inferior.

� D. Entre las escotaduras vertebrales superior e inferior.

� E. Entre las articulaciones costovertebrales superior e inferior.

52 Una gestante de 37 a ñ os recibe anestesia epidural caudal para aliviar el dolor del parto. La anestesia epi-dural caudal implica la inyecci ó n de un anest é sico local en el conducto del sacro. ¿Cu á l de las siguientes refe-rencias anat ó micas es la que se utiliza con mayor fre-cuencia para llevar a cabo la anestesia epidural caudal?

� A. Agujeros sacros anteriores.

� B. Agujeros sacros posteriores.

� C. Asta del sacro.

� D. Agujeros vertebrales.

� E. Cresta sacra media.

53 Una gestante de 34 a ñ os ingresada en la materni-dad sufre un dolor notable durante el parto. Su obste-tra decide llevar a cabo una anestesia epidural caudal en el conducto del sacro. ¿Cu á les son las referencias ó seas m á s relevantes para la administraci ó n de esta anestesia?

� A. Tuberosidades isqui á ticas.

� B. Espinas isqui á ticas.

� C. Espinas il í acas posteriores superiores.

� D. Astas del sacro.

� E. C ó ccix.

54 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en urgencias tras una ri ñ a en un bar. Presenta un dolor intenso que irradia por la espalda y el brazo izquierdo. Acude sos-teniendo su brazo izquierdo con el derecho y man-teni é ndolo cerca del cuerpo. Todos los intentos de movilizar el brazo izquierdo aumentan notablemente el dolor. Se solicita una radiograf í a, que revela una inusual fractura sagital que atraviesa la espina de la esc á pula izquierda. La fractura se extiende superior-mente hacia la escotadura de la esc á pula. ¿Qu é nervio es el que m á s probablemente est á afectado?

� A. Nervio supraescapular.

� B. Nervio toracodorsal.

� C. Nervio axilar.

� D. Nervio subescapular.

� E. Nervios supraescapular y toracodorsal.

55 Un ni ñ o de 5 a ñ os es ingresado en el hospital a causa de dolor en la parte alta de la espalda. La radio-graf í a revela una fusi ó n anormal de las v é rtebras C5 y C6 y una esc á pula elevada. ¿Cu á l de las siguientes condiciones presenta estos signos y s í ntomas?

� A. Lordosis.

� B. Cifosis.

ESPALDA

8

� C. Escoliosis.


� E. S í ndrome de Klippel-Feil.

56 Un hombre de 53 a ñ os ingresa en urgencias debido a un intenso dolor de espalda. El examen por RM revela una dislocaci ó n anterior del cuerpo de la v é rtebra L5 sobre el sacro. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es el m á s probable?

� A. Espondil ó lisis.

� B. Espondilolistesis.

� C. Hernia del disco intervertebral.

� D. Lordosis.

� E. Escoliosis.

57 Un neonato es llevado a la cl í nica por su madre estando diagnosticado de una malformaci ó n cong é nita. El estudio mediante RM revela que el cerebelo y la m é dula oblongada est á n sobresaliendo interiormente a trav é s del agujero occipital en el conducto vertebral. ¿C ó mo se denomina esta patolog í a?

� A. Meningocele.

� B. S í ndrome de Klippel-Feil.

� C. Malformaci ó n de Arnold-Chiari.

� D. Hidrocefalia.

� E. S í ndrome de m é dula anclada.

58 Una mujer de 62 a ñ os ingresa en el hospital a causa de un dolor de espalda intenso. El examen radiol ó -gico muestra un desplazamiento anterior del cuerpo ver-tebral de L4, con fractura de la articulaci ó n cigapofi saria ( fi g. 1-1 ). ¿Cu á l es el nombre correcto de esta condici ó n?

� A. Espondil ó lisis con espondilolistesis.

� B. Espondilolistesis.

� C. Fractura vertebral por aplastamiento.

� D. Hernia del disco intervertebral.

� E. S í ndrome de Klippel-Feil.

59 Una mujer de 40 a ñ os ha sobrevivido a un acci-dente de circulaci ó n en el que sufri ó una hiperexten-si ó n del cuello cuando su coche recibi ó un impacto por detr á s. En el servicio de urgencias, la radiograf í a simple de la columna cervical revela una fractura de la ap ó fi sis odontoides (diente). ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que m á s probablemente est á lesionada?

� A. Arco anterior del atlas.

� B. Tub é rculo posterior del atlas.

� C. Articulaci ó n atlantooccipital.

� D. Ap ó fi sis articular inferior del axis.

� E. Tub é rculo anterior del atlas.

60 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en urgencias tras un accidente de circulaci ó n. El examen radiol ó gico revela una lesi ó n por latigazo cervical con hiperextensi ó n de la columna vertebral. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos es el que m á s probablemente ha sido lesionado?

� A. Ligamento amarillo.

� B. Ligamento longitudinal anterior.

� C. Ligamento longitudinal posterior.

� D. Anillo fi broso.

� E. Ligamento interespinoso.

61 Un estudiante universitario de 23 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de saltar por una catarata de 18 metros de altura. La RM practicada revela un des-plazamiento lateral de la m é dula espinal hacia el lado izquierdo. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que con m á s probabilidad ha quedado lesionada para cau-sar esta desviaci ó n?

� A. Ligamento longitudinal posterior.

� B. Tienda del cerebelo.

� C. Ligamentos dentados.



62 Un ni ñ o de 6 a ñ os es ingresado en el hospital con tos y disnea. Al interrogarle, refi ere que siente como si tuviese cristales en los pulmones. La ausculta-ci ó n revela sonidos pulmonares an ó malos. Los sonidos an ó malos se oyen con mayor claridad durante la inspi-raci ó n con la esc á pula abducida. ¿Cu á l de las siguientes Fig. 1-1

ESPALDA

9© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

estructuras forma los bordes del espacio triangular en los que hay que colocar el estetoscopio para una mejor auscultaci ó n de los ruidos pulmonares?

� A. Dorsal ancho, trapecio, borde medial de la esc á pula.

� B. Deltoides, elevador de la esc á pula, trapecio. � C. Dorsal ancho, oblicuo externo del abdomen,

cresta il í aca. � D. Cuadrado lumbar, oblicuo interno del

abdomen, borde inferior de la C12. � E. Recto del abdomen, ligamento inguinal, vasos

epig á stricos inferiores.

63 Una mujer de 45 a ñ os acude a la cl í nica ambu-latoria por dolor en el hombro. En el examen f í sico presenta debilidad en los movimientos del hombro. El examen radiol ó gico revela un s í ndrome del espacio cuadril á tero, que causa una debilidad de los movi-mientos del hombro. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el que m á s probablemente est á afectado?

� A. Supraescapular.

� B. Subescapular.

� C. Axilar.

� D. Radial.

� E. Cubital.

64 Una atleta de 29 a ñ os estaba levantando pesas durante una intensa sesi ó n de entrenamiento. La atleta experiment ó un dolor s ú bito intenso irradiando hacia la cara posterior del muslo y la pierna derechos. Fue trasladada al hospital, donde se le practic ó una RM ( fi g. 1-2 ). ¿Cu á l es el nervio que puede estar afectado con m á s probabilidad?

� A. L3.

� B. L4.

� C. L2.

� D. L5.

� E. S1.

65 Un hombre de 58 a ñ os ingresado en la uni-dad de cuidados intensivos presenta, despu é s de una intervenci ó n de trasplante de ri ñ ó n izquierdo, una disminuci ó n del control voluntario de los esf í n-teres urinario y anal. Adem á s, el examen f í sico muestra una par á lisis extensa de sus extremidades inferiores. Ambas funciones eran normales antes de su ingreso hospitalario. ¿Cu á l de las siguientes causas es la responsable, probablemente, de los problemas del paciente?

� A. Lesi ó n de la arteria vertebral izquierda.

� B. Lesi ó n de la arteria radicular mayor (de Adamkiewicz).

� C. Ligadura de la arteria espinal posterior.

� D. Secci ó n del cono de la m é dula espinal.

� E. Divisi ó n de la cadena simp á tica tor á cica.

66 Una mujer de 23 a ñ os ingresa en el hospital debido a dolor en la espalda. El examen radiol ó gico muestra que padece una enfermedad que afecta a la columna vertebral. El examen f í sico y la anamne-sis revelan que sufri ó una polio y distrofi a muscular. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones es la que m á s pro-bablemente presenta esta paciente?

� A. Lordosis.

� B. Cifosis.

� C. Escoliosis.


� E. Artrosis.

67 Una paciente de 65 a ñ os presenta dolor cr ó nico intenso en la regi ó n de la cadera derecha. Es ingre-sada en el hospital y se decide intervenir para evitar la prescripci ó n de un exceso de analg é sicos. En este caso, ¿cu á l es la intervenci ó n que m á s probablemente elegir á el cirujano?

� A. Divisi ó n de los ramos ventrales primarios de los nervios que inervan la regi ó n afectada.

� B. Secci ó n de todos los ramos dorsales de los nervios del á rea de la cadera.

� C. Resecci ó n de los ganglios de la cadena simp á tica abdominal derecha.

� D. Secci ó n de los fi letes radiculares dorsales de los nervios espinales que inervan la cadera.

� E. Divisi ó n de los fi letes radiculares ventrales lumbares inferiores y sacros. Fig. 1-2

10

ESPALDA

RESPUESTAS 1 B. La cifosis se caracteriza por una « joroba » debida al incremento anormal de la curvatura de la regi ó n tor á cica de la columna vertebral. La lordo-sis es un incremento de la curvatura lumbar de la columna. La lordosis puede ser fi siol ó gica, como en el caso de una mujer gestante. La escoliosis es una curvatura lateral de la columna con rotaci ó n de las v é rtebras. La espina b í fi da es un defecto del tubo neural caracterizado por el fallo del cierre del arco vertebral. La artrosis es una enfermedad degenerativa que afecta al cart í lago articular de las articulaciones, y no est á relacionada espec í fi camente con la regi ó n tor á cica de la columna. AGE 77; AG 2, 26

2 B. Una fractura por aplastamiento se caracteriza por la compresi ó n de todo el cuerpo vertebral. La fractura en cu ñ a es similar, puesto que afecta a los cuerpos vertebrales, pero implica peque ñ as frac-turas alrededor del per í metro del cuerpo vertebral. Ambas fracturas causan una disminuci ó n de la altura. Las fracturas de las ap ó fi sis espinosas, trans-versas o articulares superiores pueden deberse a una fractura oblicua, conminuta o transversa. Los discos intervertebrales se asocian con hernias discales, pero no con fracturas por aplastamiento. AGE 84; AG 21-30

3 C. El ligamento amarillo conecta la l á mina de los arcos vertebrales de dos v é rtebras adyacentes y forma la pared posterior del conducto vertebral. É sta es la ú nica respuesta que se refi ere al agujero inter-vertebral. Por tanto, s ó lo la hipertrofi a del ligamento amarillo puede causar estenosis espinal. Los ligamen-tos supraespinosos e interespinosos contactan las ap ó fi sis espinosas. El ligamento longitudinal anterior conecta la porci ó n anterior de los cuerpos vertebrales con los discos intervertebrales. Finalmente, el liga-mento nucal es una extensi ó n m á s gruesa del propio ligamento supraespinoso por encima del nivel de C7. AGE 84; AG 35

4 C. El nervio dorsal de la esc á pula (del ramo ven-tral de C5) es el responsable de la inervaci ó n de los romboideos mayor y menor. Los romboideos son los responsables de la retracci ó n medial (aducci ó n) de la esc á pula. Por tanto, si el nervio est á lesionado, los pacientes presentan una esc á pula desplazada late-ralmente (abducida). En este caso, el elevador de la esc á pula sigue siendo funcional gracias a la inerva-ci ó n adicional que le aportan los nervios espinales C3-4. El nervio axilar inerva los m ú sculos deltoides y redondo menor. El deltoides abduce el h ú mero, y el redondo menor lo hace rotar lateralmente. El nervio tor á cico largo inerva el serrato anterior, cuya funci ó n

es abducir y rotar hacia arriba la esc á pula. El nervio occipital mayor es principalmente sensitivo, y tam-bi é n contribuye a la inervaci ó n del m ú sculo semies-pinoso de la cabeza. Adem á s, el nervio occipital mayor est á implicado en las neuralgias occipitales. El nervio supraescapular inerva los m ú sculos supra-espinoso e infraespinoso. El supraespinoso abduce el h ú mero, y el infraespinoso lo hace rotar lateral-mente. La lesi ó n de cualquiera de estos nervios no produce como consecuencia una esc á pula con retrac-ci ó n lateral. AGE 89, 110-111; AG 37, 369-371

5 B. El herpes z ó ster es una infecci ó n v í rica que se mantiene latente en los ganglios espinales de los ner-vios sensitivos y presenta una lesi ó n d é rmica dolo-rosa. S ó lo se asocia con fi bras nerviosas sensitivas, y no presenta afectaci ó n motora. La ú nica respuesta que hace referencia a inervaci ó n ú nicamente sensi-tiva es el ganglio espinal de C7. AGE 110; AG 45-49

6 E. La hernia discal en la regi ó n lumbar entre L4 y L5 afecta a las ra í ces del nervio espinal L5. Incluso si el nervio espinal L4 se encuentra directamente entre las v é rtebras L4 y L5, emerge del conducto vertebral superiormente al disco intervertebral, mientras que la ra í z del nervio L5 se encuentra inmediatamente pos-terior al disco. AGE 81; AG 32-34

7 D. Una punci ó n lumbar se lleva a cabo para tomar una muestra de l í quido cefalorraqu í deo (LCR) de la cisterna lumbar (el espacio subaracnoideo bajo la m é dula espinal) entre las v é rtebras L4 y L5 o, en ocasiones, entre L3 y L4. Se punciona a esta altura porque la m é dula espinal termina en L1-L2 y la dura-madre termina a nivel de S2. Por tanto, é sta es la zona m á s segura para dicho procedimiento, dado que se encuentra entre estas á reas, y se evita el riesgo de lesionar la m é dula espinal. AGE 108; AG 34, 44-49

8 B. Las crestas il í acas se utilizan como referencia anat ó mica para localizar la posici ó n de L4 o L5 para una punci ó n lumbar; se identifi can y se realiza un trazo medial hacia la columna vertebral. Los á ngulos inferiores de las esc á pulas se encuentran a la altura de T7; las costillas inferiores se localizan en T12; una l í nea entre las espinas il í acas posterosuperiores cruza el nivel vertebral S2; las espinas il í acas posteroinfe-riores se encuentran por debajo de S2. AGE 101, 106-109; AG 34, 44-49

9 A. El ligamento longitudinal anterior se encuen-tra anterior a los cuerpos vertebrales a lo largo de la columna. El ligamento amarillo se inserta en la

11© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ESPALDA

l á mina de dos v é rtebras adyacentes. El ligamento nucal es la continuaci ó n del ligamento supraespinoso, que se inserta en las ap ó fi sis espinosas cranealmente a C7. El ligamento longitudinal posterior se sit ú a sobre el borde posterior de los cuerpos vertebrales. El liga-mento cervical transverso (cardinal) se asocia con la regi ó n p é lvica y no con la columna vertebral. AGE 82-84; AG 35

10 B. La compresi ó n de los nervios en el agujero intervertebral se ñ ala a una hernia discal. Una hernia discal se caracteriza por la salida del n ú cleo pulposo a trav é s del anillo fi broso posterolateralmente hacia el conducto vertebral o el agujero intervertebral. Los ligamentos pueden resultar afectados por la hernia, pero no son responsables de la compresi ó n de las ra í -ces de los nervios espinales. AGE 79-81; AG 32-35

11 A. El nervio toracodorsal inerva el dorsal ancho, uno de los tres grandes m ú sculos que producen la aducci ó n y la rotaci ó n medial del h ú mero. El ner-vio axilar inerva el m ú sculo deltoides, el dorsal de la esc á pula inerva los romboides y el elevador de la esc á pula, y el accesorio inerva el trapecio. Ninguno de estos nervios act ú a en la rotaci ó n medial o la aducci ó n del h ú mero. El nervio radial es responsa-ble de la inervaci ó n de la porci ó n posterior del brazo. Los nervios pectorales medial y lateral y el subesca-pular inferior inervan los otros dos m ú sculos rotado-res del h ú mero. AGE 89-90; AG 371

12 C. El nervio tor á cico largo inerva el serrato ante-rior, que es el m ú sculo responsable de la elevaci ó n y la abducci ó n de la esc á pula por encima del nivel horizontal, mientras mantiene su posici ó n contra la pared tor á cica. Junto con el toracodorsal, el nervio tor á cico largo discurre superfi cialmente a lo largo de la pared tor á cica, y es frecuente que se lesione en intervenciones de mastectom í a. El nervio axilar, el accesorio y el toracodorsal inervan el m ú sculo deltoi-des, el trapecio y el dorsal ancho, respectivamente. El nervio dorsal de la esc á pula es responsable de la inervaci ó n de los romboides y del elevador de la esc á pula. Aparte de los nervios tor á cico largo y tora-codorsal, los nervios mencionados no discurren por la pared tor á cica lateral. AGE 89-90, 139, 688-690; AG 371

13 D. Los m ú sculos del manguito de los rotadores resultan afectados con frecuencia en las lesiones del hombro. Este grupo muscular incluye el supraespi-noso, el infraespinoso, el redondo mayor y el subes-capular (SIRS). El inicio de la abducci ó n del h ú mero (los primeros 15º) se lleva a cabo por el supraespi-noso, seguido del deltoides entre los 15 y los 90º.

Por encima de la horizontal, el h ú mero es abducido por el trapecio y el serrato anterior. El redondo mayor y el pectoral mayor son responsables de la rotaci ó n medial y de la aducci ó n del h ú mero. Estos m ú sculos, por tanto, no est á n implicados en la abducci ó n de la articulaci ó n glenohumeral. AGE 674-678; AG 356-358, 362-366

14 C. La espina b í fi da es un trastorno del desarrollo resultante de la fusi ó n incompleta de los arcos ver-tebrales en la regi ó n lumbar. La espina b í fi da oculta se presenta habitualmente como un peque ñ o hoyuelo cubierto de pelo en la piel de la regi ó n lumbar y es asintom á tica. Las formas m á s graves (espina b í fi da c í stica) se clasifi can en tres grupos: la espina b í fi da c í s- tica con meningocele, que presenta una salida de las meninges a trav é s de los arcos vertebrales incom-pletos; la espina b í fi da con mielomeningocele, que se caracteriza por la salida de las meninges y tam-bi é n de tejidos del sistema nervioso central (SNC) y se asocia a menudo con d é fi cits neurol ó gicos, y la raquisquisis, tambi é n denominada espina b í fi da c í s-tica con mielosquisis, que es el resultado de la ausen-cia del cierre de los pliegues neurales y se caracteriza por la salida de la m é dula espinal o de los nervios espinales y de las meninges. AGE 76; AG 21-35

15 A. Las fi bras som á ticas aferentes son las respon-sables de transportar las sensaciones de dolor, pre-si ó n, tacto, temperatura y propiocepci ó n al SNC. Las fi bras aferentes s ó lo transportan est í mulos sensitivos, mientras que las fi bras eferentes transportan informa-ci ó n motora. La inervaci ó n visceral se halla asociada con el sistema nervioso aut ó nomo. Las fi bras aferen-tes viscerales generalmente transportan informaci ó n referente a los cambios fi siol ó gicos de las v í sceras, mientras que las viscerales eferentes inervan la fun-ci ó n motora a tres tipos de tejido: el m ú sculo liso, el m ú sculo card í aco y el epitelio glandular. AGE 35-42, 40-41; AG 44-45

16 E. El LCR se encuentra en el espacio subarac-noideo, que forma un continuo con los ventr í cu-los cerebrales (el LCR fl uye desde los ventr í culos al espacio subaracnoideo). El espacio epidural, situado entre la duramadre y el periostio, se caracteriza por la presencia de dep ó sitos de grasa y contiene el plexo venoso vertebral interno (de Batson). El espacio sub-dural, entre la aracnoides y la duramadre, existe s ó lo como espacio virtual y no contiene LCR. Los liga-mentos longitudinales anterior y posterior discurren a lo largo de los cuerpos vertebrales. AGE 106-108; AG 47-51

17 B. El ligamento longitudinal posterior es el ú nico ligamento que recubre la cara posterior de los

12

ESPALDA

cuerpos vertebrales y de los discos intervertebra-les. En la hernia discal, el n ú cleo pulposo del disco sobresale posterolateralmente. El ligamento longitudi-nal anterior atraviesa la cara anterior de los cuerpos vertebrales, por lo que no protege a la m é dula espi-nal de una compresi ó n directa. El supraespinoso y el ligamento amarillo conectan las ap ó fi sis espinosas y los ped í culos de las v é rtebras, respectivamente. El ligamento nucal es la continuaci ó n de los ligamentos supraespinosos cerca de la v é rtebra C7 y se inserta en la protuberancia occipital externa. AGE 82-84; AG 35

18 C. De L1 a L2: é sta es la localizaci ó n del cono medular, una proyecci ó n c ó nica de la m é dula espinal en su extremo caudal. Pese a que el cono medular se sit ú a a la altura de L1-L2 en los adultos, en los reci é n nacidos puede encontrarse en L3. La cola de caba-llo y el fi lum terminal contin ú an m á s all á del cono medular. AGE 101-102; AG 44-51

19 A. Las fi bras simp á ticas cervicales inferiores y las tor á cicas superiores. El sistema simp á tico del sis-tema nervioso aut ó nomo es el responsable principal de la vasoconstricci ó n. La separaci ó n de las ra í ces dorsales o ventrales comportar í a efectos indeseados, como la p é rdida de la actividad motora o sensitiva. Del mismo modo, la secci ó n quir ú rgica de los nervios espinales tendr í a consecuencias indeseadas, pero que no estar í an relacionadas con la vasoconstricci ó n arterial ni con la isquemia dolorosa en los dedos. La secci ó n de los ganglios de la cadena simp á tica, sin embargo, podr í a disminuir la actividad simp á tica en ambas extremidades superiores. AGE 41-42; AG 44-45

20 D. El diafragma es inervado por el nervio fr é nico, que emerge de los agujeros vertebrales desde C3 a C5. El romboides, supraespinoso y dorsal ancho son inervados por los ramos anteriores del plexo braquial (C5 a T1). AGE 157-158; AG 110

21 C. El ligamento longitudinal anterior discurre a lo largo de la cara anterior de la columna vertebral, desde C1 hasta el sacro, por lo que no resultar á afec-tado por la laminectom í a. Los ligamentos dentados se extienden lateralmente desde la piamadre hasta la aracnoides a lo largo de toda la m é dula espinal. El ligamento amarillo es uno de los dos ligamentos que se encuentran en el conducto vertebral, y est á adherido a la cara anterior de los arcos vertebrales. Por ello, resulta resecado al mismo tiempo que la l á mina. El ligamento nucal es una extensi ó n longi-tudinal densa del ligamento supraespinoso desde el nivel de C6 hasta la protuberancia occipital externa. El ligamento cruciforme es una respuesta incorrecta,

porque se sit ú a anteriormente a la m é dula espinal y, por tanto, no se afecta por una laminectom í a. AGE 82-84; AG 21-27

22 C. El conducto vertebral es el canal longitudi-nal que se extiende a lo largo de la columna vertebral, y contiene las meninges, la m é dula espinal y los liga-mentos asociados. El plexo venoso vertebral es la red de venas carentes de v á lvulas que se extiende longitudi-nalmente a lo largo del conducto vertebral. Ninguna de estas opciones describe un espacio espec í fi co. El espacio epidural se encuentra superfi cial a la duramadre. Es un espacio relleno de grasa, que se extiende desde C1 hasta el c ó ccix. El espacio subaracnoideo es un espacio real que contiene LCR. Se encuentra en el SNC y alcanza el nivel de S2. El espacio subdural es un espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides. Habitualmente, estas dos capas est á n fusionadas debido a la presi ó n que ejerce el LCR sobre el espacio subaracnoideo. AGE 106-109; AG 44-49

23 D. La punci ó n lumbar se lleva a cabo general-mente a la altura de L4, L5. El ligamento supraes-pinoso se extiende entre las ap ó fi sis espinosas del aspecto dorsal de las v é rtebras. La aguja no tocar á esta estructura. Los ligamentos dentados no son la respuesta correcta, porque terminan con el cono medular a la altura de L2 y se hallan situados lateral-mente. El ligamento longitudinal anterior se extiende a lo largo de la cara anterior de los cuerpos verte-brales y s ó lo se puede abordar anteriormente. El liga-mento longitudinal posterior se encuentra en el lugar vertebral correcto, pero s ó lo se lesionar á si se ejecuta incorrectamente el procedimiento quir ú rgico, como en este caso, en el que se aspiraron c é lulas hemato-poy é ticas del cuerpo vertebral anterior al ligamento. El ligamento nucal se extiende cranealmente desde el ligamento supraespinoso en la regi ó n cervical inferior hasta el cr á neo. AGE 106-109; AG 44-51

24 B. La arteria espinal anterior se sit ú a anterior-mente a lo largo de la m é dula espinal y no se asocia directamente con las v é rtebras. Las arterias vertebra-les discurren a trav é s de los agujeros transversos de las v é rtebras cervicales desde C6 hasta C1, por lo que est á n m á s probablemente asociadas con las lesiones de las ap ó fi sis transversas. La arteria cervical ascen-dente es una rama muy peque ñ a del tronco tirocer-vical de la arteria subclavia que discurre por la cara anterior de las v é rtebras. La arteria cervical profunda sale del tronco costocervical y tambi é n es una arte-ria muy peque ñ a que discurre a lo largo de la cara anterior de las v é rtebras cervicales. Las arterias espi-nales posteriores se adhieren a la cara posterior de la m é dula espinal. AGE 102-103; AG 41

13© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ESPALDA

25 B. La escoliosis se defi ne como la desviaci ó n lateral de la columna vertebral hacia cualquier lado. La cifosis es una curvatura primaria aumentada de la columna vertebral. Esta curvatura se asocia con las regiones tor á cica y sacra, y es muy probablemente la que padece este paciente. La estenosis espinal es un estrechamiento del conducto vertebral, y no est á asociada directamente con un desplazamiento de la columna vertebral. La lordosis es el incremento de la curvatura secundaria que afecta a las regiones cervi -cal y lumbar. Una hernia discal es una rotura del ani-llo fi broso del disco intervertebral que habitualmente causa un desplazamiento posterolateral del n ú cleo pulposo hacia el conducto vertebral. AGE 77; AG 21

26 B. El nervio toracodorsal inerva el m ú sculo dor-sal ancho, que no tiene acci ó n sobre la cintura escapu-lar. El nervio accesorio foma el und é cimo par craneal (PC XI) e inerva tanto el trapecio como el esternoclei-domastoideo. La p é rdida del par craneal XI da como resultado la ca í da del hombro debido a la par á lisis del trapecio. Adem á s de los hallazgos cl í nicos de la RM, se puede comprobar la inervaci ó n de este nervio pidiendo al paciente que eleve los hombros contra resistencia (prueba del trapecio) y que vuelva la cabeza contra resistencia (prueba del esternocleidomastoideo). El ner-vio dorsal de la esc á pula inerva el m ú sculo elevador de la esc á pula, as í como los romboideos. El occipital mayor es un nervio sensitivo que inerva el aspecto posterolate-ral del cuero cabelludo. El nervio axilar es una rama del plexo braquial e inerva el deltoides y el redondo menor. No est á implicado en la elevaci ó n del hombro. AGE 89-90; AG 371

27 B. El ligamento longitudinal anterior discu-rre por la cara anterior de las v é rtebras y no resulta afectado. El ligamento transverso del atlas ancla late-ralmente a la ap ó fi sis odontoides para evitar su des-plazamiento posterior. Este ligamento es el que ha sufrido un esguince en esta lesi ó n. El ligamento ama-rillo se encuentra en la cara posterior del conducto vertebral y no entra en contacto con la ap ó fi sis odon-toides, situada anteriormente. El ligamento supraes-pinoso se localiza a lo largo de las ap ó fi sis espinosas de las v é rtebras. El ligamento nucal es una extensi ó n longitudinal del ligamento supraespinoso superior a la altura de C7. AGE 82-84; AG 35

28 B. El m ú sculo iliocostal se encuentra en el plano profundo de la espalda, y su funci ó n es la de man-tener la postura. No est á asociado con la fl exi ó n cervical. El m ú sculo esternocleidomastoideo es iner-vado por el par craneal XI y su funci ó n es la rotaci ó n contralateral y la fl exi ó n del cuello. Los m ú scu-los romboideo mayor y menor son inervados por el

nervio dorsal de la esc á pula y su funci ó n es aducir la esc á pula. El redondo mayor es inervado por el nervio subescapular inferior y su funci ó n es la aducci ó n y la rotaci ó n medial del h ú mero. AGE 95-97; AG 40-41

29 C. Los ped í culos son estructuras ó seas que conectan los arcos con los cuerpos vertebrales. El ligamento amarillo discurre por la cara posterior del conducto vertebral y est á m á s pr ó ximo a la l á mina que a los ped í culos vertebrales. El ligamento nucal es una extensi ó n del ligamento supraespinoso desde C7 hasta el occipital, y ambos discurren por la por-ci ó n m á s posterior de las v é rtebras, a lo largo de las ap ó fi sis espinosas. El ligamento cruciforme es un ele-mento estabilizador que se encuentra entre C1 y C2. Se inserta en los ped í culos y colabora en mantener la ap ó fi sis odontoides en su lugar, pero en este caso est á seccionado. El ligamento longitudinal posterior se extiende a lo largo de la cara anterior del conducto vertebral y es anterior a los ped í culos. AGE 72-73; AG 35

30 A. La espondil ó lisis es el desplazamiento ante-rior de una o m á s v é rtebras. Se observa con mayor frecuencia en las v é rtebras cervicales, debido a su peque ñ o tama ñ o, a su estructura y al á ngulo obli-cuo de sus carillas articulares. Las v é rtebras lum-bares tambi é n pueden estar afectadas debido a las presiones sobre los cuerpos vertebrales inferiores y los á ngulos sagitales de sus carillas articulares. Es mucho menos frecuente en las v é rtebras tor á cicas porque las costillas act ú an como componente esta-bilizador. Nunca se observa en las v é rtebras sacras porque é stas se hallan fusionadas entre s í . AGE 85-86; AG 21-29

31 D. El plexo venoso vertebral interno (de Batson) rodea la duramadre en el espacio epidural; por tanto, una hemorragia causar á un hematoma en este espa-cio. El espacio subaracnoideo, que contiene LCR, est á situado entre la piamadre y la aracnoides. Una hemorragia subaracnoidea ser í a m á s probablemente debida a la rotura de un aneurisma intracerebral. Un hematoma subdural ser í a m á s probablemente el resultado de la hemorragia de una vena cerebral lesionada a su entrada en el seno sagital superior en el cr á neo. El conducto central se halla situado en la profundidad de la materia gris de la m é dula espinal. La cisterna lumbar es un ensanchamiento del espacio subdural entre el cono medular de la m é dula espinal y el extremo inferior del espacio subaracnoideo. AGE 106-108; AG 47

32 D. En la regi ó n lumbar, los nervios espinales abandonan la columna bajo la v é rtebra de la que toman el nombre. En una hernia discal entre L4 y

14

ESPALDA

L5, el nervio L5 se ver á afectado a medida que des-ciende entre las v é rtebras L4 y L5 para salir bajo L5. Los nervios L2, L3 y L4 ya han emergido por encima del nivel de la hernia, por lo cual no se ver á n afec-tados por é sta. El nervio espinal « L6 » no existe. (El National Board of Medical Examinations [NBME] no admite estructuras ad hoc, pero en casos de lumbari-zaci ó n de la v é rtebra S1 algunos autores reconocen un nervio L6.) AGE 107-109; AG 44-45

33 E. Las arterias intercostales posteriores irrigan los m ú sculos dorsales profundos, que son los respon-sables de la extensi ó n y la fl exi ó n lateral del tronco. La subescapular irriga el m ú sculo subescapular; la toracodorsal, el dorsal ancho; la intercostal ante-rior, los nueve espacios intercostales superiores, y la supraescapular, los m ú sculos supraespinoso e infra-espinoso. Estos m ú sculos no son responsables de la extensi ó n y la fl exi ó n lateral del tronco. AGE 102-103; AG 46, 68

34 A. La atlantoaxoidea es una articulaci ó n sino-vial responsable de la rotaci ó n de la cabeza, no de su fl exi ó n, abducci ó n, extensi ó n ni aducci ó n. La arti-culaci ó n atlantooccipital est á principalmente impli-cada en la fl exi ó n y la extensi ó n de la cabeza sobre el cuello. AGE 102-103; AG 46, 68

35 D. El plexo venoso vertebral interno (de Batson) se sit ú a por fuera de la duramadre en el espacio epi-dural. Para aspirar la hemorragia, el facultativo debe atravesar con la aguja el ligamento amarillo para alcanzar el espacio epidural en el que se acumula la sangre. La m é dula espinal, la piamadre y la aracnoi-des se encuentran situadas m á s profundamente que el espacio epidural. AGE 103-108; AG 47

36 E. La cuarta v é rtebra tor á cica, T4, se articula con la cabeza de la quinta costilla. La cabeza cos-tal tiene dos carillas articulares. La costilla se arti-cula con la carilla superior del cuerpo de su misma v é rtebra (la cuarta costilla se articula con la carilla superior de la v é rtebra T4) y con la carilla inferior del cuerpo de la v é rtebra superior (la cuarta costilla se articula con la carilla inferior de la v é rtebra T3). Si se considera la v é rtebra T4, su carilla superior se articula con la cabeza de la cuarta costilla y la infe-rior con la cabeza de la quinta costilla. La cabeza de la cuarta costilla tiene dos carillas articulares (una articula con el cuerpo vertebral y la otra con la ap ó -fi sis transversa) para T4, por lo que al ser lesionada se mueve como una unidad, mientras que la quinta costilla s ó lo tiene una articulaci ó n con T4. AGE 125-126; AG 57-61

37 E. El redondo mayor es el responsable de la aducci ó n y la rotaci ó n medial del h ú mero. El redondo menor es responsable de la rotaci ó n lateral del h ú mero. El tr í ceps braquial es responsable de la extensi ó n del brazo. El supraespinoso es responsable de los primeros 15º de la abducci ó n, y el infraespi-noso es un rotador lateral. AGE 89-91; AG 364-365

38 B. El infraespinoso es el responsable de la rota-ci ó n lateral (juntamente con el redondo menor, que no consta como opci ó n). El redondo mayor es el res-ponsable de la aducci ó n y de la rotaci ó n medial del h ú mero. El dorsal ancho es responsable de la aduc-ci ó n, la extensi ó n y la rotaci ó n medial del h ú mero. El trapecio es un elevador de la esc á pula y rota la esc á pula durante la abducci ó n del h ú mero por encima del plano horizontal. El supraespinoso es responsable de los primeros 15º de la abducci ó n. AGE 89-91; AG 364-365

39 A. Cuando se lleva a cabo una punci ó n lumbar, la aguja debe perforar el ligamento amarillo, la dura-madre y, fi nalmente, la aracnoides para alcanzar el espacio subaracnoideo donde se encuentra el LCR. La cisterna lumbar se halla a continuaci ó n del espa-cio subaracnoideo, bajo el cono medular. La piama-dre est á adherida a la m é dula espinal y el ligamento longitudinal dorsal est á adherido a la cara posterior de los cuerpos vertebrales. AGE 106-108; AG 44-49

40 C. El espacio subaracnoideo, que contiene el LCR, se sit ú a entre la piamadre y la aracnoides. Ni el espacio epidural ni el subdural ni el pretraqueal contienen LCR. Aunque el conducto central, situado en medio de la sustancia gris de la m é dula espinal, contiene LCR, su extracci ó n dar í a lugar a una lesi ó n medular. El LCR circula a lo largo del espacio suba-racnoideo y s ó lo puede aspirarse en este punto. El espacio subdural es un espacio virtual situado entre la duramadre y la aracnoides. El espacio epidural s ó lo contiene la grasa epidural y el plexo venoso de Batson, y es el lugar preferente para aspirar LCR con fi nes diagn ó sticos (y para la anestesia epidural). No hay LCR en el espacio pretraqueal. AGE 103-108; AG 44-49

41 A. Las fi bras aferentes som á ticas generales se vehiculan desde la piel de la espalda a trav é s de los ramos dorsales primarios. Los ramos comunicantes contienen fi bras eferentes viscerales generales (sim-p á ticas) y fi bras aferentes viscerales generales del sistema nervioso aut ó nomo. Los ramos ventrales pri-marios transportan nervios espinales mixtos desde y hacia el resto del cuerpo, con exclusi ó n de la espalda y de partes de la cabeza inervadas por los nervios

15© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ESPALDA

craneales. Las ra í ces ventrales contienen s ó lo fi bras eferentes (motoras). Los nervios intercostales son los ramos ventrales de T1 a T11. El ramo ventral de T12 es el nervio subcostal. AGE 39-49; AG 14-15

42 D. El cono medular se sit ú a entre L1 y L2; por tanto, cualquiera de las respuestas que incluya este segmento es correcta. L3-L4 es la localizaci ó n m á s habitual para la punci ó n lumbar, pero es caudal al á pex del cono medular. L3 y L4 son asimismo cauda-les al cono medular. T11 es superior al cono medular. AGE 101-108; AG 44-49

43 D. Debido a que tanto las meninges como la m é dula espinal est á n implicadas en la prominencia, la afectaci ó n del paciente corresponde a la presenta-ci ó n cl á sica de la espina b í fi da con mielomeningo-cele. Si la prominencia contiene s ó lo meninges, pero no tejidos del SCN, se la conoce como espina b í fi da con meningocele. La meningitis es una infl amaci ó n de las meninges de causa bacteriana, v í rica o por otros agentes infl amatorios. No produce deformidad de las v é rtebras ni da como resultado prominencias del contenido de la m é dula espinal. La espina b í fi da oculta es un cuadro en el que la l á mina vertebral no se fusiona completamente durante el desarro-llo embriol ó gico. Sobre la regi ó n afectada (situada habitualmente en la zona lumbar) suele crecer un mech ó n de pelo. AGE 76; AG 44-49

44 C. Las fi bras aferentes som á ticas transmiten el dolor localizado, cl á sicamente situado en las pare-des de las cavidades anat ó micas y en las extremida-des. Las aferencias viscerales transmiten informaci ó n sensitiva del sistema vegetativo. El dolor transmitido por estas fi bras se presenta como sordo y difuso. Las fi bras som á ticas eferentes transportan informaci ó n motora hacia el m ú sculo esquel é tico. Las fi bras sim-p á ticas preganglionares son eferentes viscerales y no contienen informaci ó n sensitiva. Las fi bras parasim-p á ticas preganglionares tambi é n son eferentes visce-rales y no contienen informaci ó n sensitiva. AGE 39-49; AG 14-19

45 B. La fl exi ó n lateral es la mejor respuesta, por-que los otros movimientos de la columna lumbar est á n muy limitados debido a la orientaci ó n de sus carillas articulares. AGE 67-75, 41; AG 21-24, 35

46 D. El plexo venoso vertebral interno de Batson es una red avalvular de venas localizada en el espa-cio epidural del conducto vertebral. La ausencia de v á lvulas puede ofrecer una v í a a las met á stasis del c á ncer (p. ej., de pr ó stata o mama al cerebro) debido

a que el fl ujo de la sangre no es unidireccional. La longitud del plexo de Batson es irrelevante para esta cuesti ó n. B es incorrecta porque el plexo carece de v á lvulas y, por tanto, de movimiento sangu í neo uni-direccional. El plexo de Batson est á situado en el espacio epidural y no en el subaracnoideo ni en el sub-dural. AGE 102-106; AG 47

47 E. El acromion (la parte m á s elevada del hom-bro) es la parte de la esc á pula que forma la « punta » del hombro. La ap ó fi sis coracoides es m á s medial. El á ngulo superior de la esc á pula se encuentra cerca de la l í nea media de la espalda. La glenoides se articula con la cabeza del h ú mero para formar la articulaci ó n glenohumeral. La espina de la esc á pula se halla situada dorsalmente y separa las fosas supraespinosa e infraespinosa. AGE 665-673; AG 354-358

48 D. Todos los nervios bajo el nivel de C7 resul-tar á n afectados. Ello incluye el nervio C7, puesto que sale de la columna vertebral por debajo de la v é rtebra C7. El trapecio permanecer á indemne, por-que es inervado por el nervio accesorio. Los m ú scu-los deltoides y supraespinoso no se ver á n afectados, puesto que reciben su inervaci ó n motora de C5 y C6. Los m ú sculos romboides deber í an funcionar normal-mente, dado que est á n inervados por el nervio dorsal de la esc á pula (C5). Los m ú sculos dorsales anchos no funcionar á n con normalidad, puesto que son iner-vados por los nervios toracodorsales, que reciben ramos principalmente de los nervios espinales C7. AGE 89-92; AG 34

49 C. La espina b í fi da c í stica se refi ere a una espina b í fi da con meningocele, y es la respuesta correcta. El cr á neo b í fi do puede presentarse con un meningocele en el cr á neo, pero no en la parte baja de la espalda. La espina b í fi da oculta es un defecto en la formaci ó n de los arcos vertebrales y no cursa con meningocele. El hemot ó rax es una acumulaci ó n de sangre en el espacio pleural que rodea a los pulmones. La malfor-maci ó n de Arnold-Chiari es una hernia de la m é dula oblongada y el cerebelo a trav é s del agujero occipital, y no presenta alteraciones en la espalda. AGE 76; AG 21-27

50 B. El tri á ngulo lumbar de Petit est á limitado medialmente por el dorsal ancho, lateralmente por el oblicuo externo e inferiormente por la cresta il í aca. El suelo del tri á ngulo de Petit est á formado por el oblicuo interno, y es un punto de posible herniaci ó n. Una hernia inguinal indirecta se localiza en el con-ducto inguinal de la pared abdominal anterior. Una hernia inguinal directa se localiza en el tri á ngulo de Hesselbach de la pared abdominal anterior. Una

16

ESPALDA

hernia femoral se produce bajo el ligamento inguinal. La respuesta A no es la correcta, puesto que la tumora-ci ó n se describe como blanda y depresible, y los tumo-res suelen ser masas s ó lidas de consistencia dura. AGE 91-94; AG 37

51 D. Esta pregunta eval ú a el conocimiento de la anatom í a de las v é rtebras tipo y la m é dula espinal. Las hernias discales se producen cuando el n ú cleo pulposo del disco intervertebral sobresale a trav é s del anillo fi broso e invade el agujero intervertebral o el conducto vertebral. La prominencia m á s frecuente es la posterolateral, en la que el anillo fi broso no est á reforzado por el ligamento longitudinal posterior. Las escotaduras vertebrales superior e inferior delimitan el agujero intervertebral, de modo que é sta es la m á s probable localizaci ó n de la compresi ó n. Los ligamen-tos dentados son extensiones laterales de la piamadre ancladas a la duramadre y mantienen la m é dula espi-nal en posici ó n dentro del espacio subaracnoideo. El conducto vertebral es el canal a trav é s del cual pasa la m é dula espinal; pese a que tambi é n puede ser una zona de compresi ó n, no es el lugar m á s probable para una hernia. Las carillas articulares son los puntos en los que las v é rtebras se articulan entre ellas. Las arti-culaciones costovertebrales se establecen entre los cuerpos vertebrales y las costillas. AGE 80-86; AG 32-35

52 C. La anestesia caudal se utiliza para bloquear los nervios espinales que transportan la sensibilidad del perin é . Este procedimiento lo emplean habitual-mente los obstetras para aliviar el dolor del parto. La administraci ó n de un anest é sico local en el espacio epidural se realiza a trav é s del hiato del sacro, que se abre entre las astas del sacro. Los agujeros sacros anteriores se localizan en la superfi cie p é lvica del sacro y no son palpables dorsalmente. Los agujeros sacros posteriores y los vertebrales son las aberturas a trav é s de las cuales emergen los nervios sacros, y no son referencias palpables. La cresta sacra media es craneal al punto de inyecci ó n. AGE 106-110; AG 44-48

53 D. Las astas del sacro se sit ú an a ambos lados del hiato del sacro, desde donde se accede al con-ducto del sacro. É sta es la mejor referencia anat ó mica para la administraci ó n de dicha anestesia. Las tube-rosidades isqui á ticas se utilizan m á s habitualmente para el bloqueo de los nervios pudendos. Las espi-nas isqui á ticas no son palpables. Las espinas il í acas posteriores superiores, aunque palpables, no son lo bastante proximales para un bloqueo epidural dentro del conducto sacro. El c ó ccix no forma parte del con-ducto sacro. AGE 106-110; AG 44-48

54 A. El nervio supraescapular pasa por la esco-tadura de la esc á pula, profundamente al ligamento superior transverso de la esc á pula. Este nervio es el que con mayor probabilidad resultar á afectado en una fractura como la que describe la pregunta. El nervio toracodorsal discurre por detr á s de la arteria axilar y se sit ú a superfi cial al m ú sculo subescapular, por lo que estar í a protegido. El nervio axilar pasa posteriormente a trav é s del espacio cuadrangular, que es distal a la escotadura de la esc á pula. El nervio subescapular se origina en los fasc í culos posteriores del plexo braquial, que es distal a la fractura. AGE 680-683; AG 366, 370

55 E. El s í ndrome de Klippel-Feil es un defecto con-g é nito en el que se produce una reducci ó n, o fusi ó n extensa, del n ú mero de v é rtebras cervicales. Se mani-fi esta a menudo por un cuello corto y r í gido, con limitaci ó n del movimiento. La lordosis es un incre-mento anormal de la curvatura lumbar. La cifosis ( « joroba » ) es un incremento anormal de la curvatura tor á cica. La escoliosis es una curvatura lateral. La espina b í fi da a menudo presenta deformidades en la regi ó n lumbar. AGE 76-79; AG 21-33

56 B. La espondilolistesis es un desplazamiento vertebral anterior causado por una irregularidad en el margen anterior de la columna vertebral de modo que la L5 y la v é rtebra superior L4 (e incluso en oca-siones la L3) sobresalen hacia delante en lugar de quedar limitadas por S1. La espondil ó lisis es una condici ó n en la que la regi ó n entre las caras articula-res superior e inferior (o el arco posterior de la v é rte-bra L5) est á lesionada o ausente, lo cual no ocurre en este ejemplo. La hernia es la salida del n ú cleo pul-poso a trav é s del anillo fi broso, y no se asocia con dislocaci ó n vertebral. La lordosis y la escoliosis son curvaturas excesivas, y no implican dislocaciones. AGE 85-86; AG 21-33

57 C. La malformaci ó n de Arnold-Chiari resulta de la hernia de la medula oblongada y del cere-belo por el agujero occipital. El meningocele es un peque ñ o defecto en el cr á neo a trav é s del cual s ó lo se hernia la meninge. El s í ndrome de Klippel-Feil es el resultado de la presencia de un n ú mero an ó malo de cuerpos vertebrales cervicales. La hidrocefalia es el resultado de un exceso de producci ó n, de la obstrucci ó n del fl ujo o de la interferencia de la absor-ci ó n del LCR. El s í ndrome de la m é dula anclada es una malformaci ó n cong é nita causada por un defecto del cierre del tubo neural. Este s í ndrome se caracte-riza por un cono medular bajo y un fi lum terminal denso. AGE 76, 294, 834; AG 21-33

17© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ESPALDA

58 A. La espondilolistesis es un desplazamiento anterior creado por una irregularidad en el margen an-terior de la columna vertebral de modo que la L5 y la v é rtebra superior L4 (y en ocasiones incluso la L3) sobresalen hacia delante. La espondil ó lisis es una condici ó n en la que la regi ó n entre las caras articula-res superior e inferior (o el arco posterior de la v é rte-bra L5) se halla lesionada o ausente, lo que no ocurre en este ejemplo. La fractura vertebral por aplasta-miento es un colapso de los cuerpos vertebrales como resultado de un traumatismo. Las hernias de los dis-cos intervertebrales se producen cuando el n ú cleo pulposo sobresale a trav é s del anillo fi broso en el agujero intervertebral o en el conducto vertebral. La prominencia m á s frecuente se produce posterolateral-mente, donde el anillo fi broso no est á reforzado por el ligamento longitudinal posterior. El s í ndrome de Klippel-Feil es consecuencia de un n ú mero anormal de cuerpos vertebrales cervicales. AGE 85-86; AG 21-33

59 A. La ap ó fi sis odontoides, o diente del axis, es una proyecci ó n superior al cuerpo del axis y se arti-cula con el arco anterior del atlas. Los tub é rculos anterior y posterior del atlas son eminencias ó seas en la superfi cie externa. La carilla articular inferior es donde el axis se articula con la v é rtebra C3. AGE 67-74; AG 21-33

60 B. El ligamento longitudinal anterior es una robusta banda fi brosa que recubre y conecta las caras anterolaterales de las v é rtebras y los discos intervertebrales; mantiene la estabilidad y evita la hiperextensi ó n. El ligamento amarillo colabora al mantenimiento de la postura erecta al conectar las l á minas de las v é rtebras adyacentes. El ligamento longitudinal posterior discurre por el interior del con-ducto vertebral, proporciona apoyo a la cara poste-rior de las v é rtebras y evita la hiperfl exi ó n. El anillo fi broso es la porci ó n externa fi brosa del disco inter-vertebral. Los ligamentos interespinosos conectan las ap ó fi sis espinosas adyacentes. AGE 82-86; AG 35

61 C. Los ligamentos dentados son extensiones laterales de la piamadre entre las ra í ces ventrales y dorsales de los nervios espinales, que se insertan en la duramadre. La funci ó n de estos ligamentos es la de mantener la m é dula espinal en su posici ó n medial. El ligamento longitudinal posterior se apoya en la cara posterior de las v é rtebras dentro del con-ducto vertebral. La tienda del cerebelo es una capa de la duramadre que mantiene los l ó bulos occipitales de los hemisferios cerebrales y recubre el cerebelo. El ligamento amarillo colabora en el mantenimiento de la postura erecta conectando las l á minas de las v é rtebras adyacentes. El ligamento nucal es un

espesamiento de los ligamentos supraespinosos que se extiende desde la v é rtebra C7 hasta la protuberan-cia occipital externa. AGE 101-110, AG 48-49

62 A. La regi ó n delimitada por el borde superior del dorsal ancho, el borde lateral del trapecio y el borde medial de la esc á pula se conoce como el « tri á ngulo de la auscultaci ó n » . Los ruidos pulmonares pueden o í rse m á s claramente en esta zona porque entre la piel de la espalda y los pulmones hay un m í nimo de tejidos. Los m ú sculos deltoides, el elevador de la esc á pula y el trapecio no forman parte de los bordes del « tri á ngulo de la auscultaci ó n » . El dorsal ancho, el oblicuo externo del abdomen y la cresta il í aca consti-tuyen el borde del tri á ngulo lumbar inferior de Petit. El cuadrado lumbar, el oblicuo interno del abdomen y el borde inferior de la duod é cima costilla forman el borde del tri á ngulo lumbar superior de Grynfeltt. El recto del abdomen, el ligamento inguinal y los vasos epig á stricos inferiores forman el borde del tri á ngulo de Hesselbach. Los tri á ngulos de Petit, Grynfeltt y Hesselbach son asiento frecuente de hernias. AGE 80-94; AG 37, 141

63 C. La debilidad de los movimientos del hombro resulta de la denervaci ó n del redondo menor y del deltoides por parte del nervio axilar, que atraviesa el espacio cuadril á tero. El s í ndrome del espacio cuadri-l á tero se produce cuando existe una hipertrofi a de los m ú sculos que bordean el espacio cuadril á tero, o bien una fi brosis de porciones de los m ú sculos que con-tactan con el nervio. AGE 680-682; AG 362-366, 378

64 D. En esta RM se observa una hernia posterola-teral entre L4 y L5. En la regi ó n lumbar, los nervios espinales emergen de la columna vertebral inferior-mente a su v é rtebra correspondiente. En la hernia del disco intervertebral L4-L5, el nervio espinal L5 es el que resultar á afectado al descender entre las v é rte-bras L4 y L5 para salir bajo el nivel de L5. AGE 108-100; AG 32-33, 44

65 B. La arteria radicular mayor de Adamkiewicz es importante para el aporte sangu í neo de las arte-rias espinales anterior y posterior. La localizaci ó n de esta arteria debe se ñ alarse durante la cirug í a, porque su lesi ó n puede tener como resultado consecuen-cias graves, como la p é rdida de toda la sensibilidad y del movimiento inferior a la altura de la lesi ó n. La lesi ó n de la arteria vertebral izquierda no es proba-ble teniendo en cuenta su situaci ó n superior al á rea intervenida. La ligadura de la arteria espinal poste-rior no se puede producir debido a su situaci ó n pro-tegida en el interior de la columna vertebral. No es posible que se haya producido una secci ó n del cono

18

ESPALDA

medular, puesto que esta estructura se halla situada a la altura de L1-L2 y tambi é n est á protegida dentro de la columna vertebral. La divisi ó n de la cadena simp á -tica tor á cica no es probable, puesto que los s í ntomas descritos incluyen par á lisis de las extremidades, que no est á causada por alteraciones del simp á tico. AGE 102-103; AG 46

66 C. La escoliosis puede ser secundaria a patolo-g í as como la distrofi a muscular y la polio, en las que el m ú sculo afectado no mantiene el alineamiento nor-mal de la columna vertebral y da como resultado una curvatura lateral. La lordosis es un incremento de la curvatura secundaria de la regi ó n lumbar. Puede deberse a estr é s en la parte inferior de la espalda, y es bastante frecuente en las gestantes. La cifosis es un incremento de la curvatura primaria de las regio-nes tor á cicas y produce una deformaci ó n gibosa. Puede ser secundaria a tuberculosis y producir una « joroba » . La espina b í fi da es una malformaci ó n con-g é nita, y no se presenta como resultado de una dis-trofi a muscular o una polio. La artrosis se presenta con mayor frecuencia con la edad y a causa del des-gaste. No es probable que se presente en una mujer de 23 a ñ os. AGE 77-79; AG 21-30

67 B. La secci ó n de los ramos dorsales de los ner-vios del á rea de la cadera se conoce tambi é n como rizotom í a dorsal. Este tipo de procedimiento quir ú r-gico se realiza para eliminar la sensaci ó n de dolor en el dermatoma en que se lleva a cabo. Dado que las ra í ces dorsales contienen fi bras sensitivas aferentes generales, al seccionarlas se elimina la sensibilidad y, por tanto, el dolor. La divisi ó n de los ramos ventra-les primarios puede derivar en una eliminaci ó n del dolor; sin embargo, dado que las fi bras de las ra í ces ventrales son mixtas, pueden producirse consecuencias adversas, como d é fi cits motores, simp á ticos o incluso parasimp á ticos, dependiendo del nivel. La resecci ó n de la cadena ganglionar simp á tica abdominal del lado derecho no elimina el dolor del á rea de la cadera, puesto que las fi bras que lo transmiten son en gene-ral aferentes som á ticas y la cadena simp á tica con-tiene fi bras eferentes y aferentes viscerales generales. La secci ó n de los fi letes radiculares dorsales de los nervios espinales no elimina el dolor en la cadera, puesto que é stos contienen fi bras mixtas que inervan s ó lo un á rea limitada de la espalda. La divisi ó n de los fi letes radiculares lumbares inferiores y sacros no eli-mina la sensaci ó n dolorosa, puesto que estos fi letes contienen fi bras motoras eferentes pero no aferentes. AGE 36-39, 107-110; AG 45

19


2

1 Un reci é n nacido de 2 d í as es diagnosticado de transposici ó n de las grandes arterias. ¿Cu á l es la estructura responsable de la divisi ó n del tronco arte-rioso en las grandes arterias?

� A. Septum secundum .

� B. Septum primum .

� C. Tabique bulbar.

� D. Tabique aorticopulmonar.

� E. Almohadillas endoc á rdicas.

2 Una mujer de 32 a ñ os en el tercer trimestre de embarazo se somete examen ecogr á fi co rutinario. El examen del feto revela pulmones dilatados y ecog é ni-cos, diafragma invertido y ascitis fetal. ¿Qu é patolog í a se caracteriza mejor con estos signos?

� A. Atresia lar í ngea.

� B. Atresia traqueal.

� C. Polihidramnios.

� D. Hipoplasia pulmonar.

� E. Oligohidramnios.

3 Un ni ñ o de 2 a ñ os es atendido en la unidad de cardiolog í a pedi á trica por una cardiopat í a cong é -nita. ¿Cu á l de las siguientes entidades se produce con mayor frecuencia?

� A. Comunicaci ó n interventricular membranosa.

� B. Tetralog í a de Fallot.

� C. Comunicaci ó n interventricular muscular.

� D. Defecto tipo ostium secundum .

� E. Defecto tipo ostium primum .

4 Un reci é n nacido de 2 d í as es diagnosticado de transposici ó n de las grandes arterias. Si esta patolog í a no se tratara durante m á s de 4 meses, podr í a ser mor-tal. ¿Cu á l de las siguientes estructuras debe permane-cer patente para que el lactante pueda sobrevivir hasta la correcci ó n quir ú rgica de la malformaci ó n?

� A. Conducto arterioso.

� B. Arterias umbilicales.

� C. Vena umbilical.

� D. Coartaci ó n de la aorta.

� E. Estenosis pulmonar.

5 Una ni ñ a de 2 d í as de vida es diagnosticada de estenosis pulmonar, cabalgamiento de la aorta, comu-nicaci ó n interventricular e hipertrofi a del ventr í culo derecho. ¿Qu é patolog í a se caracteriza mejor con estos signos?

� A. Tetralog í a de Fallot.

� B. Comunicaci ó n interauricular.

T Ó RAX

TÓRAX

20

� C. Transposici ó n de los grandes vasos.

� D. Atresia pulmonar.

� E. Comunicaci ó n interventricular.

6 Una ni ñ a de 2 d í as de vida es diagnosticada de estenosis pulmonar, cabalgamiento de la aorta, comu-nicaci ó n interventricular e hipertrofi a del ventr í culo derecho. ¿A cu á l de los siguientes mecanismos embrio-l ó gicos se debe, con mayor probabilidad, el desarrollo de este grupo de anomal í as?

� A. Error en la alineaci ó n superior del infund í bulo pulmonar.

� B. Defecto del tabique aorticopulmonar.

� C. Defecto de las almohadillas endoc á rdicas.

� D. Conexiones venosas pulmonares totalmente an ó malas.

� E. Malformaci ó n del canal auriculoventricular.

7 Un ni ñ o de 5 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave. Durante la exploraci ó n f í sica se nota un soplo sist ó lico fuerte y un ruido card í aco R 2 amplio, fi jo y desdoblado. ¿Cu á l es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Comunicaci ó n interventricular.

� B. Comunicaci ó n interauricular.

� C. Tetralog í a de Fallot.

� D. Transposici ó n de las grandes arterias.

� E. Estenosis a ó rtica.

8 Un lactante de 3 meses es diagnosticado de s í n-drome de Down. La exploraci ó n cardiovascular ruti-naria revela que el lactante tiene arritmias. ¿Qu é otras enfermedades card í acas son m á s probables en el s í n-drome de Down?


� B. Transposici ó n de las grandes arterias.

� C. Comunicaciones interauricular e interventricular.

� D. Tronco arterioso.

� E. Coartaci ó n de la aorta.

9 Un lactante de 3 meses es diagnosticado de una deleci ó n en el cromosoma 22q11. Una exploraci ó n car-diovascular rutinaria revela una malformaci ó n card í aca cong é nita grave. ¿Cu á l de las siguientes malformacio-nes se asociar á con mayor probabilidad a un s í ndrome 22q11?

� A. Tetralog í a de Fallot y tronco arterioso.



� D. Coartaci ó n de la aorta.

� E. Atresia a ó rtica.

10 Una mujer de 28 a ñ os en el tercer trimestre de gestaci ó n ingresa en el hospital por mareos de varios d í as de duraci ó n. La exploraci ó n f í sica revela que tiene diabetes mellitus. ¿Cu á l de las siguientes malforma-ciones card í acas es m á s probable que afecte al feto cuando la madre tiene esta enfermedad?




� D. Tronco arterioso.


11 Durante un cateterismo card í aco en un ni ñ o de 6 a ñ os, el radi ó logo nota que el medio de contraste inyectado en el cayado a ó rtico se visualiza inmedia-tamente en la arteria pulmonar izquierda. ¿Cu á l es la explicaci ó n m á s probable de este hallazgo?

� A. Comunicaci ó n interauricular.

� B. Estenosis mitral.

� C. Conducto arterioso persistente.

� D. Conducto venoso persistente.

� E. Comunicaci ó n interventricular.

12 Un ni ñ o de 3 a ñ os presenta una comunicaci ó n interauricular (CIA) cl í nicamente signifi cativa. La CIA suele deberse al cierre incompleto de ¿cu á l de las siguientes estructuras?

� A. Agujero oval.

� B. Ligamento arterioso.

� C. Conducto arterioso.

� D. Seno venoso.

� E. Seno coronario.

13 Un neonato prematuro tiene difi cultad respirato-ria progresiva y es diagnosticado de s í ndrome de difi -cultad respiratoria. ¿Qu é c é lulas son defi cientes en la s í ntesis de surfactante en este s í ndrome?

� A. Endoteliales de los capilares alveolares.

� B. Mucosa bronquial.

� C. Epitelio respiratorio bronquial.

� D. Alveolares de tipo I.

� E. Alveolares de tipo II.

14 En un reci é n nacido se diagnostic ó una even-traci ó n del diagrama. En esta patolog í a, la mitad del diafragma asciende al t ó rax durante la inspiraci ó n, mientras que la otra mitad se contrae normalmente. ¿Cu á l es la causa de esta patolog í a?

� A. Ausencia de pliegue pleuroperic á rdico.

� B. Ausencia de musculatura en la mitad del diafragma.

TÓRAX

21© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Fallo de migraci ó n del diafragma.

� D. Fallo del desarrollo del septum transversum .

� E. Ausencia de pliegue pleuroperitoneal.

15 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en urgencias por una hemorragia nasal grave y cefalea que ha empeo-rado durante el fi n de semana. La exploraci ó n f í sica revela que la parte superior del cuerpo parece mucho mejor desarrollada que la inferior, se encuentra un soplo mesosist ó lico fuerte en la pared tor á cica ante-rior y la espalda, las extremidades inferiores est á n fr í as y los pulsos femorales est á n ausentes. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gicas se ha afec-tado, con mayor probabilidad, para producir estos s í ntomas?

� A. Bulbo card í aco.

� B. Conducto arterioso.

� C. Tercer, cuarto y sexto arcos far í ngeos.

� D. Astas derecha e izquierda del seno venoso.

� E. Vena cardinal derecha.

16 Un reci é n nacido de 2 d í as se pone cian ó tico des-pu é s de ingerir leche. A los 3 d í as desarrolla neumo-n í a. Se sospecha una f í stula traqueoesof á gica. ¿En cu á l de las siguientes estructuras se ha producido espec í fi -camente un fallo del desarrollo?

� A. Es ó fago.

� B. Tr á quea.

� C. Lengua.

� D. Tabique traqueoesof á gico.

� E. Faringe.

17 Un reci é n nacido de 2 d í as de vida se pone cia-n ó tico despu é s de ingerir leche. A los 3 d í as desarrolla neumon í a. Se sospecha una f í stula traqueoesof á gica. ¿Cu á l de las siguientes circunstancias se asocia, con mayor probabilidad, a una f í stula traqueoesof á gica?

� A. Oligohidramnios.

� B. Rub é ola.


� D. Talidomida.

� E. Toxoplasmosis.

18 Un reci é n nacido de 2 d í as de vida desarrolla cia-nosis leve. La ecograf í a revela un conducto arterioso persistente. ¿Cu á l de las siguientes infecciones causar á esta anomal í a cong é nita con mayor probabilidad?

� A. Toxoplasmosis.

� B. Rub é ola.

� C. Citomegalovirus.

� D. Virus de la varicela.

� E. Treponema pallidum .

19 Un ni ñ o de 5 a ñ os tiene episodios frecuentes de cansancio y disnea. La ecograf í a revela una comunica-ci ó n interauricular, localizada en la desembocadura de la vena cava superior. ¿Cu á l de los siguientes tipos de comunicaci ó n interauricular es caracter í stico de esta descripci ó n?

� A. Ostium secundum .

� B. Ostium primum .

� C. Canal auriculoventricular (AV).

� D. Aur í cula com ú n.

� E. Seno venoso.

20 Un reci é n nacido de 3 d í as de vida naci ó con ectopia cordis . A pesar de los esfuerzos de los m é di-cos de la unidad de cuidados intensivos pedi á tricos, el reci é n nacido falleci ó de insufi ciencia card í aca e hipoxemia. ¿Cu á l de los siguientes acontecimientos embriol ó gicos es con mayor probabilidad responsable del desarrollo de estos cuadros?

� A. Desarrollo defectuoso del estern ó n y el pericardio, secundaria a la fusi ó n incompleta de los pliegues laterales.

� B. Interrupci ó n del desarrollo del tercer arco far í ngeo.

� C. Interrupci ó n del desarrollo del cuarto arco far í ngeo.

� D. Interrupci ó n del desarrollo del quinto arco far í ngeo.

� E. Desarrollo defectuoso del seno venoso.

21 Un reci é n nacido de 2 d í as de vida ingresa en la unidad pedi á trica de cuidados intensivos con ciano-sis y taquipnea. La ecograf í a card í aca y la RM revelan conexiones pulmonares totalmente an ó malas. ¿Cu á l de los siguientes acontecimientos embriol ó gicos es res-ponsable de esta malformaci ó n?

� A. Tabicaci ó n an ó mala del seno venoso.

� B. Desarrollo anormal del septum secundum .

� C. Desarrollo anormal del asta izquierda del seno.

� D. Desarrollo anormal del seno coronario.

� E. Desarrollo anormal de la vena cardinal com ú n.

22 Un reci é n nacido de 3 d í as de vida tiene difi cul-tad respiratoria. La TC de t ó rax y abdomen revela la ausencia del tend ó n central del diafragma. ¿Cu á l de las siguientes estructuras no se desarroll ó normalmente?

� A. Pliegues pleuroperitoneales.

� B. Pliegues pleuroperic á rdicos.

� C. Septum transversum .

� D. Miotomos cervicales.

� E. Mesenterio dorsal del es ó fago.

TÓRAX

22

23 Un hombre de 30 a ñ os es diagnosticado de un bloqueo del fl ujo arterial en la parte proximal de la aorta tor á cica. La presi ó n en la arteria braquial est á claramente aumentada, la presi ó n femoral est á dis-minuida y los pulsos femorales est á n retrasados. El paciente no muestra signos externos de infl amaci ó n. ¿Cu á l de las siguientes estructuras no se desarroll ó normalmente?

� A. Segundo arco a ó rtico.

� B. Tercer arco a ó rtico.

� C. Cuarto arco a ó rtico.

� D. Quinto arco a ó rtico.

� E. Conducto venoso.

24 Un ni ñ o de 1 a ñ o ingres ó en la cl í nica pedi á trica por disnea grave. El ECG revela una arritmia card í aca e hipertrofi a ventricular derecha. La angiograf í a revela un conducto arterioso persistente (CAP). ¿A partir de cu á les de las siguientes estructuras arteriales embrio-narias se origina el CAP?

� A. Sexto arco izquierdo.

� B. Sexto arco derecho.

� C. Quinto arco izquierdo.

� D. Sexto arco derecho.

� E. Cuarto arco izquierdo.

25 Una ni ñ a de 4 a ñ os ingresa en el hospital con fi e-bre alta. Se a í sla Staphylococcus aureus de los hemo-cultivos y se inicia el tratamiento con antibi ó ticos. Se oye un soplo alto y fuerte a la auscultaci ó n. La radio-graf í a de t ó rax muestra arterias pulmonares prominen-tes. La ecocardiograf í a muestra que todas las v á lvulas son normales. ¿Qu é cardiopat í a cong é nita explica con mayor probabilidad estos hallazgos?


� B. Tetralog í a de Fallot.

� C. Coartaci ó n de la aorta.

� D. Conducto arterioso persistente.

� E. Atresia a ó rtica.

26 Un lactante de 3 d í as de vida ingresa en la uni-dad de cardiolog í a con cianosis grave. Durante la exploraci ó n ecocardiogr á fi ca se identifi ca una comuni-caci ó n de derecha a izquierda. ¿Cu á l de los siguientes cuadros producir á con mayor probabilidad este tipo de comunicaci ó n?


� B. Comunicaci ó n interventricular.

� C. Conducto arterioso persistente.

� D. Transposici ó n corregida de las grandes arterias.

� E. Tronco arterioso com ú n.

27 Un lactante de 4 d í as de vida ingres ó en la uni-dad pulmonar con disnea y cianosis. La exploraci ó n radiol ó gica revel ó un pulm ó n izquierdo hipopl á sico y hernia de asas intestinales abdominales en la cavidad tor á cica izquierda. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gicas no se desarroll ó , muy probablemente, de forma adecuada?

� A. Septum transversum .

� B. Membrana pleuroperitoneal.

� C. Tabique traqueoesof á gico.

� D. Surco laringotraqueal.

� E. Intestino anterior.

28 Un lactante de 3 meses es diagnosticado de una comunicaci ó n interventricular (CIV) en el á rea del infund í bulo pulmonar. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas debe evitar el cirujano cuidadosamente al sutu-rar el lugar del defecto?

� A. Rama derecha del haz.

� B. Arteria coronaria derecha.

� C. V á lvula tric ú spide.

� D. Arteria coronaria descendente anterior izquierda.

� E. V á lvula a ó rtica.

29 Un reci é n nacido de 2 d í as de vida es diagnosti-cado de divisi ó n incompleta del intestino anterior en las porciones respiratoria y digestiva. ¿Cu á l es la enfermedad cong é nita m á s com ú n caracter í stica de esta descripci ó n?

� A. Atresia esof á gica.

� B. Acalasia esof á gica.

� C. F í stula traqueoesof á gica.

� D. Hernia diafragm á tica cong é nita.

� E. F í stula esof á gica.

30 Un lactante inconsciente de 2 meses ingresa en urgencias despu é s de una colisi ó n de autom ó vil. Se rea-liza una traqueotom í a de urgencia. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras tiene un riesgo alto de lesi ó n durante este procedimiento?

� A. Vena braquiocef á lica izquierda.

� B. Arteria car ó tida com ú n izquierda.

� C. Nervio vago.

� D. Nervio fr é nico.

� E. Conducto tor á cico.

31 Una mujer 45 a ñ os ingresa en el hospital con difi -cultad respiratoria. La exploraci ó n radiol ó gica muestra un tumor que invade la superfi cie pulmonar anterior al hilio. ¿Qu é nervio est á comprimido, con mayor pro-babilidad, por el tumor para producir disnea?

� A. Fr é nico.

� B. Vago.

TÓRAX

23© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Intercostal.

� D. Lar í ngeo recurrente.

� E. Cardiopulmonar.

32 Un hombre de 62 a ñ os est á preocupado por el cambio de voz que ha sufrido en los ú ltimos meses. Las t é cnicas de imagen revelan un crecimiento loca-lizado en el cayado a ó rtico, adyacente a la arteria pulmonar izquierda. ¿Qu é estructura nerviosa est á comprimida, con mayor probabilidad, para causar los cambios de voz del paciente?

� A. Nervio fr é nico izquierdo.

� B. Plexo esof á gico.

� C. Nervio lar í ngeo recurrente izquierdo.

� D. Nervio vago izquierdo.

� E. Tronco simp á tico izquierdo.

33 Una mujer de 39 a ñ os acude a consultas externas y se queja de que no puede alcanzar una estanter í a de la despensa justo encima de su cabeza. La historia revela que se someti ó a una mastectom í a hace 2 meses y que no ten í a este problema antes de la intervenci ó n. ¿Qu é nervio se lesion ó , m á s probablemente, durante la intervenci ó n para causarle estas molestias?

� A. Axilar.

� B. Espinal accesorio.


� D. Radial.


34 Una mujer de 41 a ñ os ingresa en urgencias con dolor intenso, agudo, pero mal localizado, en la pared tor á cica. La exploraci ó n radiol ó gica muestra derrame pleural. ¿D ó nde se localizan los cuerpos neuronales de las fi bras nerviosas que transmiten este dolor al sis-tema nervioso central (SNC)?

� A. Ganglios de la ra í z dorsal.

� B. Ganglios de la cadena simp á tica.

� C. Asta dorsal de la m é dula espinal.

� D. Asta lateral de la m é dula espinal.

� E. Asta ventral de la m é dula espinal.

35 Un hombre de 23 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de una colisi ó n con el coche. La exploraci ó n f í sica revela taquicardia. ¿D ó nde se localizan los cuer-pos neuronales preganglionares que aumentan la fre-cuencia card í aca?

� A. Plexo card í aco profundo.

� B. N ú cleo motor dorsal del vago.

� C. Asta lateral de T5 a T9.

� D. Asta lateral de T1 a T4.

� E. Ganglios cervicales superiores, medios e inferiores.

36 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en urgencias con diagn ó stico de posible infarto de miocardio. ¿Qu é nervios transmiten las fi bras del dolor del coraz ó n al SNC?

� A. Vago.

� B. Espl á cnico tor á cico mayor.

� C. Espl á cnico tor á cico menor.

� D. Cardiopulmonar (visceral tor á cico).

� E. Ramos ventrales de T5 a T9.

37 Una chica de 17 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave. La exploraci ó n f í sica revela que la paciente tiene una crisis asm á tica, con broncoespasmo asociado. ¿Cu á l de los siguientes nervios se encarga de la inervaci ó n de las c é lulas del m ú sculo liso bronquial?

� A. Espl á cnico tor á cico mayor.

� B. Fr é nico.

� C. Vago.

� D. Intercostal.

� E. Espl á cnico tor á cico menor.

38 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con incapacidad para hablar. Su historia personal revela que ha tenido ronquera el ú ltimo mes. La radiograf í a de t ó rax revela una masa en la ventana aortopulmo-nar. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á m á s probable-mente comprimido?

� A. Vago.

� B. Fr é nico.

� C. Lar í ngeo recurrente izquierdo.

� D. Lar í ngeo recurrente derecho.

� E. Espl á cnico tor á cico mayor.

39 Despu é s de diagnosticarle un c á ncer de mama, se realiz ó una mastectom í a total a una mujer de 42 a ñ os, con extirpaci ó n del proceso axilar (de Spence). En el postoperatorio, la paciente presenta disestesia en la cara interna de brazo y axila. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios se lesion ó muy probablemente durante la intervenci ó n?

� A. Cubital.

� B. Tor á cico largo.

� C. Intercostobraquial.

� D. Nervio cut á neo lateral de T4.

� E. Nervio axilar.

40 Un hombre de 39 a ñ os ingresa en el hospital con dolor retroesternal intenso que irradia al hombro izquierdo. El dolor se alivia al inclinarse hacia delante. La auscultaci ó n revela un roce peric á rdico, que lleva

TÓRAX

24

al diagn ó stico de pericarditis. ¿Cu á l de los siguientes nervios se encarga de la irradiaci ó n del dolor?

� A. Intercostobraquial.

� B. Fr é nico.


� D. Espl á cnico tor á cico mayor.

� E. Cardiopulmonar.

41 Un hombre de 72 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso que irradia al brazo izquierdo. El ECG aporta datos de un infarto de miocardio signi-fi cativo de la pared posterior del ventr í culo izquierdo. ¿Cu á l de los siguientes nervios se encarga de la irra-diaci ó n del dolor al brazo durante el infarto de miocardio?

� A. Fr é nico.

� B. Vago.

� C. Intercostobraquial.

� D. Espl á cnico mayor.


42 Un cazador de 43 a ñ os ingresa en urgencias des-pu é s de caerse sobre una valla con p ú as, por lo que sufri ó varias laceraciones profundas en la l í nea medio-axilar izquierda. Cuando se explora al paciente en consultas externas d í as despu é s, se observa entumeci-miento y anhidrosis anterior al á rea de los cortes. Con estos signos, ¿qu é estructuras tienen m á s probabilida-des de haberse da ñ ado?

� A. Ra í ces dorsales.

� B. Ra í ces ventrales.

� C. Ramas cut á neas de ramos dorsales.

� D. Ramas cut á neas de ramos ventrales.

� E. Ramos comunicantes.

43 Un paciente de 62 a ñ os ingresa en el hospital con dolor de aparici ó n s ú bita y desgarrador que irradia a la espalda. La TC revela un aneurisma a ó rtico. Se solicita la colocaci ó n urgente de una pr ó tesis endovascular. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable m á s probable de la sensaci ó n de desgarro que irradia a la espalda?

� A. Aferente som á tico.

� B. Aferente visceral tor á cico.

� C. Simp á ticos posganglionares.

� D. Simp á ticos preganglionares.

� E. Aferente parasimp á tico.

44 Una mujer de 22 a ñ os se somete voluntariamente a una mamoplastia de aumento, con inserci ó n bilateral de bolsas de 250 ml de suero salino. Por desgracia, esto

dio lugar a una p é rdida de sensibilidad bilateral en pezo-nes y areolas y cierta reducci ó n de la sensibilidad de la piel de las areolas, lateralmente a las l í neas medioaxila-res. ¿Cu á l de los siguientes nervios sufri ó , muy proba-blemente, una lesi ó n iatrog é nica?

� A. Ramas cut á neas anteriores del segundo y tercer nervios intercostales.

� B. Ramas cut á neas anteriores y laterales de los cuartos nervios intercostales.

� C. Nervios pectorales laterales.

� D. Ramas cut á neas de los segundos nervios espinales tor á cicos (nervios intercostobraquiales).

� E. Ramas cut á neas laterales del segundo y tercer nervios intercostales.

45 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en urgencias con disnea, disfagia, ronquera y ansiedad intensa. Su historia cl í nica revela que ha seguido una dieta l í quida durante meses y ha perdido m á s de 13 kg. En las ú ltimas semanas, ha tenido esputos sanguinolen-tos durante los ataques de tos. La fl uoroscopia y el tr á nsito con bario muestran una masa de 4 cm aso-ciada a un bronquio y compresi ó n del es ó fago. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s probable que est é afectado?

� A. Nervio lar í ngeo recurrente derecho.

� B. Nervio vago izquierdo, posterior al hilio pulmonar.

� C. Nervio lar í ngeo recurrente izquierdo.

� D. Nervio espl á cnico tor á cico mayor.

� E. Nervio fr é nico.

46 Un hombre de 35 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor durante la degluci ó n. Las t é cnicas de imagen muestran una dilataci ó n de la aur í cula izquierda. ¿Qu é estructura est á comprimida con mayor probabilidad por la dilataci ó n de la aur í cula izquierda y provoca los s í ntomas del paciente?

� A. Es ó fago.

� B. Ra í z o ped í culo del pulm ó n.

� C. Tr á quea.

� D. Vena cava superior.

� E. Vena cava inferior.

47 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital en estado comatoso. La exploraci ó n f í sica revela que la paciente sufre anorexia nerviosa. Se ordena la colo-caci ó n de una sonda nasog á strica. ¿Cu á l es el ú ltimo lugar donde se esperar í a resistencia al paso de la sonda de la nariz al est ó mago?

� A. Uni ó n faringoesof á gica.

� B. A la altura del orifi cio tor á cico superior.

TÓRAX

25© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Posterior al cayado a ó rtico.

� D. Posterior al bronquio principal izquierdo.

� E. Hiato esof á gico del diafragma.

48 Un hombre de 59 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso. Durante la exploraci ó n se observa una pulsaci ó n r í tmica ligera en la pared tor á cica a la altura del quinto espacio intercostal en la l í nea medioclavicular. ¿A qu é parte del coraz ó n se debe esta pulsaci ó n?

� A. Aur í cula derecha.

� B. Aur í cula izquierda.

� C. Cayado a ó rtico.

� D. Punta del coraz ó n.

� E. V á lvula mitral.

49 Un hombre de 42 a ñ os ingres ó en el hospital des-pu é s de una colisi ó n frontal de coche y sufri ó un fuerte traumatismo cerrado sobre el estern ó n por el volante. ¿Qu é parte del coraz ó n se lesionar í a con mayor proba-bilidad por el impacto?

� A. Ventr í culo derecho.

� B. Punta del ventr í culo izquierdo.

� C. Ventr í culo izquierdo.

� D. Aur í cula derecha.

� E. Borde anterior de la aur í cula izquierda.

50 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con disnea. Las t é cnicas de imagen, la exploraci ó n f í sica y los estudios ecocardiogr á fi cos revelan un prolapso mitral grave. ¿D ó nde se ausculta mejor esta v á lvula?

� A. En el quinto espacio intercostal izquierdo, justo debajo del pez ó n.

� B. En la parte inferior derecha del cuerpo del estern ó n.

� C. En el segundo espacio intercostal derecho junto al borde externo del estern ó n.

� D. Directamente sobre el centro del manubrio.

� E. En el segundo espacio intercostal izquierdo junto al borde externo del estern ó n.

51 Un hombre de 48 a ñ os ingresa con angina cr ó -nica. La angiograf í a coronaria revela un bloqueo casi total de la arteria circunfl eja cerca de su origen en la arteria coronaria izquierda. Al exponer esta arteria para realizar una derivaci ó n, ¿qu é vena acompa ñ ante debe protegerse frente a una lesi ó n?

� A. Card í aca media.

� B. Card í aca mayor.

� C. Card í aca menor.

� D. Card í aca anterior.

� E. Card í aca posterior.

52 Un hombre de 55 a ñ os se somete a una derivaci ó n coronaria. La arteria de mayor afectaci ó n es el vaso que irriga gran parte del ventr í culo izquierdo y las ramas derecha e izquierda del haz del sistema de conducci ó n card í aca. ¿Qu é arteria preocupar á m á s al cirujano?

� A. Marginal derecha.

� B. Interventricular anterior.

� C. Circunfl eja.

� D. Arteria al n ó dulo sinoauricular (SA).

� E. Interventricular posterior.

53 Un hombre de 58 a ñ os acude a urgencias con angina grave. En el cateterismo card í aco se encuen-tra una oclusi ó n signifi cativa de la arteria coronaria derecha, justo distal al seno derecho de la v á lvula a ó rtica. La circulaci ó n card í aca colateral es m í nima. Suponiendo que el paciente tiene una dominancia coronaria derecha, ¿cu á l de las siguientes arterias es m á s probable que presente un fl ujo normal?

� A. Arteria marginal (aguda) derecha.

� B. Arteria nodal auriculoventricular.

� C. Arteria interventricular posterior.

� D. Arteria nodal sinoauricular.

� E. Arteria interventricular anterior.

54 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en urgencias con dolor tor á cico intenso. La angiograf í a coronaria mues-tra que la arteria coronaria derecha del paciente no es patol ó gica. La arteria coronaria izquierda tiene una oclusi ó n del 70-80% en tres puntos proximales a su bifurcaci ó n en arteria circunfl eja y descendente ante-rior izquierda. Con una circulaci ó n coronaria domi-nante izquierda y sin cirug í a, ¿cu á l es la explicaci ó n m á s probable del mal pron ó stico de recuperaci ó n de este paciente a una vida normalmente activa?

� A. Todas las ramas de la arteria coronaria son arterias terminales, excluyendo la posibilidad de que se produzcan conexiones anastom ó ticas.

� B. Es probable que se hayan lesionado los m ú sculos papilares anteriores y posteriores de la v á lvula tric ú spide.

� C. La irrigaci ó n del n ó dulo SA es inadecuada.

� D. No se desarrollar á una circulaci ó n colateral efectiva entre las arterias interventriculares anterior y posterior.

� E. La irrigaci ó n del n ó dulo AV ser á inadecuada.

55 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el hospital con disnea. Durante la exploraci ó n f í sica, el ruido card í aco S 1 es muy fuerte. ¿Cu á l de las siguientes v á lvulas estar á alterada con mayor probabilidad?

� A. V á lvula mitral.

� B. A ó rtica.

TÓRAX

26

� C. Pulmonar.

� D. A ó rtica y pulmonar.

� E. Tric ú spide.

56 Un hombre de 72 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso. El ECG muestra datos de un infarto de miocardio grave en la zona inferior del tabique interventricular muscular. ¿Cu á l de las siguien-tes v á lvulas estar á m á s gravemente afectada en su funcionamiento?

� A. Pulmonar.

� B. A ó rtica.

� C. Tric ú spide.

� D. Mitral.

� E. De Eustaquio.

57 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el hospital que-j á ndose de difi cultad para respirar. Durante la explora-ci ó n f í sica se encuentra un amplio desdoblamiento del ruido card í aco S 2 . El ECG revela un bloqueo de rama derecha. ¿Cu á l de las siguientes v á lvulas estar á con mayor probabilidad alterada?


� B. Pulmonar.

� C. A ó rtica y mitral.

� D. Tric ú spide.

� E. Tric ú spide y a ó rtica.

58 Un lactante de 3 meses es diagnosticado de una comunicaci ó n interventricular membranosa. Se realiza una intervenci ó n card í aca y se repara el defecto septal por debajo de la valva no coronaria de la aorta. A los dos d í as de la intervenci ó n, el lactante desarrolla arrit-mias graves que afectan a los dos ventr í culos. ¿Qu é parte del tejido de conducci ó n se da ñ ó , con mayor probabilidad, durante la intervenci ó n?


� B. Rama izquierda del haz.

� C. Haz de His.

� D. V í a internodal posterior.

� E. N ó dulo auriculoventricular.

59 Un hombre de 62 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor tor á cico izquierdo intenso. El ECG y la ecocar-diograf í a revelan un infarto de miocardio e insufi cien-cia de la v á lvula pulmonar. Se realiza una angiograf í a coronaria de urgencia y se detecta oclusi ó n de la arte-ria que irriga la porci ó n superior de la pared anterior libre del ventr í culo derecho. ¿Cu á l de las siguientes arterias est á ocluida con mayor probabilidad?

� A. Circunfl eja.

� B. Arteria interventricular anterior.

� C. Arteria interventricular posterior.

� D. Arteria del cono.

� E. Rama marginal aguda de la arteria coronaria derecha.

60 Un lactante de 3 meses falleci ó s ú bitamente durante el sue ñ o. El anatomopat ó logo examin ó las muestras histol ó gicas del tejido card í aco del lactante y observ ó necrosis de una porci ó n del tejido de con-ducci ó n que penetra en el tr í gono fi broso derecho. En consecuencia, probablemente se produjo una arritmia fatal que provoc ó la muerte del lactante. ¿Cu á l de las siguientes partes del tejido de conducci ó n se interrum-pi ó con mayor probabilidad?


� B. Haz de Bachmann.

� C. Rama izquierda del haz.

� D. Haz auriculoventricular de His.

� E. V í a internodal posterior.

61 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un accidente de coche con un traumatismo cerrado esternal producido por el volante. La explo-raci ó n radiol ó gica revela un taponamiento card í aco. El ECG indica una lesi ó n grave del coraz ó n. ¿Cu á l de las siguientes estructuras card í acas estar á da ñ ada con mayor probabilidad?


� B. Borde obtuso del ventr í culo izquierdo.

� C. Aur í cula derecha.

� D. Aur í cula izquierda.

� E. Punta del ventr í culo izquierdo.

62 Un hombre de 69 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico izquierdo intenso. El ECG revela m ú s-culo del tabique interventricular hipocin é tico, infarto de miocardio en los dos tercios anteriores del tabi-que interventricular y en la pared anterior ventricular izquierda. El ECG tambi é n mostr ó un bloqueo de rama izquierda. ¿Cu á l de las siguientes arterias est á muy probablemente obstruida?

� A. Circunfl eja.

� B. Coronaria derecha proximal.

� C. Coronaria izquierda proximal.

� D. Arteria interventricular anterior izquierda proximal.

� E. Arteria interventricular posterior.

63 Una mujer de 49 a ñ os ingresa en el hospital con dolor opresivo, intenso y retroesternal que se ha iniciado hace una hora. El ECG revela que tiene un infarto agudo de miocardio en la cara posterior del ventr í culo izquierdo y en el m ú sculo papilar poste-romedial. Se realiza una angiograf í a coronaria y se encuentra que la paciente tiene circulaci ó n dominante

TÓRAX

27© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

coronaria izquierda. ¿Cu á l de las siguientes arterias est á ocluida con mayor probabilidad?

� A. Arteria del cono.

� B. Arteria coronaria derecha.

� C. Circunfl eja.

� D. Marginal aguda derecha.

� E. Diagonal izquierda.

64 Un hombre de 75 a ñ os es programado para la revisi ó n m é dica anual rutinaria. Durante la ecocardio-graf í a se identifi ca una gran estructura m ó vil, parecida a un trombo, en la aur í cula derecha cerca del orifi cio de la vena cava inferior. Tras una exploraci ó n atenta, el m é dico concluye que esta gran estructura m ó vil es un componente normal del coraz ó n. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras podr í a parecerse m á s a un trombo en esta localizaci ó n?

� A. V á lvula tric ú spide.

� B. V á lvula de Eustaquio.

� C. V á lvula de Tebesio.

� D. Septum primum.

� E. Fosa oval.

65 Se opera a un ni ñ o de 4 a ñ os para corregir una peque ñ a comunicaci ó n interventricular muscular. Para acceder al lado derecho del tabique interventricular, primero se hace una incisi ó n ancha en la superfi cie anterior de la aur í cula derecha. Luego se insertan los instrumentos por la v á lvula tric ú spide para corregir la comunicaci ó n interventricular. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es fundamental proteger al abrir la aur í cula derecha?

� A. Cresta terminal.

� B. M ú sculos pectinados.

� C. V á lvula tric ú spide.

� D. V á lvula de Eustaquio.


66 Un hombre de 52 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso. El ECG y las exploracio-nes radiol ó gicas aportan datos de un infarto de mio-cardio signifi cativo y taponamiento card í aco. Se pide una pericardiocentesis de urgencia. ¿En cu á l de los siguientes lugares debe insertarse la aguja para aliviar el taponamiento?

� A. S é ptimo espacio intercostal derecho en la l í nea medioaxilar.

� B. Quinto espacio intercostal izquierdo en la l í nea medioclavicular.

� C. Tercer espacio intercostal derecho, a 2,5 cm laterales al estern ó n.

� D. Sexto espacio intercostal izquierdo, a 1,2 cm laterales al estern ó n.

� E. Tri á ngulo de auscultaci ó n.

67 Un hombre de 55 a ñ os es llevado a urgencias despu é s de chocar su moto con un autom ó vil. Est á hipotenso, el pulso es irregular y muestra otros sig-nos de p é rdida sangu í nea importante. La RM y la TC revelan una hemorragia abdominal profusa. Se toma la decisi ó n de entrar en el t ó rax para pinzar la aorta tor á cica descendente, minimizar la p é rdida de sangre y preservar el fl ujo sangu í neo cerebral. Tras la entrada quir ú rgica del t ó rax, se eleva el pericar-dio fi broso con un f ó rceps y se perfora. ¿Ser í a mejor realizar una incisi ó n longitudinal del pericardio en la l í nea media para prevenir la lesi ó n de cu á l de las siguientes estructuras?

� A. Orejuela de la aur í cula izquierda.

� B. Seno coronario.

� C. Arteria descendente anterior izquierda.

� D. Nervio fr é nico izquierdo.

� E. Tronco simp á tico izquierdo.

68 Durante la cirug í a card í aca de un hombre de 45 a ñ os, el cirujano puede meter sus dedos en el seno peric á rdico transverso, si es necesario. Esto le permite colocar f á cilmente una pinza vascular en ¿cu á les de los siguientes vasos?

� A. Venas pulmonares derecha e izquierda.

� B. Vena cava superior e inferior.

� C. Arterias coronarias derecha e izquierda.

� D. Tronco pulmonar y aorta ascendente.

� E. Tronco pulmonar y vena cava superior.

69 Un hombre de 48 a ñ os se programa para una derivaci ó n arterial coronaria por angina cr ó nica. La arteriograf í a coronaria revela un bloqueo casi total de la arteria interventricular descendente posterior. Al exponer esta arteria para realizar la derivaci ó n, ¿qu é vaso acompa ñ ante es el m á s susceptible de da ñ arse?

� A. Vena card í aca media.

� B. Vena card í aca mayor.

� C. Vena card í aca menor.

� D. Vena card í aca anterior.


70 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso. El ECG revela un infarto de miocardio. Si la rama interventricular posterior del paciente nace de la arteria coronaria derecha, ¿en qu é parte del miocardio se reducir á , con mayor probabili-dad, el aporte sangu í neo si la rama circunfl eja de la arteria coronaria izquierda se ocluye por una placa ateroscler ó tica?

� A. Parte anterior del tabique interventricular.

� B. Superfi cie diafragm á tica del ventr í culo derecho.

TÓRAX

28

� C. Infund í bulo.

� D. Pared lateral del ventr í culo izquierdo.

� E. Parte posterior del tabique interventricular.

71 Un hombre de 70 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso e historia de dos infartos de miocardio previos. El ECG revela un nuevo infarto de miocardio y arritmia ventricular. La angiograf í a coronaria revela que la arteria coronaria derecha est á bloqueada justo distal al origen de la arteria marginal derecha, en una circulaci ó n coronaria dominante dere-cha. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se afectar í a, con mayor probabilidad, por un bloqueo de este tipo?


� B. N ó dulo SA.

� C. N ó dulo AV.

� D. Pared lateral del ventr í culo izquierdo.

� E. Tabique interventricular anterior.

72 Una mujer de 43 a ñ os es diagnosticada de este-nosis de la v á lvula mitral. Durante la exploraci ó n f í sica, el primer ruido card í aco es anormalmente fuerte. ¿Cu á les de las siguientes v á lvulas card í acas producen el primer ruido card í aco?

� A. A ó rtica y mitral.

� B. A ó rtica y tric ú spide.

� C. Tric ú spide y mitral.

� D. Mitral y pulmonar.

� E. Tric ú spide y pulmonar.

73 Una mujer de 75 a ñ os ingresa en el hospital con dolor anginoso. El ECG revela infarto de miocardio y bloqueo de rama derecha. Durante la exploraci ó n f í sica se encuentra un segundo ruido card í aco fuerte. ¿Cu á les de las siguientes v á lvulas card í acas producen el segundo ruido card í aco?

� A. A ó rtica y pulmonar.

� B. A ó rtica y tric ú spide.

� C. Tric ú spide y mitral.

� D. Mitral y pulmonar.

� E. Tric ú spide y pulmonar.

74 Diez d í as despu é s de una intervenci ó n quir ú rgica para corregir una malformaci ó n card í aca, una lactante de 3 meses falleci ó s ú bitamente durante el sue ñ o. En la autopsia, el anatomopat ó logo encontr ó lo siguiente: « necrosis de una porci ó n signifi cativa del tejido de conducci ó n. El á rea de tejido necr ó tico estaba loca-lizado inferior al cuerpo fi broso central, el tabique membranoso y la valva septal de la v á lvula tric ú spide. El examen posterior revel ó un infarto en el tejido cir-cundante. El resto del coraz ó n era irrelevante. » ¿Cu á l de las siguientes arterias estaba muy probablemente ocluida?

� A. Arteria del cono.

� B. Arteria del n ó dulo SA.

� C. Arteria del n ó dulo AV.

� D. Primer perforante septal de la arteria interventricular anterior.

� E. Todas las anteriores.

75 Un hombre de 55 a ñ os se somete al reemplazo de la v á lvula a ó rtica. Durante el procedimiento, el coraz ó n se conecta a una m á quina cardiopulmonar. Cuando el cirujano explora el seno peric á rdico oblicuo, ¿cu á l de las siguientes estructuras no se palpa directa-mente con las puntas de los dedos?

� A. Vena cava inferior.

� B. Vena cava superior.

� C. Pared posterior de la aur í cula izquierda.

� D. Vena pulmonar derecha inferior.

� E. Aur í cula derecha.

76 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en urgencias des-pu é s de sufrir una herida penetrante en el t ó rax con un punz ó n para picar hielo durante una violenta pelea dom é stica. Los ex á menes f í sico y ecogr á fi co revelan que la paciente tiene un taponamiento card í aco. ¿Cu á l de las siguientes situaciones se encontrar á con mayor probabilidad durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Habr á una reducci ó n visible o palpable en las dimensiones de la vena yugular externa e interna.

� B. Existir á una dilataci ó n gradual de los ventr í culos en di á stole.

� C. La diferencia entre la presi ó n arterial sist ó lica y diast ó lica aumentar á signifi cativamente.

� D. Los ruidos card í acos estar á n disminuidos.

� E. Los pulsos en las arterias car ó tidas internas ser á n cada vez m á s marcados, detectados detr á s de los á ngulos de la mand í bula.

77 Durante la reparaci ó n quir ú rgica de una anomal í a card í aca cong é nita en un chico de 15 a ñ os con un sis-tema arterial coronario dominante derecho, el cirujano da ñ ó accidentalmente un vaso que habitualmente irriga parte del sistema de conducci ó n. Esto provoc ó per í odos intermitentes de bloqueo auriculoventricular y arritmia grave. ¿De cu á l de las siguientes arterias era, con toda probabilidad, una rama directa la arteria da ñ ada?

� A. Arteria interventricular anterior distal.

� B. Arteria circunfl eja.

� C. Arteria coronaria izquierda.

� D. Arteria marginal.

� E. Arteria coronaria derecha.

78 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con disnea. La t é cnica de imagen revela una insufi ciencia

TÓRAX

29© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

mitral grave. ¿Cu á l de las siguientes estructuras impide que la insufi ciencia de la v á lvula mitral forme una c ú s-pide en la aur í cula izquierda durante la s í stole?

� A. Cresta terminal.

� B. Cresta supraventricular.

� C. M ú sculos pectinados.

� D. Cuerdas tendinosas.

� E. Trab é culas carnosas.

79 Una mujer de 58 a ñ os con arritmia card í aca se ha sometido a la implantaci ó n de un marcapasos. Los cables conductores el é ctricos del marcapasos deben pasar al coraz ó n desde el marcapasos. De los siguien-tes, ¿cu á l es el orden correcto de las estructuras para pasar los cables hasta alcanzar al ventr í culo derecho?

� A. Vena braquiocef á lica, vena cava superior, v á lvula mitral, ventr í culo derecho.

� B. Vena cava superior, aur í cula derecha, v á lvula mitral, ventr í culo derecho.

� C. Vena cava superior, aur í cula derecha, v á lvula tric ú spide, ventr í culo derecho.

� D. Vena braquiocef á lica, vena cava superior, aur í cula derecha, v á lvula tric ú spide, ventr í culo derecho.

� E. Vena braquiocef á lica, vena cava superior, aur í cula derecha, v á lvula mitral, ventr í culo derecho.

80 Un hombre de 68 a ñ os en sala de cardiolog í a aqueja dolor a la degluci ó n (disfagia) con las comidas. Los estudios radiol ó gicos revelan una hipertrofi a car-d í aca signifi cativa. El tr á nsito con bario, seguido de la exploraci ó n radiol ó gica del t ó rax, revela una cons-tricci ó n esof á gica directamente por detr á s del coraz ó n. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de la disfagia del paciente?

� A. Estenosis de la v á lvula mitral.

� B. Estenosis de la v á lvula pulmonar.

� C. Insufi ciencia de la aorta.

� D. Oclusi ó n de la arteria interventricular anterior.

� E. Oclusi ó n de la arteria interventricular posterior.

81 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en urgencias por arritmia card í aca. El ECG revela que la paciente tiene fi brilaci ó n auricular. ¿D ó nde se encuentra la masa de tejido de conducci ó n especializado que inicia el ciclo card í aco?

� A. En la uni ó n del seno coronario y la aur í cula derecha.

� B. En la uni ó n de la vena cava inferior y la aur í cula derecha.

� C. En la uni ó n de la vena cava superior y la aur í cula derecha.

� D. Entre la aur í cula izquierda y derecha.

� E. En el tabique interventricular.

82 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con hinchaz ó n (edema) de las extremidades inferiores. La ecograf í a revela incompetencia de la v á lvula tric ú s-pide. ¿En qu é á rea se producir á la regurgitaci ó n de sangre en esta paciente?

� A. Tronco pulmonar.


� C. Aorta ascendente.

� D. Aur í cula derecha.

� E. Ventr í culo izquierdo.

83 Un hombre de 34 a ñ os con dolor agudo y locali-zado en la pared tor á cica es diagnosticado de derrame pleural. ¿En qu é espacio intercostal a lo largo de la l í nea medioaxilar es m á s adecuado colocar una sonda pleural para drenar el derrame?

� A. Cuarto.

� B. Sexto.

� C. Octavo.

� D. D é cimo.

� E. Duod é cimo.

84 Un hombre de 51 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave. La exploraci ó n radiol ó gica revela un neu-mot ó rax a tensi ó n. Es necesario aplicar anestesia local adecuada en la pared tor á cica para controlar el dolor antes de colocar una sonda pleural. De las siguientes capas, ¿cu á l es la m á s profunda en la que debe infi l-trarse el anest é sico local para conseguir una anestesia adecuada?

� A. Fascia endotor á cica.

� B. M ú sculos intercostales.

� C. Pleura parietal.

� D. Grasa subcut á nea.

� E. Pleura visceral.

85 Un ni ñ o de 5 a ñ os ha estado jugando con coche-citos. Poco despu é s de introducir la rueda de uno de los coches en la boca, empez ó a ahogarse y a toser. ¿En qu é parte del á rbol traqueobronquial se aloja con mayor frecuencia un cuerpo extra ñ o?

� A. Bronquio principal derecho.

� B. Bronquio principal izquierdo.

� C. Carina de la tr á quea.

� D. Al comienzo de la tr á quea.

� E. Bronquio terciario izquierdo.

86 Un ni ñ o de 3 a ñ os ingresa en urgencias con una crisis asm á tica especialmente grave. ¿Cu á l de los

TÓRAX

30

siguientes factores es el m á s importante en el aumento de la capacidad intrator á cica en inspiraci ó n?

� A. « Movimiento en asa de bomba » de las costillas: aumentando las dimensiones anteroposteriores del t ó rax.

� B. « Movimiento en asa de cubo » de las costillas: aumentando el di á metro transverso del t ó rax.

� C. Estiramiento anterior de la curvatura de la columna tor á cica, aumentando las dimensiones verticales de la cavidad tor á cica.

� D. Descenso del diafragma, con protrusi ó n de la pared abdominal, aumentando las dimensiones verticales de la cavidad tor á cica.

� E. Orientaci ó n y fl exibilidad de las costillas en el ni ñ o, permitiendo la expansi ó n en todas direcciones.

87 Una mujer de 54 a ñ os ingresa en el hospital con una herida por arma blanca en la pared tor á cica en el á rea del cuarto cart í lago costal derecho. ¿Cu á l de las siguientes estructuras pulmonares se encuentra en este lugar?

� A. Fisura horizontal del pulm ó n izquierdo.

� B. Fisura horizontal del pulm ó n derecho.

� C. Fisura oblicua del pulm ó n izquierdo.

� D. V é rtice del pulm ó n derecho.

� E. Ra í z del pulm ó n izquierdo.

88 Una mujer de 55 a ñ os visit ó a su m é dico por una masa dolorosa en la mama derecha y secreci ó n san-guinolenta por el pez ó n derecho. Los estudios radio-l ó gicos y la exploraci ó n f í sica revelan una inversi ó n unilateral del pez ó n y se sospecha un tumor en el cua-drante superior derecho de la mama. Adem á s, la piel tiene un aspecto de piel de naranja (peau d’orange) en la proximidad de la areola. ¿Cu á l de las siguientes res-puestas explica mejor la inversi ó n del pez ó n?

� A. Retenci ó n del estado fetal e infantil del pez ó n.

� B. Tumor canceroso intraductal.

� C. Retracci ó n de los ligamentos suspensorios de la mama por c á ncer.

� D. Obstrucci ó n de los linf á ticos cut á neos, con edema de la piel.

� E. Infl amaci ó n del revestimiento epitelial del pez ó n y de la capa subcut á nea subyacente.

89 Una mujer de 58 a ñ os ingresa en urgencias con disnea intensa. La broncoscopia revela que la carina est á distorsionada y ensanchada. ¿La dilataci ó n de qu é grupo de n ó dulos linf á ticos provoca con mayor proba-bilidad la alteraci ó n de la carina?

� A. Pulmonar.

� B. Broncopulmonar.

� C. Traqueobronquial inferior.

� D. Traqueobronquial superior.

� E. Paratraqueal.

90 Un paciente de 72 a ñ os vomit ó y luego aspir ó parte del v ó mito durante una anestesia. En la broncos-copia se encuentran alimentos parcialmente digeridos que bloquean el origen del bronquio lobar superior derecho. ¿Cu á l de los siguientes grupos de segmen-tos broncopulmonares se ver á n afectados por esta obstrucci ó n?

� A. Superior, medial, lateral, medial basal.

� B. Apical, anterior, posterior.

� C. Posterior, anterior, superior, lateral.

� D. Apical, lateral, medial, lateral basal.

� E. Anterior, superior, medial, lateral.

91 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en cirug í a con una masa palpable en la mama derecha y adenopat í as axi-lares. Los estudios radiol ó gicos y la biopsia revelan un carcinoma de mama. ¿Qu é grupo de n ó dulos linf á ticos axilares es el primero en recibir el drenaje linf á tico del tejido secretor de la mama y, por tanto, el que m á s probablemente tendr á c é lulas tumorales?

� A. Lateral.

� B. Central.

� C. Apical.

� D. Anterior (pectoral).

� E. Posterior (subescapular).

92 Un hombre de 30 a ñ os ingresa en urgencias por hemorragia nasal importante y cefalea que ha empeo-rado durante varios d í as. Tambi é n se queja de fatiga. A la exploraci ó n se observa un destacado aumento de la presi ó n de la arteria braquial, un descenso de la pre-si ó n femoral y un retraso de los pulsos femorales. El paciente no muestra signos externos de infl amaci ó n. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es el m á s probable?

� A. Coartaci ó n de la aorta.

� B. Cor pulmonale .

� C. Aneurisma disecante de la arteria il í aca com ú n derecha.

� D. Obstrucci ó n de la vena cava superior.

� E. Embolia pulmonar.

93 Un hombre de 22 a ñ os es diagnosticado de signos de fl ujo a ó rtico reducido. A la exploraci ó n se observa un destacado aumento de la presi ó n de la arteria bra-quial, un descenso de la presi ó n femoral y un retraso de los pulsos femorales. El paciente no muestra signos externos de infl amaci ó n. ¿Cu á l de las siguientes pato-log í as se observar á , con mayor probabilidad, en la exploraci ó n radiol ó gica?

� A. Volet costal.

� B. Neumot ó rax.

TÓRAX

31© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Hidrot ó rax.

� D. Muescas costales.

� E. Desviaci ó n mediast í nica.

94 Una paciente sometida a una mastectom í a radical con disecci ó n axilar extensa muestra una esc á pula alada cuando hace resistencia contra un objeto fi jo, como una pared. ¿La lesi ó n de cu á l de los siguientes nervios producir á este trastorno?

A

B

C

DE

� A. A.

� B. B.

� C. C.

� D. D.

� E. E.

95 Una mujer de 22 a ñ os sufri ó una lesi ó n tor á -cica por impacto del volante durante un accidente de coche. Al ingresar en el hospital, la exploraci ó n f í sica revel ó importante hinchaz ó n, infl amaci ó n y deforma-ci ó n de la pared tor á cica. La radiograf í a revel ó una fractura infrecuente del manubrio a nivel de la articu-laci ó n manubrioesternal. ¿Cu á l de las siguientes costi-llas estar á muy probablemente afectada en esta lesi ó n?

� A. Primera.

� B. Segunda.

� C. Tercera.

� D. Cuarta.

� E. Quinta.

96 Un hombre de 47 a ñ os ingresa en urgencias por disfagia grave. Se evidencia un edema de las extremi-dades inferiores a la exploraci ó n f í sica. Un tr á nsito con sulfato de bario muestra dilataci ó n esof á gica, con infl amaci ó n grave, por constricci ó n en el hiato esof á -gico. ¿Cu á l es la causa m á s probable del edema grave de las extremidades inferiores?

� A. Constricci ó n de la aorta tor á cica.

� B. Bloqueo del conducto tor á cico.

� C. Oclusi ó n de la vena cava superior.

� D. Aneurisma a ó rtico.

� E. Arteriopat í a femoral.

97 Al realizar una derivaci ó n coronaria en una mujer de 49 a ñ os se usa la arteria tor á cica interna como injerto de derivaci ó n de arteria coronaria. Se ligan las arterias intercostales anteriores en el tercer a sexto espacios intercostales. ¿Cu á l de las siguientes arterias se espera que irrigue estos espacios intercostales?

� A. Musculofr é nica.

� B. Epig á strica superior.

� C. Intercostal posterior.

� D. Tor á cica lateral.


98 Un ni ñ o de 10 a ñ os ingresa en el hospital con molestias retroesternales. La TC revela un tumor del timo en la l í nea media. ¿Cu á l de las siguientes venas estar á muy probablemente comprimida por el tumor?

� A. Yugular interna derecha.

� B. Yugular interna izquierda.

� C. Braquiocef á lica derecha.

� D. Braquiocef á lica izquierda.

� E. Subclavia derecha.

99 Un hombre de 25 a ñ os ingresa en urgencias con una herida de bala en el cuello justo por encima del centro de la clav í cula derecha y la primera costilla. La exploraci ó n radiol ó gica revela un colapso del pulm ó n derecho y neumot ó rax a tensi ó n. ¿La lesi ó n de cu á l de las estructuras respiratorias produjo el neumot ó rax?

� A. Pleura costal.

� B. C ú pula.

� C. Bronquio principal derecho.

� D. Bronquio del l ó bulo superior derecho.

� E. Pleura parietal mediast í nica.

100 Una mujer de 51 a ñ os con historia de tumor cerebral y disfagia orofar í ngea grave asociada desarro-lla una neumon í a del l ó bulo inferior derecho despu é s de un episodio de v ó mitos. ¿Cu á l de las siguientes es la mejor raz ó n por la que este tipo de neumon í a por aspiraci ó n afecta con mayor frecuencia al l ó bulo pul-monar inferior derecho?

� A. La resistencia vascular pulmonar es m á s alta en el pulm ó n derecho que en el izquierdo.

� B. El bronquio principal derecho es m á s recto que el bronquio principal izquierdo.

� C. El bronquio principal derecho es m á s estrecho que el bronquio principal.

TÓRAX

32

� D. El bronquio principal derecho es m á s largo que el bronquio principal izquierdo.

� E. El l ó bulo pulmonar inferior derecho tiene un drenaje venoso menor que los otros l ó bulos.

101 Un hombre de 41 a ñ os ingresa en urgencias con respiraci ó n difi cultosa, mareo y dolor tor á cico agudo. La fl echa en la radiograf í a de t ó rax indica la regi ó n afectada ( fi g. 2-1 ). ¿Qu é es esta estructura?

� A. Vena cava superior.

� B. Ventr í culo derecho.

� C. Ventr í culo izquierdo.

� D. Cayado a ó rtico.

� E. Arteria pulmonar.

� D. Obstrucci ó n de los n ó dulos linf á ticos que drenan la piel de la mama, con edema de la piel.

� E. Infl amaci ó n del revestimiento epitelial del pez ó n y de la capa subcut á nea subyacente.

103 Una mujer de 25 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un violento choque de autom ó vil. La explo-raci ó n radiol ó gica revela cuatro costillas fracturadas en la pared tor á cica izquierda, que producen un volet costal que se observa a la exploraci ó n f í sica. ¿Cu á l de las siguientes patolog í as tambi é n se observar á , con mayor probabilidad, durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Durante la inspiraci ó n profunda, el segmento m ó vil se mueve en el sentido contrario a la pared tor á cica.

� B. Durante la inspiraci ó n profunda, el segmento m ó vil se mueve en el mismo sentido que la pared tor á cica.

� C. El « movimiento en asa de bomba » de las costillas no se afectar á por las fracturas costales.

� D. El descenso del diafragma estar á afectado en el lado de las costillas fracturadas.

� E. El descenso del diafragma estar á afectado en el lado de las costillas fracturadas y tambi é n en el lado opuesto.

104 Un hombre de 33 a ñ os ingresa en el hospital con lesiones traum á ticas graves. Tiene una presi ó n arterial de 89/39 mmHg y se ordena colocar una v í a venosa central. ¿Cu á l de las siguientes lesiones se produce con mayor probabilidad cuando se coloca una v í a venosa central subclavia?

� A. Penetraci ó n de la arteria subclavia.

� B. Empalamiento del nervio fr é nico.

� C. Penetraci ó n de la vena cava superior.

� D. Penetraci ó n de la arteria car ó tida com ú n izquierda.

� E. Empalamiento del nervio vago.

105 Un hombre de 39 a ñ os ingresa en el hospital con odinofagia. El tr á nsito de bario revela una constricci ó n esof á gica a la altura del diafragma. La TC y la biop-sia indican la presencia de un c á ncer esof á gico. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos se afectar á primero con mayor probabilidad?

� A. Mediast í nico posterior y g á strico izquierdo.

� B. Broncopulmonar.

� C. Traqueobronquial.

� D. Traqueobronquial inferior.

� E. Traqueobronquial superior.

106 Un hombre de 42 a ñ os ingresa en el hospital con dolor retroesternal. La endoscopia y la biopsia de la

Fig. 2-1

102 Una mujer de 42 a ñ os visit ó a su m é dico de cabecera por una masa dolorosa en la mama derecha y secreci ó n sanguinolenta por el pez ó n derecho. A la exploraci ó n f í sica se observa una inversi ó n unilate-ral del pez ó n derecho y piel de textura dura y le ñ osa sobre una masa de tejido en el cuadrante superior derecho de la mama. ¿Cu á l de las siguientes patolo-g í as se caracteriza, con mayor frecuencia, por estos s í ntomas?

� A. Piel de naranja.

� B. C á ncer en cuirasse o coraza.

� C. Tumor maligno intraductal.

TÓRAX

33© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

tr á quea revelan un crecimiento maligno en el bronquio principal derecho. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos lin-f á ticos se infi ltrar á primero con c é lulas malignas, con mayor probabilidad?

� A. Traqueobronquial inferior.

� B. Paratraqueal.

� C. Tronco broncomediast í nico.

� D. Broncopulmonar.

� E. Conducto tor á cico.

107 Un hombre de 60 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal intenso. La TC revela un aneu-risma disecante de la aorta tor á cica. En el hospital, se rompe el aneurisma del paciente y es trasladado urgentemente al quir ó fano. Durante el postoperatorio sufre una paraplej í a. ¿Cu á l de las siguientes arterias se lesion ó durante la intervenci ó n, con mayor probabili-dad, para causar esta par á lisis?

� A. Arteria coronaria derecha.

� B. Car ó tida com ú n izquierda.

� C. Subclavia derecha.

� D. Radicular magna (de Adamkiewicz).

� E. Esof á gica.

108 Una mujer de 47 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el cuello. Durante la exploraci ó n f í sica se observa un agrandamiento de la gl á ndula tiroi-dea que comprime la tr á quea. La biopsia revela un tumor benigno. La TC revela una desviaci ó n tra-queal a la izquierda. ¿Cu á l de las siguientes estructu-ras estar á comprimida con mayor probabilidad por la desviaci ó n?

� A. Vena braquiocef á lica izquierda.

� B. Vena yugular interna izquierda.

� C. Arteria subclavia izquierda.

� D. Nervio vago.

� E. Nervio fr é nico.

109 Un hombre de 33 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un choque de autom ó vil violento y m ú ltiple. Tiene una presi ó n arterial de 89/39 mmHg y se ordena colocar una v í a venosa central. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se usa como punto de referencia para colo-car la punta del cat é ter de la v í a venosa central?

� A. Carina.

� B. Arteria subclavia.

� C. Vena cava superior.


� E. Aur í cula derecha.

110 Un hombre de 42 a ñ os es diagnosticado de enfer-medad hep á tica y pancre á tica a consecuencia de alco-holismo. Durante la exploraci ó n f í sica se observa un

engrosamiento an ó malo de las gl á ndulas mamarias, consecuencia de la enfermedad. ¿Cu á l de las siguientes patolog í as describe con mayor probabilidad este caso?

� A. Politelia.

� B. Mama supernumeraria.

� C. Polimastia.

� D. Ginecomastia.

� E. Amastia.

111 Una gimnasta de 21 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave despu é s de una ca í da de las parale-las asim é tricas. La exploraci ó n radiol ó gica revela un colapso del pulm ó n derecho y el pulm ó n izquierdo est á comprimido por el gran volumen de aire de la cavidad pleural derecha. Durante la exploraci ó n f í sica no se encuentran signos de lesiones externas. ¿Cu á l de las siguientes patolog í as describe, con mayor probabi-lidad, este caso?

� A. Volet costal con respiraci ó n parad ó jica.

� B. Enfi sema.

� C. Hemot ó rax.

� D. Quilot ó rax.

� E. Neumot ó rax a tensi ó n.

112 Un hombre de 34 a ñ os inconsciente ingresa en el hospital. Tiene una presi ó n arterial de 85/45 mmHg. Se ordena colocar una v í a venosa central. En una explo-raci ó n radiol ó gica posterior se detecta un quilot ó rax. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se da ñ ó , con mayor probabilidad, accidentalmente durante la inserci ó n de la v í a venosa central?

� A. Vena yugular externa izquierda.

� B. Punto de origen de la vena braquiocef á lica izquierda.

� C. Vena subclavia derecha.

� D. Porci ó n proximal de la vena braquiocef á lica derecha.

� E. Vena yugular externa derecha.

113 Una mujer de 28 a ñ os en el tercer trimestre de embarazo ha presentado mareo grave durante varios d í as e ingresa en el hospital. Durante la exploraci ó n f í sica, la presi ó n arterial es normal de pie o sentada. En dec ú bito supino, la presi ó n arterial cae hasta 90/50 mmHg. ¿Cu á l es la explicaci ó n m á s probable de estos hallazgos?

� A. Compresi ó n de la vena cava inferior.

� B. Compresi ó n de la vena cava superior.

� C. Compresi ó n de la aorta.

� D. Compresi ó n de la arteria car ó tida com ú n.

� E. Compresi ó n de las venas yugulares internas.

114 Una chica de 17 a ñ os ingresa en el hospital con disnea y fi ebre. La exploraci ó n radiol ó gica revela una

TÓRAX

34

neumon í a lobar en uno de los l ó bulos del pulm ó n derecho. Durante la auscultaci ó n a la altura del sexto espacio intercostal en la l í nea medioaxilar, se oyen estertores (o crepitantes) y se producen ruidos sordos durante la percusi ó n. ¿Cu á l de los siguientes l ó bulos se afecta, con mayor probabilidad, por una neumon í a?

� A. L ó bulo superior del pulm ó n derecho.

� B. L ó bulo medio del pulm ó n derecho.

� C. L ó bulo inferior del pulm ó n derecho.

� D. L ó bulos inferiores de los pulmones derecho e izquierdo.

� E. L ó bulos superiores de los pulmones derecho e izquierdo.

115 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso, disnea, taquicardia, tos y fi e-bre. La exploraci ó n radiol ó gica revela un derrame peri-c á rdico signifi cativo. Al realizar la pericardiocentesis, la aguja se inserta por encima del á ngulo infraesternal. La aguja pasa demasiado profundamente, atravesando el pericardio visceral y entrando en el coraz ó n. ¿En cu á l de las siguientes c á maras penetrar í a primero la aguja?


� B. Ventr í culo izquierdo.

� C. Aur í cula derecha.


� E. Punta card í aca izquierda.

116 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor tor á cico intenso que irradia al brazo izquierdo y al maxilar izquierdo. Un ECG de urgencia revela un infarto agudo de miocardio en la pared posterior del ventr í culo izquierdo. ¿Cu á l de los siguientes segmen-tos medulares recibir í a, con mayor probabilidad, las sensaciones de dolor en este caso?

� A. T1, T2, T3.

� B. T1, T2, T3, T4.

� C. T1, T2.

� D. T4, T5, T6.

� E. T5, T6, T7.

117 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el hospital con tos y disnea grave. La exploraci ó n radiol ó gica revela que la paciente tiene enfi sema. A la exploraci ó n f í sica, la paciente muestra s ó lo « movimientos en asa de cubo » durante la inspiraci ó n profunda. ¿Cu á l de los siguientes movimientos de la pared tor á cica es carac-ter í stico de este tipo de respiraci ó n?

� A. Aumento del di á metro transverso del t ó rax.

� B. Aumento del di á metro anteroposterior del t ó rax.

� C. Aumento de la dimensi ó n vertical del t ó rax.

� D. Descenso del di á metro anteroposterior del t ó rax.

� E. Descenso del di á metro transverso del t ó rax.

118 Una chica de 15 a ñ os ingresa en el hospital con tos y disnea grave. La exploraci ó n f í sica revela sibi-lantes espiratorios y se diagnostica asma aguda. Los sibilantes espiratorios son signos caracter í sticos del broncoespasmo del m ú sculo liso de las v í as respirato-rias bronquiales. ¿Cu á l de los siguientes nervios podr í a bloquearse y causar la relajaci ó n del m ú sculo liso?

� A. Fr é nico.

� B. Intercostal.

� C. Vago.

� D. Fibras simp á ticas de T1 a T4.

� E. Nervio lar í ngeo recurrente.

119 Un hombre de 34 a ñ os con dolor agudo y locali-zado en la pared tor á cica es diagnosticado de derrame pleural. Se coloca una sonda pleural en un espacio para drenar el derrame. ¿D ó nde es m á s probable que se coloque la sonda pleural?

� A. Por encima del borde superior de la costilla.

� B. Por debajo del borde inferior de la costilla.

� C. En medio del espacio intercostal.

� D. Entre los m ú sculos intercostales internos y externos.

� E. Entre los m ú sculos intercostales y la membrana intercostal posterior.

120 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de caerse por el balc ó n de su apartamento. Durante la exploraci ó n f í sica hay una ausencia de rui-dos card í acos, una reducci ó n de la presi ó n sist ó lica, una reducci ó n del gasto card í aco e ingurgitaci ó n de las venas yugulares. ¿Qu é patolog í a es la m á s probable con estos signos?

� A. Hemot ó rax.

� B. Taponamiento card í aco.

� C. Hemoneumot ó rax.

� D. Neumot ó rax.

� E. Trombosis venosa profunda.

121 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el hospital con respiraci ó n difi cultosa. Durante la exploraci ó n f í sica se observa un amplio desdoblamiento del ruido card í aco S 2 . ¿Cu á l de las siguientes v á lvulas card í acas es res-ponsable de la producci ó n del ruido card í aco S 2 ?


� B. Pulmonar y a ó rtica.



� E. Tric ú spide y a ó rtica.

TÓRAX

35© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

122 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el hospital con disnea. Durante la exploraci ó n f í sica, el ruido card í aco S 1 es muy fuerte. ¿Cu á l de las siguientes v á lvulas car-d í acas es responsable de la producci ó n del ruido car-d í aco S 1 ?

� A. Mitral.

� B. Pulmonar y a ó rtica.



� E. Tric ú spide y mitral.

123 Un hombre de 57 a ñ os ingresa en urgencias tras ser atropellado por un cami ó n mientras cruzaba una calle muy transitada. La exploraci ó n radiol ó gica revela un volet costal. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente tiene dolor intenso durante la inspiraci ó n y la espiraci ó n. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable m á s probable de la sensaci ó n de dolor durante la respiraci ó n?

� A. Fr é nico.

� B. Vago.

� C. Cardiopulmonar.

� D. Intercostal.

� E. Espl á cnico tor á cico.

124 Una mujer de 62 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave y tambi é n dolor en el hombro izquierdo. La exploraci ó n radiol ó gica revela un aneurisma en el cayado a ó rtico. ¿Cu á l de los siguientes nervios se afecta, con mayor probabilidad, por el aneurisma?

� A. Fr é nico.

� B. Vago.

� C. Cardiopulmonar.

� D. Intercostal.

� E. Espl á cnico tor á cico.

125 Una contable de 62 a ñ os ingresa en urgencias con dolor tor á cico intenso que irradia al brazo izquierdo. El ECG revela que la paciente sufre un infarto agudo de miocardio. Se realiza una angiograf í a coronaria y se coloca una endopr ó tesis vascular en la porci ó n proxi-mal de la arteria interventricular anterior (descendente anterior izquierda). Debido a la baja fracci ó n de eyec-ci ó n del ventr í culo derecho e izquierdo, tambi é n se coloca un marcapasos card í aco. ¿La funci ó n de cu á l de las siguientes estructuras es sustituida por la coloca-ci ó n de un marcapasos?

� A. N ó dulo AV.

� B. N ó dulo SA.

� C. Fibras de Purkinje.

� D. Haz de His.

� E. Haz de Kent.

126 Un corredor de marat ó n de 22 a ñ os ingresa en urgencias con disnea grave. La exploraci ó n f í sica revela que el paciente tiene una crisis asm á tica aguda y se administra un broncodilatador. ¿Cu á l de los siguientes elementos del sistema nervioso debe ser inhibido por el f á rmaco para conseguir la relajaci ó n del m ú sculo liso del á rbol traqueobronquial?

� A. Fibras simp á ticas posganglionares.

� B. Fibras simp á ticas preganglionares.

� C. Fibras parasimp á ticas posganglionares.

� D. Fibras aferentes viscerales.

� E. Fibras eferentes som á ticas.

127 La exploraci ó n radiol ó gica de un neonato cia-n ó tico de 3 d í as de vida indica anomal í as card í acas. Los an á lisis de sangre muestran concentraciones anor-malmente altas de factor TGF- β Nodal . ¿Cu á l de las siguientes patolog í as se asocia con mayor probabilidad a estos hallazgos?

� A. Dextrocardia.

� B. Ectopia cordis .

� C. Transposici ó n de las grandes arterias.

� D. Divisi ó n desigual del tronco arterioso.


128 Una mujer de 35 a ñ os que fue trasladada a urgencias por sobredosis de drogas requiere colocaci ó n de una sonda nasog á strica y administraci ó n de carb ó n activado. ¿En qu é tres lugares del es ó fago debe espe-rarse una resistencia por compresi ó n del ó rgano?

� A. Cayado a ó rtico, constricci ó n cricofar í ngea y constricci ó n diafragm á tica.

� B. Constricci ó n card í aca, constricci ó n del cart í lago cricoides y conducto tor á cico.

� C. Constricci ó n pulmonar, constricci ó n cricotiroidea y arco á cigos.

� D. Constricci ó n card í aca, arco á cigos y tronco pulmonar.

� E. Constricci ó n cricofar í ngea, constricci ó n cricotiroidea y timo.

129 Una paciente de 29 a ñ os aqueja dolor intenso que irradia a espalda y t ó rax. A la exploraci ó n f í sica, se observa una erupci ó n cut á nea caracter í stica de una infecci ó n por herpes z ó ster por la zona superior izquierda de la espalda y que cruza el pez ó n izquierdo. ¿Cu á l de las siguientes ra í ces de los nervios espinales libera el virus activo?

� A. Ra í z dorsal de T3.

� B. Ra í z ventral de T3.

� C. Ra í z dorsal de T4.

� D. Ra í z ventral de T4.

� E. Ra í z dorsal de T5.

TÓRAX

36

130 Un ni ñ o de 3 a ñ os que se cay ó de un á rbol tiene un dolor intenso en el lado derecho del t ó rax por frac-tura de una costilla en la l í nea medioaxilar. Ingresa en el hospital por difi cultad respiratoria. La exploraci ó n radiol ó gica y f í sica revelan atelectasias, consecuencias de la acumulaci ó n de sangre en el espacio pleural y un hemot ó rax resultante. ¿Cu á l es el origen m á s probable de la hemorragia que causa el hemot ó rax?

� A. Arteria car ó tida com ú n izquierda.

� B. Vasos intercostales.

� C. Arterias pulmonares.

� D. Venas pulmonares.

� E. Arteria tor á cica interna.

131 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con disnea grave. La exploraci ó n radiol ó gica confi rma la presencia de un tumor de Pancoast ( fi g. 2-2 ). La exploraci ó n f í sica revela que la paciente tiene miosis pupilar, ptosis parcial del p á rpado y anhidrosis facial. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha lesionado con mayor probabilidad?

� A. Cadena simp á tica.

� B. Nervio vago.

� C. Nervio fr é nico.

� D. Cayado a ó rtico.

� E. Plexo cardiopulmonar.

� C. Arteria pulmonar.

� D. Ventr í culo izquierdo.

� E. Cuerpo vertebral.

Fig. 2-4

Fig. 2-2

Fig. 2-3

132 Un camarero de 35 a ñ os ingresa en el hospital por disfagia grave. La TC ( fi g. 2-3 ) revela un carcinoma del segmento medio del es ó fago. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras se afectar á , con mayor probabilidad, si el carcinoma aumenta mucho de tama ñ o?



133 Un internista de 62 a ñ os ingresa en urgencias con dolor tor á cico intenso. La exploraci ó n f í sica revela un infarto agudo de miocardio. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una angiograf í a y se observa una reducci ó n de la fracci ó n de eyecci ó n al 30% de los valores normales. Se coloca un marcapasos card í aco para prevenir arritmias mortales ( fi g. 2-4 ). ¿D ó nde se localiza la punta del marcapasos?



TÓRAX

37© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Ventr í culo derecho.

� D. Ventr í culo izquierdo.

� E. Vena cava superior.

134 La exploraci ó n postoperatoria de un hombre de 68 a ñ os sometido a un reemplazo de una pr ó tesis de la v á lvula mitral muestra una hipertrofi a card í aca signifi cativa ( fi g. 2-5 ). ¿Cu á l de las siguientes estructu-ras estar í a m á s probablemente comprimida?

� A. Es ó fago.

� B. Tronco pulmonar.


� D. Tr á quea.


� D. Neumot ó rax espont á neo.

� E. Neumot ó rax a tensi ó n.

136 Un monitor de nataci ó n de 56 a ñ os ingresa en el hospital con disnea, tos y fi ebre alta. La exploraci ó n radiol ó gica muestra una neumon í a lobar ( fi g. 2-7 ). ¿Cu á l de los siguientes l ó bulos pulmonares est á afec-tado seg ú n la imagen?

� A. L ó bulo superior derecho.

� B. L ó bulo medio derecho.

� C. L ó bulo inferior derecho.

� D. L ó bulo superior izquierdo.

� E. L ó bulo inferior izquierdo.

137 Tras caerse mientras hac í a jogging , un hom-bre de 62 a ñ os ingresa en urgencias con dolor tor á cico intenso. La exploraci ó n f í sica revela un infarto agudo de miocardio. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una angiograf í a y se observa una oclusi ó n en una de las arterias coronarias mayores ( fi g. 2-8 ). ¿Cu á l de las siguientes arterias est á m á s obviamente bloqueada por una placa ateroscler ó tica o un co á gulo?

� A. Coronaria derecha.

� B. Interventricular anterior izquierda.

� C. Interventricular posterior.

� D. Diagonal.

� E. Circunfl eja.

Fig. 2-5

Fig. 2-6

135 Un hombre de 29 a ñ os ingresa en el hospital con gran difi cultad respiratoria despu é s de un accidente de autom ó vil. La exploraci ó n radiol ó gica ( fi g. 2-6 ) no muestra fracturas ó seas ni desviaci ó n mediast í nica. Durante la exploraci ó n f í sica no se observan signos de lesiones externas, pero la disnea empeora progresiva-mente. ¿Cu á l de las siguientes patolog í as describir í a mejor este caso?

� A. Volet costal con respiraci ó n parad ó jica.

� B. Enfi sema.

� C. Hemot ó rax.

TÓRAX

38

138 La piel de la mama derecha de una mujer de 47 a ñ os muestra caracter í sticas de piel de naranja. ¿Cu á l de las siguientes situaciones es la consecuencia princi-pal de este trastorno?

� A. Bloqueo de vasos linf á ticos cut á neos.

� B. Acortamiento de los ligamentos suspensorios por c á ncer en el proceso axilar de la mama.

� C. Contracci ó n de los ligamentos cut á neos (retinacula cutis) de areola y pez ó n.

� D. Invasi ó n del pectoral mayor por un c á ncer metast á sico.

� E. Inversi ó n ipsilateral (mismo lado) del pez ó n por c á ncer del sistema ductal de la mama.

139 Un jugador de billar de 27 a ñ os fue herido en el t ó rax con una bala de peque ñ o calibre en la regi ó n del tercer espacio intercostal, unos cent í metros a la izquierda del estern ó n. El paciente ingresa en urgen-cias y se hace una anotaci ó n preliminar de « tr í ada de Beck » en su historia. ¿Cu á les de las siguientes son las caracter í sticas de esta tr í ada?

� A. Se produjo una lesi ó n de la arteria pulmonar izquierda, bronquio principal izquierdo y es ó fago.

� B. Se ha producido una hemorragia en la cavidad pleural, colapso pulmonar y desviaci ó n mediast í nica al lado derecho del t ó rax.

� C. El coraz ó n del paciente es peque ñ o y silencioso; disminuci ó n de presi ó n de pulso, y la presi ó n venosa central aumentada.

� D. El joven sufre un vaciado diast ó lico marcado, disnea y dilataci ó n del cayado a ó rtico.

� E. El pulm ó n izquierdo est á colapsado, existe respiraci ó n parad ó jica y hay una desviaci ó n mediast í nica del coraz ó n y la tr á quea a la izquierda.

140 Un paciente de 34 a ñ os es diagnosticado de un s í ndrome de Guillain-Barr é a principios de semana. Ahora tiene una difi cultad respiratoria extrema. Su pared tor á cica se contrae y relaja violentamente, pero hay poco movimiento de la pared abdominal. La enfermedad degenerativa ha afectado obviamente al m ú sculo encargado de aumentar las dimensiones ver-ticales de la cavidad tor á cica (y las cavidades pleura-les). ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de su enfermedad?

� A. Par á lisis de los m ú sculos intercostales y p é rdida del « movimiento en asa de cubo » de las costillas.

� B. Par á lisis generalizada de los nervios intercostales que caus ó una p é rdida del « movimiento en asa de bomba » de las costillas. Fig. 2-8

Fig. 2-7

39© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

� C. Par á lisis de los nervios pectorales internos y externos que interrumpe la funci ó n de los m ú sculos pectorales mayores, un m ú sculo accesorio importante de la respiraci ó n.

� D. Par á lisis de los m ú sculos esternocleidomastoideos.

� E. Degeneraci ó n de la mielina de los nervios fr é nicos.

141 Dos d í as despu é s de aplicar ventilaci ó n mec á nica, un paciente con s í ndrome de Guillain-Barr é empez ó a presentar una arritmia card í aca grave, con contraccio-nes card í acas peligrosamente lentas, que dan lugar a una reducci ó n del gasto card í aco. Probablemente esto se debi ó a la interrupci ó n del est í mulo contr á ctil trans-mitido por ¿cu á l de los siguientes nervios?

� A. Nervio vago izquierdo.

� B. Nervio fr é nico derecho.

� C. Fibras simp á ticas preganglionares en los nervios espinales tor á cicos superiores.

� D. Fibras de dolor card í aco transmitidas por los nervios espinales tor á cicos superiores.

� E. Neuronas del asta ventral a la altura T1 a T4 de la m é dula espinal.

142 Durante una ecocardiograf í a transesof á gica (ETE) se introduce un transductor ecogr á fi co por la nariz o la boca para su ubicaci ó n directamente detr á s del cora-z ó n. Cuanto m á s pr ó xima est é una estructura al trans-ductor, mejor ser á la imagen ecogr á fi ca obtenida. En la ETE, ¿qu é v á lvula card í aca se visualiza mejor?

� A. Tric ú spide.

� B. Pulmonar.

� C. Mitral.

� D. A ó rtica.

� E. V á lvula de la vena cava inferior.

RESPUESTAS 1 D. La funci ó n del tabique aorticopulmonar es dividir el tronco arterioso y el bulbo card í aco en la aorta y el tronco pulmonar. El septum secundum forma una separaci ó n incompleta entre las dos aur í- culas. El septum primum divide la aur í cula en dos mitades, derecha e izquierda. El tabique bulbar deriva del bulbo card í aco y dar á lugar al tabique interventricular inferior al tabique aorticopulmonar, con el que al fi nal se fusionar á . Las almohadillas endoc á rdicas desempe ñ an un papel en la divisi ó n del conducto AV en dos mitades, derecha e izquierda, haciendo que las almohadillas AV se aproximen entre s í . AGE 197; AG 88-89

2 A. La atresia lar í ngea (s í ndrome de obstrucci ó n cong é nita de las v í as respiratorias superiores) es una rara obstrucci ó n de las v í as respiratorias superiores fetales. Distal a la zona de la atresia, las v í as respi-ratorias se dilatan, los pulmones se agrandan y se vuelven ecog é nicos, el diafragma se aplana o invierte y se desarrolla ascitis y/o hidropes í a fetal. La atre-sia traqueal es una rara obstrucci ó n de la tr á quea, encontrada com ú nmente con una f í stula traqueoeso-f á gica, probablemente consecuencia de la divisi ó n

desigual del intestino anterior en es ó fago y tr á quea. El polihidramnios es un exceso de l í quido amni ó- tico, asociado con frecuencia a atresia esof á gica o f í stula traqueoesof á gica. La hipoplasia pulmonar es una reducci ó n del volumen pulmonar, se observa con frecuencia en lactantes con una hernia diafrag-m á tica cong é nita. El oligohidramnios, o un descenso del l í quido amni ó tico, se asocia a una detenci ó n del desarrollo del pulm ó n y a hipoplasia pulmonar. AGE 168, 174; AG 80

3 A. La comunicaci ó n interventricular explica un 25% de los defectos card í acos cong é nitos. Los m á s comunes son los defectos en la porci ó n membranosa del tabique interventricular (comunicaciones inter-ventriculares membranosas). AGE 197; AG 90-95

4 A. En caso de transposici ó n de las grandes arterias, la sangre oxigenada pasa del ventr í culo izquierdo al tronco pulmonar, donde fi nalmente llega a los pulmones. Por el contrario, la aorta transpor-tar í a sangre desoxigenada a la circulaci ó n sist é mica. El conducto arterioso persistente funciona como una comunicaci ó n entre la aorta y el tronco pulmo-nar, permitiendo una mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada y, por tanto, la llegada de parte de la sangre oxigenada a los tejidos. De las dem á s

40

TÓRAX

respuestas, ninguna corregir í a el problema; si estas estructuras fueran permeables, el cuerpo a ú n no recibir í a sufi ciente sangre oxigenada para poder sobrevivir. AGE 197; AG 90-95

5 A. La tetralog í a de Fallot siempre se caracteriza por cuatro defectos card í acos: estenosis pulmonar, comunicaci ó n interventricular (CIV), cabalgamiento de la aorta que, a su vez, producen una hipertrofi a ventricular derecha. Una comunicaci ó n interauricu-lar (CIA) se caracteriza por conectar las dos aur í cu-las. En caso de transposici ó n de los grandes vasos, la aorta nace del ventr í culo derecho y el tronco pulmo-nar, del ventr í culo izquierdo. AGE 197; AG 90-95

6 A. La err ó nea alineaci ó n superior del infun-d í bulo pulmonar causa una estenosis del tronco pulmonar. Esto produce los cuatro s í ntomas men-cionados y se conoce como tetralog í a de Fallot. Un defecto en la formaci ó n del tabique aorticopulmonar es caracter í stico de la transposici ó n de las grandes arterias. Un defecto de las almohadillas endoc á rdi-cas se asocia a comunicaciones interventriculares membranosas. AGE 187-188, 197; AG 90-95

7 B. El soplo en S 2 localiza el defecto en una v á l-vula auriculoventricular. Una comunicaci ó n inte-rauricular causa un soplo diast ó lico en la v á lvula tric ú spide, mientras que una comunicaci ó n interven-tricular causar í a un soplo pansist ó lico. La transpo-sici ó n de las grandes arterias y la estenosis a ó rtica provocar á n un soplo en S 1 , y la tetralog í a de Fallot no causa un soplo en S 1 o S 2 . AGE 197; AG 90-95

8 C. El s í ndrome de Down (llamado m á s adecua-damente « trisom í a 21 » ) se asocia a anomal í as car-diovasculares como arritmias y comunicaciones interauricular e interventricular. Tambi é n se caracte-riza por retraso mental, braquicefalia, puente nasal plano, inclinaci ó n ascendente de la fi sura palpebral, protrusi ó n de la lengua, pliegue simiesco y clinodac-tilia del quinto dedo. AGE 197; AG 90-95

9 A. La tetralog í a de Fallot y el tronco arterioso se asocian al s í ndrome de DiGeorge (22q11). La trans-posici ó n de las grandes arterias se asocia a diabetes materna. Se encuentran CIA y CIV en individuos con s í ndrome de Down. La coartaci ó n de la aorta est á relacionada con el s í ndrome de Turner. El s í ndrome de Marfan se encuentra en individuos con atresia a ó rtica. AGE 197; AG 90-95

10 B. La transposici ó n de las grandes arterias se asocia a diabetes materna. La tetralog í a de Fallot y el tronco arterioso se asocian al s í ndrome de DiGeorge (22q11). Se encuentran CIA y CIV en individuos con s í ndrome de Down. La coartaci ó n de la aorta est á relacionada con el s í ndrome de Turner. El s í ndrome de Marfan se encuentra en individuos con atresia a ó rtica. AGE 197; AG 90-95

11 C. El conducto arterioso es una estructura embrionaria que act ú a como una comunicaci ó n entre el tronco pulmonar y la aorta. Si se mantiene per-meable, el medio de contraste inyectado fl uir í a de la aorta a trav é s de esta comunicaci ó n y a la arte-ria pulmonar. Una comunicaci ó n interauricular esta-blece una conexi ó n entre las aur í culas. La estenosis mitral es un estrechamiento de la v á lvula AV entre la aur í cula izquierda y el ventr í culo izquierdo. El con-ducto venoso transporta sangre de la vena umbilical izquierda a la vena cava inferior, evitando el h í gado. Una comunicaci ó n interventricular es una conexi ó n entre los ventr í culos. AGE 197; AG 90-95

12 A. Una comunicaci ó n interauricular (CIA) es una conexi ó n entre la aur í cula derecha e izquierda. Durante la formaci ó n de la divisi ó n entre las dos aur í culas, la abertura del foramen secundum , tam-bi é n conocido como orifi cio oval, normalmente se cierra al nacer. Si persiste permeable, se producir á una CIA. Las dem á s estructuras no se asocian a defectos del tabique interauricular. AGE 197; AG 88-95

13 E. Las c é lulas alveolares de tipo II son las ú nicas c é lulas que producen surfactante. AGE 163-164; AG 80-82

14 B. La ausencia de musculatura en una mitad del diafragma causa su protrusi ó n en la cavidad tor á- cica, formando un bolsa en la que protruyen v í sce-ras abdominales. Los pliegues pleuroperic á rdicos se encargan de separar la cavidad peric á rdica de la cavidad pleural. Normalmente, el diafragma migra a su posici ó n con el pericardio fi broso. El septum transversum es el tend ó n central primordial del dia-fragma que separa el coraz ó n del h í gado. Los plie-gues pleuroperitoneales forman las membranas pleuroperitoneales que separan la cavidad pleural de la cavidad peritoneal. La ausencia de cualquiera de estos no tiene nada que ver con la eventraci ó n del diafragma. AGE 253; AG 67

15 C. Las anomal í as presentes en este individuo est á n causadas por una coartaci ó n de la aorta. La porci ó n del arco a ó rtico que est á estenosada deriva

41© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

del tercero, cuarto y sexto arcos far í ngeos. El bulbo card í aco ser á parte del sistema ventricular. El con-ducto arterioso se convierte en el ligamento arterial. AGE 210; AG 110

16 D. El tabique traqueoesof á gico es una estructura primordial que separa la tr á quea del es ó fago. Si esta estructura no se desarrolla, se produce una f í stula traqueoesof á gica, en cuyo caso las dos estructuras no se separar á n completamente. Cuando el lactante intenta tragar leche, se vierte en la bolsa esof á gica y es regurgitada. El ni ñ o se vuelve cian ó tico porque llega al pulm ó n una cantidad insufi ciente de ox í geno por la malformaci ó n traqueal. AGE 211; AG 81-82, 106

17 C. El polihidramnios es un exceso de l í quido amni ó tico, asociado con frecuencia a una atresia eso-f á gica o a una f í stula traqueoesof á gica. Esta anoma-l í a afecta a la capacidad fetal de tragar la cantidad normal de l í quido amni ó tico; por tanto, hay dema-siado l í quido en el saco amni ó tico. De los dem á s fac-tores enumerados, ninguno se asocia a este tipo de f í stula. AGE 323

18 B. Los defectos card í acos cong é nitos son proble-mas comunes que pueden estar causados por terat ó -genos, como el virus de la rub é ola, o factores de un solo gen o anomal í as cromos ó micas. AGE 197

19 E. Las comunicaciones interauriculares tipo seno venoso se producen cerca de la entrada de la vena cava superior en la porci ó n superior del tabi-que interauricular. Las comunicaciones interauricu-lares tipo ostium secundum se localizan cerca de la fosa oval e incluyen los defectos del septum primum y septum secundum . Un defecto tipo ostium primum es una forma menos com ú n de comunicaci ó n interau-ricular y se asocia a defectos de las almohadillas endoc á rdicas porque el septum primum no se fusiona con ellas, causando un foramen primum patente. Un defecto del canal AV no es un tipo de comunicaci ó n interauricular cl í nicamente signifi cativo. Una aur í cula com ú n es un tipo infrecuente de comunicaci ó n inte-rauricular, con ausencia de tabique interauricular. AGE 186-188; AG 99

20 A. La ectopia cordis es un trastorno en el que el coraz ó n se localiza anormalmente fuera de la cavi-dad tor á cica, y con frecuencia da lugar a un fallo de fusi ó n de los pliegues laterales en la formaci ó n de la pared tor á cica. Es incompatible con la vida por la aparici ó n de infecci ó n, insufi ciencia card í aca o hipoxemia. El desarrollo defectuoso del seno venoso se relaciona con defectos del tabique interauricular

debidos a la absorci ó n defi ciente del seno venoso durante el desarrollo de la aur í cula derecha y/o al desarrollo ins ó lito del septum secundum . AGE 186-188; AG 99

21 A. El asta derecha del seno venoso tiene dos divisiones: una se convierte en el seno venoso, la cara interior lisa de la pared auricular derecha; la otra mitad se convierte en las venas pulmonares. La tabicaci ó n an ó mala del seno venoso puede causar conexiones pulmonares inadecuadas. El desarrollo an ó malo del asta izquierda del seno se presentar í a con anomal í as en el seno coronario, mientras que el desarrollo incorrecto del septum secundum puede causar una comunicaci ó n interauricular, pero no tiene nada que ver con las venas pulmonares an ó ma-las. El asa sinusal izquierda se convierte en el seno coronario y el asta sinusal derecha se incorpora a la pared auricular derecha. AGE 186-188, 253; AG 99

22 C. El septum transversum es una capa engrosada de mesodermo que da lugar al tend ó n central del dia-fragma. Se sit ú a entre la cavidad tor á cica y el con-ducto onfaloent é rico. Al crecer los pulmones en el canal pericardioperitoneal, dan lugar a dos pliegues: los pliegues pleuroperitoneales y pleuroperic á rdicos. Los pliegues pleuroperitoneales se encargan de la for-maci ó n de la cara posterolateral del diafragma, y los pliegues pleuroperic á rdicos se convierten en el peri-cardio fi broso. La crura da origen al mesenterio dor-sal del es ó fago, mientras que los miotomos cervicales originan la musculatura del diafragma. (Obs é rvese que son miotomos cervicales C3 a C5, los niveles de origen del nervio fr é nico.) AGE 253; AG 67

23 C. El cuarto arco a ó rtico da origen al cayado a ó r-tico en el lado izquierdo y las arterias braquiocef á lica y subclavia en el lado derecho del embri ó n. El desarrollo inadecuado del cayado a ó rtico aumentar á la presi ó n en la arteria subclavia y, en consecuencia, en la arte-ria braquial. De forma similar, un descenso del fl ujo a trav é s de la aorta disminuir á la presi ó n en la arte-ria femoral. El segundo arco a ó rtico, espec í fi camente la cara dorsal, se convierte en porciones de la arteria estapedia menor. La parte proximal del tercer arco a ó rtico da lugar a las arterias car ó tidas comunes que irrigan la cabeza. El quinto arco a ó rtico no suele de-sarrollarse en el embri ó n humano. La parte proximal del sexto arco a ó rtico se convierte en la arteria pulmo-nar izquierda. AGE 206-207; AG 106, 115

24 A. El sexto arco a ó rtico izquierdo se encarga del desarrollo de las arterias pulmonares y el con-ducto arterioso. Si no se produce la regresi ó n del

42

TÓRAX

conducto arterioso, persiste una conexi ó n permeable entre la aorta y el tronco pulmonar. El conducto arte-rioso suele cerrarse funcionalmente a las 24 horas de nacer, mientras que el cierre anat ó mico y la forma-ci ó n posterior del ligamento arterial se suele producir unas 12 semanas despu é s de nacer. AGE 197; AG 106

25 D. Con un conducto arterioso permeable, per-siste una conexi ó n anormal entre la aorta y el tronco pulmonar. La sangre que sale del ventr í culo izquierdo del coraz ó n y va a la aorta vuelve a la arteria pul-monar izquierda. É sta es la causa del soplo hallado en la auscultaci ó n card í aca. La derivaci ó n de sangre a las arterias pulmonares aumenta la presi ó n auri-cular, provocando una dilataci ó n de las arterias pul-monares, que se detecta en la radiograf í a de t ó rax. La tetralog í a de Fallot a menudo se presenta con una comunicaci ó n de derecha a izquierda del fl ujo san-gu í neo a trav é s de los ventr í culos. Tambi é n se aso-cia a estenosis de arteria pulmonar, hipertrofi a del ventr í culo derecho, comunicaci ó n interventricular y cabalgamiento de la aorta. Sin embargo, este tras-torno no se asocia a un soplo. Las comunicaciones interauriculares se caracterizan, con frecuencia, por una comunicaci ó n de izquierda a derecha de la san-gre, que se suelen manifestar con disnea y ruidos card í acos an ó malos. La radiograf í a de t ó rax no mos-trar í a unas arterias pulmonares prominentes en estos casos. La atresia a ó rtica y la coartaci ó n de la aorta causan una estenosis de la aorta, pero no arterias pulmonares prominentes en la radiograf í a. AGE 197; AG 106, 110

26 E. Un tronco arterioso com ú n se debe a un fallo de separaci ó n del tronco pulmonar y de la aorta. Sin una perfusi ó n adecuada del ni ñ o con sangre oxige-nada, se producir á una cianosis grave. AGE 197; AG 106

27 B. La membrana pleuroperitoneal forma la cara posterolateral del diafragma. Un defecto de esta membrana permitir í a una comunicaci ó n entre la parte superior de la cavidad abdominal izquierda y la cavidad tor á cica y causar í a una hernia diafragm á- tica cong é nita. El septum transversum da origen al tend ó n central del diafragma, pero no interviene en la hernia de los intestinos. El tabique traqueoesof á- gico, el surco laringotraqueal y el oligohidramnios no se asocian al desarrollo del diafragma. AGE 253; AG 67

28 A. Al cerrar una comunicaci ó n interventricu-lar, es importante no suturar la rama derecha del haz porque transmite el impulso estimulador del n ó dulo auriculoventricular a la punta del coraz ó n por el haz de His derecho. Siguiendo el curso de la

rama derecha del haz en el tabique interventricular, los impulsos viajan por la trab é cula septomarginal (banda moderadora) y las fi bras de Purkinje, que pro-ducen la contracci ó n ventricular. La arteria coronaria derecha pasa dorsalmente en el surco auriculoven-tricular; por tanto, no pasa por el tabique inter-ventricular. La arteria coronaria interventricular anterior (descendente anterior izquierda) es superfi cial al tabique interventricular en la cara anterior del co-raz ó n. La v á lvula tric ú spide y la v á lvula a ó rtica no se asocian directamente con el tabique interventricular. AGE 187, 197; AG 91-93

29 A. La atresia esof á gica se debe, con frecuencia, a una divisi ó n incompleta del tabique traqueoesof á -gico, causando una ausencia o extremo fi nal ciego del es ó fago. Aunque similar a una atresia esof á gica, la f í stula traqueoesof á gica es una conexi ó n at í pica entre la tr á quea y el es ó fago. AGE 168-171; AG 102-104

30 A. En una traqueotom í a, se hace una incisi ó n a la altura de la sexta v é rtebra cervical, cerca del cart í- lago cricoides. La vena braquiocef á lica izquierda pasa por la tr á quea inmediatamente por delante del tronco braquiocef á lico. Esta vena es la estructura m á s super-fi cial y la que se da ñ ar á con mayor probabilidad. La arteria car ó tida com ú n izquierda, el nervio vago y el nervio fr é nico no est á n cerca de la incisi ó n de la tra-queotom í a en la l í nea media. El conducto tor á cico se localiza posterior y lateral al es ó fago y la tr á quea, y no es probable que se da ñ e durante una traqueoto-m í a, si no es por la abertura intencionada. AGE 806, 1009, 1065, 1080; AG 102-104

31 A. El nervio fr é nico circula entre la cara antero-medial del pulm ó n y el mediastino. A lo largo de su trayectoria pasa sobre el hilio pulmonar. Los nervios vagos transcurren posteriores al coraz ó n a medida que se ramifi can en el plexo card í aco sobre la tr á- quea, cerca de la carina. Los nervios lar í ngeos recu-rrentes nacen de los nervios vagos antes de que é stos pasen por detr á s de los hilios pulmonares. AGE 215; AG 101, 104

32 C. El nervio lar í ngeo recurrente izquierdo pasa al lado el ligamento arterial y luego se curva supe-riormente hacia el surco traqueoesof á gico, medial al cayado a ó rtico. AGE 163-164, 211-216; AG 101, 104

33 C. Durante la mastectom í a, pueden ligarse o lacerarse tres nervios superfi ciales: el nervio tor á cico largo, el nervio intercostobraquial y el nervio toraco-dorsal. En caso de lesi ó n del nervio tor á cico largo, la paciente tiene problemas para abducir plenamente el h ú mero por encima del plano horizontal. El serrato

43© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

anterior (inervado por el nervio tor á cico largo) es necesario para elevar, rotar y abducir la esc á pula, para facilitar la abducci ó n del h ú mero por encima del hombro. Debido a que la paciente no muestra ninguna p é rdida de rotaci ó n interna o aducci ó n del h ú mero, puede eliminarse la ligadura o lesi ó n del nervio toracodorsal. AGE 175; AG 371

34 A. Los ganglios de la ra í z dorsal contienen cuerpos celulares de las prolongaciones neuronales aferentes viscerales generales y aferentes som á ticas generales. El dolor localizado en la pared tor á cica se transmite de vuelta al SNC por fi bras sensitivas. AGE 134-137; AG 120-121

35 D. Las astas laterales, o columnas de c é lulas intermediolaterales, contienen los cuerpos celulares de neuronas preganglionares del sistema simp á tico. Los segmentos T1 a T4 de la m é dula espinal se aso-cian con frecuencia a las extremidades superiores y a los ó rganos tor á cicos; las neuronas aut ó nomas de los segmentos T5 a T9 de la m é dula espinal suelen rela-cionarse con la inervaci ó n de ó rganos de la cavidad abdominal, en concreto, ó rganos derivados del intes-tino posterior. AGE 221-222; AG 101, 120-121

36 D. Los nervios espl á cnicos cardiopulmonares (o viscerales tor á cicos) se encargan de transportar las fi bras eferentes simp á ticas card í acas desde los ganglios simp á ticos a las v í sceras tor á cicas y fi bras aferentes del dolor desde estos ó rganos. El nervio vago se encarga de transportar fi bras parasimp á ticas. Los nervios espl á cnicos mayores y menores llevan fi bras preganglionares simp á ticas al abdomen. Los ramos ventrales de T1 a T4 reciben fi bras sensitivas del dolor, transportadas inicialmente por los nervios cardiopulmonares, en direcci ó n a su destino fi nal correspondiente. AGE 221-222; AG 101, 120-121

37 C. El nervio vago es el ú nico nervio encargado de la inervaci ó n parasimp á tica de los pulmones. El nervio fr é nico y los nervios intercostales son ner-vios som á ticos y no intervienen en la inervaci ó n del coraz ó n o los pulmones. Los nervios espl á cnicos tor á cicos mayor y menor se encargan de llevar fi bras simp á ticas preganglionares para inervar el abdo-men. Tambi é n llevan aferencias del dolor desde el abdomen. AGE 211-222; AG 82

38 C. La ventana aortopulmonar y el nervio lar í n-geo recurrente izquierdo est á n muy pr ó ximos. Por tanto, una masa en, o adyacente a esta ventana pro-bablemente comprime el nervio lar í ngeo recurrente

izquierdo, causando la ronquera de la paciente. Los nervios espl á cnicos mayores y menores nacen infe-riores y posteriores a la ventana aortopulmonar y, por tanto, es menos probable que se compriman. Los nervios espl á cnicos tor á cicos no intervienen en la inervaci ó n de la laringe. Aunque el vago se encarga de la inervaci ó n de la laringe, pasa dorsal al á rea de la ventana aortopulmonar y no es probable que se comprima. AGE 211-222; AG 101,104

39 C. El nervio intercostobraquial inerva la piel de la superfi cie medial del brazo. El nervio cubital se encarga de la sensibilidad cut á nea de la cara medial de la mano y el nervio axilar inerva la cara lateral del hombro. La rama cut á nea lateral de T4 inerva el dermatoma correspondiente al pez ó n y la areola y tambi é n la cara medial de la axila. El nervio tor á cico largo ofrece la inervaci ó n motora al serrato anterior y no interviene en la inervaci ó n cut á nea de la regi ó n axilar. S ó lo el nervio intercostobraquial se encarga de la inervaci ó n sensitiva de la cara lateral de la axila. AGE 703; AG 63, 70

40 B. La pericarditis es una infl amaci ó n del peri-cardio y con frecuencia produce un roce peric á rdico, volvi é ndose gradualmente m á s rugosa la superfi cie del pericardio. Debido a que el nervio fr é nico es el ú nico responsable de la inervaci ó n del pericardio, transmitir í a las fi bras de dolor que se irradian desde el roce peric á rdico. El nervio fr é nico contiene fi bras sensitivas de C3 a C5, niveles nerviosos espinales que tambi é n inervan la piel de la zona del hombro; por tanto, el dolor transmitido por el nervio fr é nico puede referirse al hombro. AGE 179; AG 86-87

41 C. El nervio intercostobraquial es la rama cut á -nea externa del segundo nervio intercostal. Tiene una funci ó n sensitiva en la pared tor á cica y la cara medial del brazo. El nervio fr é nico nace de los ner-vios espinales C3 a C5 e inerva el diafragma. Este nervio no tiene ramas que vayan al brazo. El nervio vago es el X par craneal y es un responsable impor-tante de la funci ó n aut ó noma del intestino, hasta el á ngulo c ó lico izquierdo, y tambi é n transporta fi bras sensitivas y motoras aut ó nomas a ó rganos de cabeza, cuello y t ó rax. El nervio espl á cnico tor á cico mayor se origina en el t ó rax desde la cadena simp á tica en los niveles T5-T9 e inerva estructuras abdominales. El nervio supraescapular se origina en el tronco superior del plexo braquial y recibe fi bras principalmente de C5 y C6. Inerva el supraespinoso y el infraespinoso. AGE 213-222; AG 108-109

42 D. Los ramos ventrales contienen fi bras moto-ras y sensitivas, adem á s de fi bras simp á ticas para

44

TÓRAX

la pared abdominal, inervando todas sus á reas, excepto los tejidos de la espalda. En este caso tanto las fi bras sensitivas (entumecimiento) y simp á ticas (anhidrosis) se interrumpen en la l í nea medioaxilar; por tanto, la ú nica respuesta correcta son los ramos ventrales cut á neos. Las ra í ces dorsales llevan infor-maci ó n sensitiva visceral y som á tica de la periferia. Debido a que s ó lo se pierde la sensibilidad cut á nea, el d é fi cit no se encuentra en las ra í ces dorsales. Las ra í ces ventrales de la m é dula espinal s ó lo llevan efe-rencias som á ticas y viscerales. É sta no es la respuesta correcta debido a que no se alteran las funciones motoras. Las ramas de los ramos dorsales aportan inervaci ó n muscular postural y cut á nea a la espalda y, por tanto, no tienen relaci ó n con la l í nea medio-axilar. Los ramos comunicantes son componentes del sistema nervioso simp á tico y no intervienen en la sensibilidad aferente som á tica general. AGE 63-64; AG 120-121

43 D. Las aferencias viscerales generales son fi bras nerviosas que transmiten la sensibilidad de los ó rga-nos, en este caso, el dolor de la aorta abdominal. Estas fi bras se mezclan con aferencias som á ticas generales en las ra í ces dorsales. É ste es el fen ó meno del « dolor referido » . Los ganglios de la ra í z dorsal (o sus hom ó logos asociados a los pares craneales sensitivos) contienen los cuerpos celulares asociados a todas las fi bras sensitivas del cuerpo, incluida la sensibilidad som á tica y visceral. AGE 63-64; AG 120-121

44 B. Las ramas cut á neas anteriores y laterales de los cuartos nervios intercostales ofrecen inervaci ó n sensitiva y simp á tica a areolas y pezones. Las ramas cut á neas anteriores del segundo y tercer nervios intercostales inervan la piel de pezones y areolas. Los nervios pectorales laterales aportan inervaci ó n motora, no sensitiva, al pectoral mayor y menor. Los ramos ventrales primarios de los segundos nervios espinales tor á cicos aportan inervaci ó n muscular y sensitiva por encima de los pezones y las areolas y fi bras sensitivas a la cara interna del brazo. AGE 130, 137; AG 63, 361, 371

45 C. El nervio lar í ngeo recurrente izquierdo pasa superiormente en el surco traqueoesof á gico despu é s de incurvarse alrededor de la aorta. La compresi ó n de este nervio y la compresi ó n del es ó fago contra la tr á quea causar í an los presentes s í ntomas. El nervio lar í ngeo recurrente derecho se curva alrededor de la arteria subclavia derecha antes de pasar a la laringe y, por tanto, no desciende hacia el t ó rax. El nervio vago izquierdo cruza posterior al hilio pulmonar, despu é s de haber dado la rama lar í ngea recurrente izquierda a la altura del cayado a ó rtico; por tanto, la

compresi ó n de este nervio no causar í a los s í ntomas presentes. El nervio espl á cnico tor á cico mayor nace en los ganglios de la cadena simp á tica a nivel de T5 a T9 y, por tanto, no causar í a los s í ntomas presentes. El nervio fr é nico inerva el diafragma; su compresi ó n no causar í a los s í ntomas presentes. AGE 211-215; AG 108-109

46 A. El principal problema del paciente es el dolor durante la degluci ó n. Si se dilata la aur í cula izquierda, la estructura que se comprimir á con mayor probabilidad es el es ó fago. El es ó fago desciende hacia el abdomen inmediatamente posterior a la aur í cula izquierda, por debajo del nivel de la carina traqueal. La ra í z o ped í culo del pulm ó n es punto de uni ó n en el hilio por donde entran o salen las arterias, las venas y los bronquios pulmonares. El ped í culo del pulm ó n no est á tan estrechamente relacionado con el es ó fago y no se asociar í a al dolor a la degluci ó n. La tr á quea acaba y se bifurca a la altura de la aur í cula izquierda y, por tanto, no se afectar í a en caso de dila-taci ó n de la misma. La vena cava inferior asciende desde el abdomen hacia la aur í cula derecha y la vena cava superior ocupa una posici ó n bastante anterior. Ninguna de estas venas est á muy relacionada con el es ó fago o la aur í cula izquierda. AGE 211-215; AG 108-110

47 E. El hiato esof á gico en el diafragma es uno de los cuatro orifi cios asociados al diafragma. Se localiza a la altura de T10 y permite el paso del es ó fago desde la cavidad tor á cica a la cavidad abdominal. Es la m á s inferior de las 4 constricciones esof á gicas. La uni ó n faringoesof á gica es el punto donde fi naliza la faringe y empieza el es ó fago en el cuello, a la altura de la sexta v é rtebra cervical. Es la primera y la m á s supe-rior de las constricciones esof á gicas. No hay cons-tricciones a la altura de la abertura tor á cica superior; é ste es el orifi cio para el paso de las estructuras del cuello al t ó rax. El es ó fago desciende posterior al cayado a ó rtico. Es a este nivel donde se encuentra la segunda constricci ó n esof á gica. La tercera constric-ci ó n se produce en el punto donde el es ó fago pasa posterior al bronquio principal izquierdo. AGE 127, 211-217; AG 108-110

48 D. La punta del coraz ó n se encuentra en el quinto espacio intercostal, unos 8 cm a la izquierda del estern ó n. Al palpar esta á rea del coraz ó n, los lati-dos se generar í an por vibraci ó n de la punta del cora-z ó n contra la pared tor á cica. Tambi é n es donde se realiza la auscultaci ó n (escucha) de la v á lvula mitral, no asociada a la palpaci ó n. La aur í cula derecha est á a la derecha del estern ó n. La aur í cula izquierda se localiza en la cara posterior del coraz ó n, por lo que no se produce la palpaci ó n directa. El cayado a ó rtico

45© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

se encontrar í a por detr á s del manubrio esternal, por encima del segundo espacio intercostal. AGE 180; AG 83-87

49 A. Estos componentes del coraz ó n se ven con claridad en una radiograf í a simple de t ó rax. Es importante conocer la disposici ó n espacial del cora-z ó n en el t ó rax. La regi ó n del infund í bulo del ven-tr í culo derecho se encuentra en la cara m á s anterior del coraz ó n, por tanto, es la porci ó n m á s anterior del coraz ó n en el t ó rax. La punta del ventr í culo izquierdo tambi é n es anterior, pero se localiza lateral al ester-n ó n y ocupa una peque ñ a á rea en comparaci ó n con el ventr í culo derecho. El ventr í culo izquierdo ocupa una posici ó n en el lado lateral izquierdo y ligera-mente posterior en el t ó rax. La aur í cula derecha est á en la cara lateral derecha del coraz ó n. El borde ante-rior de la aur í cula izquierda est á situado posterior-mente en el t ó rax. AGE 180-185; AG 83-87

50 A. El quinto espacio intercostal, justo debajo del pez ó n izquierdo, suele ser el lugar donde se aus-culta la v á lvula mitral. Aunque la v á lvula mitral se localiza en el cuarto espacio intercostal, justo a la izquierda del estern ó n, el ruido se localiza mejor « corriente abajo » de la v á lvula. La v á lvula tric ú spide se encuentra en la parte inferior derecha del cuerpo del estern ó n. La localizaci ó n t í pica de auscultaci ó n de la v á lvula a ó rtica es el segundo espacio intercostal derecho cerca del borde externo del estern ó n. Es dif í- cil escuchar ruidos valvulares a trav é s del hueso, de forma que no es una buena opci ó n auscultar direc-tamente en el centro del manubrio. La localizaci ó n t í pica de auscultaci ó n de la v á lvula pulmonar es el segundo espacio intercostal izquierdo cerca del borde externo del estern ó n. AGE 197, 227; AG 83-87, 100

51 B. La vena card í aca mayor (vena interventricu-lar anterior) sigue su recorrido inicialmente al lado de la arteria coronaria interventricular anterior (des-cendente anterior izquierda: DAI) en su recorrido, para acabar en el seno coronario donde se une a la vena oblicua de la aur í cula izquierda (de Marshall). Esta vena debe protegerse cuando se realizan proce-dimientos de derivaci ó n coronaria. La vena card í aca media se localiza en la cara posterior del coraz ó n, pero tambi é n drena en el seno coronario. La vena card í aca menor drena sangre en la misma trayec-toria que la rama marginal derecha. Las venas car-d í acas anteriores drenan la sangre del ventr í culo derecho anterior y directamente en la aur í cula dere-cha, y no se asocian a la arteria interventricular anterior. AGE 198; AG 88, 91, 96

52 B. La arteria interventricular anterior irriga los ventr í culos derecho e izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique IV. La arteria marginal derecha irriga el ventr í culo derecho y la punta del coraz ó n; por tanto, no irriga el ventr í culo izquierdo. La arte-ria circunfl eja coronaria izquierda irriga la aur í cula izquierda y el ventr í culo izquierdo; circula posterior-mente en, o cerca, del surco coronario e irriga la por-ci ó n posterior del ventr í culo izquierdo y la aur í cula izquierda. La arteria del n ó dulo SA es una rama de la arteria coronaria derecha y no irriga el ventr í culo izquierdo. La arteria interventricular posterior (des-cendente posterior) nace de la arteria coronaria dere-cha en el 67% de las personas (esto se conoce como patr ó n dominante derecho) e irriga la cara posterior de ambos ventr í culos y el tercio posterior del tabique interventricular. AGE 192-196; AG 96-98

53 E. La arteria interventricular anterior nace de la arteria coronaria izquierda. Si la arteria coronaria derecha est á ocluida, el fl ujo sangu í neo de la arteria interventricular anterior a ú n ser á normal. La arte-ria marginal derecha es una rama de la arteria corona-ria derecha; por tanto, si la arteria coronaria derecha est á ocluida, se afectar á el fl ujo de la arteria margi-nal. La arteria del n ó dulo AV procede de la arteria coronaria que pasa por detr á s de la cruz del coraz ó n. Si esta arteria nace de la coronaria derecha, la irri-gaci ó n del n ó dulo AV podr í a estar reducida, depen-diendo de la irrigaci ó n colateral. La arteria del n ó dulo SA procede de la arteria coronaria derecha en el 55% de la poblaci ó n (s ó lo un 35% de la izquierda); dado que se indica que el paciente tiene dominancia coro-naria derecha, es previsible que la arteria nodal SA no tenga un fl ujo sangu í neo normal. AGE 192-196; AG 96-98

54 D. Debido a que el paciente tiene dominancia coronaria izquierda, si hubiera una oclusi ó n de la arteria coronaria izquierda del 70 al 80%, existir í a una defi ciencia del fl ujo de las arterias coronarias descendente anterior y circunfl eja. No existe ninguna posibilidad de fl ujo colateral de la arteria interventri-cular descendente posterior, porque tambi é n deriva-r í a de la coronaria izquierda, por medio de la arteria circunfl eja. Si no se opera al paciente para eliminar o derivar la oclusi ó n, no podr á tener ning ú n tipo sus-tancial de circulaci ó n colateral entre las dos ramas mayores de la coronaria izquierda. Las ramas de las arterias coronarias no son arterias terminales y hay anastomosis entre ellas. Los m ú sculos papilares de la v á lvula tric ú spide no se afectar í an por una oclu-si ó n de la arteria coronaria izquierda. La irrigaci ó n del n ó dulo SA no ser í a inadecuada. La irrigaci ó n de la regi ó n del n ó dulo AV podr í a ser o no adecuada,

46

TÓRAX

porque a ú n podr í a estar irrigada por una rama de la arteria coronaria derecha. AGE 192-196; AG 96-98

55 A. La v á lvula mitral se corresponde con el ruido card í aco S 1 producido durante la s í stole. Las v á lvu-las a ó rtica y pulmonar se corresponden con el ruido card í aco S 2 producido durante la di á stole. La v á lvula tric ú spide tambi é n se corresponde con el ruido car-d í aco S 1 . Sin embargo, la v á lvula a ó rtica se corres-ponde con el ruido S 2 , de forma que esta respuesta ser í a incorrecta. AGE 197; AG 100

56 C. El tabique interventricular est á muy relacio-nado con la v á lvula tric ú spide en el lado derecho, por las conexiones musculares de la trab é cula septo-marginal (banda moderadora) con el m ú sculo papilar anterior. Por tanto, si se altera el sistema el é ctrico del coraz ó n, como sucede en el infarto de miocardio de la porci ó n superior del tabique muscular, se afectar á la inervaci ó n del tabique interventricular y se afec-tar á directamente la v á lvula tric ú spide. De las dem á s v á lvulas, ninguna est á directamente relacionada con el tabique interventricular. AGE 200-202; AG 96-98

57 B. La v á lvula pulmonar se asocia con el ruido card í aco S 2 producido en la di á stole. Un desdobla-miento del ruido S 2 indica que las v á lvulas a ó rtica y pulmonar no se cierran simult á neamente y se relacio-nar í a con un posible defecto de esta v á lvula. La v á l-vula mitral se asocia al ruido card í aco S 1 , producido en s í stole; por tanto, no puede estar alterada si s ó lo interviene el ruido S 2 . La v á lvula a ó rtica se asocia al ruido card í aco S 2 , no as í la v á lvula mitral (como se ha indicado antes); por tanto, esta respuesta no es correcta. La v á lvula tric ú spide se asocia al ruido car-d í aco S 1 y, por tanto, no se asocia a la aparici ó n de un ruido S 2 anormal. AGE 197; AG 98

58 C. El haz de His es un grupo de c é lulas mus-culares card í acas especializadas que transmiten acti-vidad el é ctrica a las ramas derecha e izquierda del haz. Debido a que se afectan los dos ventr í culos, é ste es el lugar l ó gico de lesi ó n, porque este haz lleva las ramas de los haces que canalizan los dos ventr í cu-los. Una lesi ó n de la rama derecha o izquierda del haz afectar í a s ó lo a un ventr í culo. Las fi bras termi-nales de Purkinje transmiten la actividad el é ctrica a las secciones mayores de los ventr í culos, por lo que la disfunci ó n de la parte terminal del sistema de con-ducci ó n afectar í a s ó lo a una peque ñ a secci ó n de un ventr í culo, no a ambos. El n ó dulo auriculoventri-cular es un grupo de c é lulas musculares card í acas especializadas que sirven para disminuir la velocidad

de conducci ó n a los ventr í culos y se localiza en la regi ó n profunda a la pared septal de la aur í cula dere-cha. La v í a internodal posterior est á en el techo de la aur í cula derecha y aqu í no interviene. AGE 200-202; AG 99

59 D. La arteria del cono sale de la arteria corona-ria derecha y se enrosca alrededor del cono arterial. La regi ó n del cono es la parte superior del ventr í culo derecho que se va estrechando hasta un cono (infun-d í bulo) donde la v á lvula pulmonar contin ú a con el tronco pulmonar. Esta arteria del cono irriga la por-ci ó n superior del ventr í culo derecho anteriormente y suele tener una peque ñ a conexi ó n anastom ó tica con la rama interventricular anterior (descendente ante-rior izquierda) de la arteria coronaria izquierda. La arteria circunfl eja irriga la aur í cula y el ventr í culo izquierdo y no el ventr í culo derecho, excepto cuando la arteria interventricular posterior (descendente pos-terior) nace de la circunfl eja, o en casos infrecuentes en los que la circunfl eja pasa a la superfi cie del ven-tr í culo derecho. La arteria interventricular anterior irriga los ventr í culos derecho e izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique IV. Nace de la arteria coronaria izquierda y no irriga espec í fi camente la porci ó n superior del ventr í culo derecho. La arteria interventricular posterior irriga los ventr í culos dere-cho e izquierdo y el tercio posterior del tabique IV. No irriga la porci ó n superior del ventr í culo derecho. AGE 192-198; AG 96-98

60 D. El haz auriculoventricular de His es un cor-d ó n de fi bras de m ú sculo card í aco especializadas que nace en el n ó dulo auriculoventricular y pasa por el tr í gono fi broso derecho. El tr í gono fi broso derecho (cuerpo fi broso central) es un á rea densa de tejido conjuntivo que interrelaciona los anillos valvulares mitral, tric ú spide y a ó rtico. Despu é s de llegar a la porci ó n superior del tabique interventricular muscu-lar, el haz de His se divide en las ramas derecha e izquierda. El haz de Bachmann es un grupo de fi bras que circulan del n ó dulo sinoauricular a la aur í cula izquierda y es el ú nico grupo de fi bras conducto-ras que se distribuye por la aur í cula izquierda. Por ú ltimo, la v í a internodal posterior, tambi é n conocida como v í a de Thorel, es la principal v í a de activaci ó n el é ctrica entre los n ó dulos sinoauricular y el auricu-loventricular en humanos. AGE 200-202; AG 99

61 A. La superfi cie esternocostal del coraz ó n est á formada principalmente por el ventr í culo derecho. Por tanto, una lesi ó n anterior al t ó rax afectar í a con mayor probabilidad primero al ventr í culo derecho porque es adyacente a la superfi cie profunda del estern ó n. AGE 180-185; AG 83-86

47© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

62 D. Los tejidos afectados en este caso, el tabique interventricular y la pared ventricular anterior, est á n irrigados principalmente por la porci ó n proximal de la arteria interventricular anterior izquierda. Si se blo-queara la arteria circunfl eja, se afectar í an la aur í cula izquierda y el ventr í culo izquierdo (en un coraz ó n con dominancia coronaria derecha). Si se ocluyera la arteria coronaria derecha, de nuevo suponiendo una dominancia coronaria derecha, se afectar í an la aur í cula derecha, los n ó dulos sinoauricular y auri-culoventricular, parte del ventr í culo izquierdo poste-rior y la parte posterior del tabique interventricular. Si se bloqueara la arteria coronaria izquierda (ACI), se afectar í an gran parte de la aur í cula izquierda y el ventr í culo izquierdo, los dos tercios anteriores del tabique interventricular y el á rea de bifurcaci ó n del haz de His. Si se ocluyera la arteria interventricu-lar posterior, se afectar í an los ventr í culos derecho e izquierdo y el tercio posterior del tabique interventri-cular. Las arterias circunfl eja e interventricular ante-rior son ramas de la ACI, y la arteria interventricular posterior suele ser una rama del segmento terminal de la arteria coronaria derecha. AGE 192-198; AG 96-98

63 C. La circulaci ó n con « dominancia coronaria izquierda » signifi ca, de forma sencilla, que la arte-ria coronaria izquierda (ACI) proporciona la arteria interventricular posterior como una rama terminal de la coronaria circunfl eja. La cara posterior del cora-z ó n est á formada principalmente por el ventr í culo izquierdo y est á irrigada por la rama interventri-cular posterior. La arteria del cono irriga la pared libre del ventr í culo derecho. Si se ocluyeran la arte-ria coronaria derecha (un coraz ó n con dominancia coronaria derecha) se afectar í an la aur í cula derecha, el ventr í culo derecho, los n ó dulos sinoauricular y auriculoventricular, la parte posterior del tabique interventricular y parte de la cara posterior del ven-tr í culo izquierdo. La arteria marginal aguda derecha irriga el borde inferior del ventr í culo derecho. Las arterias diagonales izquierdas nacen con mayor fre-cuencia de la arteria interventricular anterior (des-cendente anterior izquierda), pero tambi é n pueden ser ramas de la coronaria izquierda o la circunfl eja. AGE 192-198; AG 96-98

64 B. La v á lvula de Eustaquio es un vestigio embriol ó gico de la v á lvula de la vena cava inferior y no es una v á lvula funcional. La v á lvula tric ú spide se encuentra por debajo de la vena cava inferior, entre la aur í cula derecha y el ventr í culo derecho. La fosa oval es un vestigio embrionario del septum primum del tabique interauricular, localizado interauricular-mente. La v á lvula de Tebesio es un pliegue semicir-cular a nivel del orifi cio del seno coronario. AGE 186-187; AG 90

65 A. La cresta terminal es un reborde muscular que va desde la abertura de la vena cava superior a la vena cava inferior. Esta cresta ofrece el recorrido de la v í a internodal posterior (de Thorel) entre los n ó dulos sinoauricular y auriculoventricular. La cresta tambi é n es el origen de los m ú sculos pectinados de la aur í cula derecha. La v á lvula tric ú spide se encuen-tra por debajo de la vena cava inferior, entre la aur í -cula derecha y el ventr í culo derecho. La v á lvula de Eustaquio es un vestigio embriol ó gico de la v á lvula de la vena cava inferior. El ostium del seno coronario se localiza entre el orifi cio auriculoventricular dere-cho y la vena cava inferior. AGE 186-187; AG 90

66 B. Durante la pericardiocentesis, la aguja se inserta bajo la ap ó fi sis xifoides o en el quinto espa-cio intercostal izquierdo en la l í nea medioclavicu-lar. La forma m á s efi caz para drenar el pericardio es penetrando en la pared tor á cica en el punto anat ó mi-camente m á s bajo; por tanto, el tercer espacio inter-costal ser í a demasiado craneal. El sexto y s é ptimo espacios intercostales no se usan cl í nicamente por la mayor probabilidad de lesi ó n de la pleura o los pul-mones y otras complicaciones. AGE 177-180; AG 86-87

67 C. La arteria interventricular anterior (descen-dente anterior izquierda) se sit ú a anteriormente y a la izquierda y desciende verticalmente a la izquierda hacia el á pex. Puede da ñ arse m á s f á cilmente por una incisi ó n transversa del pericardio, que cruzar í a per-pendicular a esta arteria. La orejuela de la aur í cula izquierda se localiza posteriormente; por tanto, no se lesionar í a en una incisi ó n longitudinal anterior. El seno coronario se localiza entre el orifi cio auriculo-ventricular derecho y la vena cava inferior y no se afectar í a. El nervio fr é nico izquierdo se encuentra entre el coraz ó n y el pulm ó n izquierdo y es dema-siado profundo para lesionarse con esta incisi ó n. El tronco simp á tico izquierdo tambi é n es demasiado posterior como para lesionarse. AGE 176-185; AG 96-98, 108-109

68 D. Un dedo a trav é s del seno peric á rdico trans-verso pasa directamente por detr á s de las grandes arterias que salen del coraz ó n, permitiendo al ciru-jano colocar con facilidad una pinza vascular en el tronco pulmonar y la aorta ascendente. No es f á cil acceder a los dem á s vasos enumerados a trav é s del seno transverso. AGE 177-180; AG 86-87

69 A. Las venas card í acas medias circulan paralelas con la arteria interventricular posterior (descendente posterior) y drenan directamente en el seno corona-rio. La vena card í aca mayor es paralela a la arteria

48

TÓRAX

interventricular anterior y las venas card í acas meno-res son paralelas a la arteria marginal derecha. Las venas card í acas anteriores son varias venas peque ñ as que drenan directamente en la aur í cula derecha. El seno coronario es un amplio conducto venoso que circula de izquierda a derecha en la parte posterior del surco coronario. AGE 196-200; AG 96

70 D. La arteria coronaria izquierda se bifurca en la arteria interventricular anterior (descendente ante-rior izquierda: DAI) y la rama coronaria circunfl eja. La rama circunfl eja da lugar a la rama marginal izquierda, que irriga la pared lateral (borde obtuso) del ventr í culo izquierdo. La parte anterior del tabique interventricular est á irrigada por la DAI. La superfi cie diafragm á tica del ventr í culo derecho est á irrigada por la arteria descendente posterior y la marginal dere-cha, una rama de la arteria coronaria derecha. El infund í bulo, tambi é n conocido como cono arterial, es la porci ó n de salida del ventr í culo derecho. La parte posterior del tabique interventricular est á irrigada por la arteria descendente posterior, rama de la arte-ria coronaria derecha en la mayor í a de los casos. AGE 192-198; AG 96-98

71 C. El n ó dulo auriculoventricular (AV) est á habi-tualmente irrigado por una rama de la arteria coro-naria derecha. Esta rama nace en la cruz del coraz ó n (el punto de uni ó n de las cuatro c á maras por detr á s); es aqu í donde se localiza la oclusi ó n. La aur í cula derecha est á irrigada por la arteria coronaria derecha, que irriga adem á s el n ó dulo sinoauricular. La arteria marginal izquierda irriga la pared lateral del ventr í -culo izquierdo. La porci ó n anterior del tabique inter-ventricular est á irrigada por la arteria interventricular anterior. AGE 200-203; AG 96-98

72 C. El primer ruido card í aco est á causado por el cierre de las v á lvulas tric ú spide y mitral. El segundo ruido card í aco est á causado por el cierre de las v á l-vulas a ó rtica y pulmonar. AGE 197, 229; AG 100

73 A. El segundo ruido card í aco est á causado por el cierre de las v á lvulas a ó rtica y pulmonar. El primer ruido card í aco est á causado por el cierre de las v á l-vulas tric ú spide y mitral. AGE 197, 229; AG 100

74 D. La primera rama perforante septal de la arte-ria interventricular anterior (descendente anterior izquierda: DAI) es la primera rama de la DAI que irriga el tejido de conducci ó n del coraz ó n; pasa direc-tamente al punto de bifurcaci ó n del haz auriculoven-tricular com ú n de His. Los dem á s vasos enumerados

no tienen ninguna relaci ó n anat ó mica con el á rea isqu é mica. AGE 192-198; AG 96-98

75 B. La vena cava superior se vac í a en la aur í cula derecha en la cara superior del coraz ó n; no se palpa directamente desde el seno oblicuo. El seno oblicuo es un fondo de saco ciego que ofrece el acceso a la vena cava inferior, la pared posterior de la aur í cula izquierda, la aur í cula derecha y las venas pulmona-res derechas e izquierdas. AGE 176-179

76 D. El taponamiento card í aco se caracteriza por hipotensi ó n, taquicardia, ruidos card í acos amortigua-dos y distensi ó n de venas yugulares. La hemorragia en la cavidad peric á rdica amortiguar í a los ruidos car-d í acos por la mayor distancia entre la pared tor á cica y el coraz ó n, causando ruidos card í acos « alejados » . Cuando el derrame es especialmente grave, el cora-z ó n puede adoptar un aspecto de « cantimplora » en una radiograf í a anteroposterior. AGE 176-179; AG 86-87

77 E. La circulaci ó n con « dominancia coronaria derecha » se refi ere simplemente al hecho de que la arteria coronaria derecha da origen a la arteria coronaria interventricular posterior (descendente posterior). En estos casos, irriga los n ó dulos sinoau-ricular y auriculoventricular. Puede preverse que el bloqueo coronario derecho provoque una disfunci ó n del n ó dulo auriculoventricular, si el aporte colateral es escaso o ausente. Las arterias DAI, circunfl eja y marginal izquierda son ramas de la arteria coronaria izquierda. La arteria marginal derecha es una rama de la arteria coronaria derecha. AGE 192-198; AG 96-98

78 D. Las cuerdas tendinosas son cuerdas fi brosas que conectan los m ú sculos papilares con las valvas. La limitaci ó n provocada por estas cuerdas en las val-vas impide el prolapso de la valva mitral en la aur í- cula izquierda. La cresta terminal es una cresta que se localiza desde la abertura de la vena cava inferior a la vena cava superior. Las trab é culas carnosas son crestas irregulares del miocardio que se encuentran dentro de los ventr í culos. AGE 187-188; AG 90-93

79 D. La v í a correcta que dirige el cable del marca-pasos al ventr í culo derecho es la vena braquiocef á lica (podr í a ser derecha o izquierda; los marcapasos se colocan con mayor frecuencia a la izquierda, o sea, que ser í a la vena braquiocef á lica izquierda), la vena cava superior, la aur í cula derecha, la v á lvula tric ú s-pide y el ventr í culo derecho. AGE 179-185; AG 86-87

49© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

80 A. La estenosis mitral desemboca en una dila-taci ó n de la aur í cula izquierda, que puede tener un efecto compresivo en el es ó fago. La v á lvula pulmo-nar se encuentra entre la regi ó n de salida del ven-tr í culo derecho y el tronco pulmonar. La v á lvula a ó rtica se localiza entre el ventr í culo izquierdo y la aorta. Las oclusiones de las arterias interventricular anterior (descendente anterior izquierda) e interven-tricular posterior (descendente posterior) pueden causar un infarto de miocardio, pero no disfagia. En la posici ó n normal del coraz ó n, la aur í cula izquierda es m á s posterior. Por tanto, una estenosis de la v á l-vula mitral (v á lvula auriculoventricular entre la aur í -cula izquierda y el ventr í culo izquierdo) causar í a una dilataci ó n de la aur í cula izquierda que, a su vez, impactar í a en el es ó fago. Una estenosis de la v á lvula pulmonar no tendr í a efecto en el es ó fago debido a la posici ó n anterior del tronco pulmonar en el t ó rax. La regurgitaci ó n de cualquier v á lvula disminuir í a, en ú ltima instancia, el fl ujo sangu í neo sist é mico. La oclusi ó n de una arteria coronaria provocar á isquemia y, quiz á s, infarto de miocardio. AGE 190-197; AG 86-87, 108, 110

81 C. El n ó dulo SA, el marcapasos principal del coraz ó n, es una masa de c é lulas card í acas especia-lizadas del miocardio en el extremo superior de la cresta terminal, cerca de la abertura de la vena cava superior en la aur í cula derecha. El n ó dulo AV est á en la uni ó n del seno coronario y la aur í cula dere-cha en el tr í gono fi broso derecho (cuerpo fi broso central). La v á lvula de Eustaquio dirige la sangre desde la vena cava inferior y a trav é s de la aur í cula derecha, hacia el orifi cio de la v á lvula tric ú spide. El tabique interauricular se localiza entre las aur í cu-las izquierda y derecha. La trab é cula septomarginal (banda moderadora) nace de la porci ó n muscu-lar del tabique interventricular y pasa a la base del m ú sculo papilar anterior en el ventr í culo derecho. La banda moderadora lleva la rama derecha del sis-tema de conducci ó n justo por debajo de su capa endoc á rdica. AGE 200-203; AG 99

82 D. La v á lvula tric ú spide es la v á lvula auriculo-ventricular localizada entre la aur í cula y el ventr í culo derechos. Una v á lvula incompetente provocar í a ingur-gitaci ó n de sangre en la aur í cula derecha durante la s í stole y, posteriormente, un aumento de la presi ó n en el sistema venoso, aumentando la presi ó n capilar y causando edema. La regurgitaci ó n de sangre en el tronco pulmonar ser í a consecuencia de una v á lvula pulmonar incompetente. La regurgitaci ó n de san-gre del ventr í culo izquierdo de vuelta a la aur í cula izquierda se debe a un prolapso de la v á lvula mitral. No existe ninguna relaci ó n anat ó mica directa entre la v á lvula tric ú spide y la aorta ascendente. La sangre

se acumular í a en el ventr í culo izquierdo en caso de incompetencia de la v á lvula a ó rtica. AGE 187-188; AG 90-91

83 C. Para evitar el da ñ o pulmonar, la sonda pleu-ral deber í a colocarse por debajo de los pulmones, en el receso costodiafragm á tico. Este punto de entrada de la sonda ser í a en el octavo o noveno espacio inter-costal. En la l í nea medioclavicular, el receso costodia-fragm á tico se localiza entre el sexto y octavo espacios intercostales, en la l í nea medioaxilar entre el octavo y d é cimo, y en la l í nea paravertebral, entre la d é cima y la duod é cima costillas. AGE 157-167, 230-231; AG 72-75

84 C. La pleura parietal est á inervada por los ner-vios intercostales y es muy sensible al dolor, en este caso es inervaci ó n som á tica. Por tanto, la pleura parietal es la capa m á s profunda que debe aneste-siarse para reducir el dolor durante la aspiraci ó n o la colocaci ó n de una sonda pleural. AGE 157-167; AG 108-109

85 A. El bronquio principal derecho es el bronquio principal m á s corto, m á s ancho y m á s vertical. Por tanto, es donde se localizan con mayor frecuencia los cuerpos extra ñ os. El bronquio principal izquierdo no es tan vertical y, por tanto, no presenta la trayecto-ria de menor resistencia. (Sin embargo, debe saberse que, en algunos casos de aspiraci ó n, el cuerpo extra ñ o puede pasar al bronquio principal izquierdo m á s que al derecho.) La carina es una cresta que separa las aberturas de los bronquios derecho e izquierdo, una « bifurcaci ó n en la carretera » , por as í decirlo. La tr á quea es una estructura tubular que se sostiene por anillos cartilaginosos incompletos y la probabilidad de que se aloje un objeto aqu í es m í nima. Es improbable que un cuerpo extra ñ o llegue tan abajo como para obstruir un bronquio terciario, aunque podr í a suceder. AGE 157-172; AG 72-85

86 D. La contracci ó n del diafragma (descenso) tira de la c ú pula inferiormente, aumentando la dimensi ó n vertical del t ó rax. Es el factor m á s importante en ins-piraci ó n para aumentar el volumen pulmonar interno y disminuir al mismo tiempo la presi ó n intrator á cica. La contracci ó n de los m ú sculos intercostales normal-mente interviene en inspiraci ó n forzada, causando aumentos de las dimensiones transversa y anteropos-terior de la cavidad tor á cica. AGE 157-160; AG 66-67

87 B. La fi sura horizontal del pulm ó n derecho es una fi sura que separa el l ó bulo superior del medio. Suele extenderse medialmente desde la fi sura oblicua a nivel de la l í nea medioaxilar hacia el estern ó n, a lo

50

TÓRAX

largo del borde inferior de la cuarta costilla. La punta del pulm ó n derecho alcanza un nivel por encima de la clav í cula y, por tanto, es superior a la herida incisa en el cuarto cart í lago costal. Las dem á s respuestas est á n relacionadas con caracter í sticas del pulm ó n izquierdo, el cual no est á indicado en la pregunta. AGE 157-172; AG 74-82

88 C. Los s í ntomas de la paciente son indicativos de un c á ncer de mama infl amatorio. Los s í ntomas comunes incluyen inversi ó n de pez ó n y hoyuelos de la piel suprayacente, cambios debidos a la retrac-ci ó n de los ligamentos suspensorios (de Cooper). Los tumores malignos intraductales muestran sig-nos como dilataci ó n mamaria, un bulto en la mama, mastodinia y secreci ó n por el pez ó n. Las dem á s res-puestas no son situaciones cancerosas. AGE 138-139; AG 63

89 C. Los n ó dulos linf á ticos traqueobronquiales inferiores tambi é n se conocen como n ó dulos linf á ti-cos de la carina y se encuentran en la cara inferior de la misma, donde se bifurca la tr á quea. Los n ó du-los linf á ticos pulmonares se encuentran sobre los bronquios secundarios. Los n ó dulos linf á ticos bron-copulmonares (hiliares) se encuentran a lo largo de los bronquios primarios. Los n ó dulos linf á ticos tra-queobronquiales superiores est á n en la uni ó n de los bronquios y la tr á quea. Los n ó dulos linf á ticos para-traqueales se encuentran a lo largo de la tr á quea. AGE 138-139; AG 71

90 B. El bronquio lobar superior es una de las divi-siones del bronquio principal derecho. Este bronquio se divide en bronquios terciarios apicales, anteriores y posteriores. AGE 163-171; AG 71

91 D. El drenaje linf á tico de la mama se realiza en los n ó dulos linf á ticos axilares, m á s espec í fi camente los n ó dulos linf á ticos anteriores (pectorales). Los vasos linf á ticos de los n ó dulos linf á ticos pectorales contin ú an en los n ó dulos axilares centrales, cuyo drenaje pasa hacia el n ó dulo apical, justo inferior a la clav í cula en el tri á ngulo deltopectoral. Desde estos n ó dulos, la linfa pasa a los n ó dulos « centinela » o escaleno y al tronco linf á tico subclavio. Los n ó dulos axilares laterales y posteriores normalmente no reci-ben drenaje linf á tico de la mama, sino de la extre-midad superior. ( É sta es la raz ó n del edema de la extremidad superior que se produce despu é s de una mastectom í a, en la que puede producirse una extir-paci ó n total de los n ó dulos linf á ticos axilares.) AGE 138-139; AG 71

92 A. El aumento de la presi ó n arterial en las extremidades superiores (demostrada en la arteria

braquial) y el descenso de la presi ó n en las extremi-dades inferiores (demostrada en la arteria femoral) son s í ntomas comunes de la coartaci ó n de aorta. Otros s í ntomas incluyen vasos sangu í neos tortuosos y dilatados por encima de la coartaci ó n y un riesgo aumentado de hemorragia cerebral. La coartaci ó n se produce cuando la aorta muestra una constricci ó n anormal durante el desarrollo. El paciente no tiene respiraci ó n difi cultosa, de forma que no es probable que el cor pulmonale sea el trastorno subyacente. La disecci ó n de la arteria il í aca com ú n derecha no cau-sar í a hemorragia nasal ni cefalea. La obstrucci ó n de la vena cava superior no explicar í a el descenso del pulso femoral. Una embolia pulmonar no presentar í a estos hallazgos. AGE 210; AG 110

93 D. El diagn ó stico ante estos s í ntomas es la coar-taci ó n de aorta. Este trastorno se produce por una constricci ó n anormal de la aorta. Uno de los prin-cipales signos es una muesca costal caracter í stica. Las « muescas » costales se deben a la inversi ó n de la direcci ó n del fl ujo sangu í neo por las ramas intercos-tales anteriores de la arteria tor á cica interna, ya que estas arterias habitualmente peque ñ as llevan fl ujo sangu í neo arterial colateral a la porci ó n tor á cica infe-rior por debajo de la coartaci ó n de la aorta. La dilata-ci ó n y la vibraci ó n de las arterias intercostales contra la costilla causan una erosi ó n (notching) de los sur-cos subcostales, visible en la radiograf í a. AGE 210; AG 110

94 C. El nervio tor á cico largo nace en los nervios espinales C5, C6 y C7 e inerva el m ú sculo serrato anterior. La lesi ó n de este nervio producir á una esc á pula alada caracter í stica. A es el nervio pectoral lateral, que inerva el m ú sculo pectoral mayor. B es el nervio supraescapular, que inerva los m ú sculos supraespinoso e infraespinoso. D es el nervio tora-codorsal, que inerva el dorsal ancho. E es el nervio subescapular inferior que inerva la parte inferior del m ú sculo subescapular y el redondo mayor. AGE 690, 704, 768; AG 361, 370-371

95 B. El borde superior del manubrio se caracteriza por la escotadura yugular. Lateralmente se sit ú an las articulaciones esternoclaviculares y las articulaciones de las primeras costillas con el manubrio. El segundo par de costillas se articula con el estern ó n en el á ngulo esternal, la uni ó n del manubrio con el cuerpo del estern ó n. AGE 144-147; AG 58-61

96 B. El conducto tor á cico es importante en el drenaje linf á tico de todo el cuerpo, con excepci ó n del cuadrante superior derecho. El conducto tor á- cico asciende entre la aorta y la vena á cigos detr á s

51© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

del es ó fago. La dilataci ó n del es ó fago en el t ó rax inferior puede comprimir el conducto tor á cico, cau-sando una alteraci ó n del drenaje linf á tico y el edema resultante. AGE 219-220; AG 71

97 C. Las arterias intercostales anteriores se anasto-mosan con las arterias intercostales posteriores. La ligadura de las arterias anteriores no afecta a la irri-gaci ó n de los espacios intercostales porque las arte-rias posteriores aportan irrigaci ó n arterial colateral. Las ramas de la arteria musculofr é nica irrigan el s é ptimo, octavo y noveno espacios intercostales infe-riores. La arteria epig á strica superior pasa a la vaina del recto de la pared abdominal anterior. La arteria tor á cica lateral nace de la segunda porci ó n de la arte-ria axilar y la arteria toracodorsal es una rama de la arteria subescapular, rama de la tercera porci ó n de la arteria axilar. AGE 151-153; AG 68

98 D. El timo se encuentra en el mediastino supe-rior y se extiende hacia arriba en el cuello, especial-mente en j ó venes. Un tumor de la l í nea media de esta gl á ndula puede comprimir la vena braquiocef á- lica izquierda. La vena subclavia es distal o lateral a esta localizaci ó n y no es probable que el timo la afecte. Las venas yugulares internas son superiores y laterales al timo. Es m á s probable que un tumor de la l í nea media comprima la vena braquiocef á lica izquierda, que cruza la l í nea media, que la vena bra-quiocef á lica derecha, que no se localiza en la l í nea media. AGE 206; AG 12, 102

99 B. La pleura parietal puede dividirse regio-nalmente en las porciones costal, diafragm á tica, mediast í nica y cervical, seg ú n las relaciones topogr á- fi cas locales. Otro nombre para la pleura cervical es c ú pula. É sta forma el domo o b ó veda de la pleura, que se proyecta hacia el cuello por encima de la pri-mera costilla y que se corresponde con el á rea de la lesi ó n. La pleura costal reviste las superfi cies internas de las costillas y los espacios intercostales. La pleura mediast í nica se sit ú a entre los pulmones y los ó rga-nos del mediastino. El bronquio principal derecho y el bronquio del l ó bulo superior no est á n cerca de la clav í cula derecha o la primera costilla. AGE 158-162; AG 73-79

100 B. El bronquio principal derecho es m á s corto, m á s ancho y m á s vertical que el izquierdo. Cuando se aspira un cuerpo extra ñ o, es m á s probable que entre en el bronquio principal derecho (aunque en algunos casos el cuerpo extra ñ o entra en el bron-quio izquierdo). La resistencia vascular pulmonar no est á relacionada con la pregunta. El l ó bulo pulmonar

inferior derecho no tiene un drenaje venoso menor que los otros l ó bulos. AGE 168-171; AG 80-85

101 D. La posici ó n normal del coraz ó n en una radiograf í a simple tiene el l í mite derecho formado por la vena cava superior, la aur í cula derecha y la vena cava inferior. El borde izquierdo est á formado por el cayado a ó rtico superiormente, la arteria pul-monar izquierda, la aur í cula izquierda, el ventr í culo izquierdo y la punta del coraz ó n inferolateralmente. El á rea indicada por la fl echa es justo inferior a la clav í cula (en el lado izquierdo) y marca la posici ó n del cayado a ó rtico. La vena cava superior y el ven-tr í culo derecho formar í an el borde derecho. La arte-ria pulmonar y el ventr í culo izquierdo ser í an m á s inferiores. AGE 180-185; AG 85-88

102 B. Todos los s í ntomas descritos en la pregunta son indicativos de un c á ncer de mama. La mejor res-puesta es el c á ncer en cuirasse o coraza, un trastorno que se manifi esta como una textura dura y « le ñ osa » . El c á ncer intraductal es, con frecuencia, una forma leve de c á ncer detectado por mamograf í a. A, D y E son s í ntomas, no patolog í as. AGE 139; AG 62-63

103 A. Cuando m ú ltiples fracturas costales produ-cen un segmento m ó vil de la pared tor á cica, se pro-duce un movimiento parad ó jico del segmento m ó vil en inspiraci ó n profunda; es decir, el á rea m ó vil es succionada en vez de expandirse hacia fuera con la inspiraci ó n, y en espiraci ó n se produce el movi-miento inverso. Debido a que las costillas est á n frac-turadas, no pueden facilitar el movimiento en « asa de bomba » durante la inspiraci ó n. Los desplazamientos del diafragma no se ver á n afectados por las costillas fracturadas, salvo que el dolor limite el esfuerzo res-piratorio de la paciente. AGE 147-148; AG 64-67

104 A. La arteria subclavia se sit ú a directamente posterior a la vena subclavia; por tanto, es la estruc-tura m á s susceptible de da ñ arse cuando se coloca una v í a venosa central en la vena subclavia. Los ner-vios fr é nico y vago ser á n mediales a la colocaci ó n de la v í a y no es probable que se da ñ en. La arteria car ó- tida com ú n tambi é n es demasiado medial como para ser da ñ ada por la v í a. La vena cava superior se sit ú a medial e inferior al lugar de colocaci ó n y demasiado profunda para da ñ arse f á cilmente. AGE 215-216; AG 108-109

105 A. La linfa del tercio inferior del es ó fago drena en los n ó dulos linf á ticos g á stricos izquierdos y mediast í nicos posteriores. El tercio medio del es ó fago

52

TÓRAX

drena en los n ó dulos linf á ticos mediast í nicos superio-res y posteriores. El tercio superior del es ó fago drena en los n ó dulos linf á ticos cervicales profundos. Las otras opciones drenan partes de tr á quea, bronquios y pulmones. AGE 172; AG 71

106 A. La linfa del bronquio principal derecho dre-nar í a primero en los n ó dulos linf á ticos traqueobron-quiales inferiores. El tronco broncomediast í nico y el conducto tor á cico no son n ó dulos, de forma que no son respuestas correctas a la pregunta. Los n ó dulos paratraqueales reciben la linfa de los n ó dulos traque-obronquiales superiores. Los n ó dulos traqueobron-quiales superiores reciben la linfa de los n ó dulos traqueobronquiales inferiores. AGE 172; AG 71

107 D. La arteria de Adamkiewicz (arteria radicular magna) es una importante arteria que aporta sangre oxigenada a la porci ó n inferior de la m é dula espinal, en concreto al cord ó n anterior donde se encuentran las motoneuronas inferiores, por debajo del nivel vertebral de origen de la arteria y forma anastomosis colaterales con la arteria espinal anterior. La interven-ci ó n debe realizarse con cuidado para evitar el da ñ o de esta arteria que podr í a causar paraplej í a y alte-raci ó n de las funciones de los ó rganos p é lvicos. Las estructuras de las dem á s respuestas probablemente no se da ñ ar á n durante la cirug í a y no causar í an una paraplej í a. AGE 102-103; AG 46

108 A. La desviaci ó n traqueal izquierda por un agrandamiento de la gl á ndula tiroidea comprimir á con mayor probabilidad la vena braquiocef á lica izquierda. Las estructuras de las dem á s respuestas son demasiado laterales para que se afecten por la desviaci ó n traqueal. AGE 168-170; AG 102, 108, 110

109 A. La carina es la ú nica respuesta que puede verse con facilidad en la radiograf í a. La carina se encuentra a nivel de T4-5 (plano asociado al á ngulo esternal de Louis). Este punto de referencia se usa con frecuencia para dirigir la colocaci ó n de una v í a venosa central. AGE 168-170; AG 108, 110

110 D. La ginecomastia es el crecimiento anor-mal de las gl á ndulas mamarias en los hombres. Politelia hace referencia a pezones supernumerarios. Polimastia hace referencia a mamas supernumerarias o extras. Amastia hace referencia a la ausencia de mamas. AGE 129-131, 138-139; AG 62-63

111 E. El neumot ó rax a tensi ó n est á causado por una lesi ó n pulmonar, que comporta la entrada de aire en la cavidad pleural. El punto de la herida sirve de v á lvula de sentido ú nico, permitiendo la entrada de aire en la cavidad pleural, pero no su salida. La falta de presi ó n negativa en la cavidad pleural causa un colapso pulmonar. Ni el volet costal, ni el enfi -sema, ni el hemot ó rax causar á n necesariamente un aumento del volumen de aire en la cavidad pleural. El neumot ó rax a tensi ó n se produjo durante una ca í da violenta; por tanto, el trastorno cl í nico proba-blemente no es un neumot ó rax espont á neo, en cuyo caso existe una rotura de la pleura sin que se haya producido un traumatismo. AGE 234-235; AG 73-82

112 B. El quilot ó rax suele estar causado por una lesi ó n del conducto tor á cico. El conducto tor á -cico drena en el sistema venoso en la uni ó n de la vena yugular interna izquierda y la vena subcla-via izquierda, donde forman la vena braquiocef á -lica izquierda. Las lesiones penetrantes al inicio de la vena braquiocef á lica izquierda tambi é n alteran la terminaci ó n del conducto tor á cico. Las dem á s estruc-turas de las otras respuestas no reciben drenaje linf á -tico del conducto tor á cico. AGE 219; AG 71

113 A. Es bastante probable que la vena cava inferior sea comprimida por el feto en crecimiento cuando la madre est á en dec ú bito supino. En este caso, la compresi ó n redujo el fl ujo sangu í neo en el coraz ó n, con una ca í da resultante de la presi ó n arte-rial. Las dem á s estructuras enumeradas como res-puestas probablemente no son comprimidas por el feto en crecimiento. AGE 180-185; AG 108-110

114 C. Los ruidos de crujidos en los pulmones por producci ó n de l í quido se conocen como estertores. El l í quido habitualmente emigra a la porci ó n inferior del pulm ó n por los efectos de la gravedad. La auscultaci ó n en el sexto espacio intercostal en la l í nea medioaxilar se asociar í a al l ó bulo inferior del pulm ó n derecho. Recordar que la fi sura oblicua pasa a la altura de T2 posteriormente hasta el sexto cart í lago costal ante-riormente. En el sexto espacio intercostal en la l í nea medioaxilar se percutir í a por debajo de esta fi sura y, por tanto, sobre el l ó bulo inferior. Esta pregunta no indica ninguna exploraci ó n del pulm ó n izquierdo. AGE 158-175, 240-241; AG 73-82

115 A. La pericardiocentesis suele realizarse por el á ngulo infraesternal y la aguja pasa por el diafragma hasta el pericardio fi broso. La superfi cie diafragm á- tica del coraz ó n est á formada en gran parte por el

53© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

ventr í culo derecho y, por tanto, se penetrar í a en é l si la aguja se insertara demasiado lejos. Las dem á s c á maras del coraz ó n no se encuentran en la trayecto-ria directa de la aguja. AGE 176-180; AG 86-87

116 B. El dolor que presenta el paciente sigue la inervaci ó n simp á tica del coraz ó n, que deriva de los nervios espinales T1 a T4. Las fi bras del dolor salen del coraz ó n y los plexos card í acos por los ner-vios cardiopulmonares. Posteriormente, las fi bras del dolor pasan por la cadena simp á tica, entran en el nervio espinal y pasan a las ra í ces dorsales de los nervios espinales. Los cuerpos celulares de las fi bras del dolor se encuentran en los ganglios de las ra í ces dorsales de los nervios espinales T1 a T4. Los dem á s niveles indicados no se corresponden con el patr ó n t í pico de inervaci ó n de esta regi ó n. AGE 229-230, 235-237; AG 120-121

117 A. El « movimiento en asa de cubo » de las cos-tillas afecta al di á metro transverso del t ó rax. La ins-piraci ó n aumenta el di á metro transverso, mientras que la espiraci ó n lo disminuye. El di á metro antero-posterior del t ó rax aumenta y disminuye con los « movimientos en asa de bomba » de las costillas y el estern ó n. Las dimensiones verticales del t ó rax cambiar í an por la contracci ó n y la relajaci ó n del diafragma. AGE 157-158; AG 73-75

118 C. La constricci ó n bronquial es inducida por la inervaci ó n parasimp á tica de las v í as respiratorias. Esta inervaci ó n procede de los nervios vagos, que podr í an bloquearse y causar una relajaci ó n de las v í as respiratorias. El nervio fr é nico aporta inervaci ó n motora y sensitiva al diafragma. Los nervios inter-costales aportan inervaci ó n motora som á tica y sensi-tiva a los espacios intercostales correspondientes. La estimulaci ó n de la inervaci ó n simp á tica produce una broncodilataci ó n. El nervio lar í ngeo recurrente es una rama del vago e inerva porciones de la laringe. AGE 172; AG 108-109

119 A. El lugar donde es menos probable que se da ñ en estructuras importantes por una incisi ó n o introducci ó n de una sonda pleural en el t ó rax es sobre el borde superior de la costilla. En el borde inferior de cada costilla, se encontrar á una v ena, una a rteria y un n ervio intercostal, en ese orden (estruc-turas VAN). La entrada a trav é s del centro del espa-cio intercostal no elimina la posibilidad de perforar estructuras importantes. El paso entre los m ú sculos intercostales internos y externos o entre los m ú scu-los intercostales y la membrana intercostal posterior no permitir í a la entrada en la cavidad pleural. AGE 147-148; AG 66-72

120 B. El taponamiento card í aco es un trastorno en el que se acumula l í quido en la cavidad peric á r-dica. Puede deberse a un derrame peric á rdico o a una extravasaci ó n de sangre del coraz ó n o de las por-ciones proximales de los grandes vasos. La presi ó n aumentada en el saco peric á rdico disminuye el lle-nado card í aco durante la di á stole y, por tanto, reduce la presi ó n arterial sist ó lica. Debido a la reducci ó n de la capacidad de bombeo del coraz ó n, aumenta la pre-si ó n en el sistema venoso, produciendo la distensi ó n del sistema venoso yugular. La trombosis venosa pro-funda se produce con frecuencia en las extremidades inferiores y aumenta el riesgo de embolia pulmonar. Las dem á s respuestas son patolog í as que afectan m á s a la funci ó n pulmonar que a las funciones card í acas. AGE 179-180; AG 86-87

121 B. El ruido card í aco S 2 se refi ere al segundo (dub) ruido card í aco. Este sonido se produce por el cierre de las v á lvulas semilunares a ó rtica y pulmo-nar. El cierre de las v á lvulas mitral/bic ú spide y tri-c ú spide produce el primer ruido card í aco S 1 (lub) . AGE 197; AG 100

122 E. El cierre de las v á lvulas mitral/bic ú spide y tric ú spide produce el primer ruido card í aco S 1 (lub) . El S 2 se refi ere al segundo (dub) ruido card í aco. Este ú ltimo ruido se produce por el cierre de las v á lvulas semilunares a ó rtica y pulmonar. AGE 197; AG 100

123 D. El volet costal se caracteriza por movimien-tos respiratorios parad ó jicos causados por m ú ltiples fracturas costales. La inervaci ó n sensitiva de los espacios intercostales y de la pleura parietal subya-cente procede de los nervios intercostales correspon-dientes. El nervio fr é nico aporta inervaci ó n motora al diafragma e inervaci ó n sensitiva a la pleura parie-tal diafragm á tica y mediast í nica y al pericardio. Los nervios vagos aportan inervaci ó n parasimp á tica a las v í sceras tor á cicas y al tracto gastrointestinal tan distal como el á ngulo c ó lico izquierdo. Los nervios cardiopulmonares llevan inervaci ó n simp á tica de los niveles T1 a T4 a los ó rganos tor á cicos, y fi bras del dolor desde estos ó rganos. Los nervios espl á cnicos tor á cicos llevan inervaci ó n simp á tica al abdomen. AGE 213-214; AG 108-109

124 A. Un aneurisma del cayado a ó rtico podr í a impactar en el nervio fr é nico, causando dolor refe-rido en el hombro izquierdo. Este dolor referido se produce porque los niveles de las ra í ces del nervio fr é nico son de C3 a C5, niveles nerviosos que tam-bi é n se distribuyen en la piel de la regi ó n del hom-bro. Las dem á s opciones no causan dolor referido al hombro izquierdo. El nervio vago no transmite sensaciones dolorosas, salvo de ciertos ó rganos de

54

TÓRAX

abdomen y pelvis. Los nervios intercostales llevan informaci ó n sensitiva de los espacios intercostales y la pleura parietal, dolor que no ser í a referido al hom-bro. Los espl á cnicos tor á cicos llevan inervaci ó n sim-p á tica al abdomen. AGE 210; AG 108-109

125 B. El n ó dulo SA act ú a como marcapasos intr í n-seco primario del coraz ó n, estableciendo el ritmo card í aco. Un marcapasos artifi cial ayuda a producir un ritmo normal cuando el n ó dulo SA no funciona con normalidad. El n ó dulo auriculoventricular recibe se ñ ales de despolarizaci ó n del n ó dulo sinoauricular. La se ñ al se retrasa en el n ó dulo auriculoventricular (para dar tiempo a la contracci ó n de las aur í culas), luego se propaga del n ó dulo auriculoventricular por el haz de His y las fi bras de Purkinje. AGE 200-203; AG 99

126 C. Las fi bras parasimp á ticas posganglionares intervienen en la constricci ó n del m ú sculo liso en el á rbol traqueoesof á gico. Las fi bras simp á ticas causan una dilataci ó n de esta estructura. Las aferentes vis-cerales y som á ticas son fi bras sensitivas y, por tanto, no pueden causar una dilataci ó n del m ú sculo, ya que es una funci ó n motora. AGE 172; AG 120-121

127 A. La dextrocardia es un trastorno que se debe a una incurvaci ó n del tubo card í aco a la izquierda en vez de a la derecha. El factor TGF- β Nodal desem-pe ñ a un papel en la formaci ó n del asa del tubo del coraz ó n durante el per í odo embrionario. AGE 197

128 A. El es ó fago normalmente tiene cuatro cons-tricciones. En el t ó rax, el es ó fago est á comprimido por (1) el cayado a ó rtico, (2) el bronquio principal izquierdo y (3) el diafragma. La constricci ó n cricofa-r í ngea est á en el cuello. AGE 211, 215, 217, 298-299; AG 76, 82

129 C. El dermatoma que engloba el pez ó n est á inervado por el nervio espinal T4. En este caso, el virus del herpes z ó ster se aloja en el ganglio de la ra í z dorsal de T4 y puede activarse para causar la erupci ó n caracter í stica que se distribuye por el der-matoma que incluye el pez ó n. AGE 137-138; AG 62-63

130 B. Por la fractura costal, los vasos intercostales se da ñ an, la pleura parietal se desgarra y fl uye san-gre al espacio pleural. La p é rdida de presi ó n negativa en la cavidad pleural causa un colapso pulmonar. Los vasos carot í deos no se afectar í an por la lesi ó n descrita. Los vasos pulmonares se encuentran en el par é nquima pulmonar y no se lesionar í an por una

lesi ó n externa como la descrita. La arteria tor á cica interna est á bien protegida por el estern ó n y no es la causa de este hemot ó rax. AGE 146-148; AG 57-61, 68-71

131 A. La miosis, la ptosis parcial y la anhidro-sis son una constelaci ó n de s í ntomas cl í nicamente importantes que indican posiblemente un s í ndrome de Horner. El s í ndrome de Horner es una lesi ó n de la cadena simp á tica cervical y ganglios de la cadena simp á tica y con frecuencia son consecuencia de un tumor de Pancoast, tambi é n conocido como tumor del surco pulmonar superior del v é rtice pulmonar. La pupila, el p á rpado (m ú sculo tarsal superior) y las gl á ndulas sudor í paras est á n controlados por el sistema nervioso simp á tico. El cayado a ó rtico y el nervio fr é nico no forman parte del sistema nervioso aut ó nomo. El nervio vago lleva fi bras parasimp á -ticas a los m ú sculos de tr á quea, bronquios, tubo digestivo y coraz ó n, pero no a ninguna estructura de cabeza y cuello (inervaci ó n lar í ngea y gl á ndulas de von Ebner en la lengua). Una lesi ó n del nervio fr é -nico producir í a una par á lisis del diafragma. Los ner-vios cardiopulmonares son nervios espl á cnicos que son posganglionares y simp á ticos. Se originan en los ganglios cervicales y tor á cicos superiores e inervan la cavidad tor á cica. El plexo cardiopulmonar es el aporte aut ó nomo del coraz ó n. AGE 888-889; AG 108-109

132 B. El es ó fago es posterior al coraz ó n. De las cuatro c á maras del coraz ó n, la aur í cula izquierda se sit ú a m á s posteriormente, justo anterior al es ó fago cuando el coraz ó n est á en su posici ó n normal en el mediastino. La vena cava inferior desciende en el lado derecho en la cavidad tor á cica y vac í a su conte-nido en la aur í cula derecha. Las arterias pulmonares son demasiado anteriores al es ó fago como para afec-tarse por un tumor esof á gico. El ventr í culo izquierdo es demasiado anterior en el mediastino como para afectarse por un tumor esof á gico. Si bien el es ó fago est á situado sobre los cuerpos vertebrales, un tumor en crecimiento afectar í a primero al es ó fago porque es una estructura de m ú sculo liso y, por tanto, la ruta de menor resistencia, pero este ó rgano puede desviarse de forma relativamente f á cil en vez de comprimirse. AGE 212-213; AG 108, 110

133 C. Los marcapasos artifi ciales se usan com ú n-mente para tratar a pacientes con sistemas de con-ducci ó n card í aca d é biles o insufi cientes. El electrodo o la « punta » del marcapasos se pasa por la vena subclavia a la vena cava superior en la aur í cula derecha y luego al ventr í culo derecho, donde se usa para estimular las fi bras de Purkinje y provocar la contracci ó n ventricular. La aur í cula derecha y la

55© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.TÓRAX

aur í cula izquierda no contienen fi bras de Purkinje y, por tanto, no ser í an ú tiles para estimular el coraz ó n artifi cialmente. Es m á s dif í cil acceder al ventr í culo izquierdo. La vena cava superior no est á relacionada con el ritmo card í aco. AGE 238; AG 102-103

134 A. La hipertrofi a card í aca es un mecanismo compensador del miocardio en respuesta a las cre-cientes demandas del coraz ó n por isquemia, v á lvulas incompetentes o hipertensi ó n. El mayor tama ñ o del m ú sculo card í aco probablemente comprimir í a el es ó- fago y, dada la incompetencia de la v á lvula mitral, un retroceso de sangre a la aur í cula izquierda puede causar una dilataci ó n de la aur í cula izquierda. La aur í cula izquierda est á justo anterior al es ó fago en el mediastino. El tronco pulmonar se localiza superior-mente y lleva sangre a los pulmones, de forma que la hipertrofi a card í aca no causar í a una compresi ó n directa de esta estructura. La vena cava superior y la vena cava inferior son vasos que drenan sangre a la aur í cula derecha y no es probable que se compriman en este ejemplo de hipertrofi a card í aca. El coraz ó n es inferior a la tr á quea. AGE 212-213; AG 102-103, 108, 110

135 E. El neumot ó rax a tensi ó n es una acumu-laci ó n progresiva de aire en la cavidad pleural que queda atrapado durante la inspiraci ó n. El aumento resultante de la presi ó n disminuye la presi ó n nega-tiva necesaria para mantener un pulm ó n infl ado, cau-sando un colapso pulmonar, como se observa en la radiograf í a. Un volet costal es consecuencia de fractu-ras costales en dos o m á s lugares y en esta radiogra-f í a no se observan fracturas costales. El enfi sema es un trastorno cr ó nico en el que los tejidos el á sticos y los alveolos pulmonares se destruyen, reduciendo la superfi cie para el intercambio de gases. El enfi sema puede causar un neumot ó rax espont á neo secunda-rio. Un hemot ó rax es una acumulaci ó n de sangre en el espacio pleural. En la radiograf í a, se identifi ca como un menisco de l í quido. Aunque el neumot ó rax espont á neo se visualizar í a de la misma forma en la radiograf í a, los antecedentes de traumatismo (acci-dente de coche) indican que el paciente no tiene un neumot ó rax espont á neo. AGE 235; AG 74-84

136 C. L ó bulo inferior derecho. El l ó bulo supe-rior derecho se extiende del v é rtice del pulm ó n (por encima de la clav í cula) a la cuarta costilla. La radiograf í a muestra una opacidad en el lado dere-cho, eliminando la posibilidad de una neumon í a en el pulm ó n izquierdo. La opacidad en el l ó bulo medio derecho se extender í a inferiormente hacia la sexta costilla. En este caso, la opacidad es inferior a la sexta costilla y se extiende hasta la d é cima costilla en

la l í nea medioaxilar, con afectaci ó n del l ó bulo infe-rior del pulm ó n derecho. AGE 158-169; AG 74-84

137 D. En muchas personas, la rama interven-tricular anterior de la arteria coronaria izquierda da lugar a la rama diagonal lateral que desciende sobre la superfi cie anterior del coraz ó n. Esta rama est á ocluida en la radiograf í a. La arteria coronaria izquierda nace en el seno a ó rtico izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la aur í cula izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar en el surco coronario. La arteria coronaria izquierda se divide en dos ramas: una rama interventricular anterior (tambi é n conocida como rama descendente ante-rior izquierda: DAI) y una rama circunfl eja. La DAI discurre por el surco interventricular hacia la punta del coraz ó n. La arteria coronaria derecha nace del seno a ó rtico derecho y circula por el surco coronario. Suele dar una rama nodal sinoauricular; desciende por el surco coronario y da una rama marginal dere-cha. En la cruz del coraz ó n, da una rama nodal AV y una gran rama interventricular posterior (en el patr ó n « dominante derecho » ). AGE 192-198; AG 96-98

138 A. El bloqueo de los vasos linf á ticos cut á neos produce edema de la piel alrededor de los fol í culos pilosos, dando el aspecto de la piel de naranja (peau d’orange) . El acortamiento de los ligamentos sus-pensorios causa hoyuelos en la piel suprayacente, no piel de naranja. La contracci ó n de los retin á culos de la piel produce una retracci ó n e inversi ó n del pez ó n y/o la areola. El pectoral mayor no tiene nada que ver con este trastorno pero puede provocar una fi ja-ci ó n del tumor en la pared tor á cica. AGE 139; AG 62-63, 71

139 C. El paciente tiene un taponamiento card í aco, es decir, la cavidad peric á rdica llena de l í quido. Los signos cl á sicos de este taponamiento se conocen como « tr í ada de Beck » . Esta tr í ada, por defi nici ó n, incluye coraz ó n peque ñ o, por compresi ó n del cora-z ó n por el saco peric á rdico lleno de l í quido, y un coraz ó n silencioso porque el taponamiento amortigua los ruidos card í acos; un descenso de la presi ó n dife-rencial por una reducida diferencia entre la presi ó n sist ó lica y diast ó lica porque el taponamiento limita la capacidad de llenado del coraz ó n en di á stole; y un aumento de la presi ó n venosa central porque la sangre venosa no puede entrar en el coraz ó n com-primido. De las dem á s respuestas, ninguna incluye estos datos para adaptarse a la defi nici ó n. AGE 179-180; AG 86-87

140 E. La degeneraci ó n de mielina de los nervios fr é- nicos, como sucede en el s í ndrome de Guillain-Barr é ,

56

TÓRAX

produce una p é rdida de funci ó n del nervio fr é nico y par á lisis del diafragma. La par á lisis diafragm á tica es previsible con la falta de movimiento de la pared abdominal en los esfuerzos respiratorios. En este caso, las costillas se mueven « violentamente » ; por tanto, los m ú sculos intercostales y la musculatura pectoral conservan la inervaci ó n motora. AGE 214; AG 108-109

141 C. La p é rdida de mielina de las fi bras simp á- ticas preganglionares (normalmente miel í nicas) en T1 a T4 produce la interrupci ó n de la transmisi ó n de impulsos el é ctricos y, por tanto, una reducci ó n de la estimulaci ó n inotr ó pica positiva (aumento de la fuerza) y cronotr ó pica (aumento de la frecuencia) del coraz ó n. La reducci ó n de la funci ó n de los nervios vagos no producir í a un enlentecimiento de la acti-vidad card í aca; suceder í a justo lo contrario. La inte-rrupci ó n de la actividad del nervio fr é nico no tiene

ning ú n efecto en la frecuencia card í aca (ya que este nervio inerva el diafragma), ni tampoco la interrup-ci ó n de las fi bras del dolor fi namente mielinizadas del coraz ó n. Las neuronas del asta ventral no inervan el coraz ó n, sino el m ú sculo esquel é tico; por tanto, no se afectar í an directamente por la enfermedad que afecta al coraz ó n. AGE 202-204; AG 108-109

142 C. La v á lvula mitral se visualiza mejor por ETE porque el transductor en el es ó fago est á directamente por detr á s de la aur í cula izquierda. Las leyes f í sicas que se aplican a la ecograf í a dictan que cuanto m á s cerca est é la estructura del transductor, mayor es la capacidad de obtener una mejor imagen. En esta pre-gunta se pide qu é v á lvula card í aca est á m á s directa-mente relacionada con la cara posterior de la aur í cula izquierda, que es la v á lvula mitral. AGE 181-208; AG 108, 110

57


3 ABDOMEN

1 Una ni ñ a de 1 a ñ o ingresa en el hospital con una masa palpable en uno de los labios mayores. La explo-raci ó n radiol ó gica revela que un asa intestinal se ha herniado en el labio mayor visiblemente dilatado. Este trastorno se debe al fallo del cierre del proceso vagi-nal. ¿De cu á l de las siguientes capas tisulares deriva el proceso?

� A. Peritoneo parietal.

� B. Tejido extraperitoneal.

� C. Fascia transversa.

� D. Fascia dartos.

� E. Aponeurosis del oblicuo interno del abdomen.

2 Un ni ñ o de 3 a ñ os ingresa en el hospital con sig-nos de insufi ciencia renal aguda. Los estudios radiol ó- gicos muestran que el ni ñ o tiene masas bilaterales que afectan a los dos ri ñ ones. El examen del material de biopsia confi rma el diagn ó stico de un tumor de Wilms. ¿Cu á l de las siguientes mutaciones g é nicas es la m á s com ú n en el tumor de Wilms?

� A. El gen responsable de WT1 .

� B. El gen responsable de HGF .

� C. El gen responsable de VEGF .

� D. El gen responsable de GDNF .

� E. El gen responsable de FGF-2 .

3 ¿Cu á l de las siguientes alteraciones cong é nitas tiene como muy probable consecuencia la fusi ó n de las

porciones inferiores de los ri ñ ones durante el desarrollo embrionario?

� A. Ú tero bicorne.

� B. Criptorquidia.

� C. Ri ñ ó n en herradura.

� D. Hipospadias.

� E. Agenesia renal.

4 ¿Cu á l de las siguientes malformaciones cong é ni-tas causar á de forma m á s previsible oligohidramnios?

� A. Anencefalia.

� B. Estenosis pil ó rica.

� C. Agenesia renal.

� D. F í stula traqueoesof á gica.

� E. Atresia uretral.

5 El fallo para orinar durante la vida fetal o embrio-naria causa problemas respiratorios posnatales. ¿Cu á l de las siguientes relaciones describe mejor esta situaci ó n?

� A. Oligohidramnios relacionado con hipoplasia pulmonar.

� B. Ri ñ ones poliqu í sticos relacionados con una f í stula traqueoesof á gica.


� D. Agenesia renal unida a insufi ciencia de surfactante.

� E. Obstrucci ó n uretral junto con v í sceras ect ó picas.

ABDOMEN

58

6 Un ni ñ o de 4 a ñ os ingresa en el hospital con v ó mitos graves. La exploraci ó n radiol ó gica y la historia cl í nica revelan que el ni ñ o tiene un p á ncreas anular. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que est á m á s espec í fi camente obstruida por esta patolog í a?

� A. P í loro g á strico.

� B. Primera porci ó n del duodeno.

� C. Segunda porci ó n del duodeno.

� D. Tercera porci ó n del duodeno.

� E. Yeyuno.

7 Un ni ñ o de 3 a ñ os ingresa en la cl í nica pedi á- trica. El diagn ó stico revela que la porci ó n interme-dia del proceso vaginal no est á obliterada. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones se producir á con mayor probabilidad?

� A. Hipospadias.

� B. Esterilidad.

� C. Hidrocele cong é nito.

� D. Test í culo ect ó pico.

� E. Epispadias.

8 Los test í culos no se encuentran en el escroto de un ni ñ o de 1 a ñ o ingresado en la cl í nica pedi á trica. El pediatra examin ó al ni ñ o y palp ó los test í culos en el conducto inguinal. ¿Cu á l de los siguientes t é rminos se usa para describir esta patolog í a?

� A. Seudohermafroditismo.

� B. Hermafroditismo verdadero.

� C. Criptorquidia.

� D. Hiperplasia suprarrenal cong é nita.

� E. Curvatura del pene.

9 Una mujer de 28 a ñ os embarazada de 8 meses acude a consultas externas para la revisi ó n prenatal. El examen ecogr á fi co del feto muestra gastrosquisis, con hernia de intestino delgado en la cavidad amni ó- tica. ¿Cu á l de las siguientes estructuras ha fallado en su adecuada formaci ó n y ha dado lugar a este trastorno?

� A. Pliegue de la cabeza.

� B. Pliegue de la cola.

� C. Pliegues neurales.

� D. Pliegues laterales.

� E. Amnios.

10 La rotaci ó n del est ó mago durante el desarrollo produce el desplazamiento del nervio vago izquierdo desde su posici ó n original. ¿Aproximadamente cu á n-tos grados de rotaci ó n se desplaza el nervio y cu á l es su posici ó n fi nal?

� A. 90 ° para convertirse en el tronco vagal anterior.

� B. 90 ° para convertirse en el tronco vagal posterior.

� C. 270 ° para convertirse en el tronco vagal anterior.

� D. 270 ° para convertirse en el tronco vagal posterior.

� E. 180 ° para convertirse en el tronco vagal derecho.

11 Un neonato fue diagnosticado de eventraci ó n del diafragma, en la que la mitad del diafragma asciende hacia el t ó rax durante la inspiraci ó n, pero la otra mitad se contrae normalmente. ¿Cu á l es la causa m á s proba-ble de esta patolog í a?

� A. Ausencia de un pliegue pleuroperic á rdico.


� C. Fallo de emigraci ó n del diafragma.

� D. Fallo de desarrollo del septum transversum .

� E. Ausencia de un pliegue pleuroperitoneal.

12 Un neonato de 2 d í as de vida est á cian ó tico des-pu é s de que los intentos de tragar leche causen un ac ú mulo de leche en la boca. Al cabo de 2 d í as de-sarrolla una neumon í a. Se sospecha una f í stula tra-queoesof á gica. ¿Cu á l de las siguientes estructuras no se ha desarrollado adecuadamente?

� A. Es ó fago.

� B. Tr á quea.

� C. Lengua.

� D. Tabique traqueoesof á gico.

� E. Faringe.

13 Un neonato de 3 d í as de vida tiene proble-mas para respirar. La TC de t ó rax y abdomen revela la ausencia del tend ó n central del diafragma. ¿Cu á l de las siguientes estructuras no se desarroll ó adecuadamente?

� A. Pliegues pleuroperitoneales.

� B. Pliegues pleuroperic á rdicos.

� C. Septum transversum .

� D. Miotomos cervicales.

� E. Mesenterio dorsal del es ó fago.

14 Una ni ñ a de 2 d í as de vida con fi ebre es exami-nada por el equipo pedi á trico. Mediante t é cnicas de imagen se detecta una malrotaci ó n del intestino delgado sin fi jaci ó n de los mesenterios. Los vasos alrededor de la uni ó n duodenoyeyunal est á n obstruidos y el intes-tino tiene riesgo de gangrenarse. ¿Qu é situaci ó n de las siguientes se ha producido para causar la obstrucci ó n?

� A. Atresia diafragm á tica.

� B. Ciego subhep á tico.

ABDOMEN

59© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. V ó lvulo de intestino medio.

� D. Duplicaci ó n del intestino.

� E. Megacolon cong é nito.

15 Un neonato de 5 d í as de vida es diagnosticado de enfermedad de Hirschsprung. La TC muestra un colon anormalmente dilatado. ¿Cu á l de los siguientes meca-nismos embrionarios es el m á s probable en la enfer-medad de Hirschsprung?

� A. Fallo de la migraci ó n de las c é lulas de la cresta neural a las paredes del colon.

� B. Separaci ó n incompleta de la cloaca.

� C. Fallo de la recanalizaci ó n del colon.

� D. Rotaci ó n defectuosa del intestino posterior.

� E. Oligohidramnios.

16 Un neonato de 1 d í a de vida tiene una masa que protruye por el ombligo. La exploraci ó n f í sica revela una hernia umbilical. La TC muestra que parte de otro ó rgano est á unida a la superfi cie interna de la hernia. ¿Qu é porci ó n del tracto gastrointestinal est á muy pro-bablemente unida a la superfi cie interna de la hernia umbilical?

� A. Conducto anal.

� B. Ap é ndice.

� C. Ciego.

� D. Í leon.

� E. Est ó mago.

17 Una embarazada de 38 a ñ os ingresa en urgencias con hemorragia vaginal grave. El examen ecogr á fi co confi rma el diagn ó stico inicial de embarazo ect ó pico. ¿En cu á l de las siguientes localizaciones se encuentra con mayor frecuencia el embarazo ect ó pico?

� A. Trompas uterinas.

� B. C é rvix.

� C. Mesenterio de la pared abdominal.

� D. Parte inferior del cuerpo uterino que se superpone con el orifi cio interno del cuello uterino.

� E. Fondo uterino.

18 Una mujer de 23 a ñ os ingresa con dolor abdo-minal intenso, n á useas y v ó mitos. La historia cl í nica muestra que el dolor es agudo y ha sido constante durante 4 d í as. El dolor empez ó en el epigastrio e irradi ó bilateralmente alrededor del t ó rax hasta justo debajo de las esc á pulas. Actualmente el dolor se loca-liza en el hipocondrio derecho. La TC revela c á lculos calcifi cados en la ves í cula biliar. ¿Cu á les de los siguien-tes nervios llevan las fi bras aferentes del dolor referido?

� A. Nervios espl á cnicos tor á cicos mayores.

� B. Ramos primarios dorsales de los nervios intercostales.

� C. Nervios fr é nicos.

� D. Nervios vagos.

� E. Nervios espl á cnicos p é lvicos.

19 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en urgencias con dolor inguinal. La exploraci ó n revela que el paciente tiene una hernia inguinal indirecta. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á comprimido por la estructura herniada en el conducto inguinal y causa el dolor en el paciente?

� A. Iliohipog á strico.

� B. Cut á neo femoral lateral.

� C. Ilioinguinal.

� D. Subcostal.

� E. Pudendo.

20 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en urgencias con intenso dolor abdominal superior. La gastrosco-pia revela un tumor en el antro del est ó mago. Se pide una TC para evaluar el drenaje linf á tico del est ó mago. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos estar á muy probablemente afectado en una neoplasia maligna del est ó mago?

� A. Cel í aco.

� B. Mesent é rico superior.

� C. Mesent é rico inferior.

� D. Lumbar.

� E. Hep á tico.

21 Durante una colecistectom í a laparosc ó pica pro-gramada en una mujer de 47 a ñ os, el residente pinz ó accidentalmente el ligamento hepatoduodenal en vez de la arteria c í stica. ¿Cu á l de los siguientes vasos estar í a muy probablemente ocluido en esta lesi ó n iatrog é nica?

� A. Arteria mesent é rica superior.

� B. Arteria hep á tica propia.

� C. Arteria espl é nica.

� D. Arteria hep á tica com ú n.


22 Un hombre de 45 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor inguinal y una masa palpable justo por encima del ligamento inguinal. Se diagnostic ó una hernia inguinal al paciente y se realiz ó la reparaci ó n quir ú r-gica. Durante la intervenci ó n, el cirujano hall ó un asa intestinal pasando a trav é s del anillo inguinal pro-fundo. ¿Cu á l de los siguientes tipos de hernia era?

� A. Inguinal directa.

� B. Umbilical.

� C. Femoral.

� D. Lumbar.

� E. Inguinal indirecta.

ABDOMEN

60

23 Un hombre de 55 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor abdominal intenso. La gastroscopia y la TC reve-laron una ú lcera perforada en la pared posterior del est ó mago. ¿D ó nde se desarrollar í a inicialmente con m á s probabilidad una peritonitis?

� A. Espacio subhep á tico derecho.

� B. Espacio hepatorrenal (de Morison).

� C. Bolsa omental (saco menor).

� D. Espacio subfr é nico derecho.

� E. Saco mayor.

24 Un hombre alcoh ó lico de 58 a ñ os ingresa en el hospital por v ó mitos con sangre de color rojo oscuro (hematemesis). La endoscopia revela rotura de varices esof á gicas por hipertensi ó n portal. ¿Cu á l de las siguientes venas tributarias del sistema porta se anastomosa con las venas cavas para causar las varices?

� A. Espl é nica.

� B. Gastroomental izquierda.

� C. G á strica izquierda.

� D. Hep á tica izquierda.

� E. G á strica derecha.

25 Un hombre de 45 a ñ os entr ó en urgencias aque-jado de dolor abdominal intenso. Durante la explo-raci ó n f í sica se observ ó una ausencia del refl ejo cremast é rico. ¿Cu á l de los siguientes nervios es res-ponsable de la rama eferente del refl ejo cremast é rico?

� A. Ilioinguinal.

� B. Iliohipog á strico.

� C. Genitofemoral.

� D. Pudendo.

� E. Ramo ventral de T12.

26 Los cirujanos de urgencias deciden realizar una laparotom í a exploratoria a una mujer de 32 a ñ os con dolor abdominal intenso. ¿D ó nde es m á s probable que se haga la incisi ó n para separar las vainas de los rectos derecho e izquierdo?

� A. L í nea medioaxilar.

� B. L í nea arqueada.

� C. L í nea semilunar.

� D. Intersecci ó n tendinosa.

� E. L í nea alba.

27 Despu é s de realizar una abdominoplastia a un hombre de 45 a ñ os, ¿cu á l de las siguientes capas de la pared abdominal soportar á las suturas?

� A. Fascia de Scarpa (capa membranosa).

� B. Fascia de Camper (capa adiposa).

� C. Fascia transversa.

� D. Tejido extraperitoneal.

� E. Fascia del oblicuo externo del abdomen.

28 Un hombre de 49 a ñ os presenta dolor abdomi-nal agudo e ictericia. Los estudios radiol ó gicos mues-tran un tumor en la cabeza del p á ncreas. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á muy probablemente obstruida?

� A. Conducto col é doco.

� B. Conducto hep á tico com ú n.

� C. Conducto c í stico.

� D. Conducto pancre á tico accesorio.

� E. Arteria hep á tica propia.

29 Un hombre de 44 a ñ os ingresa en urgencias con v ó mitos abundantes y deshidrataci ó n. Las im á- genes radiol ó gicas demuestran que parte del intes-tino est á comprimido entre la aorta abdominal y la arteria mesent é rica superior. ¿Cu á l de las siguientes estructuras intestinales estar á muy probablemente comprimida?

� A. Segunda porci ó n del duodeno.

� B. Colon transverso.

� C. Tercera porci ó n del duodeno.

� D. Primera porci ó n del duodeno.

� E. Yeyuno.

30 Durante la reparaci ó n quir ú rgica de una ú lcera duodenal perforada en un hombre de 47 a ñ os, se liga la arteria gastroduodenal. ¿Qu é rama de las siguientes arterias seguir á irrigando el p á ncreas en este paciente?

� A. Mesent é rica inferior.

� B. G á strica izquierda.

� C. G á strica derecha.

� D. Hep á tica propia.

� E. Mesent é rica superior.

31 Un hombre de 70 a ñ os ingresa en urgencias con diarrea intensa. La arteriograf í a revela un bloqueo del 90% en el origen a ó rtico de la arteria mesent é rica inferior. ¿Cu á l de las siguientes arterias proporcio-nar á muy probablemente irrigaci ó n colateral al colon descendente?

� A. Arteria gastroomental izquierda.

� B. Arteria c ó lica media.

� C. Arteria sigmoidea.

� D. Arteria espl é nica.

� E. Arteria rectal superior.

32 Una mujer de 24 a ñ os tiene un dolor sordo en la regi ó n umbilical y la fl exi ó n de la cadera contra resis-tencia (prueba del psoas) causa un dolor agudo en el

ABDOMEN

61© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

cuadrante abdominal inferior derecho. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á muy probablemente infl a-mada para causar el dolor?

� A. Ap é ndice.

� B. Vejiga.

� C. Ves í cula biliar.

� D. P á ncreas.

� E. Ú tero.

33 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospi-tal desde urgencias por dolor atroz en la espalda y el hombro izquierdo. La TC revela un absceso en la zona superior del ri ñ ó n izquierdo, pero no se detecta ninguna anomal í a en la regi ó n del hombro. El dolor en el hombro puede estar causado por la extensi ó n de la infl amaci ó n ¿a cu á l de las siguientes estructuras vecinas?

� A. Colon descendente.

� B. Diafragma.

� C. Duodeno.

� D. H í gado.

� E. P á ncreas.

34 Un hombre de 62 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal sordo y difuso. La TC revela un tumor en la cabeza del p á ncreas. El dolor abdominal est á mediado por fi bras aferentes que viajan inicialmente ¿con cu á les de los siguientes nervios?

� A. Espl á cnico tor á cico mayor.

� B. Intercostal.

� C. Fr é nico.

� D. Vago.

� E. Subcostal.

35 Un hombre de 52 a ñ os con antecedentes de tabaquismo e hipercolesterolemia es diagnosticado de aterosclerosis grave que afecta a las arterias del cuerpo. El examen de laboratorio muestra un recuento de espermatozoides extremadamente bajo. ¿Cu á l de las siguientes arterias est á muy probablemente obstruida?

� A. Il í aca externa.

� B. Epig á strica inferior.

� C. Umbilical.

� D. Testicular.

� E. Circunfl eja il í aca profunda.

36 En una visita de rutina a consultas externas para la revisi ó n anual, se informa a un hombre de 42 a ñ os de que el examen radiol ó gico muestra claramente que tiene una neoplasia maligna en el escroto. ¿Cu á les de los siguientes n ó dulos linf á ticos son los primeros que drenan el á rea afectada?

� A. Inguinales superfi ciales.

� B. Il í acos internos.

� C. Lumbares.

� D. Presacros.

� E. Axilares.

37 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital con una hernia inguinal indirecta. Durante una hernio-plastia abierta (a diferencia del procedimiento lapa-rosc ó pico), se identifi can el cord ó n esperm á tico y los m ú sculos oblicuos internos del abdomen. ¿Qu é com-ponente del cord ó n esperm á tico deriva del m ú sculo oblicuo interno del abdomen?

� A. Fascia esperm á tica externa.

� B. M ú sculo crem á ster.

� C. T ú nica vaginal.

� D. Fascia esperm á tica interna.

� E. Fascia dartos.

38 Un hombre de 63 a ñ os con historia de alco-holismo es llevado a urgencias con hematemesis (v ó mitos de sangre). Los hallazgos de la endoscopia sugieren una hemorragia de varices esof á gicas. Es muy probable que las varices se deban a anastomosis entre la vena g á strica izquierda y ¿qu é otro(s) vaso(s)?

� A. Sistema venoso á cigos.

� B. Vena cava inferior.

� C. Vena umbilical izquierda.

� D. Vena mesent é rica superior.

� E. Venas subcostales.

39 Un hombre de 34 a ñ os se somete a una apen-dectom í a de urgencia. Despu é s de realizar la apendec-tom í a satisfactoriamente, el paciente se somete a una laparoscopia exploratoria. ¿Cu á l de las siguientes caracter í sticas anat ó micas es m á s ú til para distinguir entre yeyuno e í leon?

� A. El yeyuno tiene las paredes m á s delgadas que el í leon.

� B. El yeyuno tiene menos grasa mesent é rica que el í leon.

� C. El yeyuno tiene m á s arcadas vasculares que el í leon.

� D. El yeyuno tiene m á s fol í culos linf á ticos bajo la mucosa que el í leon.

� E. El yeyuno tiene menos vellosidades que el í leon.

40 Despu é s de una mastectom í a, se usa un colgajo musculocut á neo para restaurar el contorno tor á cico en una paciente de 34 a ñ os. Se ha desinsertado cui-dadosamente el m ú sculo recto abdominal ipsilateral (mismo lado) de las estructuras circundantes y se ha

ABDOMEN

62

transpuesto a la pared tor á cica. ¿Cu á l de los siguientes puntos de referencia se usa con mayor frecuencia para localizar el extremo inferior de la capa posterior tendi-nosa de la vaina del recto?

� A. L í nea intercrestal.

� B. L í nea alba.

� C. L í nea arqueada.

� D. Cresta pect í nea.

� E. L í nea semilunar.

41 Se realiza una radiograf í a anteroposterior de la fosa lumbar a una paciente de 31 a ñ os tratada por espondilitis tuberculosa de las v é rtebras T12-L1. La paciente ha estado asintom á tica durante 10 a ñ os. ¿Cu á l de las siguientes es la localizaci ó n m á s probable del absceso tuberculoso calcifi cado?

� A. Cuerpo del p á ncreas.

� B. Ciego.

� C. Fundus g á strico.

� D. Fascia del psoas.

� E. Ligamento suspensorio del duodeno.

42 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con s í ntomas de obstrucci ó n intestinal superior. En la TC se encuentra que la tercera porci ó n (transversa) del duodeno est á comprimida por un gran vaso. ¿Cu á l de los siguientes vasos causar á muy probablemente la obstrucci ó n?

� A. Arteria mesent é rica inferior.

� B. Arteria mesent é rica superior.

� C. Vena mesent é rica inferior.

� D. Vena porta.

� E. Vena espl é nica.

43 Una mujer de 61 a ñ os se ha programado para una colecistectom í a. Durante la intervenci ó n, las tije-ras del residente de cirug í a entraron accidentalmente en los tejidos inmediatamente posteriores al orifi cio omental u epiploico (su l í mite posterior). El campo quir ú rgico se llen ó inmediatamente de un gran volu-men de sangre. ¿En cu á l de los siguientes vasos se ori-gin ó muy probablemente la hemorragia?

� A. Aorta.


� C. Vena porta.

� D. Arteria renal derecha.

� E. Vena mesent é rica superior.

44 Una mujer de 32 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor en el ombligo. La exploraci ó n radiol ó gica revel ó una apendicitis aguda. El ap é ndice se extirp ó satisfactoriamente en una apendectom í a de urgencia. Una semana despu é s de la intervenci ó n, la paciente

present ó parestesia en la piel de la regi ó n p ú bica y la porci ó n anterior del perin é . ¿Cu á l de los siguien-tes nervios se lesion ó muy probablemente durante la apendectom í a?

� A. Genitofemoral.

� B. Ilioinguinal.

� C. Subcostal.

� D. Iliohipog á strico.

� E. Nervio raqu í deo T9.

45 Se realiz ó una laparoscopia exploratoria a un hombre de 34 a ñ os, despu é s de una apendectom í a de urgencia satisfactoria. ¿Cu á l de las siguientes rela-ciones anat ó micas se ven claramente, sin disecci ó n, cuando el cirujano expone el comienzo del yeyuno?

� A. La segunda porci ó n del duodeno se relaciona anteriormente con el hilio renal derecho.

� B. La arteria y la vena mesent é rica superior pasan posteriores a la tercera porci ó n del duodeno.

� C. La vena porta cruza anterior al cuello del p á ncreas.

� D. La segunda porci ó n del duodeno es cruzada anteriormente por la inserci ó n del mesocolon transverso.

� E. La tercera porci ó n del duodeno se relaciona anteriormente con el hilio renal izquierdo.

46 Una mujer de 30 a ñ os se queja de debilidad y cansancio en los ú ltimos 6 meses. Tiene una historia de hipertensi ó n aguda grave de 3 meses que ha reque-rido tratamiento antihipertensivo. Recientemente ha ganado 4,5 kg y ahora pesa 75 kg. Tiene una presi ó n arterial de 170/100 mmHg. En la exploraci ó n f í sica se observan estr í as de color p ú rpura en el abdomen y tiene una « giba de b ú falo » . La concentraci ó n s é rica de glucosa es de 140 mg/dl. La TC de abdomen muestra una masa de 6 cm inmediatamente posterior a la vena cava inferior. ¿En cu á l de los siguientes ó rganos se ori-gina muy probablemente la masa?

� A. Gl á ndula suprarrenal.

� B. Ap é ndice.

� C. Ves í cula biliar.

� D. Ovario.

� E. Ú tero.

47 Una mujer obesa de 45 a ñ os con fi ebre alta acude a la consulta con n á useas y dolor agudo e intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen de 2 d í as de duraci ó n. Tiene una historia de ictericia de 24 horas. Tiene antecedentes de litiasis biliar. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á muy probablemente obstruida por un c á lculo biliar?

ABDOMEN

63© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.


� B. Conducto c í stico.

� C. Conducto hep á tico izquierdo.

� D. Conducto pancre á tico.

� E. Conducto hep á tico derecho.

48 Un hombre de 67 a ñ os tiene cirrosis hep á tica grave. Muy probablemente tiene una dilataci ó n anasto-m ó tica entre ¿cu á les de los siguientes pares de venas?

� A. Fr é nica inferior y fr é nica superior.

� B. C ó lica izquierda y c ó lica media.

� C. G á strica izquierda y esof á gica.

� D. Lumbar y renal.

� E. Sigmoidea y rectal superior.

49 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con una hernia masiva que pasa por el tri á ngulo inguinal (de Hesselbach). ¿Cu á l de las siguientes estructuras se usa para distinguir entre hernia inguinal directa e indirecta?

� A. Vasos epig á stricos inferiores.

� B. Conducto femoral.

� C. Ligamento inguinal.

� D. M ú sculo recto abdominal (borde externo).

� E. Ligamento pect í neo.

50 Un hombre de 36 a ñ os fue llevado a urgen-cias con una herida de bala en el abdomen. La bala penetr ó en la pared abdominal anterior por encima del ombligo. Si la bala pas ó directamente posterior a la l í nea media, ¿cu á l de las siguientes estructuras fue muy probablemente tocada primero por la bala?

� A. Aorta abdominal.


� C. Est ó mago.

� D. Ves í cula biliar.

� E. P á ncreas.

51 Un hombre de 48 a ñ os ha tenido tres episodios de hemorragia digestiva alta por varices esof á gicas. Tiene antecedentes de alcoholismo cr ó nico, aun-que recientemente se ha rehabilitado. La exploraci ó n muestra ascitis y esplenomegalia. ¿Cu á l de las siguien-tes anastomosis venosas quir ú rgicas se usa con mayor frecuencia para aliviar estos s í ntomas y signos antes de intentar un trasplante hep á tico?

� A. Vena g á strica izquierda a espl é nica.

� B. Vena g á strica derecha a g á strica izquierda.

� C. Vena renal derecha a gonadal derecha.

� D. Vena espl é nica a renal izquierda.

� E. Vena mesent é rica superior a mesent é rica inferior.

52 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en el hospital con n á useas, v ó mitos y hematuria. La TC revela una neo-plasia en la superfi cie posterior del polo inferior del ri ñ ó n izquierdo que ha invadido la pelvis renal, la c á p-sula renal, el ur é ter y la grasa. ¿A cu á l de las siguien-tes regiones se referir á muy probablemente el dolor?

� A. Piel anterior y externa de los muslos y tri á ngulo femoral.

� B. Piel de la regi ó n gl ú tea, pubis, interna del muslo y zona escrotal.

� C. Piel del lado interno, anterior y externo del muslo.

� D. Piel de pubis y ombligo.

� E. Piel de pubis, ombligo y m ú sculos de la pared posterior del abdomen.

53 Una mujer de 30 a ñ os aqueja debilidad y can-sancio en los ú ltimos 6 meses. Tiene una historia de hipertensi ó n aguda grave de 3 meses de duraci ó n que no ha respondido a los antihipertensivos. La concen-traci ó n s é rica de glucosa en ayunas es de 140 mg/dl. La TC de abdomen muestra una masa de 6 cm en la gl á ndula suprarrenal que afecta a las c é lulas secreto-ras de la m é dula suprarrenal. ¿Cu á l de las siguientes estructuras libera muy probablemente productos al torrente circulatorio para producir la hipertensi ó n y otros signos?

� A. Axones simp á ticos preganglionares de los nervios espl á cnicos tor á cicos.

� B. C é lulas de origen en la cresta neural que han emigrado a la m é dula suprarrenal.

� C. Ramas parasimp á ticas preganglionares del tronco vagal posterior.

� D. Ramas parasimp á ticas posganglionares del nervio vago izquierdo o derecho.

� E. Fibras posganglionares de nervios espl á cnicos p é lvicos.

54 Un hombre de 48 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor abdominal intenso. La exploraci ó n radiol ó gica muestra un tumor en la cola del p á ncreas. La arterio-graf í a diagn ó stica muestra que el tumor ha afectado el aporte sangu í neo de otro ó rgano. ¿En cu á l de los siguientes ó rganos se ha afectado muy probablemente la irrigaci ó n por el tumor?

� A. Duodeno.

� B. Ves í cula biliar.

� C. Ri ñ ó n.

� D. H í gado.

� E. Bazo.

55 Un hombre de 57 a ñ os ingresa en urgencias con dolor en la fosa renal izquierda. Los an á lisis de san-gre indican hematuria y anemia. La resonancia mag-n é tica muestra que el fl ujo de sangre en la vena renal

ABDOMEN

64

izquierda est á ocluido por un aneurisma arterial donde la vena cruza la aorta. ¿En cu á l de las siguientes arte-rias se localiza muy probablemente el aneurisma?

� A. Cel í aca.

� B. Mesent é rica inferior.

� C. C ó lica izquierda.

� D. C ó lica media.


56 Un hombre de 57 a ñ os ingresa en urgencias con dolor en la fosa renal izquierda y en los test í culos. Las pruebas de laboratorio indican hematuria y anemia. La TC aporta pruebas de que existe una oclusi ó n del fl ujo de sangre de la vena renal izquierda en el punto donde cruza por delante de la aorta. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable del dolor testicular?

� A. Compresi ó n de la arteria testicular.

� B. Oclusi ó n del fl ujo sangu í neo en la vena testicular.

� C. Compresi ó n de las fi bras aferentes en los nervios espl á cnicos lumbares.

� D. Compresi ó n de las fi bras simp á ticas en el plexo prea ó rtico.

� E. Compresi ó n del nervio vago posterior.

57 Una mujer de 51 a ñ os ingresa en el hospital con dolor agudo de abdomen. La exploraci ó n radiol ó gica revela una ú lcera penetrante en el fundus g á strico que produce una hemorragia intraabdominal. ¿Cu á l de las siguientes arterias es el origen m á s probable de la hemorragia?

� A. Arteria hep á tica com ú n.

� B. Arteria fr é nica inferior.

� C. Arteria gastroomental izquierda.

� D. Arteria g á strica corta.

� E. Arteria espl é nica.

58 Una mujer de 39 a ñ os ingresa en el hospital con dolor que irradia a la regi ó n inguinal. La explo-raci ó n f í sica y la radiolog í a revelan una hernia. ¿Cu á l de las siguientes hernias es el tipo m á s com ú n en las mujeres?

� A. Hernia femoral.

� B. Hernia umbilical.

� C. Hernia inguinal directa.

� D. Hernia inguinal indirecta.

� E. Hernia epig á strica.

59 La exploraci ó n radiol ó gica de una mujer de 42 a ñ os revela penetraci ó n del bulbo duodenal por una ú lcera, que causa una hemorragia intraabdominal pro-fusa. ¿Cu á l de las siguientes arterias es el origen m á s probable de la hemorragia?

� A. Pancreaticoduodenal posterosuperior.

� B. Mesent é rica superior.

� C. Mesent é rica inferior.

� D. Pancreaticoduodenal inferior.


60 Un hombre de 23 a ñ os ingresa en el hospital con un bulto en el escroto. La exploraci ó n f í sica revela una hernia inguinal indirecta. Durante la reparaci ó n abierta de la hernia se identifi ca la fascia esperm á tica interna y se desplaza para exponer el conducto deferente y los vasos testiculares. ¿Cu á l de las siguientes estructuras forma la capa de fascia esperm á tica interna del cord ó n esperm á tico?

� A. Aponeurosis del oblicuo externo del abdomen.

� B. Aponeurosis del oblicuo interno del abdomen.

� C. Aponeurosis del transverso del abdomen.

� D. Fascia transversa.

� E. Proceso vaginal.

61 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal intenso. La TC y la RM revelan un tumor de la cabeza del p á ncreas que afecta al proceso unciforme. ¿Cu á l de los siguientes vasos es m á s proba-ble que est é obstruido?

� A. Arteria hep á tica com ú n.

� B. Arteria y vena c í stica.

� C. Arteria mesent é rica superior.

� D. Arteria mesent é rica inferior.

� E. Vena porta.

62 Un hombre obeso de 35 a ñ os ingresa en el hos-pital con ictericia y dolor abdominal. La exploraci ó n f í sica revela dolor epig á strico que emigra hacia el lado derecho del paciente y posterior hacia la esc á pula. La exploraci ó n radiol ó gica revela m ú ltiples c á lculos bilia-res, compatibles con la ictericia y los dolores t í picos de colecistitis en el paciente. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que muy probablemente est á obs-truida por los c á lculos biliares?

� A. Conducto colédoco.

� B. Conducto c í stico.




63 Una mujer de 36 a ñ os ingresa en el hospital por parto inminente. Se toma la decisi ó n de reali-zar una ces á rea de urgencia. Se usa una incisi ó n de Pfannenstiel para llegar al ú tero, con una incisi ó n transversa a trav é s de la vaina externa de los m ú sculos rectos, unos 2 cm por encima de los huesos p ú bicos. Se sigue los pliegues naturales de la piel y se curva

ABDOMEN

65© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

por encima del monte del pubis. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios presenta el mayor riesgo con esta incisi ó n?

� A. T10.

� B. T11.

� C. Iliohipog á strico.

� D. Ilioinguinal.

� E. Cut á neo femoral lateral.

64 Una mujer de 37 a ñ os ingres ó en urgencias con fi ebre alta (39,5 ºC), n á useas y v ó mitos. La explora-ci ó n f í sica revel ó dolor abdominal aumentado en la regi ó n paraumbilical, dolor de rebote en el punto de McBurney y prueba de psoas positiva. Los an á lisis de sangre muestran una leucocitosis marcada. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es el m á s probable?

� A. Embarazo ect ó pico.

� B. Apendicitis.

� C. Colecistitis.

� D. C á lculo renal.

� E. Perforaci ó n del duodeno.

65 Un hombre de 56 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal intenso. El paciente tiene anteceden-tes de « s í ndrome del intestino irritable » que afecta al recto. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el respon-sable m á s probable de la transmisi ó n del dolor en este caso?

� A. Cadenas simp á ticas lumbares.

� B. Nervios espl á cnicos p é lvicos.

� C. Nervios pudendos.

� D. Cadenas simp á ticas sacras.

� E. Nervios vagos.

66 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital por sangre en las deposiciones. La exploraci ó n f í sica no muestra signos de infl amaci ó n, infecci ó n ni tumor. El examen endosc ó pico del segmento distal del í leon revela una lesi ó n de la pared intestinal. En la biopsia aporta evidencias histol ó gicos de que la lesi ó n afecta a la mucosa g á strica. ¿Cu á l de los siguientes cuadros cl í nicos explica muy probablemente los s í ntomas y signos?

� A. Hemorroides internas.

� B. Hemorroides externas.

� C. Diverticulosis.

� D. Divert í culo de Meckel.

� E. Borborigmos.

67 Un hombre de 80 a ñ os ingresa en el hospital con hipertensi ó n. Su historia incluye la observaci ó n de que ha tenido poco apetito durante un tiempo. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que la presi ó n arterial es de 175/95 mmHg y que tiene una pulsaci ó n marcada en el epigastrio. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es m á s probable seg ú n los s í ntomas y signos?

� A. Hernia de hiato.

� B. Esplenomegalia.

� C. Cirrosis hep á tica.

� D. Aneurisma a ó rtico.

� E. C á lculo renal.

68 Una mujer de 48 a ñ os ingresa en el hospital con abdomen distendido. La TC aporta signos de la presen-cia de ascitis ( fi g. 3-1 ). ¿En cu á l de las siguientes locali-zaciones la ecograf í a confi rmar á con mayor probabilidad la presencia de l í quido asc í tico con la paciente en dec ú- bito supino?

� A. Receso subfr é nico.

� B. Receso hepatorrenal (bolsa de Morison).

� C. Receso rectouterino (bolsa de Douglas).

� D. Receso vesicouterino.

� E. Receso subhep á tico.

69 Un hombre de 19 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un violento choque de autom ó vil. La RM revela una secci ó n transversal de la m é dula espinal en L4. ¿Cu á l de las siguientes porciones del intestino pre-decir á n mejor la p é rdida de inervaci ó n parasimp á tica desde el sistema nervioso central?

� A. Yeyuno.

� B. Colon ascendente.

� C. Í leon.

� D. Colon descendente.

� E. Colon transverso.

Fig. 3-1

ABDOMEN

66

70 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en urgencias por severa p é rdida de peso en los 6 meses previos. El exa-men radiol ó gico y otras pruebas aportan signos de un tumor que causa hipertensi ó n portal. Los estudios de laboratorio revelan que las deposiciones son grasas, tiene desnutrici ó n e hipoxia hep á tica. ¿En cu á l de las siguientes localizaciones se encuentra muy probable-mente el tumor?

� A. L ó bulo derecho del h í gado.

� B. L ó bulo izquierdo del h í gado.

� C. Sistema porta hep á tico.

� D. Ligamento falciforme.

� E. Ligamento hepatog á strico.

71 Durante una colecistectom í a laparosc ó pica en un hombre de 61 a ñ os, ¿cu á l de las siguientes arte-rias debe pinzarse para extirpar la ves í cula biliar con seguridad?

� A. Hep á tica com ú n.

� B. Hep á tica propia.

� C. Hep á tica derecha.

� D. Hep á tica izquierda.

� E. C í stica.

72 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de chocar con el coche contra un á rbol al salirse de la autopista por un temporal de lluvia. Llevaba el cintur ó n de seguridad. En el examen radiol ó gico se observa que ha sufrido fracturas de la novena y d é cima costillas del lado izquierdo y que tiene una hemorra-gia intraabdominal. La exploraci ó n f í sica revela shock hipovol é mico e hipotensi ó n progresiva. ¿Cu á l de los siguientes ó rganos se ha lesionado con mayor probabi-lidad para causar estos signos cl í nicos?

� A. H í gado.

� B. P á ncreas.

� C. Ri ñ ó n izquierdo.

� D. Bazo.

� E. Í leon.

73 Dos d í as despu é s de una apendectom í a en un hombre de 45 a ñ os, el paciente ha desarrollado fi ebre alta (39 ° C), est á hipotenso y presenta dolor abdomi-nal. La laparotom í a exploratoria muestra un gran volu-men de sangre en la cavidad peritoneal por lesi ó n de un vaso producida durante la apendectom í a. ¿Cu á l de los siguientes vasos debe ligarse para detener la hemorragia?

� A. Arteria c ó lica derecha.

� B. Arteria c ó lica derecha y arteria rectal superior.


� D. Arteria ileoc ó lica.

� E. Arteria ileoc ó lica y arteria c ó lica media.

74 Un hombre de 42 a ñ os ingresa en el hospital con hematemesis grave. Los estudios radiol ó gicos reve-lan hepatomegalia y varices esof á gicas. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que el paciente est á ict é- rico (amarillento) y se ven venas dilatadas (cabeza de medusa) en la pared abdominal anterior. ¿Cu á l de las siguientes estructuras venosas est á muy probable-mente obstruida para que se desarrolle la cabeza de medusa (caput medusae) ?

� A. Vena porta.



� D. Vena tor á cica lateral.

� E. Vena epig á strica superfi cial.

75 Un hombre de 58 a ñ os ingres ó en el hospital con dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. El examen ecogr á fi co revela grandes y numerosos c á lcu-los en la ves í cula biliar. ¿Cu á l de los siguientes nervios transmite el dolor de la colecistitis?

� A. El nervio vago derecho, referido al á ngulo inferior de la esc á pula.

� B. Fibras aferentes en los nervios raqu í deos T1 a T4.

� C. Fibras aferentes viscerales en el nervio espl á cnico tor á cico mayor, con referencia a los dermatomas T6 a T8.

� D. Porciones simp á ticas de T10 a T12 del nervio espl á cnico tor á cico mayor a trav é s del ganglio cel í aco y el plexo cel í aco.

� E. Fibras aferentes de los ramos primarios dorsales de los nervios raqu í deos T6 a T8, con referencia al epigastrio.

76 Una chica de 15 a ñ os es llevada al hospital con fi ebre, n á useas y dolor paraumbilical difuso, que m á s adelante se localiza en el cuadrante inferior derecho. Se inicia una apendectom í a con una incisi ó n en el punto de McBurney. ¿Cu á les de los siguientes puntos de referencia describe mejor el punto de McBurney?

� A. El punto medio del ligamento inguinal en l í nea con el pez ó n derecho.

� B. Dos tercios de la distancia del ombligo a la espina il í aca anteroinferior.

� C. L í nea que corta el tercio superior del ligamento inguinal.

� D. L í nea que corta el tercio inferior del ligamento inguinal, a unos 2 cm desde el tub é rculo p ú bico.

� E. Un tercio de la distancia de la espina il í aca anterosuperior al ombligo.

77 Una mujer de 41 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal superior. El examen gastrosc ó pico revela m ú ltiples ú lceras peque ñ as en el cuerpo del

ABDOMEN

67© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

est ó mago. ¿Cu á l de los siguientes nervios transmite la sensaci ó n desde esta regi ó n?

� A. Nervios raqu í deos T5 a T12.

� B. Nervios espl á cnicos tor á cicos mayores.

� C. Nervios espl á cnicos tor á cicos menores.

� D. Nervios espl á cnicos lumbares.

� E. Nervios raqu í deos T12 a L2.

78 Una mujer de 68 a ñ os ingresa en el hospital con dolor intenso que irradia de la zona lumbar a la s í nfi sis del pubis. El examen ecogr á fi co muestra una obstrucci ó n parcial del ur é ter derecho por un c á lculo (piedra renal). ¿En cu á l de las siguientes localizacio-nes es m á s probable que se encuentre el c á lculo?

� A. C á liz mayor.

� B. C á liz menor.

� C. Borde p é lvico.

� D. Porci ó n media del ur é ter.

� E. Entre el borde p é lvico y el cuello uterino.

79 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un aterrizaje traum á tico por paracaidismo acrob á tico acu á tico. La exploraci ó n radiol ó gica revela una rotura del bazo. Se realiza una esplenectom í a de urgencia. ¿Cu á l de las siguientes estructuras perito-neales debe manipularse con cuidado para prevenir la hemorragia intraperitoneal?

� A. Ligamento coronario.

� B. Ligamento gastroc ó lico.

� C. Ligamento esplenorrenal.

� D. Ligamento frenoc ó lico.

� E. Ligamento falciforme.

80 Una mujer de 74 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal. La exploraci ó n radiol ó gica revela diverticulosis y diverticulitis de la porci ó n inferior del colon descendente, con ú lceras difusas. Se deter-mina que debe extirparse el á rea intestinal afectada. Si la anatom í a de la paciente sigue los patrones m á s t í picos, ¿qu é vasos y nervios se cortar á n durante la intervenci ó n?

� A. Ramas del nervio vago y arteria c ó lica media.

� B. Plexo mesent é rico superior y arteria rectal superior.

� C. Ramas de los nervios espl á cnicos p é lvicos y arteria c ó lica izquierda.

� D. Ramas del nervio vago y arteria ileoc ó lica.

� E. Nervio espl á cnico tor á cico izquierdo y arteria mesent é rica inferior.

81 Un chico de 15 a ñ os se someti ó a una apendec-tom í a. A las 2 semanas de la intervenci ó n, el paciente presenta parestesia en la piel de la regi ó n p ú bica y la

porci ó n anterior de los genitales. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios sufri ó muy probablemente una lesi ó n iatro-g é nica durante la intervenci ó n?

� A. Pudendo.

� B. Genitofemoral.

� C. Nervio raqu í deo T10.

� D. Subcostal.

� E. Ilioinguinal.

82 Un ni ñ o de 5 a ñ os ingresa en el hospital con v ó mitos en proyectil. La exploraci ó n f í sica revela dis-fagia grave. Dos d í as despu é s desarrolla una neumo-n í a por aspiraci ó n. La esofagograf í a muestra redes y estenosis en el tercio distal del es ó fago tor á cico. ¿Cu á l de las siguientes situaciones embrionarias explica con mayor probabilidad los s í ntomas?

� A. Recanalizaci ó n incompleta del es ó fago durante la octava semana.

� B. F í stula traqueoesof á gica.

� C. Atresia esof á gica.

� D. Atresia duodenal.

� E. Estenosis duodenal.

83 El v ó mito de un neonato de 5 d í as de vida tiene contenido g á strico y bilis. Los v ó mitos han continuado durante 2 d í as. La exploraci ó n radiol ó gica revela este-nosis de la cuarta porci ó n del duodeno. El ni ñ o llora casi constantemente, parece tener hambre en todo momento, aunque no gana peso. ¿Cu á l de las siguien-tes situaciones embrionarias explica con mayor proba-bilidad los s í ntomas?

� A. Conducto biliar permeable.

� B. Estenosis duodenal.

� C. Esf í nter pil ó rico hipertrofi ado.

� D. Antro g á strico atrofi ado.

� E. F í stula traqueoesof á gica.

84 Un lactante de 4 d í as de vida vomita el contenido g á strico, pero el v ó mito no parece contener bilis. El beb é est á angustiado y hace movimientos de succi ó n con los labios en respuesta a la oferta de succi ó n de su madre o del biber ó n, pero no crece. ¿Cu á l de los siguientes trastornos cong é nitos explica con mayor probabilidad los s í ntomas?

� A. Estenosis duodenal.

� B. Atresia duodenal.


� D. Fundus g á strico atrofi ado.


85 Una ni ñ a reci é n nacida de 5 d í as de vida tiene v ó mitos con contenido g á strico y bilis. Los v ó mitos contin ú an durante 2 d í as. La exploraci ó n radiol ó gica

ABDOMEN

68

revela una estenosis de la tercera porci ó n del duodeno. Llora constantemente y siempre tiene hambre, pero no gana peso. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones explica con mayor probabilidad los s í ntomas?

� A. Recanalizaci ó n incompleta del es ó fago durante la octava semana.

� B. Recanalizaci ó n incompleta del duodeno.

� C. Atresia esof á gica.

� D. Atresia duodenal.


86 Un neonato de 2 horas de vida fue diagnosticado de polihidramnios intra ú tero. Ahora vomita contenido g á strico y bilis. Los v ó mitos contin ú an durante 2 d í as. La exploraci ó n radiol ó gica revela un signo de « doble burbuja » en la ecograf í a. Llora constantemente y siem-pre tiene hambre, pero ha perdido 300 g de peso. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones explica con mayor proba-bilidad los s í ntomas?

� A. Estenosis duodenal.

� B. Atresia duodenal.


� D. Antro g á strico atrofi ado.


87 Un ni ñ o de 4 a ñ os ingresa en el hospital con v ó mitos graves. La exploraci ó n radiol ó gica y la historia cl í nica revelan que el ni ñ o tiene un p á ncreas anular. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones explica con mayor probabilidad los s í ntomas?

� A. El conducto pancre á tico principal persisti ó como conducto accesorio que se abre en la papila menor.

� B. Las v í as biliares no se han canalizado.

� C. El esbozo ventral b í fi do se fusion ó con el esbozo dorsal.

� D. S ó lo el esbozo pancre á tico dorsal form ó un anillo de tejido pancre á tico.

� E. El esbozo pancre á tico dorsal se desarroll ó en la tercera porci ó n del duodeno.

88 El cirujano decidi ó que un hombre de 35 a ñ os deb í a someterse a una apendectom í a de urgencia por rotura del ap é ndice. Se hizo una incisi ó n en la l í nea media para tener un acceso mayor a la cavidad peri-toneal. El cirujano not ó una bolsa en forma de dedo de 5 cm de largo en el borde anterior del í leon, a unos 60 cm de la uni ó n ileocecal. Esta bolsa es un vestigio ¿de cu á l de las siguientes estructuras embrionarias?

� A. Conducto onfalomesent é rico (conducto vitelino).

� B. Rama de la arteria mesent é rica superior.

� C. Ves í cula umbilical (saco vitelino).

� D. Divert í culo cecal.

� E. Cord ó n umbilical.

� F. Uraco.

89 Un lactante de 3 meses ingresa en el hospital con una masa an ó mala de tejido que protruye en el abdomen. La RM revela que la masa contiene omento mayor e intestino delgado. Esta masa an ó mala pro-truye cuando el lactante llora, hace un esfuerzo o tose. ¿Cu á l de los siguientes cuadros explica con mayor pro-babilidad los s í ntomas?

� A. Hernia umbilical.

� B. Onfalocele.

� C. Gastrosquisis.

� D. Hernia epig á strica.

� E. Hernia inguinal indirecta.

90 El examen ecogr á fi co de un feto masculino en el s é ptimo mes de gestaci ó n indica un defecto en el lado derecho, lateral al plano medio, con protrusi ó n de v í s-ceras en la cavidad amni ó tica. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones explicar á con mayor probabilidad estos hallazgos?

� A. Ausencia de rotaci ó n del intestino medio.

� B. Uraco permanente.

� C. El contenido abdominal no ha regresado desde el cord ó n umbilical.

� D. Cierre incompleto de los pliegues laterales.

� E. Membrana cloacal persistente.

91 Un neonato de 2 horas de vida vomita contenido g á strico y bilis. Los v ó mitos contin ú an durante 2 d í as. Adem á s, se nota distensi ó n abdominal y no puede expulsar meconio (las primeras heces eliminadas des-pu é s de nacer). ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s com ú n de este cuadro?

� A. Infarto de intestino fetal por v ó lvulo.

� B. Cierre incompleto de los pliegues laterales.

� C. Fallo de la recanalizaci ó n del í leon.

� D. Vestigio de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico.

� E. Ausencia de rotaci ó n del intestino medio.

92 Un ni ñ o de 5 a ñ os ingresa en el hospital con signos de apendicitis. Se interviene y se descubre un divert í culo ileal (de Meckel). ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s com ú n de esta patolog í a?

� A. Infarto de intestino fetal por un v ó lvulo.

� B. Cierre incompleto de los pliegues laterales.

� C. Fallo de la recanalizaci ó n del í leon.

� D. Vestigio de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico.

� E. Ausencia de rotaci ó n del intestino medio.

ABDOMEN

69© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

93 Un neonato no expulsa las primeras heces (meco-nio) en las 48 horas despu é s de nacer. La exploraci ó n f í sica muestra una agenesia anal con una f í stula peri-neal. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s com ú n de esta patolog í a?

� A. Separaci ó n incompleta de la cloaca por el tabique urorrectal.

� B. Desviaci ó n dorsal del tabique urorrectal.

� C. Fallo de perforaci ó n de la membrana anal.

� D. Recanalizaci ó n anormal del colon.

� E. Vestigio de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico.

94 Una lactante de 3 meses es diagnosticada de estenosis anal despu é s de varios episodios de deposi-ciones infrecuentes, dos de los cuales tardaron 10 d í as sin defecaciones intestinales. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de esta patolog í a?

� A. Separaci ó n incompleta de la cloaca por el tabique urorrectal.

� B. Desviaci ó n dorsal del tabique urorrectal.

� C. Fallo de perforaci ó n de la membrana anal.

� D. Recanalizaci ó n anormal del colon.

� E. Vestigio de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico.

95 Un lactante de 2 meses de edad presenta deposi-ciones fecales por el ombligo. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos explica mejor esta patolog í a?

� A. Enterocistoma.

� B. Quiste vitelino.

� C. Divert í culo ileal (Meckel).

� D. F í stula vitelina.

� E. V ó lvulo.

96 Un neonato de 5 d í as de vida es diagnosticado de agenesia anorrectal. El estudio ecogr á fi co revela una f í stula rectouretral. ¿Cu á l de las siguientes es la causa embriol ó gica m á s probable de esta alteraci ó n?

� A. Fallo del desarrollo del proctodeo.

� B. Agenesia del tabique urorrectal.

� C. Fallo de fi jaci ó n del intestino posterior.

� D. Partici ó n anormal de la cloaca.

� E. Rotura prematura de la membrana anal.

97 Un ni ñ o de 12 a ñ os ingres ó en el hospital con hemorragia rectal masiva. En la inspecci ó n, el color de la sangre vari ó entre rojo brillante y oscuro. El ni ñ o parec í a no tener dolor. La exploraci ó n radiol ó gica revel ó un divert í culo ileal (Meckel). ¿Cu á l de las siguientes es la causa embriol ó gica subyacente de esta patolog í a?

� A. Fallo de regresi ó n del conducto vitelino.

� B. Duplicaci ó n del intestino.

� C. Malrotaci ó n de ciego y ap é ndice.

� D. Ausencia de rotaci ó n del intestino medio.

� E. Hernia de los intestinos.

98 Una embarazada de 23 a ñ os visita a su gine-c ó logo para control ecogr á fi co de rutina. El examen ecogr á fi co revela agenesia renal unilateral y oligohi-dramnios. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones es m á s probable?

� A. Enfermedad renal poliqu í stica.

� B. Degeneraci ó n del mesonefro.

� C. Duplicaci ó n ureteral.

� D. Fallo de formaci ó n del esbozo ureteral.

� E. Tumor de Wilms.

99 Una chica de 15 a ñ os ingres ó en el hospital con masas inguinales bilaterales. La exploraci ó n f í sica revel ó que no hab í a empezado a menstruar, pero que ten í a un desarrollo mamario normal para su edad. Los genitales externos eran femeninos, la vagina superfi -cial, aunque no se palpaba el ú tero. Los an á lisis reve-laron que el patr ó n de cromatina sexual era negativo. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Seudohermafroditismo masculino.

� B. Seudohermafroditismo femenino.

� C. S í ndrome de insensibilidad a los andr ó genos.

� D. Hernias inguinales.

� E. S í ndrome de Turner.

100 Una gimnasta de 18 a ñ os ingresa en el hospital con dolor p é lvico. La exploraci ó n f í sica revela que la paciente tiene historia de amenorrea primaria e imper-foraci ó n del himen. ¿Cu á l de las siguientes es la expli-caci ó n m á s probable de esta patolog í a?

� A. Fallo de canalizaci ó n de la l á mina vaginal.

� B. Atresia cervical.

� C. Proceso vaginal permanente.

� D. S í ndrome de insensibilidad a los andr ó genos.

� E. Fallo de desarrollo de los bulbos sinovaginales.

101 Durante una exploraci ó n ginecol ó gica de rutina, una mujer de 22 a ñ os se queja de dispareunia (dolor durante el coito). En una exploraci ó n p é lvica se detecta una masa tisular en la pared lateral de la vagina. La ecograf í a revela que la estructura anormal es un quiste del conducto de Gartner. ¿A partir de cu á l de las siguientes estructuras embrionarias se origina el quiste?

� A. T ú bulos meson é fricos.

� B. Conducto parameson é frico.

� C. Pliegues urogenitales.

� D. Conducto meson é frico.

� E. Bulbos sinovaginales.

ABDOMEN

70

102 Un neonato de 2 d í as de vida es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con difi cultad respiratoria aguda. El examen radiol ó gico revela que el paciente tiene anuria, oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. Las caracter í sticas faciales son compati-bles con un s í ndrome de Potter. ¿Cu á l de las siguien-tes es la explicaci ó n m á s probable para estos hallazgos iniciales?

� A. Ri ñ ó n displ á sico multiqu í stico.

� B. Ri ñ ó n poliqu í stico.

� C. Agenesia renal.

� D. Tumor de Wilms.

� E. Extrofi a de la vejiga.

103 Un alba ñ il de 58 a ñ os ingresa en el hospital con dolor intenso que irradia de la zona inferior de la espalda a la regi ó n p ú bica. El examen ecogr á fi co revela la obstrucci ó n parcial del ur é ter derecho por un c á lculo renal; la exploraci ó n tambi é n indica la presen-cia de un segundo ur é ter en el lado derecho. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de este ú ltimo hallazgo?

� A. Fallo de la formaci ó n del esbozo ureteral.

� B. Divisi ó n precoz del esbozo ureteral.

� C. Fallo del desarrollo del tabique urorrectal.

� D. Uraco persistente.

� E. Fallo de la ramifi caci ó n del esbozo ureteral.

104 Una mujer de 50 a ñ os con historia cr ó nica de pirosis (autotratada con varios f á rmacos de venta libre) desarrolla dolor epig á strico intenso e ingresa de urgencia en el hospital. El examen gastrosc ó pico revela una peque ñ a ú lcera perforada en la pared posterior del cuerpo del est ó mago. Durante la intervenci ó n, con la paciente en dec ú bito supino, se aspiran 150 ml de l í quido gris, sanguinolento y espumoso de la cavidad peritoneal. ¿En qu é parte de la cavidad peritoneal se acumular í a con mayor probabilidad primero el l í quido con la paciente en dec ú bito supino?

� A. Espacio subfr é nico derecho.

� B. Bolsa hepatorrenal (de Morison).

� C. Canal parac ó lico izquierdo.

� D. Bolsa vesicouterina.

� E. Bolsa rectouterina (de Douglas).

105 Una mujer de 43 a ñ os aquejada de dolor epig á s-trico intenso ingresa en el hospital. El examen gas-trosc ó pico revela una peque ñ a ú lcera perforada en la pared posterior de la curvatura mayor del est ó mago. La radiograf í a tor á cica en bipedestaci ó n revela una peque ñ a cantidad de aire libre en la cavidad perito-neal. ¿D ó nde es m á s probable que se localice el aire?


� B. Espacio supravesical.

� C. Canales parac ó licos.



106 Una mujer de 25 a ñ os ingresa en el hospital con dolor agudo en el cuadrante inferior izquierdo. La his-toria cl í nica revela que tuvo la ú ltima menstruaci ó n hace 10 d í as. La ecograf í a transvaginal revela la rotura de un quiste en el ovario izquierdo. Tambi é n muestra aproximadamente 100 ml de l í quido en la pelvis, que supuestamente es contenido qu í stico y hemorragia de la zona de rotura. ¿D ó nde es m á s probable que se localice este l í quido?


� B. Bolsa hepatorrenal (de Morison).

� C. Canales parac ó licos.



107 Un hombre de 60 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal intenso. La exploraci ó n f í sica revela resistencia y rigidez en la pared abdominal. La TC de abdomen muestra un trombo en una arteria intestinal que irriga el í leon. ¿Cu á l de las siguientes capas de peritoneo atravesar á el cirujano para tener acceso al vaso afectado?

� A. Peritoneo parietal y omento mayor.

� B. Omento mayor y menor.

� C. Omento menor y ligamento gastroespl é nico.

� D. Peritoneo parietal y mesenterio.

� E. Omento mayor y mesocolon transverso.

108 Un hombre de 52 a ñ os acude a urgencias aque-jado de dolor persistente e intenso en el cuadrante superior derecho de 2 horas de duraci ó n. Durante este per í odo de tiempo sinti ó n á useas, sud ó profusa-mente y tambi é n manifest ó dolor en la cara posterior del hombro derecho. El dolor empez ó poco despu é s de ingerir « comida r á pida » . La ecograf í a revela m ú ltiples c á lculos en la ves í cula biliar infl amada, con un con-ducto biliar normal. ¿Cu á l de los siguientes segmentos nerviosos raqu í deos intervienen en el dolor del hom-bro asociado a colecistitis?

� A. C3 a C5.

� B. C5 a C8.

� C. T1 a T4.

� D. T5 a T9.

� E. T10, T11.

109 Durante una colecistectom í a a una mujer de 64 a ñ os, se lesion ó accidentalmente la arteria hep á tica derecha. Adem á s de sangrar profusamente, la arteria lacerada qued ó oculta por el tejido conjuntivo y adiposo suprayacente. ¿Cu á l de los siguientes procedimientos

ABDOMEN

71© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

realizar í a muy probablemente el cirujano para retrasar, o quiz á detener, la p é rdida sangu í nea?

� A. Maniobra de Pringle.

� B. Maniobra de Kocher.

� C. Maniobra de Valsalva.

� D. Maniobra de Heimlich.

� E. Colocaci ó n de una pinza vascular en el sistema porta hep á tico.

110 Un ingeniero de control de calidad de 53 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal intenso. La historia cl í nica y la exploraci ó n f í sica del paciente indican diverticulitis c ó lica cr ó nica, con taquicardia e hipotensi ó n actualmente. La ecograf í a revela una hemorragia masiva en el colon descendente. ¿Cu á l de las siguientes arterias ser á el origen m á s probable de la hemorragia?

� A. Una rama de la mesent é rica inferior.

� B. C ó lica media.

� C. Rectal superior.

� D. Rectal inferior.

� E. Gastroomental izquierda.

111 La ves í cula biliar de una paciente de 51 a ñ os se caracteriza por la presencia de m ú ltiples c á lculos, compatibles con el diagn ó stico de colecistitis. ¿Cu á l de las siguientes pruebas se prev é que ser á positiva en esta paciente?

� A. Dolor de rebote a la palpaci ó n.

� B. Prueba de iliopsoas.

� C. Signo del obturador.

� D. Signo de Murphy.

� E. Dolor al toser.

112 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital con una herida de bala de peque ñ o calibre en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La exploraci ó n radio-l ó gica revela una hemorragia intraperitoneal profusa. Se realiza una laparotom í a de urgencia, y el origen de la hemorragia parece un vaso en el saco menor. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos se cortar í a con mayor probabilidad para tener un acceso adecuado al saco menor?

� A. Coronario.

� B. Gastroespl é nico.

� C. Esplenorrenal.

� D. Gastroc ó lico.

� E. Hepatoduodenal.

113 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con rectorragia. La exploraci ó n f í sica, incluido el tacto rec-tal, revela una masa anormal de tejido que protruye por debajo de la cresta pect í nea. La biopsia revela la

presencia de un adenocarcinoma. ¿Cu á l de los siguien-tes grupos de n ó dulos linf á ticos recibir í a primero la linfa del á rea afectada?

� A. Il í aco interno.

� B. Il í aco externo.

� C. Rectal medio.

� D. Inguinal superfi cial.

� E. Inguinal profundo.

114 Un hombre de 53 a ñ os ingresa en el hospital con rectorragia. La exploraci ó n f í sica, incluido el tacto rec-tal, revela una masa anormal de tejido que protruye desde un á rea superior al esf í nter anal externo, por encima de la cresta pect í nea. La biopsia revela la pre-sencia de un adenocarcinoma. ¿Cu á l de los siguientes grupos de n ó dulos linf á ticos recibir í a primero la linfa del á rea cancerosa?



� C. Rectal medio.

� D. Inguinal superfi cial.

� E. Inguinal profundo.

115 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en urgencias con refl ujo esof á gico grave. La exploraci ó n radiol ó- gica revela que el paciente tiene una hernia de hiato y se programa la intervenci ó n quir ú rgica. ¿Cu á l de los siguientes puntos de referencia ser í an los m á s ú ti-les para distinguir entre hernias de hiato por desliza-miento y paraesof á gicas?

� A. En las hernias por deslizamiento, la uni ó n gastroesof á gica es normal.

� B. En las hernias por deslizamiento, la uni ó n gastroesof á gica est á desplazada.

� C. En las hernias paraesof á gicas, la uni ó n gastroesof á gica est á desplazada.

� D. En las hernias paraesof á gicas, el antro se mueve hacia el cuerpo del est ó mago.

� E. En las hernias paraesof á gicas, el antro y el cardias se mueven hacia el cuerpo del est ó mago.

116 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal intenso. La exploraci ó n radiol ó gica revela un absceso subfr é nico derecho que se extiende a la l í nea media. ¿Cu á l de las siguientes estructuras estar í a m á s probablemente en posici ó n de retrasar la extensi ó n del absceso a trav é s de la l í nea media?

� A. Ligamento redondo.

� B. Ligamento falciforme.

� C. Ligamento coronario.

� D. Ligamento hepatoduodenal.

� E. Ligamento gastroduodenal.

ABDOMEN

72

117 Un futbolista de 21 a ñ os ingresa en urgencias con dolor intenso en la espalda. La exploraci ó n f í sica muestra un hematoma e infl amaci ó n en la zona infe-rior izquierda de la espalda. Siente un dolor agudo al respirar. La radiograf í a muestra una fractura de la und é cima costilla en el lado izquierdo. ¿Cu á l de los siguientes ó rganos se lesionar á con mayor probabili-dad en este lugar?

� A. Bazo.

� B. Pulm ó n.

� C. Ri ñ ó n.

� D. H í gado.

� E. P á ncreas.

118 Un hombre de 46 a ñ os ingresa en el hospital con una masa grande, pero indolora, en la ingle dere-cha. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que los n ó dulos linf á ticos inguinales son duros y palpables. La biopsia ganglionar revela la presencia de c é lulas malig-nas. ¿Cu á l de las siguientes localizaciones ser á muy probablemente el origen primario del carcinoma?

� A. Pr ó stata.

� B. Vejiga.

� C. Test í culo.

� D. Conducto anal.

� E. Colon sigmoide.

119 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con v ó mitos y p é rdida de peso grave. La exploraci ó n f í sica revela infl amaci ó n y dolor a la palpaci ó n en las regio-nes epig á strica y umbilical. La TC revela un tumor masivo que se origina en la tercera porci ó n del duo-deno. ¿Cu á l de las siguientes estructuras estar á m á s probablemente comprimida o invadida por el tumor?

� A. Conducto colédoco.

� B. Vena porta.


� D. Arteria gastroduodenal.

� E. Arteria pancreaticoduodenal posterosuperior.

120 Una mujer de 24 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal inferior. La TC revela una masa anor-mal que ocupa los anejos uterinos izquierdos en la pel-vis. Durante la intervenci ó n quir ú rgica, se identifi can el ur é ter y las estructuras inmediatamente mediales al ur é ter. ¿Cu á l de las siguientes estructuras vasculares cruza el ur é ter justo lateral al cuello del ú tero?

� A. Arteria rectal media.

� B. Arteria vesical superior.

� C. Vena pudenda interna.

� D. Arteria uterina.

� E. Vena gonadal.

121 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital con dolor c ó lico abdominal periumbilical y v ó mitos durante los 2 d í as anteriores. Los estudios radiol ó gicos indican numerosos c á lculos en la ves í cula biliar y acu-mulaci ó n de aire en ves í cula biliar y á rbol biliar. ¿En cu á l de los siguientes lugares se encontrar á un c á lculo obstructivo muy probablemente?

� A. Yeyuno.

� B. Í leon terminal.

� C. Conducto colédoco.

� D. Duodeno.

� E. Conducto hep á tico.

122 Una mujer de 37 a ñ os ingresa en el hospital con signos de colecistitis. La exploraci ó n f í sica confi rma el diagn ó stico inicial y se programa una colecistectom í a. ¿Cu á l de los siguientes puntos de referencia describe mejor la localizaci ó n exacta de la ves í cula biliar res-pecto a la pared abdominal?

� A. La intersecci ó n de la l í nea semilunar derecha con el noveno cart í lago costal.

� B. La intersecci ó n de la l í nea semilunar derecha con el plano intertubercular.

� C. A la derecha de la regi ó n del epigastrio.

� D. Por encima de la regi ó n umbilical.

� E. Cuadrante superior derecho.

123 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con ictericia. Este paciente tiene historia de alcoho-lismo cr ó nico. Los estudios radiol ó gicos revelan asci-tis, hipertensi ó n portal y cirrosis hep á tica. ¿Cu á l de las siguientes venas es la responsable m á s probable de la producci ó n de l í quido asc í tico?

� A. Tributarias directas de la vena porta.

� B. Vasos anastom ó ticos entre venas parietales y venas del intestino retroperitoneal.

� C. Venas paraumbilicales.

� D. Anastomosis esof á gicas submucosas con tributarias del sistema á cigos.

� E. Venas g á strica izquierda rectal superior y rectal media.

124 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con una masa palpable e indolora en la ingle, que se exa-cerba cuando se pone de pie o hace ejercicio f í sico. La exploraci ó n f í sica indica la probabilidad de una hernia inguinal directa, un diagn ó stico que se confi rma por laparoscopia. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de este tipo de hernia inguinal?

� A. Fascia transversa defectuosa alrededor del anillo inguinal profundo.

� B. Peritoneo defectuoso alrededor del anillo inguinal profundo.

ABDOMEN

73© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Aponeurosis defectuosa del m ú sculo oblicuo externo del abdomen.

� D. Tejido conjuntivo extraperitoneal defectuoso.

� E. Aponeurosis defectuosa del m ú sculo transverso del abdomen.

125 Una mujer de 22 a ñ os ingresa en el hospital con dolor periumbilical intenso. La exploraci ó n f í sica indica una fi rme posibilidad de apendicitis. Poco antes de realizar la apendectom í a, el ap é ndice infl amado se rompe. ¿En qu é á rea tienden a acumularse con mayor probabilidad la sangre y los l í quidos infecciosos extra-vasados del á rea del ap é ndice si la paciente se sienta erguida?

� A. Espacio subfr é nico.

� B. Receso hepatorrenal (bolsa de Morison).

� C. Receso rectouterino (bolsa de Douglas).

� D. Espacio vesicouterino.

� E. Espacio subhep á tico.

126 Una paciente de 22 a ñ os grit ó desesperada por el dolor de la rotura del ap é ndice. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras contiene los cuerpos neuronales de las fi bras del dolor del ap é ndice?

� A. Ganglios de la cadena simp á tica.

� B. Ganglio cel í aco.

� C. Asta lateral de la m é dula espinal.

� D. Ganglios de la ra í z dorsal de los nervios raqu í deos T8 a T10.

� E. Ganglios de la ra í z dorsal de los nervios raqu í deos L2 a L4.

127 Una mujer de 30 a ñ os aqueja debilidad y can-sancio en los ú ltimos 6 meses. Tiene una historia de hipertensi ó n aguda grave de 3 meses de duraci ó n que requiri ó tratamiento antihipertensor. La exploraci ó n radiol ó gica revela un tumor de la gl á ndula suprarre-nal derecha. Se diagnostica un feocromocitoma (tumor de la m é dula suprarrenal) a la paciente y se programa una suprarrenalectom í a laparosc ó pica. ¿Cu á l de las siguientes fi bras nerviosas tendr á que cortarse al extir-par la gl á ndula suprarrenal y el tumor?

� A. Fibras simp á ticas preganglionares.

� B. Fibras simp á ticas posganglionares.

� C. Fibras motoras som á ticas.

� D. Fibras parasimp á ticas posganglionares.

� E. Fibras parasimp á ticas preganglionares.

128 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en el hospital para la revisi ó n anual. El examen ecogr á fi co revela un tumor que ha incorporado la arteria il í aca com ú n derecha y ha comprimido la vena que pasa por detr á s. La ecograf í a Doppler muestra signos del desarrollo de una trombosis venosa profunda que podr í a bloquear

el retorno venoso de la extremidad inferior izquierda, causando isquemia y dolor. ¿Cu á l de los siguientes vasos interviene con mayor probabilidad en la produc-ci ó n de la trombosis venosa profunda?


� B. Vena renal derecha.

� C. Vena testicular izquierda.

� D. Vena il í aca com ú n izquierda.

� E. Vena il í aca com ú n derecha.

129 Una mujer de 48 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal intenso. La exploraci ó n radiol ó gica revela un carcinoma avanzado de la cabeza del p á n-creas. Se realiza un bloqueo del plexo cel í aco para ali-viar el dolor. ¿Cu á les de las siguientes describen mejor las estructuras nerviosas que muy probablemente se encuentran en el ganglio cel í aco?

� A. Fibras parasimp á ticas preganglionares y fi bras motoras som á ticas.

� B. Fibras parasimp á ticas posganglionares y fi bras aferentes viscerales.

� C. Fibras simp á ticas posganglionares y fi bras aferentes viscerales.

� D. Fibras simp á ticas pre y posganglionares, parasimp á ticas preganglionares y aferentes viscerales.

� E. Fibras simp á ticas preganglionares, parasimp á ticas preganglionares y aferentes viscerales.

130 Una mujer de 21 a ñ os ingresa en el hospital con dolor intenso que irradia desde la zona lumbar a y por encima de la s í nfi sis del pubis. El examen ecogr á fi co muestra una obstrucci ó n parcial del ur é ter derecho por un c á lculo renal. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable m á s probable de la sensaci ó n de dolor?

� A. Subcostal.

� B. Iliohipog á strico.

� C. Ilioinguinal.

� D. Cut á neo femoral lateral.

� E. Obturador.

131 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con abdomen agudo y dolor. La exploraci ó n radiol ó gica revela penetraci ó n de una ú lcera duodenal posterior que causa una hemorragia intraabdominal. ¿Cu á l de las siguientes arterias se erosiona con mayor frecuen-cia con este tipo de ú lcera?

� A. Arteria gastroduodenal.

� B. Mesent é rica superior.

� C. Pancreaticoduodenal posterosuperior.

� D. Pancreaticoduodenal posteroinferior.


ABDOMEN

74

132 Una taqu í grafa del juzgado de 37 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal intenso. La explora-ci ó n radiol ó gica revela penetraci ó n de una ú lcera duo-denal anterior. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones se producir á con mayor probabilidad?

� A. Hemorragia de arteria gastroduodenal.

� B. Hemorragia de arteria mesent é rica superior.

� C. Hemorragia de arteria pancreaticoduodenal posterosuperior.

� D. Hemorragia de arteria pancreaticoduodenal posteroinferior.

� E. Peritonitis.

133 Un hombre de 56 a ñ os es diagnosticado de v ó l-vulo de intestino medio e isquemia intestinal. Se realiza una laparotom í a para liberar la obstrucci ó n intestinal. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se usa como punto de referencia para determinar la posici ó n de la uni ó n duodenoyeyunal?

� A. Arteria mesent é rica superior.

� B. Arteria mesent é rica inferior.

� C. Vasos rectos.

� D. Ligamento suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz).

� E. Ligamento frenoc ó lico.

134 Una lactante de 4 meses ingresa en el hospital con cianosis. La exploraci ó n f í sica revela ruidos respi-ratorios disminuidos, ruidos abdominales en el t ó rax y difi cultad respiratoria. La exploraci ó n radiol ó gica revela un defecto posterolateral del diafragma y conte-nido abdominal en la cavidad pleural izquierda. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de este defecto?

� A. Ausencia de un pliegue pleuroperic á rdico.


� C. Fallo de la emigraci ó n del diafragma.

� D. Fallo del desarrollo del tabique transverso.

� E. Fallo del cierre del pliegue pleuroperitoneal.

135 Un hombre de 58 a ñ os aqueja dolor epig á strico agudo, con mayor frecuencia justo despu é s de una comida copiosa. Muestra dolor a la palpaci ó n en la uni ó n xifoesternal. El examen con papilla baritada y las inyecciones de colorante (gammagraf í a con á cido iminodiac é tico [HIDA]) para estudiar las funciones de la ves í cula biliar son negativos. La ecograf í a revela atrapamiento de una porci ó n del omento mayor en la entrada en el t ó rax entre la ap ó fi sis xifoides y el borde costal en el lado derecho. ¿Cu á l es el diagn ó stico m á s probable de esta patolog í a?

� A. Hernia de Bochdalek.

� B. Hernia esof á gica por deslizamiento.

� C. Hernia de Morgagni.

� D. Colecistitis.

� E. Hernia de hiato.

136 Una mujer de 62 a ñ os ingresa en urgencias con dolores abdominales de origen indeterminado. La TC revela un aneurisma a ó rtico que afecta al origen de la arteria mesent é rica superior, causando isquemia en un ó rgano abdominal. ¿Cu á l de los siguientes ó rganos se afectar á con mayor probabilidad?

� A. Í leon.


� C. Bazo.

� D. Est ó mago.

� E. Duodeno.

137 Un hombre de 41 a ñ os entr ó en urgencias con un traumatismo abdominal despu é s de la colisi ó n de su motocicleta con un autom ó vil cuyo conductor se dio a la fuga. Una semana despu é s de la cirug í a de urgencia el paciente fue dado de alta del hospital. A los 2 meses de la intervenci ó n, el paciente present ó dolor abdomi-nal. La TC demostr ó una hernia interna en la que el á ngulo c ó lico derecho se hab í a herniado a trav é s del orifi cio omental (de Winslow). Las venas gastrointes-tinales estaban muy dilatadas, incluidas las venas que forman anastomosis entre los sistemas porta y cava (venas de Retzius). ¿Cu á l de las siguientes estructuras estar á comprimida con mayor probabilidad?

� A. Vena porta.


� C. Arteria hep á tica.

� D. Conducto colédoco.

� E. Conducto c í stico.

138 Una mujer de 48 a ñ os acudi ó a consultas exter-nas con dolor en el cuadrante inferior izquierdo que ha persistido en los 3 meses previos. Las pruebas de laboratorio revelaron que la paciente ten í a sangre en las heces. La colonoscopia revel ó una diverticulosis que hab í a afectado la parte distal del colon descen-dente. ¿A cu á l de los siguientes dermatomas se habr í a referido el dolor con mayor probabilidad?

� A. T5 a T9.

� B. T10 a L1.

� C. L1, L2.

� D. L1 a L4.

� E. T10 a L2.

139 Un hombre de 61 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal y v ó mitos de 2 d í as de duraci ó n. La exploraci ó n f í sica revela un dolor abdominal de tipo c ó lico en el cuadrante inferior derecho, con distensi ó n abdominal. A la auscultaci ó n, los episodios de dolor se

ABDOMEN

75© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

asociaron a prisas, gorgoteos y tintineos. La TC revela una obstrucci ó n mec á nica del intestino. ¿Cu á l de las siguientes partes del tracto gastrointestinal est á obs-truida con mayor probabilidad?

� A. Ampolla hepatopancre á tica de Vater.

� B. Bulbo duodenal.

� C. Í leon proximal.

� D. Esf í nter pil ó rico.

� E. Uni ó n ileocecal.

140 Una mujer de 43 a ñ os ingresa en urgencias con dolor esof á gico y hematemesis despu é s de tragarse una espina de pescado. El examen endosc ó pico revela perforaci ó n de la porci ó n intraabdominal de la pared esof á gica. ¿Cu á l de las siguientes arterias est á lesio-nada con mayor probabilidad?

� A. Ramas de la g á strica izquierda.

� B. Bronquial.

� C. Intercostal tor á cica.

� D. Ramas de la g á strica derecha.

� E. Fr é nica inferior derecha.

141 Un paciente de 42 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de sufrir la rotura del bazo por un accidente de esqu í . La exploraci ó n f í sica revela un dolor intenso que irradia a la regi ó n del hombro izquierdo, supues-tamente por irritaci ó n del diafragma. ¿Cu á les de los siguientes signos describe mejor esta patolog í a?

� A. Dolor p é lvico intermenstrual (mittelschmerz).

� B. Signo de Kerh.

� C. Signo de Rovsing.

� D. Signo del psoas.

� E. Signo del obturador.

142 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en el hospital con una herida por arma blanca en el l ó bulo hep á tico dere-cho. Despu é s de realizar una laparotom í a, se aplica presi ó n digital en el ligamento hepatoduodenal, pero el riesgo de hemorragia contin ú a, indicando una varia-ci ó n en el origen de la arteria hep á tica derecha. ¿Cu á l de las siguientes es la variaci ó n m á s com ú n de la irri-gaci ó n arterial del l ó bulo hep á tico derecho?

� A. La hep á tica derecha se origina en la gastroduodenal.

� B. La hep á tica derecha se origina en la mesent é rica superior.

� C. La hep á tica derecha se origina en la g á strica izquierda.

� D. La hep á tica derecha se origina en la hep á tica izquierda.

� E. La hep á tica derecha se origina directamente en la aorta.

143 Una mujer de 38 a ñ os ingresa en el hospital con signos de colecistitis y c á lculos biliares. Durante la colangiograf í a, se inserta el cat é ter con problemas en la ves í cula biliar. ¿Cu á l de los siguientes contextos interfi ere con m á s probabilidad el paso del cat é ter por el conducto c í stico?

� A. Compresi ó n del conducto c í stico por una arteria hep á tica.

� B. V á lvula espiral (de Heister).

� C. Tortuosidad del conducto c í stico.

� D. Adherencias del ligamento hepatoduodenal.

� E. Compresi ó n de la vena porta del conducto c í stico.

144 Una mujer de 57 a ñ os ingresa en el hospital con s í ntomas y signos de colecistitis aguda. La exploraci ó n radiol ó gica y f í sica confi rma el diagn ó stico inicial y se realiza una colecistectom í a. Al quinto d í a postopera-torio, la paciente desarrolla peritonitis biliar. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones ser á muy probablemente responsable de este desenlace, suponiendo que la cole-cistectom í a se ha realizado correctamente?

� A. Filtraci ó n en el conducto colédoco.

� B. Filtraci ó n en los conductos de Luschka.

� C. Filtraci ó n en el conducto hep á tico derecho.

� D. Filtraci ó n en el conducto c í stico.

� E. Filtraci ó n en el conducto hep á tico izquierdo.

145 Un hombre de 64 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal intenso por un tumor pancre á- tico. Se realiza una neurectom í a para interrumpir las fi bras neurales que inervan el p á ncreas. ¿Cu á les de las siguientes fi bras neurales ser í an el objetivo m á s proba-ble de la neurectom í a?

� A. Simp á ticas preganglionares.

� B. Simp á ticas posganglionares.

� C. Aferentes viscerales.

� D. Posganglionares preganglionares.

� E. Preganglionares posganglionares.

146 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal leve, adem á s de meteorismo, n á u-seas, v ó mitos y poco apetito de 2 d í as de duraci ó n. Los antecedentes m é dicos revelan que el paciente acaba de recuperarse de una neumon í a. La exploraci ó n radiol ó- gica revela un í leon paral í tico. ¿Cu á l de los siguientes signos se encontrar í a con mayor probabilidad durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Aumento de ruidos intestinales.

� B. Ausencia de ruidos intestinales.

� C. Borborigmos.

� D. Dolor c ó lico abdominal.

� E. Dolor localizado a la palpaci ó n.

ABDOMEN

76

147 Un hombre de 65 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal inespec í fi co. La exploraci ó n f í sica y radiol ó gica revela isquemia intestinal leve por oclusi ó n ateroscler ó tica de la pared medioproximal de la arte-ria mesent é rica superior, pero la irrigaci ó n sangu í nea colateral ha retrasado el inicio de la necrosis. ¿Qu é vasos ofrecen colaterales entre el tronco cel í aco y la arteria mesent é rica superior?

� A. Pancreaticoduodenal superior e inferior.

� B. G á strica izquierda y hep á tica.

� C. C í stica y gastroduodenal.

� D. C ó lica derecha e izquierda.

� E. Gastroomental derecha e izquierda.

148 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en urgencias con dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho. La exploraci ó n radiol ó gica y f í sica aporta signos de apendicitis aguda. Se realiza una apendec-tom í a, que empieza con una incisi ó n en el punto de McBurney. ¿A trav é s de cu á les de las siguientes capas abdominales debe pasar el cirujano para llegar al ap é ndice a trav é s de esta incisi ó n?

� A. M ú sculo oblicuo externo del abdomen, m ú sculo oblicuo interno, fascia transversa, peritoneo parietal.

� B. Aponeurosis del m ú sculo oblicuo externo del abdomen, m ú sculo oblicuo interno, m ú sculo transverso del abdomen, fascia transversa, peritoneo parietal.

� C. Aponeurosis del m ú sculo oblicuo externo del abdomen, m ú sculo oblicuo interno, m ú sculo transverso del abdomen, peritoneo parietal.

� D. Aponeurosis del m ú sculo oblicuo externo del abdomen, aponeurosis del m ú sculo oblicuo interno, m ú sculo transverso del abdomen, fascia transversa, peritoneo parietal.

� E. Aponeurosis del m ú sculo oblicuo externo del abdomen, aponeurosis del m ú sculo oblicuo interno, aponeurosis del m ú sculo transverso del abdomen, fascia transversa, peritoneo parietal.

149 Un ni ñ o de 12 a ñ os ingresa en el hospital con hemorragia rectal profusa, pero parece que no pre-senta dolor. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s com ú n de hemorragia rectal grave en el grupo de edad pedi á trica?

� A. Hemorroides internas.

� B. Hemorroides externas.


� D. Divert í culo ileal (Meckel).

� E. Borborigmos.

150 Un hombre de 48 a ñ os ingresa en el hospital con distensi ó n y dolor abdominal. En la fi gura 3-2 se

muestra la imagen radiol ó gica. ¿En cu á l de las siguien-tes localizaciones se detectar á sangre por ecograf í a si el paciente est á en bipedestaci ó n?

� A. Espacio subfr é nico.

� B. Espacio hepatorrenal (bolsa de Morison).

� C. Espacio rectouterino (bolsa de Douglas).

� D. Espacio rectovesical.

� E. Espacio subhep á tico.

151 Una mujer de 27 a ñ os ingresa en urgencias con fi ebre muy alta y dolor abdominal. La exploraci ó n f í sica indica dolor paraumbilical, pero el lugar de ori-gen del dolor se desplaza pronto hacia el cuadrante inferior derecho. En la fi gura 3-3 se muestra la TC. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á afectada?

� A. Ovario derecho.

� B. Ap é ndice.

� C. Uni ó n iliocecal.

� D. Colon ascendente.

� E. Í leon.

152 Un paciente de 51 a ñ os tiene dolor abdominal de 2 meses de duraci ó n. En la fi gura 3-4 se muestra la TC de abdomen del paciente. La angiograf í a muestra una oclusi ó n de varias arterias del tracto gastrointestinal por aterosclerosis, produciendo isquemia intestinal. ¿Cu á l de las siguientes arterias ser á la que m á s proba-blemente estar á obstruida en la TC?

� A. C ó lica media.

� B. C ó lica derecha.

� C. C ó lica izquierda.

� D. Ilioc ó lica.

� E. Marginal.

Fig. 3-2

ABDOMEN

77© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

153 Un hombre de 53 a ñ os acude a consultas externas por una masa anormal en el conducto anal. En la fi gura 3-5 se muestra una imagen de la exploraci ó n f í sica. Una biopsia de tejido revela un carcinoma espinocelu-lar en el ano. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos recibir í a primero c é lulas cancerosas del tumor anal?

� A. N ó dulos linf á ticos inguinales profundos.

� B. N ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales.

� C. Ganglios il í acos internos.

� D. Ganglios il í acos externos.

� E. Ganglios paraa ó rticos.

154 Un hombre de 49 a ñ os acudi ó a consultas exter-nas del hospital aquejado de meteorismo, gas y sen-saci ó n de plenitud durante los 2 a ñ os previos. En la fi gura 3-6 se muestra la TC. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á afectada?

� A. Bazo.

� B. Est ó mago.

� C. Duodeno.

� D. P á ncreas.

� E. Colon descendente.

Fig. 3-3

Fig. 3-4

Fig. 3-5

Fig. 3-6

ABDOMEN

78

155 Se realiza una endoscopia a un paciente de 49 a ñ os con un diagn ó stico preliminar de c á ncer gastroin-testinal y se env í a una muestra de tejido para examen anatomopatol ó gico. La biopsia revela un adenocar-cinoma g á strico y se realiza una gastrectom í a total. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos recibir í a pri-mero c é lulas metast á sicas con mayor probabilidad?

� A. Cel í aco.

� B. Espl é nico.

� C. Suprapancre á tico.

� D. G á strico derecho.

� E. Cisterna del quilo.

156 Una mujer de 28 a ñ os acude a consultas externas para someterse a la exploraci ó n f í sica necesaria para una p ó liza de seguros. La exploraci ó n f í sica y de labo-ratorio indica que probablemente es una mujer sana, normal. En la fi gura 3-7 se muestra una radiograf í a de la paciente. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Colecistitis.

� B. Carcinoma hep á tico.

� C. Extensi ó n inferior del l ó bulo hep á tico derecho (l ó bulo de Riedel).

� D. Carcinoma pancre á tico.

� E. Carcinoma g á strico.

157 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el hospital con una masa que hace prominencia en la piel del cua-drante inferior derecho. La exploraci ó n f í sica revela una hernia intestinal, como se observa en la fi gura 3-8 . ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Hernia de Richter.

� B. Hernia espigeliana.

� C. Paraumbilical.

� D. Hernia quir ú rgica.

� E. Hernia ventral.

158 Un ni ñ o de 3 a ñ os ingresa en la cl í nica pedi á trica con una masa palpable en el lado derecho del escroto y se hace un diagn ó stico preliminar de hernia inguinal indirecta, cong é nita. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es la causa m á s probable de una hernia inguinal indi-recta en este paciente?

� A. El anillo profundo se abre en un proceso vaginal del peritoneo intacto.

� B. Hidrocele cong é nito.

� C. Test í culo ect ó pico.

� D. Epispadias.

� E. Rotura de la fascia transversa.

159 Una mujer de 43 a ñ os acude a consultas exter-nas del hospital con problemas por disfagia cr ó nica y refl ujo gastroesof á gico. La endoscopia revela acalasia del cardias del est ó mago. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de esta patolog í a?

� A. Fallo de relajaci ó n del esf í nter esof á gico inferior.

� B. Dispepsia.

� C. Gastritis.

� D. Gastroparesia.

� E. Ú lcera p é ptica. Fig. 3-7

Fig. 3-8

ABDOMEN

79© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

160 Un hombre de 21 a ñ os ingresa en el hospital con dolor periumbilical. La TC revela una hemorra-gia interna unos 60 cm proximal a la uni ó n ileocecal. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Rotura de ap é ndice.

� B. V ó lvulo.


� D. Divert í culo ileal (Meckel).

� E. Borborigmos.

161 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el cuadrante superior derecho, con irradiaci ó n a la punta de la esc á pula. La exploraci ó n radiol ó gica revela c á lculos biliares, con colecistitis asociada. Se realiza una colecistectom í a abierta, con una incisi ó n de Kocher (a lo largo del borde costal derecho). ¿Cu á l de los siguientes nervios presenta el mayor riesgo con esta incisi ó n?

� A. T5, T6.

� B. T6 a T8.

� C. T7, T8.

� D. T9 a L1.

� E. T5 a T9.

162 Una ni ñ a de 3 a ñ os ingresa en la cl í nica pedi á- trica por una masa inguinal derecha palpable. Se rea-liza un procedimiento quir ú rgico abierto. Se usa la presi ó n digital para devolver el contenido org á nico de la hernia al abdomen. Puede verse claramente un saco de peritoneo, que hace prominencia desde el anillo interno. ¿Cu á l de los siguientes t é rminos es m á s exacto para el origen de esta estructura?

� A. Proceso vaginal permeable (conducto de Nuck).

� B. Hidrocele cong é nito.

� C. Ú tero ect ó pico.

� D. Hernia crural.

� E. Rotura de la fascia transversa.

163 Una mujer de 48 a ñ os se program ó para explo-raci ó n radiol ó gica por dolor abdominal intenso. Las t é cnicas de imagen mostraron signos de un seudo-quiste pancre á tico. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es la localizaci ó n topogr á fi ca t í pica de este tipo de seudoquiste?

� A. Espacio subhep á tico derecho.

� B. Espacio hepatorrenal.

� C. Bolsa omental.

� D. Espacio subfr é nico derecho.

� E. Cavidad peritoneal.

164 Un hombre de 38 a ñ os es examinado en con-sultas externas por dolor abdominal leve de 2 a ñ os

de duraci ó n. A la exploraci ó n se observa que el dolor es sordo y se localiza principalmente en el cuadrante superior izquierdo, alrededor de la ap ó fi sis xifoides. La endoscopia revela que el paciente tiene una ú lcera g á strica. ¿A qu é nivel de los siguientes nervios raqu í- deos se localizan los cuerpos neuronales de las fi bras sensitivas procedentes de la ú lcera g á strica?

� A. T5, T6.

� B. T6 a T8.

� C. T7, T8.

� D. T9 a L1.

� E. T5 a T9.

165 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal y v ó mitos. La TC revela que el paciente tiene una hernia interna que afecta al duo-deno. La laparotom í a exploradora revela una hernia paraduodenal. ¿Cu á l de las siguientes arterias es la que presenta mayor riesgo durante la reparaci ó n de esta hernia?


� B. Sigmoidea.

� C. Ileoc ó lica.

� D. Ileal.

� E. Ramas ascendentes de la c ó lica izquierda.

166 Un hombre de 42 a ñ os con ictericia ingresa en el hospital con dolor intenso que irradia a la espalda. La TC revela un tumor en el cuello del p á ncreas. La biopsia muestra un adenocarcinoma ductular. ¿Cu á l de las siguientes estructuras recibir á primero c é lulas metast á sicas?

� A. Est ó mago.

� B. Bazo.

� C. Duodeno.

� D. H í gado.

� E. Columna vertebral.

167 Un gran vaso parece estar casi ocluido en un paciente de 42 a ñ os diagnosticado de adenocarci-noma ductular. La TC ha demostrado claramente que el tumor est á en el cuello del p á ncreas. ¿Cu á l de los siguientes vasos estar í a m á s probablemente obstruido?

� A. Vena mesent é rica inferior.

� B. Vena porta.


� D. Arteria pancreaticoduodenal posterosuperior.

� E. Arteria pancre á tica magna.

168 Una mujer de 49 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal. La exploraci ó n f í sica revela dolor epig á strico que migra hacia el lado derecho y atr á s hacia la esc á pula. La exploraci ó n radiol ó gica revela

ABDOMEN

80

colecistitis con un gran c á lculo biliar, sin ictericia. ¿En cu á l de las siguientes estructuras es m á s probable que se localice el c á lculo biliar?


� B. Bolsa de Hartmann.




169 Una mujer de 47 a ñ os ingresa en el hospital con ictericia y dolor epig á strico que migra hacia el lado derecho y atr á s hacia la esc á pula. La explora-ci ó n radiol ó gica revela colecistitis con un gran c á lculo biliar. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es la localiza-ci ó n m á s probable de un c á lculo biliar?


� B. Ampolla hepatopancre á tica.




170 Un hombre de 40 a ñ os con nueve hijos es instado por su mujer a realizarse una vasectom í a. Durante la intervenci ó n, el ur ó logo separa las capas del cord ó n esperm á tico para exponer el conducto deferente de forma que pueda ser ligado y cortado. ¿De qu é estruc-tura deriva la fascia esperm á tica interna?

� A. M ú sculo oblicuo interno.

� B. M ú sculo crem á ster.

� C. Fascia del m ú sculo oblicuo externo del abdomen.

� D. Aponeurosis del transverso del abdomen.

� E. Fascia transversa.

171 Una mujer de 26 a ñ os tiene una hernia indolora en la l í nea media de la pared abdominal, unos cent í- metros por encima del ombligo. ¿Cu á l de las siguien-tes hernias caracteriza con mayor probabilidad esta patolog í a?

� A. Hernia umbilical.

� B. Hernia espigeliana.

� C. Hernia epig á strica.

� D. Hernia crural.

� E. Onfalocele.

172 Un hombre de 23 años sufri ó una herida por arma blanca en el epigastrio. En la laparotom í a, cuando se abre el abdomen para inspecci ó n, se observa que se produjo una lesi ó n en el h í gado entre el lecho de la ves í cula biliar y el ligamento falciforme y que la herida est á sangrando profusamente. Se realiza la maniobra de Pringle con una pinza vascular no traum á tica, pero sigue brotando sangre de la superfi cie del h í gado. ¿Qu é

parte del h í gado y qu é arteria se lesionar á n con mayor probabilidad?

� A. Segmento lateral del l ó bulo izquierdo y arteria hep á tica izquierda.

� B. Segmento caudado del h í gado, con lesi ó n de las arterias hep á ticas derecha e izquierda.

� C. Segmento anterior del l ó bulo derecho, con lesi ó n de la arteria hep á tica derecha.

� D. Segmento medial del l ó bulo izquierdo, con lesi ó n de una arteria hep á tica izquierda aberrante.

� E. L ó bulo cuadrado, con lesi ó n de la rama hep á tica media de la arteria hep á tica derecha.

173 Un hombre de 47 a ñ os se ha sometido a una vagotom í a bilateral, con divisi ó n de los dos troncos vagos en el hiato esof á gico, para aliviar sus problemas cr ó nicos con las ú lceras p é pticas. ¿Cu á l de las siguien-tes alteraciones se producir á con mayor probabilidad?

� A. Se pierde la inervaci ó n parasimp á tica del colon descendente.

� B. El paciente ya no tendr á contracci ó n de la vejiga urinaria.

� C. El paciente se volver á impotente.

� D. El paciente quedar í a est é ril por par á lisis del conducto deferente y del conducto eyaculador.

� E. Se reduce o falta la inervaci ó n parasimp á tica del colon ascendente.

174 Un contable de 35 a ñ os fue llevado a urgencias con dolor abdominal intenso de una hora de duraci ó n. El abdomen estaba distendido, r í gido, sin movimiento con la respiraci ó n y doloroso a la palpaci ó n. Ten í a un í leo adi-n á mico (paral í tico) por una ú lcera p é ptica, aunque hab í a muy poca hemorragia en la cavidad peritoneal. Se quej ó de dolor en el hombro derecho. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones se producir á con mayor probabilidad?

� A. Las radiograf í as no revelar í an la presencia de aire bajo el diafragma.

� B. Los borborigmos disminuir í an de frecuencia y amplitud.

� C. Probablemente sufrir í a una ú lcera penetrante posterior m á s que anterior.

� D. La ú lcera del paciente probablemente se produjo en la segunda porci ó n del duodeno.

� E. El paciente probablemente ten í a una apendicitis aguda.

175 Una mujer de 68 a ñ os ha estado sufriendo los efectos a largo plazo de la diverticulosis e infl amaci ó n del colon transverso. Para poder operar a un paciente con diverticulosis grave del colon transverso, primero ser í a necesario ligar (atar) o pinzar el origen de la irri-gaci ó n arterial. ¿Cu á l de las siguientes arterias se ligar á con mayor probabilidad?

81© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

RESPUESTAS

1 A. El proceso vaginal (signifi ca proceso parecido a una vaina) est á formado por peritoneo parietal que precede al test í culo a medida que « migra » de una posici ó n en la pared lumbar superior a una posici ó n fuera del abdomen. Este proceso normalmente se oblitera, dejando s ó lo una porci ó n distal que rodea gran parte del test í culo como la t ú nica vaginal. Si bien

estas caracter í sticas son t í picas del desarrollo en el hombre, las mujeres tambi é n tienen un proceso vagi-nal que se extiende hacia el labio mayor, aunque las hernias inguinales cong é nitas son m á s comunes en los hombres que en las mujeres. Las dem á s estructu-ras enumeradas no forman parte de las hernias ingui-nales cong é nitas. AGE 283; AG 140

2 A. El tumor de Wilms es una neoplasia maligna renal que suele producirse en ni ñ os. Recientemente


� B. C ó lica derecha.

� C. Mesent é rica superior.

� D. Ileoc ó lica.

� E. C ó lica izquierda.

176 Una masa dura (un coprolito) en el orifi cio del ap é ndice de un paciente de 27 a ñ os produjo una infecci ó n local (apendicitis), con febr í cula y aumento moderado del recuento de leucocitos. El dolor inicial de la infecci ó n era sordo y de dif í cil localizaci ó n, pero el paciente se pon í a la mano en el á rea periumbilical para indicar la zona general de las molestias. El meso-gastrio recibe inervaci ó n sensitiva, cl á sicamente, ¿de cu á l de los siguientes nervios raqu í deos?

� A. T7.

� B. T8.

� C. T10.

� D. T12.

� E. L1.

177 En un hombre de 55 a ñ os ha fallado el tratamiento para el alcoholismo durante 3 a ñ os. Ingres ó en el hospi-tal para un tratamiento m é dico urgente de hipertensi ó n portal grave. ¿Cu á l de las siguientes es una caracter í stica del desarrollo de una hipertensi ó n portal grave?

� A. Varices esof á gicas: por presi ó n aumentada en la vena g á strica derecha.

� B. Ascitis: por derrame de l í quido de la vena mesent é rica inferior.

� C. Hemorroides internas: por presi ó n aumentada en la vena mesent é rica superior y sus tributarias.

� D. Dilataci ó n de venas en el ligamento falciforme, que se anastomosan con venas del mesogastrio.

� E. Recanalizaci ó n y dilataci ó n de los vasos en los ligamentos umbilicales mediales.

178 Al realizar la reparaci ó n laparosc ó pica de una hernia en una gimnasta de 24 a ñ os, el residente de cirug í a observ ó la brillante refl exi ó n de los tejidos del tracto iliop ú bico. El tracto iliop ú bico podr í a seguirse medialmente hasta el lugar de la hernia crural. El tracto iliop ú bico se caracteriza por ¿cu á l de las siguien-tes afi rmaciones?

� A. El tracto iliop ú bico representa el origen aponeur ó tico del m ú sculo transverso del abdomen.

� B. El tracto iliop ú bico forma el borde lateral del tri á ngulo inguinal (de Hesselbach).

� C. El tracto iliop ú bico forma el borde lateral del anillo femoral.

� D. El tracto iliop ú bico es la parte del ligamento inguinal que se une al ligamento pect í neo.

� E. El tracto iliop ú bico es la extensi ó n lateral del ligamento pect í neo.

179 Un hombre de 47 a ñ os se ha programado para una apendectom í a. Durante la intervenci ó n quir ú rgica abierta se descubri ó que la rotaci ó n embrionaria at í- pica del intestino, las adherencias y el tejido adiposo difi cultaron la localizaci ó n del ap é ndice. Con mayor frecuencia, el ap é ndice vermiforme se localiza mejor localizando y siguiendo ¿cu á l de los siguientes?

� A. Arteria cecal anterior.

� B. Rama descendente de la arteria c ó lica derecha.

� C. Í leon a uni ó n ileocecal.

� D. Arteria cecal posterior.

� E. Taeniae coli del colon ascendente.

82

ABDOMEN

se ha demostrado que puede estar causado por muta-ciones en el gen WT1 , que se comporta seg ú n un modelo de doble impacto de Knudson para genes supresores tumorales. AGE 355; AG 147

3 C. Durante el desarrollo, los ri ñ ones t í picamente « ascienden » de una posici ó n en la pelvis a una posi-ci ó n alta en la pared abdominal posterior. Aunque los ri ñ ones son estructuras bilaterales, ocasionalmente se fusionan los polos inferiores de los dos ri ñ ones. Cuando esto sucede, el « ascenso » de los ri ñ ones fusionados es detenido por la primera estructura de la l í nea media que se encuentran, la arteria mesent é- rica inferior. El ri ñ ó n en herradura tiene una inciden-cia de alrededor del 0,25% de la poblaci ó n. AGE 355; AG 147

4 C. Si el desarrollo es normal, los ri ñ ones funcio-nan durante el per í odo fetal y la orina resultante con-tribuye al l í quido de la cavidad amni ó tica. Cuando los ri ñ ones no se desarrollan (agenesia renal), se pierde esta contribuci ó n al l í quido y, en consecuen-cia, se reduce el l í quido amni ó tico (oligohidramnios). AGE 355; AG 147

5 A. Hay pruebas de que el oligohidramnios est á relacionado con la hipoplasia pulmonar. Aparen-temente no es una relaci ó n gen é tica, sino que m á s bien se relaciona con la importancia de una cantidad adecuada de l í quido amni ó tico en el desarrollo nor-mal de los pulmones. AGE 163, 355; AG 76, 147

6 C. En el desarrollo pancre á tico normal, un esbozo pancre á tico ventral b í fi do gira alrededor del lado dor-sal del tubo intestinal y se fusiona con el esbozo pan-cre á tico dorsal. Raramente, una porci ó n del esbozo ventral gira alrededor del lado ventral del tubo intes-tinal, dando lugar a un p á ncreas anular. La porci ó n del tubo intestinal es la misma por donde entra el conducto pancre á tico principal en la segunda por-ci ó n del duodeno (junto con el conducto col é doco). La incidencia de p á ncreas anular es de alrededor 1:7.000. AGE 322; AG 167

7 C. La porci ó n distal del proceso vaginal contri-buye a la t ú nica vaginal relacionada con el test í culo. Si persiste una porci ó n intermedia del proceso vagi-nal, con frecuencia se llena de l í quido, creando un hidrocele. Si persiste todo el proceso vaginal, es pro-bable que el paciente desarrolle una hernia inguinal cong é nita. AGE 260; AG 225

8 C. La criptorquidia, llamada con frecuencia test í- culo no descendido, es consecuencia de la migraci ó n incompleta de la g ó nada del abdomen a un lugar del escroto donde est á expuesta a temperaturas ligera-mente inferiores a la temperatura central del cuerpo. Esto es importante para la espermatog é nesis y la funci ó n testicular. Un test í culo que no puede reco-locarse quir ú rgicamente en el escroto habitualmente se extirpa porque, de lo contrario, mostrar í a una ten-dencia a desarrollar un c á ncer testicular. AGE 283; AG 137

9 D. Los pliegues laterales son estructuras b á sicas de la formaci ó n de la poci ó n muscular de la pared abdominal anterior. El fallo de los pliegues laterales puede causar un defecto menor, como una hernia umbilical, o un defecto mayor, como gastrosquisis. AGE 256, 299; AG 154

10 A. La rotaci ó n del tubo intestinal es un aconteci-miento mayor en el desarrollo del sistema gastrointes-tinal. Porciones del tubo giran 270 ° , pero el intestino anterior proximal, en concreto la porci ó n que forma el es ó fago, gira s ó lo 90 ° . Vista desde abajo (la proyec-ci ó n est á ndar de una TC o RM), esta rotaci ó n se pro-duce en sentido contrario a las agujas del reloj. Esto lleva el nervio vago izquierdo a la superfi cie anterior del es ó fago a medida que pasa por el t ó rax. AGE 256, 345; AG 190

11 B. El diafragma se desarrolla a partir de varios componentes. Inicialmente se forma el tabique trans-verso (que se convertir á en el tend ó n central) en la regi ó n cervical, con inervaci ó n de C3, C4 y C5. M á s tarde, los mioblastos migran desde la pared abdomi-nal para formar la parte muscular del diafragma, que con frecuencia se considera formado por dos hemi-diafragmas. Estos m ú sculos est á n inervados por los nervios fr é nicos. Se produce una eventraci ó n del dia-fragma cuando no se desarrolla un hemidiafragma muscular. Con presi ó n positiva en la cavidad abdo-minal y presi ó n baja o negativa en la cavidad tor á- cica, los ó rganos abdominales son empujados hacia el t ó rax. Los pliegues pleuroperitoneales contribuyen a una porci ó n del diafragma posteriormente. AGE 353; AG 67

12 D. El tabique traqueoesof á gico es el crecimiento descendente que separa la pared ventral del intestino anterior (es ó fago) del tubo laringotraqueal. La pre-sencia de una f í stula comportar í a el paso de l í quido del es ó fago a la tr á quea y podr í a causar una neumo-n í a. Si el es ó fago no se desarrollara correctamente, como en la atresia esof á gica, terminar í a en un tubo ciego. Este tipo de defecto, aunque asociado a una

83© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

f í stula traqueoesof á gica, no es consecuencia de una abertura en la tr á quea y no se producir á una neumo-n í a. El desarrollo anormal de la tr á quea puede aso-ciarse a una f í stula traqueoesof á gica; por tanto, no es la causa directa. El desarrollo anormal de la lengua no produce una f í stula traqueoesof á gica. El desarro-llo anormal de la faringe no se asocia a una f í stula traqueoesof á gica. AGE 168; AG 87

13 C. El tabique transverso forma el tend ó n cen-tral del diafragma. Los pliegues pleuroperitoneales forman la parte posterolateral del diafragma. Los pliegues pleuroperic á rdicos separan la cavidad peri-c á rdica de la cavidad pleural y forman el pericardio fi broso. Los miotomos cervicales forman la muscu-latura del diafragma. La parte dorsal del mesenterio dorsal del es ó fago forma la crura diafragm á tica. AGE 156; AG 67

14 C. El v ó lvulo de intestino medio es una posible complicaci ó n de la malrotaci ó n del asa de intestino medio sin mesenterio fi jo. Las asas del intestino del-gado giran alrededor de los vasos que los nutre. Esto puede causar una necrosis isqu é mica del intestino. La atresia diafragm á tica no es una causa de v ó lvulo. El ciego subhep á tico es secundario a un fallo del des-censo del esbozo cecal y da lugar a la ausencia de un colon ascendente. La duplicaci ó n del intestino no causar í a un v ó lvulo porque a ú n habr í a mesenterio fi jo y ning ú n movimiento libre de los intestinos. El megacolon cong é nito se debe a la migraci ó n defec-tuosa de c é lulas de la cresta neural a la pared del colon, lo que causa la ausencia de neuronas parasim-p á ticas posganglionares. AGE 299; AG 154

15 A. El megacolon cong é nito (enfermedad de Hirschsprung) se debe a un fallo de la migraci ó n de las c é lulas de la cresta neural a las paredes del colon. La separaci ó n incompleta de la cloaca producir á una age-nesia anal, con o sin la presencia de una f í stula. El fallo de recanalizaci ó n del colon produce una atresia rectal, con conducto anal y recto, pero que no est á n conec-tados por una canalizaci ó n incompleta o una ausencia de la recanalizaci ó n. La rotaci ó n defectuosa del intes-tino posterior puede causar un v ó lvulo o una torsi ó n de su contenido. El oligohidramnios es una defi ciencia de l í quido amni ó tico que puede causar hipoplasia pul-monar, pero no una enfermedad de Hirschsprung. AGE 311; AG 192

16 D. El í leon es la mejor respuesta aqu í porque es donde se encuentra con mayor frecuencia el divert í- culo de Meckel. Esta evaginaci ó n es una persistencia del conducto vitelino y puede unirse al ombligo. Las

otras respuestas no est á n relacionadas con el con-ducto vitelino y, por tanto, no dar á n lugar al tras-torno aqu í descrito. AGE 291; AG 155

17 A. El embarazo ect ó pico se localiza con mayor frecuencia en las trompas uterinas. La implanta-ci ó n en el orifi cio interno del cuello uterino puede dar lugar a placenta previa, pero no es el lugar m á s com ú n. Las otras opciones enumeradas no son los lugares m á s comunes de implantaci ó n del emba-razo ect ó pico. El fondo uterino es el lugar normal de implantaci ó n. AGE 456, 512; AG 228

18 A. El nervio espl á cnico mayor lleva fi bras afe-rentes viscerales generales de los ó rganos abdomi-nales y puede intervenir en la aparici ó n del dolor referido. Los ramos primarios dorsales de los nervios intercostales transportan fi bras aferentes som á ticas generales. El dolor de estas fi bras ser í a agudo y loca-lizado, no sordo y difuso como sucede en el dolor referido. Aunque el nervio fr é nico transporta fi bras aferentes viscerales, no inerva la ves í cula biliar. El nervio vago transporta fi bras aferentes viscerales que son importantes en los refl ejos viscerales, pero no transmiten dolor. Los nervios espl á cnicos p é lvicos son nervios parasimp á ticos de S2 a S4 y contienen fi bras aferentes viscerales que transmiten dolor de la pelvis, pero no de la ves í cula biliar. AGE 319-342; AG 191

19 C. Se produce una hernia inguinal indirecta cuando un asa intestinal entra en el cord ó n esper-m á tico por el anillo inguinal profundo (lateral a los vasos epig á stricos inferiores). El nervio ilioinguinal transcurre con el cord ó n esperm á tico para inervar la porci ó n anterior del escroto y las partes proxima-les de los genitales, y podr í a comprimirse f á cilmente durante una hernia inguinal indirecta. No es probable que los otros nervios enumerados sean comprimidos por la hernia. El nervio iliohipog á strico inerva la piel de la regi ó n suprap ú bica. El nervio cut á neo femo-ral lateral inerva la piel del muslo externo. El nervio subcostal inerva la banda de piel superior a la cresta il í aca e inferior al ombligo. El nervio pudendo inerva la musculatura y la piel del perin é . AGE 290; AG 140

20 A. Los n ó dulos linf á ticos cel í acos drenan directa-mente del est ó mago antes de drenar en la cisterna del quilo. Los n ó dulos linf á ticos mesent é ricos superior e inferior reciben drenaje por debajo del est ó mago y no del propio est ó mago. Los n ó dulos linf á ticos lumbares reciben el drenaje de estructuras inferiores al est ó- mago y no del est ó mago directamente. Los n ó dulos

84

ABDOMEN

linf á ticos hep á ticos se asocian al drenaje hep á tico y no al drenaje del est ó mago. AGE 342; AG 188

21 B. La arteria hep á tica propia normalmente es la ú nica arteria del ligamento hepatoduodenal y, por tanto, se ocluir í a. Esta arteria se encuentra en el borde libre anterior derecho del orifi cio omental (de Winslow). La arteria mesent é rica superior se ramifi ca a partir de la aorta abdominal por debajo del liga-mento hepatoduodenal. La arteria espl é nica circula por detr á s del est ó mago y no se encuentra en el liga-mento hepatoduodenal. La arteria hep á tica com ú n da origen a la arteria hep á tica propia, pero no cir-cula con el ligamento hepatoduodenal. La vena cava inferior se localiza en el borde posterior del orifi cio omental y, por tanto, no se pinzar í a. AGE 331; AG 164

22 E. Las hernias indirectas se deben com ú nmente a una hernia de las asas intestinales a trav é s del anillo inguinal profundo. Las hernias directas pene-tran en la pared abdominal anterior medial a los vasos epig á stricos inferiores a trav é s del tri á ngulo inguinal (de Hesselbach) y no penetran en el ani-llo inguinal profundo. Las hernias umbilicales salen por el ombligo, no por el anillo inguinal profundo. Las hernias crurales salen por el anillo femoral por debajo del ligamento inguinal. Las hernias lumbares pueden penetrar por los tri á ngulos lumbares superior (Grynfeltt) o inferior (Petit). AGE 290; AG 140

23 C. La bolsa omental se localiza directamente detr á s del est ó mago y, por tanto, es un espacio en el que es muy probable que se inicie una peritonitis. El espacio subhep á tico derecho (tambi é n llamado espa-cio hepatorrenal o bolsa de Morison) es el á rea pos-terior al h í gado y anterior al ri ñ ó n derecho. En este espacio puede potencialmente acumularse l í quido y participar en la peritonitis cuando el paciente est á en dec ú bito supino. El espacio subfr é nico derecho est á justo por debajo del diafragma en el lado derecho y no es probable que acumule l í quido de una ú lcera g á strica perforada. Podr í a desarrollarse una peritoni-tis en esta á rea s ó lo cuando el paciente est á en dec ú- bito supino. No es probable que el l í quido de una ú lcera perforada en la cara posterior del est ó mago entre en el saco mayor. AGE 295; AG 144

24 C. La vena g á strica izquierda lleva sangre del est ó mago a la vena porta. En la uni ó n gastroesof á- gica, la vena g á strica izquierda (sistema porta) se anastomosa con las venas esof á gicas (sistema cava). La hipertensi ó n arterial en el sistema porta aumenta

la presi ó n en esta anastomosis, que produce la rotura de las varices esof á gicas. La vena espl é nica y sus tributarias llevan sangre desde el bazo y no forman una anastomosis portocava. La vena gastroomen-tal izquierda acompa ñ a a la arteria gastroomental izquierda y se une a la vena espl é nica sin anasto-mosis directa con las venas cavas. La vena hep á tica izquierda es una vena cava y se vac í a en la vena cava inferior. La vena g á strica derecha drena en la curva-tura menor del est ó mago y es parte del sistema porta, pero no establece ninguna anastomosis cava. AGE 265, 337; AG 172

25 C. El nervio genitofemoral se origina en los ramos ventrales de L1 y L2. La parte femoral inerva la piel en el á rea del tri á ngulo femoral, mientras que la parte genital, en los hombres, sigue con el cord ó n esperm á tico e inerva el m ú sculo crem á ster y la piel del escroto. El nervio ilioinguinal nace en L1 e inerva la piel de la ra í z del pene y la parte superior del escroto en los hombres. El nervio iliohipog á strico se origina en L1 (y posiblemente fi bras de T12) e inerva la piel del el hipogastrio y la regi ó n gl ú tea anterolate-ral. El nervio pudendo inerva los genitales externos de ambos sexos, pero no inerva el m ú sculo crem á s-ter en los hombres. El ramo ventral de T12 tambi é n se asocia a la porci ó n inferior de la pared abdominal anterior y el nervio iliohipog á strico; no interviene en el refl ejo cremast é rico. AGE 288; AG 187

26 E. La l í nea alba se forma por la intersecci ó n de los tejidos aponeur ó ticos entre los m ú sculos rectos derecho e izquierdo del abdomen. Contiene las apo-neurosis de los m ú sculos abdominales y se localiza en la l í nea media del cuerpo. La l í nea medioaxilar se orienta verticalmente en una l í nea recta por debajo de la articulaci ó n del hombro y la axila. La l í nea arqueada (de Douglas) es una l í nea horizontal cur-vada que representa el borde inferior de la porci ó n tendinosa posterior de la vaina del recto abdominal. Una incisi ó n en esta l í nea no separar á las vainas del recto abdominal. La l í nea semilunar se representa por una l í nea vertical imaginaria por debajo de los pezones y suele ser paralela al borde lateral de la vaina del recto. Las intersecciones tendinosas de los m ú sculos rectos del abdomen dividen el m ú sculo en secciones y no suelen estar bien defi nidas. Una inci-si ó n a lo largo de estas intersecciones no dividir í a las dos vainas del recto. AGE 272; AG 128

27 A. La fascia de Scarpa es la capa gruesa y mem-branosa profunda a la fascia adiposa de Camper en la pared abdominal anterior (subcut á nea). Debido al grosor y dureza relativos del tejido conjuntivo que

85© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

forma la fascia de Scarpa, es en esta capa donde normalmente se mantienen las suturas. La fascia de Camper es una capa adiposa (subcut á nea) y no suele retener tan bien las suturas, por el mayor contenido celular frente al tejido conjuntivo hallado en la capa de Scarpa. La fascia transversa se localiza profunda-mente a la musculatura abdominal y las aponeurosis asociadas. La fascia extraperitoneal es la capa m á s profunda, adyacente al peritoneo parietal de la pared abdominal anterior. La pared anterior de la vaina del recto es la capa que queda justo debajo de la fascia de Scarpa y es superfi cial al m ú sculo recto del abdo-men por delante. Las tres ú ltimas capas no se consi-deran fascias superfi ciales. AGE 271; AG 126

28 A. El conducto col é doco se localiza en la cabeza del p á ncreas y recibe el contenido del conducto c í s-tico y del conducto hep á tico. Una obstrucci ó n en este lugar causa un retroceso de bilis por el conducto col é doco y el conducto hep á tico, causando dolor e ictericia. El conducto hep á tico com ú n se encuen-tra algo m á s craneal a la cabeza del p á ncreas y con-duce al conducto c í stico. El conducto c í stico permite la entrada de bilis en la ves í cula biliar desde el con-ducto col é doco (drenando el h í gado) y secreta bilis al conducto col é doco. El conducto pancre á tico acce-sorio no se afecta por una obstrucci ó n del conducto col é doco debido a la falta de conexiones entre los dos conductos. La arteria hep á tica propia no se obs-truir á , porque lleva sangre del h í gado a la vena cava inferior. AGE 286; AG 167

29 C. La tercera porci ó n del duodeno sigue una tra-yectoria anterior a la aorta abdominal e inferior a la arteria mesent é rica superior (una rama ventral mayor de la aorta abdominal). Debido a que la tercera por-ci ó n del duodeno est á en el á ngulo entre estas dos estructuras ( « emparedado » ), es f á cil que se produz-can constricciones en esta porci ó n del duodeno. La segunda porci ó n del duodeno es paralela y est á a la derecha de la aorta abdominal y normalmente no est á cerca de la arteria mesent é rica superior. El colon transverso sigue un trayecto horizontal por la cavidad abdominal anterior, aunque es superior o anterior a la arteria mesent é rica superior. La primera porci ó n del duodeno contin ú a desde el p í loro, se fl exiona para llegar a la segunda porci ó n del duodeno; por tanto, no est á cerca de la arteria mesent é rica superior ni de la aorta abdominal. El yeyuno es una extensi ó n del intestino delgado que sigue al duodeno y est á a ú n m á s alejado de la arteria mesent é rica superior. AGE 331; AG 161

30 E. La arteria mesent é rica superior irrigar á el p á ncreas si la arteria gastroduodenal est á ligada.

Nace inmediatamente por debajo del tronco cel í aco desde la aorta tor á cica. Sus primeras ramas son las arterias pancreaticoduodenales antero y posteroinfe-riores, que ayudan a las arterias pancreaticoduodena-les superiores (que nacen en la rama gastroduodenal del tronco cel í aco) en la irrigaci ó n del p á ncreas con sangre oxigenada. La arteria mesent é rica inferior es la m á s inferior de las tres ramas arteriales principales que irrigan el tracto gastrointestinal. Irriga el intes-tino posterior desde el á ngulo c ó lico izquierdo hasta el recto. La arteria g á strica izquierda es la rama m á s peque ñ a del tronco cel í aco e irriga la uni ó n cardio-esof á gica, el es ó fago inferior y la curvatura menor del est ó mago. Su anastomosis con ramas de la aorta tor á- cica forma una de las cuatro anastomosis portocavas principales. La arteria g á strica derecha nace de la arteria hep á tica com ú n, que es una rama del tronco cel í aco. Irriga la curvatura menor del est ó mago y se anastomosa con la arteria g á strica izquierda. La arte-ria hep á tica propia se origina en la arteria hep á tica com ú n y asciende para irrigar el h í gado y la ves í cula biliar. Es una de las tres estructuras que forman la tr í ada portal y se encuentra en el borde libre del liga-mento hepatoduodenal. AGE 333, 336; AG 169

31 B. La arteria c ó lica media puede aportar irriga-ci ó n colateral al colon descendente cuando la arte-ria mesent é rica inferior est á bloqueada o ligada. Es una de las primeras ramas de la arteria mesent é rica superior e irriga el colon transverso. Aporta irriga-ci ó n colateral al colon ascendente y descendente por anastomosis con la rama c ó lica derecha de la arteria mesent é rica superior y con la arteria c ó lica izquierda, rama de la arteria mesent é rica inferior. La arteria gas-troomental izquierda, tambi é n conocida como arteria gastroepiploica izquierda, es una rama de la arteria espl é nica e irriga la curvatura mayor del est ó mago, junto con la rama gastroomental derecha de la arte-ria gastroduodenal. Las arterias sigmoides son ramas de la arteria mesent é rica inferior e irrigan la porci ó n inferior del colon descendente, el colon sigmoide y el recto. Las arterias sigmoides no tienen ramas para el intestino anterior o medio. La arteria espl é nica es la arteria m á s grande que se origina en el tronco cel í aco. Irriga el bazo y el cuello, cuerpo y cola del p á ncreas y tambi é n proporciona ramas g á stricas cor-tas al est ó mago. No irriga estructuras del intestino medio o posterior. Por ú ltimo, la arteria rectal supe-rior es la rama terminal de la arteria mesent é rica inferior e irriga s ó lo el recto. AGE 333; AG 160

32 A. El ap é ndice es la estructura que est á m á s probablemente infl amada. Se encuentra en el cua-drante inferior derecho y, de las opciones propuestas, es la m á s estrechamente asociada al mesogastrio por

86

ABDOMEN

medio del dolor referido. La paciente tambi é n mos-tr ó un signo del psoas positivo cuando se intent ó fl exionar la cadera contra resistencia. Esto es por-que el grupo muscular iliopsoas est á directamente debajo del ap é ndice y, al fl exionar este grupo muscu-lar, puede producirse contacto e irritaci ó n directa del ap é ndice. La vejiga est á por debajo del ombligo en la pelvis y no est á relacionada con el lugar del dolor o con un signo del psoas positivo. La ves í cula biliar est á por debajo del h í gado y en el cuadrante supe-rior derecho abdominal, por encima del ombligo. No se asocia a un signo del psoas positivo. El p á ncreas est á detr á s del est ó mago y se sit ú a entre el bazo y el duodeno. Por tanto, se encuentra en el cuadrante superior izquierdo y est á por encima del ombligo. El ú tero se localiza en la pelvis y est á antefl exionado y antevertido sobre la vejiga. Es inferior y medial al grupo iliopsoas y no se afectar í a por la fl exi ó n de estos m ú sculos. AGE 310, 395; AG 154

33 B. El absceso puede haberse extendido al dia-fragma y estar causando el dolor referido al hom-bro. Esto se debe a que el diafragma est á muy cerca de los polos inferiores de los ri ñ ones. El diafragma est á inervado por los nervios fr é nicos bilateralmente que descienden hasta el diafragma desde los ner-vios raqu í deos C3, C4 y C5. Es probablemente en la m é dula espinal donde se produce el dolor refe-rido entre el nervio fr é nico y las aferentes som á ti-cas que entran a estos niveles. El colon descendente est á inervado por nervios parasimp á ticos de S2 a S4 y por aferentes viscerales, que no transmiten dolor. El duodeno est á inervado por el nervio vago, que inerva el tracto gastrointestinal hasta el á ngulo c ó lico izquierdo. El h í gado est á inervado simp á ticamente por el ganglio cel í aco; los nervios parasimp á ticos al h í gado lo est á n por el nervio vago. Ninguna de estas dos fuentes de inervaci ó n entra en la m é dula espinal a la altura del hombro y, por tanto, no pueden causar dolor referido al hombro. El p á ncreas est á inervado por el nervio vago, ramas del ganglio cel í aco y el plexo pancre á tico. Ninguno de estos nervios entra en la m é dula espinal a la altura del hombro y, por tanto, no pueden facilitar el dolor referido al hombro. AGE 355; AG 150

34 A. Las fi bras aferentes que intervienen en el dolor de la cabeza del p á ncreas circulan inicialmente con los nervios espl á cnicos tor á cicos mayores. Los nervios espl á cnicos mayores se originan en los gan-glios simp á ticos de T5 a T9 e inervan estructuras del intestino anterior y, por tanto, la cabeza del p á n-creas. Con estos nervios circulan las fi bras aferentes viscerales que transmiten el dolor de estructuras del intestino anterior al asta posterior de la m é dula espi-nal. Tambi é n entran en el asta posterior las aferentes

som á ticas de esa altura vertebral, que intervienen en el dolor de la pared abdominal. Los nervios intercos-tales T1 a T12 ofrecen la parte terminal de la v í a a la m é dula espinal de las aferentes viscerales para el dolor desde el t ó rax y gran parte del abdomen. Por tanto, las fi bras de dolor del p á ncreas pasan por medio de los nervios espl á cnicos a las cadenas sim-p á ticas y, luego, por medio de los ramos comunican-tes, a los ramos ventrales de los nervios intercostales y fi nalmente entran en la m é dula espinal por medio de las ra í ces posteriores. El nervio fr é nico inerva el diafragma y tambi é n transporta aferentes viscera-les de la pleura mediast í nica y el pericardio, pero no lleva fi bras aferentes viscerales del p á ncreas. El ner-vio vago inerva el p á ncreas con fi bras parasimp á ticas y asciende hasta el bulbo raqu í deo donde entra en el cerebro. No tiene fi bras aferentes viscerales para el dolor. El nervio subcostal viene de T12, inerva estructuras por debajo del p á ncreas y no transporta aferentes viscerales desde el p á ncreas. AGE 318-319, 342; AG 191

35 D. En el hombre, la arteria testicular nace en la aorta abdominal y viaja con el cord ó n esperm á- tico hasta los test í culos. La arteria il í aca externa se localiza « corriente abajo » hacia el origen de la arte-ria testicular desde la aorta y no causar í a problemas en el recuento de espermatozoides. La arteria epig á s-trica inferior nace cerca del anillo inguinal profundo (salida del cord ó n esperm á tico) como una rama de la arteria il í aca externa y no se asocia con la produc-ci ó n testicular de espermatozoides. La arteria umbi-lical nace en la arteria il í aca interna y est á dividida en los adultos: una parte se oblitera (arteria umbili-cal medial) y la otra da origen a las arterias vesicales superiores a la vejiga urinaria. La arteria umbilical no interviene en la producci ó n de espermatozoides. AGE 367; AG 183

36 A. El drenaje linf á tico del escroto se produce en los ganglios inguinales superfi ciales. Los n ó dulos lin-f á ticos il í acos internos drenan la pelvis, el perin é y la regi ó n gl ú tea. Los n ó dulos lumbares drenan linfa de ri ñ ones, gl á ndulas suprarrenales, test í culos u ovarios, ú tero y trompas uterinas. Tambi é n reciben linfa de los n ó dulos linf á ticos internos o externos comunes. Los n ó dulos linf á ticos axilares drenan en la pared abdominal anterior por encima del ombligo. AGE 494; AG 254

37 B. El cord ó n esperm á tico contiene el conducto deferente, las arterias testicular, cremast é rica y del conducto deferente; el plexo pampiniforme del nervio testicular; la rama genital del nervio genitofemoral; los nervios cremast é ricos y el plexo simp á tico testicular y tambi é n los vasos linf á ticos. El m ú sculo y la fascia del crem á ster se originan en el m ú sculo oblicuo interno

87© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

del abdomen. La fascia esperm á tica externa deriva de la aponeurosis y la fascia del m ú sculo oblicuo externo. La t ú nica vaginal es una continuaci ó n del proceso vaginal (de peritoneo parietal) que cubre los lados anterior y lateral de test í culo y epid í dimo. La fascia esperm á tica interna deriva de la fascia transversa. El dartos consiste en una inclinaci ó n de las capas adi-posa (Camper) y membranosa (Scarpa) de la fascia superfi cial, con fi bras de m ú sculo liso intercaladas. AGE 285; AG 128

38 A. Las varices esof á gicas son venas dilatadas en la submucosa del es ó fago inferior. Con frecuencia son secundarias a una hipertensi ó n portal por cirro-sis hep á tica. La vena g á strica izquierda y las venas esof á gicas del sistema á cigos forman una impor-tante anastomosis portocava cuando aumenta la pre-si ó n en la vena porta y, a su vez, en la vena g á strica izquierda. De las dem á s opciones, ninguna forma importantes anastomosis portocavas. AGE 265, 337; AG 172

39 B. El yeyuno forma los dos quintos proximales del intestino delgado. Hay varias diferencias entre el í leon y el yeyuno. Durante la cirug í a, la forma m á s f á cil para distinguirlos seg ú n el aspecto es la canti-dad relativa de grasa mesent é rica. El yeyuno tiene menos grasa mesent é rica que el í leon. Aunque el yeyuno tiene paredes m á s gruesas, m á s vellosida-des y pliegues circulantes m á s altos en comparaci ó n con el í leon, estas distinciones no se ven salvo que se haya hecho una incisi ó n de la pared intestinal. El yeyuno tiene menos arcadas vasculares que el í leon. Los fol í culos linfoides son visibles, normalmente s ó lo histol ó gicamente, en el í leon. AGE 300; AG 155

40 C. La l í nea arqueada es una l í nea horizontal que delimita el borde inferior de la porci ó n aponeur ó tica posterior de la vaina del recto. Tambi é n es donde los vasos epig á stricos inferiores perforan la vaina para entrar en el recto abdominal. La l í nea intercrestal es una l í nea imaginaria trazada en el plano horizontal en el borde superior de las crestas il í acas. La l í nea alba es un rafe tendinoso medio de recorrido verti-cal entre los dos m ú sculos rectos del abdomen desde la ap ó fi sis xifoides a la s í nfi sis del pubis. La cresta pect í nea es una caracter í stica de la rama superior del pubis; es el origen del m ú sculo pect í neo del muslo y de las inserciones mediales para los m ú sculos obli-cuos y transverso del abdomen. La l í nea semilunar es la l í nea vertical curvada a lo largo del borde lateral de la vaina del recto abdominal. AGE 276; AG 126

41 D. Los m ú sculos psoas (cubiertos por la fascia del psoas) se originan en las ap ó fi sis transversas, los

discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales de T12 a L5. En la imagen, esta fascia contiene un abs-ceso tuberculoso calcifi cado. El p á ncreas es un ó rgano elongado localizado en la parte posterior del abdomen, detr á s del est ó mago. El cuerpo, c ó nico, se extiende horizontal y ligeramente arriba hacia la izquierda, y acaba cerca del bazo. El ciego es el fondo de saco del colon ascendente, que se encuentra en la fosa il í aca derecha. El fundus g á strico est á por debajo de la punta del coraz ó n, a la altura de la quinta costilla. El liga-mento suspensorio del duodeno es una banda fi bro-muscular que se une al pilar derecho del diafragma. AGE 353; AG 186

42 B. La arteria mesent é rica superior nace en la aorta, detr á s del cuello del p á ncreas, y desciende por la ap ó fi sis unciforme del p á ncreas y la tercera porci ó n del duodeno antes de entrar en la ra í z del mesente-rio detr á s del colon transverso. Puede comprimir la tercera porci ó n del duodeno. La arteria mesent é rica inferior pasa a la izquierda por detr á s de la porci ó n horizontal del duodeno. La vena mesent é rica inferior est á formada por la uni ó n de las venas recta supe-rior y sigmoide y no atraviesa la tercera porci ó n del duodeno. La vena porta est á formada por la uni ó n de la vena espl é nica y la vena mesent é rica supe-rior por detr á s del cuello del p á ncreas. Asciende por detr á s del conducto col é doco y la arteria hep á tica en el borde libre del ligamento hepatoduodenal. La vena espl é nica est á formada por las tributarias del bazo y est á por encima de la tercera porci ó n del duodeno. AGE 331; AG 161

43 B. El orifi cio omental (de Winslow) es la ú nica abertura natural entre los omentos menor y mayor de la cavidad peritoneal. Est á limitado, por arriba, por el peritoneo visceral (c á psula hep á tica de Glisson) sobre el l ó bulo caudado del h í gado; por debajo, por el peritoneo en la primera porci ó n del duodeno; por delante, por el borde libre del ligamento hepatoduo-denal y, por detr á s, por el peritoneo parietal que cubre la vena cava inferior. Por tanto, la vena cava inferior ser á el origen m á s probable de la hemorragia. La aorta est á a la izquierda de la vena cava inferior en el abdomen. La vena porta, la arteria renal dere-cha y la vena mesent é rica superior no limitan con el orifi cio omental. AGE 368; AG 150

44 B. El nervio ilioinguinal, que se origina en el nervio raqu í deo L1, inerva la piel de la cara interna del muslo, el escroto (o los labios mayores) y el monte del pubis. Est á lesionado en esta paciente. El nervio genitofemoral se divide en dos ramas: la rama genital inerva el escroto (o los labios mayores), mien-tras que la rama femoral inerva la piel del tri á ngulo femoral. El nervio subcostal tiene una rama cut á nea

88

ABDOMEN

lateral que inerva la piel en la regi ó n gl ú tea superior, adem á s de la distribuci ó n en la parte inferior de la pared abdominal anterior. El nervio iliohipog á strico inerva la piel de la cresta il í aca y el hipogastrio. El nervio raqu í deo T9 aporta la inervaci ó n sensitiva al dermatoma en T9, por encima del ombligo. AGE 378; AG 186

45 D. La segunda porci ó n del duodeno es cruzado por delante por el mesocolon transverso, relaci ó n que puede verse cuando se expone el principio del yeyuno al levantar el colon transverso hacia arriba. Las relaciones posteriores de la segunda porci ó n del duodeno y la vena porta no pueden verse sin cierta disecci ó n. La tercera porci ó n del duodeno no se rela-ciona por delante con el hilio del ri ñ ó n izquierdo. AGE 300; AG 154

46 A. La gl á ndula suprarrenal derecha es un ó rgano retroperitoneal en la cara superomedial del ri ñ ó n derecho, parcialmente posterior a la vena cava infe-rior. El ap é ndice es un tubo hueco y estrecho sus-pendido del ciego por un peque ñ o mesoap é ndice. La ves í cula biliar se localiza en la uni ó n del noveno car-t í lago costal y el borde lateral del recto del abdomen, bastante anterior a la masa patol ó gica. Los ovarios y el ú tero est á n por debajo de la confl uencia de la vena cava inferior. AGE 368; AG 174

47 A. Los ojos amarillos y la ictericia estar í an cau-sados por una reversi ó n del fl ujo de bilis al torrente circulatorio. La obstrucci ó n del conducto col é doco no permite el drenaje colateral de la bilis del h í gado o la ves í cula biliar. El conducto c í stico bloquear í a el drenaje de la ves í cula biliar, pero permitir í a el fl ujo de bilis desde el h í gado. La obstrucci ó n del conducto hep á tico derecho o izquierdo a ú n permitir í a el dre-naje del h í gado y de la ves í cula biliar. El conducto pancre á tico no interviene en la trayectoria de la bilis del h í gado al duodeno. Drena enzimas pancre á ticas del p á ncreas al duodeno. AGE 318; AG 153

48 C. La cirrosis hep á tica impedir í a que el sistema porta acomodara el fl ujo de sangre. La sangre vuelve a la circulaci ó n sist é mica, drena la vena cava inferior y se acumula en á reas de anastomosis portocavas. La vena g á strica izquierda (portal) se encuentra con la vena esof á gica (caval) y se dilata o expande en casos de cirrosis. Las venas c ó lica izquierda y media son simplemente tributarias del sistema portal, dato que lo excluye como respuesta correcta. Las venas fr é- nica inferior y superior son venas sist é micas y no se afectar í an por la hipertensi ó n portal. Puede decirse lo mismo de las venas renales y lumbares, componentes

ambas del sistema venoso cavosist é mico. Las venas rectales sigmoidea y superior son componentes del sistema venoso portal y no se ingurgitar í an por el cuello de botella portocava que aparece en la cirrosis. (Las anastomosis entre las venas rectales superiores y las venas rectales media o inferior pueden dilatarse en la hipertensi ó n portal en forma de hemorroides.) AGE 396-397; AG 172

49 A. La principal caracter í stica de una hernia ingui-nal directa es que la hernia directa no pasa por el ani-llo inguinal profundo; pasa por la porci ó n inferior del tri á ngulo inguinal (de Hesselbach). Este tri á ngulo est á delimitado lateralmente por la arteria y la vena epi-g á strica inferior; medialmente, por el borde lateral del recto abdominal, y por debajo, por el tracto iliop ú bico y el ligamento inguinal. Una hernia indirecta pasa por el anillo inguinal profundo y hacia el conducto ingui-nal. Con frecuencia desciende por el anillo superfi cial hacia el escroto o el labio, una caracter í stica menos com ú n en una hernia inguinal directa. Si se inserta la punta del me ñ ique del examinador en el anillo super-fi cial y se pide al paciente que tosa, puede notarse el golpe de la hernia inguinal indirecta en la punta del me ñ ique. Una hernia inguinal directa se notar á en el lado del dedo. Los dos tipos de hernias inguinales se producen por encima del ligamento inguinal y son laterales al borde externo del recto abdominal. La s í nfi sis del pubis, una articulaci ó n en la l í nea media entre los dos huesos del pubis, no sirve para distin-guir entre los tipos de hernias. El conducto femo-ral, una caracter í stica de la vaina femoral, pasa por debajo del ligamento inguinal en el muslo, ofreciendo la v í a que sigue una hernia crural. El ligamento pect í- neo est á detr á s, o profundo, del extremo proximal del conducto femoral. AGE 288; AG 140

50 B. La bala probablemente penetrar í a primero en el colon transverso porque es la estructura m á s superfi cial localizada algo por encima del ombligo. La aorta abdominal es profunda, en el lado izquierdo de la columna vertebral, y no se encontrar í a primero. El est ó mago es m á s craneal, a la izquierda, y est á por detr á s del colon transverso y no se afectar í a por la trayectoria anteroposterior de la bala. El p á ncreas se localiza profundamente al est ó mago y al duodeno. La ves í cula biliar se localiza por arriba en el cuadrante superior derecho del abdomen, en gran parte tapada por el h í gado. Esto excluir í a la posibilidad de ser penetrada por la bala en la l í nea media. AGE 268; AG 143

51 D. Las anastomosis quir ú rgicas para aliviar los s í ntomas de la hipertensi ó n portal se establecen con la premisa de que la conexi ó n de una gran vena porta

89© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

a una gran vena sist é mica permite el drenaje colateral del sistema porta. La vena espl é nica, un componente del sistema venoso portal, y la vena renal izquierda, un componente del sistema venoso cavosist é mico, se localizan idealmente para permitir una anastomosis f á cil, de baja resistencia. Las anastomosis entre vena g á strica izquierda y vena espl é nica, vena g á strica derecha y vena g á strica izquierda o vena mesent é rica superior y vena mesent é rica inferior ser í an in ú tiles porque cada una de estas venas es un componente s ó lo del sistema venoso portal. Adem á s, las venas renal derecha y gonadal derecha son tributarias del sistema cava, y la conexi ó n quir ú rgica no ser í a benefi ciosa. AGE 288; AG 140

52 B. El dolor visceral de los ri ñ ones y el ur é ter en el lugar de la neoplasia est á mediado por los niveles T11 y T12 de la m é dula espinal. Por tanto, el dolor es referido a estos dermatomas, produciendo dolor en las á reas gl ú tea superior, p ú bica, del muslo interno, escrotal y labial (de los nervios subcostales e iliohipog á stricos en concreto). En contraste, el mesogastrio, el dermatoma T10, est á inervado por el nervio raqu í deo T10, exclu-y é ndolo de ser la respuesta correcta. Los dermatomas que inervan el muslo anterior y externo son lumba-res superiores y no recibir í an el dolor referido de los ri ñ ones. AGE 361; AG 195

53 B. La masa provoca un aumento de la estimula-ci ó n y las secreciones de las c é lulas cromafi nes de la m é dula suprarrenal. Estas c é lulas son neuronas sim-p á ticas posganglionares modifi cadas que se originan en la cresta neural, y la adrenalina y la noradrenalina secretadas por estas c é lulas pasan a las venas supra-rrenales. La m é dula suprarrenal recibe estimulaci ó n de fi bras simp á ticas preganglionares transportadas por los nervios espl á cnicos tor á cicos. Las neuronas parasimp á ticas no se encuentran en la m é dula supra-rrenal y no tendr í an efectos en el tumor. Adem á s, los nervios espl á cnicos p é lvicos son parasimp á ticos y no van a la m é dula suprarrenal. AGE 362; AG 194

54 E. La arteria espl é nica es adyacente al borde superior del p á ncreas. El ó rgano que irriga princi-palmente es el bazo, que se encuentra al fi nal de la cola del p á ncreas. Por tanto, la irrigaci ó n del bazo se afecta en caso de un tumor en la cola del p á ncreas. El duodeno recibe sangre de la arteria gastroduodenal, localizada cerca de la cabeza del p á ncreas. La ves í cula biliar est á irrigada por la arteria c í stica, una rama de la arteria hep á tica, y no est á en contacto con el p á n-creas. El h í gado tambi é n est á irrigado por la arteria hep á tica. Los ri ñ ones est á n irrigados por las arterias renales derecha e izquierda. La arteria renal izquierda

es profunda y medial al tumor pancre á tico y el aporte sangu í neo no se interrumpir í a. AGE 323; AG 166

55 E. La arteria mesent é rica superior es inmediata-mente superior y anterior a la vena renal izquierda a medida que la vena pasa hasta fi nalizar en la vena cava inferior. La arteria cel í aca se localiza m á s arriba y no comprimir í a la vena renal izquierda. La arteria mesent é rica inferior y su rama c ó lica izquierda son demasiado inferiores como para ocluir la vena renal izquierda. La arteria c ó lica media nace en la cara anterior de la arteria mesent é rica superior por debajo de la vena renal izquierda. Por tanto, un aneurisma de la arteria mesent é rica superior probablemente ocluir í a la vena renal izquierda. AGE 359; AG 174

56 B. El fl ujo sangu í neo se ver í a obstaculizado o estar í a muy reducido en la vena testicular izquierda por la oclusi ó n de la vena renal izquierda – donde drena la vena testicular izquierda – . Esto causar í a dolor en caso de infl amaci ó n de los vasos venosos testiculares. La arteria testicular se origina m á s abajo en la aorta abdominal y no est á comprimida. El dolor de los ó rganos renales pasar í a a los niveles T11 y T12 de la m é dula espinal a trav é s de los nervios espl á c-nicos tor á cicos. En este caso no se comprimir í an los nervios espl á cnicos lumbares. La compresi ó n de los simp á ticos paraa ó rticos no producir í a dolor, ni tampoco dolor referido. Las aferentes viscerales del dolor terminan a la altura de T7 en la m é dula espi-nal. El vago, un nervio parasimp á tico, no transporta fi bras de dolor visceral en el abdomen; el dolor est á mediado por ramas de las cadenas simp á ticas. AGE 474-475; AG 138

57 D. Las candidatas m á s probables para la he-morragia del fundus del est ó mago en este caso ser í an las ramas g á stricas cortas o g á stricas dorsales de la ar-teria espl é nica. Las arterias g á stricas cortas pasan del á rea del hilio espl é nico al fundus, irrigando las ramas anterior y posterior de esta parte del est ó mago. La arteria g á strica dorsal, que nace en la porci ó n media de la arteria espl é nica, pasa a la cara dorsal del fun-dus. El tronco principal de la arteria espl é nica pasa-r í a algo por debajo de la localizaci ó n de la ú lcera. La arteria hep á tica com ú n y la arteria fr é nica inferior est á n bastante alejadas del á rea de la ú lcera. La arte-ria gastroomental izquierda discurre a lo largo de la curvatura mayor del cuerpo g á strico, distal al fundus. AGE 329; AG 150

58 D. La hernia inguinal indirecta es la hernia inguinal m á s com ú n en las mujeres. Aunque las hernias crurales se producen con mayor frecuen-cia en las mujeres que en los hombres, las hernias

90

ABDOMEN

inguinales indirectas son m á s frecuentes en las muje-res. Las hernias inguinales son mucho m á s comunes en los hombres que en las mujeres. Las hernias epi-g á stricas y umbilicales no se presentan con dolor en la fosa il í aca. Las hernias inguinales directas, si bien tienen la misma incidencia en ambos sexos, no son las hernias femeninas m á s frecuentes. AGE 290-291; AG 140

59 A. La arteria pancreaticoduodenal posterosupe-rior nace en la arteria gastroduodenal y discurre por detr á s de la primera porci ó n del duodeno, irrigando la porci ó n proximal, con ramas a la cabeza del p á n-creas. Las ú lceras duodenales con frecuencia se origi-nan en la primera porci ó n del duodeno, haciendo de la arteria pancreaticoduodenal posterosuperior uno de los vasos lesionados con mayor frecuencia. La arteria mesent é rica superior irriga a los derivados del intes-tino medio desde la mitad distal del duodeno hasta el á ngulo c ó lico izquierdo. Est á por debajo de la regi ó n de la ú lcera. La arteria pancreaticoduodenal inferior se origina en la arteria mesent é rica superior e irriga la porci ó n distal de la segunda porci ó n del duodeno, con anastomosis con sus hom ó logas superiores. La arteria mesent é rica inferior irriga gran parte de los derivados del intestino posterior, generalmente desde el á ngulo c ó lico izquierdo hasta la cara superior del recto. La arteria g á strica derecha se encarga de la irri-gaci ó n de la porci ó n pil ó rica de la curvatura menor del est ó mago. AGE 303; AG 150

60 D. La fascia transversa es el origen de la fascia esperm á tica interna. Las paredes del cord ó n esper-m á tico constan de tres capas: fascia esperm á tica externa, m ú sculo crem á ster y fascia esperm á tica in -terna. La fascia esperm á tica externa es una exten-si ó n de la fascia y la aponeurosis del oblicuo externo. El m ú sculo crem á ster es un derivado del m ú sculo oblicuo interno del abdomen y de su fascia. El pro-ceso vaginal es una bolsa de peritoneo que precede al test í culo a medida que desciende por el anillo inguinal profundo y el conducto inguinal en el s é p-timo mes de desarrollo. La porci ó n del proceso que normalmente se retiene forma la t ú nica vaginal del test í culo. La retenci ó n de la parte proximal del pro-ceso ofrece una v í a para que se produzca una hernia inguinal indirecta cong é nita. Si persiste una porci ó n de la parte intermedia del proceso, puede formarse un hidrocele. AGE 288; AG 139

61 C. La arteria mesent é rica superior nace en la aorta, profunda al cuello del p á ncreas, luego cruza el proceso unciforme y la tercera porci ó n del duo-deno. Un tumor unciforme puede comprimir la arte-ria mesent é rica superior. La arteria hep á tica com ú n

es superior al cuerpo del p á ncreas y es improbable que se afecte por un tumor de la regi ó n unciforme del p á ncreas. La arteria y la vena c í sticas, que irrigan la ves í cula biliar, tambi é n est á n por encima del p á n-creas. La arteria mesent é rica inferior se origina en L3; por tanto, es profunda e inferior a la cabeza del p á ncreas. La vena porta, formada por la confl uencia de la vena mesent é rica superior y de la vena espl é- nica, pasa profunda al cuello del p á ncreas. AGE 331; AG 154

62 A. El conducto col é doco est á ocluido. El patr ó n de dolor de la colecistitis (y otros signos), combi-nado con la ictericia, indica un bloqueo en la secre-ci ó n de bilis al duodeno. El conducto c í stico se une al conducto hep á tico com ú n para formar el conducto col é doco. La bilis se libera de la ves í cula biliar en el conducto c í stico en respuesta a la colecistoquinina. Desde el conducto c í stico, la bilis fl uye normalmente por el conducto col é doco y la ampolla hepatopancre á- tica (de Vater) para entrar en el duodeno descendente. Los pacientes con frecuencia tienen m ú ltiples c á lculos biliares. La colecistitis es una infl amaci ó n de la ves í- cula biliar, asociada con frecuencia a la presencia de c á lculos biliares y que se debe a un bloqueo del con-ducto c í stico. La concentraci ó n creciente de bilis en la ves í cula biliar puede desencadenar un brote infl ama-torio. El bloqueo del conducto c í stico, con colecistitis concomitante, no se asocia necesariamente a icteri-cia. Por tanto, la obstrucci ó n del conducto hep á tico com ú n y, posteriormente, del conducto col é doco evi-tar í a la comunicaci ó n entre el duodeno y el h í gado, causando una ictericia obstructiva. Una oclusi ó n del conducto hep á tico derecho o izquierdo podr í a causar una ictericia leve; sin embargo, puede no haber c á l-culos biliares. Una oclusi ó n del conducto pancre á tico no producir í a c á lculos biliares ni ictericia, pero podr í a causar una pancreatitis. AGE 326; AG 168

63 C. La rama cut á nea anterior del nervio iliohi-pog á strico se encarga de la inervaci ó n de la piel del monte del pubis. Este nervio se origina en los nervios raqu í deos T12 y L1 y transcurre transversalmente alrededor de la pared abdominal y sobre la porci ó n m á s inferior de la vaina del recto. Es el primer ner-vio cut á neo situado por encima del monte del pubis. Los nervios de los ramos ventrales T11 y T12 termi-nan debajo del ombligo, pero por encima del monte del pubis. El nervio ilioinguinal sigue por el conducto inguinal, com ú nmente en el lado lateral del cord ó n esperm á tico y, por tanto, normalmente es inferior a la incisi ó n. El nervio cut á neo femoral lateral trans-curre lateral al m ú sculo psoas y emerge del abdomen unos 2,5 cm mediales a la espina il í aca anterosupe-rior, pasando despu é s a la cara externa del muslo. AGE 378; AG 134

91© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

64 B. La apendicitis con frecuencia se caracteriza por una infl amaci ó n aguda y viene indicada por una prueba de psoas positiva y dolor de rebote en el punto de McBurney. El punto de McBurney se loca-liza 2,5 cm lateral al punto medio de una l í nea ima-ginaria en el cuadrante inferior derecho, que une la espina il í aca anterosuperior y el ombligo. En pacien-tes con apendicitis, el dolor de rebote puede notarse en el punto de McBurney despu é s de una compresi ó n profunda y r á pida del cuadrante inferior izquierdo. Un embarazo ect ó pico se asociar í a a dolor abdomi-nal generalizado en vez del dolor localizado notado en el punto de McBurney. La colecistitis se debe a una infl amaci ó n de la ves í cula biliar y causar í a dolor en el epigastrio, con desplazamiento al hipocondrio derecho. Los c á lculos renales causan dolor refe-rido a la fosa lumbar o posiblemente la fosa il í aca. La perforaci ó n del duodeno podr í a causar dolor a la palpaci ó n del abdomen, adem á s de í leo adin á mico (paral í tico), rigidez de la pared abdominal y dolor referido al hombro. AGE 311; AG 154

65 B. La inervaci ó n aferente visceral del recto se transmite por medio de los nervios espl á cnicos p é l-vicos, que tambi é n aportan inervaci ó n parasimp á tica a este ó rgano. La cadena simp á tica lumbar recibe fi bras sensitivas del fondo y cuerpo del ú tero. El ner-vio pudendo es el origen del nervio recto inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene. El nervio rectal inferior aporta fi bras somatosensitivas al con-ducto anal bajo la cresta pect í nea y la piel perianal; el nervio perineal y el nervio dorsal del pene inervan estructuras de la regi ó n urogenital. El nervio vago aporta inervaci ó n parasimp á tica e inervaci ó n aferente (excluido el dolor) al intestino proximal al á ngulo c ó lico izquierdo. Las cadenas simp á ticas lumbar y sacra contribuyen con fi bras simp á ticas a la inerva-ci ó n del m ú sculo liso y de las gl á ndulas de ciertas v í sceras p é lvicas, pero no con fi bras sensitivas para el recto. AGE 468; AG 189

66 D. El divert í culo de Meckel es una proyec-ci ó n del í leon en forma de dedo que generalmente se recuerda por la regla de los « doses » : se produce en alrededor del 2% de la poblaci ó n, est á a aproxi-madamente 2 pies (60 cm) proximales de la uni ó n ileocecal, mide unas 2 pulgadas (5 cm) de largo, es 2 veces m á s frecuente en los hombres que en las mujeres, puede contener 2 tipos de tejido ect ó pico y puede confundirse con frecuencia con 2 cuadros cl í- nicos diferentes. Los dos tipos de tejido ect ó pico son mucosa g á strica y tejido pancre á tico. É stos, junto con la hemorragia y el dolor, podr í an indicar una ú lcera p é ptica o una apendicitis. Las hemorroides internas

y externas afectan al á rea rectoanal, no al í leon, y, adem á s, la biopsia de las hemorroides no revelar í a la presencia de mucosa g á strica. Los borborigmos son ruidos intestinales que se producen por el paso de gas y contenido intestinal por el intestino. Las diver-ticulosis son evaginaciones del colon y, por tanto, est á n revestidas de mucosa c ó lica. AGE 306; AG 159

67 D. El aneurisma a ó rtico se produce con frecuen-cia entre L3 y L4, bajo la bifurcaci ó n de la aorta, dando lugar a un aumento signifi cativo de la presi ó n, creando la marcada pulsaci ó n abdominal. Las restan-tes respuestas se asociar í an al dolor referido y pro-bablemente no causar í an una elevaci ó n de la presi ó n arterial. AGE 368; AG 133

68 B. En un paciente en dec ú bito supino con fre-cuencia se acumula l í quido en la bolsa de Morison, que es el espacio m á s bajo del cuerpo en esta posi-ci ó n. El espacio hepatorrenal est á detr á s del h í gado y delante del peritoneo parietal que cubre el ri ñ ó n derecho. Los espacios vesicouterinos y rectouterinos tambi é n son á reas potenciales de acumulaci ó n de l í quido; sin embargo, el ac ú mulo de l í quido en estos espacios se produce cuando el paciente est á en bipe-destaci ó n, no en dec ú bito supino. AGE 307; AG 144

69 D. Colon descendente. Por debajo del á ngulo c ó lico izquierdo, la inervaci ó n del tracto gastrointes-tinal se debe a fi bras parasimp á ticas de los nervios espl á cnicos p é lvicos. La inervaci ó n parasimp á tica del intestino medio hasta el colon descendente se debe al nervio vago. Un hematoma que se produce bajo L4 afectar í a a la inervaci ó n del colon descendente porque los nervios espl á cnicos p é lvicos nacen en los nervios raqu í deos S2 a S4. El yeyuno, el colon ascen-dente, el í leon y el colon transverso est á n inervados por el nervio vago. AGE 307; AG 156

70 C. El sistema porta hep á tico (fi sura transversa del h í gado) transmite la arteria hep á tica propia, la vena porta, el conducto hep á tico com ú n, los nervios aut ó nomos y los vasos linf á ticos. Un tumor en esta regi ó n ser í a muy perjudicial por su abundancia de vasos y linf á ticos que podr í an dar lugar a todos estos s í ntomas si est á n funcionalmente comprometidos. Un tumor en el l ó bulo derecho o izquierdo no ser í a tan grave porque no obstruir í a completamente todos estos vasos. El ligamento falciforme no lleva ning ú n vaso, de forma que un tumor en esta á rea no pro-vocar í a los s í ntomas descritos. El ligamento hepato-g á strico es la conexi ó n peritoneal bilaminar entre el

92

ABDOMEN

h í gado y la curvatura menor del est ó mago, y no est á relacionado con estos s í ntomas y signos. AGE 318; AG 163

71 E. La arteria c í stica es la ú nica arteria enume-rada que va directamente a la ves í cula biliar. Con fre-cuencia es una rama de la arteria hep á tica derecha y debe pinzarse antes de cortar las inserciones de la ves í cula biliar. La arteria hep á tica com ú n es el ori-gen de la arteria hep á tica propia, que se divide en las arterias hep á tica derecha e izquierda que irrigan el h í gado, la ves í cula biliar y el á rbol biliar. AGE 331; AG 169

72 D. El bazo es un gran ó rgano linf á tico que des-cansa contra el diafragma y la novena, d é cima y und é cima costillas en el hipocondrio izquierdo. Una laceraci ó n de este ó rgano se asocia con frecuencia a una p é rdida importante de sangre y shock. Casi todo el h í gado se encuentra en el hipocondrio dere-cho y el epigastrio, aunque alguna parte protruye en el hipocondrio izquierdo bajo el diafragma. El ri ñ ó n izquierdo es retroperitoneal, aproximadamente a la altura de las v é rtebras T11 a L3 en el lado izquierdo del cuerpo. El ilion es la porci ó n superior del hueso il í aco y forma parte de la pelvis. El « ileum » ( í leon) es la porci ó n distal del intestino delgado. AGE 327; AG 149

73 D. La arteria ileoc ó lica es la ú nica arteria enu-merada que irriga directamente el ap é ndice. De la arteria mesent é rica superior nacen las arterias ileoc ó- licas, c ó lica derecha y c ó lica media; sin embargo, las dos ú ltimas son superiores a la localizaci ó n del ap é n-dice. La arteria rectal superior es la rama terminal de la arteria mesent é rica inferior e irriga la porci ó n infe-rior del colon sigmoide y el recto superior. AGE 333; AG 160

74 A. La caput medusae (se refi ere a la cabeza de Medusa, cuyo pelo estaba formado por serpientes) est á causada por una presi ó n portal muy elevada, con refl ujo venoso del h í gado a las venas periumbilicales, por las venas habitualmente colapsadas en el liga-mento redondo. La presencia de la cabeza de medusa suele asociarse a una enfermedad terminal. La cabeza de medusa se identifi ca por la aparici ó n de venas ingurgitadas que irradian hacia las extremidades infe-riores. La vena porta es la conexi ó n central de estas anastomosis. La obstrucci ó n de vena cava inferior, vena cava superior y vena tor á cica lateral no causa hipertensi ó n portal y no producir í a estos s í ntomas. La vena epig á strica superfi cial tampoco se asocia al desarrollo de hipertensi ó n portal, pero podr í a propor-cionar un conducto colateral para el drenaje venoso. AGE 266; AG 152, 164

75 C. La colecistitis es una infl amaci ó n de la ves í- cula biliar por concentraci ó n aumentada de bilis u obstrucci ó n del conducto c í stico por c á lculos biliares. El dolor al fi nal se nota en el hipocondrio derecho, que se corresponde con los dermatomas T6 a T8. Las aferencias sensitivas de las v í sceras llevan fi bras del dolor a medida que viajan con axones simp á ti-cos en los nervios espl á cnicos tor á cicos mayores. El dolor no puede sentirse en las v í sceras y, por tanto, es referido a la pared abdominal. El nervio vago lleva fi bras sensitivas viscerales de la cabeza, el cuello y el tronco, pero no incluye fi bras del dolor. Los nervios raqu í deos T1 a T4 reciben aferentes para el dolor de las v í sceras tor á cicas, como el coraz ó n, pero no de ó rganos abdominales. Las neuronas simp á ticas son motoras aut ó nomas y, por tanto, no llevan informa-ci ó n sensitiva. Las fi bras aferentes de los ramos pri-marios dorsales de los nervios raqu í deos T6 a T8 transportan fi bras sensitivas de la espalda pero no de ó rganos internos. AGE 342; AG 190

76 B. El punto de McBurney normalmente se corresponde con la localizaci ó n de la base del ap é n-dice donde se une al ciego. Se encuentra en el lado derecho del abdomen, a unos dos tercios de la dis-tancia del ombligo a la espina il í aca anterosuperior. El ligamento inguinal es lateral e inferior al ap é ndice y, por tanto, no se usa como punto de referencia. AGE 309; AG 125

77 B. Los nervios espl á cnicos tor á cicos mayores nacen en los ganglios simp á ticos tor á cicos T5 a T9 y transmiten aferentes viscerales de ó rganos abdomina-les superiores y, por tanto, del cuerpo del est ó mago. Las fi bras del dolor pasan de la cadena simp á tica a los nervios raqu í deos T5 a T9 y despu é s a la m é dula espinal. Los nervios raqu í deos T1 a T5 reciben afe-rentes sensitivas para el dolor, pero de los ó rganos tor á cicos. Los nervios vagos no llevan aferentes para el dolor. Los nervios espl á cnicos lumbares se asocian a la porci ó n inferior del á rea abdominop é lvica. AGE 342; AG 190

78 C. El ur é ter normalmente se contrae hasta cierto grado cuando cruza el borde p é lvico de la pelvis mayor a menor. Los c á lices menores y mayores son proximales al ur é ter y no suelen obstruirse por c á l-culos renales. La porci ó n media del ur é ter no es un lugar t í pico de obstrucci ó n. El lugar de entrada obli-cua del ur é ter en la vejiga urinaria es un lugar com ú n de obstrucci ó n porque est á comprimido por el con-tenido vesical y la pared muscular. No hay lugares comunes de obstrucci ó n entre el borde p é lvico y el cuello uterino. AGE 360; AG 219

93© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

79 C. El ligamento esplenorrenal es la inserci ó n del bazo en el ri ñ ó n izquierdo y es el ú nico ligamento que contiene las ramas mayores de la arteria espl é- nica al bazo y la curvatura mayor del est ó mago. El ligamento coronario es la refl exi ó n peritoneal de la superfi cie diafragm á tica del h í gado al diafragma que incluye el á rea desnuda del h í gado; no est á unido al bazo. El ligamento falcifome es un pliegue perito-neal en contacto s ó lo con el diafragma y el h í gado. El ligamento gastroc ó lico contiene ramas de los vasos gastroomentales, pero no debe ser un factor en la esplenectom í a. AGE 329; AG 149

80 C. Los nervios espl á cnicos p é lvicos y la arteria c ó lica izquierda se encargan del colon descendente. El nervio vago inerva el intestino s ó lo en el á ngulo c ó lico izquierdo, y la arteria c ó lica media inerva el colon transverso. La arteria rectal superior irriga el colon sigmoide inferior y el recto. La arteria ileo-c ó lica irriga el ciego y el colon ascendente. El nervio espl á cnico tor á cico izquierdo no tiene ninguna rela-ci ó n con el colon descendente. AGE 335; AG 147, 189

81 E. El nervio ilioinguinal es una rama terminal del nervio raqu í deo L1. Inerva la piel sobre la cresta il í aca, la porci ó n anterior de la regi ó n urogenital y el muslo interno y superior. Pasa bajo el lugar habitual del punto de McBurney, pero puede lesionarse por extensi ó n de una incisi ó n de apendectom í a. El ner-vio raqu í deo T10, el nervio genitofemoral y el nervio pudendo no se localizan en el á rea de la incisi ó n; adem á s, el á rea del d é fi cit sensitivo no se correla-ciona bien con su lesi ó n. El nervio genitofemoral deja la pared abdominal en el anillo inguinal super-fi cial, por debajo de la incisi ó n de la apendectom í a. El nervio pudendo se encarga de la inervaci ó n sensi-tivomotora del perin é . El nervio genitofemoral ofrece inervaci ó n motora al crem á ster, fi bras sensitivas al escroto y una rama femoral que inerva s ó lo la piel del tri á ngulo femoral. El nervio raqu í deo T10 inerva el mesogastrio. El nervio subcostal inerva la piel en el borde costal y la porci ó n inferior de la pared abdo-minal por encima del hipogastrio. AGE 280; AG 138

82 A. La estenosis esof á gica se debe a un fallo de la recanalizaci ó n esof á gica en la octava semana de desarrollo, que tambi é n puede causar atresia eso-f á gica. Al explorar el es ó fago se encuentran mem-branas y constricciones en casos de estenosis, pero no se observan en casos de atresia. Una f í stula tra-queoesof á gica es un paso anormal entre la tr á quea y el es ó fago y se asocia a atresia esof á gica; por tanto, no se ver á n membranas ni constricciones. La atresia y la estenosis duodenal se producen en el intestino

delgado y no causar í an neumon í a por aspiraci ó n; las manifestaciones cl í nicas no se ver í an en el es ó fago. AGE 215; AG 106

83 B. La estenosis duodenal est á causada por la recanalizaci ó n incompleta del duodeno. El v ó mito contiene bilis, adem á s de contenido g á strico, por la localizaci ó n de la oclusi ó n, distal a la ampolla de Vater (ampolla hepatopancre á tica), donde el con-ducto col é doco entra en el intestino delgado. La falta de aumento de peso se debe a los v ó mitos constan-tes. Un conducto col é doco permeable no causar í a v ó mitos con bilis. Un esf í nter pil ó rico hipertrofi ado causar í a v ó mitos en proyectil, sin bilis. La atrofi a del antro g á strico se debe a la supresi ó n del recubri-miento membranoso del est ó mago y es proximal al lugar de entrada del conducto col é doco; por tanto, el v ó mito no contendr í a bilis. Una f í stula traqueoeso-f á gica no causar í a v ó mitos con contenido g á strico y bilis porque es un defecto del sistema respiratorio y es proximal al lugar donde se a ñ ade la bilis al conte-nido g á strico. AGE 300; AG 152

84 C. La hipertrofi a del esf í nter pil ó rico y el estre-chamiento asociado de la abertura produce v ó mitos en proyectil con contenido g á strico y sin bilis, porque la bilis entra en el duodeno distal a la constricci ó n pil ó rica. La atresia duodenal, como la estenosis duo-denal, causa v ó mitos con contenido g á strico y bilis. Los v ó mitos empiezan poco despu é s de nacer en casos de atresia; los v ó mitos por estenosis no empie-zan por fuerza inmediatamente despu é s de nacer y pueden producirse d í as despu é s del parto. La falta de aumento de peso se debe a los v ó mitos constantes. Un fundus g á strico atrofi ado no producir í a estos sig-nos. Una f í stula traqueoesof á gica no causar í a v ó mitos con contenido g á strico y bilis porque es un defecto del sistema respiratorio y proximal al lugar donde se a ñ ade la bilis al contenido intestinal. AGE 299; AG 159

85 B. La recanalizaci ó n incompleta del duodeno est á causada por estenosis duodenal u oclusi ó n par-cial de la luz del duodeno y habitualmente se pro-duce en la tercera porci ó n distal del duodeno. Esta oclusi ó n con frecuencia produce v ó mitos con con-tenido g á strico y bilis m á s adelante, y es la raz ó n por la que el ni ñ o siempre ten í a hambre, pero no ganaba peso. La recanalizaci ó n incompleta del es ó- fago durante la octava semana de desarrollo causa estenosis esof á gica y se manifi esta con membranas y constricciones. La atresia esof á gica generalmente se detecta con una f í stula traqueoesof á gica porque est á causada por una desviaci ó n posterior del tabique tra-queoesof á gico. En algunos casos puede deberse a un fallo de la recanalizaci ó n durante la octava semana

94

ABDOMEN

de desarrollo y se manifi esta como un feto con poli-hidramnios por incapacidad de deglutir l í quido amni ó tico. La atresia duodenal es consecuencia del fallo de la reforma de la luz del duodeno y se asocia a v ó mitos en los primeros d í as de vida, polihidram-nios y signo de la « doble burbuja » . La f í stula tra-queoesof á gica es un paso anormal entre la tr á quea y el es ó fago y no provocar í a v ó mitos porque se asocia al sistema respiratorio y tambi é n es proximal al lugar del defecto. AGE 256; AG 152

86 B. La atresia duodenal es consecuencia del fallo de la reforma de la luz del duodeno y se asocia a v ó mitos en los primeros d í as de vida. El polihidram-nios se observa por absorci ó n anormal de l í quido amni ó tico por los intestinos. Por ú ltimo, en la explo-raci ó n radiol ó gica o ecogr á fi ca se revisar í a el signo de la « doble burbuja » debido a la distensi ó n del est ó- mago, lleno de gas. La estenosis duodenal est á cau-sada por la recanalizaci ó n incompleta del duodeno y con frecuencia provoca v ó mitos con contenido g á s-trico y bilis m á s adelante. Un esf í nter pil ó rico hiper-trofi ado causar í a v ó mitos en proyectil. La atrofi a del antro g á strico se debe a la eliminaci ó n del recubri-miento membranoso del est ó mago y es proximal al lugar de entrada del conducto col é doco; por tanto, el v ó mito no contendr í a bilis. La f í stula traqueoesof á- gica es un paso anormal entre la tr á quea y el es ó fago y no causar í a los s í ntomas indicados en la pregunta. AGE 300; AG 152

87 C. El p á ncreas anular causa una obstrucci ó n duodenal por la banda gruesa de tejido pancre á tico que rodea y contrae la segunda porci ó n del duodeno. Esta obstrucci ó n puede encontrarse poco despu é s de nacer o mucho m á s adelante. El p á ncreas anular puede deberse al esbozo pancre á tico ventral b í fi do que rodea al duodeno durante el desarrollo y se fusiona con el esbozo pancre á tico dorsal, formando despu é s un anillo. Los esbozos pancre á ticos ven-tral b í fi do y dorsal intervienen en este proceso; por tanto, las respuestas A, D y E no pueden ser correc-tas porque se refi eren al esbozo dorsal o ventral, no a ambos. Esta anomal í a no interviene en la ausencia de canalizaci ó n de las v í as biliares. AGE 322; AG 166

88 A. Un vestigio de conducto onfaloent é rico generalmente se presenta como un divert í culo ileal (Meckel) en la porci ó n proximal del conducto onfa-loent é rico. Normalmente se origina como una bolsa en forma de dedo de unos 3-6 cm de largo del borde antimesent é rico del í leon y a 40-50 cm de la uni ó n ileocecal. La ves í cula umbilical normalmente acaba siendo un vestigio en forma de pera de unos 5 mm de

di á metro hacia la semana 20. El divert í culo cecal es el primordio del ciego y el ap é ndice. El divert í culo de Meckel no es un vestigio del cord ó n umbilical. AGE 302; AG 158

89 A. La hernia umbilical se produce cuando la pared abdominal no se cierra adecuadamente en el lugar de inserci ó n del cord ó n umbilical. En estos casos, parte del omento mayor y del intestino del-gado pueden herniarse desde el abdomen. La hernia umbilical es diferente del onfalocele. En el onfalocele cong é nito hay un fallo del retorno del intestino a la cavidad abdominal, de forma que se produce una hernia aparente de v í sceras abdominales en la por-ci ó n proximal del cord ó n umbilical, sin cobertura con piel de la hernia. En la hernia umbilical, las estructu-ras que se hernian est á n cubiertas por tejido subcu-t á neo y piel. La gastrosquisis es un cierre incompleto de los pliegues laterales, que causa una hernia epi-g á strica, en la que las v í sceras hacen prominencia en la cavidad amni ó tica, rodeada de l í quido amni ó tico. Se produce una hernia epig á strica por un defecto en la l í nea alba superior a la altura del ombligo y es bas-tante m á s com ú n en los adultos. Una hernia inguinal indirecta se produce cuando la comunicaci ó n entre la t ú nica vaginal y la cavidad peritoneal no se cierra, y un asa de intestino o una porci ó n de otro ó rgano como el ciego se hernia a trav é s del anillo inguinal profundo en el conducto inguinal, con posible des-censo adicional por el anillo inguinal superfi cial en el escroto o el labio mayor. AGE 291; AG 155

90 D. La gastrosquisis se debe al cierre incompleto de los pliegues laterales durante la cuarta semana de desarrollo por un defecto en el plano medio de la pared abdominal. Da lugar a una hernia epig á strica, con prominencia de v í sceras en la cavidad amni ó tica sin cobertura peritoneal en dicha cavidad y cubiertas por l í quido amni ó tico. La ausencia de rotaci ó n del intestino medio produce primero el regreso de la por-ci ó n inferior del asa al abdomen, la colocaci ó n del intestino delgado en el lado derecho del abdomen y el intestino grueso, totalmente a la izquierda. La mayor í a de los casos son asintom á ticos; sin embargo, la obstrucci ó n de la arteria mesent é rica superior puede causar un infarto y gangrena de la parte del intestino que irriga. Se produce una hernia umbilical cuando un ó rgano abdominal se hernia por un anillo umbilical que no se cierra perfectamente. Esta her-nia con frecuencia contiene parte del omento mayor e intestino delgado. La membrana cloacal suele romperse durante la octava semana de desarrollo, creando una comunicaci ó n entre el conducto anal y la cavidad amni ó tica. AGE 256; AG 154

95© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

91 A. La incapacidad de expulsar meconio indica una obstrucci ó n del intestino fetal. El v ó lvulo de intestino medio produce la torsi ó n de los intestinos y, al fi nal, una obstrucci ó n del intestino delgado y/o grueso. La gastrosquisis se debe al cierre incompleto de los pliegues laterales durante la cuarta semana de desarrollo por un defecto en el plano medio de la pared abdominal. Da lugar a una hernia epig á strica, con prominencia de v í sceras en la cavidad amni ó tica y cubiertas por l í quido amni ó tico. El fallo de recana-lizaci ó n del í leon se produce con un 50% de lesio-nes obstructivas del intestino. Esta obstrucci ó n est á causada por estenosis o atresia de los intestinos. Un vestigio de conducto onfaloent é rico generalmente se presenta como un divert í culo ileal (Meckel) en la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico. Normalmente se origina como una bolsa en forma de dedo de unos 3-6 cm de largo desde el borde antime-sent é rico del í leon y a 40-50 cm de la uni ó n ileocecal. La ausencia de rotaci ó n del intestino medio da lugar primero al regreso de la porci ó n inferior del asa al abdomen, la colocaci ó n del intestino en el lado dere-cho del abdomen y el intestino grueso totalmente a la izquierda. La mayor í a de los casos son asintom á ti-cos; sin embargo, la obstrucci ó n de la arteria mesen-t é rica superior puede causar un infarto y gangrena de la parte del intestino que irriga. AGE 313

92 D. Un vestigio de la porci ó n proximal del con-ducto onfaloent é rico generalmente se presenta como un divert í culo ileal (Meckel). Normalmente se origina como una bolsa en forma de dedo de unos 3-6 cm de largo desde el borde antimesent é rico del í leon y a 40-50 cm de la uni ó n ileocecal. El v ó lvulo de intes-tino medio produce una torsi ó n de los intestinos y, al fi nal, una obstrucci ó n del intestino delgado y grueso. Se observa un infarto del intestino fetal y no provo-car í a signos de apendicitis. La gastrosquisis se debe al cierre incompleto de los pliegues laterales durante la cuarta semana de desarrollo por un defecto en el plano medial de la pared abdominal. Esto da lugar a una hernia epig á strica, con protrusi ó n de v í sceras en la cavidad amni ó tica y cubiertas por l í quido amni ó- tico. Se observa un fallo de recanalizaci ó n del í leon en un 50% de las lesiones obstructivas del intestino. Esta obstrucci ó n est á causada por una estenosis o atresia de los intestinos. La ausencia de rotaci ó n del intestino medio da lugar primero al regreso de la por-ci ó n inferior del asa intestinal al abdomen, de forma que el intestino delgado queda fi jo en el lado dere-cho del abdomen y el intestino grueso totalmente a la izquierda. La mayor í a de los casos son asintom á ti-cos; sin embargo, la obstrucci ó n de la arteria mesen-t é rica superior puede causar un infarto y gangrena de la parte del intestino que irriga. AGE 302; AG 158

93 A. La separaci ó n incompleta de la cloaca por el tabique urorrectal causa una agenesia anal. La des-viaci ó n dorsal del tabique urorrectal producir í a una estenosis anal. El fallo de perforaci ó n de la mem-brana anal produce un ano imperforado, no una agenesia anal. La recanalizaci ó n anormal del colon causa una atresia rectal, en la que no existe conexi ó n entre el recto y el conducto anal. Los vestigios de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico causa-r í an un divert í culo de Meckel, no una agenesia anal. AGE 480; AG 210

94 B. La desviaci ó n dorsal del tabique urorrectal produce una estenosis anal. La separaci ó n incom-pleta de la cloaca por el tabique urorrectal causa una agenesia anal. El fallo de perforaci ó n de la membrana anal produce un ano imperforado. El conducto anal existe, pero est á obstruido por una capa de tejido. La recanalizaci ó n anormal del colon causa una atresia rectal, en la que no existe conexi ó n entre el recto y el conducto anal. Los vestigios de la porci ó n proximal del conducto onfaloent é rico causar í an un divert í culo de Meckel, no una estenosis anal. AGE 462; AG 210

95 D. Una f í stula vitelina est á causada por la persis-tencia del conducto vitelino que puede causar los s í n-tomas descritos por sus conexiones con el ombligo. Un enterocistoma es un tumor y no causar í a los s í n-tomas descritos. Un quiste vitelino es una persisten-cia del conducto vitelino; sin embargo, no se abrir í a directamente fuera, de forma que no causar í a los s í n-tomas. El divert í culo de Meckel puede causar una f í s-tula vitelina, pero es simplemente la persistencia del conducto vitelino que puede aparecer en diferentes formas (como un quiste o una f í stula). El v ó lvulo es la torsi ó n del intestino delgado alrededor de la vas-culatura en suspensi ó n. Puede deberse a una malro-taci ó n del asa del intestino medio y no causar í a los s í ntomas descritos. AGE 302; AG 155

96 D. La agenesia anorrectal se debe a la partici ó n anormal de la cloaca y se asocia con frecuencia a f í s-tulas rectouretrales, rectovaginales o rectouterinas. Un fallo de fi jaci ó n del intestino posterior puede cau-sar un v ó lvulo. El fallo de desarrollo del proctodeo causar á un ano imperforado. La agenesia del tabique urorrectal muy probablemente producir í a una f í stula, pero no una agenesia anorrectal. La rotura prema-tura de la membrana anal no causar í a una agenesia anorrectal. AGE 462; AG 210

97 A. El divert í culo de Meckel es un vestigio del conducto umbilical. Suele medir unos 5 cm de largo y est á 60 cm proximal de la uni ó n ileocecal. El

96

ABDOMEN

divert í culo de Meckel tiende a ulcerarse (causando posiblemente una perforaci ó n) y puede producir una hemorragia gastrointestinal. La duplicaci ó n del intes-tino no predispone al paciente a sufrir una hemo-rragia GI. Un ciego y un ap é ndice subhep á ticos se deben a un fallo de formaci ó n del esbozo cecal y dan lugar a la ausencia de colon ascendente. La ausencia de rotaci ó n del intestino medio podr í a causar un v ó l-vulo, pero no es la causa m á s probable de una hemo-rragia GI. La hernia de las asas intestinales puede ser asintom á tica; sin embargo, si el asa intestinal se estrangula, puede causar una gangrena. AGE 306; AG 159

98 D. El fallo de formaci ó n del esbozo urete-ral produce agenesia renal y oligohidramnios, es decir, producci ó n defi ciente de l í quido amni ó tico. La poliquistosis renal es una enfermedad autos ó- mica recesiva caracterizada por ri ñ ones esponjosos con m ú ltiples quistes. Durante el desarrollo normal se produce una degeneraci ó n del mesonefros; sin embargo, una peque ñ a porci ó n de los t ú bulos meso-n é fricos puede seguir formando partes del sistema urogenital. La duplicaci ó n ureteral se produce por una divisi ó n prematura del esbozo ureteral y puede dar lugar a un ri ñ ó n doble o a una duplicaci ó n del ur é ter. El tumor de Wilms es una neoplasia maligna del ri ñ ó n, m á s com ú n en ni ñ os que en adultos; no causa agenesia renal. AGE 355; AG 180

99 C. El s í ndrome de insensibilidad a los andr ó ge-nos comporta el desarrollo de test í culos y genitales externos femeninos, con vagina en fondo ciego y ausencia de ú tero y trompas uterinas. Esto es com-patible con los s í ntomas de presentaci ó n. El seudo-hermafroditismo masculino y el femenino tienen presentaciones diferentes a las descritas y se deben a los genotipos 46XY y 46XX, respectivamente. Las hernias inguinales no tienen ninguna relaci ó n con la ausencia de ú tero y un patr ó n de cromatina sexual negativo. El s í ndrome de Turner se debe a un geno-tipo 45X y se manifi esta con estatura corta, cuello ancho y alado, hipoplasia cong é nita de n ó dulos linf á- ticos y t ó rax en escudo – entre otros s í ntomas – , y no es compatible con los s í ntomas descritos. AGE 454; AG 228

100 A. La l á mina vaginal, originada en los bulbos sinovaginales, sufre una canalizaci ó n durante el de-sarrollo embrionario. El fallo de canalizaci ó n produce una l á mina vaginal persistente y, por tanto, imper-foraci ó n del himen. El himen es un pliegue mucoso que cubre la abertura del conducto vaginal. Con frecuencia se desgarra pronto. El proceso vaginal es una proyecci ó n en tubo del peritoneo en el conducto

inguinal que precede al descenso de los test í culos o el ligamento redondo. La atresia cervical y el s í n-drome de insensibilidad a los andr ó genos producir í an amenorrea; sin embargo, ninguno de los trastornos se manifestar í a con imperforaci ó n del himen porque el conducto vaginal a ú n se canalizar í a. Los bulbos sinovaginales se encargan del desarrollo de la l á mina vaginal. Un fallo del desarrollo causar í a una ausencia completa de la vagina. AGE 458; AG 210

101 D. Los quistes de los conductos de Gartner, que aparecen con frecuencia en la pared lateral de la vagina, son vestigios del conducto meson é frico (de Wolff). El conducto meson é frico da lugar a varias estructuras, como el ur é ter y los t ú bulos colectores. En hombres, el conducto al fi nal forma el conducto deferente y los conductos eyaculadores, mientras que desaparece en las mujeres. Los ú nicos restos de los conductos meson é fricos son el epo ó foro, el paro ó foro y el quiste de Gartner; por tanto, la persistencia de este conducto puede llevar a la formaci ó n de estos quistes. Los t ú bulos meson é fricos son elongaciones de las ves í culas meson é fricas. Estos t ú bulos poste-riormente son invaginados por los glom é rulos para formar un componente del corp ú sculo renal. Los conductos parameson é fricos son responsables de la formaci ó n del ú tero, el cuello uterino y la cara supe-rior de la vagina. Los pliegues urogenitales forman los labios menores en las mujeres y la uretra espon-josa en los hombres. Los bulbos sinovaginales son responsables del desarrollo de la l á mina vaginal en el desarrollo embrionario. AGE 458; AG 210

102 C. La secuencia de Potter, o s í ndrome de Potter, es un raro rasgo autos ó mico recesivo y se aso-cia a agenesia o hipoplasia renal. Las caracter í sticas faciales alteradas incluyen puente nasal aplanado, micrognatia, orejas malformadas de implantaci ó n baja, etc. La ausencia o falta de desarrollo adecuado de los ri ñ ones causa oligohidramnios o posible anhi-dramnios. El ri ñ ó n displ á sico multiqu í stico y el ri ñ ó n poliqu í stico suelen ser secundarios a la secuencia de Potter y, por tanto, no son su causa ni la del oligo-hidramnios. El tumor de Wilms es un tumor renal relativamente com ú n que se presenta en ni ñ os; no se asocia al oligohidramnios ni a la secuencia de Potter. La extrofi a vesical es un defecto cong é nito que expone la superfi cie posterior de la vejiga al exterior de la pared abdominal; no hay indicaci ó n de este defecto en el paciente. AGE 355; AG 147

103 B. El esbozo ureteral es responsable del desarro -llo del ur é ter; por tanto, una divisi ó n precoz del

97© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

esbozo ureteral dar í a lugar a la formaci ó n de un segundo ur é ter en el lado ipsilateral. El fallo de for-maci ó n del esbozo ureteral causar í a una ausencia completa del ur é ter, mientras que el fallo de ramifi -caci ó n del mismo se produce normalmente durante el desarrollo embrionario y produce un ur é ter unido a cada ri ñ ó n. El tabique urorrectal est á formado por un tejido de origen mesenquimatoso que se desarro-lla entre el alantoides y el intestino posterior. El fallo de desarrollo de esta estructura no producir í a otro ur é ter. Por ú ltimo, un uraco persistente se com-porta como una f í stula anormal que va de la vejiga al ombligo, causando una fi ltraci ó n de orina por la pared externa an ó mala. AGE 355; AG 180

104 B. La bolsa hepatorrenal (o receso o espacio) se sit ú a entre el h í gado y el peritoneo parietal que cubre el ri ñ ó n derecho y la gl á ndula suprarrenal. Este receso es el espacio m á s bajo de la cavidad peritoneal en pacientes en dec ú bito supino. El l í quido en la cavidad peritoneal se acumular á habitualmente en esta bolsa. El espacio subfr é nico derecho se encuentra entre el h í gado y el diafragma. Aunque este receso est á en el cuadrante abdominal adecuado, no es el espacio m á s profundo dentro de la cavidad peritoneal. El l í quido puede llegar al espacio subfr é nico derecho, pero no se acumular á en esta regi ó n. Los canales parac ó licos se sit ú an laterales al colon ascendente y descendente. Aunque estos recesos son espacios potenciales para la acumulaci ó n de l í quido, se localizan por debajo del receso hepatorrenal y no acumular í an l í quido con la paciente en dec ú bito supino. La bolsa vesicoute-rina y rectouterina no son espacios potenciales para la acumulaci ó n de l í quido en una paciente en dec ú- bito supino, aunque son lugares previsibles cuando la paciente est á de pie o caminando. AGE 395-396; AG 144

105 A. El espacio subfr é nico derecho se localiza entre la cara inferior del diafragma y la superfi cie superior del h í gado. Una ú lcera en la pared g á strica posterior permitir í a el paso de aire del est ó mago al espacio subfr é nico derecho por una comunicaci ó n abierta en la bolsa omental. Las restantes opciones se localizan por debajo del lugar ulcerado y no acu-mular í an aire. Los canales parac ó licos son laterales al colon ascendente y descendente. Las bolsas vesi-couterina y rectouterina se localizan en la cavidad p é lvica; no se acumular í a aire en estos espacios. AGE 395-396; AG 144

106 E. La localizaci ó n m á s probable de la acu-mulaci ó n de l í quido es el fondo de saco de Douglas porque es el punto m á s bajo de la pelvis cuando la paciente est á en bipedestaci ó n y erguida. Adem á s,

el l í quido se acumular í a aqu í porque el ligamento mesoov á rico hace que el ovario se localice en la cara posterior del ligamento ancho. Esto permite la comunicaci ó n entre el l í quido y el ovario y la bolsa rectouterina. El espacio subfr é nico derecho se loca-liza por debajo del lado derecho del diafragma y por encima del h í gado. Los canales parac ó licos son late-rales al colon ascendente y descendente. No es pro-bable que se acumule l í quido en ninguno de estos lugares con la paciente de pie. El receso hepatorre-nal se sit ú a entre el h í gado y el ri ñ ó n y la gl á ndula suprarrenal derechos. Este receso, tambi é n conocido como bolsa de Morison, es el espacio m á s profundo de la cavidad peritoneal en una paciente en dec ú bito supino, pero no si la paciente est á sentada o de pie. La bolsa vesicouterina se localiza entre la vejiga y el ú tero y est á separada de los ovarios por una doble capa de mesenterio tambi é n conocida como liga-mento ancho del ú tero. AGE 460; AG 210

107 D. Peritoneo parietal y « mesenterio » . El perito-neo parietal reviste la pared abdominal, mientras que el peritoneo visceral est á en í ntimo contacto con los ó rganos. El omento mayor se extiende desde la curva-tura mayor del est ó mago y cubre el intestino medio. El acceso al í leon requerir í a la penetraci ó n del peri-toneo parietal para entrar en la cavidad peritoneal y la interrupci ó n del peritoneo visceral del « mesen-terio » que cubre el vaso trombosado. Aunque proba-blemente ser í a necesario desplazar el omento mayor para obtener una exposici ó n adecuada, normalmente no requerir í a una incisi ó n. AGE 366; AG 154

108 D. El dolor de la colecistitis generalmente es referido a la regi ó n del á ngulo inferior de la esc á pula derecha. Estas fi bras generalmente son de T5 a T9. Estas fi bras sensitivas para el dolor se estimulan por la infl amaci ó n de la ves í cula biliar debido a la proximidad de las estructuras adyacentes. Las fi bras sensitivas de C3 a C5 inervan el á rea del hombro. La distribuci ó n de C5 a C8 es en la extremidad superior, a la altura de la mano; la distribuci ó n de T1 a T4 es en la pared tor á cica superior y la zona superior interna del brazo; la distribuci ó n de T10 y T11 es en la pared tor á cica y abdominal; las fi bras viscerales de T1 a T4 del dolor se asocian generalmente al dolor referido del coraz ó n. AGE 342; AG 190

109 A. La maniobra de Pringle es una t é cnica qui-r ú rgica utilizada cuando se ha ligado accidentalmente la arteria hep á tica. El ligamento hepatoduodenal se pinza para impedir el paso de fl ujo sangu í neo por la arteria hep á tica y la vena porta. La maniobra de

98

ABDOMEN

Kocher, en la que el colon ascendente y el duodeno descendente se movilizan hacia la izquierda, se usa con frecuencia para exponer y detener una hemorra-gia de la vena cava inferior. La maniobra de Valsalva comporta detener el paso de aire con las cuerdas vocales para crear presi ó n intrator á cica, como toser o vocalizar. La maniobra de Heimlich consiste en realizar compresiones r á pidas e intensas en la regi ó n xifoesternal para expulsar cuerpos extra ñ os de la tr á quea. El pinzamiento de la porta no detendr í a la hemorragia, sino que realmente podr í a producir una lesi ó n mayor a los numerosos elementos vasculares existentes. AGE 295-296; AG 164

110 A. El origen m á s probable de esta hemorragia es la arteria c ó lica izquierda. La diverticulosis del colon es el desarrollo de fondos de saco en la pared del colon. De las opciones seleccionadas, la arteria c ó lica izquierda es la ú nica que irriga una porci ó n del colon descendente. La arteria pudenda interna irriga los genitales externos y el perin é . Las arterias rectales superior e inferior (hemorroidales) irrigan el recto y el conducto anal. La arteria gastroomental izquierda nace en la arteria espl é nica e irriga la cur-vatura mayor del est ó mago. AGE 335; AG 147

111 D. El signo de Murphy es una prueba espec í- fi ca dise ñ ada para detectar y diagnosticar proble-mas en el cuadrante abdominal superior derecho. Se usa cl á sicamente para diagnosticar problemas de la ves í cula biliar presionando profundamente bajo el borde costal derecho y pidiendo a la paciente que respire profundamente. Esto causa un dolor agudo en la paciente con colecistitis. El dolor de rebote es un dolor que se produce cuando la presi ó n aplicada se retira r á pidamente de un lugar del cuerpo. No es espec í fi co de á reas del cuerpo y no es indicativo de problemas en el cuadrante superior derecho. La prueba del iliopsoas generalmente se usa para diag-nosticar una apendicitis porque la fl exi ó n del grupo muscular iliopsoas presiona el colon ascendente y el ap é ndice. Cuando el ap é ndice est á infl amado, esta presi ó n provoca dolor. El signo del obturador se usa para diagnosticar la irritaci ó n del m ú sculo obturador interno, y la prueba no ser í a positiva con los s í nto-mas actuales de la paciente. Por ú ltimo, no existir í a dolor por la tos porque generalmente se asocia a her-nias y problemas relacionados con aumentos de la presi ó n intraabdominal. AGE 319; AG 125

112 D. El punto m á s bajo del saco menor se loca-liza en la intersecci ó n del ligamento gastroc ó lico y el colon transverso. La hemorragia se desplazar í a al

punto m á s bajo del saco menor. El acceso a esta á rea requerir í a la entrada por el ligamento gastroc ó lico, que se extiende de la curvatura mayor del est ó mago al colon transverso. Los ligamentos hepatog á strico y hepatoduodenal se insertan entre el h í gado y la cur-vatura menor del est ó mago y la primera porci ó n del duodeno, respectivamente. La divisi ó n del ligamento hepatog á strico ofrece una entrada al saco menor, pero no es el punto de acceso m á s efi ciente porque no ofrece la mejor exposici ó n de la cara inferior del saco menor. AGE 298; AG 144

113 D. N ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales. El esf í nter anal externo es un m ú sculo esquel é tico del conducto anal. Esto sugiere que el carcinoma se ori-gina en el conducto anal. Los resultados de la biopsia confi rman que el carcinoma se produjo muy proba-blemente por debajo de la cresta pect í nea, donde se encuentran las c é lulas escamosas del conducto anal. El conducto anal principalmente drena los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales. El recto inferior por encima de la cresta pect í nea drena en los n ó du-los linf á ticos il í acos internos. La cara superior del recto drena en los n ó dulos linf á ticos rectos medios. Los n ó dulos linf á ticos il í acos externos principalmente drenan las estructuras de la extremidad inferior, pel-vis y peritoneales profundas. Los n ó dulos linf á ticos inguinales profundos drenan las gl á ndulas del cl í- toris y el pene y los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales. AGE 496; AG 255

114 A. Los n ó dulos linf á ticos del recto inferior por encima de la cresta pect í nea drenan en los n ó dulos linf á ticos il í acos internos. Por debajo de la cresta pect í nea, los n ó dulos linf á ticos del conducto anal drenar á n principalmente en los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales (horizontales). Los n ó dulos linf á ticos il í acos externos drenan principalmente las estructuras de la extremidad inferior, pelvis y peri-toneales profundas. Los n ó dulos linf á ticos inguina-les profundos drenan principalmente las gl á ndulas del cl í toris y el pene y tambi é n reciben linfa de los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales. La cara superior del recto es drenada por los n ó dulos linf á- ticos rectos medios, cuya linfa al fi nal fl uye hacia los n ó dulos linf á ticos lumbares. AGE 496; AG 255

115 B. En las hernias por deslizamiento, la uni ó n gastroesof á gica est á desplazada. Las hernias dia-fragm á ticas del es ó fago pueden caracterizarse por un an á lisis de la uni ó n gastroesof á gica. En las her-nias por deslizamiento, la uni ó n gastroesof á gica est á desplazada adelante en el mediastino. La hernia

99© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

paraesof á gica generalmente se caracteriza por una hernia del est ó mago en el mediastino; sin embargo, la uni ó n gastroesof á gica se mantiene fi ja. En las her-nias paraesof á gicas, el fundus se hernia en el est ó- mago, pero no el antro. AGE 215; AG 159

116 B. El ligamento falciforme separa los espacios subfr é nicos en los recesos derecho e izquierdo y se extiende entre el h í gado y la pared abdominal ante-rior. Debido a su localizaci ó n e inserciones, servir í a para detener la extensi ó n de un absceso de un lado a otro. La localizaci ó n de las otras respuestas las hace insufi cientes para limitar la extensi ó n de un absceso. El ligamento redondo del h í gado es el resto oblite-rado de la vena umbilical y se encuentra en el borde libre del ligamento falciforme que asciende desde el ombligo hasta la superfi cie inferior del h í gado. El ligamento coronario encierra el á rea desnuda del h í gado y forma los ligamentos triangulares. Los liga-mentos hepatoduodenal y hepatog á strico unen el h í gado al duodeno y al est ó mago, respectivamente. Juntos forman el omento menor. AGE 317; AG 141

117 C. El ri ñ ó n se encuentra en la duod é cima costi-lla, y los problemas de dolor asociado a procesos res-piratorios se deber í an a una lesi ó n costal. El bazo se encuentra en el lado izquierdo del h í gado por encima de los ri ñ ones, adyacente a la novena o und é cima costillas. Los pulmones est á n totalmente dentro de la cavidad tor á cica por encima de la duod é cima cos-tilla. El h í gado se encuentra en el lado derecho del cuerpo y alrededor de la quinta a la d é cima costillas. El p á ncreas se localiza predominantemente en medio del cuerpo, m á s medial a los ri ñ ones a la altura de la und é cima o la duod é cima costillas. AGE 355; AG 177

118 D. Una neoplasia maligna del conducto anal drenar í a en los n ó dulos linf á ticos inguinales, en concreto en los n ó dulos linf á ticos superfi ciales. Los n ó dulos linf á ticos il í acos internos reciben el drenaje del recto, el ú tero, la pr ó stata y la vejiga. Los test í cu-los, aunque localizados en el escroto, externos a las cavidades abdominop é lvicas, drenan en los n ó dulos linf á ticos lumbares localizados en la cara anterior de la aorta. El colon sigmoide drena en los n ó dulos lin-f á ticos mesent é ricos inferiores. AGE 496; AG 255

119 C. La arteria mesent é rica superior nace en la aorta, detr á s del cuello del p á ncreas, a la altura de L1 en la cavidad abdominal, y atraviesa por debajo la superfi cie anterior de la tercera porci ó n del duo-deno. A medida que cruza el proceso unciforme del

p á ncreas y el duodeno, esta arteria podr í a afectarse por un tumor pr ó ximo. El conducto col é doco y la vena porta transcurren por delante de la cabeza del p á ncreas y, por tanto, se asocian a la primera porci ó n del duodeno. La arteria gastroduodenal irriga el duo-deno, la cabeza del p á ncreas y la curvatura mayor del est ó mago y es una rama de la arteria hep á tica com ú n. Esta arteria no cruza la tercera porci ó n del duodeno. La pancreaticoduodenal posterosuperior sigue un trayecto posterior sobre la cabeza del p á n-creas e irriga la cabeza del p á ncreas y la segunda porci ó n del duodeno. Por tanto, se asocia m á s con la segunda porci ó n del duodeno. AGE 300; AG 153

120 D. Las estructuras vasculares situadas inme-diatamente mediales al ur é ter con frecuencia se ligan durante procedimientos quir ú rgicos. El ur é ter es cru-zado por la arteria uterina a unos 2,5 cm lateral al cuello uterino y debe identifi carse y evitarse al ligar los vasos uterinos. La arteria rectal media se origina en la arteria il í aca interna y pasa dorsal al ú tero y al recto. La arteria vesical superior se origina en la arteria umbilical por delante de la pelvis. La vena pudenda interna entra en la pelvis por el orifi cio ci á- tico mayor y termina en la vena il í aca interna, lateral a la pared p é lvica. La vena gonadal en la mujer pasa al ovario por el ligamento infundibulop é lvico, cerca del borde p é lvico. AGE 365; AG 234

121 B. El dolor en el mesogastrio puede ser indica-tivo del dolor referido del intestino grueso. Los c á lcu-los biliares pueden ulcerarse a trav é s de la pared del fondo de la ves í cula biliar y en el colon transverso o a trav é s de la pared del cuerpo de la ves í cula biliar en el duodeno. El c á lculo quedar í a muy probablemente atrapado en la uni ó n ileocecal, causando quiz á una obstrucci ó n intestinal. Esto previsiblemente podr í a causar el dolor, los c ó licos y los v ó mitos manifes-tados por la paciente. Los resultados radiol ó gicos sugieren que las v í as biliares est á n limpias (como indica la presencia de aire) y descartan el conducto col é doco o el conducto hep á tico como potenciales lugares de obstrucci ó n de los c á lculos. Debido a que los c á lculos pasar í an despu é s a trav é s del duodeno, é ste no ser í a el punto del bloqueo. Como los c á lculos podr í an pasar sin problemas por el intestino hasta la uni ó n ileocecal, ser í a improbable que se acumularan en el yeyuno. AGE 322; AG 154

122 A. La intersecci ó n de la l í nea semilunar dere-cha con el noveno cart í lago costal en el cuadrante superior derecho se asocia normalmente al punto de contacto del fondo de la ves í cula biliar con la pared

100

ABDOMEN

abdominal anterior. Los cuadrantes anat ó micos son una herramienta ú til para comprender la localiza-ci ó n de varias estructuras anat ó micas y v í sceras del cuerpo. La l í nea semilunar corre paralela al borde lateral de la vaina del recto y es un punto de refe-rencia destacado de la anatom í a de la superfi cie. El cuadrante superior derecho es la regi ó n anat ó mica correcta para localizar la ves í cula biliar, como se ha mencionado antes; sin embargo, esta opci ó n es dema-siado general y no ser í a la mejor respuesta. De forma similar, la intersecci ó n de la l í nea semilunar derecha con el plano intertubercular derecho se encuentra en el cuadrante superior derecho; sin embargo, é sta no es la localizaci ó n m á s exacta de la ves í cula biliar. El epigastrio se localiza por encima del mesogastrio. El contenido del epigastrio es la porci ó n izquierda del h í gado y una porci ó n del est ó mago. El hipocondrio derecho, la regi ó n anat ó mica situada a la derecha del epigastrio, es superior y lateral a la ves í cula biliar y, por tanto, no ser í a la respuesta adecuada. AGE 388; AG 125

123 B. Las venas de la pared abdominal y las venas de los ó rganos intestinales retroperitoneales est á n interconectadas por vasos anastom ó ticos extensos, de pared fi na. Estas venas tienden a fi ltrar l í quido acuoso en la hipertensi ó n portal. La ascitis es la acu-mulaci ó n del l í quido de estas venas colaterales en la cavidad peritoneal. La ascitis puede producirse en las venas de la pared abdominal o en las venas de los ó rganos retroperitoneales. Una anastomosis entre las venas epig á stricas y las venas paraumbilicales ser í a una posible contribuci ó n a la cabeza de medusa, pero no es probable que cause una ascitis signifi ca-tiva. Las varices esof á gicas se deben a una dilataci ó n de las venas esof á gicas submucosas por la hiperten-si ó n portal, causada por una anastomosis entre la vena g á strica izquierda y las venas esof á gicas. Estas anastomosis producir í an varices, quiz á con hemo-rragia profusa, en vez de ascitis. Adem á s, la ascitis se produce en la cavidad peritoneal. Las venas rec-tal superior, g á strica izquierda y rectal media contri-buyen a las anastomosis portosist é micas, pero estas anastomosis forman varices o hemorroides, no asci-tis. La vena porta no producir í a ascitis porque no forma parte directamente de ninguna anastomosis cava. AGE 339, 392; AG 172

124 E. La aponeurosis del transverso abdominal y la fascia transversa forman una parte signifi ca-tiva de la pared posterior del conducto inguinal y la parte inferior del tri á ngulo inguinal (de Hesselbach). La debilidad gradual o la erosi ó n de los tejidos en la pared posterior es una probabilidad para la salida de una hernia inguinal directa. Un proceso vaginal

permeable en el anillo inguinal profundo, o la expan-si ó n del anillo inguinal profundo, con estiramiento de la fascia transversa, puede contribuir a la formaci ó n de hernias inguinales indirectas. La debilidad de la fascia transversa por s í misma no es una caracter í s-tica clave de la hernia inguinal, ni tampoco la debi-lidad del peritoneo o los defectos en las aponeurosis de los m ú sculos oblicuos interno o externo. AGE 290-291; AG 140

125 C. El fondo de saco rectouterino (de Douglas) es el receso m á s caudal de la cavidad abdominop é l-vica femenina cuando la mujer est á de pie o sentada erguida. Cualquier acumulaci ó n de l í quido en esta cavidad se depositar á en el fondo de saco rectoute-rino debido a que es el espacio m á s bajo o caudal. En el espacio subfr é nico probablemente no se acumula-r í a l í quido por encontrarse en la cavidad abdominal superior, donde no suele acumularse l í quido de la pelvis. La bolsa hepatorrenal (de Morison) se loca-liza en la cara posterosuperior derecha de la cavidad abdominal, lejos de la cavidad p é lvica. El espacio vesicouterino es un receso localizado de forma simi-lar en la porci ó n inferior del abdomen, entre la vejiga y el ú tero, pero es ligeramente superior al fondo de saco de Douglas, del que est á separado, y se halla en el trayecto del l í quido que se fi ltra por el ligamento ancho del ú tero. Este ligamento tiende a evitar el ac ú mulo de l í quidos en la bolsa vesicouterina. AGE 460; AG 210

126 D. Los ganglios de la ra í z posterior contie-nen todos los cuerpos de las neuronas sensitivas de la pared abdominal y las extremidades. Las fi bras aferentes del ap é ndice transcurren de T8 a T10. La cadena simp á tica contiene cuerpos celulares simp á- ticos posganglionares dirigidos al m ú sculo liso y a las gl á ndulas de las v í sceras y el miocardio. El nervio espl á cnico mayor (T5 a T9) lleva axones simp á ticos preganglionares al ganglio cel í aco, formado por neu-ronas simp á ticas posganglionares. El asta lateral de la m é dula espinal se encuentra de T1 a L2 y contiene cuerpos celulares simp á ticos preganglionares. AGE 302; AG 191

127 A. Las fi bras simp á ticas preganglionares que van a la gl á ndula suprarrenal se cortar í an durante la adrenalectom í a porque hacen sinapsis en las c é lulas secretoras de catecolaminas de la m é dula suprarre-nal. A diferencia de la v í a normal de la inervaci ó n simp á tica, que primero hace sinapsis en un ganglio simp á tico y luego env í a fi bras posganglionares al tejido diana, las c é lulas cromafi nes de la gl á ndula suprarrenal est á n directamente inervadas por fi bras simp á ticas preganglionares. Esto es debido a que las c é lulas cromafi nes son neuronas embriol ó gicamente

101© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

posganglionares que migran a la m é dula y se diferen-cian. La gl á ndula suprarrenal no recibe otros tipos de inervaci ó n identifi cados; por tanto, las otras respues-tas son incorrectas. AGE 374; AG 194

128 D. La vena il í aca com ú n izquierda es posterior a la arteria il í aca com ú n derecha. La compresi ó n de la vena en esta localizaci ó n es una causa frecuente de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda; es decir, el drenaje venoso de la extremi-dad inferior est á obstruido. Puede producir un dolor extremo, junto con una isquemia de la extremidad que, en casos no tratados, puede acabar con la ampu-taci ó n de la misma o en muerte. La vena cava inferior no se comprimir í a, porque su ramifi caci ó n es supe-rior a la localizaci ó n del tumor. Las venas renales no se afectar í an porque se extienden de los ri ñ ones a la vena cava inferior, bastante lejos del bloqueo. Las venas testiculares son laterales al á rea de obstrucci ó n; la vena gonadal derecha pasa por encima para unirse a la vena cava inferior, y la vena gonadal izquierda acaba en la vena renal izquierda. La vena il í aca com ú n derecha pasa libremente por el borde p é lvico despu é s de originarse en la vena cava inferior y no estar í a comprimida por la arteria il í aca com ú n dere-cha. El nervio subcostal sale de la m é dula espinal por T12 y circula en la cavidad abdominal por detr á s del diafragma en la parte superior del cuadrado lumbar. AGE 264; AG 180

129 D. En el ganglio cel í aco se encuentran fi bras simp á ticas posganglionares y preganglionares, para sim -p á ticas preganglionares y aferentes viscerales. Los cuerpos celulares de las fi bras simp á ticas posganglio-nares est á n dentro del ganglio cel í aco y sus axones pasan a los ó rganos abdominales superiores. Los ner-vios parasimp á ticos preganglionares tambi é n circulan por el ganglio, pero no hacen sinapsis en su interior; por tanto, no hay nervios parasimp á ticos posganglio-nares en el ganglio. Las fi bras parasimp á ticas pregan-glionares son extensiones del tronco vagal derecho y circulan por el plexo prea ó rtico. No hay fi bras moto-ras som á ticas dentro de este ganglio. Por todos los ganglios abdominales tambi é n hay fi bras aferen-tes viscerales que pasan por arriba para llegar a la m é dula espinal a la altura de los nervios raqu í deos de T5 a L2. La respuesta B es incorrecta porque no hay fi bras parasimp á ticas posganglionares en el gan-glio o el plexo cel í aco. Los nervios parasimp á ticos posganglionares se originan en los ganglios termina-les localizados por encima o dentro de la pared de los ó rganos diana. Las respuestas C y E son incorrec-tas porque no incluyen cuerpos celulares ni axones simp á ticos posganglionares, que tambi é n pasan por el ganglio cel í aco. AGE 342; AG 191

130 C. El ur é ter est á inervado por fi bras simp á ticas y parasimp á ticas del plexo ureteral. Las fi bras afe-rentes viscerales generales del plexo ureteral siguen a las fi bras simp á ticas a la altura de T11 a L2 de la m é dula espinal; por tanto, el dolor de estas fi bras se referir á a los nervios de estos niveles. El nervio iliohipog á strico recibe fi bras de T12 y L1 e inerva la piel de la s í nfi sis del pubis. El nervio ilioinguinal recibe fi bras de L1 e inerva la piel desde la cresta il í aca a las porciones superiores de los labios (mayo-res y menores). El nervio subcostal inerva la piel a la altura del dermatoma T12. La rama cut á nea lateral del nervio iliohipog á strico contiene fi bras de T12 a L1 e inerva la piel gl ú tea anterosuperior. El nervio cut á neo femoral lateral contiene fi bras de L2 y L3 de la m é dula espinal e inerva la piel del muslo externo. El nervio obturador contiene fi bras de L2 a L4 de la m é dula espinal e inerva los aductores mayores del muslo. AGE 279; AG 53, 134, 186, 283

131 C. La perforaci ó n de una ú lcera duodenal pos-terior da ñ a con frecuencia la arteria pancreaticoduo-denal posterosuperior. Esta arteria se ramifi ca desde la cara inferior de la arteria gastroduodenal. La arte-ria mesent é rica superior no est á directamente bajo el duodeno y no es probable que se da ñ e. La arte-ria pancreaticoduodenal posteroinferior se ramifi ca de la arteria mesent é rica superior y est á demasiado abajo para da ñ arse. La arteria g á strica derecha se ramifi ca de la arteria hep á tica propia y circula a lo largo de la porci ó n pil ó rica de la curvatura menor del est ó mago. AGE 331; AG 150, 163

132 E. Es probable que una ú lcera perforante en la pared anterior del duodeno cause una peritonitis. El duodeno est á cubierto por delante por una capa de peritoneo. Las arterias pancreaticoduodenal postero-superior y gastroduodenal son posteriores al duodeno y no es probable que se da ñ en. La arteria pancreati-coduodenal posteroinferior es una rama de la arteria mesent é rica superior y no es probable que se da ñ e ninguna de estas arterias porque son inferiores al duodeno. Las ú lceras perforantes atraviesan el duo-deno o el est ó mago por delante; las ú lceras penetran-tes, por detr á s. AGE 303; AG 210

133 D. El ligamento suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz) se origina en el pilar derecho del diafragma y se une a la cuarta porci ó n del duo-deno en la uni ó n duodenoyeyunal. Este ligamento se usa com ú nmente como punto de referencia palpable

102

ABDOMEN

durante la cirug í a abdominal. Las arterias mesent é- ricas superior e inferior y los vasos rectos son muy variables y no son puntos de referencia fi ables. Las bandas de Ladd conectan el ciego con la pared abdo-minal y pueden obstruir el duodeno en casos de malrotaci ó n del intestino. Estas bandas pueden divi-dirse quir ú rgicamente para tratar la malrotaci ó n del intestino, pero no se usan como puntos de referencia comunes. AGE 301; AG 153

134 E. El fallo de fusi ó n de los pliegues pleuroperi-toneales puede causar una hernia de contenido abdo-minal en el t ó rax (hernia diafragm á tica cong é nita), m á s com ú nmente en el lado izquierdo. Este defecto puede alterar la funci ó n pulmonar, causando difi cul-tad respiratoria y cianosis. La ausencia del pliegue pleuroperic á rdico causar í a una comunicaci ó n entre el saco peric á rdico y la cavidad pleural del pulm ó n y no provocar í a los s í ntomas descritos. La musculatura del diafragma deriva del tercero al quinto miotomo cervicales. La ausencia de musculatura en una mitad del diafragma (eventraci ó n del diafragma) causar í a respiraci ó n parad ó jica. La migraci ó n descendente del diafragma se debe a la elongaci ó n de la pared abdo-minal posterior y no es probable que cause la patolo-g í a de esta paciente. El fallo de desarrollo del tabique transverso causar í a una ausencia del tend ó n central del diafragma y normalmente no se asocia a una her-nia diafragm á tica cong é nita. AGE 354; AG 67

135 C. Las hernias de Morgagni y Bochdalek se deben a defectos de la membrana pleuroperitoneal. La hernia de Morgagni normalmente es retroesternal, justo lateral a la ap ó fi sis xifoides y, si es grave, puede causar difi cultad respiratoria. Con mayor frecuen-cia se percibe como un dolor epig á strico agudo que puede confundirse con otras enfermedades. En este caso, el tr á nsito con bario descarta problemas esof á- gicos; la inyecci ó n de HIDA para estudiar la ves í cula biliar y las v í as biliares tambi é n es negativa. La her-nia de Bochdalek puede causar s í ntomas similares, pero se debe a una hernia posterolateral y no estar í a cerca de la ap ó fi sis xifoides. Se produce una hernia de hiato cong é nita cuando parte del est ó mago se her-nia en la cavidad tor á cica, y puede estar causada por un es ó fago acortado. Este tipo de hernia no existir í a entre la ap ó fi sis xifoides y el borde costal. AGE 354; AG 67

136 A. El í leon puede sufrir una isquemia por altera-ci ó n de la irrigaci ó n arterial de la arteria mesent é rica superior. La arteria mesent é rica superior se origina en la aorta posterior al cuello del p á ncreas. Desciende a

trav é s de la tercera porci ó n del duodeno y entra en la ra í z del mesenterio detr á s del colon transverso. Esta arteria da origen a las siguientes ramas: arteria pan-creaticoduodenal inferior, arteria c ó lica media, arteria ileoc ó lica, arteria c ó lica derecha y arterias intesti-nales. La arteria ileoc ó lica desciende por detr á s del peritoneo hacia la derecha y acaba dividi é ndose en arteria c ó lica ascendente, arterias cecales anterior y posterior, arteria apendicular y ramas ileales. El í leon recibe las ramas ileales, que no se anastomosan con otros vasos mayores. El colon transverso es irrigado por la arteria marginal, que se anastomosa con la arteria c ó lica derecha, derivada de la arteria mesent é- rica superior, y la arteria c ó lica izquierda, derivada de la arteria mesent é rica inferior. El bazo, el est ó mago y el duodeno se irrigan con ramas del tronco cel í aco, que derivan de la aorta abdominal justo por debajo del hiato a ó rtico del diafragma. AGE 302; AG 154

137 A. La vena porta est á comprimida a su paso por el ligamento hepatoduodenal, el borde ante-rior del orifi cio omental (de Winslow). Las venas de Retzius se localizan a lo largo de los lados de las paredes abdominales y se comunican con las tributa-rias de las partes retroperitoneales del tracto gastro-intestinal y las venas de la pared abdominal. En la hipertensi ó n portal, la sangre de la porta no puede pasar libremente por el h í gado y las tributarias por-tocavas y sus anastomosis se dilatan. Las venas epi-g á stricas inferiores se anastomosan con las venas paraumbilicales, la primera rama de la vena porta hep á tica. Ser í an las primeras en afectarse en la hiper-tensi ó n portal. La vena cava inferior es la principal v í a de retorno de la sangre a la aur í cula derecha y es posterior al orifi cio omental (de Winslow); no es probable que se comprima por una hernia a trav é s del orifi cio. La compresi ó n de la arteria hep á tica pro-pia en el ligamento hepatoduodenal no causar í a una dilataci ó n de las venas de Retzius, sino que cabr í a la posibilidad de disminuir el aporte sangu í neo a la ves í cula biliar y el h í gado. La compresi ó n del con-ducto col é doco causar í a ictericia y aumento de bilirru -bina s é rica. El conducto c í stico se une al conducto hep á tico para formar el conducto col é doco. Su com-presi ó n causar í a una infl amaci ó n de la ves í cula biliar (colecistitis). AGE 337-339; AG 172

138 C. Un dermatoma es un á rea de piel inervada por un ú nico nervio raqu í deo. El colon descendente recibe el aporte sensitivo visceral para el dolor de los segmentos raqu í deos L1 y L2. La lesi ó n en el colon descendente puede causar dolor referido a los derma-tomas correspondientes. Los segmentos raqu í deos T6

103© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

a T10 inervan los ó rganos abdominales superiores, como el p á ncreas y el duodeno. De L1 a L4 inervan el recto, la vejiga urinaria y el ú tero. De T6 a L2 iner-van porciones de todas las v í sceras abdominales. AGE 389; AG 191

139 E. Se produce un í leo por litiasis cuando un c á lculo biliar (colelito) se ulcera a trav é s de la pared del cuerpo de la ves í cula biliar y en el duodeno. En este caso, los c á lculos biliares se alojan en la regi ó n ileocecal. La obstrucci ó n de la uni ó n ileocecal puede producir un dolor parecido a la apendicitis. Sin embargo, los ruidos intestinales estar á n exagerados por encima de la obstrucci ó n y ausentes distalmente. Esta obstrucci ó n requiere la correcci ó n quir ú rgica. La ampolla hepatopancre á tica (de Vater) es el lugar donde el conducto pancre á tico y las v í as biliares se unen antes de entrar en el duodeno. Una obstrucci ó n aqu í causar í a ictericia y el dolor irradiado se locali-zar í a en el cuadrante superior derecho, con dolor referido a la esc á pula. El bulbo duodenal es proximal a la entrada del conducto col é doco y cualquier obs-trucci ó n ser í a distal a este punto. El í leon no es un lugar probable de obstrucci ó n por c á lculos biliares. El esf í nter pil ó rico rodea el orifi cio pil ó rico y controla la velocidad de vaciado del contenido g á strico en el duodeno. Esta localizaci ó n es proximal a la entrada del contenido biliar al intestino delgado. AGE 303, 308-309; AG 158

140 A. Las porciones superior e intermedia del es ó- fago se irrigan con tres ramas de la aorta: las arterias tiroidea inferior, bronquial y esof á gica; la porci ó n inferior del es ó fago est á irrigada por las arterias fr é- nica inferior y g á strica izquierda. La parte inferior del es ó fago, bajo el diafragma, est á irrigada por la arteria g á strica izquierda. La perforaci ó n de esta á rea podr í a da ñ ar esta arteria f á cilmente. La arteria bron-quial irriga una peque ñ a secci ó n del es ó fago inferior a la altura de la carina (T4). Las arterias intercostales tor á cicas irrigan los espacios intercostales y no con-tribuyen al aporte arterial esof á gico. La arteria g á s-trica derecha deriva de la arteria hep á tica com ú n e irriga la porci ó n pil ó rica de la curvatura menor del est ó mago. La fr é nica inferior irriga la porci ó n del es ó fago justo superior al diafragma. AGE 329, 330; AG 150

141 B. El signo de Kerh es una indicaci ó n cl í nica de rotura espl é nica y se caracteriza por un intenso dolor que irradia al borde superior del hombro izquierdo. El mittelschmerz es un dolor que puede producirse en medio del ciclo menstrual de una mujer cuando se rompe un fol í culo de De Graaf y se libera un ó vulo del ovario. El signo de Rovsing es un indicador cl í nico de infl amaci ó n de la ves í cula biliar y dolor referido

al hombro derecho, tambi é n debido a irritaci ó n dia-fragm á tica. El m ú sculo iliopsoas tiene relaciones cl í- nicamente importantes con ri ñ ones, ur é teres, ciego, ap é ndice, colon sigmoide, p á ncreas, n ó dulos linf á ti-cos lumbares y nervios a la pared abdominal poste-rior. Si cualquiera de estas estructuras est á alterada, se observar á un signo del psoas positivo. El signo del obturador puede causar espasmos dolorosos de los m ú sculos aductores del muslo y d é fi cits sensitivos en el muslo interno. AGE 326; AG 191

142 B. La variaci ó n m á s com ú n del aporte de la arteria hep á tica al l ó bulo derecho del h í gado es la arteria hep á tica derecha que nace en la arteria mesent é rica superior, en aproximadamente el 18% de los casos. AGE 331; AG 147, 169

143 B. La ves í cula biliar consta de fondo, cuerpo y cuello. El fondo es el extremo ciego y redondo que est á en contacto con el colon transverso. El cuerpo es la parte principal y reposa sobre la parte superior del duodeno y el colon transverso. El cuello es la parte m á s estrecha y da lugar al conducto c í stico. Este con-ducto contiene la v á lvula espiral (de Heister), que es un pliegue mucoso redundante que mantiene la per-meabilidad del conducto. No es realmente una v á l-vula y no determina la direcci ó n del fl ujo de bilis. É ste podr í a ser potencialmente un punto de cons-tricci ó n que podr í a presentar problemas durante la inserci ó n de un cat é ter. El conducto c í stico entra en contacto s ó lo con la arteria c í stica y no es especial-mente tortuoso. El ligamento hepatoduodenal es el borde libre engrosado del omento menor y conduce la tr í ada portal (vena porta, arteria hep á tica y con-ducto col é doco) e incluye estructuras que pasan por el sistema porta hep á tico. Es improbable que este ligamento comprima el conducto c í stico. Aunque el conducto c í stico est á en estrecha relaci ó n con la vena porta y la arteria hep á tica, la causa m á s probable de la difi cultad ser í a la potencial constricci ó n por la v á l-vula espiral. AGE 322; AG 168

144 B. Los conductos de Luschka son v í as biliares accesorias que no se encuentran en todos los indi-viduos. Durante una colecistectom í a, el conducto c í stico y la arteria c í stica se ligan y se extirpa la ves í- cula biliar, con una disecci ó n n í tida para separar la ves í cula biliar del h í gado. Habitualmente, el con-ducto hep á tico derecho y el izquierdo no se encuen-tran directamente. Si el cirujano no tuviera en cuenta la presencia de los conductos de Luschka, no los habr í a ligado o pinzado y una fuga causar í a una peri-tonitis biliar. El conducto col é doco y los conductos

104

ABDOMEN

hep á ticos quedan intactos durante la intervenci ó n y no deber í an fi ltrar. El conducto c í stico se liga durante la intervenci ó n, y con una ligadura adecuada no se producir í a una peritonitis biliar. AGE 317-319; AG 167

145 C. Las aferencias viscerales son fi bras nervio-sas que transmiten el dolor visceral. El objetivo de la neurectom í a ser í a erradicar el dolor visceral. No se quiere interferir en los nervios simp á ticos y parasim-p á ticos, ya que proporcionan inervaci ó n motora a las v í sceras. AGE 374; AG 192

146 B. El í leo paral í tico es b á sicamente la par á li-sis del intestino. Puede deberse a muchas causas, como litiasis renal, lesi ó n medular, peritonitis, etc. Normalmente, la obstrucci ó n intestinal se caracteriza al inicio por un aumento de los borborigmos (ruidos intestinales). La obstrucci ó n mec á nica puede estar cau-sada por un bloqueo en el intestino o una compresi ó n del intestino por una causa externa. Estas obstruccio-nes van seguidas inmediatamente de un aumento de los borborigmos. Sin embargo, con el agotamiento del m ú sculo intestinal, los ruidos intestinales se reducen o est á n ausentes. Aunque este paciente podr í a haber tenido una peritonitis, con abdomen doloroso a la pal-paci ó n, los datos simplemente indican un dolor abdo-minal generalizado. No se ha observado dolor c ó lico. AGE 296; AG 154

147 A. La irrigaci ó n sangu í nea de la arteria pan-creaticoduodenal inferior a trav é s de la arteria mesen-t é rica superior puede ofrecer una irrigaci ó n colateral a la cabeza del p á ncreas y la primera porci ó n del duodeno en casos de oclusi ó n del tronco cel í aco. Estas anastomosis se producen entre las ramas pan-creaticoduodenal superior de la arteria gastroduode-nal (derivada de la rama hep á tica com ú n del tronco cel í aco) y la pancreaticoduodenal inferior. La arteria g á strica izquierda y la arteria hep á tica derivan del tronco cel í aco y no se anastomosan con la mesen-t é rica superior. La arteria c í stica y la arteria gastro-duodenal derivan de la hep á tica com ú n del tronco cel í aco. Normalmente no forman una anastomosis entre el tronco cel í aco y la arteria mesent é rica supe-rior (salvo que exista una rama hep á tica derecha aberrante de la arteria mesent é rica superior). La arteria c ó lica derecha y la arteria c ó lica izquierda se anasto-mosan a trav é s de la arteria marginal del colon, pero esto ofrece irrigaci ó n colateral de la arteria mesent é- rica inferior. Las arterias gastroomentales derecha e izquierda se anastomosan y ofrecen una irrigaci ó n colateral a la curvatura mayor del est ó mago, pero derivan del tronco cel í aco y, por tanto, no establecen

una comunicaci ó n entre el tronco cel í aco y la arteria mesent é rica superior. AGE 331; AG 150

148 B. Tras la incisi ó n y la separaci ó n tisular en el punto de McBurney para llegar al ap é ndice normal-mente se encontrar á la aponeurosis del m ú sculo obli-cuo externo del abdomen, m ú sculo oblicuo interno, m ú sculo transverso del abdomen, fascia transversa y peritoneo. Las fi bras musculares del oblicuo interno y el transverso pueden separarse claramente, sin cor-tarlas. El ap é ndice se localiza intraperitonealmente en el abdomen; por tanto, est á cubierto por perito-neo visceral. La fascia transversa separa la superfi cie interna del transverso abdominal del peritoneo parie-tal. Por tanto, deben penetrarse en cinco capas para llegar al ap é ndice infl amado. AGE 279; AG 131

149 D. El divert í culo ileal (Meckel), que es una eva-ginaci ó n del í leon distal, es dos veces m á s frecuente en los hombres que en las mujeres. El divert í culo es cl í nicamente importante porque su ulceraci ó n, con dolor, hemorragia, perforaci ó n y obstrucci ó n, es una complicaci ó n que puede requerir cirug í a de urgencia. Los signos y s í ntomas se parecen con frecuencia a una apendicitis o una ú lcera p é ptica. Las hemorroides internas son tributarias trombosadas de la vena rec-tal media, que pueden prolapsar en el conducto anal. Las hemorroides externas son trombosis en las venas del plexo venoso rectal externo. La diverticulosis es habitualmente una evaginaci ó n de la pared del intes-tino grueso. Afecta principalmente a los ancianos y no causa hemorragia en la mayor í a de los casos. Los borborigmos son ruidos creados por gas y contenido intestinal al pasar por el tracto gastrointestinal. AGE 306; AG 131

150 D. La fi gura 3-2 es una TC que revela un aneu-risma a ó rtico con hemorragia. Si el hombre se pone de pie erguido, la sangre se detectar á en el espacio rectovesical, que es un receso peritoneal entre la vejiga y el recto en los hombres. El espacio subfr é- nico es una bolsa peritoneal entre el diafragma y la parte anterior y superior del h í gado. El espacio hepa-torrenal (bolsa de Morison) es una bolsa peritoneal profunda entre la superfi cie posterior del h í gado y el ri ñ ó n derecho y la gl á ndula suprarrenal. El espacio rectouterino (fondo de saco de Douglas) en las muje-res est á formado por un receso revestido de peritoneo entre el recto y el ú tero. Aunque es una respuesta l ó gica, el espacio rectouterino s ó lo se encuentra en las mujeres. El espacio subhep á tico se encuentra entre el h í gado y el colon transverso. AGE 458; AG 208

105© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

151 B. El dolor paraumbilical que se extiende hacia la fosa il í aca derecha es un signo de apendicitis. La TC muestra un ap é ndice infl amado. Las estructuras de la TC que se encuentran a la derecha del cuerpo vertebral son parte del m ú sculo psoas. La secci ó n transversa del m ú sculo signifi ca que es un corte desde la fosa lumbar. AGE 388; AG 158

152 C. Las fl echas en la TC se ñ alan el colon des-cendente. Por tanto, la arteria c ó lica izquierda, que irriga el colon descendente, es la que est á m á s proba-blemente ocluida en la TC. Las arterias c ó lica media, c ó lica derecha e ileoc ó lica irrigan el colon ascen-dente, y la arteria marginal forma una anastomosis entre ramas de la arteria mesent é rica superior y la arteria mesent é rica inferior. AGE 336; AG 147, 160

153 B. Los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi -ciales son el primer lugar de drenaje de estructuras perineales superfi ciales como la piel de la regi ó n perianal, el prepucio del pene, el escroto y el con-ducto anal inferior a la cresta pect í nea. Los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales tambi é n drenan estructuras del cuadrante inferolateral del tronco, como la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, la regi ó n gl ú tea y la extremidad inferior. Los n ó dulos linf á ticos inguinales profundos drenan el glande del pene y la uretra esponjosa distal y reciben drenaje de los n ó dulos linf á ticos inguinales superfi -ciales. Los n ó dulos linf á ticos il í acos comunes drenan los n ó dulos linf á ticos externos e internos. Los n ó du-los linf á ticos il í acos internos drenan estructuras p é l-vicas inferiores y estructuras perineales profundas y reciben drenaje de los ganglios sacros. Los n ó dulos linf á ticos paraa ó rticos son el drenaje fi nal de todos los n ó dulos linf á ticos anteriores antes de drenar en el conducto tor á cico por medio de los troncos linf á ticos lumbares. AGE 372-375; AG 345

154 B. Las fl echas blancas en la TC de la fi gura 3-6 se ñ alan el est ó mago. El bazo no estar í a en este corte de TC porque su situaci ó n es superior. Adem á s, n ó tese que los m ú sculos psoas descansan a los lados del cuerpo vertebral, lo que signifi ca que el corte es de la zona lumbar del cuerpo. El duodeno es la estructura localizada a la derecha del est ó mago en la imagen y es posterolateral a la aorta. AGE 294; AG 148

155 A. Las c é lulas cancerosas del est ó mago forma-r á n met á stasis primero en los n ó dulos linf á ticos cel í a-cos. Los n ó dulos linf á ticos espl é nicos se localizan a

lo largo de la arteria espl é nica y est á n relacionados con el drenaje del p á ncreas; por tanto, no ser á n los primeros en recibir c é lulas metast á sicas de un c á n-cer g á strico. Los n ó dulos linf á ticos suprapancre á ticos se asociar í an al carcinoma pancre á tico. Los n ó dulos linf á ticos g á stricos derechos pueden recibir c é lulas metast á sicas, pero no ser í an los primeros en recibir esta linfa porque se encuentran a lo largo de la curva-tura menor del est ó mago. La cisterna del quilo, la por-ci ó n proximal dilatada del conducto tor á cico, recibe drenaje linf á tico de todo el abdomen; por tanto, no ser í a la primera en recibir c é lulas cancerosas. AGE 341; AG 188, 254-255

156 C. Debido a que las pruebas f í sicas y de labo-ratorio indican una mujer normal y sana, se espera que la anomal í a radiol ó gica sea benigna. El l ó bulo de Riedel es una variaci ó n normal del h í gado, con frecuencia una extensi ó n inferior del l ó bulo derecho del h í gado, lateral a la ves í cula biliar que se extiende unos 4 o 5 cm por debajo de la parrilla costal. Los carcinomas se manifestar í an con an á lisis de labora-torio anormales, y la colecistitis, con una exploraci ó n f í sica anormal, como sucede cuando la ves í cula biliar est á infl amada. AGE 316-317; AG 142-143, 162

157 B. Una hernia espigeliana se produce a lo largo de la l í nea semilunar bajo el mesogastrio y puede hacer prominencia en la piel. Una hernia de Richter es una hernia que se presenta como un segmento estrangulado de parte de la pared de un asa intestinal a trav é s de un orifi cio herniario. Una hernia paraum-bilical se produce a la altura del ombligo, cerca de la l í nea media. Una hernia quir ú rgica se produce con dehiscencia (rotura y reabertura) de una incisi ó n qui-r ú rgica despu é s de la intervenci ó n. Una hernia ven-tral es un tipo de hernia quir ú rgica localizada en la superfi cie ventral del abdomen, que se produce s ó lo despu é s de la intervenci ó n. AGE 276; AG 126

158 A. Las hernias inguinales cong é nitas se pro-ducen cuando persiste la permeabilidad del proceso vaginal, de forma que un asa de intestino se hernia en el conducto inguinal. Un hidrocele cong é nito tam-bi é n est á causado por un segmento permeable de un proceso vaginal lleno de l í quido, pero no causa una hernia indirecta. La ectopia testicular se pro-duce cuando el gubern á culo no migra correctamente durante el desarrollo y el test í culo no llega al escroto, pero no causa una hernia. El epispadias se produce cuando el orifi cio uretral externo se abre a la super-fi cie dorsal del pene y generalmente se asocia a una extrofi a de la vejiga. Una rotura o un desgarro de

106

ABDOMEN

la fascia transversa no causar í an una hernia de los intestinos por el anillo inguinal profundo y, por tanto, no provocar í an una hernia inguinal indirecta. AGE 260; AG 255

159 A. El fallo de relajaci ó n del esf í nter esof á gico inferior (tambi é n conocido como esf í nter card í aco) causa una acumulaci ó n de comida en el es ó fago. La acalasia es el fallo en el desplazamiento del bolo alimenticio por el es ó fago hacia el est ó mago. Est á causada por la constricci ó n del esf í nter esof á gico inferior. La dispepsia es motivo de dolor o molestias cr ó nicas en el abdomen superior. Suele acompa ñ arse de problemas en la digesti ó n y no se asocia a pro-blemas de degluci ó n. La gastritis es la infl amaci ó n del revestimiento mucoso del est ó mago y tampoco contribuir í a a la disfagia. La gastroparesia se defi ne como un retraso del vaciado g á strico por par á lisis del est ó mago, que revela sobrecarga de quimo en el est ó- mago y el es ó fago (la acalasia afecta s ó lo al es ó fago). Las ú lceras p é pticas producen en gran parte dolor en el est ó mago, m á s com ú n en el duodeno, por erosi ó n del revestimiento mucoso. AGE 297-298; AG 148

160 D. El divert í culo de Meckel es un vestigio embriol ó gico del conducto vitelino en el embri ó n localizado en el í leon distal y proximal al ciego. Si el divert í culo se infecta, produce dolor en el mesogas-trio, adem á s de una posible hemorragia. Un ap é ndice roto suele presentarse con dolor en el cuadrante infe-rior derecho del abdomen, cuando los procesos infec-ciosos entran en contacto con el peritoneo parietal adyacente. Un v ó lvulo se caracteriza por una torsi ó n intestinal, que causa obstrucci ó n del bolo y/o isque-mia por oclusi ó n del aporte sangu í neo. La diverticu-losis es un trastorno que causa evaginaciones de la pared del tubo intestinal y suele encontrarse en el colon sigmoide. El dolor en esta patolog í a habitual-mente se presenta en el cuadrante inferior izquierdo. Los borborigmos son ruidos producidos por gas y otros contenidos que se desplazan por los intestinos No causar í an dolor en un á rea espec í fi ca porque la actividad perist á ltica se mueve por todo el tracto GI. AGE 306; AG 131

161 C. El dolor de la ves í cula biliar es enviado a la m é dula espinal por aferencias viscerales y tam-bi é n est á mediado (referido) por fi bras nerviosas que aportan sensibilidad dolorosa en la esc á pula. La cole-cistectom í a abierta supone un riesgo para los nervios raqu í deos T7 y T8 por su estrecha proximidad con la ves í cula biliar. Estos nervios se localizan bajo la costilla asociada y a lo largo del mismo plano hori-zontal que la ves í cula biliar. Los nervios T5 y T6 son

superiores a la incisi ó n y, por tanto, no se afectan. Por la misma raz ó n, los nervios de T6 a T8 no ser í an la opci ó n adecuada porque T6 no est á en riesgo durante este procedimiento. Los nervios de T9 a L1 est á n por debajo de la incisi ó n durante este proce-dimiento. La opci ó n T5 a T9 es una respuesta de amplio rango que incluye muchos nervios que no se afectar í an por la incisi ó n. AGE 279; AG 135

162 A. El proceso vaginal se forma a medida que la capa de peritoneo parietal de la pared abdomi-nal (fosa il í aca) se evagina a trav é s del anillo ingui-nal profundo y sigue a trav é s del anillo inguinal superfi cial. Normalmente, esta evaginaci ó n se obli-tera durante el desarrollo. Puede desarrollarse un quiste en una parte del proceso (conocido tambi é n como conducto de Nuck) si é ste no est á obliterado. El hidrocele cong é nito se presentar í a en la base del conducto; en este caso, se infl amar í a el labio mayor. Un ú tero ect ó pico se presentar í a como una masa en la pelvis y no en la fosa il í aca. Una hernia crural se palpar í a bajo el ligamento inguinal (habitualmente) justo medial al tri á ngulo femoral. Un defecto de la fascia transversa causar í a una infl amaci ó n en un á rea espec í fi ca, pero no se localizar í a a lo largo del liga-mento inguinal porque su capa de fascia es profunda al ligamento inguinal. AGE 260; AG 255

163 C. El lugar m á s probable de formaci ó n de un seudoquiste pancre á tico es el suelo de la bolsa omen-tal, profunda al est ó mago. La bolsa omental es un espacio virtual detr á s del est ó mago y directamente por delante del p á ncreas. Este espacio se llenar á de extravasaciones pancre á ticas. El espacio subhep á tico derecho es el espacio de la cavidad peritoneal entre la superfi cie visceral inferior del h í gado y el colon transverso. El espacio hepatorrenal del espacio subhe-p á tico, tambi é n conocido como bolsa de Morison, se localiza entre el l ó bulo derecho del h í gado y el peri-toneo parietal que cubre el polo superior del ri ñ ó n derecho y la gl á ndula suprarrenal. El espacio subfr é- nico derecho es el espacio directamente inferior al diafragma y encima de la superfi cie diafragm á tica del h í gado. Est á encima del p á ncreas; por tanto, aqu í no podr í a acumularse l í quido del p á ncreas. Por ú ltimo, el saco mayor es la cavidad peritoneal general del abdo-men. El saco mayor se comunica con la bolsa omental (omento menor) por medio del orifi cio omental (de Winslow). La cavidad peritoneal no contiene nada salvo un pel í cula muy fi na de l í quido seroso que per-mite que los ó rganos se deslicen de forma relativa-mente libre entre s í y sobre la pared abdominal. AGE 295; AG 142

107© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

164 C. Los niveles de la m é dula espinal que con-tienen el soma de las fi bras sensitivas que transpor-tan la sensaci ó n de dolor se encuentran con mayor probabilidad en T7 y T8. Esto es porque la ap ó fi sis xifoides est á a la altura de estos dermatomas para las sensaciones som á ticas del dolor y los mismos nervios raqu í deos reciben aferentes viscerales del est ó mago. AGE 341; AG 192

165 E. Las ramas ascendentes de la arteria c ó lica izquierda presentan un riesgo durante la reparaci ó n de una hernia paraduodenal porque esta hernia se encuentra en el cuadrante superior izquierdo, adya-cente a la uni ó n del duodeno terminal y el yeyuno. Las ramas ascendentes de la arteria c ó lica izquierda irri-gan el segmento superior del colon descendente y el á ngulo espl é nico del colon transverso. La arteria c ó lica media sale de la arteria mesent é rica superior e irriga el colon ascendente y el colon transverso y se anasto-mosa con la arteria c ó lica izquierda. La arteria c ó lica derecha es una rama m á s inferior de la arteria mesen-t é rica superior e irriga el colon ascendente proximal. La arteria ileoc ó lica irriga el í leon y el intestino grueso en el á rea de la uni ó n ileocecal. Por ú ltimo, las arterias ileales son las peque ñ as ramas terminales de la arteria mesent é rica superior que irrigan el í leon. AGE 336; AG 147, 160

166 D. El h í gado ser í a la primera estructura en reci-bir c é lulas metast á sicas porque fl uir í an por el sistema venoso portal desde el p á ncreas hasta el h í gado. El est ó mago no recibir í a estas c é lulas porque no hay comunicaci ó n entre el est ó mago y el p á ncreas a tra-v é s de v í as circulatorias o ductales. El bazo tampoco tiene comunicaci ó n directa con el p á ncreas y no reci-bir í a primero las met á stasis. El duodeno es el lugar del vaciado pancre á tico, pero dado que las met á stasis pasan por la circulaci ó n venosa, no pasar í an al duo-deno. La columna vertebral no recibir í a met á stasis porque no entrar í an en el plexo venoso vertebral. AGE 322; AG 163

167 B. La vena porta es la estructura que se ocluir í a con gran probabilidad por un gran tumor en el cue-llo del p á ncreas. El p á ncreas es drenado por la vena espl é nica y se vac í a en la vena porta. Entra directa-mente en el h í gado por la vena porta. La vena mesen-t é rica superior drena el intestino delgado y la parte proximal del intestino grueso. La arteria pancreatico-duodenal posterosuperior nunca recibir í a estas met á s-tasis, ni tampoco la arteria pancre á tica magna. AGE 322; AG 167

168 B. La bolsa de Hartmann se localiza en la ves í- cula biliar en la uni ó n del cuello y el conducto c í s-tico. Cuando se encuentra un c á lculo biliar en esta á rea, la paciente presentar á dolor, pero no ictericia, porque el conducto c í stico no est á ocluido. La obs-trucci ó n del conducto col é doco y/o del conducto he -p á tico derecho e izquierdo causar í a ictericia post-hep á tica por la bilis obstruida en las v í as biliares. La obstrucci ó n del conducto pancre á tico causar í a dolor en el mesogastrio, no en el cuadrante superior derecho. AGE 326; AG 167

169 B. La ampolla hepatopancre á tica tambi é n se conoce como ampolla de Vater y se localiza en la uni ó n del conducto pancre á tico y el conducto col é- doco. Es la parte m á s estrecha del sistema ductal. El conducto col é doco, el conducto hep á tico izquierdo, el conducto pancre á tico y el conducto hep á tico dere-cho tienen di á metros mayores que la ampolla de Vater. AGE 322; AG 167

170 E. La cobertura m á s interna del cord ó n esper-m á tico es la fascia esperm á tica interna. Se origina en la fascia transversa. El m ú sculo oblicuo interno es el origen de la capa cremast é rica del cord ó n. La fascia esperm á tica externa contin ú a desde la aponeurosis oblicua externa y su fascia. La aponeurosis del trans-verso abdominal no desempe ñ a ning ú n papel en la formaci ó n del cord ó n esperm á tico. AGE 286-288; AG 139

171 C. Una hernia epig á strica se forma por debili-dad de las fi bras cruzadas de la l í nea alba superior al ombligo. En la mayor í a de los casos, la hernia de grasa y otro tejido por el defecto causan una masa palpable, pero indolora. Si una rama nerviosa tam-bi é n pasa por el defecto, puede asociarse a dolor local. Las hernias umbilicales son comunes en neo-natos y mujeres en el tercer trimestre de embarazo. Este tipo de hernia suele representar una debilidad en la estructura de la pared a la altura del ombligo. Los onfaloceles son un defecto m á s grave (aunque menos com ú n) que representan un fallo del retorno de los intestinos a la cavidad abdominal, asociado a la ausencia de crecimiento adecuado de la pared abdominal. Las hernias espigelianas se producen por las l í neas semilunares, laterales a la vaina del recto. Las hernias crurales pasan por el conducto femoral, profundo al ligamento inguinal. AGE 389; AG 125

172 D. El arma lesion ó el segmento interno del l ó bulo izquierdo del h í gado, localizado entre el

108

ABDOMEN

ligamento falciforme y la ves í cula biliar. Esta á rea del h í gado normalmente est á irrigada por la arteria hep á tica izquierda. De ser as í , la maniobra de Pringle (compresi ó n del ligamento hepatoduodenal) retrasa-r í a o detendr í a la hemorragia. Sin embargo, una rama hep á tica izquierda aberrante de la arteria g á strica izquierda no pasa por el ligamento hepatoduodenal y, por tanto, no se comprime con una maniobra de Pringle; por ello, con esta t é cnica no se reduce la hemorragia. El segmento lateral del l ó bulo izquierdo se localiza a la izquierda del ligamento falciforme. El segmento caudado del h í gado se localiza en la cara inferior de la porci ó n superior del h í gado, por encima del lugar de la lesi ó n. El segmento anterior del l ó bulo derecho se localiza a la derecha de la ves í cula biliar. El l ó bulo derecho est á irrigado por la arteria hep á tica derecha. AGE 331; AG 164

173 E. La interrupci ó n de ambos nervios vagos impedir í a la inervaci ó n parasimp á tica a las v í sceras abdominales, es decir, en el á ngulo c ó lico izquierdo. Distal al á ngulo espl é nico, el colon recibe nervios parasimp á ticos. Los nervios espl á cnicos p é lvicos inervan el colon descendente, la vejiga urinaria y los tejidos er é ctiles del pene. La inervaci ó n del conducto deferente y el conducto eyaculador se produce por el nervio simp á tico a trav é s de los plexos p é lvicos. El aporte parasimp á tico del colon ascendente se realiza por los nervios vagos y se perder í a. AGE 345; AG 191

174 B. Un í leo paral í tico es la par á lisis del intes-tino. La actividad perist á ltica se detiene. Cuando esto sucede, los borborigmos (ruidos intestinales) est á n ausentes, como en la peritonitis. Las radiograf í as indicar í an la presencia de aire bajo el diafragma. El dolor en el hombro se debe a aire bajo el diafragma de la pared duodenal anterior perforada; este aire irrita las fi bras aferentes viscerales dolorosas del dia-fragma, transportadas por el nervio fr é nico derecho a los niveles de los nervios raqu í deos C3 a C5. El dolor referido al hombro se produce porque las fi bras sen-sitivas som á ticas del hombro entran en la m é dula espinal por niveles similares. Una ú lcera penetrante posterior se asociar í a habitualmente a una hemorra-gia profusa, principalmente de ramas de la arteria gastroduodenal que irrigan el bulbo duodenal, la primera porci ó n del duodeno. La apendicitis aguda no se asocia a dolor de hombro e í leo paral í tico. Sin embargo, un ap é ndice perforado producir á s í ntomas de peritonitis. AGE 389; AG 193

175 A. La arteria c ó lica media es la principal v í a de irrigaci ó n arterial del colon transverso. La arteria

c ó lica derecha, una rama infrecuente de la arteria mesent é rica superior, irriga el colon ascendente. La rama ileoc ó lica de la arteria mesent é rica supe-rior irriga el í leon distal, el ciego y el colon ascen-dente. La arteria c ó lica izquierda irriga el colon descendente. AGE 333, 335; AG 147, 154, 160

176 C. El dermatoma del nervio raqu í deo T10 cruza a la altura del ombligo; el de T7 est á a la altura de la ap ó fi sis xifoides. Los dermatomas T8 y T9 se encuen-tran entre los dos nervios raqu í deos precedentes. El T12 inerva la porci ó n inferior del recto abdominal y la piel con inervaci ó n motora y sensitiva, respectiva-mente. La distribuci ó n L1 por los nervios iliohipog á s-tricos e ilioinguinales inerva la regi ó n suprap ú bica, el á rea p ú bica y las porciones anteriores de la regi ó n urogenital. El dolor de la apendicitis se percibe con mayor frecuencia primero en la regi ó n periumbilical, hecho que refl eja el grado de inervaci ó n raqu í dea embriol ó gica del ap é ndice. Cuando el ap é ndice se infl ama y/o rompe y contacta con la pared abdomi-nal, las fi bras sensitivas som á ticas de la pared abdo-minal adyacente hacen que el dolor se desplace al cuadrante inferior derecho del abdomen. AGE 280; AG 187

177 D. La cabeza de medusa es una caracter í stica terminal de la cirrosis hep á tica. El aspecto serpi-ginoso de las venas de la pared abdominal se debe a las anastomosis entre las venas diminutas que acompa ñ an al ligamento redondo (dentro del liga-mento falciforme) con venas de la pared abdominal. Las venas umbilicales se dilatan por la hipertensi ó n portal. Las varices esof á gicas se deben a anastomo-sis portosist é micas entre la vena g á strica izquierda y las venas esof á gicas submucosas. La ascitis se forma por trasudado de l í quido de los vasos anastom ó ti-cos dilatados y de pared fi na que se une a las venas intestinales retroperitoneales y venas de la pared abdominal. Las hemorroides internas se deben a la dilataci ó n de las anastomosis entre las tributarias rectales superiores a la vena mesent é rica inferior y las ramas rectales medias de la vena il í aca interna. Las anastomosis entre las venas rectales medias y las ramas rectales inferiores de la vena pudenda interna del perin é producen hemorroides externas. AGE 316-318; AG 162

178 A. El tracto iliop ú bico es una banda refl exiva de tejido aponeur ó tico originado en el transverso abdominal cuando se visualiza por laparoscopia. El borde lateral del tri á ngulo inguinal (de Hesselbach) es irrigado por la arteria y la vena epig á strica infe-riores. El borde lateral del anillo femoral es la ve-na femoral y el tejido conjuntivo que separa la vena

109© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.ABDOMEN

del conducto femoral. La parte del ligamento ingui-nal que se une al ligamento pect í neo es el ligamento lacunar (de Gimbernant). El ligamento pect í neo se vuelve menos denso y m á s fi no durante su recorrido lateral de la arteria femoral a la porci ó n iliopect í nea del ligamento inguinal. AGE 290-291; AG 290

179 E. Las tenias del colon son una caracter í stica t í pica del colon. Las del ciego pueden localizarse por debajo de la base del ap é ndice, incluso cuando el ap é ndice es retroc ó lico o retroileal y, por tanto, est á

oculto. Es muy dif í cil encontrar r á pidamente la arte-ria cecal posterior, aunque es el origen de la arteria apendicular, especialmente en presencia de malrota-ci ó n y mucho tejido adiposo. Las dem á s estructuras enumeradas no facilitan la localizaci ó n del ap é ndice. AGE 308; AG 154, 156

111


4 PELVIS Y PERIN É

1 Un ni ñ o de 4 meses es atendido en la cl í nica pedi á trica porque le sale orina por las proximidades del ano en lugar de por el extremo del pene. La explo-raci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente tiene un hipospadias perineal. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas no ha presentado la adecuada fusi ó n?

� A. Pliegues labioescrotales.

� B. Membrana cloacal.


� D. Tub é rculo genital.

� E. Membrana urogenital.

2 Una ni ñ a de 2 d í as ha sido diagnosticada de f í s-tula traqueoesof á gica. Adem á s, la exploraci ó n f í sica muestra la presencia de un ano imperforado. Una exploraci ó n mediante resonancia magn é tica (RM) muestra que el recto, la vagina y el colon se encuen-tran fusionados en un canal ú nico. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se encuentra directamente impli-cada en esta malformaci ó n?

� A. Pliegues labioescrotales.

� B. Cloaca persistente.


� D. Tub é rculo genital.

� E. Membrana urogenital.

3 Un ni ñ o de 6 a ñ os es atendido en el hospital por la presencia de una masa palpable localizada exter-namente a la aponeurosis del oblicuo externo. La

exploraci ó n ecogr á fi ca muestra que la masa corres-ponde a un test í culo ect ó pico, clasifi cado como inters-ticial. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gicas presenta un fallo en el desarrollo normal que la hace responsable de un test í culo ect ó pico?

� A. Gubern á culo.

� B. Proceso vaginal.

� C. Tub é rculo genital.

� D. Conductos semin í feros.

� E. Protuberancia labioescrotal.

4 Un ni ñ o de 2 meses de vida presenta epispadias, y la mucosa vesical queda expuesta al exterior. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es, probablemente, la causa de este problema?

� A. Ausencia de migraci ó n de la banda mesod é rmica primitiva alrededor de la membrana cloacal.

� B. Ausencia de fusi ó n de los pliegues uretrales.

� C. Insufi ciente estimulaci ó n androg é nica.

� D. S í ndrome de Klinefelter.

� E. Alantoides persistente.

5 El ur é ter b í fi do o la presencia de un par de ur é teres unilaterales depende de la divisi ó n com-pleta o parcial ¿de cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gicas?

� A. Yema ureteral/divert í culo metan é frico.

� B. Conducto meson é frico.

PELVIS Y PERINÉ

112

� C. Conducto parameson é frico.

� D. Mesodermo metan é frico.

� E. Pronefros.

6 Una chica de 16 a ñ os visita por primera vez al ginec ó logo para su primera revisi ó n. En la exploraci ó n ecogr á fi ca se aprecia que la paciente tiene un ú tero doble. ¿El fallo de cu á l de los siguientes procesos es el responsable del ú tero doble?

� A. Fusi ó n de las partes inferiores de los conductos parameson é fricos.

� B. Fusi ó n de las partes superiores de los conductos parameson é fricos.

� C. Desarrollo del himen.

� D. Desarrollo de los bulbos senovaginales.

� E. Fusi ó n de las partes inferiores de los conductos meson é fricos.

7 Un ni ñ o de 6 a ñ os presenta una gran masa intra-abdominal en la l í nea media, justo por encima de la s í nfi sis p ú bica. Durante la cirug í a se observ ó que la masa qu í stica se encontraba adherida al ombligo y al á pice de la vejiga. ¿Cu á l de los siguientes representa el diagn ó stico m á s frecuente?

� A. Hidrocele.

� B. Quiste de Meckel.

� C. Divert í culo de Meckel.

� D. Onfalocele.

� E. Quiste uracal.

8 Una embarazada de 26 a ñ os acude al ginec ó logo para un chequeo. La exploraci ó n ecogr á fi ca revela que la paciente tiene un embarazo normal en presencia de dos ú teros. ¿Cu á l es la explicaci ó n embriol ó gica m á s probable para esta condici ó n?

� A. Una fusi ó n completa de los conductos parameson é fricos.

� B. Una fusi ó n incompleta de los conductos parameson é fricos.

� C. Hidronefrosis.

� D. Criptorquidia.

� E. Regresi ó n del pronefros.

9 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con intenso dolor abdominal izquierdo y de espalda. La evaluaci ó n radiol ó gica muestra que el ur é ter izquierdo se encuentra bloqueado por una litia-sis renal. Dado que el ur é ter est á completamente obs-truido, debe realizarse un procedimiento quir ú rgico de urgencia. ¿Cu á l de los siguientes puntos anat ó micos es m á s fi able para la identifi caci ó n del ur é ter?

� A. El ur é ter izquierdo se localiza anteriormente a la arteria il í aca com ú n izquierda.

� B. El ur é ter izquierdo se localiza medial a la arteria epig á strica inferior izquierda.

� C. El ur é ter izquierdo se localiza anteriormente a la arteria gonadal izquierda.

� D. El ur é ter izquierdo se localiza anteriormente a la vena renal izquierda.

� E. El ur é ter izquierdo se localiza en situaci ó n anterior a la arteria epig á strica inferior izquierda.

10 Un ni ñ o de 1 a ñ o ingresa en la cl í nica pedi á- trica debido a que excreta orina por la cara inferior del pene, como muestra la fi gura 4-1 . ¿Qu é estructura embriol ó gica no se ha fusionado adecuadamente?

� A. Uretra esponjosa.

� B. Pliegues labioescrotales.

� C. Pliegues uretrales.

� D. Pliegues urogenitales.

� E. Tub é rculo genital.

Fig. 4-1

11 Un ni ñ o de 4 meses es ingresado en la cl í nica pedi á trica al observarse que emite orina a trav é s de una abertura en el dorso del pene. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gicas no se ha fusio-nado adecuadamente?


� B. Pliegues labioescrotales.

� C. Membrana cloacal.

� D. Pliegues urogenitales.

� E. Tub é rculo genital.

12 Un hombre de 25 a ñ os es ingresado por dolor testicular. La exploraci ó n f í sica muestra un

PELVIS Y PERINÉ

113© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

test í culo derecho hinchado e infl amado. La explora-ci ó n mediante tomograf í a computarizada (TC) mues-tra una acumulaci ó n an ó mala de l í quido en la cavidad de la fascia esperm á tica interna ( fi g. 4-2 ). ¿Cu á l de las siguientes condiciones describe m á s adecuadamente los signos observados en el paciente?

� A. Varicocele.

� B. Rectocele.

� C. Cistocele.

� D. Hidrocele.

� E. Hipospadias.

15 Una chica de 16 a ñ os llega a urgencias con intenso dolor abdominal y fi ebre. En las pruebas de laboratorio destaca una elevaci ó n del recuento de leucocitos, con una prueba de embarazo positiva. Se realiza una colpocentesis para determinar la pre-sencia de sangre en la pelvis por un embarazo ect ó -pico roto. ¿Qu é estructuras debe atravesar la aguja en su trayecto?

� A. Pasar á a trav é s del cuerpo perineal en el interior del espacio vesicouterino.

� B. Pasar á a trav é s de la porci ó n posterior del f ó rnix de la vagina penetrando en el fondo de saco rectouterino.

� C. Pasar á a trav é s de la porci ó n anterior del f ó rnix de la vagina entrando en el conducto endocervical.

� D. Pasar á a trav é s del introito en el interior de la gl á ndula vestibular.

� E. Pasar á a trav é s de la membrana perineal en el interior del diafragma urogenital.

Fig. 4-2 Fig. 4-3

13 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con dolor de espalda intenso. La exploraci ó n radiol ó gica muestra un carcinoma del ri ñ ó n izquierdo que bloquea el drenaje de la vena testicular. ¿Cu á l de las siguientes enfermedades se asocia con mayor probabilidad con estos signos?

� A. Varicocele.

� B. Rectocele.

� C. Cistocele.

� D. Hidrocele.

� E. Hipospadias.

14 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con dolor de espalda intenso. En la exploraci ó n radiol ó gica ( fi g. 4-3 ) el escroto parece un « saco de gusanos » . ¿Cu á l de las siguientes condiciones se asocia con mayor fre-cuencia con esta imagen radiogr á fi ca?

� A. Varicocele.

� B. Rectocele.

� C. Cistocele.

� D. Hidrocele.

� E. Hipospadias.

PELVIS Y PERINÉ

114

16 Una mujer de 46 a ñ os ingresa en el hospital con una protuberancia marcada de los tejidos que rodean la abertura vaginal. En la exploraci ó n f í sica se aprecia la presencia de un rectocele. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es, probablemente, la responsable de esta condici ó n?

� A. Afectaci ó n del tabique rectovaginal.

� B. Debilidad de los m ú sculos transversos superfi cial y profundo del perin é .

� C. Par á lisis del m ú sculo isquiocavernoso.

� D. Debilidad del ligamento sacroespinoso.

� E. Rotura del esf í nter uretral.

17 Un hombre de 68 a ñ os ingresa en el hospital por micci ó n dolorosa y nicturia (micciones nocturnas). La exploraci ó n con RM muestra un engrosamiento e irre-gularidad de la ú vula de la uretra. Este agrandamiento ocasiona una difi cultad en la evacuaci ó n de la orina y un inadecuado vaciamiento de la vejiga. ¿Cu á l de los siguientes l ó bulos de la pr ó stata es m á s probable que est é hipertrofi ado?

� A. El anterior.

� B. El mediano.

� C. El lateral.

� D. El posterior.

� E. El lateral y el posterior.

18 Los estudios radiol ó gicos de una mujer de 42 a ñ os muestran una neoplasia de vulva que implica al cl í toris. Est á indicada la extirpaci ó n de todos los n ó du-los linf á ticos afectados, para evitar la diseminaci ó n de la neoplasia. ¿Cu á les son los primeros n ó dulos linf á ti-cos que fi ltran el drenaje linf á tico del á rea afectada?

� A. N ó dulos linf á ticos inguinales superfi ciales y profundos.

� B. N ó dulos il í acos internos.

� C. N ó dulos linf á ticos paraa ó rticos.

� D. N ó dulos linf á ticos presacros.

� E. N ó dulos linf á ticos axilares.

19 Mientras realizaba una cistouretrograf í a mic-cional en un hombre de 45 a ñ os, el ur ó logo insert ó el cat é ter de manera forzada y lesion ó accidental-mente la pared de la porci ó n membranosa de la uretra, en el compartimiento perineal profundo (dia-fragma urogenital). ¿Cu á l de las siguientes estructuras se habr á lesionado con mayor probabilidad en esta localizaci ó n?

� A. M ú sculo bulboesponjoso.

� B. Esf í nter de la uretra (compresor de la uretra).

� C. Cuerpo cavernoso del pene (crus).

� D. M ú sculo isquiocavernoso.

� E. Abertura del conducto bulbouretral.

20 Un hombre de 22 a ñ os consulta al ur ó logo por dolor al tener la vejiga llena despu é s de beber grandes cantidades de l í quido. ¿Cu á l es la localizaci ó n de los cuerpos neuronales responsables de la sensaci ó n dolo-rosa en la vejiga?

� A. Los ganglios de las ra í ces dorsales de los niveles espinales S2, S3 y S4.

� B. La columna celular intermediolateral de los niveles espinales medulares S2, S3 y S4.

� C. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales T5 a T9.

� D. Los ganglios prea ó rticos en el lugar de origen de las arterias testiculares.

� E. Los ganglios de las ra í ces dorsales de los nervios espinales T10 a L2.

21 Una mujer de 55 a ñ os refi ere incontinencia fecal. El factor contribuyente m á s probable para este pro-blema es la atrofi a, la par á lisis o la disfunci ó n ¿de cu á l de las siguientes estructuras?

� A. M ú sculo pubococc í geo.

� B. M ú sculo ileococc í geo.

� C. M ú sculo cocc í geo.

� D. Fascia pubovesicocervical.

� E. Diafragma urogenital.

22 Una mujer obesa, de 45 a ñ os, ingres ó en el hos-pital por « dolor en la pierna » . La exploraci ó n f í sica dio lugar al diagn ó stico de « meralgia parest é sica » . En este caso, el exceso de tejido adiposo abultado sobre el ligamento inguinal ejerc í a una tracci ó n sobre el mismo, comprimiendo un nervio que pasa a trav é s, o por debajo, del ligamento, inmediatamente medial a la espina il í aca anterior superior. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios es m á s probable que est é afectado en esta paciente?

� A. Rama femoral del nervio genitofemoral.

� B. Nervio femoral.

� C. Nervio iliohipog á strico.

� D. Nervio ilioinguinal.

� E. Nervio cut á neo femoral lateral.

23 En la exploraci ó n digital de la vagina, la porci ó n del ú tero que primero palpa el dedo explorador es el cuello y el orifi cio externo. ¿Cu á l de las siguientes es la posici ó n m á s frecuente del ú tero?

� A. Antefl exo y retrovertido.

� B. Retrofl exo y antevertido.

� C. Antefl exo y antevertido.

� D. Retrofl exo y retrovertido.

24 Una mujer de 42 a ñ os es ingresada en urgen-cias por molestias pelvianas. Durante la exploraci ó n

PELVIS Y PERINÉ

115© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

f í sica el ginec ó logo observa que la paciente presenta un prolapso uterino completo. ¿Cu á l de los siguien-tes ligamentos proporciona un soporte directo al ú tero?

� A. Mesosalpinge y mesometrio.

� B. Ligamento infundibulop é lvico.

� C. Ligamento redondo del ú tero.

� D. Ligamento lateral cervical (cardinal).

� E. Ligamento ancho del ú tero.

25 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital por un intenso dolor en el abdomen inferior. La explora-ci ó n radiol ó gica muestra la presencia de una tumo-raci ó n en ambos ovarios. Se realiza una biopsia que confi rma el diagn ó stico inicial de c á ncer de ovario. ¿Cu á les de los siguientes n ó dulos linf á ticos son los primeros que recibir á n la linfa a partir de los ovarios enfermos?

� A. Los n ó dulos inguinales superfi ciales y profundos.

� B. Los n ó dulos il í acos externos.

� C. Los n ó dulos paraa ó rticos a la altura de los vasos renales.

� D. El n ó dulo de Cloquet.

� E. Los n ó dulos il í acos internos que acompa ñ an a la arteria y la vena uterinas.

26 Una mujer embarazada, de 29 a ñ os, ingresa en el hospital para la asistencia al parto. Durante el parto vaginal, el obstetra realiza una episiotom í a media en la que se corta profundamente el cuerpo perineal. Dos semanas despu é s del parto, la paciente refi ere incon-tinencia fecal desde el parto. ¿Cu á l de las siguientes estructuras fueron lesionadas con mayor probabilidad en la episiotom í a?

� A. M ú sculos transversos del perin é superfi cial y profundo.

� B. Esf í nter anal externo.

� C. M ú sculo isquiocavernoso.

� D. Ligamento sacroespinoso.

� E. Esf í nter de la uretra.

27 Despu é s de dar a luz a cinco ni ñ os, una mujer de 41 a ñ os solicita la correcci ó n de una incontinencia urinaria cr ó nica. Al explicar su historia, la paciente revela que presenta una p é rdida de orina asociada con aumento de presi ó n intraabdominal. En la explora-ci ó n por RM se aprecia la presencia de una lesi ó n en el suelo de la pelvis que ha alterado la posici ó n del cuello de la vejiga y de la uretra. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras se ha lesionado con mayor probabilidad durante los m ú ltiples partos?

� A. Arco tendinoso del elevador del ano.

� B. Cocc í geo.

� C. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis.

� D. Obturador interno.

� E. Tabique rectovaginal.

28 Una mujer posmenopa ú sica de 58 a ñ os es diag-nosticada de carcinoma del tracto gastrointestinal distal. Durante la cirug í a, se extirpan los n ó dulos lin-f á ticos de los grupos sacro, il í aco interno e inguinal, y se remiten para exploraci ó n histopatol ó gica. La pato-log í a comunica la presencia de c é lulas cancerosas ú ni-camente en los n ó dulos linf á ticos inguinales. ¿Cu á l de las siguientes partes del tracto gastrointestinal es la afectada con mayor probabilidad?

� A. Porci ó n cut á nea del conducto anal.

� B. Recto distal.

� C. Zona mucosa del conducto anal.

� D. L í nea pect í nea del conducto anal.

� E. Recto proximal en la valva inferior (de Houston).

29 Un hombre de 62 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias por una creciente difi cultad en la mic-ci ó n durante un per í odo de varios meses. La explo-raci ó n f í sica muestra la presencia de hipertrofi a de la pr ó stata. Despu é s de varios intentos fallidos de sondaje de la uretra peneana, el ur ó logo decide el drenaje de la vejiga a trav é s del m é todo menos inva-sivo, evitando la entrada en el interior de la cavidad peritoneal o la lesi ó n de cualquiera de los vasos u ó rganos principales. ¿Cu á l de los siguientes espa-cios debe ser atravesado por la aguja para alcanzar la vejiga?

� A. Fosa isquioanal.

� B. Cuerpo perineal.

� C. Espacio retrop ú bico (de Retzius).

� D. Pliegue perineal superfi cial.

� E. Fondo de saco perineal profundo.

30 Una ni ñ a de 13 a ñ os es llevada a urgencias por referir un intenso dolor pelviano profundo. La explora-ci ó n f í sica muestra que la paciente tiene el himen í nte-gro. La incisi ó n del himen muestra la presencia de un hematocolpos. ¿Cu á l de las siguientes condiciones se asocia con un hematocolpos?

� A. Quiste de la gl á ndula de Bartholin.

� B. Hemorragia por un embarazo ect ó pico.

� C. Himen imperforado.

� D. Hernia inguinal indirecta con hemorragia arterial cremast é rica.

� E. Hemorragia iatr ó gena por las venas uterinas.

31 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias aquejando un dolor sordo y mal localizado

PELVIS Y PERINÉ

116

en la pelvis profunda. Una exploraci ó n mediante RM muestra un prolapso de las v í sceras abdominales, probablemente debido a un desgarro del tabique rec-tovaginal. ¿Cu á l de las siguientes condiciones resulta con mayor probabilidad de un defecto en el tabique rectovaginal?

� A. Cistocele.

� B. Uretrocele.

� C. Enterocele.

� D. Incontinencia urinaria.

� E. Prolapso uterino.

32 Una mujer de 34 a ñ os consulta en el hospital por incontinencia urinaria. La exploraci ó n con RM muestra que uno de los m ú sculos esquel é ticos de la pelvis pre-senta un desgarro signifi cativo. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el m á s signifi cativo para el mantenimiento de la continencia?

� A. Pubococc í geo.

� B. Obturador interno.

� C. Piriforme.

� D. Cocc í geo.

� E. Ileococc í geo.

33 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en urgencias por un dolor abdominal intenso. La exploraci ó n mediante RM muestra la presencia de un tumor en el ovario izquierdo. La biopsia por congelaci ó n realizada en el momento de la cirug í a revela un carcinoma de ova-rio. ¿Cu á l de las siguientes acciones puede realizarse para reducir el dolor ocasionado por un carcinoma de ovario?

� A. Seccionar el ligamento infundibulop é lvico.

� B. Seccionar la cadena simp á tica p é lvica.

� C. Seccionar los nervios cl ú neos.

� D. Seccionar el nervio pudendo.

� E. Seccionar el ligamento ancho.

34 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de un violento accidente de coche. La explo-raci ó n f í sica muestra que el paciente presenta una lesi ó n « en silla de montar » en el perin é . La explora-ci ó n mediante RM muestra extravasaci ó n de orina y de sangre a partir de un desgarro en la uretra bulbar a la altura del pliegue perineal superfi cial. ¿Cu á les de las siguientes fascias establecen los l í mites de este espacio?

� A. La fascia de Camper y la fascia de Scarpa.

� B. La membrana perineal y la fascia perineal externa de Gallaudet.

� C. La fascia de Colles y la fascia perineal externa de Gallaudet.

� D. La membrana perineal y la fascia superior del diafragma urogenital.

� E. El diafragma urogenital y el á pice de la gl á ndula prost á tica.

35 Una mujer de 34 a ñ os, ingresada en el hospital despu é s de que su coche colisionara contra una farola, muestra evidencia de par á lisis de su vejiga varios d í as despu é s. Una TC muestra m ú ltiples fracturas de la pel-vis, con un hematoma p é lvico signifi cativo. Alguna de las fracturas puede haber interrumpido o lesionado la inervaci ó n del ó rgano. ¿Cu á l de los siguientes nervios fue, con mayor probabilidad, el da ñ ado?

� A. Hipog á strico superior.

� B. Espl á cnico p é lvico.

� C. Espl á cnico sacro.

� D. Espl á cnico lumbar.

� E. Pudendo.

36 Una mujer de 34 a ñ os es hospitalizada por pre-sentar un abdomen aumentado de tama ñ o y doloroso. La exploraci ó n ecogr á fi ca muestra la presencia de asci-tis (l í quido) en el interior de la cavidad peritoneal. Se inserta una aguja a trav é s de la porci ó n posterior del f ó rnix vaginal para drenar el fl uido. ¿En qu é espacio debe penetrar la aguja para drenarlo?

� A. En el fondo de saco rectouterino.

� B. En la fosa pararrectal.

� C. En el espacio paravesical.

� D. En el fondo de saco uterovesical.

� E. En el fondo de saco perineal superfi cial.

37 Un jinete de rodeo de 36 a ñ os ingresa en el hospi-tal tras ser lanzado violentamente por un toro Brahma. Una RM muestra la rotura de la uretra peneana y de la fascia profunda (Bucks). ¿Por d ó nde es m á s probable que fl uya la orina extravasada?

� A. Fosa isquioanal.

� B. Fondo de saco rectovesical.

� C. Fondo de saco perineal profundo.

� D. Espacio retrop ú bico.

� E. Pliegue perineal superfi cial.

38 Un hombre de 68 a ñ os se queja de dolor durante la micci ó n. Una TC y una biopsia muestran la evidencia de una pr ó stata neopl á sica agrandada. Posteriormente, se le somete a una prostatectom í a radical. En el curso postoperatorio presenta inconti-nencia urinaria debida a la par á lisis del esf í nter uretral externo. ¿Cu á l de los siguientes nervios ha sido lesio-nado durante la intervenci ó n?

� A. Espl á cnico pélvico.

� B. Espl á cnico sacro.

� C. Pudendo.

� D. Gl ú teo superior.

� E. Gl ú teo inferior.

PELVIS Y PERINÉ

117© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

39 Un hombre de 65 a ñ os con antecedentes de con-sumo importante de tabaco e hipercolesterolemia es diagnosticado de arterioesclerosis grave que afecta a la mayor í a de las arterias. En la anamnesis se recoge que el paciente aqueja impotencia. ¿La oclusi ó n de cu á l de las siguientes arterias es la causa m á s probable de esta complicaci ó n?


� B. Epig á strica inferior.

� C. Umbilical.

� D. Pudenda interna.

� E. Circunfl eja superfi cial y profunda.

40 Una mujer posmenop á usica de 58 a ñ os refi ere molestias y dolor sordo pelviano. Los n ó dulos linf á- ticos de los grupos sacro, il í aco interno e inguinal se extirpan quir ú rgicamente para su examen histopa-tol ó gico. El informe muestra la presencia de c é lulas neopl á sicas exclusivamente en los n ó dulos inguina-les. ¿Qu é ó rgano p é lvico es el afectado por c á ncer con mayor probabilidad?

� A. El cuerpo del ú tero.

� B. El recto distal.

� C. Uno o ambos ovarios.

� D. El recto proximal.

� E. El conducto anal superior a la l í nea pect í nea.

41 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital por un intenso dolor abdominal inferior. La exploraci ó n radiol ó gica muestra la presencia de un tumor de ova-rio. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos es inva-dido por c é lulas tumorales con mayor probabilidad?

� A. Inguinal superfi cial.


� C. A ó rtico lumbar/lateral.

� D. Inguinal profundo.

� E. Il í aco interno.

42 Una mujer de 42 a ñ os tiene una neoplasia maligna que afecta al vest í bulo de la vagina. ¿Cu á les de los siguientes n ó dulos linf á ticos fi ltran el drenaje linf á tico desde esta á rea y, por ello, son los afectados con mayor probabilidad en caso de diseminaci ó n del tumor?

� A. Inguinal superfi cial.

� B. Il í aco interno.

� C. A ó rtico lumbar/lateral.

� D. Linf á ticos presacros.

� E. Linf á ticos axilares.

43 Una mujer de 34 a ñ os, embarazada, se prepara para el parto en el hospital. El ginec ó logo decide reali-zar un bloqueo de los nervios pudendos mediante un abordaje vaginal. ¿Qu é estructura ó sea es la m á s fi able

como referencia anat ó mica para bloquear el nervio pudendo?

� A. Espina isqui á tica.

� B. Espina il í aca posteroinferior.

� C. Tuberosidad isqui á tica.

� D. Espina il í aca posterosuperior.

� E. C ó ccix.

44 Un hombre de 55 a ñ os se queja de dolor en el ano. La exploraci ó n muestra la presencia de hemorroi-des externas. ¿Cu á l de los siguientes nervios transporta la sensaci ó n dolorosa desde el ano?

� A. Espl á cnico sacro.

� B. Hipog á strico superior.

� C. Espl á cnico p é lvico.

� D. Pudendo.

� E. Ilioinguinal.

45 Una mujer de 42 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria por micci ó n dolorosa. Una prueba de tira de orina muestra la presencia de leucocitosis, lo que con-fi rma el diagn ó stico de infecci ó n del tracto urinario. ¿Cu á l de las siguientes repuestas es la mejor explica-ci ó n anat ó mica para el hecho de que las mujeres sean m á s susceptibles que los hombres a las infecciones del tracto urinario?

� A. La vagina contiene menos fl ora bacteriana que el pene.

� B. La gl á ndula prost á tica produce fl uidos antibacterianos.

� C. La uretra es mucho m á s corta en las mujeres.

� D. La uretra se localiza en el interior de la vagina.

� E. Las ves í culas seminales producen secreciones resistentes a las bacterias.

46 Una mujer de 52 a ñ os consulta en el ambulatorio por una masa de tejido que se prolapsa a trav é s del introito vaginal. La exploraci ó n f í sica muestra que la paciente tiene un cistocele. ¿La p é rdida de cu á l de las siguientes estructuras de la parte anterior de la vagina es la responsable de este problema?

� A. La fascia pubovesical y vesicocervical.

� B. El ligamento cardinal.

� C. El ligamento uterosacro.

� D. El m ú sculo elevador del ano.

� E. El ligamento umbilical medio.

47 Una mujer de 47 a ñ os con una historia familiar de mutaciones relacionadas con el c á ncer de mama en los genes BRCA1 y BRCA2 ha tomado la decisi ó n de someterse a una histerectom í a profi l á ctica. Durante la ligadura de la arteria uterina, ¿cu á l de las siguientes

PELVIS Y PERINÉ

118

estructuras adyacentes debe tenerse en cuenta para evitar su lesi ó n?

� A. Ur é ter.

� B. Arteria il í aca interna.

� C. N ó dulos linf á ticos il í acos internos.

� D. Nervio obturador.

� E. Tronco lumbosacro.

48 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital aque-jada de espasmos dolorosos en la vagina. La explora-ci ó n f í sica muestra la presencia de varias contracciones involuntarias de la musculatura vaginal. La paciente tambi é n refi ere coitos dolorosos. ¿Cu á l de los siguientes problemas describe mejor los signos de esta paciente?

� A. Vaginismo.

� B. Compresi ó n del nervio pudendo en el canal pudendo (de Alcock).

� C. Disrupci ó n del cuerpo perineal.

� D. Endometriosis.

� E. Fibroma del ú tero.

49 Un hombre de 46 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de un accidente de coche. Una exploraci ó n mediente RM muestra un hematoma del perin é que se extendiende a la pared abdominal por debajo de la fascia superfi cial. ¿D ó nde debe localizarse la extravasaci ó n?

� A. Entre la cara superior del diafragma urogenital y el diafragma p é lvico.

� B. Entre la membrana perineal y la fascia de Gallaudet.

� C. Entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa.

� D. Entre la fascia de Colles y la fascia de Gallaudet.

� E. Entre la fascia de Buck y la t ú nica albug í nea.

50 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con molestias en la pelvis y en el bajo abdomen. La explo-raci ó n combinada con RM y laparosc ó pica muestra la presencia de desgarros de los ligamentos que dan soporte al ú tero, con un prolapso uterino moderado. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos proporciona soporte directo al ú tero, evitando con ello el prolapso?

� A. Uterosacro.

� B. Ligamento redondo del ú tero.

� C. Ligamento ancho.

� D. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis.

� E. M ú sculo elevador del ano.

51 Un hombre de 68 a ñ os ingresa en el hospital con disuria, nicturia y micci ó n urgente y dolorosa. La exploraci ó n con RM muestra engrosamiento e irregu-laridad de la ú vula vesical debido a hipertrofi a pros-t á tica. Las pruebas de laboratorio muestran niveles

elevados de ant í geno prost á tico espec í fi co (PSA), lo cual sugiere un carcinoma de pr ó stata. Se realiza una prostatectom í a. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ti-cos debe extirparse durante la prostatectom í a?

� A. Il í acos internos y sacros.

� B. Il í acos externos.

� C. Inguinales superfi ciales.

� D. Inguinales profundos.

� E. Gl ú teos.

52 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en la ingle y emisi ó n de sangre en el semen. Mediante la exploraci ó n con RM y una biopsia se diag-nostica c á ncer testicular. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos es el primer afectado en caso de met á stasis?



� C. Inguinal superfi cial.


� E. Lumbar paraa ó rtico.

53 Un hombre de 68 a ñ os es sometido a una prosta-tectom í a radical. A los 6 meses del postoperatorio, el paciente se queja de ser incapaz de conseguir ereccio-nes sin el citrato de sildenafi lo. ¿Cu á l de los siguientes nervios ha sido probablemente el da ñ ado durante la intervenci ó n?

� A. Pudendo.

� B. Perineal.


� D. Espl á cnico sacro.

� E. Nervio dorsal del pene.

54 Un muchacho de 15 a ñ os ingresa en urgencias 2 d í as despu é s de sufrir un accidente de bicicleta. La exploraci ó n con RM muestra la presencia de un edema importante en el cuerpo del escroto y en la pared abdo-minal, con extravasaci ó n de orina. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras es la que, probablemente, se ha roto?


� B. Uretra preprost á tica.

� C. Uretra prost á tica.

� D. Vejiga.

� E. Ur é ter.

55 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en la sala de ciru-g í a para la correcci ó n de una hernia inguinal. Durante la exploraci ó n f í sica, se aprecia una hernia indirecta, junto con la ausencia de refl ejo cremast é rico. ¿Cu á l de los siguientes nervios transporta el componente efe-rente del refl ejo cremast é rico?

� A. Nervio ilioinguinal.

� B. Rama genital del genitofemoral.

PELVIS Y PERINÉ

119© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.


� D. Nervio pudendo.

� E. Nervio obturador.

56 Una chica de 19 a ñ os ingresa en el hospital con hipotensi ó n e intenso dolor pelviano. La exploraci ó n f í sica muestra una hemorragia importante durante el per í odo menstrual. La exploraci ó n con esp é culo mues-tra la irritaci ó n del cuello uterino. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios transporta fi bras sensitivas desde el cuello uterino?

� A. Pudendo.

� B. Hipog á strico superior.


� D. Espl á cnico sacro.

� E. Espl á cnico menor.

57 Una mujer de 38 a ñ os visita al ginec ó logo para realizar una citolog í a de cribado. Durante la obten-ci ó n de las c é lulas del cuello uterino nota un dolor leve. ¿En cu á l de las siguientes á reas es m á s pro-bable experimentar « dolor referido » durante este procedimiento?

� A. Perin é y porci ó n lateral del muslo.

� B. Regi ó n suprap ú bica.

� C. Regi ó n umbilical.

� D. Regi ó n inguinal.

� E. Regi ó n epig á strica.

58 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de haber recibido una patada en la ingle cuando jugaba a f ú tbol. En la exploraci ó n f í sica se aprecia que el test í culo izquierdo del paciente se encuentra infl amado. Una exploraci ó n mediante RM muestra la coagulaci ó n de la sangre en las venas que drenan el test í culo. ¿A cu á l de las siguientes venas puede pasar un trombo en primer lugar a partir del á rea lesionada?


� B. Vena renal izquierda.

� C. Epig á strica inferior izquierda.

� D. Pudenda interna izquierda.

� E. Vena il í aca izquierda.

59 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospi-tal por una masa palpable por encima del ligamento inguinal. En la exploraci ó n f í sica se diagnostica la presencia de una hernia inguinal indirecta. Debido a la gravedad de la hernia, se realiza una reparaci ó n abierta de la misma. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas puede encontrar el cirujano en el conducto inguinal?

� A. Ligamento redondo del ú tero.

� B. Uraco.

� C. Ligamento suspensorio del ovario.

� D. Trompa uterina.

� E. Mesosalpinge.

60 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal inferior intenso, junto con tem-peratura elevada. En la exploraci ó n f í sica se observa de inmediato que la pared abdominal es sensible a la palpaci ó n. El hemograma muestra leucocitosis, y se establece el diagn ó stico de peritonitis. Una laparoto-m í a exploradora muestra la presencia de un embarazo ect ó pico roto. ¿Cu á l de las siguientes localizaciones es la m á s frecuente de un embarazo ect ó pico?

� A. Dentro del orifi cio cervical interno.

� B. Pared del intestino.

� C. Trompa uterina.

� D. Mesenterio del intestino.

� E. Superfi cie del ovario.

61 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en urgencias tras sufrir una violaci ó n. Se recogen muestras de sus secre-ciones vaginales para la determinaci ó n de ADN y fruc-tosa. ¿Cu á l de los siguientes ó rganos masculinos es el responsable de la producci ó n de fructosa?

� A. Gl á ndula prost á tica.

� B. Ves í culas seminales.

� C. Ri ñ ones.

� D. Test í culos.

� E. Gl á ndulas bulbouretrales (de Cowper).

62 Un ni ñ o de 1 a ñ o ingresa en la cl í nica pedi á trica porque sus padres no le palpan los test í culos en el escroto. El pediatra explora al ni ñ o y le palpa los test í- culos en el conducto inguinal. ¿Cu á l de los siguientes t é rminos describe esta alteraci ó n?

� A. Seudohermafroditismo.

� B. Hermafroditismo verdadero.

� C. Criptorquidia.

� D. Hiperplasia suprarrenal cong é nita.

� E. Cuerda peneana.

63 Una mujer embarazada, de 38 a ñ os, ingresa en urgencias por una hemorragia vaginal intensa. La exploraci ó n ecogr á fi ca confi rma el diagn ó stico inicial de placenta previa. ¿Cu á l es el lugar de implantaci ó n de la placenta previa?

� A. Las trompas uterinas (de Falopio).

� B. El cuello del ú tero.

� C. El mesenterio de la pared abdominal.

� D. La parte inferior del cuerpo uterino, recubriendo el orifi cio cervical interno.

� E. El fondo del ú tero.

PELVIS Y PERINÉ

120

64 Un hombre de 63 a ñ os ingresa en el hospital con ascitis, hemorragia rectal y un h í gado cirr ó tico agran-dado. Tiene sobrepeso y antecedentes de abuso de alcohol. En la exploraci ó n cl í nica se detecta la presen-cia de hemorroides internas. ¿Cu á l de las siguientes respuestas describe mejor los nervios que transportan las fi bras nerviosas procedentes de estas hemorroides?

� A. Las fi bras dolorosas son transportadas por el nervio rectal inferior.

� B. Las fi bras dolorosas son transportadas por el nervio perineal.

� C. Las fi bras dolorosas son transportadas por el nervio obturador.

� D. El paciente no deber í a presentar dolor, dado que esta á rea est á inervada por fi bras aferentes viscerales.

� E. El paciente no deber í a presentar dolor, dado que esta á rea est á inervada por nervios espl á cnicos p é lvicos.

65 Un hombre de 34 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de una ca í da traum á tica en una piscina desde un trampol í n alto. El paciente presenta m ú ltiples traumatismos en la cavidad abdominal. Despu é s de una cirug í a reconstructiva de los ó rganos abdominales, el paciente desarroll ó fi ebre elevada. La exploraci ó n radiol ó gica mostr ó que la porci ó n infe-rior del colon descendente y del recto se encontraban infectadas y deb í an extirparse. Seis meses m á s tarde, en el curso postoperatorio, el paciente se queja de impotencia. De las siguientes estructuras, ¿cu á l es la que, probablemente, se lesion ó durante la segunda intervenci ó n?

� A. Nervio pudendo.

� B. Nervios espl á cnicos sacros.

� C. Nervios espl á cnicos p é lvicos.

� D. Cadena simp á tica.

� E. Nervio vago.

66 Una mujer de 32 a ñ os acude al ginec ó logo para una exploraci ó n de rutina. La citolog í a muestra la pre-sencia de c é lulas cervicales at í picas, lo cual indica la posible existencia de un c á ncer cervical. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos deben biopsiarse para confi rmar la existencia de met á stasis iniciales proce-dentes del sospechado tumor?



� C. Inguinal superfi cial.


� E. Sacro.

67 Un ni ñ o de 2 a ñ os es ingresado en el hospital con dolor testicular. La exploraci ó n f í sica muestra un escroto agrandado. Se aplica un otoscopio por detr á s de la cara

lateral del escroto para transiluminar el test í culo a trav é s del saco escrotal ( fi g. 4-4 ). ¿Cu á l de los siguientes t é rmi-nos describe los signos observados en este paciente?

� A. Varicocele.

� B. Rectocele.

� C. Cistocele.

� D. Hidrocele.

� E. Hipospadias.

Fig. 4-4

68 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital por dolor perineal. Las pruebas de laboratorio muestran una leucocitosis marcada. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto la presencia de abscesos en el receso anterior de la fosa isquioanal. Se realiza un procedimiento qui-r ú rgico para desbridar y drenar los abscesos. ¿Cu á l de los siguientes nervios, con mayor probabilidad, necesita ser anestesiado para poder abordar el á rea quir ú rgica?

� A. Nervio dorsal del cl í toris.

� B. Rama superfi cial perineal del nervio perineal.

� C. Nervio perineal.

� D. Nervio rectal inferior.

� E. Nervio pudendo.

69 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital con dolor perineal. Las pruebas de laboratorio muestran una marcada leucocitosis. La exploraci ó n f í sica mues-tra una perforaci ó n de la pared del conducto anal a la altura de las v á lvulas anales. Un absceso en herradura se extiende desde una fosa isquiotibial a la otra en el receso posterior. ¿Cu á l de los siguientes nervios es pre-ciso anestesiar con mayor probabilidad?

� A. Nervio dorsal del cl í toris.

� B. Rama superfi cial perineal del nervio perineal.

� C. Nervio perineal.

� D. Nervio rectal inferior.


PELVIS Y PERINÉ

121© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

70 Una mujer de 35 a ñ os es sometida a un procedi-miento de banda vaginal libre de tensi ó n para reparar una hernia inguinal. A los 2 d í as del postoperatorio, la paciente presenta fi ebre elevada y signos de shock hipovol é mico. Una exploraci ó n radiol ó gica mues-tra que un vaso que cruza el ligamento pect í neo (de Cooper), en su descenso al interior de la pelvis, ha sido lesionado por una grapa, lo que confi rma la pre-sencia del denominado « c í rculo arterial de la muerte » . ¿Cu á l de las siguientes arterias ha sido lesionada con mayor probabilidad?

� A. Arteria obturatriz.

� B. Arteria obturatriz aberrante.

� C. Arteria vesical superior.

� D. Rectal media.

� E. Vesical inferior.

71 Un hombre de 41 a ñ os acude al ambulatorio de urolog í a para realizarse un procedimiento de vasectom í a. Dos meses despu é s, el paciente acude de nuevo refi -riendo dolor en el test í culo. Se establece el diagn ó stico de s í ndrome de dolor posvasectom í a. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios fue lesionado con mayor probabilidad?

� A. Fibras simp á ticas del conducto deferente.



� D. Rama genital del genitofemoral.

� E. El nervio visceral aferente de T10-L2.

72 Una mujer de 41 a ñ os ingresa en el departamento de obstetricia y ginecolog í a para realizarse un proce-dimiento de ligadura tub á rica. A los 2 d í as del posto-peratorio, la paciente presenta fi ebre elevada y signos de shock hipovol é mico. Una exploraci ó n radiol ó gica muestra la presencia de un gran hematoma adyacente a la arteria il í aca externa. ¿Cu á les de los siguientes vasos fueron los m á s probablemente lesionados?

� A. Arterias ov á ricas.

� B. Ramas ascendentes de las arterias uterinas.

� C. Ramas descendentes de las arterias uterinas.

� D. Arteria vesical superior.

� E. Arteria vesical inferior.

73 Una mujer de 37 a ñ os ingresa en el hospital por dolor p é lvico. La exploraci ó n radiol ó gica muestra la presencia de un tumor benigno en el ovario izquierdo. Se realiza una ovariectom í a y se ligan los vasos ov á ri-cos. ¿Cu á l de las siguientes estructuras presenta mayor riesgo de lesi ó n cuando se ligan los vasos ov á ricos?

� A. Arteria uterina.

� B. Arteria vaginal.

� C. Ur é ter.

� D. Arteria pudenda interna.


74 Una mujer de 23 a ñ os en su s é ptimo mes del embarazo visita al ginec ó logo para un chequeo de rutina. Se informa a la paciente de que una hormona denominada « relaxina » es la responsable de la relaja-ci ó n de la articulaci ó n sacroil í aca y de la s í nfi sis del pubis. ¿Cu á l de los siguientes di á metros de la pelvis se ver á afectado?

� A. Di á metro transverso.

� B. Distancia interespinosa.

� C. Di á metro conjugado verdadero.

� D. Conjugado diagonal.

� E. Di á metro oblicuo.

75 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con una masa en el ovario derecho. Se realiza una ovariectom í a y se extirpan los n ó dulos linf á ticos de la pared pelviana lateral. Al cuarto d í a del posto-peratorio, la paciente refi ere espasmos dolorosos de los m ú sculos aductores del muslo y d é fi cit sensi-tivo en la parte medial distal del muslo. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el que se ha afectado con mayor probabilidad?

� A. Genitofemoral.



� D. Obturador.

� E. Tronco lumbosacro.

76 Un hombre de 69 a ñ os ingresa en el hospi-tal para una prostatectom í a radical. Seis meses des-pu é s de la intervenci ó n, el paciente acude a la cl í nica ambulatoria y se queja de impotencia. ¿D ó nde se localizan los cuerpos neuronales responsables de la erecci ó n?

� A. N ú cleo parasimp á tico sacro.

� B. Ganglios de la cadena simp á tica sacra.

� C. Ganglio mesent é rico inferior.

� D. Plexo hipog á strico superior.

� E. Columna intermediolateral de L1, L2.

77 Una mujer de 34 a ñ os se encuentra en el tercer estadio del parto. El obstetra se muestra preocupado porque el canal p é lvico es demasiado estrecho para un parto vaginal. ¿Cu á l de las siguientes dimensiones es la m á s fi able para determinar la capacidad para un parto vaginal?

� A. El di á metro transverso.

� B. La distancia interespinosa.

� C. El di á metro conjugado verdadero.

� D. El conjugado diagonal.

� E. El di á metro oblicuo.

78 Un hombre de 32 a ñ os acude a la cl í nica ambu-latoria porque tiene una masa indolora en el escroto

122

PELVIS Y PERINÉ

derecho desde hace varios meses. La exploraci ó n ecogr á fi ca muestra una masa intratesticular hipoeco-g é nica homog é nea. La biopsia evidencia que se trata de un seminoma. ¿A cu á l de los siguientes n ó dulos linf á ticos metastatiza primero el c á ncer de test í culo?

� A. Inguinal profundo.


� C. Il í aco interno.

� D. Lumbar.

� E. Inguinal superfi cial.

79 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con una importante hemorragia uterina. La exploraci ó n radiol ó gica muestra la presencia de miomas uterinos. Se realiza una embolizaci ó n de la arteria uterina. ¿Cu á l de las siguientes arterias proporcionar á una irrigaci ó n colateral al ú tero?


� B. Mesent é rica inferior.

� C. Ov á rica.

� D. Pudenda interna.


RESPUESTAS 1 A. El hipospadias perineal se debe al fallo de la fusi ó n de los pliegues labioescrotales, de tal modo que el orifi cio uretral externo se encuentra entre las mitades no fusionadas del escroto. La membrana cloacal se forma a partir del endodermo de la cloaca y del ectodermo del proctodeo, formando el futuro ano. Los pliegues urogenitales se fusionan normalmente a lo largo del lado ventral del pene para formar la ure-tra esponjosa. El epispadias es una anomal í a en la cual la uretra se abre en la superfi cie dorsal del pene, y es debido a un crecimiento m á s dorsal del tub é rculo genital durante el desarrollo. La membrana urogenital se encuentra rodeada por los pliegues urogenitales, y se rompe para formar el orifi cio urogenital. AGE 444-446; AG 224-225

2 B. La mayor í a de las anomal í as anorrectales son debidas al desarrollo an ó malo del tabique urorrec-tal, que fi nalmente da lugar a una falta de divisi ó n de la cloaca en sus partes urogenital y anorrectal. La cloaca persistente implica la salida com ú n de los trac-tos intestinal, urinario y reproductivo. Los pliegues labioescrotales s ó lo est á n implicados en la formaci ó n del orifi cio uretral externo. Los pliegues urogenitales normalmente se fusionan a lo largo de la cara ventral del pene para formar la uretra esponjosa. El epispa-dias es una anomal í a en el desarrollo del tub é rculo genital e implica al orifi cio uretral. La membrana uro-genital se encuentra rodeada por los pliegues uroge-nitales, y se rompe para formar el orifi cio urogenital. AGE 312, 406, 438-440; AG 213-215

3 A. El gubern á culo surge en el abdomen superior a partir del l í mite inferior de la cresta gonadal, y ayuda a guiar al test í culo en su descenso hacia la regi ó n ingui-nal y luego a trav é s de la pared abdominal. Los test í- culos ect ó picos se presentan cuando una porci ó n del gubern á culo pasa a una posici ó n an ó mala o por cual-quier motivo no realiza el descenso, o no queda fi jado

a la piel del escroto. El proceso vaginal es un tubo de peritoneo que sigue el mismo curso oblicuo a lo largo de la pared que el test í culo, ventral al gubern á culo. La parte distal del proceso queda retenida, formando la t ú nica vaginal del test í culo. Si parte del proceso res-tante queda patente, puede rellenarse con fl uido como un hidrocele del test í culo o del cord ó n esperm á tico. El tub é rculo genital forma el falo primordial y se asocia con epispadias. Los cordones semin í feros se forman a partir de los primordios de los t ú bulos semin í feros. Las protuberancias labioescrotales se aproximan entre s í para fusionarse y formar el escroto. AGE 260, 263, 287, 453; AG 225

4 A. Cuando la mucosa de la vejiga se abre al exte-rior en el feto o en el reci é n nacido, la malformaci ó n se denomina extrofi a de la vejiga. La extrofi a es el resul-tado del fallo de la banda primitiva de mesodermo en su migraci ó n alrededor de la membrana cloacal, y ello suele ocurrir en combinaci ó n con epispadias. El hipospadias peneano se caracteriza por un fracaso en la fusi ó n de los pliegues labioescrotales, con el orifi cio externo de la uretra localizado entre las dos mitades no fusionadas del escroto. Los andr ó genos son respon-sables del desarrollo de los test í culos. El s í ndrome de Klinefelter es una condici ó n en la cual el hombre tiene 47 cromosomas XXY. Una alantoides persistente se aso-cia con un uraco patente o con un quiste alantoideo. AGE 441, 453-455; AG 208, 210, 216, 218

5 A. La yema ureteral o el divert í culo metan é frico es un sobrecrecimiento del conducto meson é frico. Es el primordio del ur é ter, de la pelvis renal de los c á lices y de los t ú bulos colectores. La divisi ó n incom-pleta ocasiona un ri ñ ó n no dividido, con un ur é- ter b í fi do. La divisi ó n completa da lugar a un ri ñ ó n doble, con un ur é ter b í fi do o bien ur é teres separados. AGE 441, 453; AG 210, 218-219

6 A. El fallo en la fusi ó n de las partes inferiores de los conductos parameson é fricos provoca un ú tero doble. Un ú tero bicorne es el resultado de una falta de

123© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.PELVIS Y PERINÉ

fusi ó n de las partes superiores de los conductos para-meson é fricos (m ü llerianos). Un fallo de los bulbos senovaginales en la formaci ó n de la placa vaginal oca-siona la agenesia de la vagina. Los conductos meson é- fricos son importantes estructuras embriol ó gicas en el desarrollo de las estructuras urogenitales masculinas. AGE 441, 453; AG 137, 210, 227-229

7 E. La persistencia del recubrimiento epitelial del uraco da lugar al quiste uracal. Esta formaci ó n se encuentra en la l í nea media en la regi ó n umbilical. El hidrocele es la acumulaci ó n de fl uido entre las capas visceral y parietal de la t ú nica vaginal del test í- culo. El divert í culo de Meckel se sit ú a en el í leon del intestino delgado. Cuando se infl ama, puede causar s í ntomas de apendicitis. Un divert í culo puede formar un quiste (quiste de Meckel). Un onfalocele es la per-sistencia de la herniaci ó n de contenidos abdominales en el interior del cord ó n umbilical. AGE 441, 453; AG 208, 210, 216, 218

8 B. Un ú tero doble est á ocasionado por el fallo en la fusi ó n de las partes interiores de los conduc-tos parameson é fricos. La fusi ó n completa da lugar al desarrollo an ó malo de las trompas debido a que est á n formadas por las porciones craneales no fusionadas de los conductos parameson é fricos. El hidronefros, que corresponde a una protuberancia de la pelvis renal y de los c á lices con orina, puede ser el resultado de la obstrucci ó n del ur é ter por una piedra renal. La criptorquidia es una anomal í a caracterizada por un test í culo no descendido que puede localizarse en la cavidad abdominal o en cualquier lugar a lo largo del camino del descenso testicular. El pronefros es la parte del sistema urinario primordial y, generalmente, degenera en las primeras 4 semanas del desarrollo. AGE 455-457; AG 137, 210, 227-229

9 A. Los ur é teres cruzan el borde anterior de la pelvis a la altura de la bifurcaci ó n de la arteria il í aca com ú n bilateralmente. Debido a la proximidad de esta arteria al ur é ter, é ste presenta riesgo de lesi ó n durante la cirug í a. AGE 359-364; AG 218-219, 223

10 C. El hipospadias es un defecto del desarrollo en la uretra que ocasiona que la orina sea expulsada desde la cara ventral del pene. La malformaci ó n puede estar presente cuando los pliegues uretrales no se fusionan completamente. La falta de fusi ó n de la uretra esponjosa ocasiona epispadias. Un fallo en la fusi ó n de los pliegues labioescrotales puede originar que el orifi -cio uretral externo se sit ú e entre las dos mitades escro-tales. Esto se denomina hipospadias peneano. El fallo en la fusi ó n de los pliegues urogenitales ocasiona la agenesia de los pliegues uretrales externos. AGE 444-453; AG 219, 222

11 A. El epispadias es un defecto en el desarrollo de la uretra esponjosa que ocasiona que la orina sea excretada por la cara dorsal del pene. El fallo en la fusi ó n de los pliegues labioescrotales puede ocasionar que el orifi cio uretral externo se encuentre situado entre las dos mitades del escroto. Esto se denomina hipospadias peneano. El fallo en la fusi ó n de los plie-gues urogenitales ocasiona la agenesia de los pliegues uretrales externos. El tub é rculo genital no ocasiona directamente epispadias, puesto que é ste sigue su desarrollo, aunque se localiza m á s dorsalmente. AGE 444-453; AG 219, 222

12 D. El hidrocele es el resultado de un exceso de fl uido en el interior de un proceso vaginal persistente. El hidrocele puede resultar de la lesi ó n del test í culo o de la retenci ó n de un proceso que se rellena con l í quido en los ni ñ os. La t ú nica vaginal est á formada por una capa parietal y otra visceral, y esta ú ltima se encuentra estrechamente fi jada al test í culo y al epi-d í dimo. La acumulaci ó n de l í quido se produce en la cavidad situada entre estas dos capas. El varicocele consiste en la presencia de venas varicosas del plexo pampiniforme, y se asocia con una presi ó n venosa incrementada en la vena testicular, seguida de la acu-mulaci ó n y coagulaci ó n de la sangre venosa. AGE 504; AG 139, 224-225

13 A. Las venas varicosas se producen por una falta de elasticidad de las paredes vasculares. A medida que la vena se debilita, simult á neamente se dilata por efecto de la presi ó n. Un varicocele suele presentarse como una varicosidad de las venas del plexo venoso pampi-niforme, resultado de una dilataci ó n de las venas. Esta enfermedad puede surgir por la presencia de un tumor en el ri ñ ó n izquierdo que ocluye la vena testicular, debido a una constricci ó n anat ó mica. El hidrocele es una acumulaci ó n de l í quido en el interior de la cavidad de la t ú nica vaginal. El hipospadias se produce por un fallo en la fusi ó n de los pliegues uretrales o labioescro-tales, que da como resultado una uretra que se abre en la superfi cie ventral del pene o en el perin é . AGE 339-340, 504, 638-639; AG 139, 224-225

14 A. Cuando las venas pierden su elasticidad pue-den debilitarse y, a menudo, se dilatan. Ello ocasiona que las venas se infl amen y se conviertan en tortuosas, como resultado de la incompetencia de las v á lvulas. La apariencia de un « saco de gusanos » en la radiograf í a es caracter í stica de una varicosidad del plexo venoso pampiniforme. El hidrocele es una acumulaci ó n de l í quido en el interior de la cavidad de la t ú nica vaginal. El hipospadias se presenta por el fallo de la fusi ó n de los pliegues uretrales y labioescrotales. Ello ocasiona que la abertura externa desde la uretra se produzca en la superfi cie ventral del pene o en el perin é . AGE 339-340, 504; AG 139, 224-225

124

PELVIS Y PERINÉ

15 B. Es muy probable que el embarazo ect ó pico se rompiese en el fondo de saco rectouterino, tambi é n conocido como fondo de saco de Douglas. La v í a m á s directa para el fondo de saco rectouterino es a trav é s de la pared vaginal en el f ó rnix vaginal posterior. Es improbable que el embarazo se haya producido en el espacio vesicouterino, dado que la transferencia del ovocito desde el ovario por las fi mbrias se produce en la cara posterior del ligamento ancho. Por ello, no es recomendable intentar de entrada la inserci ó n de la aguja en el interior del espacio vesicouterino. La inserci ó n de la aguja a trav é s de la porci ó n anterior del f ó rnix de la vagina en el interior del conducto endocer-vical conducir í a a penetrar en la cavidad uterina, con la probabilidad de consecuencias indeseadas. El dia-fragma urogenital es un espacio cerrado en el perin é . La entrada en la gl á ndula vestibular con una aguja no se acercar í a a la localizaci ó n de un embarazo ect ó pico. AGE 508; AG 208, 210, 231

16 A. Una rotura en el septo rectovaginal (fascia de Denonvilliers) puede ocasionar que el intestino delgado (en un enterocele) o el recto (en un recto-cele) se hernien en la pared vaginal posterior, incluso hasta el punto de sobresalir a trav é s del introito vagi-nal. Los m ú sculos mencionados se encuentran todos en la regi ó n anterior del perin é , y no tienen relaci ó n con un enterocele ni con un rectocele. El ligamento sacroespinoso no guarda relaci ó n con esta anomal í a. AGE 454, 459; AG 208, 231

17 B. Cuando el orifi cio interno se obstruye es m á s probable el agrandamiento del l ó bulo medio (o intermedio) de la gl á ndula prost á tica. La pr ó stata se localiza en la base de la vejiga y aunque se des-cribe como formada por cinco l ó bulos mal defi nidos, la mayor í a de los ur ó logos no comparte esta idea. El l ó bulo medio est á formado por el tejido glandular dorsal a la ú vula del meato uretral de la vejiga, adya-cente al inicio de la uretra. Este tejido glandular es el que se encuentra implicado con mayor frecuencia en la hipertrofi a benigna. AGE 447, 451-452; AG 216, 218-223

18 A. Los n ó dulos linf á ticos inguinales profundos drenan el glande del cl í toris, y tambi é n reciben linfa procedente de los n ó dulos superfi ciales. Los n ó du-los il í acos internos drenan las estructuras pelvianas inferiores, las estructuras perineales profundas y los n ó dulos sacros. Los n ó dulos linf á ticos paraa ó rticos o n ó dulos lumbares reciben linfa a partir de los n ó du-los il í acos comunes. El drenaje de los n ó dulos linf á- ticos presacros puede pasar a partir de los n ó dulos il í acos internos o comunes. Los n ó dulos axilares dre-nan las estructuras de la pared corporal por encima del dermatoma T10 (o nivel del ombligo). AGE 477; AG 254-256

19 B. Si se lesiona la porci ó n membranosa de la uretra, la orina y la sangre pueden refl uir hacia el espacio retrop ú bico (o de Retzius), limitado inferior-mente por el diafragma urogenital y su m ú sculo inte-rior (el compresor de la uretra), que puede resultar lesionado. El m ú sculo bulboesponjoso y otros m ú s-culos perineales, los cuerpos cavernosos del pene y las aberturas de los conductos bulbouretrales son inferiores y anteriores a la regi ó n de la lesi ó n. AGE 444-447; AG 210, 220, 227

20 A. El dolor percibido por la replecci ó n de la vejiga es el resultado de la excitaci ó n de los receptores al estiramiento de la pared vesical. Estas fi bras doloro-sas son transportadas por los plexos nerviosos pelvia-nos en el interior de los nervios espl á cnicos p é lvicos. Las fi bras sensitivas penetran en los ganglios de las ra í ces dorsales de los nervios espinales S2, S3 y S4. Las fi bras sensitivas entran en la m é dula espinal a tra-v é s de estos ganglios. La columna celular intermedio-medial de la m é dula espinal en los niveles S2, S3 y S4 contiene los cuerpos de las neuronas parasimp á ticas. Los niveles T5 a T9, T10 a L2 y los ganglios prea ó rti-cos se encuentran muy por encima del á rea donde se hallan situadas las fi bras sensitivas de la vejiga. AGE 441-444, 462-471; AG 238-240, 250-253

21 A. El m ú sculo pubococc í geo, especialmente en su porci ó n m á s medial, el puborrectal, tiene la m á xima importancia en la continencia fecal. El elevador del ano est á formado por dos porciones principales, el pubococc í geo y el ileococc í geo, que ayudan a dar soporte a las v í sceras p é lvicas y resis-ten los incrementos de la presi ó n intraabdominal. El m ú sculo puborrectal es la porci ó n m á s medial e infe-rior del pubococc í geo. El puborrectal forma un asa alrededor de la uni ó n rectoanal, y la integridad de este m ú sculo es crucial para el mantenimiento de la continencia fecal. El cocc í geo y la fascia pubovesico-cervical no se hallan en contacto directo con el recto. La lesi ó n del diafragma urogenital puede contribuir a la incontinencia urinaria, pero no a la fecal. AGE 432-436; AG 214-215, 220

22 E. El nervio femorocut á neo lateral (L2, L3) surge de la cara lateral del m ú sculo psoas, y discurre frente el il í aco y a trav é s, o por detr á s, del ligamento inguinal, inervando la piel de la cara lateral del muslo, hasta la altura de la rodilla. Este nervio se ve comprimido en los casos descritos como « s í ndrome de Calvin Klein » (en este caso, por una paciente obesa, no por llevar unos tejanos demasiado estre-chos), ocasionando dolor, parestesias o quemaz ó n en la cara lateral del muslo. La rama femoral del nervio genitofemoral (L1, L2) inerva una peque ñ a á rea de la piel (sobre el tri á ngulo femoral), inmediatamente inferior al punto medio del ligamento inguinal.

125© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.PELVIS Y PERINÉ

El nervio femoral (L2 a L4) es motor para los m ú s-culos cu á driceps y sartorio, y sensitivo para la cara anterior del muslo y la cara medial del muslo y de la pierna. El ilioinguinal inerva la regi ó n suprap ú bica, parte de los genitales y del perin é anterior, as í como la cara medial m á s superior del muslo. Las ramas cut á neas del nervio iliohipog á strico inervan la piel del á rea gl ú tea anterolateral y la regi ó n suprap ú bica. AGE 462-471; AG 238-240, 250-253

23 C. Normalmente, el ú tero se encuentra ante-fl exo a la altura de la uni ó n del cuello y el cuerpo, y anterovertido en la uni ó n de la vagina y el conducto cervical uterino. AGE 455-458; AG 227

24 D. El ligamento cardinal, tambi é n conocido como ligamento de Mackenrodt o ligamento cervi-cal transverso, est á formado por la condensaci ó n de tejidos fi bromusculares que acompa ñ an a los vasos uterinos. Estas bandas de fascia p é lvica proporcio-nan soporte directo al ú tero, mientras que los otros ligamentos mencionados no desempe ñ an un papel directo en la estabilidad uterina. AGE 455-458; AG 228-229

25 C. La linfa del ovario drena primero en los n ó du-los para á orticos a la altura de los vasos renales. Los n ó dulos inguinales superfi ciales y profundos drenan la pared corporal por debajo del ombligo, las extremida-des inferiores, la porci ó n cut á nea del conducto anal, as í como parte del perin é . Los n ó dulos il í acos externos reciben la linfa de los n ó dulos inguinales. El n ó dulo de Cloquet se localiza en el anillo femoral, adyacente a la vena il í aca externa y por detr á s del ligamento ingui-nal. El n ó dulo de Cloquet drena en los n ó dulos il í acos comunes. Los n ó dulos il í acos internos acompa ñ an a la arteria y la vena uterinas, y reciben la linfa de la mayor parte del ú tero, pero no de los ovarios. AGE 477; AG 254-256

26 B. El esf í nter anal externo es importante para el mantenimiento de la continencia fecal. Se loca-liza inmediatamente posterior al cuerpo del perin é (tend ó n central) y puede ser susceptible de lesi ó n durante la episiotom í a media. Las otras estructuras mencionadas no desempe ñ an ning ú n papel en el mantenimiento de la continencia fecal. AGE 413, 436-438; AG 208, 210, 216-217

27 C. El arco tendinoso de la fascia de la pelvis es una banda densa de tejido conjuntivo que une la fascia del elevador del ano con la fascia pubocervi-cal que recubre la pared anterior de la vagina. Si se desgarra esta banda fascial, la cara homolateral de la vagina cae, arrastrando con ella la vejiga y la uretra,

lo que a menudo ocasiona incontinencia urinaria. El arco tendinoso del elevador del ano es una por-ci ó n engrosada de la fascia del obturador interno, y proporciona parte del origen de inserci ó n del m ú s-culo elevador del ano, pero no desempe ñ a un papel decisivo en la incontinencia. El m ú sculo cocc í geo da soporte y levanta el suelo de la pelvis, pero no se asocia directamente con la incontinencia urinaria. El obturador interno est á implicado en la rotaci ó n late-ral del muslo. Si se desgarra el tabique rectovaginal, la paciente puede presentar rectocele o enterocele, dado que la porci ó n inferior del tracto gastrointesti-nal se prolapsa en la pared posterior vaginal. AGE 413, 436-438, 454, 459; AG 213

28 A. La linfa procedente de la porci ó n cut á nea del conducto anal (por debajo de la l í nea pect í nea), drena en los n ó dulos inguinales. La linfa procedente de la mayor parte del recto y de la zona mucosa del con-ducto anal (por encima de la l í nea pect í nea) drena en los n ó dulos il í acos internos. La linfa de una parte del recto tambi é n drena en los n ó dulos sacros. AGE 477; AG 254-256

29 C. El espacio retrop ú bico (de Retzius) es un espacio extraperitoneal entre la s í nfi sis p ú bica y la vejiga. Una aguja situada sobre el hueso p ú bico, atra-vesando la pared abdominal y en el interior del espa-cio de Retzius, penetrar á en la vejiga, pero evitando la entrada en el interior del peritoneo, con un riesgo m í nimo de lesionar los principales ó rganos o vasos. La entrada en el interior de la fosa isquioanal no propor-cionar í a un camino directo a la vejiga. Con la entrada a trav é s del pliegue perineal superfi cial, del cuerpo del perin é o del fondo de saco perineal profundo, existir á un alto riesgo de lesionar estructuras de importancia. AGE 438-447; AG 210, 220, 227

30 C. El hematocolpos se caracteriza por el relleno de la vagina con sangre menstrual. Esto ocurre con frecuencia debido a la presencia de un himen imperfo-rado. El conducto de la gl á ndula de Bartholin se abre en el vest í bulo de la vagina. Por ello, un quiste en esta gl á ndula no ocasiona hematocolpos. La sangre proce-dente de un embarazo ect ó pico roto se acumula con mayor frecuencia en el fondo de saco rectouterino (de Douglas). Las mujeres tienen a menudo un diminuto m ú sculo crem á ster y una arteria y vena cremast é ricas, pero ninguna de ellas se asocia con hematocolpos. Las arterias cremast é ricas emiten una peque ñ a rama para el ligamento redondo del ú tero (a veces denomi-nada « arteria de Samson » ) que debe tenerse presente durante una histerectom í a, en el momento de la sec-ci ó n del ligamento redondo. La hemorragia de las venas uterinas no deber í a fl uir hacia la vagina. AGE 508; AG 227, 231

126

PELVIS Y PERINÉ

31 C. Un enterocele (herniaci ó n del intestino del-gado en el interior de la pared posterior de la vagina) est á ocasionado por un desgarro en el tabique rectova-ginal que debilita el suelo de la pelvis. Un uretrocele se caracteriza por el prolapso de la uretra en la vagina. Suele asociarse con un cistocele (prolapso de la vejiga en la vagina). El cistocele o el uretrocele se asocian con defectos de la fascia pubocervical que cubre la pared anterior de la vagina y ayuda en el soporte de é sta. La incontinencia urinaria puede producirse por la debilidad de los m ú sculos que rodean la uretra, y no se relacionan con un desgarro en el tabique recto-vaginal. El prolapso del ú tero est á ocasionado por el debilitamiento o desgarro de los ligamentos que le dan soporte (especialmente, el cardinal y/o uterosacro). AGE 454, 459; AG 227, 231

32 A. De las opciones propuestas, el pubococc í- geo es el m ú sculo m á s directamente asociado con el arco tend í neo de la fascia p é lvica y con los tejidos conjuntivos de la vagina y de soporte de la vejiga. El obturador interno, el piriforme y el cocc í geo no for-man parte del elevador del ano, y no proporcionan soporte directo de los ó rganos urogenitales, ni des-empe ñ an ning ú n papel en la incontinencia urinaria. El iliococc í geo no forma parte del elevador del ano, sino que se halla localizado lateralmente al pubococ-c í geo, y por ello no desempe ñ a un papel directo en el mantenimiento de la continencia urinaria. AGE 432-436; AG 212-217

33 A. Los vasos ov á ricos y los nervios se encuen-tran en el interior del ligamento infundibulop é lvico (ligamento suspensorio del ovario), por lo que la sec-ci ó n de este ligamento interrumpe las fi bras dolorosas del ovario. La secci ó n de la cadena simp á tica puede ayudar a reducir en parte el dolor del ovario, pero el resultado de este procedimiento es bastante impre-decible, dado que la localizaci ó n exacta de la cadena simp á tica lumbar es muy dif í cil. Los nervios cl ú neos son nervios cut á neos que inervan parte de las nalgas. No se relacionan con los ovarios. El nervio pudendo inerva el perin é , y no contiene fi bras dolorosas aferen-tes desde el ovario. El ligamento ancho s ó lo contiene los vasos uterovaginales y los plexos nerviosos, y no contiene ninguna fi bra nerviosa procedente del ovario. AGE 471-477; AG 228-229, 235

34 C. El espacio o pliegue perineal superfi cial se encuentra entre la fascia perineal externa de Gallaudet (fascia de los m ú sculos perineales inferiores en el com-partimiento perineal superfi cial) y la capa membranosa de la fascia de Colles. La fascia de Camper es la capa grasa superfi cial de la pared anterior del abdomen y del perin é . La fascia de Scarpa es la capa membranosa profunda de la pared abdominal. La membrana peri-neal es la fascia inferior del diafragma urogenital que

forma el l í mite inferior del compartimiento perineal profundo. La fascia superior del diafragma urogenital se une al borde inferior del receso anterior de la fosa isquioanal. No existe espacio entre el diafragma uroge-nital y el á pice de la gl á ndula prost á tica. AGE 478-482; AG 246, 248

35 B. La pared de la vejiga est á formada por el m ú sculo detrusor, y recibe su inervarci ó n sensitiva y motora a partir de las fi bras nerviosas parasimp á ticas vehiculizadas por los nervios espl á cnicos p é lvicos desde S2 hasta S4. AGE 462-471; AG 258, 260

36 A. El fondo de saco rectouterino (de Douglas) es el punto m á s bajo de la cavidad peritoneal femenina. Por ello, el l í quido que se vierte en la cavidad perito-neal se acumula en este lugar cuando la paciente se encuentra de pie o sentada. Es accesible por v í a trans-vaginal a trav é s de la porci ó n posterior del f ó rnix de la vagina, con la paciente posicionada adecuadamente. AGE 460-462; AG 210, 227

37 E. Dado que la uretra peneana y la fascia pro-funda (Bucks) se localizan ambas en el fondo de saco perineal, la rotura se producir í a aqu í , con la extravasaci ó n de fl uidos en el pliegue perineal super-fi cial. La fosa isquioanal est á localizada posterior-mente al tri á ngulo urogenital, detr á s del á rea de la lesi ó n. Los restantes espacios mencionados se hallan m á s profundos que el compartimento superfi cial o se encuentran en el interior de la pelvis, y por ello no se asocian con el á rea de lesi ó n. AGE 444-448, 478-481; AG 224-226

38 C. La rama perineal del nervio pudendo es res-ponsable de la inervaci ó n del esf í nter uretral externo, y la lesi ó n de este nervio puede ocasionar la par á lisis del esf í nter, con incontinencia urinaria. Los nervios espl á cnicos p é lvicos y espl á cnicos sacros son ner-vios aut ó nomos que no inervan m ú sculos esquel é ticos de la regi ó n urogenital. Los nervios gl ú teos inervan los m ú sculos gl ú teos. AGE 462-471; AG 238-240, 250-253

39 D. La arteria pudenda interna da origen a la arteria dorsal profunda del pene. La arteria profunda proporciona la principal irrigaci ó n para el tejido er é c-til, por lo que la arterioesclerosis signifi cativa de la arteria pudenda interna puede ocasionar impotencia (disfunci ó n er é ctil). AGE 471-476; AG 231-232, 236-237, 250, 252

40 A. La presencia de c á ncer en los n ó dulos ingui-nales puede ser indicativa de c á ncer de ú tero en los ligamentos redondos, a trav é s de los cuales las c é lu-las neopl á sicas pueden pasar a la regi ó n inguinal.

127© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.PELVIS Y PERINÉ

El c á ncer uterino debe sospecharse especialmente si los tejidos de la extremidad inferior, de la vulva y del conducto anal parecen normales. La l í nea pect í- nea marca el fi nal del recubrimiento mucoso del con-ducto anal, por debajo de la cual é ste se encuentra tapizado por un epitelio escamoso estratifi cado no queratinizado. La l í nea pect í nea marca tambi é n el extremo distal de las columnas anales y las v á lvulas anales. Los vasos linf á ticos inferiores a la l í nea pect í- nea del conducto anal drenan en los n ó dulos inguina-les superfi ciales, pero los que se hallan por encima de dicha l í nea drenan hacia los il í acos internos. La linfa procedente de los ovarios se dirige hacia los n ó dulos paraa ó rticos a la altura de los ri ñ ones. La linfa del recto fl uye hacia los n ó dulos linf á ticos de la pelvis. AGE 477, 496; AG 254-256

41 C. Los vasos linf á ticos de los ovarios se unen con los vasos linf á ticos de la trompa uterina y del fondo del ú tero. Ascienden hacia los n ó dulos linf á ticos lumbares derechos e izquierdos (cava/a ó rticos). Estos n ó dulos linf á ticos son los primeros que reciben c é lulas neopl á sicas procedentes de los ovarios. Los n ó dulos inguinales superfi ciales drenan la extremidad inferior, la pared abdominal anterior en su porci ó n inferior al ombligo y las estructuras perineales superfi ciales. Los n ó dulos il í acos externos reciben el drenaje de los n ó dulos inguinales profundos, que drenan el cl í toris y los n ó dulos inguinales superfi ciales. Los n ó dulos il í a-cos internos reciben drenaje de las estructuras p é lvicas profundas y de las estructuras perineales profundas. AGE 477, 496; AG 254-256

42 A. Los n ó dulos inguinales superfi ciales drenan las estructuras perineales superfi ciales, incluyendo el cuerpo uterino supralateral, cerca de la inserci ó n del ligamento redondo, la piel del perin é (incluyendo la vulva) y el introito de la vagina en su porci ó n infe-rior al himen. Los n ó dulos internos il í acos drenan la parte media y superior de la vagina, y el cuello y el cuerpo del ú tero. Los n ó dulos linf á ticos a ó rticos lumbares/laterales drenan los ovarios. Los n ó dulos linf á ticos axilares drenan la extremidad superior y la pared del t ó rax, incluyendo la mama. AGE 477, 496; AG 254-256

43 A. La espina isqui á tica es la referencia ana-t ó mica ó sea correcta que se utiliza para realizar un bloqueo de los nervios pudendos. El nervio pudendo atraviesa el ligamento sacroespinoso, que se fi ja a la espina isqui á tica. El acceso a la espina isqui á tica y al nervio pudendo es m á s f á cil a trav é s de un abordaje transvaginal. Las espinas il í acas posterosuperior e inferior se localizan en la cara posterior de la pelvis, y se articulan con la cara lateral del sacro. No est á n relacionadas con el curso del nervio pudendo. Las tuberosidades isqui á ticas corresponden a la cara m á s

inferior de la pelvis ó sea. La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isqui á ticas reciben aferencias sensitivas a partir del nervio pudendo y de las ramas perineales del nervio femoral cut á neo posterior. Sin embargo, las inyecciones en el á rea de alrededor de las tuberosidades son menos certeras que las inyecciones en el ligamento sacroespinoso y, con frecuencia, no consiguen una anestesia adecuada del tri á ngulo anal. El c ó ccix es la peor diana para la localizaci ó n y anestesia del nervio pudendo. AGE 421-428; AG 238-240, 250-253

44 D. Las hemorroides se clasifi can en dos catego-r í as: internas y externas. El dolor debido a las hemo-rroides externas est á mediado por el nervio pudendo (somatosensitivo) que inerva la mayor parte del perin é . Los nervios espl á cnicos sacros son fi bras sim-p á ticas posganglionares procedentes de la cadena simp á tica sacra, y los nervios espl á cnicos p é lvicos lle-van fi bras parasimp á ticas y sensitivas desde el inte-rior de la pelvis. Los nervios hipog á stricos superiores son nervios mixtos localizados anteriormente al pro-montorio del sacro, y no transmiten informaci ó n dolorosa del perin é . El nervio ilioinguinal proporciona inervaci ó n sensitiva para la piel de la base del pene, del escroto y de la parte superior e interna del muslo. AGE 340, 482; AG 217

45 C. La uretra membranosa es m á s corta en las mujeres que en los hombres. Debido a su estrecha proximidad al vest í bulo en las mujeres, las infeccio-nes del tracto urinario son m á s frecuentes en ellas. La vagina contiene m á s fl ora bacteriana que el pene. La pr ó stata en el hombre produce un l í quido claro y alcalino, pero no se ha comprobado que proteja frente a las infecciones bacterianas. El ú tero no tiene funciones antibacterianas conocidas. Las ves í culas seminales producen un fl uido rico en fructosa que proporciona nutrici ó n a los espermatozoides en su desplazamiento a trav é s del tracto genital femenino. AGE 444-448; AG 227, 231

46 A. El ú tero se encuentra estabilizado y anclado a la vejiga por las fascias pubovesical y vesicocervi-cal en su cara anterior. Durante el parto, este tejido conjuntivo puede desgarrarse y permitir a la vejiga que se produzca su herniaci ó n en el interior de la pared vaginal anterior, con su posible prolapso a tra-v é s del introito vaginal. El ligamento cervical trans-verso (cardinal) se localiza en el interior de la base del ligamento ancho, y es un ligamento principal del ú tero, pero no ofrece soporte si la vejiga se hernia a trav é s de la vagina. El ligamento uterosacro sirve de anclaje del ú tero al sacro. La lesi ó n del elevador del ano no ocasionar í a que la vejiga se herniase a trav é s de la vagina. El ligamento umbilical medio contiene el uraco, y se localiza en la cara posterior de la l í nea

128

PELVIS Y PERINÉ

alba. El ligamento es un remanente embriol ó gico del alantoides. AGE 453-458; AG 208, 210, 219, 227

47 A. Durante una histerectom í a, la ligadura o la lesi ó n del ur é ter pueden producirse con relativa facili-dad, dado que es la estructura m á s susceptible debido a su localizaci ó n anat ó mica. El ur é ter se localiza debajo de los vasos uterinos en la cavidad pelviana, aproxima-damente 1 cm lateral al cuello supravaginal. La arteria il í aca interna se bifurca cerca del borde del ala il í aca, pero no se encuentra en una proximidad estrecha a los vasos uterinos en la proximidad del cuello. El nervio obturador discurre a lo largo de la pared lateral de la pelvis, y no se halla cerca del lugar de la ligadura de los vasos uterinos. El tronco lumbosacro se localiza en la cara lateral del sacro y en la pared lateral de la pelvis, pero no en la proximidad de los vasos uterinos. AGE 359-361, 415-416, 438-441, 508; AG 235

48 A. El vaginismo es una alteraci ó n dolorosa gine-col ó gica de origen psicosom á tico. Se considera que est á implicada la distensi ó n de los tejidos caverno-sos y de los m ú sculos bulboesponjosos y m ú sculos transversos del perin é , cuya estimulaci ó n dispara el espasmo involuntario de los m ú sculos perivaginales y del elevador del ano. A su vez, puede ocasionar coito doloroso o dispareunia. AGE 457-458; AG 227-231

49 B. É ste es un ejemplo cl á sico de extravasaci ó n de sangre y de orina desde el fondo de saco perineal superfi cial. Suele ser resultado de la rotura de la uretra esponjosa. La extravasaci ó n de l í quido (orina) empe-zar á a invadir la capa entre la fascia de Buck y el dar-tos. Este ejemplo de extravasaci ó n es evidente debido a que el l í quido invade el abdomen entre los tejidos subcut á neos y la fascia muscular. Si el l í quido se acu-mula entre otras capas del perin é , la evidencia cl í nica puede cursar de diferente modo en el perin é y en el á rea abdominal. AGE 444-448, 479-481; AG 224-226

50 A. Los ligamentos uterosacros y los cervicales transversos (cardinales) son los dos ligamentos princi-pales de estabilizaci ó n del ú tero. Pueden ayudar a evi-tar que el ú tero se prolapse en la vagina. El ligamento redondo del ú tero se relaciona con el descenso de los ovarios en el desarrollo embriol ó gico y contin ú a a lo largo del conducto inguinal. El ligamento ancho es el recubrimiento peritoneal que recubre las trompas, el ú tero y los vasos. El arco tendinoso de la fascia de la pelvis une la fascia muscular del elevador del ano con la fascia pubocervical en la vagina, y no se aso-cia directamente con el ú tero ni con sus ligamentos. Los m ú sculos elevadores del ano contribuyen a for-mar el suelo de la pelvis y a dar soporte a todas las v í sceras p é lvicas de manera indirecta. Sin embargo,

no previenen el prolapso del ú tero en el interior de la vagina. AGE 454-455; AG 210, 229, 231

51 A. Los n ó dulos linf á ticos il í acos internos y los n ó dulos sacros ser í an extirpados en una linfadenec-tom í a p é lvica, que a menudo estar í a indicada en la resecci ó n quir ú rgica de un c á ncer de pr ó stata. Los linf á ticos sacros pueden comunicarse con los linf á ti-cos del conducto raqu í deo y, de este modo, metas-tatizar cranealmente. Los n ó dulos il í acos externos drenan todas las estructuras p é lvicas anterosupe-riores, la extremidad inferior y el perin é , as í como la pared abdominal hasta la altura del ombligo. Los n ó dulos inguinales superfi ciales drenan todas las estructuras superfi ciales por debajo del ombligo. Los n ó dulos inguinales profundos reciben m á s vasos superfi ciales y drenan el glande del pene en el hombre. AGE 477, 496; AG 254-256

52 E. Los n ó dulos paraa ó rticos y lumbares a la altura de los ri ñ ones son los que resultan afectados por las met á stasis con mayor probabilidad en el c á ncer tes-ticular, dado que los linf á ticos testiculares discurren en pr ó xima asociaci ó n con los vasos testiculares y drenan los test í culos y el epid í dimo. Se considera que el c á ncer testicular es una enfermedad especialmente peligrosa para los hombres j ó venes. Los n ó dulos il í acos internos drenan la pelvis inferior y las estructuras perineales profundas. Los n ó dulos il í acos externos drenan todas las estructuras p é lvicas anterosuperiores. Los n ó dulos inguinales superfi ciales drenan todas las estructuras superfi ciales por debajo del ombligo. Finalmente, los n ó dulos inguinales profundos reciben m á s vasos super-fi ciales y drenan el glande del pene en el hombre. AGE 477, 496; AG 254-256

53 C. La erecci ó n del pene es una respuesta mediada por el parasimp á tico, que se distribuye a tra-v é s de los nervios espl á cnicos que pasan a trav é s de haces nerviosos en la cara posterolateral de la pr ó stata. (En la prostatectom í a, estos haces deber í an respetarse, si ello es posible, para evitar provocar impotencia.) El nervio pudendo y su rama terminal, el nervio dorsal del pene, llevan la inervaci ó n motora esquel é tica pri-maria y la inervaci ó n sensitiva a los genitales externos, y tambi é n a las fi bras simp á ticas. Los nervios espl á cni-cos sacros contienen fi bras simp á ticas. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

54 A. La rotura de la uretra esponjosa da lugar a la acumulaci ó n de l í quido (edema) en el pliegue perineal superfi cial. La continuidad de la fascia de Colles (capa membranosa de la fascia perineal superfi cial) con la fas-cia de Scarpa de la pared abdominal permite la difusi ó n del l í quido en direcci ó n ascendente hacia la pared abdo-minal. La rotura de la uretra preprost á tica, de la uretra

129© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.PELVIS Y PERINÉ

prost á tica o de la vejiga dar í a lugar a la acumulaci ó n de l í quido en el interior de la pelvis, puesto que estas estructuras no est á n localizadas en el perin é . La lesi ó n del ur é ter se manifestar í a en el interior del abdomen y de la pelvis, dependiendo del nivel de la rotura. AGE 444-448, 478-481; AG 208, 210, 218-219, 222, 226

55 B. El refl ejo cremast é rico aferente es transpor-tado por el nervio ilioinguinal. La salida motora (efe-rente) se produce a trav é s del nervio genitofemoral. Las fi bras sensitivas del nervio genitofemoral son para la piel que recubre el tri á ngulo femoral. El ner-vio ilioinguinal es sensitivo para partes de la regi ó n suprap ú bica, perin é anterior y muslo interno. El ner-vio iliohipog á strico proporciona sensibilidad a la pared abdominal anterior y al á rea suprap ú bica. Los nervios pudendo y obturador no discurren a trav é s del con-ducto inguinal, y no pueden resultar da ñ ados por una hernia. Adem á s, no desempe ñ an ning ú n papel en el refl ejo cremast é rico. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

56 C. El dolor procedente del cuello uterino se transmite por los nervios espl á cnicos debido a que el cuello del ú tero se encuentra por debajo de la l í nea del dolor pelviano. El dolor por encima de esta l í nea es vehiculizado por nervios que son primariamente simp á ticos en su funci ó n. Los nervios hipog á stricos superiores conducen fi bras dolorosas desde las por-ciones superiores del ú tero. Los nervios espl á cnicos sacros son principalmente simp á ticos en su fun-ci ó n. Los nervios pudendos contienen fi bras motoras esquel é ticas, sensitivas y simp á ticas, y proporcionan la inervaci ó n sensitiva primaria a los genitales exter-nos, incluyendo el tercio inferior de la vagina. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

57 A. El dolor procedente de esta á rea es mediado por respuestas parasimp á ticas, y por ello deber í a trasladarse desde los niveles entre S2 y S4 a trav é s de los nervios espl á cnicos pelvianos. Los niveles de la m é dula espinal S2, S3 y S4 tambi é n proporcionan inervaci ó n sensitiva al perin é y a la parte posterior del muslo. Las regiones suprap ú bica e inguinal son inervadas por los nervios ilioinguinal e iliohipog á s-trico (L1). La regi ó n umbilical recibe inervaci ó n sen-sitiva desde el nivel T10. En la regi ó n epig á strica la inervaci ó n sensitiva es proporcionada por T7 a T10. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

58 B. La vena testicular izquierda drena directa-mente en la vena renal izquierda, que luego cruza la l í nea media para penetrar en la vena cava inferior. Las venas epig á strica inferior izquierda, la pudenda interna izquierda y la vena il í aca izquierda no est á n implicadas en el drenaje de los test í culos. AGE 474-477, 496; AG 138, 152, 183

59 A. Durante la reparaci ó n, el ligamento redondo del ú tero puede verse en el interior del conducto inguinal, aunque a menudo es una banda estre-cha fi brosa que f á cilmente pasa desapercibida. Las opciones restantes no se encuentran en esta regi ó n. El ligamento ov á rico conecta el ovario con el ú tero, mientras que el ligamento suspensorio (infundibulo-p é lvico) contiene los vasos ov á ricos, los nervios y los n ó dulos linf á ticos. Las trompas uterinas son proyec-ciones laterales hacia los ovarios. El mesosalpinge es una porci ó n del peritoneo del ligamento ancho que se fi ja a las trompas uterinas. AGE 454-455; AG 227-229

60 C. El lugar m á s habitual para el embarazo ect ó pico es la trompa uterina. La implantaci ó n en el orifi cio cervical interno se encontrar í a en el ú tero y ocasionar í a una placenta previa. Las otras opciones son lugares menos frecuentes de embarazo ect ó pico. AGE 508; AG 227-229

61 B. Las ves í culas seminales producen el constitu-yente alcalino del eyaculado. Esto incluye fructosa y colina. Las gl á ndulas prost á ticas secretan prostaglan-dinas, á cido c í trico y fosfatasa á cida. Los ri ñ ones son los lugares de la producci ó n de la orina. Los test í cu-los producen espermatozoides y hormonas sexuales. Las gl á ndulas bulbouretrales (gl á ndulas de Cowper) producen secreciones mucosas que se excretan en el bulbo del pene. AGE 451-452; AG 220, 223, 226

62 C. En la criptorquidia, el test í culo no ha rea-lizado el descenso a su localizaci ó n adecuada en el escroto, y puede encontrarse en el interior del abdomen. AGE 448-451; AG 224

63 D. Por defi nici ó n, el lugar de implantaci ó n de la placenta previa recubre el orifi cio cervical interno. El embarazo ect ó pico en las trompas uterinas (de Falopio) da lugar a un embarazo tub á rico. El fondo uterino es el lugar normal de la implantaci ó n. La implantaci ó n en el interior de los mesenterios del abdomen provocar á un embarazo abdominal. El cuello del ú tero no es un lugar propio de implantaci ó n ect ó pica. AGE 508; AG 228-229

64 D. Las hemorroides internas se localizan encima de la l í nea pect í nea. Este tejido deriva del intestino posterior, y est á inervado por nervios viscerales. El dolor no suele ser un s í ntoma de hemorroides internas. AGE 480-482; AG 217

65 C. Los nervios espl á cnicos p é lvicos contienen fi bras parasimp á ticas eferentes mediadoras de la erecci ó n. Estos mismos nervios inervan el intestino

130

PELVIS Y PERINÉ

posterior, las porciones del intestino grueso que fue-ron extirpadas en este paciente. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

66 A. Los n ó dulos il í acos internos son los prime-ros en una cadena de n ó dulos linf á ticos que reciben la linfa desde del cuello uterino. Es probable que las c é lulas neopl á sicas procedentes del cuello del ú tero afecten primero a los n ó dulos il í acos internos. Si estos n ó dulos no tienen c é lulas neopl á sicas, es indi-cativo de que el tumor no se ha extendido, por lo menos no a trav é s de los conductos linf á ticos. AGE 477, 496; AG 254-256

67 D. Como puede observarse en la fotograf í a, el escroto infl amado contiene principalmente un fl uido claro. El hidrocele consiste en un c ú mulo de l í quido entre las capas parietal y visceral de la t ú nica vagi-nal, y es la anomal í a que presenta este paciente. AGE 448-451; AG 224-225

68 C. Debe anestesiarse el nervio perineal, puesto que es el que inerva el á rea descrita. El nervio dor-sal para el cl í toris atraviesa la membrana perineal e inerva el cl í toris, pero no el receso anterior de la fosa isquiorrectal. La rama superfi cial perineal del nervio perineal s ó lo aporta inervaci ó n a los labios mayores. El nervio rectal inferior inerva la piel de alrededor del ano y del esf í nter anal externo. El nervio pudendo es el principal nervio del perin é , y da origen a todos los nervios previamente mencionados. Por ello, si se anestesiara, se conseguir í a un efecto excesivo para lo que realmente se requiere en el drenaje del absceso. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

69 D. El nervio rectal inferior inerva el m ú sculo esf í nter anal externo y la piel de alrededor del ano. Por ello, é sta deber í a ser la mejor opci ó n para anes-tesiar para el drenaje de un absceso en esta á rea. El nervio dorsal del cl í toris no inerva el receso poste-rior del perin é . La rama superfi cial perineal del ner-vio perineal inerva los labios mayores, y no es preciso anestesiarlo en caso de un absceso anal en herradura. El nervio perineal proporciona inervaci ó n a todos los m ú sculos perineales y a los labios mayores, pero, para el á rea en cuesti ó n, no tiene una inervaci ó n tan directa como el nervio rectal inferior. El nervio pudendo origina todas las ramas por encima, por lo que al anestesiarlo se ocasionar í an efectos indesea-bles adicionales. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

70 B. Una arteria obturatriz aberrante surge de la arteria epig á strica inferior, y puede encontrarse en el 20 al 30% de la poblaci ó n. Los pacientes con esta variante son m á s susceptibles a una lesi ó n inadvertida durante determinadas intervenciones,

si el cirujano no est á alerta de su posible presencia. Las otras arterias citadas tendr í an mucho menos riesgo de lesi ó n, dado que el cirujano debe asumir que est á n presentes y por ello evitarlas al aplicar las grapas. AGE 246, 471-476, 492-494; AG 258, 260, 263, 276, 296, 298, 326

71 E. Las aferencias del test í culo y de la mayor í a de los conductos acompa ñ an a los simp á ticos para penetrar en la cadena en T10- L2, con los cuerpos celulares situados en los ganglios de las ra í ces dor-sales de estos nervios espinales (es por esta raz ó n por lo que una patada en los test í culos parece doler tan terriblemente en la parte superior del vientre). La porci ó n m á s proximal de los conductos tienen fi bras sensitivas en los espl á cnicos p é lvicos. El ner-vio ilioinguinal es som á tico, e inerva la parte supe-rior y medial del muslo, as í como el escroto anterior y la piel a la altura de la ra í z del pene, pero no el conducto deferente. El nervio iliohipog á strico es un nervio de la pared abdominal anterior que inerva los m ú sculos transverso y oblicuo abdominal, inerva la piel por encima del pubis y tiene una inervaci ó n cut á nea para la parte lateral de las nalgas. La rama genital del nervio genitofemoral proporciona inerva-ci ó n al m ú sculo crem á ster y al escroto. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

72 A. Las arterias ov á ricas surgen de la aorta abdo-minal, descienden retroperitonealmente a lo largo de la pared abdominal posterior y cruzan medialmente por delante de los vasos il í acos externos. Las arterias ov á ricas son la fuente m á s probable de sangre para un hematoma producido tras una ligadura de trom-pas. Las arterias uterinas ascendente y descendente y las arterias vesicales superior e inferior se ramifi can a partir de las arterias il í acas internas, y no es probable que sean el origen de la sangre en esta situaci ó n. AGE 471-476, 492-494; AG 137, 182, 235

73 C. Los vasos ov á ricos se encuentran anterior-mente al ur é ter, en un punto inmediatamente proximal a la bifurcaci ó n de la aorta. El ur é ter es la estructura que presenta un mayor riesgo de lesi ó n cuando se ligan las arterias uterinas. La arteria vaginal es una rama de la arteria uterina. La arteria uterina se anasto-mosa con los vasos ov á ricos a trav é s de la arteria ute-rina ascendente; sin embargo, se encuentra demasiado lejos en sentido distal como para presentar alg ú n riesgo al ligar los vasos ov á ricos. La arteria pudenda interna y el nervio pudendo yacen principalmente en el perin é , y no se encuentran en situaci ó n de riesgo. AGE 471-476, 492-494; AG 137, 182, 235

74 C. El di á metro conjugado de la pelvis (antero-posterior) no resulta alterado por la relajaci ó n de las

131© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.PELVIS Y PERINÉ

articulaciones de la pelvis. El di á metro transverso es la distancia m á s larga que se extiende desde la mitad de un borde de la pelvis al otro. La distancia interes-pinosa es la distancia entre las espinas isqui á ticas, y cambia mucho durante el embarazo debido a la rela-jaci ó n de las articulaciones. El conjugado diagonal y los di á metros oblicuos resultan ligeramente incre-mentados durante el embarazo debido a los efectos de la hormona relaxina. AGE 421-433; AG 206-207

75 D. El nervio obturador inerva los aductores mayores de la pierna y la piel de la cara externa del muslo distal. La lesi ó n del nervio obturador es la causa m á s frecuente de d é fi cit sensitivo y motor experimentado por este paciente. El nervio genitofe-moral es motor para el m ú sculo crem á ster y sensitivo para la piel que recubre el tri á ngulo femoral. El ner-vio ilioinguinal inerva la piel sobre el labio mayor y la parte interna alta del muslo. El nervio iliohipog á s-trico inerva la piel de la regi ó n gl ú tea anterolateral, as í como una tira del á rea por encima del pubis. El tronco lumbosacro contiene fi bras sensitivas y moto-ras desde L4 y L5, y es la contribuci ó n lumbar al plexo lumbosacro. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

76 A. Los cuerpos neurales responsables de la erecci ó n se localizan en los n ú cleos parasimp á ticos sacros (columna celular intermediomedial). El sis-tema nervioso parasimp á tico es responsable de la erecci ó n. La cadena de ganglios simp á ticos sacros no tiene que ver con la acci ó n de la erecci ó n, sino con la eyaculaci ó n. El ganglio mesent é rico inferior no contiene cuerpos neuronales parasimp á ticos res-ponsables de la erecci ó n, dado que se dedican a la inervaci ó n del intestino posterior. El plexo hipog á s-trico superior contiene muy pocas, o ninguna, fi bras parasimp á ticas, y no es la localizaci ó n primaria de los cuerpos neuronales parasimp á ticos. La columna intermediolateral de L1 y L2 contiene los cuerpos

neuronales de las fi bras nerviosas simp á ticas pregan-glionares y, por tanto, no contribuye a la erecci ó n. AGE 462-471, 490-492; AG 238-240, 250-253

77 B. La distancia interespinosa es la distancia entre las espinas isqui á ticas. Suele ser el di á metro menor, por lo que representa el á rea m á s restrictiva del canal del parto. El di á metro conjugado verdadero es la distancia anteroposterior, y no experimenta cambios. El di á metro transverso, el di á metro oblicuo y el conjugado diagonal pueden cambiar ligeramente durante el embarazo, pero es el interespinoso el que se modifi ca m á s durante el parto. Adem á s, es el que se mide con mayor facilidad. AGE 421-433; AG 206-207

78 D. Los vasos linf á ticos de los test í culos siguen el camino de los vasos sangu í neos testiculares (aorta abdominal) y, por ello, los linf á ticos del test í culo dre-nan en los n ó dulos lumbares. Los n ó dulos inguina-les superfi ciales drenan la linfa desde la extremidad inferior. Los n ó dulos inguinales profundos recogen el drenaje de los inguinales superfi ciales, del glande del pene y de la uretra esponjosa. Los n ó dulos il í acos externos drenan la linfa de las estructuras p é lvicas anterosuperiores y reciben el drenaje de los n ó dulos inguinales profundos. Los n ó dulos il í acos internos drenan la linfa desde las estructuras p é lvicas profun-das y reciben linfa de los n ó dulos sacros. AGE 477, 496; AG 254-256

79 C. La embolizaci ó n de la arteria uterina se rea-liza para dejar sin irrigaci ó n a los miomas uterinos y as í reducir el tama ñ o de estos tumores benignos. Despu é s del procedimiento, el ú tero recibe irrigaci ó n colateral procedente de la arteria ov á rica (una rama directa de la aorta abdominal). La il í aca externa, la mesent é rica inferior, la pudenda interna y la arteria me-sent é rica superior no proporcionan una signifi cativa suplencia colateral al ú tero. AGE 471-476, 492-494; AG 234-235

133


5

1 Un hombre de 42 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de que su coche chocara con un á rbol, y recibe tratamiento por una fractura de pelvis y varias laceraciones profundas. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que la fl exi ó n dorsal y la inversi ó n del pie izquierdo y la extensi ó n del dedo gordo son muy d é biles. Se ha perdido la sensibilidad del dorso del pie, la piel de la planta y la cara lateral del pie; el refl ejo rotuliano es normal. El pie se halla en eversi ó n y fl exi ó n plantar. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha lesionado?

� A. El tronco lumbosacro en la l í nea terminal.

� B. Los nervios espinales L5 y S1 desgarrados en el agujero intervertebral.

� C. La divisi ó n peronea del nervio ci á tico en el cuello del peron é .

� D. La lesi ó n del nervio ci á tico en su « salida hacia la regi ó n gl ú tea » .

� E. El nervio tibial en la fosa popl í tea.

2 Un hombre de 23 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con una herida punzante profunda y hemo-rr á gica en la pelvis. Despu é s de detener la hemorragia, el estudio con resonancia magn é tica (RM) indica que se ha seccionado el ramo ventral principal derecho de L4. ¿Cu á l de los problemas siguientes se detectar á durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Reducci ó n o p é rdida de la sensibilidad de la cara medial de la pierna.

� B. P é rdida del refl ejo del tend ó n de Aquiles.

� C. Debilidad de la abducci ó n del muslo en la articulaci ó n de la cadera.

� D. Incapacidad para la eversi ó n del pie.

� E. Reducci ó n o p é rdida de la sensibilidad de la cara medial de la pierna y p é rdida del refl ejo del tend ó n de Aquiles.

3 Un hombre de 30 a ñ os ha sufrido una lesi ó n del nervio gl ú teo superior en un accidente de moto en el que su extremidad inferior derecha ha quedado atra-pada debajo del veh í culo. Es estabilizado en el servi-cio de urgencias. M á s tarde, al explorarlo muestra una marcha de pato y un signo de Trendelenburg positivo. ¿Cu á l de los siguientes es el signo f í sico m á s probable en este paciente?

� A. Difi cultad para levantarse cuando est á sentado.

� B. El lado izquierdo de la pelvis cae o cuelga cuando intenta permanecer de pie con su peso apoyado s ó lo en la extremidad inferior derecha.

� C. El lado derecho de la pelvis cae o cuelga cuando intenta permanecer de pie con su peso apoyado s ó lo en la extremidad inferior izquierda.

� D. Debilidad de la fl exi ó n de la cadera derecha.

� E. Difi cultad para sentarse cuando est á de pie.

4 Un hombre de 45 a ñ os recibe tratamiento en el hospital despu é s de caerse de la bicicleta. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto fracturas de la tibia y del peron é . En la exploraci ó n f í sica, el paciente presenta un

EXTREMIDAD INFERIOR

EXTREMIDAD INFERIOR

134

7 Despu é s de dividir los tejidos superfi ciales y la musculatura gl ú tea en una mujer de 68 a ñ os, el trau-mat ó logo identifi c ó minuciosamente las estructuras subyacentes. El principal punto de referencia anat ó -mico en la regi ó n gl ú tea, basado en las exploraciones de esta zona, depende de una de las siguientes estruc-turas. ¿De cu á l se trata?

� A. Gl ú teo medio.

� B. Tend ó n del obturador interno.

� C. Nervio ci á tico.

� D. M ú sculo piriforme.

� E. Espina isqui á tica.

8 Un joven de 16 a ñ os ha recibido un corte super-fi cial en la cara lateral del pie cuando jugaba al f ú tbol. Tras ingresar en el servicio de urgencias, se le sutura la herida. Cuatro d í as m á s tarde, el paciente regresa al hospital con fi ebre alta e infl amaci ó n de los n ó du-los linf á ticos. ¿Qu é grupo linf á tico ser á el primero que recibir á la linfa de la herida infectada?

� A. Popl í teo.

� B. Grupo vertical del grupo inguinal superfi cial.

� C. Inguinal profundo.

� D. Grupo horizontal del grupo inguinal superfi cial.


9 Un hombre de 45 a ñ os acude a una consulta de urgencias de su localidad con la queja de dolor en la rodilla y difi cultad para caminar. La tomograf í a com-putarizada (TC) pone de manifi esto un quiste muy grande en la fosa popl í tea, que comprime el nervio tibial. ¿Qu é movimiento resultar á afectado?

� A. Flexi ó n dorsal del pie.

� B. Flexi ó n del muslo.

� C. Extensi ó n de los dedos.

� D. Extensi ó n de la pierna.

� E. Flexi ó n plantar del pie.

10 Un joven de 19 a ñ os, jugador de f ú tbol, recibe un golpe en la cara lateral de la rodilla al poner el pie en el suelo. Como no puede caminar sin ayuda, se le con-duce al hospital. El estudio con resonancia magn é tica (RM) pone de manifi esto un desgarro en el ligamento colateral medial. ¿Qu é estructura resultar á tambi é n lesionada debido a su inserci ó n en este ligamento?

� A. Menisco medial.

� B. Ligamento cruzado anterior.

� C. Menisco lateral.

� D. Ligamento cruzado posterior.

� E. Tend ó n del semitendinoso.

11 Un hombre de 49 a ñ os fue intervenido para revascularizaci ó n coronaria con injerto de vena safena mayor. En el postoperatorio, el paciente se quejaba de

Fig. 5-1

pie ca í do, pero con eversi ó n normal ( fi g. 5-1 ). ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Tibial.

� B. Peroneo com ú n.

� C. Peroneo superfi cial.

� D. Safeno.

� E. Peroneo profundo.

5 Un hombre de 49 a ñ os, trabajador de la construc-ci ó n, ingresa en el servicio de urgencias con una masa dolorosa en la porci ó n proximal de la cara medial del muslo. El estudio radiol ó gico y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto que el paciente tiene una her-nia de v í sceras abdominales por debajo del ligamento inguinal en el muslo. ¿A trav é s de cu á l de las siguientes aberturas pasar á inicialmente una hernia de este tipo para permitir el paso desde el abdomen hacia el muslo?

� A. Anillo femoral.

� B. Anillo inguinal superfi cial.

� C. Anillo inguinal profundo.

� D. Fosa oval.

� E. Conducto obturador.

6 Un hombre de 37 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de una lesi ó n en el pie cuando jugaba al f ú tbol con unos amigos el s á bado por la ma ñ ana. En varias radio-graf í as se observa una fractura que afecta a la articula-ci ó n talocrural (tibioastragalina, tobillo). ¿Cu á les son los movimientos m á s afectados por esta lesi ó n?

� A. Flexi ó n plantar y fl exi ó n dorsal.

� B. Inversi ó n y eversi ó n.

� C. Flexi ó n plantar, fl exi ó n dorsal, inversi ó n y eversi ó n.

� D. Flexi ó n plantar e inversi ó n.

� E. Flexi ó n dorsal y eversi ó n.

EXTREMIDAD INFERIOR

135© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

dolor y de ausencia general de sensibilidad normal en la superfi cie medial de la pierna y el pie en la extremi-dad de la que se obtuvo el injerto. ¿Cu á l es el nervio que se lesion ó durante la cirug í a?

� A. Peroneo com ú n.

� B. Peroneo superfi cial.

� C. Cut á neo sural lateral.

� D. Safeno.

� E. Tibial.

12 Un jugador de f ú tbol de 22 a ñ os ingresa en el hospital con dolor e infl amaci ó n en la cara lateral del tobillo. El m é dico del servicio de urgencias diagnos-tica un esguince por inversi ó n. ¿Qu é ligamento se ha lesionado?

� A. Calcaneonavicular (resorte).

� B. Calcaneoperoneo.

� C. Plantar largo.

� D. Plantar corto.

� E. Deltoideo.

13 Una mujer de 72 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el pie derecho. En la TC se pone de mani-fi esto una oclusi ó n tromb ó tica de la arteria femoral en la parte proximal del conducto de los aductores. ¿Cu á l es la arteria responsable del aporte sangu í neo de la pierna a trav é s de la anastomosis en la rodilla?

� A. Circunfl eja femoral medial.

� B. Rama descendente de la circunfl eja femoral lateral.

� C. Primera rama perforante de la arteria femoral profunda.

� D. Gl ú tea inferior.

� E. Descendente de la rodilla.

14 Una mujer de 75 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de caerse en el ba ñ o. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura extracapsular del cuello femoral. ¿Qu é arteria se halla en riesgo de lesionarse?

� A. Gl ú tea inferior.

� B. Primera rama perforante de la femoral profunda.

� C. Circunfl eja femoral medial.

� D. Obturatriz.

� E. Gl ú tea superior.

15 Un hombre de 56 a ñ os con un carcinoma de vejiga avanzado tiene difi cultad para caminar. La exploraci ó n de los m ú sculos pone de manifi esto unos aductores debilitados en el muslo derecho. ¿Qu é nervio est á comprimiendo el tumor para producir difi cultad en la marcha?

� A. Femoral.

� B. Obturador.

� C. Peroneo com ú n.

� D. Tibial.

� E. Ci á tico.

16 Al retirar una escayola de la pierna, un mucha-cho de 15 a ñ os se queja de adormecimiento del dorso del pie derecho e incapacidad para la fl exi ó n dorsal y la eversi ó n del pie. ¿Cu á l es el lugar m á s probable de compresi ó n del nervio que puede producir estos s í ntomas?

� A. Fosa popl í tea.

� B. Cuello del peron é .

� C. Compartimento lateral de la pierna.

� D. Compartimento anterior de la pierna.

� E. Mal é olo medial.

17 Un paciente de 32 a ñ os recibi ó una inyecci ó n intramuscular mal puesta en la zona posterior de la regi ó n gl ú tea. La aguja lesion ó un nervio motor en dicha zona. M á s tarde, not ó una gran difi cultad para ponerse en pie cuando estaba sentado. ¿Qu é m ú sculo est á afectado por la lesi ó n?

� A. Gl ú teo mayor.

� B. Gl ú teo menor.

� C. M ú sculos del tarso.

� D. Iliopsoas.

� E. Obturador interno.

18 Cuando preparaba la cena, una estudiante de medicina dej ó caer un cuchillo de cocina delgado y afi lado. La hoja le perfor ó el primer espacio interdi-gital del pie, originando adormecimiento en los lados adyacentes del primer y segundo dedos. ¿Qu é nervio se ha lesionado?

� A. Safeno.

� B. Peroneo profundo.

� C. Peroneo superfi cial.

� D. Sural.

� E. Peroneo com ú n.

19 Despu é s de una lesi ó n sufrida en un partido de f ú tbol, una mujer de 32 a ñ os es explorada en sedes-taci ó n en una consulta de traumatolog í a. Al sujetar la tibia derecha con ambas manos, el m é dico puede pre-sionar la tibia hacia atr á s por debajo de la zona distal del f é mur. La tibia izquierda no se puede desplazar de esta forma. ¿Qu é estructura se ha da ñ ado en la rodilla derecha?

� A. Ligamento cruzado anterior.

� B. Ligamento colateral lateral.

� C. Ligamento colateral medial.

� D. Menisco medial.

� E. Ligamento cruzado posterior.

EXTREMIDAD INFERIOR

136

20 Una mujer de 22 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de que otro veh í culo colisionara con el lado del pasajero del descapotable que ella con-duc í a. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura por avulsi ó n del troc á nter mayor. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos puede seguir funcionando con normalidad despu é s de que se produzca este tipo de lesi ó n?

� A. Piriforme.

� B. Obturador interno.

� C. Gl ú teo medio.

� D. Gl ú teo mayor.

� E. Gl ú teo menor.

21 En las noticias han dicho que un embajador de 58 a ñ os recibi ó una herida de arma blanca en la parte medial alta del muslo y falleci ó por exanguinaci ó n en menos de 2 min. ¿Cu á l fue la naturaleza de la lesi ó n?

� A. Secci ó n de la arteria femoral en el ligamento inguinal.

� B. Lesi ó n de uno o varios vasos en el v é rtice del tri á ngulo femoral.

� C. Secci ó n de la vena femoral en su uni ó n con la vena safena.

� D. Secci ó n de la circunfl eja femoral medial en su origen.

� E. Secci ó n de la arteria femoral profunda en su origen.

22 Una mujer de 72 a ñ os sufri ó una dislocaci ó n de cadera cuando se cay ó por las escaleras del garaje. ¿Cu á l de las siguientes estructuras resistir í a mejor la hiperextensi ó n de la articulaci ó n de la cadera?

� A. Ligamento pubofemoral.

� B. Ligamento isquiofemoral.

� C. Ligamento iliofemoral.

� D. Presi ó n negativa en la fosa acetabular.

� E. M ú sculo gl ú teo mayor.

23 Un hombre de 75 a ñ os es trasladado al servicio de urgencias con dolor intenso de cadera y muslo dere-chos. En el estudio radiol ó gico, se pone de manifi esto una necrosis avascular de la cabeza femoral ( fi g. 5-2 ). ¿Cu á l de las siguientes situaciones produjo la necrosis avascular en este paciente?

� A. Luxaci ó n de la cadera con desgarro del ligamento de la cabeza femoral.

� B. Fractura intertrocant é rea del f é mur.

� C. Fractura intracapsular del cuello femoral.

� D. Trombosis de la arteria obturadora.

� E. Fractura conminuta extracapsular del cuello femoral.

24 Un granjero de 58 a ñ os fue golpeado acciden-talmente con una guada ñ a (una hoja cortante larga y curvada) por otro trabajador cuando estaba segando el trigo. Fue ingresado en el hospital comarcal con una hemorragia grave. Durante la exploraci ó n f í sica, el m é dico observa que el paciente tiene el pie ca í do, aun-que se mantiene la sensibilidad sobre el dorso del pie y la piel de la zona posterior de la pantorrilla. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Nervio femoral.

� B. Nervio ci á tico.

� C. Nervio peroneo superfi cial.

� D. Nervio peroneo profundo.

� E. Nervio peroneo com ú n.

25 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sentir un dolor intenso cuando levantaba una caja de libros. Le comunica al m é dico: « sent í el dolor en la espalda, la parte posterior del muslo, la pierna y el pie » . Durante la exploraci ó n f í sica, se observa que la contracci ó n del tend ó n de Aquiles est á debilitada en el lado afectado. ¿Cu á l es la causa de la lesi ó n?

� A. Lesi ó n discal en L3-L4.

� B. Lesi ó n discal en L4-L5.

� C. Lesi ó n discal en L5-S1.

� D. Lesi ó n discal en S1-S2.

� E. S í ndrome de aplastamiento gl ú teo del nervio ci á tico o s í ndrome piriforme.

26 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el pie de la paciente se halla en eversi ó n y no puede invertirlo. Se observa debilidad en la fl exi ó n dorsal e inversi ó n del

Fig. 5-2

EXTREMIDAD INFERIOR

137© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

pie. El refl ejo rotuliano homolateral es malo, aunque el refl ejo del tend ó n de Aquiles es en é rgico. La exten-si ó n de la rodilla es casi normal, al igual que todos los movimientos de la cadera y la fl exi ó n de la rodilla. La sensibilidad est á muy reducida en el lado medial de la pierna. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Nervio femoral.

� B. Nervio espinal L4.

� C. Nervios espinales L4 y L5.

� D. Nervio peroneo com ú n.

� E. Nervio tibial.

27 Una mujer de 46 a ñ os pis ó una botella de vino rota en una vereda, y el cristal penetr ó en la parte posterior del pie. La paciente ingres ó en el hospital, y la exploraci ó n f í sica determin ó la secci ó n del nervio plantar lateral. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones se confi rmar á en la exploraci ó n f í sica?

� A. P é rdida de la sensibilidad sobre la superfi cie plantar del tercer dedo.

� B. Par á lisis del abductor del dedo gordo.

� C. Par á lisis de los inter ó seos y el aductor del dedo gordo.

� D. Par á lisis del fl exor corto del dedo gordo.

� E. Par á lisis del fl exor corto de los dedos.

28 Un hombre de 22 a ñ os, competidor de artes mar-ciales, fue examinado por el m é dico por dolor y disca-pacidad grave debidos a una patada en la cara lateral de la rodilla. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un hematoma oscuro inmediatamente distal a la cabeza del peron é . ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se paralizar á ?

� A. Tibial anterior y extensor largo de los dedos.

� B. Tibial posterior.

� C. S ó leo y gastrocnemio.

� D. Plantar y popl í teo.

� E. Flexor largo de los dedos y fl exor largo del dedo gordo.

29 Una mujer de 61 a ñ os, inmigrante, diagnosti-cada de tuberculosis de columna, hab í a desarrollado un bulto fl uctuante, rojo y doloroso al tacto en un costado, similar a otro bulto que ten í a en la ingle del mismo lado. Esta presentaci ó n se debe a la disemina-ci ó n de la enfermedad a trav é s de la fascia de un m ú s-culo que tiene las siguientes acciones en la cadera:

� A. Abducci ó n.

� B. Aducci ó n.

� C. Extensi ó n.

� D. Flexi ó n.

� E. Rotaci ó n interna.

30 En un accidente sufrido durante la limpieza de una zona residencial antigua, un trabajador de 32 a ñ os se cort ó el tend ó n de Aquiles con la cuchilla de una m á quina cortadora. El paciente ingresa en el hospital y se le diagnostica una laceraci ó n del tend ó n de Aquiles. ¿En cu á l de los siguientes huesos se inserta el tend ó n de Aquiles?

� A. Calc á neo.

� B. Peron é .

� C. Cuboides.

� D. Astr á galo.

� E. Navicular.

31 Una jugadora profesional de tenis de 27 a ñ os se lesion ó el tobillo durante un partido de cuartos de fi nal. En la exploraci ó n f í sica realizada en la consulta ambulatoria, se puso de manifi esto un esguince grave por inversi ó n del tobillo. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas resulta da ñ ada en este tipo de lesiones?

� A. Nervio plantar medial.

� B. Nervio tibial.

� C. Ligamento astragaloperoneo anterior.

� D. Ligamento astragaloperoneo posterior.

� E. Ligamento deltoideo.

32 Un hombre de 41 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con infl amaci ó n y dolor en el pie. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto que la cabeza del astr á galo se ha desplazado inferiormente, causando el descenso del arco del pie longitudinal medial. ¿Cu á l ha sido la causa en este caso?

� A. Desgarro del ligamento calcaneonavicular plantar (resorte).

� B. Fractura del hueso cuboides.

� C. Interrupci ó n de la aponeurosis plantar.

� D. Esguince del ligamento astragaloperoneo anterior.

� E. Esguince del ligamento deltoideo.

33 Durante un partido de f ú tbol americano, un receptor de 21 a ñ os fue bloqueado ilegalmente por un linebacker , que se tir ó a prop ó sito sobre la cara poste-rolateral de la rodilla izquierda del corredor. Mientras ca í a al suelo, el receptor se agarr ó la rodilla con evi-dente dolor. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se lesiona cuando se aplica este tipo de fuerza contra la rodilla?

� A. Ligamento colateral peroneo.

� B. Ligamento cruzado anterior.

� C. Menisco lateral y ligamento cruzado posterior.

� D. Ligamento colateral peroneo y ligamento cruzado posterior.

� E. Se afectar á n todos los ligamentos de la rodilla.

EXTREMIDAD INFERIOR

138

34 La arteriograf í a de una mujer de 82 a ñ os pone de manifi esto una posible causa del dolor que siente en una extremidad durante su sesi ó n de gimnasia habi-tual en el gimnasio. La arteria que estaba ocluida es una que podr í a mostrarse entre la parte proximal del espacio entre la tibia y el peron é . ¿Cu á l de las siguien-tes arterias es la afectada?

� A. Femoral profunda.

� B. Popl í tea.

� C. Tibial posterior.

� D. Peronea.

� E. Tibial anterior.

35 Un hombre de 43 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con dolor e infl amaci ó n en la articulaci ó n de la rodilla. En los antecedentes del paciente se pone de manifi esto una artritis gonoc ó cica cr ó nica. Se solicita un aspirado de la rodilla para cultivo bacteriano del l í quido sinovial. Se emplea un abordaje suprarrotu-liano est á ndar, y la aguja atraviesa desde la cara late-ral del muslo hasta la regi ó n inmediatamente proximal a la r ó tula en su zona posterior. ¿A trav é s de cu á l de los siguientes m ú sculos pasa la aguja?

� A. Aductor mayor.

� B. Cabeza corta del b í ceps femoral.

� C. Recto femoral.

� D. Sartorio.

� E. Vasto lateral.

36 Un levantador de pesos de 34 a ñ os acude a la consulta ambulatoria porque tiene problemas para caminar. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que el paciente tiene un problema para desbloquear la arti-culaci ó n de la rodilla en la fl exi ó n de la pierna. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á lesionado?

� A. B í ceps femoral.

� B. Gastrocnemio.

� C. Popl í teo.

� D. Semimembranoso.

� E. Recto femoral.

37 Un jugador de baloncesto de 32 a ñ os cay ó mal sobre su tobillo. Ingresa en la consulta ambulatoria, y el estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura de Pott. ¿Qu é ligamento se ha lesionado?

� A. Ligamento calcaneoperoneo.

� B. Ligamento deltoideo.

� C. Ligamento calcaneonavicular plantar.

� D. Ligamento plantar.

� E. Ligamento plantar largo.

38 Un hombre de 23 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor y cianosis en la extremidad infe-rior derecha. La ecograf í a Doppler pone de manifi esto la defi ciencia de desarrollo de su arteria femoral, que parece terminar en la mitad del muslo. Se observa una oclusi ó n tromb ó tica en un gran vaso tortuoso e inusual, que se halla en el compartimento posterior del muslo, surge de la zona gl ú tea y contin ú a inferior-mente con una arteria popl í tea de aspecto normal. Se decide que deber í a utilizarse un injerto vascular desde la arteria femoral a la arteria popl í tea. ¿Cu á l es la iden-tidad de la arteria aberrante?

� A. Una gran rama, quinta perforante de la femoral.

� B. Una rama isqui á tica de la arteria gl ú tea inferior.

� C. Rama descendente de la circunfl eja femoral medial.

� D. Rama descendente de la arteria gl ú tea superior.

� E. La arteria circunfl eja femoral lateral descendente dilatada.

39 Cuando intentaba levantar un lado de su nuevo coche el é ctrico para demostrar su fuerza, un hombre de 51 a ñ os not ó un dolor intenso en la espalda y solt ó con rapidez el coche. En la exploraci ó n, se observa que presenta un defecto de la sensibilidad en el dorso y la planta del pie, con importante debilidad en la abducci ó n y rotaci ó n lateral de la extremidad inferior. ¿Cu á l fue la naturaleza de la lesi ó n?

� A. S í ndrome piriforme, con atrapamiento del nervio ci á tico.

� B. Lesi ó n discal en L3-L4.

� C. Lesi ó n discal en L4-L5.

� D. Lesi ó n discal en L5-S1.

� E. Luxaci ó n posterior de la cadera.

40 Una mujer de 43 a ñ os es explorada por un neu-r ó logo, al que acudi ó quej á ndose de dolor en su extre-midad inferior, de 6 meses de duraci ó n. Tiene dolor en la zona gl ú tea, el muslo y la pierna. El neur ó logo observa un descenso de la sensibilidad sobre el dorso y la cara lateral del pie afectado, y cierta debilidad en la fl exi ó n dorsal y eversi ó n del pie. Se establece el diagn ó stico de s í ndrome de atrapamiento del piri-forme, con compresi ó n de la rama peronea del nervio ci á tico. ¿Cu á l de las siguientes afecciones encontr ó tambi é n el neur ó logo durante la exploraci ó n f í sica de la paciente?

� A. Par á lisis de la fl exi ó n plantar.

� B. Inestabilidad de la rodilla, por par á lisis del cu á driceps femoral.

EXTREMIDAD INFERIOR

139© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Pie ca í do.

� D. Espasmo o contractura cl í nica de la musculatura aductora del muslo.

� E. P é rdida de la sensibilidad en la zona gl ú tea, por par á lisis de los nervios cut á neos anteriores.

41 Tres a ñ os despu é s de la sustituci ó n de cadera en un hombre de 62 a ñ os, la TC mostr ó que dos de los m ú sculos mayores de la cadera hab í an sido reemplaza-dos por tejido adiposo. Se indica que su nervio gl ú teo superior podr í a haber sufrido da ñ os durante el proce-dimiento de sustituci ó n, y los m ú sculos inervados por este nervio se hab í an atrofi ado y sustituido por grasa. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos recibe su inervaci ó n del nervio gl ú teo superior?

� A. Tensor de la fascia lata.

� B. Recto femoral.

� C. Gl ú teo mayor.

� D. Piriforme.

� E. Cuadrado femoral.

42 El aneurisma de la arteria popl í tea puede ser muy fr á gil, y puede estallar con una gran p é rdida de sangre y posible p é rdida de la pierna si no se aborda con rapidez y seguridad. En el siglo pasado, el doctor John Hunter descubri ó que si se comprime temporal-mente una arteria principal del muslo, el fl ujo en la arteria popl í tea puede reducirse lo sufi ciente para tra-tar, con seguridad, quir ú rgicamente el aneurisma en la fosa popl í tea. ¿Qu é estructura se se ñ ala en la fi gura 5-3 que se halla relacionada con el procedimiento qui-r ú rgico en este caso?

� A. Sartorio.

� B. Vena femoral.

� C. Arteria femoral.

� D. Gr á cil.

� E. Aductor corto.

43 Un trabajador de 49 a ñ os se cay ó de una escalera con todo su peso sobre los talones. El estudio radiol ó -gico puso de manifi esto fracturas conminutas del cal-c á neo. Despu é s de la lesi ó n, ¿la contracci ó n de cu á l de los siguientes m ú sculos podr í a incrementar el dolor en el pie lesionado?

� A. Flexor profundo de los dedos.


� C. Tibial posterior.

� D. Tibial anterior.

� E. Peroneo largo.

44 Una mujer de 24 a ñ os recibi ó una herida por arma de fuego de peque ñ o calibre en la fosa popl í tea por parte de un agresor. La paciente fue ingresada en el servicio de urgencias, donde los cirujanos recono-cieron que la bala hab í a seccionado el nervio tibial. ¿Cu á l de las siguientes consecuencias tiene este tipo de lesi ó n?

� A. Incapacidad para extender la pierna en la rodilla.

� B. Pie ca í do.

� C. Pie en fl exi ó n dorsal y eversi ó n.

� D. Pie en fl exi ó n plantar e inversi ó n.

� E. Incapacidad total para fl exionar la pierna en la articulaci ó n de la rodilla.

45 Una abuela de 82 a ñ os resbal ó en el suelo abri-llantado de su recibidor y fue trasladada al servicio de urgencias, donde ingres ó para la exploraci ó n de un dolor importante en la extremidad inferior derecha. Durante la exploraci ó n f í sica, el residente observa que la extremidad inferior derecha est á rotada lateralmente y es notablemente m á s corta que su extremidad infe-rior izquierda. El estudio radiol ó gico pone de mani-fi esto una fractura intracapsular del cuello femoral. ¿Cu á l de las siguientes arterias irriga la cabeza femoral en la primera infancia, pero no despu é s en un paciente de esta edad?

� A. Gl ú tea superior.

� B. Circunfl eja femoral lateral.

� C. Rama de la arteria obturatriz.

� D. Gl ú tea inferior.

� E. Pudenda interna.

46 Un paciente de 19 a ñ os ingresa en el servicio de traumatolog í a quej á ndose de dolor intenso en el pie, que se presenta muy infl amado y con cambio de colo-raci ó n. Afi rma que se golpe ó en el pie al saltar desde la ventana del dormitorio de su novia hasta el asfalto de la calzada. La radiograf í a simple pone de mani-fi esto que la cabeza del astr á galo se ha desplazado inferiormente, causando la ca í da del arco longitudinal

Fig. 5-3 Tomado de Weir J, Abrahams P: Imaging Atlas of Human Anatomy , 3. a ed., p á g. 159, Filadelfi a, 2003, Mosby.

EXTREMIDAD INFERIOR

140

medial del pie. ¿Cu á l ser í a el problema m á s grave en este caso?

� A. Desgarro del ligamento calcaneonavicular (resorte) plantar.

� B. Fractura del hueso cuboides.

� C. Interrupci ó n de la aponeurosis plantar.

� D. Esguince del ligamento astragaloperoneo anterior.

� E. Alteraci ó n del ligamento tibioperoneo distal.

47 Un polic í a de 29 a ñ os es explorado en una cl í -nica del vecindario por una molestia en la zona late-ral del muslo. Mientras obten í a la historia cl í nica del paciente, el m é dico observa que el polic í a tiene algo de sobrepeso y que utiliza un cintur ó n pesado, del que cuelgan numerosos objetos, incluida su pistolera vac í a. Despu é s de una exploraci ó n f í sica minuciosa, se esta-blece un diagn ó stico de presunci ó n de meralgia pares-t é sica. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el afectado?

� A. Gl ú teo superior.

� B. Femoral.

� C. Obturador.

� D. Rama peronea del ci á tico.

� E. Cut á neo femoral lateral.

48 En la consulta de un centro universitario se revisa el pie izquierdo infl amado y doloroso de una mujer de 23 a ñ os, corredora de larga distancia. Afi rma que pis ó un objeto afi lado que no vio mientras corr í a por el parque hac í a unos d í as. Se solicita la cirug í a urgente para tratar su s í ndrome del t ú nel del tarso. El t ú nel del tarso est á ocupado normalmente por tendones, vasos y nervios que despu é s pasan por debajo de una banda muy fuerte de tejido (ligamento anular medial del tarso o ligamentum laciniatum) en el lado medial del tobillo. ¿Cu á l es la m á s anterior de las estructuras que atraviesan este t ú nel?

� A. Tend ó n del fl exor largo del dedo gordo.

� B. Tend ó n plantar.

� C. Tend ó n del tibial anterior.

� D. Tend ó n del tibial posterior.

� E. Nervio tibial.

49 Un pintor de 42 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse de la escalera sobre el asfalto. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto la frac-tura del f é mur proximal. ¿Cu á l de las siguientes arterias irriga la parte proximal del f é mur?

� A. Circunfl eja il í aca profunda.

� B. Rama acetabular de la arteria obturatriz.

� C. Circunfl eja femoral lateral.

� D. Una rama de la femoral profunda.

� E. Circunfl eja femoral medial.

50 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse de la bicicleta. En el estu-dio radiol ó gico se observa una fractura de la tibia por encima del tobillo. La RM y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto que el nervio tibial est á seccionado en la cara posterior de la tibia. ¿Cu á l de los siguientes sig-nos se halla presente en la exploraci ó n f í sica?

� A. P é rdida sensorial del dorso del pie.

� B. P é rdida sensorial de la planta del pie.

� C. Pie ca í do.

� D. Par á lisis del extensor corto de los dedos.

� E. P é rdida sensorial de todo el pie.

51 Un hombre de 24 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura en la uni ó n de los tercios medio e inferior del f é mur. El estu-dio con RM indica que los vasos popl í teos se lesiona-ron cuando el fragmento distal de la fractura se retrajo posteriormente. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos des-plaza el fragmento distal de la fractura?

� A. S ó leo.


� C. Semitendinoso.

� D. Gr á cil.

� E. Tibial anterior.

52 Un hombre de 65 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de caerse del tejado cuando limpiaba las hojas y las agujas de pino de los canalones. Entre otras lesio-nes sufridas en su ca í da, el estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura del astr á galo en uno de los pies. Gran parte del aporte sangu í neo de este hueso puede perderse en una lesi ó n de este tipo, con la osteonecrosis consecuente. ¿De qu é arteria recibe este hueso su principal aporte vascular?

� A. Plantar medial.

� B. Plantar lateral.

� C. Dorsal del pie.

� D. Tibial anterior.

� E. Tibial posterior.

53 Una bailarina de 58 a ñ os acudi ó a la consulta de ortopedia quej á ndose de un gran dolor cuando traba-jaba, debido a juanetes bilaterales. Fue derivada a la consulta de un cirujano pod ó logo, quien program ó la cirug í a. Se escindieron el hueso protruyente y partes blandas del dedo, y se refl ej ó un m ú sculo de la cara lateral de la falange proximal, junto con un hueso sesamoideo, sobre el cual tambi é n se insertaba el m ú s-culo. ¿De qu é m ú sculo se trata?

� A. Aductor del dedo gordo.

� B. Abductor del dedo gordo.

EXTREMIDAD INFERIOR

141© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Primer inter ó seo dorsal.

� D. Primer lumbrical.

� E. Cuadrado plantar.

54 Un corredor de largas distancias de 34 a ñ os se quejaba ante el m é dico de su equipo de infl amaci ó n y dolor en la espinilla. En la exploraci ó n f í sica, la piel mostraba la sensibilidad cut á nea normal de la pierna, pero las pruebas de fuerza muscular demostraron una importante debilidad de la fl exi ó n dorsal y el dete-rioro de la inversi ó n del pie. ¿Qu é nervio es el respon-sable de los m ú sculos implicados en la infl amaci ó n dolorosa?


� B. Peroneo profundo.

� C. Ci á tico.

� D. Peroneo superfi cial.

� E. Tibial.

55 Una ni ñ a de 7 a ñ os pis ó accidentalmente una caracola cuando caminaba por la playa. Fue ingresada en el hospital, donde recibi ó la inyecci ó n antitet á nica, y la herida se lav ó abundantemente y se sutur ó . Una semana m á s tarde, durante una visita de revisi ó n a su m é dico, se observa que tiene una gran difi cultad para fl exionar el dedo gordo, aunque no hay infl amaci ó n en la planta del pie. ¿Qu é nervio fue da ñ ado por la perfo-raci ó n de la concha?

� A. Nervio plantar lateral.

� B. Nervio plantar medial.

� C. Nervio sural.

� D. Nervio peroneo superfi cial.

� E. Nervio peroneo profundo.

56 Un hombre de 49 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con un pie p á lido y fr í o. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente padece una vasculopat í a perif é rica. La ecograf í a d ú plex indica la posible oclusi ó n de la arteria popl í tea y la ausencia del pulso de la arteria tibial posterior. ¿Cu á l es la localiza-ci ó n m á s frecuente para palpar el pulso de la arteria tibial posterior?

� A. Lateral al vientre muscular del abductor del dedo gordo.

� B. Posteroinferior al c ó ndilo femoral medial.

� C. Surco a mitad de la distancia entre el mal é olo lateral y el calc á neo.

� D. Surco a mitad de la distancia entre el mal é olo medial y el calc á neo.

� E. Medialmente, entre las dos cabezas del gastrocnemio.

57 Unos j ó venes padres estaban preocupados por su hija de 14 meses, que a ú n no hab í a empezado a cami-nar. Su pediatra les tranquiliz ó , dici é ndoles que uno de los m ú sculos de la pierna, el peroneo tercero, ten í a que completar su desarrollo neurol ó gico central antes de que el ni ñ o pudiera levantar la parte externa del pie y caminar sin tropezar sobre sus deditos. ¿Cu á l es el nervio responsable de este m ú sculo?

� A. Sural.

� B. Plantar lateral.

� C. Peroneo profundo.

� D. Peroneo superfi cial.

� E. Tibial.

58 Una mujer de 22 a ñ os es ingresada con fi ebre alta y secreci ó n vaginal. La exploraci ó n f í sica y la anal í tica ponen de manifi esto una gonorrea. Se solicitan varias inyecciones intramusculares de antibi ó ticos. ¿En cu á l de las siguientes partes de la regi ó n gl ú tea debe inyec-tarse el antibi ó tico para evitar una lesi ó n nerviosa?

� A. Anterior y superior a una l í nea entre la espina il í aca posterosuperior y el troc á nter mayor.

� B. En la mitad de una l í nea entre la espina il í aca anterosuperior y la tuberosidad isqui á tica.

� C. Inferolateral a una l í nea entre la espina il í aca posterosuperior y el troc á nter mayor.

� D. Inferomedial a una l í nea entre la espina il í aca posterosuperior y el troc á nter mayor.

� E. A mitad de la distancia entre la tuberosidad il í aca y el troc á nter mayor.

59 Un hombre de 45 a ñ os que estaba ebrio fue gol-peado por un autob ú s tur í stico cuando caminaba por mitad de la calzada. El hombre fue ingresado en el servicio de urgencias, y durante la exploraci ó n f í sica se diagnostic ó una « marcha en tijeras » , en la que el sujeto cruza una extremidad por delante de la otra debido a una importante aducci ó n de la cadera. ¿Cu á l de los siguientes nervios estaba afectado en este caso?

� A. Tibial.

� B. Obturador.

� C. Gl ú teo inferior.

� D. Gl ú teo superior.

� E. Femoral.

60 El feto era demasiado grande y la pelvis de la futura madre era algo estrecha, lo cual originaba una difi cultad considerable y dolor durante el parto. Tras su petici ó n espec í fi ca, se decidi ó inyectarle un anest é sico local en el perin é . Los nervios genitofemorales e ilio-inguinales se infi ltraron anteriormente, y se hizo una inyecci ó n profunda medial a la tuberosidad isqui á tica

EXTREMIDAD INFERIOR

142

para anestesiar el nervio pudendo, que inerva gran parte del perin é en la mayor í a de los casos. Unos minutos m á s tarde, era muy evidente para los que atend í an el parto que la inyecci ó n no hab í a sido sufi cientemente efi caz en las partes central y posterior del perin é . Por tanto, se administr ó una nueva inyecci ó n lateral a la tuberosidad isqui á tica. ¿Qu é otro nervio aporta gran parte de la iner-vaci ó n sensorial del perin é en algunos sujetos?

� A. Cut á neo femoral posterior.

� B. Nervios cut á neos inferiores.


� D. Nervio gl ú teo inferior.

� E. Nervios cut á neos medios.

61 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en el hospital para una derivaci ó n iliofemoral. La intervenci ó n se realiza con é xito, y se restaura el fl ujo sangu í neo entre las arterias il í aca y femoral. Durante la rehabilitaci ó n, ¿cu á l de las siguientes arterias debe palparse para vigi-lar la circulaci ó n de la extremidad inferior?

� A. Tibial anterior.

� B. Peronea profunda.

� C. Plantar profunda.

� D. Dorsal del pie.

� E. Metatarsiana dorsal.

62 Una mujer de 55 a ñ os recibe la mordedura de un perro en el dorso del pie e ingresa en el servicio de urgencias. La herida se limpia minuciosamente y se observa que no se han seccionado los tendones, pero s í se han lesionado la arteria dorsal del pie y el ner-vio acompa ñ ante. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones puede esperarse durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Pie zambo.

� B. Pie ca í do.

� C. Incapacidad para extender el dedo gordo.

� D. Adormecimiento entre el primer y el segundo dedos.

� E. Debilidad en la inversi ó n del pie.

63 Una mujer de 31 a ñ os acude al servicio de ciru-g í a con una par á lisis de Bell que hab í a aparecido hac í a un a ñ o, originando la par á lisis de los m ú sculos de un lado de la cara. El jefe de cirug í a pl á stica recomienda utilizar un injerto nervioso, tomando un nervio cut á -neo de la extremidad inferior para reemplazar el nervio facial defectuoso. La cirug í a se lleva a cabo satisfacto-riamente. Seis meses despu é s del procedimiento se res-taura la funci ó n de los m ú sculos faciales previamente paralizados. Se observa una zona de la piel en la parte posterior de la pierna lateralmente y tambi é n en la cara lateral del pie que no tiene sensibilidad. ¿Qu é nervio se utiliz ó para el procedimiento del injerto?

� A. Peroneo superfi cial.

� B. Tibial.

� C. Peroneo com ú n.

� D. Sural.

� E. Safeno.

64 Una ni ñ a de 10 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse de un á rbol en el que estaba jugando con sus amigos. El estudio radiol ó gico y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto una enfer-medad de Osgood-Schlatter ( fi g. 5-4 ). ¿Cu á l de las siguientes estructuras ó seas es la m á s afectada?

� A. C ó ndilo medial de la tibia.

� B. Zona intercond í lea posterior.

� C. Eminencia intercond í lea.

� D. Tuberosidad tibial.

� E. Tub é rculo anterolateral de la tibia (tub é rculo de Gerdy).

65 Un hombre de 81 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor intenso en las rodillas. El paciente tiene una historia prolongada de artrosis. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto la degeneraci ó n de las articulaciones de las extremidades inferiores. La degeneraci ó n es m á s intensa en el lado medial de las rodillas, lo que hace que é stas se abomben hacia fuera cuando se pone en pie. ¿Cu á l de los siguientes t é rmi-nos describe mejor la situaci ó n de sus rodillas?

� A. Rodilla vara.

� B. Rodilla valga.

� C. Cadera vara.

Fig. 5-4

EXTREMIDAD INFERIOR

143© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� D. Cadera valga.

� E. Hallux valgus.

66 El refl ejo rotuliano parece estar muy reducido en una paciente diab é tica de 33 a ñ os, debido a un aporte vascular defi ciente de los nervios de la extremidad inferior. Durante el refl ejo rotuliano se estira el tend ó n ¿de cu á l de los siguientes m ú sculos?

� A. Cu á driceps femoral.

� B. Cuadrado femoral.

� C. Sartorio.

� D. Pect í neo.

� E. B í ceps femoral.

67 Una mujer de 52 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sufrir una grave lesi ó n en la extremidad inferior derecha cuando se cay ó del tram-pol í n. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura trimaleolar del tobillo que afecta al mal é olo lateral, al mal é olo medial y a la eminencia posterior de la tibia. ¿Cu á l de los siguientes huesos tambi é n estar á afectado?

� A. Navicular.

� B. Calc á neo.

� C. Cuneiforme.

� D. Cuboides.

� E. Astr á galo.

68 Un hombre de 72 a ñ os visita la consulta ambula-toria aquejado de un gran dolor al caminar. La explo-raci ó n f í sica pone de manifi esto los problemas de su pie, como se puede observar en la fi gura 5-5 . ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Cadera vara.

� B. Cadera valga.

� C. Rodilla valga.

� D. Rodilla vara.


69 Una mujer de 63 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria de traumatolog í a con la queja de dolor en el pie con una duraci ó n de m á s de un a ñ o. El estudio radiol ó -gico y la exploraci ó n f í sica aportan indicios de una exten-si ó n constante de las articulaciones metatarsofal á ngicas, hiperfl exi ó n en las articulaciones interfal á ngicas proxi-males y extensi ó n de las articulaciones interfal á ngicas distales ( fi g. 5-6 ). ¿Cu á l de los siguientes t é rminos es m á s exacto para describir los signos de la exploraci ó n f í sica?

� A. Pie plano.

� B. Pie cavo.

� C. Dedos en martillo.

� D. Dedos en garra.


70 Un hombre de 58 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en la extremidad inferior durante los ú ltimos 2 meses. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un dolor puntual a la presi ó n en la regi ó n del agujero ci á -tico mayor, que irradia hacia abajo por la cara poste-rior del muslo. El estudio con RM pone de manifi esto que el paciente sufre el s í ndrome de atrapamiento del piriforme. Se remite para tratamiento a un m é dico tera-peuta con estiramiento y relajaci ó n del m ú sculo. ¿El atrapamiento de cu á l de los siguientes nervios puede simular el s í ndrome de atrapamiento del piriforme?

� A. L4.

� B. L5.

� C. S1.

� D. S2.

� E. S3.

71 Una mujer de 22 a ñ os que se encuentra en estado comatoso ha quedado tumbada durante un tiempo que se desconoce sobre el suelo de baldosas de su patio. Se encuentra en posesi ó n de coca í na. La paciente es trasladada al hospital, donde el personal de urgencias recibe instrucciones para el tratamiento de una sobredo-sis. Durante la exploraci ó n f í sica, la regi ó n gl ú tea de la paciente muestra signos de isquemia. Despu é s de recu-perar la conciencia, se detectan signos de par á lisis de la Fig. 5-5

Fig. 5-6

EXTREMIDAD INFERIOR

144

fl exi ó n de la rodilla y la fl exi ó n dorsal y plantar, con p é r-dida sensorial de la extremidad. ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. P é rdida del nervio tibial.

� B. Compresi ó n del nervio S1-S2.

� C. Lesi ó n por aplastamiento gl ú teo.

� D. S í ndrome de atrapamiento del piriforme.

� E. Atrapamiento del nervio femoral.

72 Un hombre de 75 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor intenso en la cadera y muslo dere-chos. El estudio con RM pone de manifi esto la necrosis avascular de la cabeza femoral ( fi g. 5-7 ). ¿Cu á l de las siguientes arterias se ha lesionado originando la necrosis avascular?


� B. Rama acetabular de la obturatriz.

� C. Rama descendente de la circunfl eja femoral lateral.

� D. Primera rama perforante de la femoral profunda.

� E. Rama ascendente de la circunfl eja femoral medial.

73 Una mujer de 27 a ñ os sufri ó una lesi ó n penetrante en la regi ó n popl í tea por un objeto arrojado desde un cortac é sped en marcha. Fue ingresada en el servicio de urgencias para extraer el cuerpo extra ñ o. Despu é s de realizar una incisi ó n en la l í nea media de la piel de la fosa popl í tea, el residente de cirug í a observ ó una vena de un tama ñ o moderado en los tejidos superfi ciales. ¿Qu é vena se puede encontrar en esta ubicaci ó n?

� A. Vena popl í tea.

� B. Perforante tributaria de la vena femoral profunda.

� C. Gran vena safena.

� D. Vena safena menor.

� E. Vena superomedial de la rodilla.

74 Un paciente diab é tico de 58 a ñ os ingresa en el hospital con un pie doloroso. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente sufre una vascu-lopat í a perif é rica. No se detecta el pulso de la arteria dorsal del pie, pero el pulso de la arteria tibial poste-rior es fuerte. ¿Cu á l de las siguientes arterias propor-ciona el aporte colateral adecuado de la superfi cie plantar hacia los dedos y el dorso del pie?

� A. Tibial anterior.

� B. Peronea.

� C. Arqueada.

� D. Plantar medial.

� E. Plantar lateral.

75 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sufrir una lesi ó n en el pie cuando jugaba al f ú tbol con sus amigos de la univer-sidad. El estudio con RM pone de manifi esto varios desgarros tendinosos ( fi g. 5-8 ). ¿Cu á l de los siguientes huesos se asocia con los desgarros musculares?

� A. Navicular.

� B. Cuboides.

� C. Calc á neo.

� D. Sustent á culo del astr á galo.

� E. Astr á galo.

Fig. 5-7

Fig. 5-8

76 Un jugador de tenis profesional de 18 a ñ os se cay ó cuando saltaba para alcanzar un golpe por encima de la cabeza y aterriz ó con su pie en inversi ó n. El estudio radiol ó gico en el hospital pone de manifi esto una fractura por avulsi ó n de la tuberosidad del quinto metatarsiano. Parte de la tuberosidad es arrancada

EXTREMIDAD INFERIOR

145© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

originando dolor y edema. ¿Cu á l de los siguientes m ú s-culos est á tirando del fragmento fracturado?

� A. Peroneo largo.

� B. Tibial posterior.

� C. Peroneo corto.

� D. Extensor corto de los dedos.

� E. Aductor del dedo gordo.

77 Una mujer de 58 a ñ os, empleada en una empresa de limpieza a domicilio, acude a la consulta ambula-toria quej á ndose de un dolor urente constante en las rodillas. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto « rodi-llas del ama de casa » ( fi g. 5-9 ). ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la afectada?

� A. Bolsa prerrotuliana.

� B. Bolsa infrarrotuliana.

� C. Ligamento cruzado posterior.

� D. Retin á culo rotuliano.

� E. Menisco lateral.

78 Una madre de 42 a ñ os con tres hijos visita la consulta ambulatoria quej á ndose de que su hijo m á s peque ñ o a ú n no puede caminar. El estudio radiol ó gico y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto una arti-culaci ó n de la cadera inestable. ¿Cu á l de los siguien-tes ligamentos es responsable de la estabilizaci ó n de la articulaci ó n de la cadera en la infancia?

� A. Iliofemoral.

� B. Pubofemoral.

� C. Isquiofemoral.

� D. Ligamento de la cabeza femoral.

� E. Ligamento transverso del acet á bulo.

79 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de que su pierna izquierda impactara con una valla

cuando fue arrojado desde un potente todoterreno de cuatro ruedas. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto el desplazamiento posterior de la tibia sobre el f é mur. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha lesionado?

� A. Ligamento cruzado anterior.

� B. Ligamento cruzado posterior.

� C. Ligamento colateral lateral.

� D. Ligamento lateral del menisco.

� E. Ligamento rotuliano.

80 Un hombre de 55 a ñ os visita la consulta ambulato-ria quej á ndose de que no puede caminar m á s de 5 min sin sentir un dolor intenso en el pie. En la fi gura 5-10 se puede observar una imagen de los pies de este paciente. ¿Cu á l es la causa m á s frecuente de esta afectaci ó n?

� A. Colapso del arco longitudinal medial, con eversi ó n y abducci ó n del antepi é .

� B. Altura exagerada del arco medial longitudinal del pie.

� C. Colapso de ligamento plantar largo.

� D. Colapso de ligamento deltoideo.

� E. Colapso de ligamento calcaneonavicular plantar.

Fig. 5-9

Fig. 5-10

81 Un vaquero de 55 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de que un novillo de raza Longhorn le golpease el pie. En el estudio con RM se observa un gran hematoma en la articulaci ó n de la rodilla. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente sufre la « tr í ada infeliz » (de O’Donahue). ¿Cu á l de las siguientes estructu-ras se halla implicada en este tipo de lesi ó n?

� A. Ligamento colateral medial, menisco medial y ligamento cruzado anterior.

� B. Ligamento colateral lateral, menisco lateral y ligamento cruzado posterior.

� C. Ligamento colateral medial, menisco lateral y ligamento cruzado anterior.

� D. Ligamento colateral lateral, menisco medial y ligamento cruzado anterior.

� E. Ligamento colateral medial, menisco medial y ligamento cruzado posterior.

EXTREMIDAD INFERIOR

146

82 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura distal del f é mur. El paciente tiene un dolor intenso y se le administra un bloqueo del nervio femoral. ¿Qu é punto de referencia anat ó mico es el m á s exacto para localizar el nervio para la inyecci ó n de los anest é sicos?

� A. 4 cm superolateral al tub é rculo del pubis.

� B. 1,5 cm medial a la espina il í aca anterosuperior.

� C. 1,5 cm lateral al pulso femoral.

� D. 1,5 cm medial al pulso femoral.

� E. A mitad de la distancia entre la espina il í aca anterosuperior y la s í nfi sis del pubis.

83 Una mujer de 39 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con un pie doloroso. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto un neuroma de Morton. ¿Cu á l es la localizaci ó n m á s caracter í stica de este neuroma?

� A. Entre la tercera y la cuarta articulaciones metatarsofal á ngicas.

� B. Entre la segunda y la tercera articulaciones metatarsofal á ngicas.

� C. Entre la primera y la segunda articulaciones metatarsofal á ngicas.

� D. Entre la cuarta y la quinta articulaciones metatarsofal á ngicas.

� E. En la regi ó n de la segunda, tercera y cuarta articulaciones metatarsofal á ngicas.

84 Un hombre de 34 a ñ os, corredor de largas dis-tancias, acude a la consulta ambulatoria con dolor en el pie durante la ú ltima semana. La exploraci ó n cl í -nica indica que el paciente tiene una infl amaci ó n de la fuerte banda de tejido que tensa entre el calc á neo y el tal ó n. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones es la m á s caracter í stica de estos s í ntomas?

� A. Neuroma de Morton.

� B. Esguince de tobillo por eversi ó n.

� C. S í ndrome del t ú nel del tarso.

� D. Fascitis plantar.

� E. Esguince por inversi ó n del tobillo.

85 Un beb é de 5 meses es ingresado en la consulta ortop é dica pedi á trica. Durante la exploraci ó n f í sica, se observa que presenta una inversi ó n y aducci ó n del antepi é en relaci ó n con el retropi é y la fl exi ó n plantar. ¿Cu á l de los siguientes t é rminos describe el diagn ó s-tico de los signos observados en la exploraci ó n f í sica?

� A. Cadera vara.

� B. Pie cavo equinovaro.

� C. Hallux valgus.

� D. Hallux varus.

� E. Fascitis plantar.

86 Un hombre de 71 a ñ os ingresa en la consulta de ortopedia con difi cultades para caminar. El paciente tiene antecedentes de polio. La exploraci ó n f í sica y el estudio radiol ó gico ponen de manifi esto la extensi ó n en las articulaciones metatarsofal á ngicas, con fl exi ó n de ambas articulaciones interfal á ngicas proximal y distal. ¿Cu á l de las siguientes descripciones es la m á s apropiada para la situaci ó n de este paciente?

� A. Hallux valgus.

� B. Pie plano.

� C. Dedos en martillo.

� D. Dedos en garra.

� E. Pie cavo.

87 Un hombre de 62 a ñ os es ingresado inconsciente en el servicio de urgencias. El estudio radiol ó gico y los datos disponibles indican la probabilidad de una cri-sis isqu é mica transitoria. Durante la exploraci ó n f í sica, se observa la ausencia del refl ejo tendinoso del tobillo. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable del arco refl ejo?


� B. Peroneo superfi cial.

� C. Peroneo profundo.

� D. Tibial.

� E. Ci á tico.

88 Despu é s de la inserci ó n de una articulaci ó n prot é sica de la cadera en un hombre de 72 a ñ os, se observ ó que el paciente ten í a una sensibilidad muy disminuida en el territorio de distribuci ó n del nervio cut á neo femoral posterior. ¿Cu á l de las siguientes es una caracter í stica de este nervio?

� A. Inervaci ó n cut á nea de la cara superior de la regi ó n gl ú tea.

� B. Surge de los niveles espinales sacros S1, S2, S3.

� C. Inervaci ó n motora de los m ú sculos obturador interno y gemelos.

� D. La lesi ó n da lugar a una meralgia parest é sica.

� E. Es el origen del nervio cut á neo sural.

89 Una mujer de 34 a ñ os sufre un golpe directo en la r ó tula con el salpicadero del coche durante un accidente de tr á fi co. Ingresa en el servicio de urgen-cias, y el estudio radiol ó gico pone de manifi esto un s í ndrome patelofemoral. Este s í ndrome se caracte-riza por la luxaci ó n lateral de la r ó tula. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es necesario reforzar con la reha-bilitaci ó n f í sica para prevenir una futura luxaci ó n de la r ó tula?

� A. Vasto lateral.

� B. Vasto medial.

� C. Vasto intermedio.

EXTREMIDAD INFERIOR

147© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� D. Recto femoral.


90 Un hombre de 34 a ñ os visita la consulta ambula-toria para un chequeo anual. El estudio radiol ó gico de sus rodillas se muestra en la fi gura 5-11 . La exploraci ó n f í sica no pone de manifi esto ninguna patolog í a ni dolor en las rodillas. El paciente no tiene antecedentes de pro-blemas en estas articulaciones. ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Aumento de tama ñ o de la bolsa prerrotuliana.

� B. Enfermedad de Osgood-Schlatter.

� C. Eminencia intercond í lea normal.

� D. R ó tula bipartita.

� E. Lesi ó n del menisco lateral.

91 Una mujer de 48 a ñ os ingresa en el hospital con dolor abdominal grave. En varios estudios radiol ó gicos se pone de manifi esto que la paciente sufre isquemia intestinal. Se solicita un cateterismo abdominop é lvico para una angiograf í a anter ó grada. Se realiza una pun-ci ó n femoral ( fi g. 5-12 ). ¿Cu á l es el punto de referencia anat ó mico para la punci ó n en la arteria femoral?

� A. A mitad de la distancia entre la espina il í aca anterosuperior y la s í nfi sis del pubis.

� B. 4,5 cm lateral al tub é rculo del pubis.

� C. En el punto medio del pliegue cut á neo inguinal.

� D. Cara medial de la cabeza femoral.

� E. Lateral a la fosa oval.

Fig. 5-12

Fig. 5-13

Fig. 5-11

92 Un hombre de 23 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de lesionarse la rodilla cuando jugaba al f ú tbol. Durante la exploraci ó n f í sica, se observa dolor e infl amaci ó n de la rodilla, adem á s del bloqueo de la misma. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto un desgarro del menisco en asa de cubo ( fi g. 5-13 ). ¿Cu á l de los siguientes ligamentos se ha lesionado?

� A. Cruzado posterior.

� B. Colateral medial.

� C. Colateral lateral.

� D. Cruzado anterior.

� E. Coronario.

EXTREMIDAD INFERIOR

148

93 Un hombre de 27 a ñ os, atleta de triatl ó n, se queja de que con frecuencia siente un dolor pro-fundo en la pantorrilla que casi le hizo abandonar una prueba de atletismo. El estudio ecogr á fi co con ecogra-f í a Doppler indic ó la existencia de una porci ó n acce-soria de la cabeza medial del gastrocnemio que estaba constri ñ endo la arteria popl í tea, como se confi rm ó en la exposici ó n quir ú rgica. Por encima de la cabeza medial del gastrocnemio se pod í a observar el borde superomedial de la fosa popl í tea. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras forma este borde?

� A. Tend ó n del b í ceps femoral.

� B. Tendones del semitendinoso y semimembranoso.

� C. Tend ó n plantar.

� D. Hiato tendinoso del aductor mayor.

� E. Popl í teo.

94 Una neurocirujana hab í a extra í do una porci ó n de tejido denso (duramadre) que cubr í a el cerebro cuando extrajo el tumor que hab í a invadido el cr á -neo. Para reemplazar este importante tejido que cubre el cerebro, tom ó una banda de tejido aponeur ó tico de la cara lateral del muslo, cubriendo el m ú sculo vasto lateral. ¿Qu é m ú sculo, inervado por el nervio gl ú teo inferior, se inserta en esta banda de tejido denso for-mando parte de su inserci ó n?

� A. Gl ú teo medio.

� B. Gl ú teo menor.

� C. Gl ú teo mayor.

� D. Tensor de la fascia lata.


95 En las radiograf í as de la rodilla de un jugador de baloncesto de 28 a ñ os que, aparentemente, hab í a sufrido un desgarro en un ligamento medial de la rodilla, pod í a verse el tub é rculo de la cara superior del c ó ndilo femoral medial m á s claramente que en la mayor í a de los sujetos. ¿Qu é m ú sculo se inserta en este tub é rculo?

� A. Semimembranoso.

� B. Gr á cil.

� C. Popl í teo.

� D. Aductor mayor.

� E. Vasto medial.

96 Al prepararla para aislar la porci ó n proximal de la arteria femoral, el cirujano vascular la separa sua-vemente de los tejidos circundantes. Por detr á s de la vaina femoral, ¿qu é m ú sculo forma la porci ó n lateral del suelo del tri á ngulo femoral?

� A. Aductor largo.

� B. Iliopsoas.

� C. Sartorio.

� D. Pect í neo.


97 Una mujer de 37 a ñ os hab í a sufrido durante meses un s í ndrome de atrapamiento del piriforme, que no se alivi ó con fi sioterapia. Parte del nervio ci á tico atravesaba el piriforme, y se tom ó la decisi ó n de pro-ceder a la resecci ó n quir ú rgica del m ú sculo. Cuando se identifi c ó y se limpi ó la zona de atrapamiento, se pudo observar un tend ó n que surg í a a trav é s del agu-jero ci á tico menor, oculto primero por dos m ú sculos m á s peque ñ os y varios nervios y vasos destinados para la regi ó n del perin é . ¿Qu é tend ó n atraviesa esta abertura?

� A. Obturador interno.

� B. Obturador externo.

� C. Cuadrado femoral.

� D. Gl ú teo menor.

� E. Gl ú teo medio.

98 Una mujer de 34 a ñ os sufri ó un golpe directo en la r ó tula durante un accidente de tr á fi co. La mujer ingres ó en el servicio de urgencias, y el estudio radio-l ó gico puso de manifi esto un s í ndrome patelofemoral. Este s í ndrome se caracteriza por la luxaci ó n lateral de la r ó tula. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos debe reforzarse para prevenir la luxaci ó n de la r ó tula en el futuro?

� A. Vasto lateral.

� B. Vasto medial.


� D. Recto femoral.


99 Una mujer de 67 a ñ os ha tenido osteoporosis en el ú ltimo a ñ o. Durante su revisi ó n anual, el estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto un á ngulo de 160 ° formado por el eje del cuello femoral con el eje de la di á fi sis femoral. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones se asocia con estos resultados en la exploraci ó n?

� A. Cadera vara.

� B. Cadera valga.

� C. Rodilla valga.

� D. Rodilla vara.


100 Un corredor de 34 a ñ os acude a la consulta ambulatoria quej á ndose de dolor en el pie durante la ú ltima semana. La exploraci ó n f í sica pone de mani-fi esto la infl amaci ó n de la banda de tejido que tensa el calc á neo en el tal ó n. ¿Cu á l de las siguientes afectacio-nes es caracter í stica de esos s í ntomas?

� A. Fractura de Pott.

� B. Fractura de Dupuytren.

� C. T ú nel del tarso.

EXTREMIDAD INFERIOR

149© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� D. Fascitis plantar.

� E. Rotura del ligamento resorte.

101 Un hombre de 50 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio con RM pone de manifi esto una lesi ó n del ligamento cruzado anterior, y en la exploraci ó n f í sica se detecta un signo del caj ó n positivo. ¿Cu á l de los siguientes signos se espera encontrar durante la exploraci ó n f í sica?

� A. La tibia puede desplazarse un poco anteriormente.

� B. La tibia puede desplazarse un poco posteriormente.

� C. El peron é puede desplazarse un tanto posteriormente.

� D. El peron é puede desplazarse ligeramente de forma anterior.

� E. La tibia y el peron é pueden desplazarse algo anteriormente.

102 Un jugador de baloncesto de 23 a ñ os se lesion ó el pie cuando entrenaba, e ingresa en el servicio de urgen-cias. El estudio con RM pone de manifi esto un hema-toma en el mal é olo medial. En la exploraci ó n f í sica, el paciente muestra una eversi ó n excesiva del pie. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos tiene un desgarro?

� A. Calcaneonavicular plantar (resorte).

� B. Calcaneoperoneo.

� C. Plantar largo.

� D. Plantar corto.

� E. Deltoideo.

103 Un ni ñ o de 5 a ñ os ingresa en el servicio de urgen-cias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estudio radio-l ó gico pone de manifi esto una fractura de la cabeza femoral, y en el estudio con RM se observa un gran hema-toma. ¿Cu á l de las siguientes arterias se ha lesionado?


� B. Rama acetabular de la obturatriz.

� C. Rama descendente de la circunfl eja femoral lateral.

� D. Circunfl eja femoral medial.

� E. Ramas radiculares de la arteria circunfl eja.

104 Una mujer de 72 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un episodio de ictus. Durante la exploraci ó n neurol ó gica, la paciente no muestra res-puesta del refl ejo del tobillo. ¿Cu á l de las siguientes ra í ces nerviosas es responsable de este refl ejo?

� A. L2.

� B. L3.

� C. L4.

� D. L5.

� E. S1.

105 Un hombre de 20 a ñ os visita a su m é dico de familia quej á ndose de difi cultades para fl exionar y rotar medialmente el muslo cuando corre y sube esca-leras. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á da ñ ado en este paciente?

� A. Recto femoral.

� B. Tensor de la fascia lata.


� D. Semimembranoso.

� E. Sartorio.

106 Un hombre de 49 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con un pie p á lido y fr í o. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente sufre una vascu-lopat í a perif é rica, su arteria popl í tea est á ocluida y no se siente el pulso a la palpaci ó n. ¿Cu á l es el punto de referencia anat ó mico para percibir el pulso de la arteria femoral?

� A. Conducto de los aductores.

� B. Tri á ngulo femoral.

� C. Fosa popl í tea.

� D. Conducto inguinal.

� E. S í nfi sis del pubis.

107 Un hombre de 49 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias quej á ndose de difi cultad para caminar. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente sufre una vasculopat í a perif é rica, y en la explora-ci ó n ecogr á fi ca se observa una oclusi ó n de la arteria femoral en la porci ó n proximal del conducto de los aductores. ¿Cu á l de las siguientes arterias aportar á la circulaci ó n colateral al muslo?

� A. Rama descendente de la circunfl eja femoral lateral.

� B. Descendente de la rodilla.

� C. Circunfl eja femoral medial.

� D. Primera rama perforante de la femoral profunda.

� E. Arteria obturatriz.

108 Un hombre de 34 a ñ os est á levantando algunos pesos importantes mientras est á en cuclillas. Por des-gracia, al levantarse se le cae el peso y se agarra inme-diatamente el muslo, retorci é ndose de dolor. Ingresa en el servicio de urgencias, y durante la exploraci ó n f í sica se diagnostica una hernia femoral. ¿Qu é estruc-tura de referencia se encuentra inmediatamente lateral a las estructuras herniadas?

� A. Vena femoral.

� B. Arteria femoral.

� C. M ú sculo pect í neo.

� D. Nervio femoral.

� E. M ú sculo aductor largo.

EXTREMIDAD INFERIOR

150

109 Un hombre de 25 a ñ os, consumidor de drogas por v í a intravenosa, se estuvo inyectando temazepam (un potente f á rmaco de acci ó n intermedia del mismo grupo que el diazepam) y hero í na durante 5 a ñ os, por lo que ten í a gran cantidad de tejido cicatricial residual sobre los puntos de acceso vascular. El paciente ingresa en el servicio de urgencias para un programa de desintoxica-ci ó n que requiere una infusi ó n intravenosa. Las venas femorales de su ingle son las ú nicas venas accesibles y permeables para el uso intravenoso. ¿Cu á l de los siguientes puntos de referencia anat ó micos es el m á s fi able para identifi car las venas femorales?

� A. La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral.

� B. La vena femoral se encuentra dentro del conducto femoral.

� C. La vena femoral se encuentra lateral a la arteria femoral.

� D. La vena femoral se encuentra directamente medial al nervio femoral.

� E. La vena femoral se encuentra lateral al nervio femoral.

110 Un hombre de 42 a ñ os es mordido superfi cial-mente en la parte posterior del muslo por un perro. La herida superfi cial se sutura en el servicio de urgencias. Cuatro d í as m á s tarde, el paciente vuelve al hospital con fi ebre alta e infl amaci ó n de los n ó dulos linf á ti-cos. ¿Qu é grupo nodular recibir á primero la linfa de la herida infectada?

� A. Il í aco externo.

� B. Grupo inguinal superfi cial vertical.

� C. Inguinal profundo.

� D. Grupo inguinal superfi cial horizontal.


RESPUESTAS 1 A. El tronco lumbosacro est á formado por fi bras de una porci ó n del ramo ventral de L4 y todos los ramos ventrales de L5, y permite la continuidad entre los plexos lumbar y sacro. El nervio peroneo profundo recibe la inervaci ó n de los segmentos de L4, L5 y S1. Tambi é n inerva el extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos, cuyas funciones princi-pales son la extensi ó n de los dedos y la fl exi ó n dorsal del tobillo. La ra í z L5 es responsable de la inerva-ci ó n cut á nea del dorso del pie. La lesi ó n de L4 afec-tar í a a la inversi ó n del pie por el tibial anterior. La lesi ó n de L4 en el tronco lumbosacro no afectar í a al refl ejo tendinoso rotuliano, porque estas fi bras proce-den del nervio femoral. En consecuencia, una lesi ó n del tronco lumbosacro puede originar todos los s í n-tomas del paciente. La lesi ó n de la ra í z nerviosa en L5 y S1 producir í a la p é rdida de la sensibilidad de la cara plantar del pie y la p é rdida motora de la fl exi ó n plantar, con debilidad de la extensi ó n y abducci ó n de la cadera. Los peroneos largo y corto se hallan iner-vados por el nervio peroneo superfi cial, que est á for-mado por fi bras de los segmentos L5, S1 y S2. Son responsables de la eversi ó n del pie (especialmente, S1). La secci ó n de la rama peronea del nervio ci á tico dar í a lugar a la p é rdida de la funci ó n de todos los m ú sculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. La lesi ó n del nervio ci á tico afectar á a los m ú sculos del tarso y a todos los m ú sculos por debajo de la rodilla. La lesi ó n del nervio tibial causa p é rdidas de la fl exi ó n plantar y deterioro de la inversi ó n. AGE 463-464, 536; AG 186, 238-239, 283

2 A. El ramo ventral de L4 contiene fi bras nerviosas tanto sensoriales como motoras. La lesi ó n de una herida punzante puede dar lugar a la p é rdida de la sensibilidad del dermatoma inervado por este segmento. Un derma-toma es una zona de piel inervada por un ú nico nervio espinal. El dermatoma L4 comprende la cara medial de la pierna y el pie. La p é rdida del refl ejo del tend ó n de Aquiles se refi ere principalmente a un defecto de S1. El refl ejo del tend ó n de Aquiles se produce con golpecitos en el tend ó n del calc á neo, lo que origina la fl exi ó n plan-tar. El obturador interno y el gl ú teo medio y menor son responsables de la abducci ó n del muslo, y est á n inerva-dos por los nervios L4, L5 y S1 (y L5 es normalmente dominante). Los nervios L5, S1 y S2 son responsables de la eversi ó n del pie (S1 dominante). AGE 38-39; AG 34, 346-347

3 B. La lesi ó n del nervio gl ú teo superior da lugar a una p é rdida motora caracter í stica, con par á lisis del gl ú teo medio y menor. Adem á s de su funci ó n en la abducci ó n del muslo, los gl ú teos medio y menor funcionan estabilizando la pelvis: cuando se pide al paciente que se ponga en pie sobre la extremidad del lado lesionado, la pelvis desciende en el lado opuesto, indicando una prueba de Trendelenburg positiva. La marcha gl ú tea, o marcha en sacudidas, que es consecuencia de esta lesi ó n, se caracteriza por una pelvis que cae hacia el lado no afectado cuando se levanta la pierna contraria. Al pisar hacia delante, el sujeto afectado se inclina sobre el lado lesionado cuando levanta la extremidad sana del suelo. La extremidad no lesionada se balancea entonces hacia delante. El gl ú teo mayor, inervado por el nervio gl ú teo inferior, es el principal m ú sculo responsable

151© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.EXTREMIDAD INFERIOR

de permitir que la persona se levante hasta la bipe-destaci ó n (extendiendo la cadera fl exionada). Las ra í ces de los nervios espinales L1 y L2 y el nervio femoral son responsables de la fl exi ó n de la cadera. La lesi ó n del nervio gl ú teo superior izquierdo produ-cir í a el abombamiento del lado derecho de la pelvis cuando el sujeto afectado se pusiera de pie sobre la extremidad izquierda. Los m ú sculos del tarso, res-ponsables de la fl exi ó n de las rodillas para permitir que la persona se siente cuando est á de pie, est á n inervados por la rama tibial del nervio ci á tico. AGE 466, 467, 523, 524, 538, 539, 551-552; AG 238-240, 251, 282-283, 295

4 E. El nervio peroneo profundo inerva los m ú sculos del compartimento anterior de la pierna, que son res-ponsables de la extensi ó n de los dedos y de la fl exi ó n dorsal, y de la inversi ó n del pie. La lesi ó n de este ner-vio da lugar a un pie ca í do y tambi é n a la p é rdida de la sensibilidad entre el primer y el segundo dedos. La lesi ó n del nervio tibial afecta a los m ú sculos del com-partimento posterior de la pierna, que son responsa-bles de la fl exi ó n plantar y la fl exi ó n de los dedos, y tambi é n de los m ú sculos de la planta del pie. El ner-vio peroneo com ú n se divide en los nervios peroneos superfi cial y profundo, que inervan los compartimen-tos lateral y anterior. El nervio peroneo superfi cial inerva los m ú sculos peroneos largo y corto, que per-miten la eversi ó n del pie. Si se lesiona el nervio pero-neo com ú n, se pierde la eversi ó n del pie y la fl exi ó n plantar, adem á s de la fl exi ó n dorsal y la inversi ó n. El nervio safeno, una continuaci ó n del nervio femoral, es un nervio cut á neo que inerva la cara medial de la pierna y el pie sin aportar inervaci ó n motora. AGE 595, 596, 597, 625-627; AG 326-327, 334-335

5 A. El anillo femoral es la abertura abdominal del conducto femoral. Una hernia femoral atraviesa el anillo femoral hacia el conducto femoral en la zona profunda e inferior al ligamento inguinal. Puede aparecer como una protrusi ó n en el hiato safeno (fosa oval) de la fascia profunda del muslo, el hiato a trav é s del cual pasa la vena safena hacia la vena femoral. El anillo inguinal superfi cial es una aber-tura triangular en la aponeurosis del oblicuo abdomi-nal externo que se encuentra lateral al tub é rculo del pubis. El anillo inguinal profundo se encuentra en la fascia lateral transversal hacia los vasos epig á stricos inferiores. La herniaci ó n hacia cualquiera de estas dos aberturas se asocia con una hernia inguinal. El conducto obturador, una abertura ó sea entre el ramo superior e inferior del hueso p ú bico, es la localiza-ci ó n de una hernia obturatriz. AGE 291, 521, 547; AG 290

6 A. La articulaci ó n astragalocrural (tibioastra-galina, tobillo) es una articulaci ó n sinovial de tipo

bisagra entre la tibia y el astr á galo. Permite la fl exi ó n dorsal y la fl exi ó n plantar, y la fractura de esta articu-laci ó n afecta a estos movimientos. AGE 602, 604-606; AG 7, 273, 315-318

7 D. El m ú sculo piriforme surge de la superfi cie de la pelvis en el sacro, atraviesa el agujero ci á tico mayor y se inserta en el troc á nter mayor. Se considera la « clave » de la anatom í a gl ú tea; el agujero ci á tico mayor es la « puerta » . El gl ú teo medio se encuentra posterior al piriforme. El nervio ci á tico surge del agujero ci á tico mayor, a trav é s del espacio infrapiriforme. La espina isqui á tica separa los agujeros ci á ticos mayor y menor. AGE 409, 410, 430, 431, 536-537, 548, 549; AG 9, 212-215, 227, 244, 281-283, 285

8 A. Los n ó dulos linf á ticos popl í teos son los prime-ros que reciben la linfa del pie. Estos n ó dulos dre-nan en los n ó dulos inguinales profundos y, despu é s, hacia los n ó dulos il í acos externos. Los n ó dulos ingui-nales superfi ciales e il í acos internos no reciben la linfa del pie. AGE 542, 543; AG 12, 345

9 E. El nervio tibial es responsable de inervar el compartimento posterior de la pierna. Estos m ú s-culos son responsables de la fl exi ó n de la rodilla, la fl exi ó n plantar y las funciones de los m ú sculos intr í n-secos del pie. La compresi ó n de este nervio afecta a la fl exi ó n plantar del pie. La fl exi ó n dorsal del pie se ver í a afectada si el nervio peroneo profundo estu-viera comprimido por este quiste de Baker. La fl exi ó n del muslo es una funci ó n de los m ú sculos inervados por los nervios lumbares y el nervio femoral. El ner-vio peroneo profundo tambi é n es responsable de la extensi ó n de los dedos, mientras que el nervio femo-ral es responsable de la extensi ó n de la pierna. AGE 463, 465, 523, 524, 538, 594-597; AG 13, 294-295, 322, 341-342

10 A. El menisco medial est á fi rmemente insertado en el ligamento colateral medial (tibial). Esta relaci ó n hace que la lesi ó n de este ligamento colateral medial cause un da ñ o concomitante en el menisco medial. El ligamento cruzado anterior se encuentra dentro de la c á psula de la articulaci ó n de la rodilla, pero fuera de la cavidad sinovial. Est á tenso durante la extensi ó n de la rodilla, y puede desgarrarse cuando la rodilla se halla en hiperextensi ó n. Si se da ñ ara junto al menisco medial y el ligamento cruzado medial, podr í a produ-cirse una lesi ó n de « tr í ada infeliz » (de O’Donahue). El menisco lateral no se inserta en el ligamento colateral medial, pero recibe la inserci ó n muscular del m ú s-culo popl í teo. El ligamento cruzado posterior tambi é n se encuentra fuera de la cavidad sinovial y limita la hiperfl exi ó n de la rodilla. El tend ó n del semitendi-noso forma un tercio de la pata de ganso, formando

152

EXTREMIDAD INFERIOR

los tendones del sartorio y gr á cil los otros dos tercios. La pata de ganso se sit ú a en el borde medial de la tuberosidad tibial, y una porci ó n puede usarse para la reparaci ó n quir ú rgica del ligamento cruzado anterior. AGE 576-578, 579; AG 303-305

11 D. La vena safena mayor es la que se utiliza habitualmente en los injertos de derivaci ó n arterial coronaria. Como las ramas del nervio safeno atra-viesan la vena en la parte distal de la pierna, el ner-vio se puede desgarrar si la vena se arranca tirando desde el tobillo a la rodilla. Si se tira de la vena en direcci ó n contraria, se puede proteger el nervio y se reducen las molestias en el postoperatorio. El nervio safeno es responsable de la inervaci ó n cut á nea de la superfi cie medial de la pierna y de la cara medial del pie. La lesi ó n de este nervio produce p é rdida de la sensibilidad y aparici ó n de disestesias cr ó nicas en la zona. El nervio peroneo com ú n se bifurca en el cue-llo del peron é dando lugar a los nervios peroneos superfi cial y profundo, que contin ú an inervando los compartimentos lateral y anterior de la pierna, res-pectivamente. Estos nervios son laterales y, en con-secuencia, no se asocian con la vena safena mayor. El nervio sural lateral es un nervio cut á neo que surge por la uni ó n de las ramas del nervio peroneo com ú n y el nervio tibial, e inerva la piel de la cara poste-rior de la pierna y la cara lateral del pie. Este ner-vio se obtiene para injertos nerviosos en otras partes del cuerpo. El nervio tibial es una rama terminal del nervio ci á tico que contin ú a en la zona profunda del compartimento posterior de la pierna. AGE 452, 525, 541, 573, 624; AG 11, 254-255, 290, 296, 344

12 B. El ligamento calcaneoperoneo es un cord ó n redondo que atraviesa la zona posteroinferior de la punta del mal é olo lateral hasta la superfi cie lateral del calc á neo. La inversi ó n forzada del pie puede ori-ginar un desgarro del ligamento calcaneoperoneo y, a veces, tambi é n del ligamento astragaloperoneo ante-rior. Ambos ligamentos act ú an estabilizando el pie y previenen las lesiones por inversi ó n. El ligamento plantar largo pasa por la superfi cie plantar del cal-c á neo hacia el surco en el cuboides, y es importante para mantener el arco longitudinal del pie. El liga-mento plantar corto se localiza en la zona profunda (superior) del ligamento plantar largo, se extiende del calc á neo al cuboides y tambi é n participa mante-niendo el arco longitudinal del pie. El deltoides (liga-mento medial del tobillo) se inserta proximalmente en el mal é olo medial y se abre en abanico para refor-zar la c á psula articular del tobillo. AGE 606; AG 316-317, 332

13 B. La arteria circunfl eja femoral lateral surge de la arteria femoral profunda en el muslo, y env í a una

rama descendente siguiendo la longitud del f é mur para anastomosarse con las arterias superior medial y supe-rior lateral de la rodilla. La arteria circunfl eja femoral medial es responsable de irrigar la cabeza y el cuello del f é mur, y no se anastomosa con los vasos distales en la rodilla. La primera arteria perforante env í a una rama ascendente que se anastomosa con la arteria cir-cunfl eja femoral medial y la arteria gl ú tea inferior en la nalga. La arteria gl ú tea inferior es una rama de la il í aca interna, y mantiene anastomosis importantes que irrigan la articulaci ó n de la cadera. La rama descen-dente de la rodilla de la arteria femoral, cl á sicamente peque ñ a, nace inmediatamente proximal a la conti-nuaci ó n de la arteria femoral como arteria popl í tea. AGE 533, 560-570; AG 282, 292, 295

14 C. La arteria circunfl eja femoral medial es res-ponsable de irrigar la cabeza y el cuello del f é mur a trav é s de varias ramas que pasan bajo el borde del ligamento isquiofemoral. Esta arteria tiene el riesgo de lesionarse en una fractura extracapsular del cuello femoral. La arteria gl ú tea inferior surge de la il í aca interna y entra en la regi ó n gl ú tea a trav é s del agujero ci á tico mayor, por debajo del piriforme. La primera arteria perforante env í a una rama ascendente que se anastomosa con la arteria gl ú tea inferior en la nalga. La arteria obturatriz surge de la arteria il í aca interna y atraviesa el agujero obturador. Normalmente, da origen a la arteria dentro del ligamento de la cabeza femoral. La arteria gl ú tea superior surge de la arteria il í aca interna y penetra a trav é s del agujero ci á tico mayor por encima del piriforme. AGE 533, 560, 561; AG 279, 282-283, 292, 294-295

15 B. El nervio obturador surge del plexo lumbar y penetra en el muslo a trav é s del conducto obturador. Este nervio es responsable de inervar el comparti-mento medial del muslo (compartimento aductor). La lesi ó n de este nervio debilita la aducci ó n y difi culta la marcha. El nervio femoral inerva los m ú sculos del compartimento anterior del muslo que son responsa-bles de la fl exi ó n de la cadera y de la extensi ó n de la pierna. El nervio ci á tico se ramifi ca en los nervios peroneo com ú n y tibial. El nervio peroneo com ú n se divide en las ramas profunda y superfi cial del nervio peroneo, responsables de inervar los compartimen-tos anterior y lateral de la pierna, respectivamente. El nervio tibial inerva los m ú sculos del compartimento posterior del muslo y la pierna, que son responsables de la extensi ó n de la cadera, la fl exi ó n de la pierna y la fl exi ó n plantar del pie. AGE 378, 379, 382, 463, 466, 524, 537-539; AG 13, 186-187, 238, 240, 251, 257, 283, 291, 296

16 B. El nervio peroneo com ú n envuelve el cuello del peron é antes de dividirse en las ramas superfi cial y profunda que inervan los compartimentos lateral y

153© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


anterior de la pierna, respectivamente. Estos compar-timentos son responsables de la fl exi ó n dorsal y la eversi ó n del pie, y su lesi ó n origina defectos en estos movimientos. El nervio tibial se encuentra superfi -cialmente en la fosa popl í tea. Este nervio inerva el compartimento posterior de la pierna, por lo que la compresi ó n de esta á rea produce la p é rdida de la fl exi ó n plantar y la debilidad de la inversi ó n. El com-partimento lateral de la pierna est á inervado por el nervio peroneo superfi cial y participa principalmente en la eversi ó n del pie. Las ramas cut á neas del pero-neo superfi cial surgen a trav é s de la fascia profunda en la cara anterolateral de la pierna e inervan el dorso del pie. El compartimento anterior de la pierna est á inervado por el nervio peroneo profundo, y participa principalmente en la fl exi ó n dorsal del pie. El mal é olo medial es una proyecci ó n de la cara medial del extremo distal de la tibia que se dirige inferiormente. El nervio tibial discurre cerca del surco situado por detr á s del mal é olo medial, y la compresi ó n en esta localizaci ó n origina la p é rdida de la fl exi ó n, aducci ó n y abducci ó n de los dedos y la abducci ó n del dedo gordo. AGE 463, 465, 523, 524, 538, 573-574; AG 294-295, 322, 326

17 A. El gl ú teo mayor est á inervado por el nervio gl ú teo inferior, y este m ú sculo es responsable de la extensi ó n y rotaci ó n lateral del muslo. Es el princi-pal m ú sculo utilizado para levantarse desde la sedes-taci ó n. El gl ú teo menor est á inervado por el nervio gl ú teo superior, y es responsable de la abducci ó n del muslo. Los m ú sculos del tarso est á n inervados por la porci ó n tibial del nervio ci á tico, y son responsables de la extensi ó n del muslo y la fl exi ó n de la pierna. El m ú sculo iliopsoas est á inervado por las ra í ces L1 y L2 y el nervio femoral, y fl exiona el muslo. El obtura-dor interno est á inervado por el nervio del obturador interno y es un rotador lateral del muslo. AGE 545, 548, 549-551; AG 9, 241-242, 272, 281-282, 285, 287, 296

18 B. La rama medial del nervio peroneo profundo acompa ñ a a la arteria dorsal del pie e inerva la piel entre los lados contiguos del primer y segundo dedos del pie. El nervio safeno es responsable de la inerva-ci ó n cut á nea de la cara anteromedial de la pierna y el pie. El nervio peroneo superfi cial inerva la mayor parte del dorso del pie, con excepci ó n de la zona en la que se perdi ó la sensibilidad (rama medial del ner-vio peroneo profundo). El nervio peroneo com ú n da lugar a una rama cut á nea, el nervio sural, que inerva la cara lateral de la pierna y la cara lateral del pie. AGE 596, 597, 599, 625-627; AG 326-327, 334-335

19 E. El ligamento cruzado posterior es responsa-ble de prevenir el deslizamiento anterior del f é mur sobre la tibia. El ligamento cruzado anterior previene

el desplazamiento posterior del f é mur en la tibia. El ligamento colateral lateral limita la extensi ó n y la aducci ó n de la pierna. El menisco medial act ú a como absorbente de los golpes, y almohadilla las superfi -cies articulares de la articulaci ó n de la rodilla. AGE 557, 579-581; AG 303-305

20 D. El gl ú teo mayor se inserta en la tuberosidad gl ú tea y el tracto iliotibial. Aunque el gl ú teo mayor se contraer á todav í a en su lugar de inserci ó n, su orien-taci ó n se desplazar á por la fractura. El gl ú teo medio, el gl ú teo menor, el obturador interno y el piriforme se insertan en una zona del troc á nter mayor del f é mur. AGE 531; AG 276

21 B. El v é rtice del tri á ngulo femoral se sit ú a en la uni ó n de los m ú sculos aductor largo y sartorio. El conducto subsartorio (de Hunter) comienza en esta localizaci ó n. En la zona inmediatamente profunda a este punto anat ó mico se encuentra la arteria femo-ral, la vena femoral, la arteria femoral profunda y la vena femoral profunda, a menudo superpuestas en este orden. Hist ó ricamente, se han visto lesiones con cuchillas de carnicero, por lo que las lesiones en esta zona se conocen como lesiones del « taco del carni-cero » . La p é rdida mortal de sangre se produce s ó lo en unos minutos si no se aplica inmediatamente presi ó n o un torniquete. La arteria il í aca com ú n se convierte en la arteria femoral en el ligamento inguinal. La vena safena se une a la vena femoral en el hiato safeno o fosa oval. La arteria circunfl eja femoral medial surge normalmente de la arteria femoral profunda, entre 7,5-12,5 cm por debajo del ligamento inguinal, cerca del origen de la arteria femoral profunda en la arte-ria femoral com ú n. Puede producirse una p é rdida importante de sangre si se lesiona cualquiera de estos vasos, si bien la lesi ó n no siempre es mortal. AGE 512-515, 545-547; AG 290

22 C. El ligamento iliofemoral es el m á s impor-tante para reforzar la articulaci ó n anteriormente, que puede resistir la hiperextensi ó n y la rotaci ó n lateral en la articulaci ó n de la cadera. El ligamento pubofe-moral refuerza la articulaci ó n inferiormente y limita la extensi ó n y la abducci ó n. El ligamento isquiofemo-ral refuerza posteriormente la articulaci ó n, y limita la extensi ó n y la rotaci ó n medial. La presi ó n negativa en la fosa acetabular no tiene nada que ver con la resistencia a la hiperextensi ó n de la articulaci ó n de la cadera, pero colabora en la resistencia a la luxa-ci ó n de la cabeza del f é mur. El m ú sculo gl ú teo mayor extiende y rota lateralmente el muslo y no resiste especialmente la hiperextensi ó n. AGE 534-536; AG 212, 279

23 C. La fractura intracapsular del cuello femoral causa la necrosis avascular de la cabeza femoral,

154

EXTREMIDAD INFERIOR

porque la fractura lesiona las ramas radiculares de las arterias circunfl ejas medial y lateral que pasan por debajo del ligamento isquiofemoral y perforan el cuello femoral. Hasta que el sujeto cumple los 6-10 a ñ os de edad, el aporte sangu í neo de la cabeza femoral depende de una rama de la arteria obtura-triz que discurre con el ligamento de la cabeza femo-ral. Despu é s, la arteria del ligamento de la cabeza femoral es insignifi cante. La fractura intertrocant é -rea del f é mur no da ñ ar í a el aporte sangu í neo hacia la cabeza femoral, pero causar í a complicaciones, porque el troc á nter mayor es el lugar de inserci ó n de varios m ú sculos gl ú teos. Durante la infancia, la arte-ria obturatriz proporciona la arteria del ligamento de la cabeza femoral. La trombosis de la arteria obtu-ratriz puede originar s í ntomas musculares, aunque hay varias colaterales que brindan el aporte sangu í -neo en el muslo. La fractura conminuta extracapsular del cuello femoral no suele poner en peligro el aporte vascular. AGE 533, 642; AG 275-276, 278

24 D. Una herramienta de la granja ha lesionado la rama peronea profunda del nervio peroneo com ú n. Es vulnerable a la lesi ó n que surge en el nervio pero-neo com ú n en el cuello del peron é . Los m ú sculos desnervados son principalmente los responsables de la fl exi ó n dorsal del pie; por tanto, aparecer á el pie ca í do y la marcha equina. La sensibilidad en el dorso del pie a ú n se mantiene, lo cual indica que la rama superfi cial se halla intacta en su mayor í a o total-mente, aunque la sensibilidad entre el primer y el segundo dedos estar í a ausente. La lesi ó n del nervio femoral producir í a la p é rdida de la extensi ó n de la rodilla. La p é rdida del nervio ci á tico dar í a lugar a la p é rdida de los nervios tibial y peroneo com ú n. Como la fl exi ó n plantar a ú n se mantiene, el nervio tibial no ha sido seccionado. AGE 596, 597, 599, 624-627; AG 326-327, 334-335

25 C. El refl ejo del tend ó n de Aquiles depende del m ú sculo tr í ceps sural, formado por la inserci ó n de los m ú sculos gastrocnemio y s ó leo en el calc á neo. La inervaci ó n depende principalmente del nervio espi-nal S1. La ra í z S1 abandona la columna vertebral en el agujero S1 del sacro, pero un disco herniado en el espacio intervertebral L5-S1 pone en tensi ó n la ra í z S1 originando dolor y posible debilidad o par á lisis de los m ú sculos dependientes de S1, especialmente de los fl exores plantares. Una lesi ó n discal de L3-L4 afectar í a al nervio espinal L4 (que afecta a la inver-si ó n y extensi ó n del pie). Una lesi ó n en L4-L5 puede originar problemas en L5 (abducci ó n de la cadera y fl exi ó n de la rodilla). Una lesi ó n discal en S1-S2 en el sacro es improbable, a menos que se produzca la lumbarizaci ó n de la v é rtebra S1. El s í ndrome de aplastamiento del gl ú teo se produce cuando el

paciente ha estado tumbado inconsciente e inm ó vil sobre una superfi cie dura durante un per í odo prolon-gado de tiempo. AGE 523-524; AG 5

26 B. Una lesi ó n de L4 causar í a debilidad del refl ejo rotuliano y p é rdida de la inervaci ó n cut á nea de la cara medial de la pierna. El refl ejo rotuliano se utiliza para estudiar la integridad del nervio L2-L4. El lado motor del refl ejo deriva principalmente de los ner-vios espinales L2 y L3, mientras que se supone que el lado sensorial del arco depende principalmente de L4. El nervio espinal L4 inerva el dermatoma L4 en la cara medial de la pierna y el pie, a trav é s del nervio safeno. Tambi é n permite la inversi ó n del pie, una funci ó n de los m ú sculos tibial anterior y tibial posterior. El primero de ellos est á inervado por el nervio peroneo profundo, y el segundo, por el ner-vio tibial. La fl exi ó n dorsal del pie est á debilitada por la desnervaci ó n parcial del extensor largo de los dedos, pero la ra í z L5 todav í a contribuye a esta fun-ci ó n. El pie se halla en eversi ó n, porque el peroneo largo y corto, dependientes de S1 (por el nervio pero-neo superfi cial), no encuentran oposici ó n. El refl ejo aqu í leo tambi é n depende principalmente de S1. Los movimientos de la cadera dependen principalmente de los m ú sculos inervados por L5 y S1, al igual que la fl exi ó n de la rodilla. AGE 522-523; AG 34, 346-347

27 C. El nervio plantar lateral inerva los inter ó seos y el aductor del dedo gordo. Estas p é rdidas funcionales son evidentes cuando el paciente intenta la abducci ó n y la aducci ó n de los dedos. La sensibilidad se halla ausente en la cara lateral de la planta, los dedos me ñ i-que y anular, y la mitad del dedo medio. El nervio plantar medial proporciona la sensibilidad de la super-fi cie plantar del primer y segundo dedos, y la mitad del dedo medio depende de los denominados m ú scu-los LAFF: primer lumbrical abductor del dedo gordo, fl exor corto del dedo gordo y fl exor corto de los dedos. AGE 623, 624; AG 327, 341-342

28 A. El nervio peroneo com ú n rodea la cabeza del peron é y proporciona las ramas de los nervios peroneo profundo (L4-L5) y peroneo superfi cial (L5, S1-S2). Los dos nervios inervan los fl exores dorsales y eversores del pie, respectivamente. En este caso, el tibial anterior y el extensor largo de los dedos son los ú nicos m ú sculos de la lista que est á n inervados por estas ramas nerviosas, y ambos dependen del ner-vio peroneo profundo. El peroneo corto y el peroneo largo est á n inervados por el nervio peroneo super-fi cial y son eversores del pie. El nervio tibial inerva cada uno de los dem á s m ú sculos de la lista. AGE 463, 465, 523, 524, 538, 573-574; AG 294-295, 322, 326

155© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


29 D. La tuberculosis espinal puede diseminarse dentro de la vaina del psoas mayor hacia su inserci ó n con el il í aco en el troc á nter menor, present á ndose tambi é n con s í ntomas de dolor. El m ú sculo iliopsoas es el principal fl exor de la articulaci ó n de la cadera. La abducci ó n de la cadera se realiza por los gl ú teos medio y menor con ayuda de los m ú sculos rotadores laterales cortos. La extensi ó n de la cadera es funci ó n del gl ú teo mayor, junto con los m ú sculos del tarso. La rotaci ó n interna se realiza por el grupo de m ú scu-los aductores. AGE 348-349, 353, 561, 562; AG 29, 42, 127, 137, 141, 173, 175-176, 254, 291

30 A. El tend ó n de Aquiles se inserta en el hueso calc á neo. Este tend ó n representa una combina-ci ó n de los tendones de los m ú sculos gastrocnemio y s ó leo. El tend ó n del plantar se puede insertar con este tend ó n. AGE 589, 590, 602; AG 5

31 C. En una lesi ó n por inversi ó n, el ligamento que resulta afectado con mayor frecuencia procede de los ligamentos astragaloperoneo anterior y calcaneope-roneo. El nervio plantar medial se localiza medial-mente dentro de la planta del pie, y puede lesionarse por tracci ó n en una lesi ó n por eversi ó n, pero no en una lesi ó n por inversi ó n. El ligamento astragalopero-neo posterior se localiza posteriormente, y no suele resultar afectado por una lesi ó n por inversi ó n. El liga-mento deltoideo se localiza medialmente, y se lesiona con una lesi ó n por eversi ó n. Sin embargo, si la ever-si ó n es demasiado intensa, se fracturar á el mal é olo medial en lugar de desgarrarse el ligamento deltoideo. AGE 607-608, 646; AG 332

32 A. El ligamento calcaneonavicular plantar (liga-mento resorte) soporta la cabeza del astr á galo y mantiene el arco longitudinal del pie. Una fractura del hueso cuboides no rompe el arco longitudinal del pie. La interrupci ó n de la aponeurosis plantar no es la mejor respuesta, ya que esta aponeurosis proporciona s ó lo un soporte pasivo, a diferencia del ligamento resorte. El esguince del ligamento astraga-loperoneo anterior da lugar a una lesi ó n por inver-si ó n del tobillo, y no altera el arco longitudinal del pie. Un esguince del ligamento deltoideo origina la eversi ó n de la articulaci ó n del tobillo y no altera el arco longitudinal del pie. AGE 602, 609, 610; AG 317

33 B. Este tipo de lesi ó n puede dar lugar a la lesi ó n de la « tr í ada infeliz » (de O’Donahue), con da ñ os en el ligamento colateral medial (LCM), el ligamento cruzado anterior (LCA) y el menisco medial. Un golpe en la cara lateral de la rodilla estira y desgarra el LCM, que se inserta en el menisco medial. El LCA

se tensa durante la extensi ó n de la rodilla y puede desgarrarse como consecuencia de la rotura del LCM. Las dem á s respuestas describen estructuras de la superfi cie lateral de la rodilla, que habitualmente no se lesionan en este tipo de traumatismo. AGE 640-641; AG 331-332, 389, 395

34 E. La arteria popl í tea es la continuaci ó n de la arteria femoral despu é s de que é sta atraviese el hiato del aductor mayor. La arteria popl í tea se divide en las arterias tibial anterior y posterior. La arteria tibial anterior pasa entre la tibia y el peron é proximalmente en el compartimento posterior de la pierna, mientras que la arteria tibial posterior contin ú a en el compar-timento posterior de la pierna, dando una rama en las arterias laterales medial y plantar. La arteria tibial posterior da origen a la arteria peronea, que inerva el compartimento lateral de la pierna. La arteria femoral profunda da origen a tres o cuatro ramas perforantes que irrigan el compartimento posterior del muslo. AGE 584, 585, 593-594; AG 10, 294-295, 307, 322, 326

35 E. El m ú sculo vasto lateral se localiza en la cara lateral del muslo. La porci ó n distal de este m ú sculo se encuentra superfi cial a la parte proximal de la cara lateral de la c á psula articular de la rodilla. Cuando se inserta una aguja superior y lateralmente a la r ó tula, penetra en el m ú sculo vasto lateral en su recorrido hacia la c á psula interna. La cabeza corta del b í ceps femoral tiene su origen en la cara posterior del f é mur, se fusiona con la cabeza larga del b í ceps femoral y se inserta en la cabeza del peron é . El recto femoral pasa longitudinalmente sobre la cara medial del f é mur y se inserta en la tuberosidad tibial, a trav é s del ten-d ó n rotuliano o del tend ó n del cu á driceps. Una aguja que se inserte lateralmente en la r ó tula no perforar á este m ú sculo. El sartorio se origina en la espina il í aca anterosuperior y forma parte de la pata de ganso, que se inserta en la cara medial de la parte proximal de la tibia. Una aguja que se inserte lateralmente en la r ó tula no penetrar á en este m ú sculo. AGE 561-563; AG 8, 272, 280-281, 285-288, 296, 307, 320, 323-324

36 C. Cuando el popl í teo se contrae, rota la porci ó n distal del f é mur en direcci ó n lateral. Tambi é n tira del menisco lateral posteriormente, con lo que protege este cart í lago cuando el c ó ndilo femoral distal se des-liza y rueda hacia atr á s al fl exionar la rodilla, lo que permite que la rodilla se fl exione y, en consecuencia, desbloquea esta articulaci ó n. El b í ceps femoral es un fl exor potente de la pierna, y rota lateralmente la rodilla cuando est á en fl exi ó n. El gastrocnemio es un fl exor plantar potente del pie. El semimembranoso, similar al b í ceps femoral, es un componente de los m ú sculos del tarso, y participa en la extensi ó n del muslo y la fl exi ó n de la pierna en la articulaci ó n de la

156

EXTREMIDAD INFERIOR

rodilla. El recto femoral es el m ú sculo m á s potente del cu á driceps en la extensi ó n de la pierna en la rodilla. AGE 589, 590; AG 9, 285, 321

37 B. El t é rmino fractura de Pott es un t é rmino arcaico que se refi ere a una fractura del peron é en el tobillo. El t é rmino se emplea a menudo para indi-car una fractura bimaleolar del peron é y la tibia, qui-z á s con un desgarro en el ligamento medial colateral, permitiendo que el pie se desv í e lateralmente. (El mal é olo medial se romper á antes de que se des-garre el ligamento deltoideo.) Esta fractura tambi é n se conoce como fractura de Dupuytren. La fractura es consecuencia de la abducci ó n y rotaci ó n lateral del pie en eversi ó n extrema. Tambi é n puede producirse la rotura de la cara posterior de la tibia distal. El liga-mento resorte, tambi é n conocido como ligamento cal-caneonavicular plantar, se extiende desde el calc á neo hasta el hueso navicular y forma parte del arco longi-tudinal medial. Este ligamento no resultar í a afectado en la eversi ó n o inversi ó n del tobillo. El ligamento plantar, que est á formado por los ligamentos planta-res largo y corto, soporta el arco longitudinal lateral del pie y, en consecuencia, no se afecta por la inver-si ó n o eversi ó n del pie. El ligamento calcaneoperoneo discurre desde el calc á neo al peron é . Se puede lesio-nar durante la inversi ó n del pie, pero no en la ever-si ó n, como sucede en una fractura de Pott. AGE 608; AG 7, 272-273, 309

38 B. El vaso axial original de la extremidad infe-rior se retiene como la (normalmente diminuta) rama isqui á tica de la arteria gl ú tea inferior. En algunos casos, este vaso se conserva como el vaso proximal principal de la extremidad, en cuyo caso hay un desa-rrollo hipopl á sico de la arteria femoral. Los aneuris-mas con aumento de tama ñ o de la arteria isqui á tica en la regi ó n gl ú tea son relativamente frecuentes, al igual que la rotura del vaso (con hemorragia profusa) si se exponen en la zona gl ú tea. La arteria femoral profunda o rama femoral profunda de la arteria femo-ral da lugar a tres ramas perforantes hacia el compar-timento posterior, pero no a una rama como la que se describe. La rama descendente de la femoral cir-cunfl eja medial se anastomosa con la primera perfo-rante. La arteria gl ú tea superior se anastomosa con la arteria gl ú tea inferior mediante una o varias ramas descendentes. La rama descendente de la femoral cir-cunfl eja lateral es la arteria descendente de la rodilla, que se anastomosa con la rama superior lateral de la rodilla de la arteria popl í tea. AGE 473, 474-477, 533, 540, 541, 554; AG 182, 232, 282-283, 292, 294-295

39 C. La herniaci ó n del disco intervertebral en L4-L5 origina habitualmente la compresi ó n del ner-vio espinal L5. El nervio espinal L4 sale del agujero

intervertebral L4-L5, pero el nervio espinal L5 se pone a tensi ó n cuando atraviesa la herniaci ó n para alcanzar el agujero L5-S1. El atrapamiento del piri-forme de la rama peronea del nervio ci á tico es rela-tivamente frecuente, pero el dermatoma afectado en este caso parece estar confi nado a la distribuci ó n L5 hacia la piel del pie, y tambi é n incluye el nervio gl ú teo superior, que inerva los abductores grandes de la cadera. La ra í z S1 implicar í a la p é rdida de la sensi-bilidad en la cara lateral del pie y la posible debilidad en la extensi ó n de la cadera y la fl exi ó n plantar. Una luxaci ó n posterior de la cadera ser í a improbable en esta lesi ó n, pero, incluso en este caso, no producir í a estos d é fi cits. AGE 80, 82; AG 33-34

40 C. El atrapamiento por compresi ó n de todo o parte del nervio ci á tico por el piriforme puede simu-lar una hernia discal, habitualmente con el aspecto de la compresi ó n del nervio espinal S1 con dolor hacia abajo en la cara posterior del muslo y la pierna y la cara lateral del pie. En este caso, la p é rdida de la sensibilidad sobre el dorso del pie y la debilidad de la extensi ó n del pie, adem á s de la eversi ó n, indica que existe la afectaci ó n de m á s ra í ces que S1. El pie ca í do se puede esperar en caso de afectaci ó n del ner-vio peroneo. Como se comenta en la pregunta prece-dente, la compresi ó n de la rama peronea com ú n del nervio ci á tico por el piriforme da lugar a una afec-taci ó n cl í nica conocida como atrapamiento del piri-forme, que se asocia con dolor puntual en la zona gl ú tea, dolor en la parte posterior de la extremidad, y posible debilidad de los m ú sculos de los comparti-mentos lateral y anterior de la pierna. Puede confun-dirse con la compresi ó n por un disco herniado (L5) de S1 y ci á tica. La par á lisis de la fl exi ó n plantar se produce por una lesi ó n de la rama tibial del nervio ci á tico o del nervio tibial. La par á lisis del cu á driceps se asocia con una patolog í a del nervio femoral. La contracci ó n cl ó nica de los aductores podr í a dar lugar a problemas del nervio obturador. Los nervios cut á -neos anteriores (sensorial hacia la regi ó n gl ú tea ante-rior) surgen del nervio iliohipog á strico. AGE 118; AG 13, 238, 282-283, 294-296

41 A. El nervio gl ú teo superior inerva los m ú sculos gl ú teo medio, gl ú teo menor y tensor de la fascia lata. El tensor de la fascia lata surge de la cresta il í aca, se inserta en el tracto iliotibial de la cara lateral del muslo y colabora en la fl exi ó n de la cadera. El recto femoral es inervado por el nervio femoral, fl exiona la cadera y extiende la rodilla, actuando sobre dos articulaciones mayores. Surge en parte de la espina il í aca anteroinferior y del borde del acet á bulo, y se inserta en el tend ó n del cu á driceps. El gl ú teo mayor est á inervado por el nervio gl ú teo inferior. El piri-forme y el cuadrado femoral son rotadores laterales

157© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


cortos de la cadera y est á n inervados por ramas del plexo sacro. AGE 463, 466, 523, 524, 538, 539, 551-552; AG 238-240, 251, 282-283, 295

42 A. El sartorio est á indicado por la fl echa en la imagen. Este m ú sculo forma el techo del con-ducto subsartorio (conducto de Hunter), formando el aductor largo y el vasto medial que forman los otros bordes musculares. La arteria y la vena femo-rales, el nervio safeno, el nervio hacia el vasto medial y el nervio cut á neo medial del muslo pasan por este canal. La arteria femoral abandona el canal pasando a trav é s del aductor mayor. El nervio safeno emerge del conducto y por debajo del sartorio en la cara medial de la extremidad inferior proximal-mente, y despu é s proporciona ramas sensoriales a la cara medial de la extremidad inferior y al pie. El Dr. Hunter moviliz ó el sartorio, exponiendo la arteria femoral (que contin ú a como arteria popl í tea despu é s del hiato aductor), que pudo pinzarse cuando trataba quir ú rgicamente un aneurisma de la arteria popl í tea. AGE 561, 563, 564, 630; AG 8, 272, 280, 285-288, 290, 296, 320, 324

43 B. La contracci ó n del gastrocnemio sobre un calc á neo fracturado aumenta el dolor, porque el gas-trocnemio se inserta con el s ó leo sobre este hueso a trav é s del tend ó n del calc á neo o tend ó n de Aquiles. El fl exor profundo de los dedos atraviesa el tobillo medialmente para penetrar en la planta del pie, donde se inserta sobre las falanges distales. Asimismo, el tibial posterior pasa por debajo del mal é olo medial, con inserciones complejas sobre el hueso navicular, los huesos cuneiformes, los huesos metatarsianos y el hueso cuboides. El m ú sculo tibial anterior, un m ú sculo del compartimento anterior de la pierna, se inserta en el hueso navicular y, junto con el tibial pos-terior, es un eversor potente del pie. El peroneo largo es un m ú sculo del compartimento lateral de la pierna. Pasa por debajo del mal é olo lateral, entra en la planta del pie tras cruzar la superfi cie lateral del calc á neo y se inserta principalmente en el cuneiforme medial y la base del primer hueso metatarsiano. AGE 589, 590; AG 5, 8-9, 272, 280, 285, 287, 320, 323-324

44 C. Una lesi ó n grave del nervio tibial en la fosa popl í tea da lugar a la fl exi ó n dorsal y eversi ó n del pie por efecto de los m ú sculos intactos de los com-partimentos extensor (anterior) y eversor (lateral) de la pierna. Tambi é n se produce cierta debilidad de la fl exi ó n de la rodilla por la p é rdida del m ú s-culo gastrocnemio, que fl exiona la rodilla y produce la fl exi ó n plantar del pie. Los m ú sculos de la corva tambi é n fl exionan la rodilla, por lo que esta funci ó n no se pierde. La fl exi ó n plantar en el tobillo se halla

paralizada con la p é rdida del gastrocnemio y el s ó leo, adem á s de los fl exores de los dedos y la inversi ó n por el tibial posterior. El pie ca í do es consecuencia de la p é rdida del compartimento anterior, inervado por el nervio peroneo profundo. AGE 584, 585; AG 13, 294-295, 322, 341-342

45 C. La arteria obturatriz proporciona la arteria contenida dentro del ligamento de la cabeza femo-ral (en el 60% de los casos), la arteria que irriga la cabeza femoral, principalmente durante la infancia, pero despu é s se atrofi a. En el adulto, esta arteria irriga s ó lo la zona de la fosita de la cabeza femoral. El ligamento de la cabeza del f é mur surge de la muesca acetabular, recibiendo despu é s la peque ñ a arteria. En algunos casos, la circunfl eja femoral medial da origen a la arteria de la cabeza. En el adulto, la irrigaci ó n arterial del cuello y la cabeza depende de las ramas intracapsulares de las arterias circunfl eja femoral medial y circunfl eja femoral lateral, que perforan el cuello del f é mur, con cierto aporte tambi é n por parte de las arterias gl ú teas. La arteria circunfl eja femoral lateral surge de la femoral profunda e irriga el vasto lateral. La arteria pudenda surge de la il í aca interna y proporciona el aporte sangu í neo para las estructu-ras del perin é . Con bastante frecuencia, cuando un paciente de mayor edad con osteoporosis tiene una fractura de cadera puede haber fractura del cuello femoral, lo cual precipita una ca í da en lugar de que sea la ca í da la que provoque la fractura de la cadera. AGE 473, 474-477, 540, 541, 573; AG 220, 232, 234, 237, 250, 277, 279, 292

46 A. Si se aplica una fuerza descendente sufi ciente, la cabeza del astr á galo puede romperse a trav é s del ligamento calcaneonavicular plantar (resorte), cau-sando la ca í da del arco longitudinal medial del pie y forzando la parte anterior del pie en la abducci ó n. El ligamento calcaneonavicular plantar se inserta entre el sustent á culo del astr á galo del calc á neo y la superfi cie medial del hueso navicular, con la cabeza del astr á -galo apoyada directamente sobre la superfi cie interna del ligamento. El hueso cuboides se localiza lateral y anterior al hueso astr á galo y no se fracturar í a. La apo-neurosis plantar, una banda densa y ancha de tejido situado por debajo de la fascia plantar, se inserta en el calc á neo y termina distalmente en bandas longitu-dinales hacia cada uno de los dedos. Se estira muy poco, incluso bajo cargas muy importantes, y no se habr í a roto en este caso. El ligamento astragalopero-neo anterior se lesiona con mucha frecuencia en el « esguince de tobillo » , pero no se ver í a afectado direc-tamente en este caso. La articulaci ó n tibioperonea distal es una articulaci ó n fi brosa (y normalmente no sinovial) entre la tibia y el peron é , que no participa en el desplazamiento del hueso astr á galo. AGE 518, 519, 614; AG 311

158

EXTREMIDAD INFERIOR

47 E. El nervio cut á neo femoral lateral abandona la pelvis lateralmente, unos 2 cm medial a la espina il í aca anterior superior, pasando por debajo o a tra-v é s del ligamento inguinal. Como consecuencia de su zona de salida, cualquier tensi ó n o compresi ó n del ligamento inguinal puede afectar al nervio. Por tanto, si se afecta, el paciente puede notar una sensaci ó n de quemaz ó n o dolor siguiendo la cara lateral del muslo, que es la regi ó n de distribuci ó n del nervio. La obesidad, la p é rdida brusca de peso, el uso de una pistolera muy pesada, el uso de pantalones muy apretados (s í ndrome de Calvin Klein) o estar sentado sobre el regazo de otro durante mucho tiempo produ-cen una meralgia parest é sica, dolor en la cara lateral del muslo. El nervio femoral surge desde debajo de la zona media del ligamento inguinal, y no resulta afectado por una tracci ó n o compresi ó n similares. El nervio obturador abandona la pelvis a trav é s del conducto obturador y penetra en la zona profunda del muslo en una ubicaci ó n protegida. Inerva los m ú sculos aductores y proporciona la sensibilidad en la cara medial del muslo. La rama peronea del ner-vio ci á tico inerva los m ú sculos de los compartimen-tos anterior y lateral de la pierna, y proporciona las fi bras sensoriales hacia el dorso y la cara lateral del pie. El nervio gl ú teo superior proporciona la iner-vaci ó n motora hacia los m ú sculos gl ú teo medio y m í nimo. AGE 465; AG 187

48 D. El tend ó n tibial posterior es la m á s anterior de las estructuras que pasan por debajo del ligamento anular medial del tarso (retin á culo de los m ú sculos fl exores) en la cara medial del tobillo para entrar en la planta del pie. El aumento de la presi ó n dentro de los tejidos de la cara plantar del pie, habitualmente por hemorragias o procesos infl amatorios o infeccio-sos, origina un s í ndrome del t ú nel del tarso, compa-rable al s í ndrome del t ú nel del carpo en la mano. La aponeurosis plantar y otros tejidos fi brosos y ó seos de la superfi cie plantar hacen que esta zona sea relativamente no distensible. Como consecuencia, se necesita poco l í quido para originar las presiones adecuadas para restringir el drenaje venoso y, a con-tinuaci ó n, el aporte arterial, a esta regi ó n. Para redu-cir la presi ó n se puede requerir la fasciotom í a de la piel y la fascia mediales del pie y el compartimento posterior de la pierna, lo que permite la cicatriza-ci ó n. Las estructuras que pasan por debajo del reti-n á culo fl exor son, de anterior a posterior, el tend ó n del T ibial posterior, el tend ó n del fl exor largo de los D edos, los V asos y N ervios tibiales posteriores y el tend ó n del fl exor largo del dedo Gordo. (Esta organi-zaci ó n anat ó mica es la base de la regla mnem ó nica: « ToDos VaN Gordos » .) Ni el tend ó n plantar ni el ten-d ó n tibial anterior atraviesan este canal. AGE 589-593, 612; AG 331-332

49 D. La segunda rama perforante de la arteria femoral profunda proporciona normalmente la arte-ria nutriente del f é mur, un vaso que atraviesa un agujero bastante grande para penetrar en la parte proximal de la di á fi sis. La rama circunfl eja profunda de la il í aca externa rodea la cara medial de la cresta il í aca, irrigando tambi é n la parte inferior lateral de la pared anterior abdominal. La rama acetabular de la arteria obturatriz irriga los tejidos de la bolsa de la cadera, incluyendo habitualmente una rama hacia el ligamento de la cabeza femoral. La rama circun-fl eja femoral lateral de la arteria femoral profunda irriga el m ú sculo vasto lateral. La rama circunfl eja femoral medial de la arteria femoral profunda irriga la musculatura aductora proximal y la regi ó n de la articulaci ó n de la cadera, incluidos el cuello y la cabeza del f é mur. AGE 570-571; AG 292

50 B. El nervio tibial se divide en los nervios plan-tares medial y lateral en la cara medial del tobillo. Estos dos nervios proporcionan la sensibilidad a la planta del pie. La inervaci ó n sensorial hacia el dorso del pie depende principalmente del nervio peroneo superfi cial, proporcionando el nervio peroneo pro-fundo la sensibilidad para la piel entre el primer y el segundo dedos. El pie ca í do est á causado por la inte-rrupci ó n del nervio peroneo com ú n. La p é rdida sen-sorial hacia la cara lateral del pie produce la p é rdida del nervio sural. La par á lisis del extensor corto de los dedos se atribuye a una lesi ó n de la rama motora ter-minal del nervio peroneo profundo. AGE 625-626; AG 341-342

51 B. El m ú sculo gastrocnemio surge del f é mur inmediatamente proximal a los c ó ndilos femora-les. Este fuerte m ú sculo podr í a desplazar al frag-mento distal del f é mur fragmentado posteriormente. Adem á s, la arteria popl í tea es la estructura m á s pro-funda de la fosa popl í tea (justo contra la superfi cie popl í tea del f é mur distal), y es susceptible de lace-rarse en esta situaci ó n. El traumat ó logo siempre busca lesiones en la arteria popl í tea en un paciente con una fractura supracond í lea. El s ó leo surge de la tibia y no afecta al f é mur. El semitendinoso surge de la tuberosidad isqui á tica, y se inserta medialmente en la tibia proximal a trav é s de la pata de ganso. El tibial anterior surge de la tibia y se inserta principal-mente sobre el hueso navicular. AGE 589, 590; AG 5, 8-9, 272, 280, 285, 287, 320, 323-324

52 E. La arteria tibial posterior proporciona la mayor parte del aporte arterial para el cuello y el cuerpo del astr á galo. La arteria peronea proporciona una peque ñ a cantidad del aporte vascular. Las ramas plantar medial y plantar lateral de la arteria tibial

159© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


posterior se distribuyen hacia los tejidos en la super-fi cie plantar del pie. La arteria dorsal del pie es la continuaci ó n de la arteria tibial anterior en el dorso del pie. AGE 593-594, 605, 623-624; AG 10, 291-292, 307, 322, 335, 342

53 A. El m ú sculo aductor del dedo gordo se inserta sobre la cara lateral de la falange proximal del dedo gordo y tambi é n sobre el hueso sesamoideo lateral, a trav é s de sus cabezas oblicua y transversa. Est á inervado por el nervio plantar lateral. El abductor del dedo gordo se inserta sobre la cara medial de la falange proximal y sobre el hueso sesamoideo medial del dedo gordo. Los huesos sesamoideos se hallan dentro del tend ó n del fl exor corto del dedo gordo y colaboran en su funci ó n en la primera articula-ci ó n metatarsofal á ngica. El abductor y fl exor corto del dedo gordo est á n inervados por el nervio plan-tar medial. El primer m ú sculo inter ó seo dorsal y el primer lumbrical se insertan en la cara medial del mecanismo extensor del segundo dedo. El cuadrado plantar surge del calc á neo y se inserta en el tend ó n del fl exor largo de los dedos. El primer lumbrical est á inervado por el nervio plantar medial. El cuadrado plantar, los lumbricales 2-4 y todos los inter ó seos est á n inervados por el nervio plantar lateral. AGE 620, 621; AG 340

54 B. El nervio peroneo profundo inerva los fl exo-res dorsales del pie, incluido el extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos. Tambi é n inerva el tibial anterior, un inversor del pie. Este nervio tiene una distribuci ó n sensorial s ó lo hacia la piel entre los dos primeros dedos. El nervio peroneo com ú n inerva no s ó lo los m ú sculos mencionados, sino tambi é n los eversores del pie, y proporciona la sensibilidad de la mayor parte del dorso del pie. El nervio ci á tico inerva los m ú sculos de la cara poste-rior del muslo y todos los m ú sculos de la pierna y del pie, adem á s de proporcionar la inervaci ó n sen-sorial en estas á reas. El nervio peroneo superfi cial inerva los eversores del pie y proporciona la sensibi-lidad para el dorso del pie. El nervio tibial es el ner-vio de los m ú sculos del compartimento posterior de la pierna y tambi é n de la regi ó n plantar, y aporta la sensibilidad sobre la cara medial de la pierna poste-riormente y la superfi cie plantar del pie y los dedos. AGE 596, 597, 599, 625-627; AG 326-327, 334-335

55 B. El nervio plantar medial inerva el abductor del dedo gordo y los fl exores largo y corto del dedo gordo. Este nervio tambi é n proporciona la inerva-ci ó n motora para el fl exor corto de los dedos y el pri-mer lumbrical. El nervio plantar lateral inerva todos los dem á s m ú sculos intr í nsecos en la regi ó n plan-tar del pie. El nervio sural es sensorial hacia la cara

posterolateral de la pierna y la cara lateral del pie. Surge de una combinaci ó n de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo com ú n. El nervio peroneo pro-fundo inerva los fl exores dorsales, los extensores de los dedos y los inversores del pie. AGE 625-626; AG 327, 341-342

56 D. La arteria tibial posterior pasa bajo el mal é olo medial, a mitad de la distancia entre este punto de referencia anat ó mico ó seo y el tal ó n o el calc á neo. El borde medial de la aponeurosis plantar puede pal-parse inmediatamente medial al vientre muscular del abductor del dedo gordo. El nervio sural y la vena safena menor rodean la cara lateral del pie, a mitad de la distancia entre el mal é olo lateral y el calc á neo. El sartorio pasa por detr á s del c ó ndilo femoral medial y va a insertarse en la cara proximal medial de la tibia a trav é s de la pata de ganso. Normalmente, no se puede percibir con claridad el pulso. La arteria popl í tea pasa entre las dos cabezas del gastrocnemio, donde se puede percibir el pulso arterial en la zona muy profunda medial a la l í nea media. AGE 593-594, 604, 622-623; AG 10, 291-292, 307, 322, 326, 334-335

57 C. El nervio peroneo profundo inerva el m ú sculo peroneo tercero. Aunque su nombre podr í a llevar a pensar que este m ú sculo se halla en el comparti-mento lateral con los otros dos m ú sculos peroneos, est á en el compartimento anterior extensor de la pierna. Su nombre se debe a su origen en el peron é . Se inserta sobre el dorso de la base del quinto (o cuarto) hueso metatarsiano, y colabora en la exten-si ó n y eversi ó n del pie. El nervio sural es un nervio cut á neo formado por contribuciones de los nervios tibial y peroneo com ú n. Inerva la cara posterolateral de la pierna y la cara lateral del pie. El nervio plantar lateral es una rama del nervio tibial. Inerva el cua-drado plantar, los m ú sculos del dedo me ñ ique, el aductor del dedo gordo, los lumbricales 2-4 y todos los inter ó seos. Es sensorial hacia la cara lateral de la planta, los tres dedos y los medio laterales. El nervio peroneo superfi cial inerva los peroneos largo y corto, e inerva la piel en la mayor parte del dorso del pie. El nervio tibial inerva los m ú sculos de la pantorrilla y se divide en los nervios plantares medial y lateral. AGE 595-598; AG 326-327, 334-335

58 A. Las inyecciones en el gl ú teo deben admi-nistrarse en la zona anterior y superior a una l í nea trazada entre la espina il í aca posterior superior y el troc á nter mayor, para evitar el nervio ci á tico y otros nervios y vasos importantes. En ocasiones, se puede encontrar la rama cut á nea lateral del nervio iliohipo-g á strico, pero habitualmente no supone ning ú n pro-blema importante. Ciertamente, hay que mantenerse en la zona anterior a una l í nea vertical trazada desde

160

EXTREMIDAD INFERIOR

el punto m á s alto del ilion. Si el material inyectado est á demasiado cerca del nervio ci á tico o de otros nervios motores, puede infi ltrar la vaina de tejido conjuntivo del nervio, y despu é s el nervio, y originar una lesi ó n grave de los elementos nerviosos. La aguja tambi é n puede causar un traumatismo en este u otros nervios. Las precauciones para evitar el nervio ci á tico son especialmente importantes en las inyecciones de la zona gl ú tea en los lactantes. Las reducidas dimen-siones todav í a « perdonan » menos en ellos. AGE 629; AG 201

59 B. El nervio obturatriz inerva los m ú sculos aduc-tores, incluidos el gr á cil, el pect í neo y el obturatriz externo. El nervio tibial inerva los m ú sculos de la pan-torrilla y los m ú sculos intr í nsecos de la porci ó n plan-tar del pie. El nervio gl ú teo inferior inerva el gl ú teo mayor. El nervio gl ú teo superior inerva el gl ú teo medio y menor, y el tensor de la fascia lata. El nervio femoral proporciona la inervaci ó n motora hacia el cu á driceps femoral, el sartorio y, en algunos casos, el pect í neo. AGE 378, 379, 381, 463, 465-466, 524, 537-539, 574; AG 13, 186-187, 238, 240, 251, 257, 283, 291, 296

60 A. La rama cut á nea perineal del nervio cut á neo femoral posterior proporciona una porci ó n signifi ca-tiva de la inervaci ó n cut á nea del perin é en algunos sujetos, y puede requerir un bloqueo anest é sico inde-pendiente en el parto o en caso de cirug í a perineal, si no se emplean otros tipos de anestesia. Las ramas cut á neas inferiores del nervio cut á neo femoral pos-terior inervan la parte inferior de la piel del gl ú teo. La rama cut á nea lateral del nervio iliohipog á strico proporciona la sensibilidad a la cara anterior superior de la zona gl ú tea. El nervio gl ú teo inferior inerva el m ú sculo gl ú teo mayor. Los nervios cut á neos medios surgen de los ramos dorsales principales de S1 a S3 e inervan la piel sobre la regi ó n gl ú tea media. AGE 491-492; AG 251, 253

61 D. La arteria dorsal del pie es la continuaci ó n de la arteria tibial anterior en el pie, cuando pasa el extremo distal de la tibia y la articulaci ó n del tobillo. El pulso de la arteria dorsal del pie puede percibirse entre el tend ó n del extensor largo del dedo gordo y el ten-d ó n del extensor largo de los dedos hacia el segundo dedo. Un pulso fuerte es un indicador positivo de cir-culaci ó n a trav é s de la extremidad. La arteria peronea es una rama de la arteria tibial posterior, y pasa por la pantorrilla entre el fl exor largo del dedo gordo y el tibial posterior; su palpaci ó n es dif í cil. La arteria plan-tar profunda, la extensi ó n del primer inter ó seo dor-sal o las arterias plantares laterales pasan por la zona profunda de los tejidos aponeur ó ticos y los m ú sculos centrales del pie, con lo que la palpaci ó n es improba-ble. Las ramas metatarsianas dorsales de la arteria dor-sal del pie pasan bajo la cubierta de los tendones del

extensor largo y corto de los dedos. En consecuencia, los pulsos palpables en la primera u otras arterias dor-sales metatarsianas son dif í ciles de detectar. AGE 635; AG 10, 326, 334-335

62 D. La lesi ó n de la arteria dorsal del pie en el dorso del pie tambi é n puede causar un traumatismo en la porci ó n terminal del nervio peroneo profundo. En la parte proximal del pie, puede dar lugar a la p é r-dida de la sensibilidad entre el primer y el segundo dedos, y a la par á lisis del extensor corto de los dedos y del extensor corto del dedo gordo. En la parte distal del pie, s ó lo podr í a ser evidente la p é rdida sensorial. El pie zambo es una malformaci ó n cong é nita que se observa en los pacientes pedi á tricos. Este s í ndrome combina la fl exi ó n plantar, la inversi ó n y la aducci ó n del pie. Ni la extensi ó n del dedo gordo por su exten-sor largo ni la par á lisis del tibial anterior (debilidad de la inversi ó n del pie) pueden aparecer por esta lesi ó n, porque estos m ú sculos est á n inervados por el nervio peroneo profundo en una zona mucho m á s proximal en la pierna. AGE 605, 623-624, 635; AG 10, 326, 334-335

63 D. El nervio sural est á formado por ramas con-tribuyentes del nervio tibial y una rama del nervio peroneo com ú n. Proporciona la sensibilidad de la porci ó n inferior lateral de la pantorrilla y contin ú a por debajo del mal é olo lateral como nervio cut á neo lateral del pie. Se utiliza a menudo para crear injer-tos nerviosos, y tambi é n como fuente de biopsia con fi nes diagn ó sticos. Cuando se emplea como injerto en el « extremo vivo » de un nervio motor o sensorial cortado, las terminaciones contenidas en el nervio seccionado « vivo » crecen en la vaina del nervio sural y lo utilizan como gu í a para llegar al nervio distal anastomosado quir ú rgicamente. Por tanto, los axones de una rama de un nervio motor funcional pueden crecer para reinervar los m ú sculos paralizados. En este caso, el cirujano no puede conectar las porciones del nervio sural con el nervio facial funcionante, pero lo tuneliza hacia el lado contrario de la cara y lo une quir ú rgicamente a las ramas del nervio paralizado, donde puede crecer a trav é s de las vainas nerviosas, ahora vac í as (debido a la degeneraci ó n walleriana) hacia los m ú sculos. El crecimiento y la reinervaci ó n habitualmente tienen lugar a una velocidad de 1 mm/d í a, por lo que el tiempo estimado antes de la reinervaci ó n se basa en la distancia que tienen que atravesar las fi bras en regeneraci ó n. El nervio tibial inerva los m ú sculos y aporta sensibilidad a la pan-torrilla y la superfi cie plantar del pie. El nervio pero-neo com ú n inerva los m ú sculos del compartimento lateral y anterior, y proporciona la sensibilidad del dorso del pie. El nervio safeno acompa ñ a a la vena safena mayor en la cara medial de la pierna y el pie. AGE 594, 595, 626, 627; AG 13, 295, 322, 327

161© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


64 D. La enfermedad de Osgood-Schlatter tambi é n se conoce como apofi sitis de la tuberosidad tibial, y afecta a la zona de la tuberosidad tibial. No es una enfermedad, sino un problema por sobreuso carac-ter í stico de ni ñ os de 12 a 14 a ñ os o ni ñ as de 10 a 12 a ñ os. Los ni ñ os y las ni ñ as muy activos, normal-mente durante un brote de crecimiento, sufren dolor e infl amaci ó n en el lugar de la inserci ó n del liga-mento rotuliano. El ligamento puede desgarrarse, con un per í odo prolongado de cicatrizaci ó n despu é s del tratamiento. El c ó ndilo femoral medial es la zona de inserci ó n del ligamento colateral medial y del menisco medial de la articulaci ó n de la rodilla. La eminencia intercond í lea posterior es la localizaci ó n del origen del ligamento cruzado posterior. La emi-nencia intercond í lea es una protuberancia ó sea de la meseta tibial en la que se insertan los ligamentos cruzados y los meniscos. El tub é rculo anterior lateral de la tibia o tub é rculo de Gerdy es el lugar de inser-ci ó n de la banda o tracto iliotibial; por tanto, conecta el f é mur y la tibia lateralmente. AGE 558, 559, 630; AG 4, 6, 272, 284

65 A. El paciente tiene piernas arqueadas o rodi-lla vara. Lo contrario de esta afecci ó n es la rodilla valga o piernas en X. El á ngulo normal entre la di á -fi sis femoral y el cuello femoral es de 120-135 ° . En la cadera vara el á ngulo entre la di á fi sis y el cuello del f é mur es inferior a 120 ° , lo que origina fracturas, otras lesiones o blandura cong é nita del hueso en el cuello femoral. Este defecto da lugar al acortamiento de la extremidad y cojera. En la cadera valga existe un incremento de la angulaci ó n de la di á fi sis femoral con el cuello, que produce subluxaci ó n o luxaci ó n de la cadera. La cadera valga da lugar a debilidad de la musculatura aductora. El hallux valgus (deformidad en valgo del dedo gordo) se conoce popularmente como juanete. En esta deformidad, el dedo gordo se ñ ala hacia el dedo me ñ ique, y puede cabalgar sobre el segundo dedo. La base del primer metatar-siano se ñ ala medialmente, con infl amaci ó n del saco bursal en la articulaci ó n metatarsofal á ngica. Tambi é n puede verse el crecimiento ó seo excesivo de la parte distal protruyente del hueso metatarsiano. Los juane-tes aparecen s ó lo de modo infrecuente en las perso-nas que no utilizan calzado habitualmente. AGE 529; AG 275-276

66 A. El ligamento rotuliano es un ligamento muy fuerte que conecta la r ó tula con la tuberosidad tibial. Permite la inserci ó n del tend ó n del cu á dri-ceps femoral en la tibia. La r ó tula puede verse como un hueso (un hueso sesamoideo) que se desarrolla dentro del tend ó n del m ú sculo cu á driceps femoral. Cuando el martillo de refl ejos golpea el ligamento rotuliano, estira ligeramente el ligamento durante un breve tiempo, originando la contracci ó n refl eja del

cu á driceps femoral. Este arco refl ejo est á producido por el nervio femoral (componente aferente sensorial L4 y eferente motor L2, L3). El cu á driceps femoral incluye el recto femoral y el vasto lateral, interme-dio y medial. La r ó tula es el hueso sesamoideo m á s grande del cuerpo. Un hueso sesamoideo es un hueso que se desarrolla dentro de un tend ó n. El m ú s-culo cuadrado femoral de la zona gl ú tea surge de la tuberosidad isqui á tica y se inserta en el f é mur proxi-malmente. El sartorio surge de la espina il í aca ante-rosuperior y se inserta en la cara medial proximal de la tibia como uno de los tres componentes tendino-sos de la pata de ganso. El b í ceps femoral de la cara posterior del muslo tiene una cabeza larga que surge de la tuberosidad isqui á tica, y una cabeza corta que surge del f é mur. Se inserta en la cabeza del peron é . AGE 559, 563, 564, 578, 579, 630; AG 288, 300, 307

67 E. El astr á galo puede rotar externamente cuando el tobillo sufre una fractura trimaleolar, tambi é n denominada fractura de Henderson. La fractura puede estar causada por la eversi ó n y el desplaza-miento posterior del astr á galo. Esta lesi ó n incluye la fractura del peron é distal (mal é olo lateral), el mal é olo medial de la tibia y la porci ó n posterior o labio de la superfi cie articular inferior tibial (porci ó n arti-cular distal de la tibia, que a veces se conoce como mal é olo posterior). La parte posterior del plaf ó n no es realmente un mal é olo, pero act ú a como tal en este tipo de fractura del tobillo por torsi ó n. Esta fractura puede obligar al astr á galo a perder su posici ó n nor-mal, lo cual aumenta la inestabilidad del tobillo. Los otros huesos de la lista est á n relativamente lejos del lugar de las fracturas. El calc á neo se sit ú a por debajo del astr á galo y se articula distalmente con el hueso cuboides. La cabeza del astr á galo se articula tambi é n con el hueso navicular. El hueso navicular se articula distalmente con los tres huesos cuneiformes. AGE 606, 607; AG 6, 310-312, 314

68 E. El hallux valgus o desplazamiento en valgo del dedo gordo se presenta habitualmente con dolor sobre la cabeza prominente del metatarsiano, debido al rozamiento de los zapatos, y puede asociarse con una deformidad del segundo dedo, y entonces el dedo gordo tiende a cabalgar. El hallux valgus se conoce como juanete. En esta deformidad, el dedo gordo se ñ ala hacia el dedo me ñ ique, y la base del primer metatarsiano se ñ ala medialmente, con infl a-maci ó n del saco de la bolsa en la articulaci ó n meta-tarsofal á ngica. Tambi é n puede haber un crecimiento ó seo excesivo de la parte distal protruyente del hueso metatarsiano. Los juanetes aparecen s ó lo raramente en las personas que habitualmente no usan zapa-tos. La rodilla vara tambi é n se conoce como piernas arqueadas o en O, en las que las rodillas est á n dobla-das hacia fuera. Lo contrario es la rodilla valga o

162

EXTREMIDAD INFERIOR

piernas en X. El á ngulo normal entre la di á fi sis femo-ral y el cuello femoral var í a entre 120 ° y 135 ° . En la cadera vara, el á ngulo entre la di á fi sis y el cuello del f é mur es inferior a 120 ° . Puede ser consecuen-cia de fracturas, otras lesiones o blandura cong é nita del hueso del cuello femoral. Este defecto da lugar al acortamiento de la extremidad y a cojera. En la cadera valga se aprecia un incremento de la angula-ci ó n de la di á fi sis femoral y el cuello, que origina la subluxaci ó n o luxaci ó n de la cadera. La cadera valga da lugar a debilidad de la musculatura aductora. AGE 598, 600, 610-611; AG 310-313

69 C. La molestia del paciente se debe a sus dedos en martillo. El dedo en martillo puede afectar a cual-quier dedo, pero principalmente al segundo dedo, despu é s al tercer o al cuarto dedo. Con mayor fre-cuencia, es consecuencia del uso de zapatos dema-siado cortos o con tacones demasiado altos. En el dedo en martillo, la articulaci ó n metatarsofal á ngica se halla en extensi ó n, la articulaci ó n interfal á ngica proxi-mal est á fl exionada y la falange distal se ñ ala hacia abajo, con el aspecto de un martillo. El dedo en marti-llo puede aparecer como consecuencia de un juanete. Los callos, o cornifi caciones dolorosas, pueden for-marse en la superfi cie dorsal de las articulaciones. En el dedo en garra, ambas articulaciones interfal á ngicas proximal y distal est á n fuertemente fl exionadas, origi-nando un desequilibrio muscular en el pie. El dedo en martillo y el dedo en garra pueden ser consecuencia de cambios artr í ticos. El pie cavo es lo contrario de un pie plano: el paciente tiene un arco plantar alto y fl exionado. Aparece como consecuencia de problemas neurales motores y sensoriales hereditarios. Es dolo-roso debido a la compresi ó n de los metatarsianos. AGE 604-606; AG 310-313

70 C. En el atrapamiento del piriforme, el nervio ci á tico puede estar comprimido cuando el piriforme est á contra í do, produciendo una sensaci ó n dolorosa en la extremidad inferior. Habitualmente, consiste en dolor en la zona gl ú tea, cara posterior del muslo y pierna, que se parece mucho a una lesi ó n discal de L5-S1, con compresi ó n del nervio espinal S1. La compresi ó n de L4 es bastante inusual, pero puede afectar a la extensi ó n de la rodilla con el cu á driceps femoral, inversi ó n del pie y p é rdida sensorial en la cara medial de la pierna. La compresi ó n de L5 se indica por la debilidad de la abducci ó n de la cadera, la fl exi ó n de la rodilla y la p é rdida sensorial en las superfi cies dorsal y plantar del pie. La compresi ó n de S1 debilita la fl exi ó n plantar y la eversi ó n del pie. El atrapamiento del nervio pudendo afecta a la regi ó n perineal. La rama peronea del nervio ci á tico atraviesa el piriforme en algunos sujetos, produciendo la com-presi ó n nerviosa de L5 y S1-S3. AGE 118; AG 13, 238, 282-283, 294-296

71 C. La incapacitaci ó n y la p é rdida de conoci-miento por el consumo de coca í na y otros narc ó ticos potentes han producido muchos casos del « s í ndrome de aplastamiento gl ú teo » . La compresi ó n de la regi ó n gl ú tea por estar en dec ú bito supino durante per í odos prolongados de tiempo origina una lesi ó n por aplas-tamiento gl ú teo en la que se comprimen los ner-vios y vasos de la zona gl ú tea. Como consecuencia, se produce la p é rdida de los m ú sculos gl ú teos y de otras partes blandas, y la compresi ó n del nervio ci á -tico. Esta ú ltima produce par á lisis de los fl exores de la rodilla y de los m ú sculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna, con p é rdida sensorial en la zona posterior del muslo y la pierna, y p é rdida sensorial en el pie. La p é rdida del nervio tibial no producir í a la p é rdida de la fl exi ó n dorsal del pie ni la p é rdida sensorial generalizada. Ni el atrapamiento del piriforme ni el del nervio femoral se asocian con la p é rdida de musculatura gl ú tea, ni con la p é rdida de fl exi ó n de la rodilla o de la fl exi ó n plantar del pie, ni tampoco con la p é rdida sensorial generalizada en la extremidad. AGE 512, 513, 547-555; AG 280-282

72 E. En los lactantes y los ni ñ os hasta los 8 a ñ os de edad, la cabeza femoral obtiene su aporte arte-rial mediante una rama directa de la arteria obtura-triz (variablemente, la circunfl eja femoral medial). El aporte arterial alcanza la cabeza femoral en la fosita de la cabeza, desplaz á ndose siguiendo el ligamento de la cabeza femoral. Esta fuente de aporte se reem-plaza posteriormente por vasos como las ramas de la rama ascendente de la circunfl eja femoral medial que atraviesa el orifi cio del cuello del f é mur dentro de la c á psula de la articulaci ó n de la cadera. Pueden surgir ramas similares de las arterias circunfl eja femoral late-ral y gl ú tea. La circunfl eja il í aca profunda surge de la arteria il í aca externa y aporta ramas hacia el ilion, el m ú sculo il í aco y las porciones inferiores de la pared abdominal. La rama acetabular de la arteria obturatriz es a menudo el origen de la rama de la cabeza femo-ral, una arteria que habitualmente involuciona en los primeros a ñ os de la vida, de manera que s ó lo inerva la zona inmediata de la fosita de la cabeza. La rama descendente de la circunfl eja femoral lateral irriga el m ú sculo vasto lateral y participa en las anastomosis de la rodilla. La segunda rama perforante de la arteria femoral profunda es a menudo el origen de la arteria nutriente de la di á fi sis del f é mur. AGE 473-477, 532, 533, 540, 541, 572; AG 220, 232, 234, 237, 250, 277, 279, 292

73 D. La vena safena menor asciende hasta la mitad de la pantorrilla desde debajo del mal é olo lateral, y termina con mayor frecuencia en la fosa popl í tea perforando la fascia profunda y uni é ndose a la vena popl í tea. La vena popl í tea es la m á s superfi cial de las

163© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


estructuras mayores de la zona profunda de la fascia popl í tea. Las tributarias perforantes de la vena femo-ral profunda drenan en la vena femoral profunda del compartimento posterior del muslo, y despu é s en la vena femoral. La vena superior medial de la rodilla es tributaria de la vena popl í tea. AGE 525, 542, 584, 585, 624, 632; AG 11, 344

74 E. La arteria plantar lateral da origen al arco arterial plantar profundo. Medialmente, el arco vas-cular se anastomosa con la porci ó n distal de la arteria dorsal del pie mediante la arteria plantar profunda. La arteria tibial anterior contin ú a como la arteria dorsal del pie en la articulaci ó n del tobillo. La arte-ria peronea, mediante una rama perforante en algunos sujetos, reemplaza a la arteria dorsal del pie. La arte-ria arqueada, una rama de la arteria dorsal del pie, da origen a las arterias metatarsianas dorsales hacia los dedos laterales. AGE 622-623; AG 326, 334, 342

75 C. El hueso en el que se inserta el ligamento lesionado es el calc á neo. El hueso navicular, locali-zado medialmente en el pie, se articula posterior-mente con la cabeza del astr á galo y anteriormente con los huesos cuneiformes. El hueso cuboides del arco longitudinal lateral se articula posteriormente con el calc á neo. El astr á galo se articula con la tibia y el peron é en la mortaja de la articulaci ó n del tobillo. AGE 601, 603, 604, 607, 608; AG 7, 273, 310-312, 314

76 C. El peroneo corto surge del peron é y se inserta en la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano. Su inserci ó n se halla involucrada a menudo en la fractura del pie por inversi ó n. Esta fractura puede pasar desapercibida cuando se combina con un esguince por inversi ó n del tobillo. El peroneo largo surge del peron é , pasa bajo el mal é olo lateral y des-pu é s se vuelve medialmente en la superfi cie plantar del pie, donde se inserta en el cuneiforme medial y en los primeros huesos metatarsianos. El tibial pos-terior surge de la tibia en el compartimento posterior de la pierna. Pasa bajo el mal é olo medial y se inserta sobre el hueso navicular y metatarsiano. El extensor corto de los dedos surge dorsalmente del calc á neo y se inserta sobre las falanges proximales de los dedos laterales. El aductor del dedo gordo surge de los metatarsianos laterales y el ligamento tarsiano trans-verso, y se inserta en la falange proximal y el hueso sesamoideo del dedo gordo. AGE 595, 596, 613, 634; AG 272, 316, 320, 323-325, 331

77 A. La compresi ó n excesiva de la bolsa prerrotu-liana, por ejemplo, cuando se trabaja con las rodillas dobladas, produce dolor e infl amaci ó n de la bolsa prerrotuliana, la denominada « rodilla de la criada » . La bursitis prerrotuliana afecta a los fontaneros,

instaladores de moquetas y otras personas que se pasan mucho tiempo sobre las rodillas. La bolsa per-mite el movimiento de la r ó tula para desplazarse suavemente bajo la piel. La fricci ó n constante que se produce en estas ocupaciones irrita este peque ñ o saco lubrifi cante (bolsa) situado inmediatamente por delante de la r ó tula, creando una almohadilla tensa y deformable de l í quido. El tratamiento requiere un drenaje simple que puede ser necesario repetir, a veces con la introducci ó n de esteroides. La irritaci ó n excesiva de la bolsa infrarrotuliana al arrodillarse durante per í odos de tiempo frecuentes y prolongados (p. ej., al rezar) origina la « rodilla de las beatas » . El ligamento cruzado posterior de la rodilla puede lesio-narse con la fl exi ó n brusca y potente de la rodilla, con desplazamiento posterior de la tibia sobre el f é mur. El retin á culo rotuliano est á formado por bandas tendi-nosas fuertes de tejido que unen el tend ó n del cu á -driceps con los m ú sculos vasto lateral y medial. El menisco lateral es una estructura cartilaginosa situada entre los c ó ndilos laterales del f é mur y la tibia. AGE 577, 578; AG 306

78 D. El ligamento de la cabeza femoral transporta un peque ñ o vaso sangu í neo que irriga la cabeza femoral (principalmente, en la infancia). El ligamento se estira durante la abducci ó n y la rotaci ó n lateral de la articulaci ó n de la cadera, y desempe ñ a un impor-tante papel en la estabilizaci ó n de la articulaci ó n de la cadera del lactante antes de que empiece a cami-nar. Puede aumentar la estabilidad de la articulaci ó n en la reconstrucci ó n de la cadera durante el desarro-llo de la displasia de cadera en la poblaci ó n pedi á- trica. La fuerza de este ligamento es comparable a la del ligamento cruzado anterior de la rodilla. El liga-mento iliofemoral (el « ligamento en Y de Bigelow » ) en la cara anterior del hueso de la cadera se resiste a la hiperextensi ó n de la articulaci ó n de la cadera. El ligamento pubofemoral surge del hueso p ú bico y se localiza en la cara inferior de la articulaci ó n de la cadera, resistiendo a su abducci ó n. El ligamento isquiofemoral es una banda triangular de fi bras fuer-tes que surge del isquion y envuelve hacia arriba y lateralmente el cuello femoral, reforzando la c á psula posteriormente. El ligamento transverso del acet á bulo se inserta en los bordes de la escotadura acetabular y da origen al ligamento de la cabeza femoral. El liga-mento transverso del acet á bulo es fi broso, no cartila-ginoso, pero se considera parte del rodete acetabular. AGE 533-534; AG 277-278

79 B. El ligamento cruzado posterior se tensa en la fl exi ó n de la rodilla. Puede lesionarse por el des-plazamiento posterior de la tibia sobre el f é mur. Con el paciente sentado se puede demostrar la rotura del ligamento por la capacidad de presionar la tibia posteriormente bajo el f é mur. Es el signo del caj ó n

164

EXTREMIDAD INFERIOR

posterior. El ligamento cruzado anterior se resiste ante la hiperextensi ó n de la rodilla. El ligamento colateral lateral es una banda gruesa a modo de cor-d ó n que pasa desde el c ó ndilo femoral lateral hacia la cabeza del peron é . Se localiza en la zona externa de la c á psula de la articulaci ó n de la rodilla. El menisco lateral es una banda casi circular de fi brocart í lago que se localiza lateralmente dentro de la articulaci ó n de la rodilla. Se lesiona con menor frecuencia que el menisco medial, porque no se inserta en la c á psula articular ni en otros ligamentos. El ligamento rotu-liano es una banda ligamentosa pesada que inserta el m ú sculo cu á driceps en la tuberosidad de la tibia. AGE 556-557, 579-581; AG 303-305

80 A. El pie plano se debe al aplanamiento del arco longitudinal medial. A menudo es cong é nito, y puede asociarse con anomal í as estructurales leves de los hue-sos del tarso. Esta afectaci ó n puede observarse en las huellas plantares h ú medas, en las que se ve la super-fi cie medial de la planta (que normalmente se eleva formando un arco). El tratamiento consiste en ejer-cicios intensivos con el pie o el soporte del arco con los zapatos. En ocasiones, es necesaria la cirug í a con artrodesis (fusi ó n de los huesos del tarso). El pie cavo es una deformidad del pie que se caracteriza por un arco medial muy alto con hiperextensi ó n de los dedos. El ligamento plantar largo es un ligamento pasivo del arco longitudinal. El ligamento plantar largo conecta los huesos calc á neo y cuboides. Puede estar acompa -ñ ado de la aponeurosis plantar en la fascitis plantar. El ligamento plantar largo convierte el surco cuboideo en un conducto para el tend ó n del peroneo largo. El ligamento deltoideo es un ligamento muy fuerte que interconecta la tibia con los huesos navicular, calc á -neo y astr á galo. El mal é olo medial se fracturar á antes de que se desgarre este ligamento. El ligamento plan-tar calcaneonavicular o resorte es un elemento clave en el arco longitudinal medial. Sirve de soporte de la cabeza del astr á galo y, por tanto, est á sujeto a las fuerzas verticales que se extienden a trav é s de las extremidades inferiores. En el presente caso, los pies planos bilaterales parecen ser el resultado del debilita-miento gradual y el fracaso de los arcos. AGE 518, 519, 614; AG 311

81 A. La « tr í ada infeliz » (de O’Donahue) est á com-puesta por el ligamento colateral medial, el menisco medial y el ligamento cruzado anterior. Un empuj ó n brusco contra la cara lateral de la rodilla aumenta la tensi ó n en el ligamento colateral medial, que se puede romper. El menisco medial se inserta en el ligamento colateral medial, por lo que se desgarra. El ligamento cruzado anterior se resiste a la hiperexten-si ó n de la rodilla; por tanto, es la tercera estructura que se rompe en la « tr í ada infeliz » de la rodilla. AGE 559, 576-577, 583, 646-647; AG 303-305

82 C. Si se inserta la aguja 1,5 cm lateral al pulso femoral m á ximo, se atravesar á el nervio femoral en la mayor í a de los casos. (Se aconseja emplear una gu í a fl uorosc ó pica o ecogr á fi ca para evitar errores yatr ó ge-nos.) El anillo inguinal profundo se halla localizado 4 cm superolateralmente al tub é rculo del pubis y muy cerca del origen de los vasos epig á stricos inferiores de la arteria y la vena il í acas externas. El lugar aproximado de salida del nervio cut á neo femoral lateral del abdo-men es 1,5 cm medial a la espina il í aca anterior supe-rior. Las inyecciones administradas 1,5 cm mediales al pulso de la arteria femoral penetrar á n en la vena fe -moral. La mitad de la distancia entre la espina il í aca an -t erior superior y la s í nfi sis del pubis puede variar 1,5 cm en direcci ó n medial o lateral de la arteria femoral. AGE 630, 637; AG 290

83 A. El neuroma de Morton consiste principal-mente en la compresi ó n (y posible aumento de tama ñ o) de la rama anastom ó tica que conecta los ner-vios plantares medial y lateral entre el tercer y cuarto dedos. El dolor puede ser intenso. El nervio plantar medial proporciona la sensibilidad de los tres dedos y medio mediales, el nervio plantar lateral inerva el dedo me ñ ique y la mitad del dedo anular. La interco-nexi ó n nerviosa puede comprimirse entre el ligamento metatarsiano transverso y el suelo. Las mujeres tie-nen 10 veces m á s probabilidades que los hombres de padecer este problema, por usar zapatos que ejercen una gran tensi ó n sobre el antepi é . En el 80% de los casos, el dolor se reduce si se utilizan otros zapatos o si se tratan con inyecciones de cortisona. AGE 625-626; AG 327, 341-342

84 D. La infl amaci ó n de la aponeurosis plantar se denomina fascitis plantar. É sta es una afectaci ó n cl í -nica frecuente, consecuencia del desgarro o la infl ama-ci ó n de la banda tensa de tejido que tira del calc á neo hacia el tal ó n (aponeurosis plantar). Es frecuente en las personas que permanecen mucho tiempo de pie o que practican atletismo, especialmente corriendo o saltando. El dolor de la fascitis plantar es m á s signi-fi cativo por la ma ñ ana, inmediatamente despu é s de levantarse de la cama y comenzar a caminar. El des-canso, las ortesis, las f é rulas nocturnas y los f á rmacos antiinfl amatorios constituyen el tratamiento. El neu-roma de Morton es una lesi ó n dolorosa de la interco-nexi ó n neural de los nervios medial y plantar entre el tercer y cuarto dedos. En el esguince por eversi ó n del tobillo puede romperse el mal é olo medial o des-garrarse el ligamento deltoideo. En un esguince por inversi ó n se lesiona el ligamento calcaneoperoneo o el ligamento astragaloperoneo anterior. AGE 617; AG 336

85 B. Este ni ñ o tiene el problema de un pie cavo equinovaro o pie zambo. El pie zambo es una

165© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


malformaci ó n cong é nita que se observa en 1 de cada 1.000 pacientes pedi á tricos, y aparece en el primer trimestre del embarazo. En este s í ndrome se combi-nan la fl exi ó n plantar, la inversi ó n y la aducci ó n del pie. El tend ó n del calc á neo tira hacia arriba y gira interiormente el tal ó n. El antepi é tambi é n se halla en aducci ó n o girado interiormente. El pie es menor de lo normal. En la cadera vara, el á ngulo formado entre la di á fi sis femoral y el cuello est á reducido a menos de 120 ° , a menudo por la actividad excesiva de la musculatura aductora. El dedo gordo en valgo tambi é n se conoce como juanete. El dedo gordo se dirige lateralmente. El dedo gordo en varo consiste en la desviaci ó n medial del primer metatarsiano o del dedo gordo, a veces como resultado de un intento de correcci ó n de un juanete. Tambi é n es consecuencia de una artritis o de problemas musculares. AGE 512, 513, 600-627; AG 330-343

86 D. En el dedo en garra, las articulaciones inter-fal á ngicas proximal y distal se hallan fuertemente fl exionadas, con el consecuente desequilibrio mus-cular en el pie. Con este desequilibrio, los exten-sores de las articulaciones interfal á ngicas tienen demasiada fuerza ante los fl exores largos. La articu-laci ó n metatarsofal á ngica est á extendida, mientras que en el dedo en martillo puede estar en posici ó n neutra. El dedo en martillo y el dedo en garra apa-recen por cambios artr í ticos. El dedo en martillo afecta a cualquier dedo, aunque es m á s frecuente en el segundo y despu é s en el tercer y cuarto dedos. Habitualmente, es consecuencia del uso de zapa-tos demasiado peque ñ os o con tacones demasiado altos. En el dedo en martillo, la articulaci ó n meta-tarsofal á ngica se halla en extensi ó n, la articulaci ó n interfal á ngica proximal est á fl exionada y la falange distal puede estar en fl exi ó n dorsal o puede se ñ alar hacia abajo, con un aspecto similar a un martillo. El dedo en martillo puede aparecer como consecuencia de un juanete. Los callos o cornifi caciones doloro-sas se forman en la superfi cie dorsal de las articu-laciones. La deformaci ó n en valgo del dedo gordo (hallux valgus) se conoce como juanete. El dedo gordo forma un á ngulo hacia el dedo me ñ ique y puede cabalgar sobre el segundo dedo. La base del primer hueso metatarsiano se dirige medialmente, y est á sujeta, dolorosamente, a la compresi ó n. El pie cavo es lo contrario del pie plano: el paciente tiene un arco plantar alto en fl exi ó n. El pie cavo aparece como consecuencia de problemas nerviosos motores y sensoriales hereditarios. Produce dolor por la com-presi ó n metatarsiana. AGE 518, 611; AG 313

87 D. El refl ejo del tobillo, que se produce gol-peando suavemente el tend ó n de Aquiles con el mar-tillo de refl ejos, est á mediado por el nervio tibial. El

nervio peroneo superfi cial inerva los m ú sculos ever-sores del pie del compartimento lateral de la pierna y proporciona la inervaci ó n sensorial del dorso del pie. El nervio peroneo profundo inerva los m ú sculos extensores e inversores del pie en el compartimento anterior de la pierna e inerva la piel entre el primer y segundo dedos. El nervio peroneo com ú n combina las funciones de las ramas superfi cial y profunda. El nervio plantar medial inerva los m ú sculos abductores y fl exores del dedo gordo, el primer m ú sculo lumbri-cal y el fl exor corto de los dedos, y proporciona la sensibilidad para la superfi cie plantar medial y tres dedos y medio. AGE 592; AG 53

88 B. El nervio cut á neo femoral posterior surge de los nervios S1 a S3. Proporciona las ramas cut á neas superfi ciales a la porci ó n inferior de la regi ó n gl ú tea y una rama perineal hacia el perin é , y proporciona la sensibilidad a la cara posterior del muslo a la altura de la fosa popl í tea. La inervaci ó n gl ú tea superior surge de los ramos dorsales de L1 a L3. La meralgia parest é sica es la aparici ó n de dolor o sensaci ó n de quemaz ó n en la cara lateral del muslo, por la com-presi ó n del nervio cut á neo femoral lateral. El nervio sural, sensorial en la parte inferior de la pantorrilla y la cara lateral del pie, surge de contribuciones del nervio tibial y nervio peroneo com ú n. El cut á neo femoral posterior es un nervio sensorial y no inerva m ú sculos. AGE 463-468, 465, 538, 539, 552, 553, 584; AG 238, 257

89 B. El vasto medial se inserta en la cara medial de la r ó tula y tira de ella medialmente, especialmente en el ú ltimo cuarto de la extensi ó n durante la cual es particularmente palpable en contracci ó n. Este m ú s-culo se denomina vasto medial oblicuo (VMO). El aumento de la fuerza de este m ú sculo reduce la luxa-ci ó n lateral de la r ó tula. El recto femoral surge de la espina il í aca anterior inferior y el labio del acet á bulo, y tira de la r ó tula verticalmente hacia arriba, al igual que el vasto intermedio. AGE 561-563; AG 8, 272, 285-286, 288, 296, 307, 324

90 D. La r ó tula bipartita es una variante normal de un centro de osifi caci ó n secundario superolateral no fusionado, que puede confundirse con facilidad con un fractura en la radiograf í a. La bolsa prerrotuliana subcut á nea puede aumentar de tama ñ o y causar dolor en caso de compresi ó n aguda o cr ó nica, por ejemplo, al andar a gatas. La enfermedad de Osgood-Schlatter es la afectaci ó n dolorosa del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial, frecuente en los ni ñ os de 10-14 a ñ os. El retin á culo medial es una porci ó n expandida del tend ó n del vasto medial hacia la r ó tula. AGE 558, 616; AG 4, 6, 272, 284

166

EXTREMIDAD INFERIOR

91 D. La punci ó n de la arteria femoral es uno de los procedimientos vasculares m á s frecuentes. La arteria femoral puede localizarse simplemente percibiendo el punto m á s fuerte del pulso femoral. Se puede acce-der a la arteria femoral con ayuda fl uorosc ó pica en el borde medial de la porci ó n superior de la cabeza femo-ral. Se localiza f á cilmente mediante ecograf í a Doppler si no se aprecia bien el pulso. Es aqu í donde se intro-ducen los cat é teres para el cateterismo de estructuras abdominop é lvicas y tor á cicas, y para la angiograf í a anter ó grada. Tambi é n es un lugar en el que puede obtenerse sangre arterial para gasometr í a. El punto medio inguinal, a mitad de la distancia entre la espina il í aca anterior superior y la s í nfi sis del pubis, puede ser medial o lateral a la arteria femoral, y no es un punto de referencia anat ó mico fi able. La aguja inser-tada a la altura del pliegue inguinal o por debajo de la cabeza femoral puede penetrar en la arteria femoral distal al origen de la arteria femoral profunda, con lo cual presenta un mayor riesgo de lesi ó n vascular acci-dental. Cuatro cent í metros lateralmente al tub é rculo del pubis se sit ú a el anillo inguinal profundo, lo que supone acceso potencial al cord ó n esperm á tico y a la vena o arteria femoral. La fosa oval es una abertura de la fascia profunda del muslo para la terminaci ó n de la vena safena mayor en la vena femoral. AGE 630, 637; AG 290

92 D. Ambos meniscos medial y lateral sufren lesio-nes por rotaci ó n y pueden desgarrarse. El menisco medial es mucho m á s sensible a estas lesiones, por-que se inserta en la capa profunda fusionada del ligamento colateral medial y la c á psula articular. El menisco lateral est á separado del ligamento colate-ral peroneo, y es externo a la c á psula de la articu-laci ó n de la rodilla. Frecuentes en las rodillas de los futbolistas, los desgarros del menisco se diagnos-tican mediante RM o artroscopia. Los s í ntomas de presentaci ó n del desgarro son dolor e infl amaci ó n o bloqueo de la rodilla. El bloqueo de la rodilla indica un desgarro en asa de cubo, en el que un despren-dimiento parcial del cart í lago act ú a de cu ñ a entre la tibia y el f é mur, impidiendo la continuaci ó n del movimiento. El desgarro en asa de cubo se asocia con la rotura del ligamento cruzado anterior. A veces, se pueden o í r los movimientos en fl exi ó n o extensi ó n de la rodilla. La meniscectom í a es una intervenci ó n satisfactoria, pero actualmente se destaca la impor-tancia de reparar los desgarros peque ñ os. Los quis-tes de menisco pueden formarse secundariamente a los desgarros de menisco, y algunos pueden tratarse tambi é n mediante artroscopia. AGE 559, 576-577, 583, 646-647; AG 303-305

93 B. Los tendones del semitendinoso y del semi-membranoso forman el borde superomedial de la fosa popl í tea. El semitendinoso se inserta con la pata

de ganso en la zona proximal de la tibia medial. El semimembranoso se inserta en la tibia posterior-mente. El b í ceps femoral forma el borde superolateral de la fosa, cuando el tend ó n pasa para insertarse en el peron é . El plantar surge del f é mur inmediatamente por encima de la cabeza lateral del gastrocnemio, pasando distalmente para insertarse en el calc á neo mediante el tend ó n de Aquiles. El popl í teo surge de la tibia y pasa superior y lateralmente para insertarse en el c ó ndilo lateral del f é mur, con una conexi ó n en el menisco lateral. AGE 584-585; AG 5, 308

94 C. El tensor de la fascia lata (que est á inervado por el nervio gl ú teo superior) y el tracto iliotibial son aponeurosis anchas y densas que reciben la inserci ó n del tensor de la fascia lata y el 75% del gl ú teo mayor. El gl ú teo mayor es el ú nico de los m ú sculos mencio-nados que est á inervado por el nervio gl ú teo inferior. De hecho, es el ú nico m ú sculo inervado por el nervio gl ú teo inferior. Los gl ú teos medio y menor se inser-tan en el troc á nter mayor y se hallan inervados por el nervio gl ú teo superior. El recto femoral, inervado por el nervio femoral, se inserta a trav é s del tend ó n del cu á driceps en la r ó tula y la tuberosidad tibial. AGE 544-545, 630-631; AG 8-9, 272, 280, 286, 296, 307

95 D. La porci ó n tendinosa distal del aductor mayor se inserta en el tub é rculo aductor en el borde supe-rior del c ó ndilo medial del f é mur. La arteria femo-ral atraviesa el hiato aductor proximal a esta banda tendinosa, continuando como la arteria popl í tea. El semimembranoso se inserta en la porci ó n posterior proximal de la tibia. El gr á cil se inserta con la pata de ganso en la cara medial proximal de la tibia. El popl í -teo se inserta en la porci ó n lateral distal del f é mur, inmediatamente por encima del origen de la cabeza lateral del gastrocnemio. El vasto medial se inserta con otros componentes del cu á driceps en la r ó tula y despu é s en la tuberosidad tibial. AGE 563, 567; AG 289

96 B. El iliopsoas forma la porci ó n lateral del suelo c ó ncavo del tri á ngulo femoral. El pect í neo forma la por-ci ó n medial de este suelo. El aductor largo proporciona el borde medial del tri á ngulo femoral y se encuentra con el sartorio, el borde lateral del tri á ngulo, en el v é r-tice. El recto femoral es un contribuyente superfi cial del cu á driceps femoral, lateral al tri á ngulo femoral. AGE 512-513, 545-547; AG 290

97 A. El tend ó n del obturador interno abandona la cavidad p é lvica atravesando el agujero ci á tico menor, envolviendo la eminencia ci á tica menor. Se une all í a los gemelos superior e inferior, y se inserta con ellos en la porci ó n superior del troc á nter mayor. El obturador externo surge en la superfi cie externa del

167© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


hueso p ú bico y la membrana obturatriz y se inserta en el troc á nter mayor. El cuadrado femoral surge de la tuberosidad isqui á tica y se inserta en la l í nea inter-trocant é rea del f é mur. Los gl ú teos medio y menor se insertan juntos en la cara lateral del troc á nter mayor. AGE 409, 410, 429-431; AG 212, 244

98 B. Los cuatro m ú sculos que componen el m ú s-culo cu á driceps contin ú an distalmente como el tend ó n rotuliano. La r ó tula se inserta entonces en la tibia con el ligamento rotuliano. Los vastos lateral y medial tam-bi é n se insertan en la tibia mediante el retin á culo rotu-liano lateral y medial, respectivamente. Las fi bras m á s inferiores del vasto medial adoptan una trayectoria oblicua hasta insertarse fi nalmente en la r ó tula, y este m ú sculo se denomina cl í nicamente vasto medial obli-cuo (VMO). El VMO tiene una tracci ó n medial relati-vamente directa sobre la r ó tula. Por tanto, la debilidad del vasto medial producir í a la luxaci ó n lateral de la r ó tula, porque se perder í a la estabilidad medial indi-recta a trav é s del retin á culo rotuliano medial. La debi-lidad del vasto lateral aumentar í a la inestabilidad de la r ó tula y, en ú ltimo t é rmino, la luxaci ó n medial. El recto femoral y el vasto intermedio se insertan en el tend ó n rotuliano. La debilidad de uno o de ambos no producir í a la luxaci ó n lateral ni la medial. AGE 562-564; AG 285, 288, 323

99 B. En general, el á ngulo de inclinaci ó n entre el cuello y la di á fi sis del f é mur en el adulto es de 120 ° . No obstante, en situaciones patol ó gicas puede aumentar o disminuir respecto al valor predicho. Cuando el á ngulo de inclinaci ó n aumenta, se deno-mina cadera valga. Por otro lado, la cadera vara es una afectaci ó n que se caracteriza por el descenso del á ngulo de inclinaci ó n. La rodilla vara y la rodi-lla valga son deformidades que se caracterizan por un descenso o un aumento del á ngulo Q, respecti-vamente. El á ngulo Q es el á ngulo formado entre el f é mur y la tibia. El hallux valgus es una afectaci ó n que cursa con desviaci ó n del dedo gordo. AGE 529-532, 556-558, 642, 646, 647; AG 6-7, 273, 275-278

100 D. La fascitis plantar es una afectaci ó n cl í nica frecuente que da lugar al desgarro o infl amaci ó n de la banda tensa de tejido que tira del calc á neo hacia el tal ó n (la aponeurosis plantar). Habitualmente, se pro-duce en personas que permanecen mucho tiempo de pie o que practican atletismo, especialmente corriendo o saltando. El dolor de la fascitis plantar es m á s sig-nifi cativo por la ma ñ ana, inmediatamente despu é s de levantarse de la cama y comenzar a caminar. En el tratamiento se emplea reposo, materiales prot é si-cos, f é rulas nocturnas y f á rmacos antiinfl amatorios. La fractura de Pott es una fractura bimaleolar, espec í- fi camente una fractura del extremo distal del peron é

(mal é olo lateral) y del mal é olo medial, con despla-zamiento posterior del pie. La fractura de Dupuytren consiste en una fractura del extremo distal del peron é con dislocaci ó n del pie. Cada una de esas fracturas se produce por la eversi ó n s ú bita y forzada del pie. AGE 615; AG 336

101 A. Cuando se desgarra el ligamento cruzado anterior, la tibia puede desplazarse ligeramente en direcci ó n anterior respecto a la articulaci ó n de la rodilla, tirando fi rmemente con ambas manos sobre la pierna, con el paciente en sedestaci ó n. Es un signo del caj ó n positivo. AGE 583; AG 303-305

102 E. Una funci ó n importante del ligamento del-toideo es la prevenci ó n de la eversi ó n excesiva del tobillo. El ligamento es tan fuerte que una ever-si ó n excesiva puede causar el desprendimiento del mal é olo medial (fractura por avulsi ó n) en lugar del desgarro del ligamento deltoideo. AGE 605, 606; AG 316

103 B. En los lactantes y en los ni ñ os hasta los 8 a ñ os, la cabeza femoral obtiene su aporte arterial de una rama directa de la arteria obturatriz (variable, en ocasiones de la femoral circunfl eja medial). La arterial alcanza la cabeza femoral en la fosita de la cabeza siguiendo el ligamento de la cabeza femoral. Probablemente por la torsi ó n repetida que sufre el ligamento y, en consecuencia, tambi é n la arteria, se ocluye en los primeros a ñ os de la vida, a la vez que esta fuente de irrigaci ó n se reemplaza por las ramas de los vasos gl ú teos y femoral circunfl eja. AGE 473-477, 532, 540-541, 572; AG 220, 232, 234, 237, 250, 277, 279, 292

104 E. El refl ejo de contracci ó n del tobillo repre-senta los niveles S1 y S2. Los niveles L2 a L4 par-ticipan en el refl ejo rotuliano. El nivel L5 no es un componente de un refl ejo tendinoso profundo. AGE 592; AG 53

105 B. El tensor de la fascia lata colabora en la fl exi ó n del muslo, y tambi é n en la rotaci ó n medial y la abducci ó n. La lesi ó n de este m ú sculo afecta negativa-mente a estos movimientos. El recto femoral realiza la extensi ó n de la cadera. El vasto intermedio efect ú a la extensi ó n de la rodilla. El semimembranoso extiende la cadera y fl exiona y rota medialmente la rodilla. El sartorio colabora en la fl exi ó n y rotaci ó n lateral de la cadera, y tambi é n en la rotaci ó n medial de la rodilla. AGE 545, 548, 550, 551; AG 8, 272, 280-282, 285-287, 296

106 B. El tri á ngulo femoral es el mejor lugar para palpar el pulso femoral. Est á limitado por el m ú sculo

168

EXTREMIDAD INFERIOR

sartorio lateralmente, el aductor largo medialmente y el ligamento inguinal superiormente. Contiene la vena, la arteria y el nervio femorales (de zona medial a lateral, respectivamente). El conducto de los aduc-tores se encuentra en la zona profunda entre los compartimentos anterior y medial del muslo y, en consecuencia, no se puede palpar. La fosa popl í tea es la fosa de la parte posterior de la rodilla, y contiene la arteria y vena popl í teas, el nervio tibial y el nervio peroneo com ú n. El pulso femoral no puede palparse en esta zona. El conducto inguinal se halla en la pelvis y comunica con la pared anterior abdominal. Contiene el cord ó n esperm á tico en los hombres y el ligamento redondo del ú tero en las mujeres. AGE 512, 513, 545, 546, 547; AG 290

107 A. Cuando la arteria femoral est á ocluida, la rama descendente de la arteria circunfl eja femoral lateral proporciona la circulaci ó n colateral hacia el muslo. La rama descendente de la arteria de la rodi-lla es una rama de la femoral y, en consecuencia, tambi é n estar í a ocluida. La arteria circunfl eja femo-ral medial es una rama proximal de la arteria fe-moral profunda que irriga la parte de la cabeza femo-ral. La primera rama perforante de la arteria femoral profunda irriga una peque ñ a porci ó n de los m ú sculos de la cara posterior del muslo. Finalmente, la arteria obturatriz da paso a una arteria muy peque ñ a, e irriga s ó lo la parte m á s proximal de la cabeza femoral y, normalmente, s ó lo durante los primeros a ñ os de vida. AGE 532, 533, 569, 570; AG 10, 279, 294-295

108 A. En una hernia femoral, el contenido abdo-minal se ve forzado a salir a trav é s del anillo femoral,

que se sit ú a inmediatamente lateral al ligamento lacunar (de Gimbernant) e inmediatamente medial a la vena femoral. La vena femoral se encontrar í a inmediatamente lateral a la hernia femoral. Esta afi r-maci ó n se cumple en la mayor í a de los casos, porque la vena femoral se encuentra m á s medial a la arteria femoral y al nervio en el tri á ngulo femoral. El m ú s-culo aductor largo y el m ú sculo pect í neo se encuen-tran en la zona profunda y medial a la hernia. AGE 512, 513, 545, 546, 547; AG 290

109 A. La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral en la vaina femoral. La vaina femoral se rompe en tres compartimentos: lateral, intermedio y medial. El compartimento lateral contiene el nervio femoral, el compartimento medial encierra el con-ducto femoral, y contiene tejido linf á tico y un n ó dulo linf á tico, m á s el tejido areolar. El intermedio contiene la vena femoral. AGE 547; AG 290

110 B. Los ganglios superfi ciales inguinales se hallan situados cerca de la uni ó n safenofemoral y drenan la regi ó n superior del muslo. El grupo vertical recibe la linfa de la zona superfi cial del muslo, y el horizontal recibe la linfa de la regi ó n gl ú tea y de la pared abdominal anterolateral. Los n ó dulos inguina-les profundos se encuentran en la zona posterior de la fascia lata y reciben la linfa de los vasos linf á ti-cos profundos (n ó dulos popl í teos). Los n ó dulos il í a-cos externos e internos reciben primero la linfa de las estructuras p é lvicas y perineales. AGE 282, 283, 496, 542, 543, 544, 545, 554; AG 254-255, 345

169


6 EXTREMIDAD SUPERIOR

1 Al realizar la exploraci ó n f í sica de una mujer de 45 a ñ os para una posible cirug í a est é tica de la mama, el cirujano observa que sus mamas est á n considerable-mente ca í das. ¿Qu é estructura se ha estirado para dar lugar a esta afectaci ó n?

� A. Fascia de Scarpa.

� B. M ú sculo pectoral mayor.

� C. M ú sculo pectoral menor.

� D. Ligamento suspensorio (de Cooper).

� E. M ú sculo serrato anterior.

2 Un hombre de 27 a ñ os fue ingresado en el ser-vicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á- fi co en el que sufri ó una fractura del borde lateral de la esc á pula. Seis semanas despu é s del accidente, la exploraci ó n f í sica pone de manifi esto debilidad en la rotaci ó n medial y aducci ó n del h ú mero. ¿Qu é nervio se ha lesionado?

� A. Subescapular inferior.

� B. Axilar.

� C. Radial.

� D. Espinal accesorio.

� E. Cubital.

3 Una mujer de 48 a ñ os, taqu í grafa de un juzgado, ingresa en la unidad de traumatolog í a con s í ntomas de s í ndrome del t ú nel del carpo, que lleva padeciendo desde hace casi un a ñ o. ¿Qu é m ú sculos se debilitan cl á sicamente en esta afectaci ó n?

� A. Inter ó seos dorsales.

� B. Lumbricales III y IV.

� C. Los de la eminencia tenar.

� D. Inter ó seos palmares.

� E. Los de la eminencia hipotenar.

4 Un hombre de 45 a ñ os acude al servicio de urgen-cias con lesiones en el codo izquierdo despu é s de caerse en una carrera de bicicletas. El estudio radiol ó gico y la resonancia magn é tica (RM) muestran una fractura del epic ó ndilo medial y un desgarro del nervio cubital. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á paralizado?

� A. Flexor superfi cial de los dedos.

� B. B í ceps braquial.

� C. Braquiorradial.

� D. Flexor cubital del carpo.

� E. Supinador.

5 Mientras caminaba hacia el edifi cio de su aula, un estudiante de primer a ñ o de medicina resbal ó en el pavimento h ú medo, cay ó contra el bordillo y se lesion ó el brazo derecho. El estudio radiol ó gico mues-tra una fractura mediodiafi saria del h ú mero. ¿Qu é par de estructuras se han lesionado en la zona de fractura?

� A. Nervio mediano y arteria braquial.

� B. Nervio axilar y arteria circunfl eja humeral posterior.

� C. Nervio radial y arteria braquial profunda.

EXTREMIDAD SUPERIOR

170

� D. Nervio y arteria supraescapulares.

� E. Nervio tor á cico largo y arteria tor á cica lateral.

6 Un hombre de 18 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sufrir una lesi ó n cuando jugaba al rugby. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura transversa del h ú mero aproximadamente a 3 cm proximal al epic ó ndilo. ¿Qu é nervio se lesiona con mayor frecuencia por los bordes cortantes del hueso fracturado en esta localizaci ó n?

� A. Axilar.

� B. Mediano.

� C. Musculocut á neo.

� D. Radial.

� E. Cubital.

7 Un director de banda de 52 a ñ os tuvo problemas en su brazo derecho varios d í as despu é s de efectuar un ejercicio agotador por un torneo de atletismo. La exploraci ó n en la consulta de traumatolog í a pone de manifi esto la ca í da de la mu ñ eca y la debilidad de agarre, pero con extensi ó n normal de la articulaci ó n del codo. No hay p é rdida de la sensibilidad en la extre-midad afectada. ¿Qu é nervio se afect ó ?

� A. Cubital.

� B. Inter ó seo anterior.

� C. Inter ó seo posterior.

� D. Mediano.

� E. Radial superfi cial.

8 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto m ú ltiples fracturas del h ú mero. La fl exi ó n y la supinaci ó n del antebrazo se hallan gravemente debilitadas. Tambi é n se apre-cia p é rdida de la sensibilidad en la superfi cie lateral del antebrazo. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Radial.

� B. Musculocut á neo.

� C. Mediano.

� D. Fasc í culo lateral del plexo braquial.

� E. Nervio cut á neo lateral del antebrazo.

9 Una estudiante de medicina de 24 a ñ os fue mor-dida en la base del pulgar por su perro. La herida se ha infectado, y la infecci ó n se ha diseminado en la bolsa radial. ¿Qu é tend ó n se ha afectado?


� B. Flexor superfi cial de los dedos.

� C. Flexor largo del pulgar.

� D. Flexor radial del carpo.

� E. Flexor corto del pulgar.

10 La anal í tica obtenida en la consulta ambulatoria de una mujer de 24 a ñ os inclu í a la evaluaci ó n de bioqu í- mica en sangre circulante. ¿Cu á l de las siguientes arterias corre riesgos durante la venopunci ó n de la fosa cubital?

� A. Braquial.

� B. Inter ó seo com ú n.

� C. Cubital.

� D. Inter ó seo anterior.

� E. Radial.

11 Un hombre de 22 a ñ os es diagnosticado de un melanoma maligno metast á sico en la piel sobre la ap ó- fi sis xifoides. ¿Qu é n ó dulos reciben la mayor parte de la linfa de esta zona y, en consecuencia, se afectan en las met á stasis del tumor?

� A. Inguinales profundos.

� B. Grupo vertical de los n ó dulos inguinales superfi ciales.

� C. Grupo horizontal de los n ó dulos inguinales superfi ciales.

� D. Axilares.

� E. Inguinales profundos y superfi cial.

12 Una mujer de 49 a ñ os que hab í a sufrido un infarto de miocardio debe someterse a un injerto de derivaci ó n empleando la arteria tor á cica interna. ¿Qu é arterias continuar á n aportando la sangre a la parte anterior de los espacios intercostales superiores?

� A. Musculofr é nica.

� B. Epig á strica superior.

� C. Intercostal posterior.



13 Una mujer de 22 a ñ os ingresa inconsciente en el servicio de urgencias. La enfermera le toma el pulso radial para determinar su frecuencia card í aca. ¿En la zona lateral de qu é tend ó n se percibe el pulso?

� A. Palmar largo.

� B. Flexor largo del pulgar.

� C. Flexor profundo de los dedos.


� E. Flexor superfi cial de los dedos.

14 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospi-tal despu é s de caminar accidentalmente por encima de los cristales rotos de la puerta de un bar cuando estaba borracho. En la exploraci ó n f í sica se muestran m ú ltiples laceraciones de la extremidad superior, con incapacidad para fl exionar las articulaciones interfa-l á ngicas distales del cuarto y quinto dedos. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á afectado?


� B. Flexor superfi cial de los dedos.

EXTREMIDAD SUPERIOR

171© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Lumbricales.

� D. Flexor profundo de los dedos y fl exor superfi cial de los dedos.

� E. Inter ó seos.

15 Un hombre de 24 a ñ os ingresa con una herida en la palma de la mano. No puede tocarse las yemas de los dedos con el pulgar, pero puede coger un papel entre los dedos, y no ha perdido la sensibilidad en la piel de la mano. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Rama profunda del cubital.

� B. Inter ó seo anterior.

� C. Mediano.

� D. Rama recurrente del mediano.

� E. Rama profunda del radial.

16 Un hombre de 55 a ñ os es explorado en una con-sulta local despu é s de sufrir un traumatismo cerrado en la axila derecha en una ca í da. Tiene difi cultades para elevar el brazo derecho por encima de la altura del hombro. La exploraci ó n f í sica muestra que el á ngulo inferior de la esc á pula derecha abulta m á s que la parte inferior de la esc á pula izquierda. La esc á pula derecha abulta mucho m á s cuando el paciente empuja contra una resistencia. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas nerviosas se ha lesionado?

� A. Fasc í culo posterior del plexo braquial.

� B. Nervio tor á cico largo.

� C. Tronco superior del plexo braquial.

� D. Lugar de origen de los nervios subescapulares medio e inferior.

� E. Ra í ces C7, C8 y T1 de los nervios espinales.

17 Una madre tira bruscamente de la mano de su hijo para retirarle de la calzada porque pasaba un coche, y el ni ñ o llora de dolor. Despu é s, es evidente que el ni ñ o no puede enderezar el antebrazo en el codo. Cuando el ni ñ o es atendido en el servicio de urgencias, el estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto una luxaci ó n de la cabeza del radio. ¿Cu á l de los siguientes ligamentos se asocia directamente con esta lesi ó n?

� A. Anular.

� B. C á psula articular.

� C. Inter ó seo.

� D. Colateral radial.

� E. Colateral cubital.

18 Despu é s de un parto con f ó rceps, el reci é n nacido presenta la extremidad superior en aducci ó n, rotaci ó n interna y fl exi ó n de la mu ñ eca. El refl ejo de sobresalto est á ausente en el lado homolateral. ¿Qu é parte del plexo braquial se ha lesionado durante el parto?

� A. Fasc í culo lateral.

� B. Fasc í culo medial.

� C. Ra í ces del tronco inferior.

� D. Ra í z del tronco medio.

� E. Ra í ces del tronco superior.

19 Un paciente de 35 a ñ os tiene un tumor peque ñ o, pero doloroso, bajo la u ñ a del dedo me ñ ique. ¿Cu á l de los siguientes nervios habr í a que anestesiar para elimi-nar el tumor sin dolor?

� A. Radial superfi cial.

� B. Digital palmar com ú n del mediano.

� C. Digital palmar com ú n del cubital.

� D. Radial profundo.

� E. Rama recurrente del mediano.

20 Un atleta de 25 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caer mal tras un salto con p é r-tiga. El estudio radiol ó gico de la mano pone de mani-fi esto una fractura de un hueso del carpo en el suelo de la tabaquera anat ó mica ( fi g. 6-1 ). ¿Qu é hueso se ha fracturado?

� A. Piramidal.

� B. Escafoides.

� C. Grande.

� D. Ganchoso.

� E. Trapezoide.

Fig. 6-1

EXTREMIDAD SUPERIOR

172

21 Un hombre de 36 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias por una herida profunda por arma blanca en el lado medial del antebrazo distal. No puede sujetar un papel entre los dedos y tiene p é rdida sensorial en la cara medial de la mano y dedo me ñ ique. ¿Qu é nervio se ha lesionado?

� A. Axilar.

� B. Mediano.

� C. Musculocut á neo.

� D. Radial.

� E. Cubital.

22 Un joven de 19 a ñ os acude al servicio de urgen-cias por haberse dislocado el hombro cuando jugaba al f ú tbol. Despu é s de la reducci ó n de la luxaci ó n, tiene dolor sobre la regi ó n dorsal del hombro y no puede abducir el brazo con normalidad. La RM del hombro muestra un desgarro del m ú sculo. ¿Cu á l de los siguien-tes m ú sculos puede haberse da ñ ado en esta lesi ó n?

� A. Coracobraquial.

� B. Cabeza larga del tr í ceps.

� C. Pectoral menor.



23 Una tenista profesional de 47 a ñ os es informada por su m é dico de que tiene una lesi ó n del manguito de los rotadores que requerir á cirug í a. El m é dico le explica que a lo largo de los a ñ os de juego, un liga-mento del hombro ha ido causando gradualmente un da ñ o grave de la musculatura subyacente. ¿A cu á l de los siguientes ligamentos se est á refi riendo el m é dico?

� A. Ligamento acromioclavicular.

� B. Ligamento coracohumeral.

� C. Ligamento transverso de la esc á pula.

� D. Ligamento glenohumeral.

� E. Ligamento coracoacromial.

24 Un hombre de 69 a ñ os nota un adormecimiento de los tres dedos medios de la mano derecha y difi cultad para sujetar objetos con la mano. Refi ere que se jubil ó 9 a ñ os atr á s, despu é s de haber trabajado como carpin-tero durante 50 a ñ os. Presenta atrofi a de la eminencia tenar ( fi g. 6-2 ). ¿Cu á l de las siguientes afectaciones es la causa de los problemas de su mano?

� A. Compresi ó n del nervio mediano en el t ú nel del carpo.

� B. Formaci ó n de un oste ó fi to que comprime el nervio cubital en el epic ó ndilo medial.

� C. Hipertrofi a del m ú sculo tr í ceps que comprime el plexo braquial.

� D. Artrosis de la columna cervical.

� E. Traumatismo repetido en el nervio cubital.

25 Un chico de 13 a ñ os es llevado al servicio de urgencias despu é s de haber perdido el control durante una carrera de motos y de que varios motoristas le pasa-ran por encima. La exploraci ó n f í sica pone de mani-fi esto varios cortes y hematomas. No puede extender la mu ñ eca, los dedos ni el pulgar izquierdos, aunque puede extender el codo. Ha perdido la sensibilidad en la mitad lateral del dorso de la mano izquierda. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado para producir estos signos, y en qu é parte del brazo se localiza la lesi ó n?

� A. Nervio mediano, zona anterior de la mu ñ eca.

� B. Nervio mediano, brazo.

� C. Nervio radial, zona media del h ú mero.

� D. Nervio cubital, zona mediolateral del antebrazo.

� E. Nervio cubital, regi ó n mediopalmar.

26 Un joven de 17 a ñ os nota debilidad en la fl exi ó n del codo y supinaci ó n de la mano izquierda despu é s de sufrir una herida por arma blanca en este brazo en una pelea callejera. La exploraci ó n en el servicio de urgencias indica que se ha seccionado un nervio. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones se observar á tam-bi é n durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Incapacidad para aducir y abducir los dedos.

� B. Incapacidad para fl exionar los dedos.

Fig. 6-2

EXTREMIDAD SUPERIOR

173© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Incapacidad para fl exionar el pulgar.

� D. P é rdida sensorial en la superfi cie lateral del antebrazo.

� E. P é rdida sensorial en la superfi cie medial del antebrazo.

27 Despu é s de varios d í as de ensayos durante 12 horas seguidas con la orquesta sinf ó nica para una representaci ó n de una ó pera de Wagner, el director, de 52 a ñ os, nota un dolor tan intenso en la cara posterior del antebrazo derecho que no puede dirigir a los m ú si-cos. Cuando se palpa el antebrazo del maestro 2 cm en la zona posteromedial distal al epic ó ndilo lateral, el dolor intens í simo producido arranca l á grimas de dolor al director. Se recomiendan inyecciones de esteroides y reposo para calmar el dolor. ¿De cu á l de las siguientes lesiones se trata?

� A. Compresi ó n del nervio cubital por el fl exor cubital del carpo.

� B. Compresi ó n del nervio mediano por el pronador redondo.

� C. Compresi ó n del nervio mediano por el fl exor superfi cial de los dedos.

� D. Compresi ó n del nervio radial superfi cial por el braquiorradial.

� E. Compresi ó n del nervio radial profundo por el supinador.

28 Una corredora de marat ó n de 54 a ñ os acude con dolor en la mu ñ eca derecha como consecuencia de una ca í da con la mano en extensi ó n. El estudio radio-l ó gico indica una luxaci ó n anterior de un hueso del carpo ( fi g. 6-3 ). ¿Cu á l de los siguientes huesos se ha luxado?

� A. Grande.

� B. Semilunar.

� C. Escafoides.

� D. Trapezoide.

� E. Piramidal.

29 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un accidente de tr á fi co. El estudio radiol ó- gico pone de manifi esto hernias discales leves de C7, C8 y T1. El paciente acude con un d é fi cit sensorial de los dermatomas de los nervios espinales C8 y T1. Los ganglios de la ra í z dorsal de C8 y T1 contendr í an los cuerpos celulares de las fi bras sensoriales transporta-das ¿por cu á l de los siguientes nervios?

� A. Nervio cut á neo antebraquial medial.


� C. Nervio cut á neo antebraquial lateral.

� D. Rama profunda del nervio cubital.

� E. Nervio inter ó seo anterior.

30 Una chica de 23 a ñ os del servicio de limpieza de un hotel estaba haciendo la cama de una de las habita-ciones. Cuando alisaba la s á bana pasando por encima la mano derecha con los dedos extendidos, se enganch ó el dedo í ndice con un pliegue y not ó un dolor intenso y brusco sobre la base de la falange distal. Varias horas m á s tarde, cuando el dolor hab í a disminuido, observ ó que el extremo distal del dedo í ndice derecho estaba infl amado y no pod í a extender completamente la arti-culaci ó n interfal á ngica distal. ¿Cu á l de las siguientes estructuras del dedo se ha lesionado?

� A. Rama digital palmar propia del nervio mediano.

� B. V í nculo largo.

� C. Inserci ó n del tend ó n del extensor de los dedos en la base de la falange distal.

� D. Inserci ó n del tend ó n del fl exor profundo de los dedos.

� E. Inserci ó n del tend ó n del fl exor superfi cial de los dedos.

31 Un paciente de 45 a ñ os se hab í a ca í do sobre su mano estirada produci é ndose una fractura de Smith en el extremo distal del radio. El hueso fracturado desplaz ó un hueso del carpo en direcci ó n palmar, originando la compresi ó n del nervio dentro del t ú nel del carpo. ¿Cu á l de los siguientes huesos del carpo se habr á luxado?

� A. Escafoides.

� B. Trapecio.

� C. Grande.

� D. Ganchoso.

� E. Semilunar.

32 Una joven de 15 a ñ os fue llevada al servicio de urgencias con un desgarro de los tendones del primer compartimiento dorsal de la mu ñ eca debido a un mor-disco importante de un perro pitbull. Los tendones lesionados en este compartimento incluyen ¿cu á les de los siguientes m ú sculos?

� A. Extensor radial del carpo largo y corto.

� B. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Fig. 6-3

EXTREMIDAD SUPERIOR

174

� C. Extensor de los dedos.

� D. Extensor propio del dedo í ndice.

� E. Extensor cubital del carpo.

33 Cuando se ca í a de las barras asim é tricas, una gimnasta de 17 a ñ os se agarr ó brevemente a la barra inferior con una mano, pero despu é s cay ó al suelo con mucho dolor. El estudio con RM pone de manifi esto una lesi ó n del fasc í culo medial del plexo braquial. ¿Cu á l de los siguientes nervios espinales se habr á afectado?

� A. C5, C6.

� B. C6, C7.

� C. C7, C8.

� D. C7, C8, T1.

� E. C8, T1.

34 Una mujer de 21 a ñ os, pitcher de softball , es exa-minada en el servicio de urgencias despu é s de que fuera golpeada en el brazo por un line drive (una bola lanzada muy fuerte y baja). El estudio radiol ó gico y la RM mues-tran una lesi ó n de partes blandas en la regi ó n del surco espiral, con traumatismo del nervio radial. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á intacto despu é s de esta lesi ó n?

� A. Flexor cubital del carpo.

� B. Extensor del dedo í ndice.

� C. Braquiorradial.

� D. Extensor radial del carpo.

� E. Supinador.

35 La exploraci ó n de una atleta de 21 a ñ os con una lesi ó n del nervio radial en el surco espiral presenta cl á- sicamente ¿cu á l de los siguientes signos f í sicos?

� A. Debilidad de la abducci ó n y extensi ó n del pulgar.

� B. Debilidad de la oposici ó n del pulgar.

� C. Incapacidad para extender el codo.

� D. Par á lisis de la pronaci ó n de la mano.

� E. Par á lisis de la abducci ó n y aducci ó n del brazo.

36 Un empleado de una peque ñ a tienda, de 58 a ñ os, hab í a recibido una herida de bala superfi cial en las partes blandas de la cara medial del codo durante un intento de robo. Un nervio mayor fue reparado en el lugar donde pasaba por debajo del epic ó ndilo medial. Se detuvo una hemorragia en una arteria que acompa- ñ aba al nervio en su trayectoria hacia el epic ó ndilo. Se procedi ó a la reparaci ó n vascular de esta peque ñ a arteria por su importante funci ó n en el aporte de sangre hacia el nervio. ¿Cu á l de las siguientes arterias se repar ó ?

� A. Braquial profunda.

� B. Arteria colateral radial.

� C. Arteria colateral cubital superior.

� D. Arteria colateral cubital inferior.

� E. Arteria recurrente cubital anterior.

37 Un carnicero de 60 a ñ os se hizo un corte acci-dentalmente en la mu ñ eca con el cuchillo de carnicero, seccionando parcialmente el nervio cubital. ¿Cu á l de las siguientes acciones se pierden como consecuencia de esta lesi ó n?

� A. Flexi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica proximal del quinto dedo (dedo me ñ ique).

� B. Extensi ó n del pulgar.

� C. Aducci ó n del quinto dedo.

� D. Abducci ó n del pulgar.

� E. Oposici ó n del pulgar.

38 Un estudiante de medicina de 23 a ñ os se qued ó dormido en una silla con el Atlas de Netter clavado en su axila. Cuando se despert ó por la ma ñ ana, no pod í a extender el antebrazo, la mu ñ eca ni los dedos. Los movimientos de la articulaci ó n del hombro homolateral parec í an ser normales. ¿Cu á l de los siguientes nervios se hab í a comprimido, produciendo los s í ntomas descritos?

� A. Fasc í culo lateral del plexo braquial.

� B. Fasc í culo medial del plexo braquial.

� C. Nervio radial.

� D. Nervio mediano.

� E. Nervios pectorales lateral y medial.

39 El hecho de que los ri ñ ones de una paciente de 32 a ñ os comenzasen a fallar requiri ó que se iniciara la di á- lisis. Sin embargo, la b ú squeda en su extremidad supe-rior de una vena adecuada fue inesperadamente dif í cil. La vena mayor de la cara lateral del brazo era dema-siado peque ñ a y las dem á s eran demasiado delicadas. Finalmente, se encontr ó una vena en la cara medial del brazo que atravesaba la fascia superfi cial y profunda para unirse a las venas que hay al lado de la arteria braquial. ¿De cu á l de las siguientes venas se trata?

� A. Bas í lica.

� B. Cubital lateral.

� C. Cef á lica.

� D. Cubital medial.

� E. Antebraquial medial.

40 Una mujer de 29 a ñ os ha sufrido una laceraci ó n profunda en la parte proximal del antebrazo. Despu é s de cerrar la herida, el neur ó logo observa los siguientes defectos funcionales: los tres primeros dedos est á n en una posici ó n de extensi ó n y no los puede fl exionar. Los dedos 4 y 5 est á n en fl exi ó n parcial en las articulacio-nes metacarpofal á ngicas y con una fl exi ó n notablemente mayor en las articulaciones interfal á ngicas distales. La sensibilidad se halla ausente en la cara lateral de la palma, en las superfi cies palmares de los dedos 1 a 3 y en la mitad del cuarto dedo. ¿Cu á l de los siguientes ner-vios se ha lesionado?

� A. Nervio mediano.

� B. Nervios cubital y mediano.

EXTREMIDAD SUPERIOR

175© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Nervio cubital.

� D. Nervios radial y cubital.

� E. Nervio radial.

41 Un luchador de 35 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con un dolor muy intenso en el hombro derecho y en la zona proximal del brazo. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente se agarra el brazo por el codo con la mano contraria, y no puede mover la extremidad lesionada. El estudio radiol ó gico mues-tra que el paciente tiene una luxaci ó n del h ú mero en la articulaci ó n glenohumeral. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones es la m á s probable?

� A. La cabeza del h ú mero se ha desplazado anteriormente.

� B. La cabeza del h ú mero se ha desplazado posteriormente.

� C. La cabeza del h ú mero se ha desplazado inferiormente.

� D. La cabeza del h ú mero se ha desplazado superiormente.

� E. La cabeza del h ú mero se ha desplazado medialmente.

42 Una paciente de 35 a ñ os tiene un n ó dulo duro de 1 cm de di á metro situado ligeramente por encima y lateralmente a su areola derecha. Se inyecta un colo-rante espec í fi co en la piel que rodea el tumor, y se practica una incisi ó n para exponer los vasos linf á ticos que drenan la zona, porque los vasos linf á ticos cap-tan el colorante y se hacen visibles a simple vista. Los vasos se pueden seguir entonces para exponer quir ú r-gicamente los n ó dulos linf á ticos que reciben la linfa del tumor. ¿Cu á l de los siguientes n ó dulos se encon-trar á primero en la trayectoria de la linfa del tumor?

� A. N ó dulos axilares anteriores (pectorales).

� B. N ó dulos interpectorales de Rotter.

� C. N ó dulos paraesternales siguiendo la arteria y vena tor á cica interna.

� D. N ó dulos axilares centrales.

� E. N ó dulos apicales o infraclaviculares.

43 Durante una pelea en una taberna, un alba ñ il de 45 a ñ os recibi ó una herida punzante superfi cial con una botella de cerveza rota en un punto cercano a la zona media del tri á ngulo posterior izquierdo del cuello. En la exploraci ó n f í sica se observa que el hombro izquierdo est á m á s ca í do que el derecho y que el á ngulo superior de la esc á pula sobresale ligeramente. La fuerza al girar la cabeza hacia la derecha o la izquierda parece ser sim é- trica. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Nervio supraescapular en la fosa supraespinosa.

� B. Segmento terminal del nervio dorsal de la esc á pula.

� C. Tronco superior del plexo braquial.

� D. Nervio espinal accesorio en el tri á ngulo cervical posterior.

� E. Nervio toracodorsal en la axila.

44 Una mujer de 44 a ñ os es diagnosticada de una par á lisis del nervio radial. Cuando se explora la funci ó n muscular en las articulaciones metacarpofal á ngicas (MCF), interfal á ngica proximal (IFP) e interfal á ngica distal (IFD), ¿qu é signos se encontrar á n?

� A. Incapacidad para abducir los dedos en la articulaci ó n MCF.

� B. Incapacidad para aducir los dedos en la articulaci ó n MCF.

� C. Incapacidad para extender las articulaciones MCF solamente.

� D. Incapacidad para extender las articulaciones MCF, IFP e IFD.

� E. Incapacidad para extender las articulaciones IFP e IFD.

45 Un pintor de 27 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de caerse de una escalera. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente es incapaz de abdu-cir su brazo m á s de 15 ° y no puede rotar el brazo late-ralmente. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura oblicua del h ú mero con p é rdida sensorial aso-ciada sobre la zona del hombro. ¿Cu á l de las siguientes lesiones explicar á los s í ntomas de la exploraci ó n f í sica?

� A. Fractura del epic ó ndilo medial.

� B. Fractura de la fosa glenoidea.

� C. Fractura del cuello quir ú rgico del h ú mero.

� D. Fractura del cuello anat ó mico del h ú mero.

� E. Fractura del tercio medio del h ú mero.

46 La mama derecha de una mujer de 47 a ñ os mues-tra el aspecto caracter í stico de piel de naranja. ¿De cu á l de las siguientes situaciones es principalmente conse-cuencia esta afectaci ó n?

� A. Acortamiento de los ligamentos suspensorios por c á ncer en la cola axilar.

� B. Bloqueo de los vasos linf á ticos cut á neos.

� C. Contracci ó n de los ligamentos de la piel de la areola y del pez ó n.

� D. Invasi ó n del pectoral mayor por el c á ncer.

� E. Inversi ó n homolateral de la piel periareolar de un c á ncer ductal.

47 Una mujer de 29 a ñ os es examinada en el servi-cio de urgencias despu é s de caerse del balc ó n. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto que ha sufrido una fractura de clav í cula, con hemorragia interna asociada. ¿Cu á l de los siguientes vasos se lesiona en las fractu-ras de clav í cula?

� A. Arteria subclavia.

� B. Vena cef á lica.

EXTREMIDAD SUPERIOR

176

� C. Arteria tor á cica lateral.

� D. Vena subclavia.

� E. Arteria tor á cica interna.

48 Una mujer de 68 a ñ os es examinada por el resi-dente mayor en el servicio de urgencias despu é s de caerse en el suelo mojado del ba ñ o de un centro comercial. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto el desplazamiento posterior de la zona distal de la mu ñ eca y la mano izquierdas. El estudio radiol ó gico muestra una fractura oblicua del radio. ¿Cu á l de las siguientes es la fractura implicada en este caso?

� A. Fractura de Colles.

� B. Fractura del escafoides.

� C. Fractura de Bennett.

� D. Contractura isqu é mica de Volkmann.

� E. Fractura de los boxeadores.

49 Una esquiadora de 34 a ñ os fue llevada en ambu-lancia al hospital despu é s de que se golpeara con un á rbol en una bajada. El estudio radiol ó gico indica una luxaci ó n del hombro. ¿Cu á l de las siguientes situacio-nes se produce cl á sicamente en este tipo de lesi ó n?

� A. Desplazamiento de la cabeza del h ú mero de la cavidad glenoidea.

� B. Desgarro parcial o completo del ligamento coracoclavicular.

� C. Desgarro parcial o completo del ligamento coracoacromial.

� D. Rotura del ligamento transverso de la esc á pula.

� E. Alteraci ó n del rodete de la glenoides.

50 Un alba ñ il de 22 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de sufrir una lesi ó n penetrante en la extremidad superior por una pistola de clavos. En la exploraci ó n f í sica, el paciente es incapaz de fl exionar las articula-ciones interfal á ngicas distales de los dedos 4 y 5. ¿Cu á l es la causa de la lesi ó n?

� A. Traumatismo en el nervio cubital cerca de la tr ó clea.

� B. Traumatismo en el nervio cubital en la mu ñ eca.

� C. Da ñ o del nervio mediano proximal al pronador redondo.

� D. Da ñ o del nervio mediano en la mu ñ eca.

� E. Traumatismo en la ra í z C8 del nervio espinal.

51 Un cazador de ciervos de 44 a ñ os hab í a sufrido una herida penetrante por una fl echa disparada con una ballesta. La fl echa le hab í a seccionado la arteria axilar inmediatamente distal al origen de la arteria sub-escapular. Se coloc ó una compresa sobre la herida, con una gran presi ó n. Despu é s de poner una pinza en la

arteria sangrante, se prest ó atenci ó n a la anatom í a del vaso. ¿Qu é v í as arteriales colaterales existen para evitar el lugar de la lesi ó n?

� A. Arteria supraescapular con arteria circunfl eja de la esc á pula.

� B. Arteria dorsal de la esc á pula con arteria toracodorsal.

� C. Arteria circunfl eja humeral posterior con arteria braquial profunda.

� D. Arteria tor á cica lateral con arteria braquial.

� E. Arteria tor á cica superior con arteria toracoacromial.

52 Un chico de 17 a ñ os sufri ó la fractura m á s fre-cuente de los huesos del carpo cuando se cay ó sobre la mano en extensi ó n. ¿De qu é hueso se trata?

� A. Trapecio.

� B. Semilunar.

� C. Pisiforme.

� D. Ganchoso.

� E. Escafoides.

53 Un granjero de 54 a ñ os dedicado al cultivo del algod ó n acude a la consulta ambulatoria por una lesi ó n penetrante en el antebrazo que se hizo con un gancho para fardos. Despu é s de anestesiar la extremi-dad, se abre la zona de la herida y se lava abundan-temente para retirar todos los restos. El paciente no puede oponer la yema del pulgar con la yema del dedo í ndice, como para hacer el signo de OK, pero s í puede tocarse la yema de los dedos anular y me ñ ique con la yema del pulgar. ¿Qu é nervio se ha lesionado?

� A. Mediano.

� B. Inter ó seo posterior.

� C. Radial.

� D. Recurrente mediano.

� E. Inter ó seo anterior.

54 La exploraci ó n endosc ó pica del hombro de una mujer de 62 a ñ os puso de manifi esto con claridad la erosi ó n del tend ó n dentro de la articulaci ó n glenohu-meral. ¿De qu é tend ó n se trata?

� A. Glenohumeral.

� B. Cabeza larga del tr í ceps.

� C. Cabeza larga del b í ceps.

� D. Infraespinoso.

� E. Coracobraquial.

55 La traumat ó loga expuso el m ú sculo en la fosa supraespinosa, de manera que se pudiera desplazar lateralmente, al reparar un manguito de los rotadores lesionado. Cuando refl ej ó el m ú sculo de su lecho, se expuso una arteria que atravesaba el ligamento que

EXTREMIDAD SUPERIOR

177© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

salva la escotadura del borde superior de la esc á pula. ¿De qu é arteria se trata?

� A. Subescapular.

� B. Transversa cervical.


� D. Circunfl eja humeral posterior.


56 Un hombre de 61 a ñ os fue golpeado por un mazo de cr í quet en la regi ó n mediohumeral de su brazo izquierdo. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto la incapacidad para extender la mu ñ eca, con p é rdida de la sensibilidad en una superfi cie peque ñ a de la piel en el dorso de la mano proximal a los dos primeros dedos. ¿Qu é nervio es el responsable de esta regi ó n de la mano en particular?

� A. Radial.


� C. Cut á neo lateral del antebrazo.

� D. Cut á neo medial del antebrazo.

� E. Cut á neo cubital dorsal.

57 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el cuello. El estudio de imagen con RM pone de manifi esto un disco herniado en la regi ó n cervical. La exploraci ó n f í sica determina debilidad en la exten-si ó n de la mu ñ eca y parestesias en la parte posterior de su brazo y antebrazo. ¿Cu á l de los siguientes ner-vios espinales se ha lesionado?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

58 Un jugador de f ú tbol de 22 a ñ os sufri ó una lesi ó n en la mu ñ eca cuando se cay ó sobre la mano en exten-si ó n. Al exponer la tabaquera anat ó mica en la cirug í a, se observa una arteria que atraviesa el hueso fractu-rado que le proporciona el suelo de su espacio. ¿De qu é arteria se trata?

� A. Cubital.

� B. Radial.

� C. Inter ó sea anterior.

� D. Inter ó sea posterior.

� E. Arco palmar profundo.

59 El dolor del hombro derecho de una mujer de 78 a ñ os hab í a aumentado progresivamente en el ú ltimo a ñ o. La abducci ó n del brazo derecho produc í a un gesto de dolor. La palpaci ó n del m ú sculo deltoides por el m é dico produjo un dolor intens í simo. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto una infl amaci ó n

intermuscular que se extiende sobre la cabeza del h ú mero. ¿Qu é estructura se halla infl amada?

� A. Bolsa subescapular.

� B. M ú sculo infraespinoso.

� C. Cavidad de la articulaci ó n glenohumeral.

� D. Bolsa subacromial.

� E. M ú sculo redondo menor.

60 Un metal ú rgico de 55 a ñ os hab í a sido diagnos-ticado de un s í ndrome del t ú nel del carpo. Para ini-ciar la intervenci ó n quir ú rgica se utiliz ó una inyecci ó n de anestesia en la vaina axilar, en lugar de anestesia general. ¿En cu á l de las siguientes estructuras se ori-gina la vaina axilar?

� A. Fascia superfi cial del cuello.

� B. Fascia de recubrimiento cervical superfi cial.

� C. Fascia bucofar í ngea.

� D. Fascia clavipectoral.

� E. Fascia prevertebral.

61 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el cuello. En la TC se observa un tumor en el lado izquierdo de la cavidad oral. El tumor y los tejidos relacionados se extraen con un procedimiento quir ú rgico radical en el cuello. Tras 2 meses de posto-peratorio, el hombro izquierdo de la paciente cae de forma muy apreciable. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto una clara debilidad al volver la cabeza hacia la derecha, con deterioro de la abducci ó n de la extremidad superior izquierda a la altura del hombro. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha lesionado durante la cirug í a radical del cuello?

� A. Nervio supraescapular.


� C. Nervio espinal accesorio.

� D. Uni ó n de los nervios espinales C5 y C6 del plexo braquial.

� E. Nervio radial.

62 Un jugador de baloncesto de 23 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de lesionarse el hombro mientras jugaba. La exploraci ó n f í sica y el estudio radiol ó gico ponen de manifi esto la luxaci ó n total del hombro ( fi g. 6-4 ). ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha desgarrado?

� A. Ligamento glenohumeral.

� B. Ligamento coracoacromial.

� C. Tend ó n de la cabeza larga del b í ceps braquial.

� D. Ligamento acromioclavicular.

� E. Ligamento transverso de la esc á pula.

63 Un culturista de 35 a ñ os ha notado el aumento de tama ñ o de los m ú sculos del hombro en un grado tal que el tama ñ o del espacio cuadrangular est á muy

EXTREMIDAD SUPERIOR

178

reducido. ¿Cu á l de las siguientes estructuras est á com-primida en esta afecci ó n?

� A. Nervio axilar.

� B. Arteria circunfl eja humeral anterior.

� C. Vena cef á lica.

� D. Nervio radial.

� E. Arteria subescapular.

64 Una mujer de 43 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con un problema neurol ó gico. En la exploraci ó n diagn ó stica se observa que no puede sujetar un papel entre el pulgar y la cara lateral de su dedo í ndice sin fl exionar la articulaci ó n distal del pulgar. Se trata de un signo de Froment positivo, y es diagn ó stico de una neuropat í a cubital. ¿La debilidad de qu é m ú sculo en particular causa la aparici ó n de este signo?

� A. Flexor largo del pulgar.

� B. Aductor del pulgar.

� C. Flexor del me ñ ique.


� E. Extensor del dedo í ndice.

65 Una pianista de 48 a ñ os acudi ó a la consulta ambulatoria con adormecimiento y hormigueo en su mano izquierda. Se estableci ó el diagn ó stico de com-presi ó n del nervio en el t ú nel del carpo, y se procedi ó a la liberaci ó n endosc ó pica del nervio. Tras 2 sema-nas de postoperatorio, la paciente se quej ó de una gran debilidad del pulgar, con p é rdida de la oposici ó n del pulgar. Sin embargo, no hab í a afectaci ó n de la

sensibilidad de la mano. ¿Cu á l de los siguientes ner-vios se lesion ó durante la intervenci ó n?

� A. Rama para el primer dedo del nervio mediano.

� B. Rama para el segundo dedo del nervio mediano.

� C. Rama recurrente de nervio mediano.


� E. Nervio inter ó seo anterior.

66 Un joven de 19 a ñ os hab í a sufrido una laceraci ó n profunda en una extremidad superior cuando tropez ó y se cay ó sobre una botella rota. En la exploraci ó n de la funci ó n de la mano se observa que puede extender las articulaciones metacarpofal á ngicas de todos los dedos de la extremidad afectada. No puede extender las articulaciones interfal á ngicas del cuarto y quinto dedos, y la extensi ó n de las articulaciones interfal á n-gicas del segundo y tercer dedos es muy d é bil. No hay un defecto sensorial evidente en la mano. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Nervio radial en el codo.

� B. Nervio mediano en la mu ñ eca.

� C. Nervio cubital en la zona media del antebrazo.


� E. Rama recurrente del nervio mediano.

67 Para una mujer de 41 a ñ os se ha programado la obtenci ó n de un colgajo del m ú sculo dorsal ancho para un aumento est é tico de su mama izquierda pos-mastectom í a. Parte del m ú sculo dorsal ancho se hace avanzar sobre la pared tor á cica anterior, con base en un aporte arterial proporcionado en parte por la arte-ria que atraviesa el espacio triangular de la axila. ¿Qu é arteria est á formando la base vascular de este colgajo?

� A. Arteria circunfl eja de la esc á pula.

� B. Arteria dorsal de la esc á pula.

� C. Arteria transversa cervical.

� D. Arteria tor á cica lateral.

� E. Arteria toracoacromial.

68 Un jugador de hockey de 31 a ñ os se cay ó sobre el codo, e ingresa en el servicio de urgencias. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura del cue-llo quir ú rgico del h ú mero, que origina la elevaci ó n y aducci ó n del fragmento distal. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos causa la aducci ó n del fragmento distal?

� A. Braquial.

� B. Redondo menor.

� C. Pectoral mayor.


� E. Pectoral menor.

69 Una mujer de 74 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse al tropezar con su perro.

Fig. 6-4

EXTREMIDAD SUPERIOR

179© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura del tercio superior del radio derecho, con el fragmento distal del radio y la mano en pronaci ó n. El extremo proximal del radio fracturado se desv í a lateralmente. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el principal res-ponsable de la desviaci ó n lateral?

� A. Pronador redondo.

� B. Supinador.

� C. Pronador cuadrado.

� D. Braquiorradial.

� E. Braquial.

70 Un chico de 12 a ñ os se ha hecho una laceraci ó n de la superfi cie palmar de la mu ñ eca jugando con un cuchillo muy afi lado. Dentro de la herida pueden verse los extremos cortados de un tend ó n, exactamente en la l í nea media de la mu ñ eca. ¿Qu é tend ó n se encuentra en esta posici ó n en la mayor í a de los casos?

� A. Palmar largo.

� B. Flexor radial del carpo.

� C. Abductor largo del pulgar.

� D. Flexor cubital del carpo.

� E. Flexor largo del pulgar.

71 Un estudiante de medicina de 22 a ñ os fue aten-dido en el servicio de urgencias por presentar dolor en la mano. Confes ó que hab í a golpeado una m á quina expendedora en el hospital cuando no le dio el refresco tras insertar dos veces las monedas. La cara medial del dorso de la mano estaba bastante infl amada y no se pod í a ver uno de sus nudillos al cerrar el pu ñ o. El m é dico estableci ó el diagn ó stico de « fractura de los boxeadores » . ¿Cu á l es la naturaleza de la lesi ó n de este estudiante impaciente?

� A. Fractura de la ap ó fi sis estiloides del c ú bito.

� B. Fractura del cuello del quinto metacarpiano.

� C. Fractura de Colles del radio.

� D. Fractura de Smith del radio.

� E. Fractura de Bennett del pulgar.

72 La funci ó n motora fi na de la mano derecha de una ni ñ a de 14 a ñ os con escoliosis de nacimiento parece estar muy reducida, incluida la oposici ó n del pulgar, la abducci ó n y aducci ó n de los dedos y la extensi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica. En la radiograf í a se confi rma que su importante escoliosis est á causando una gran elevaci ó n de la primera costilla derecha. Los m ú sculos fl exores largos de la mano y los extensores largos de la mu ñ eca parecen funcionar dentro de l í mites normales. Se aprecia una anestesia notable de la piel en la cara medial del antebrazo. Por lo dem á s, la funci ó n senso-rial de la extremidad est á intacta. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras neurales est á da ñ ada?

� A. Nervio mediano.

� B. Tronco medio del plexo braquial.


� D. Tronco inferior del plexo braquial.

� E. Ra í z nerviosa T1.

73 Una mujer de 23 a ñ os sufri ó un golpe doloroso en la mano en una competici ó n de esqu í en una pista de nieve artifi cial, cuando se cay ó y su pulgar qued ó atrapado en el acolchado. El estudio radiol ó gico y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto la rotura del liga-mento colateral cubital de la articulaci ó n metacarpofa-l á ngica del pulgar. Se inyecta lidoca í na en la zona para aliviar el dolor y se programa la reparaci ó n quir ú rgica. ¿Cu á l de los siguientes problemas cl í nicos presenta?

� A. S í ndrome de De Quervain.

� B. Fractura del hueso navicular.

� C. Pulgar del boxeador.

� D. Pulgar del guardabosque.

� E. Pulgar de Bennett.

74 Un levantador de pesos de 26 a ñ os acude a la con-sulta ambulatoria con dolor en un hombro. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una tendinopat í a de la cabeza larga del b í ceps. ¿Cu á l de las siguientes afectacio-nes se observar á durante la exploraci ó n f í sica?

� A. El dolor se percibe en la zona anterior del hombro durante la contracci ó n forzada.

� B. El dolor se percibe en la cara lateral del hombro durante la contracci ó n forzada.

� C. El dolor se percibe durante la abducci ó n y la fl exi ó n de la articulaci ó n del hombro.

� D. El dolor se percibe durante la extensi ó n y la aducci ó n de la articulaci ó n del hombro.

� E. El dolor se percibe en la cara lateral del hombro durante la fl exi ó n de la articulaci ó n del hombro.

75 Una tenista de 43 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con dolor sobre el epic ó ndilo lateral derecho del codo. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que la paciente tiene una epicondilitis. ¿Cu á l de las pruebas siguientes debe realizarse en la exploraci ó n f í sica para confi rmar el diagn ó stico?

� A. Estudios de conducci ó n nerviosa.

� B. Evaluaci ó n del dolor que aparece durante la fl exi ó n y la extensi ó n de la articulaci ó n del codo.

� C. Observaci ó n de la presencia de dolor cuando la mu ñ eca se extiende contra resistencia.

� D. Observaci ó n de la presencia de adormecimiento y hormigueo en los dedos anular y me ñ ique cuando se fl exiona la mu ñ eca contra resistencia.

� E. Evaluaci ó n de dolor que se percibe sobre la ap ó fi sis estiloides del radio durante la contracci ó n braquiorradial.

EXTREMIDAD SUPERIOR

180

76 Un esquiador ha sufrido una ca í da dolorosa con-tra el borde de una roca. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una grieta en el cuello quir ú rgico del h ú mero. Se pidi ó al estudiante de tercer a ñ o de medi-cina asignado a este paciente que determinara si se hab í a producido una lesi ó n del nervio asociado con la zona de la lesi ó n. ¿Cu á l de las pruebas siguientes es la mejor para comprobar el estado del nervio?

� A. Hacer que el paciente ponga la extremidad en abducci ó n mientras sujeta una pesa de 5 kg.

� B. Hacer que el paciente encoja los hombros.

� C. Comprobar la presencia de sensibilidad en la piel sobre la cara lateral del hombro.

� D. Comprobar la sensibilidad normal sobre la piel de la cara medial de la axila.

� E. Hacer que el paciente empuje un objeto inamovible, como una pared, y evaluar la postura de la esc á pula.

77 Un hombre de 27 a ñ os ha perdido gran parte de las partes blandas del dorso de la mano izquierda en un accidente de moto. El estudio radiol ó gico no mues-tra lesiones en la extremidad superior. Debido a la p é rdida de los tendones de los extensores radiales del carpo largo y corto izquierdos, se decide reemplazarlos con los tendones palmares largos de ambos antebra-zos, por su localizaci ó n c ó moda y su escasa importan-cia relativa. En el postoperatorio, se observa ausencia de sensibilidad en ambas manos en la zona lateral de la palma y en las superfi cies palmares de los tres pri-meros dedos. Tambi é n se aprecia par á lisis de la oposi-ci ó n del pulgar. ¿Cu á l es la causa del defecto sensorial y de la p é rdida motora de ambos pulgares?

� A. P é rdida bilateral del nervio espinal T1 con fracturas de la primera costilla bilateralmente.

� B. Traumatismo en la zona inferior del plexo (tronco inferior).

� C. Contractura de Dupuytren.

� D. Lesi ó n del nervio radial izquierdo en el compartimiento posterior del antebrazo.

� E. El palmar largo estaba ausente bilateralmente. El nervio situado por debajo de é l ten í a aspecto de tend ó n.

78 Un muchacho de 15 a ñ os recibi ó un disparo en la superfi cie ventral de la extremidad superior. En la explora-ci ó n f í sica, se observa r á pidamente que el paciente mues-tra una mano en garra, pero puede extender la mu ñ eca. ¿Cu á l es la naturaleza de la lesi ó n de este paciente?

� A. El nervio cubital se ha seccionado en la mu ñ eca.

� B. El nervio mediano se ha lesionado en el t ú nel del carpo.

� C. Los nervios mediano y cubital se han da ñ ado en la mu ñ eca.

� D. Los nervios mediano y cubital se han lesionado en la regi ó n del codo.

� E. Los nervios mediano, cubital y radial se han lesionado en la zona media del h ú mero.

79 Una mujer de 68 a ñ os se cay ó cuando se olvid ó del escal ó n de su caravana. El estudio radiol ó gico del centro m é dico local pone de manifi esto una fractura de la zona distal del radio. El fragmento distal del radio forma un á ngulo hacia delante. ¿Qu é nombre recibe habitualmente este tipo de lesi ó n?




� D. Fractura de Smith.


80 En los medios de comunicaci ó n deportivos se ha comentado que el m á s destacado paracorto del equipo de Nueva York, de 27 a ñ os, se iba a perder varios par-tidos de b é isbol. Se hab í a golpeado en la punta del dedo cuando intentaba coger una pelota sin guante, y se hab í a desgarrado un tend ó n. El m é dico del equipo coment ó que el jugador no podr í a enderezar la articu-laci ó n distal del tercer dedo de la mano derecha, y que el dedo requerir í a cirug í a. ¿Qu é lesi ó n sufr í a este juga-dor de b é isbol?

� A. Mano en garra.

� B. Dedo en ojal.

� C. Dedo en cuello de cisne.

� D. Contractura de Dupuytren.

� E. Dedo en maza.

81 Una patinadora art í stica de 31 a ñ os es examinada en el servicio de urgencias despu é s de una lesi ó n que la oblig ó a retirarse de la competici ó n. Cuando su com-pa ñ ero de patinaje no la pudo coger en una posici ó n correcta por encima de la cabeza, la agarr ó con mucha fuerza, pero torpemente, por el antebrazo. En la explo-raci ó n cl í nica se demostr ó una prueba de Ochsner positiva, o incapacidad para fl exionar la articulaci ó n interfal á ngica distal del dedo í ndice al cerrar las manos. Adem á s, es incapaz de fl exionar la falange distal del pulgar, y ha perdido la sensibilidad sobre la mitad tenar de la mano. ¿Cu á l es la naturaleza de la lesi ó n?

� A. Nervio mediano lesionado dentro de la fosa cubital.

� B. Lesi ó n del nervio inter ó seo anterior en el pronador redondo.

� C. Lesi ó n del nervio radial a su entrada en el compartimiento posterior del antebrazo.

� D. Lesi ó n del nervio mediano en el pliegue cut á neo proximal de la mu ñ eca.

� E. Traumatismo en el nervio cubital en la zona media del antebrazo.

EXTREMIDAD SUPERIOR

181© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

82 Un joven de 19 a ñ os se cay ó por un precipicio cuando iba de excursi ó n por la monta ñ a. Pudo dete-ner la ca í da al agarrarse a la rama de un á rbol, pero se lesion ó las ra í ces espinales C8-T1. Las pruebas sen-soriales pudieron confi rmar posteriormente la natura-leza de su lesi ó n neurol ó gica por la p é rdida sensorial en la parte de la extremidad inervada por ¿cu á l de los siguientes nervios?

� A. Nervio braquial cut á neo lateral inferior.

� B. Nervio musculocut á neo.

� C. Nervio intercostobraquial.

� D. Nervio cut á neo antebraquial medial.

� E. Nervio mediano.

83 En la mastectom í a de una mujer de 52 a ñ os se escindi ó un tumor y se extrajeron los n ó dulos linf á ti-cos, incluidos los grupos pectoral, axilar central e infra-clavicular. Seis meses despu é s de la mastectom í a, la paciente se queja a su m é dico de un agujero profundo y antiest é tico en la zona inferior de la mitad medial de la clav í cula, lo que indica una zona signifi cativa de atrofi a y p é rdida muscular. Afi rma que la desfi gura-ci ó n ha aparecido gradualmente desde la mastectom í a. La exploraci ó n f í sica no pone de manifi esto defectos motores ni sensoriales. ¿Cu á l es la causa del problema est é tico de esta paciente?

� A. En la mastectom í a se cort ó y se extrajo parte del m ú sculo pectoral mayor.

� B. El m ú sculo pectoral menor se extrajo totalmente en la cirug í a.

� C. Se cort ó una rama del nervio pectoral lateral.

� D. Se cort ó el nervio pectoral medial.

� E. Se lesion ó el fasc í culo lateral del plexo braquial.

84 Se encontr ó inconsciente en el suelo a una mujer de 54 a ñ os, aparentemente despu é s de una ca í da. Fue ingresada en el hospital y durante la exploraci ó n f í sica se observ ó la ausencia del refl ejo braquiorradial. ¿Qu é nervio espinal es el principal responsable de este refl ejo en la mayor í a de los casos?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

85 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en el hospi-tal tras sufrir un latigazo cervical cuando su coche fue golpeado por detr á s por un deportivo. En la RM se observa la herniaci ó n de un disco en la regi ó n cervical. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente ha perdido la extensi ó n del codo. Tambi é n se observa la ausencia del refl ejo del tr í- ceps y la p é rdida de la extensi ó n de las articulaciones

metacarpofal á ngicas en la cara homolateral. ¿Cu á l de los siguientes nervios espinales est á afectado?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

86 Un paciente de 29 a ñ os tiene una luxaci ó n de codo en la que se han separado la parte cubital y medial del h ú mero. ¿Qu é tipo de articulaci ó n se forma habitualmente entre estos dos huesos?

� A. Trocoide.

� B. Troclear.

� C. Enartrodia.

� D. Sinartrosis.

� E. De encaje rec í proco.

87 Una motorista de 45 a ñ os fue lanzada por encima del manillar de su moto al encontrarse un surco en la carretera, y aterriz ó sobre el hombro. La mujer es trasladada en ambulancia al servicio de urgencias. Durante la exploraci ó n f í sica, el brazo parece estar infl amado, p á lido y fr í o. Cualquier movimiento del brazo causa un intenso dolor. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura y un gran hematoma, lo cual conduce al diagn ó stico de contractura isqu é- mica de Volkmann. ¿En cu á l de las siguientes localiza-ciones se ha producido esta fractura?

� A. Cuello quir ú rgico del h ú mero.

� B. Surco radial del h ú mero.

� C. L í nea supracond í lea del h ú mero.

� D. Ol é cranon.

� E. Epic ó ndilo lateral.

88 Una core ó grafa de 55 a ñ os ha recibido trata-miento en el servicio de urgencias despu é s de caerse desde el escenario al foso de la orquesta. Las radio-graf í as ponen de manifi esto una fractura de la ap ó fi -sis estiloides del c ú bito. Se sospecha una alteraci ó n del complejo fi brocart í lago triangular. ¿Con cu á l de los siguientes huesos se articula el c ú bito habitualmente en la mu ñ eca?

� A. Piramidal.

� B. Ganchoso.

� C. Radio y semilunar.

� D. Radio.

� E. Pisiforme y piramidal.

89 Una mujer de 67 a ñ os sufri ó una mala ca í da cuando caminaba con su perro la noche anterior. Afi rma que se cay ó sobre la mano en extensi ó n. Las radiograf í as no demuestran fracturas ó seas. El m é dico observa los siguientes signos de lesi ó n neurol ó gica:

EXTREMIDAD SUPERIOR

182

se observa debilidad de la fl exi ó n de la mu ñ eca en direcci ó n medial, con p é rdida de la sensibilidad en la cara medial de la mano y deformaci ó n en garra de los dedos. ¿En qu é lugar se ha producido el traumatismo del nervio?

� A. Por detr á s del epic ó ndilo medial.

� B. Entre el hueso pisiforme y el retin á culo fl exor.

� C. Dentro del t ú nel del carpo.

� D. En la fosa cubital, entre las cabezas cubital y radial del origen del fl exor superfi cial de los dedos.

� E. En el cuello del radio, 1 cm distal a la articulaci ó n humerorradial.

90 Un joven de 18 a ñ os sufri ó una laceraci ó n sig-nifi cativa a trav é s de la piel y tejidos subyacentes en el pliegue distal de la mu ñ eca. El estudiante de medi-cina que rotaba en el servicio de urgencias sospech ó (correctamente) que el nervio cubital se hab í a seccio-nado completamente en esta localizaci ó n. ¿Cu á l de las siguientes consecuencias es la m á s probable?

� A. El paciente no puede tocarse la punta del pulgar con la punta de los dem á s dedos.

� B. Hay p é rdida de la sensibilidad en el dorso de la cara medial de la mano.

� C. El paciente es incapaz de fl exionar las articulaciones interfal á ngicas.

� D. Hay una menor capacidad para extender las articulaciones interfal á ngicas.

� E. No se aprecia un problema funcional importante para el paciente.

91 Un hombre de 45 a ñ os acude a la consulta ambulatoria despu é s de lesionarse un dedo de su mano izquierda cuando una puerta se cerr ó y le pill ó la mano. Se sutura el corte superfi cial del dedo medio, pero se observan defectos funcionales en el mismo: la articulaci ó n interfal á ngica proximal se mantiene en fl exi ó n constante, mientras que la articulaci ó n interfa-l á ngica distal se mantiene en una postura de hiperex-tensi ó n. ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Dedo en maza.

� B. Deformidad en ojal.


� D. Deformidad en cuello de cisne.

� E. Deformidad de la mu ñ eca en tenedor.

92 Un pintor de 67 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria quej á ndose de que sus manos est á n cada vez peor, con m á s dolor y p é rdida de su funci ó n. En la exploraci ó n f í sica de las manos se aprecia fl exi ó n de las articulaciones metacarpofal á ngicas, extensi ó n de las articulaciones interfal á ngicas proximales y ligera fl exi ó n de las articulaciones interfal á ngicas distales. ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Dedo en maza.

� B. Deformidad en ojal.


� D. Deformidad en cuello de cisne.

� E. Deformidad de Colles de la mu ñ eca.

93 Varias semanas despu é s de la disecci ó n quir ú r-gica de la axila izquierda para la extracci ó n de los n ó dulos linf á ticos para la estadifi caci ó n y tratamiento de un c á ncer de mama, el m é dico de medicina gene-ral inform ó a una mujer de 32 a ñ os de que presentaba una esc á pula izquierda « alar » cuando empujaba contra resistencia durante la exploraci ó n f í sica. La paciente contest ó que tambi é n hab í a notado ú ltimamente difi -cultad para levantar el brazo derecho por encima de la cabeza cuando se peinaba. En una visita posterior a la consulta del cirujano, é ste le dijo que durante el procedimiento quir ú rgico se hab í a lesionado acci-dentalmente un nervio, lo que produc í a su anomal í a escapular y la incapacidad para levantar el brazo con normalidad. ¿Cu á l es el origen de este nervio?

� A. Tronco superior del plexo braquial.

� B. Rama posterior del tronco medio.

� C. Ra í ces del plexo braquial.

� D. Fasc í culo posterior del plexo braquial.

� E. Fasc í culo lateral del plexo braquial.

94 Un hombre de 72 a ñ os consult ó con su m é dico porque hab í a observado el engrosamiento de la piel en la base de su dedo anular izquierdo en los ú ltimos 3 meses. Describi ó : « parece haber algo duro que est á tirando de los dedos anular y me ñ ique desde la palma de la mano » . En la exploraci ó n de las palmas de ambas manos se observan unas crestas localizadas y fi rmes en la piel palmar, que se extienden desde la parte media de la palma hasta la base de los dedos anular y me ñ ique. ¿Cu á l es el t é rmino m é dico de este signo?

� A. Mano de mono.

� B. Dupuytren.

� C. Mano en garra.

� D. Mu ñ eca ca í da.

� E. Dedo en maza.

95 Una jugadora de baloncesto de 24 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sufrir una lesi ó n en el hombro. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una luxaci ó n de hombro. ¿Cu á l es el nervio que se lesiona con mayor frecuencia en las luxaciones del hombro?

� A. Axilar.

� B. Radial.

� C. Mediano.

� D. Cubital.

� E. Musculocut á neo.

EXTREMIDAD SUPERIOR

183© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

96 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el brazo despu é s de participar en el concurso de « el hombre m á s fuerte del mundo » . La exploraci ó n f í sica indica una rotura del tend ó n largo del b í ceps braquial ( fi g. 6-5 ). ¿Cu á l de las siguientes es la locali-zaci ó n de la rotura?

� A. Surco intertubercular.

� B. Porci ó n media del m ú sculo b í ceps.

� C. Uni ó n con la cabeza corta del m ú sculo b í ceps.

� D. Extremo proximal del m ú sculo b í ceps combinado.

� E. Inserci ó n ó sea del m ú sculo.

99 Una mujer de 22 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con dolor en la extremidad superior izquierda. Tiene un historial prolongado de dolor en esta extre-midad y difi cultad con las tareas motoras fi nas de la mano. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto pares-tesias en la superfi cie medial del antebrazo y la palma, y debilidad y atrofi a de los m ú sculos prensores (fl exo-res largos) y los m ú sculos intr í nsecos de la mano. El pulso radial disminuye cuando rota el cuello hacia la cara homolateral (prueba de Adson positiva). ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Par á lisis de Erb-Duchenne.

� B. Aneurisma de la arteria braquiocef á lica, con compresi ó n del plexo.

� C. S í ndrome de la salida tor á cica.

� D. S í ndrome del t ú nel del carpo.

� E. Lesi ó n del fasc í culo medial del plexo braquial.

100 La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto la debili-dad de la desviaci ó n medial de la mu ñ eca (aducci ó n), p é rdida de la sensibilidad en la cara medial de la mano y dedos en garra. ¿D ó nde tiene lugar la lesi ó n?

� A. Compresi ó n de un nervio que pasa entre las cabezas humeral y cubital de origen del fl exor cubital del carpo.

� B. Compresi ó n de un nervio que pasa por el canal de Guyon entre el hueso pisiforme y el retin á culo fl exor.

� C. Compresi ó n de un nervio que pasa a trav é s del t ú nel del carpo.

� D. Compresi ó n de un nervio que pasa entre las cabezas cubital y radial de origen del fl exor superfi cial de los dedos.

� E. Compresi ó n de un nervio que pasa en la zona profunda del m ú sculo braquiorradial.

101 Una mujer embarazada de 22 a ñ os ingres ó de urgencias en el hospital cuando el ni ñ o empezaba a asomar en el introito. El beb é ven í a en presentaci ó n de nalgas y fue necesaria una tracci ó n considerable para completar el parto. El reci é n nacido se muestra en la fi gura 6-6 . ¿Cu á l de las siguientes estructuras se ha lesionado con el traumatismo del parto?

� A. Nervio radial.

� B. Tronco superior del plexo braquial.

� C. Tronco inferior del plexo braquial.

� D. Nervios mediano, cubital y radial.

� E. Troncos superior e inferior del plexo braquial.

102 Una estudiante de artes marciales de 17 a ñ os acudi ó al servicio de urgencias aquejando dolor en su mano. En la historia cl í nica de la paciente se pone de manifi esto que hab í a estado partiendo bloques de hormig ó n con la mano, y en la exploraci ó n f í sica se evidencia debilidad de la abducci ó n y aducci ó n de los

Fig. 6-5

97 Despu é s de que el traumat ó logo examinara la RM del hombro de una mujer de 42 a ñ os, inform ó a la paciente de una lesi ó n en el m ú sculo supraespinoso que necesitaba una reparaci ó n quir ú rgica. ¿Cu á l de las siguientes afi rmaciones es cierta en relaci ó n con el m ú sculo supraespinoso?

� A. Se inserta en el tub é rculo menor del h ú mero.

� B. Inicia la aducci ó n del hombro.

� C. Est á inervado principalmente por el nervio espinal C5.

� D. Est á inervado por el nervio subescapular superior.

� E. Se origina en el borde lateral de la esc á pula.

98 Un ni ñ o de 5 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse de un á rbol. El radi ó logo informa a los padres de que su hijo presenta la frac-tura m á s frecuente en los ni ñ os. ¿Cu á l de los siguien-tes huesos se ha fracturado?

� A. H ú mero.

� B. Radio.

� C. C ú bito.

� D. Escafoides.

� E. Clav í cula.

EXTREMIDAD SUPERIOR

184

dedos, pero sin difi cultad en la fl exi ó n. La paciente tambi é n tiene una menor sensibilidad sobre las super-fi cies palmares del cuarto y quinto dedos. ¿Cu á l de las siguientes lesiones describe mejor la naturaleza de la lesi ó n?


� B. Fractura del piramidal, con lesi ó n en el nervio cubital dorsal.

� C. Luxaci ó n de un hueso en la fi la proximal del carpo.

� D. Fractura de la di á fi sis del quinto metacarpiano.

� E. Lesi ó n del nervio cubital en el canal de Guyon.

103 Un ni ñ o de 10 a ñ os fue mordido por un perro con entrada en la vaina sinovial del fl exor com ú n del ante-brazo. Fue ingresado en el hospital, donde la herida se limpi ó y vend ó , y despu é s se administr ó suero antirr á bico. Dos d í as m á s tarde, el ni ñ o presentaba temperatura alta y una infl amaci ó n evidente en la palma de la mano y en un dedo, lo que le hac í a llorar de dolor. ¿Hacia qu é dedos se diseminar í a la infecci ó n m á s f á cilmente siguiendo la anatom í a habitual de la vaina del fl exor com ú n?

� A. Primero.

� B. Segundo.

� C. Tercero.

� D. Cuarto.

� E. Quinto.

104 Cuando afi laba su navaja, un soldado de 23 a ñ os se pinch ó accidentalmente en la cara ventral del quinto dedo en la base de la falange distal. La herida se infect ó y a los pocos d í as se hab í a extendido por la palma, dentro de la vaina del tend ó n del fl exor pro-fundo de los dedos. Si la infecci ó n se dejara sin trata-miento, ¿hacia cu á l de los siguientes espacios podr í a diseminarse?

� A. Compartimiento central.

� B. Compartimiento hipotenar.

� C. Espacio mediopalmar.

� D. Compartimiento tenar.

� E. Espacio tenar.

105 Un paciente de 36 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con un dolor sordo en el hombro o axila ( fi g. 6-7 ). En la exploraci ó n f í sica, el dolor empeora con la actividad y, por el contrario, se alivia con reposo y elevaci ó n de la extremidad. La historia cl í nica pone de manifi esto que el paciente fue hospitalizado la semana pasada, y que se hab í a usado una v í a venosa central. ¿Cu á l es el diagn ó stico?

� A. Trombosis de la vena axilar-subclavia.

� B. Compresi ó n del nervio espinal C5-C8.

� C. Herniaci ó n discal C4-C8.

� D. S í ndrome del pinzamiento.

� E. Lesi ó n en los nervios radial, cubital y mediano.

Fig. 6-6

Fig. 6-7

106 Una mujer de 22 a ñ os hab í a sufrido una herida grave de arma blanca en la porci ó n lateral superior

EXTREMIDAD SUPERIOR

185© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

de la regi ó n pectoral, con entrada del cuchillo en el surco deltopectoral. La presi ó n aplicada en la herida impidi ó una hemorragia m á s profusa. En el servicio de urgencias se utilizaron pinzas vasculares en la arteria axilar, proximal y distal al lugar de la lesi ó n, que se hab í a producido entre la segunda y la tercera partes de la arteria axilar. El cirujano vascular sab í a que ten í a tiempo para reparar la herida de la arteria, gracias a la rica red de colaterales que aportan las anastomosis entre ¿cu á les de las siguientes arterias?

� A. Transversa cervical y supraescapular.

� B. Circunfl eja humeral posterior y braquial profunda.

� C. Supraescapular y circunfl eja de la esc á pula.

� D. Tor á cica superior y toracoacromial.

� E. Tor á cica lateral y supraescapular.

107 En una herida penetrante del antebrazo de un hombre de 24 a ñ os se ha lesionado el nervio mediano a la entrada del nervio en el antebrazo. ¿Cu á l de los siguientes signos se observar á cuando la mano del paciente est é relajada?

� A. Las articulaciones MCF e IP del segundo y tercer dedos de la mano estar á n en extensi ó n.

� B. El tercer y cuarto dedos se mantendr á n en ligera fl exi ó n dorsal.

� C. El pulgar estar á en ligera fl exi ó n y abducci ó n.

� D. El primer, segundo y tercer dedos se mantendr á n ligeramente fl exionados.

� E. Las articulaciones MCF e IP del segundo y tercer dedos de la mano estar á n en fl exi ó n.

108 Un bombero de 55 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un traumatismo cerrado en la axila dere-cha. La exploraci ó n pone de manifi esto una esc á pula alada y par á lisis parcial del lado derecho del dia-fragma. ¿Cu á les de las siguientes partes del plexo bra-quial se han lesionado?

� A. Fasc í culos.

� B. Ramas.

� C. Ra í ces.

� D. Ramas terminales.

� E. Troncos.

109 Un hombre de 69 a ñ os nota adormecimiento y dolor en los tres dedos medios de la mano derecha por la noche. Se jubil ó hace 9 a ñ os, despu é s de trabajar como carpintero durante 30 a ñ os. Se aprecia atrofi a de la eminencia tenar (v. fi g. 6-2 en p á g. 172). ¿Cu á l de las siguientes afecciones ser á la causa de esta atrofi a?


� B. Formaci ó n de osteofi tos que comprimen el nervio cubital en el c ó ndilo cubital.

� C. Hipertrofi a del m ú sculo tr í ceps que comprime el plexo braquial.

� D. Artrosis de la columna cervical.

� E. Traumatismo repetido en el nervio cubital.

110 Una mujer de 54 a ñ os acude con dolor en la mu ñ eca derecha que se produjo al caer con energ í a sobre la mano en extensi ó n. El estudio radiol ó gico indica una luxaci ó n anterior de un hueso del carpo de la fi la proximal (v. fi g. 6-3 en p á g. 180). ¿Cu á l de los siguientes huesos es el que se luxa con mayor frecuencia?

� A. Grande.

� B. Semilunar.

� C. Escafoides.

� D. Pisiforme.

� E. Piramidal.

111 Un hombre de 32 a ñ os, experto tirador al blanco, refi ere dolor en su extremidad superior derecha y nota ligeros hormigueos y adormecimiento de todos los dedos de la mano homolateral. Adem á s, los hormi-gueos y el adormecimiento del cuarto y quinto dedos son mucho m á s intensos. Afi rma que el problema se presenta normalmente cuando dispara su arma con la mano por encima de la cabeza. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto la presencia de una costilla cervical y musculatura escalena accesoria. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras se est á comprimiendo?

� A. Arteria axilar.

� B. Tronco superior de plexo braquial.

� C. Arteria subclavia.

� D. Tronco inferior de plexo braquial.

� E. Arteria braquiocef á lica y tronco inferior de plexo braquial.

112 Una mujer de 23 a ñ os llega al servicio de urgen-cias con el antebrazo infl amado y doloroso. El estudio con RM pone de manifi esto un s í ndrome comparti-mental que se origina en la membrana inter ó sea entre el radio y el c ú bito. ¿Cu á l de los siguientes tipos de articulaci ó n se ver á n afectadas?

� A. Sinartrosis.

� B. S í nfi sis.

� C. Sincondrosis.

� D. Trocoide.

� E. Troclear.

113 Mientras trabajaba con pesos, una mujer de 28 a ñ os nota un intenso dolor en el pecho. El dolor se refi ere hacia la pared tor á cica anterior e irradia hacia la mand í bula y el brazo izquierdo. La mujer se sin-ti ó mareada y, a los 10 minutos, sufri ó un colapso y qued ó inconsciente. Un m é dico se encontraba cerca de la mujer, e inmediatamente intent ó palpar el pulso

EXTREMIDAD SUPERIOR

186

radial. La arteria radial se encuentra entre dos tendo-nes cerca de la mu ñ eca, que son puntos de referencia anat ó micos muy ú tiles. ¿Cu á l de los siguientes es el par correcto de tendones?

� A. Flexor radial del carpo y palmar largo.

� B. Flexor radial del carpo y braquiorradial.

� C. Braquiorradial y fl exor largo del pulgar.

� D. Flexor largo del pulgar y fl exor superfi cial de los dedos.

� E. Flexor largo del pulgar y fl exor profundo de los dedos.

114 Una mujer de 59 a ñ os ingresa en el hospital en estado de shock. Durante la exploraci ó n f í sica se apre-cian varias laceraciones en el antebrazo y su pulso radial est á ausente. ¿Cu á l es el lugar m á s caracter í stico para identifi car la arteria radial inmediatamente des-pu é s de cruzar la articulaci ó n radiocarpiana?

� A. Entre las dos cabezas de los primeros m ú sculos inter ó seos dorsales.

� B. En la tabaquera anat ó mica.

� C. Por debajo del tend ó n del fl exor largo del pulgar.

� D. Entre el primer y segundo m ú sculos inter ó seos.

� E. Entre el primer m ú sculo inter ó seo y el aductor largo del pulgar.

115 Una mujer de 69 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria aquejando adormecimiento y hormigueo en la mano en los ú ltimos 3 meses. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que nota adormecimiento y dolor en los tres dedos laterales de su mano derecha, que se alivian cuando agita en é rgicamente la mu ñ eca. Adem á s, los m ú sculos abductor corto del pulgar, opo-nente del pulgar y los dos primeros m ú sculos lumbri-cales est á n debilitados. La sensibilidad ha disminuido en la zona lateral de la palma y la cara palmar de los tres primeros dedos. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á comprimido?

� A. Cubital.

� B. Radial.

� C. Mediano recurrente.

� D. Mediano.

� E. Inter ó seo posterior.

116 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de sufrir un grave accidente de tr á -fi co. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto m ú lti-ples fracturas de la extremidad superior derecha. Se realiza un procedimiento quir ú rgico y se insertan pla-cas met á licas en varios fragmentos ó seos para restau-rar la anatom í a. A los 5 meses en el postoperatorio, el paciente acude a la consulta ambulatoria. En la explo-raci ó n f í sica, el paciente puede abducir su brazo y

extender el antebrazo, y la sensibilidad del antebrazo y de la mano est á intacta. No obstante, el agarre de la mano es muy d é bil y no puede extender la mu ñ eca contra la gravedad. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado durante el procedimiento quir ú rgico?

� A. Fasc í culo posterior del plexo braquial.

� B. Nervio radial en el tercio distal del h ú mero.

� C. Radial y cubital.

� D. Radial, cubital y mediano.

� E. Radial y musculocut á neo.

117 Un hombre de 52 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de resbalar en un suelo mojado y caerse. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura del radio. En la RM se observa un hematoma entre el radio fracturado y el m ú sculo supinador. En la exploraci ó n f í sica, el paciente muestra debilitadas la abducci ó n del pulgar y la extensi ó n de las articula-ciones metacarpofal á ngicas de los dedos. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á afectado?

� A. Inter ó seo anterior.




� E. Nervio mediano.

118 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio radiol ó gico muestra un importante edema y un hematoma del brazo, pero no hay fracturas. Durante la exploraci ó n f í sica el paciente presenta incapaci-dad para abducir el brazo sin establecer primero un momento lateral de la extremidad, e incapacidad para fl exionar el codo y el hombro. ¿Cu á l de las siguientes porciones del plexo braquial se ha lesionado?

� A. Tronco superior.

� B. Tronco medio.

� C. Tronco inferior.

� D. Fasc í culo lateral.

� E. Fasc í culo medial.

119 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un accidente de tr á fi co. El estudio radio-l ó gico pone de manifi esto una fractura oblicua del h ú mero. En la exploraci ó n f í sica, el paciente es inca-paz de extender el antebrazo. El nervio da ñ ado estaba formado por fi bras ¿de cu á les de los siguientes niveles espinales?

� A. C5, C6.

� B. C5, C6, C7.

� C. C5, C6, C7, C8, T1.

� D. C6, C7, C8, T1.

� E. C7, C8, T1.

EXTREMIDAD SUPERIOR

187© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

120 Una mujer de 56 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un grave accidente de tr á fi co. Fue nece-sario extraer quir ú rgicamente una gran porci ó n de su pared tor á cica, que fue sustituida con un injerto osteo-muscular escapular que afecta al borde medial de la esc á pula. ¿Cu á l de las siguientes arterias compensar á el aporte sangu í neo de toda la esc á pula?

� A. Supraescapular.

� B. Dorsal de la esc á pula.

� C. Circunfl eja humeral posterior.


� E. Tor á cica superior.

121 Una mujer de 56 a ñ os acude al servicio de urgen-cias despu é s de resbalar y caerse en un suelo mojado. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto osteoporosis y una fractura de Colles. ¿Cu á les de los siguientes hue-sos del carpo est á n a menudo fracturados o luxados en una fractura de Colles?

� A. Piramidal y escafoides.

� B. Piramidal y semilunar.

� C. Escafoides y semilunar.

� D. Piramidal, semilunar y escafoides.

� E. Piramidal y pisiforme.

122 Una ni ñ a de 3 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor intenso. Al obtener la historia cl í- nica, se pone de manifi esto que la ni ñ a fue levantada violentamente por su madre, que la cogi ó del brazo para evitar que la ni ñ a se pusiera delante de un coche en movimiento. ¿Cu á l de las siguientes lesiones es la causa del dolor?

� A. Compresi ó n del nervio mediano.

� B. Luxaci ó n de la cabeza del radio de su articulaci ó n con la tr ó clea del h ú mero.

� C. Luxaci ó n de la cabeza del radio de su articulaci ó n con el c ú bito y el cap í tulo del h ú mero.

� D. Luxaci ó n del c ú bito de su articulaci ó n con la tr ó clea del h ú mero.

� E. Estiramiento del nervio radial cuando atraviesa por detr á s del epic ó ndilo medial del h ú mero.

123 Un hombre de 61 a ñ os fue golpeado con un mazo de cr í quet en la regi ó n mediohumeral de su brazo izquierdo. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un movimiento normal del codo, pero no pod í a extender la mu ñ eca ni las articulaciones metacarpofal á ngicas y refi ere p é rdida de sensibilidad en una peque ñ a zona de la piel en el dorso de la mano, proximal a los dos primeros dedos. El estudio radiol ó gico pone de mani-fi esto una grieta en la di á fi sis del h ú mero inmediata-mente distal a su punto medio. ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Mediano.

� B. Cubital.

� C. Radial.

� D. Musculocut á neo.

� E. Axilar.

124 Un hombre de 34 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de un accidente de tr á fi co. El estudio radio-l ó gico permite observar una fractura en la mu ñ eca. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto la par á lisis de los m ú sculos que act ú an extendiendo las articulaciones interfal á ngicas ( fi g. 6-8 ). ¿Cu á l de los siguientes nervios se ha lesionado?

� A. Cubital.

� B. Rama recurrente del mediano.

� C. Radial.

� D. Musculocut á neo.

� E. Inter ó seo anterior.

Fig. 6-8

125 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor en el cuello. El estudio con RM pone de mani-fi esto un disco herniado en la regi ó n cervical. La exploraci ó n f í sica evidencia la debilidad de los m ú scu-los tr í ceps braquiales. ¿Cu á l de los siguientes nervios espinales se ha lesionado?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

126 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un accidente de tr á fi co. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un dedo en maza. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones puede estar presente en el estu-dio radiol ó gico?

� A. Lesi ó n del nervio cubital en el pliegue fl exor distal de la mu ñ eca.

EXTREMIDAD SUPERIOR

188

� B. Separaci ó n de la distancia en extensi ó n en la articulaci ó n interfal á ngica medial.

� C. Compresi ó n del nervio cubital en profundidad por luxaci ó n del huso semilunar.

� D. Fractura por avulsi ó n del dorso de la falange distal.

� E. Fractura del cuarto o quinto huesos del metacarpo.

127 Una mujer de 42 a ñ os ingresa en el hospital con una lesi ó n del tronco superior del plexo braquial. El diagn ó stico es de par á lisis de Erb-Duchenne. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones se espera encontrar durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Esc á pula alada.

� B. Incapacidad para rotar lateralmente el brazo.

� C. Par á lisis de los m ú sculos intr í nsecos de la mano.

� D. Parestesias en la cara medial del brazo.

� E. P é rdida de la sensibilidad en el dorso de la mano.

128 Una mujer de 41 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de un accidente de tr á fi co. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura transversa del radio proximal a la inserci ó n del m ú sculo pronador redondo. La porci ó n proximal del radio est á desviada lateral-mente. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos ser á respon-sable de esta desviaci ó n?

� A. Pronador redondo.

� B. Pronador cuadrado.

� C. Braquial.

� D. Supinador.

� E. Braquiorradial.

129 Una mujer de 45 a ñ os es mordida por un perro en la cara lateral de la mano. Dos d í as despu é s, la mujer tiene fi ebre e infl amaci ó n de los n ó dulos linf á ti-cos. ¿Cu á l de los siguientes grupos de linf á ticos estar á afectado?

� A. Central.

� B. Humeral.

� C. Pectoral.

� D. Subescapular.

� E. Paraesternal.

130 Una mujer de 25 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. El estu-dio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura en el surco espiral del h ú mero. Se enyesa la fractura, y 3 d í as m á s tarde la paciente se queja de dolor intenso en todo el brazo. Durante la exploraci ó n f í sica, el brazo aparece infl amado, p á lido y fr í o. El pulso radial est á ausente y cualquier movimiento del brazo causa un

dolor intenso. ¿Cu á l de las siguientes afectaciones se corresponde con los signos de la exploraci ó n f í sica?

� A. Trombosis venosa.

� B. S í ndrome de la salida tor á cica.

� C. S í ndrome compartimental.

� D. Enfermedad de Raynaud.

� E. Lesi ó n del nervio radial.

131 Una mujer de 22 a ñ os ingresa en el hospital despu é s de caerse de un á rbol. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto la fractura de los huesos pisiforme y ganchoso. ¿Cu á l de los siguientes nervios se habr á lesionado?

� A. Mediano.

� B. Mediano recurrente.

� C. Radial.

� D. Inter ó seo anterior.

� E. Cubital profundo.

132 Un hombre de 43 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con dolor en un hombro. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un s í ndrome de arco doloroso por una tendinopat í a del supraespinoso. ¿Cu á l de las siguientes situaciones se detectar á en la exploraci ó n f í sica?

� A. Abducci ó n dolorosa entre 0 ° y 15 ° .

� B. Abducci ó n dolorosa entre 0 ° y 140 ° .

� C. Abducci ó n dolorosa entre 70 ° y 140 ° .

� D. Abducci ó n dolorosa entre 15 ° y 140 ° .

� E. Abducci ó n dolorosa entre 40 ° y 140 ° .

133 Una mujer de 54 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de caerse de un á rbol con la mano en extensi ó n. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una luxaci ó n de la mu ñ eca. ¿Cu á l de los siguientes huesos del carpo estar á afectado?

� A. Escafoides-semilunar.

� B. Trapezoide-trapecio.

� C. Ganchoso-semilunar.

� D. Pisiforme-piramidal.

� E. Ganchoso-grande.

134 Un hombre de 62 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de resbalar y caerse en un suelo mojado. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura carpometacarpiana en la base del pulgar. ¿Cu á l es el t é rmino que se aplica a la fractura descrita?






EXTREMIDAD SUPERIOR

189© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

135 Una mujer de 23 a ñ os participa en una competi-ci ó n de esqu í en una pista de nieve artifi cial. La mujer ingresa en el servicio de urgencias despu é s de caerse y de que su pulgar quedara atrapado en el acolchado. El estudio radiol ó gico y la exploraci ó n f í sica ponen de manifi esto la rotura del ligamento colateral cubital de la articulaci ó n metacarpofal á ngica del pulgar. El pulgar est á muy doloroso a la palpaci ó n y se efect ú a una inyec-ci ó n de lidoca í na. ¿Cu á l es el diagn ó stico en este caso?

� A. Pulgar del guardabosque.





136 Una mujer de 54 a ñ os es encontrada inconsciente en su coche. Ingresa en el hospital y durante la explo-raci ó n f í sica se observa la ausencia del refl ejo braquial. ¿Cu á l es el nivel espinal del componente aferente de este refl ejo?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

137 Una mujer de 54 a ñ os es encontrada incons-ciente en su cama. Ingresa en el hospital y durante la exploraci ó n f í sica se aprecia la ausencia del refl ejo bra-quiorradial. ¿El ramo ventral de qu é nervio espinal es responsable de este refl ejo?

� A. C5.

� B. C6.

� C. C7.

� D. C8.

� E. T1.

138 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de un accidente de tr á fi co. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto un dolor intenso en los m ú sculos fl exores del antebrazo, una postura en fl exi ó n fi ja del dedo e infl amaci ó n, cianosis y anestesia de los dedos. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico?




� D. Contractura isqu é mica de Volkmann.


139 Un hombre de 62 a ñ os acude a la consulta ambulatoria con dolor en la mano despu é s de caerse con la mano en extensi ó n. El estudio radiol ó gico pone de manifi esto una fractura del hueso pisiforme

y hematoma de la zona circundante. ¿Cu á l de los siguientes nervios estar á afectado?

� A. Cubital.

� B. Radial.

� C. Mediano.

� D. Cubital profundo.

� E. Radial profundo.

140 Una mujer de 32 a ñ os acude a la consulta ambulatoria despu é s de sufrir una lesi ó n en el codo al caerse de la bicicleta. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto una « postura del predicador » de la mano, con los dedos í ndice y medio extendidos y los dedos anular y me ñ ique fl exionados. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico?

� A. Lesi ó n de los nervios mediano y radial.

� B. Lesi ó n del nervio mediano.

� C. Lesi ó n de los nervios radial y cubital.

� D. Lesi ó n del nervio cubital.

� E. Lesi ó n del nervio mediano, cubital y radial.

141 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor tor á cico intenso. En la evaluaci ó n electrocardiogr á fi ca se pone de manifi esto un infarto de miocardio. Debido a la gravedad de la situaci ó n, se propone una derivaci ó n arterial coronaria utili-zando un injerto de arteria radial. ¿Cu á l de las pruebas siguientes debe realizarse durante la exploraci ó n f í sica antes de la cirug í a del injerto de derivaci ó n?

� A. Prueba de Allen.

� B. Refl ejo del tr í ceps.

� C. Prueba de Tinel.

� D. Refl ejo braquiorradial.

� E. Refl ejo del b í ceps.

142 Un hombre de 34 a ñ os acude a la consulta ambu-latoria con dolor en la extremidad superior despu é s de caerse en un suelo de hormig ó n. La exploraci ó n f í sica pone de manifi esto que el paciente tiene una abduc-ci ó n y aducci ó n d é biles de los dedos, pero sin difi cul-tad para la fl exi ó n. El paciente tambi é n tiene menor la sensibilidad en la superfi cie palmar del cuarto y quinto dedos. ¿Cu á l de los siguientes diagn ó sticos es el m á s probable?


� B. Lesi ó n del nervio radial por el h ú mero fracturado en la tuberosidad radial.

� C. Compresi ó n del nervio mediano cuando pasa entre las dos cabezas del pronador redondo.

� D. Compresi ó n del nervio radial por el supinador.

� E. Lesi ó n del nervio cubital por un pisiforme fracturado.

190

EXTREMIDAD SUPERIOR

RESPUESTAS 1 D. Los ligamentos suspensorios de la mama, que tambi é n se conocen como ligamentos de Cooper, son bandas fi brosas que recorren la dermis de la piel hasta la capa profunda de la fascia superfi cial, y son los principales apoyos para las mamas contra la gra-vedad. La ptosis de la mama se debe habitualmente al estiramiento de estos ligamentos y puede repa-rarse con cirug í a pl á stica. La fascia de Scarpa es una capa membranosa profunda de fascia superfi cial de la pared abdominal anterior. El pectoral mayor y el pectoral menor son m ú sculos que mueven la extre-midad superior, y se encuentran en la zona profunda de la mama, pero no proporcionan ning ú n soporte estructural directo de la mama. El m ú sculo serrato anterior se halla implicado en los movimientos de la esc á pula. AGE 131, 137-138; AG 62

2 A. Los nervios subescapulares inferiores surgen de los nervios espinales cervicales 5 y 6. Inervan los m ú s-culos subescapular y redondo mayor. Ambos son res-ponsables de la aducci ó n y rotaci ó n medial del brazo. Una lesi ó n de este nervio producir í a la debilidad de estos movimientos. El nervio axilar tambi é n surge de los nervios espinales cervicales 5 y 6, e inerva los m ú s-culos deltoides y redondo menor. El m ú sculo deltoides es grande, cubre toda la superfi cie del hombro y con-tribuye al movimiento del brazo en cualquier plano. El redondo menor es un rotador lateral y pertenece al grupo de m ú sculos del manguito de los rotadores. El nervio radial surge del fasc í culo posterior del plexo braquial. Es la rama m á s grande, e inerva el tr í ceps braquial y el anc ó neo en el brazo. El nervio espinal accesorio es el nervio craneal XI, e inerva el m ú sculo trapecio, que eleva y desciende la esc á pula. El nervio cubital surge del fasc í culo medial del plexo braquial y recorre la cara medial del brazo hacia abajo. Inerva los m ú sculos del antebrazo y de la mano. AGE 676-682; AG 366, 369

3 C. Los m ú sculos tenares (y lumbricales I y II) est á n inervados por el nervio mediano, que dis -curre a trav é s del t ú nel del carpo. El t ú nel del carpo est á formado anteriormente por el retin á culo fl exor, y posteriormente por los huesos del carpo. El s í ndrome del t ú nel del carpo est á causado por la compresi ó n del nervio mediano, debido a que disminuye el espa-cio en el t ú nel del carpo. El t ú nel del carpo contiene los tendones de los m ú sculos fl exor largo del pulgar, fl exor profundo de los dedos y fl exor superfi cial de los dedos. Los m ú sculos inter ó seos dorsales, lum-bricales III y IV, palmar inter ó seo e hipotenar est á n todos inervados por el nervio cubital. AGE 756-758, 764-765, 788; AG 8, 400

4 D. La fractura del epic ó ndilo medial causa lesio-nes en el nervio cubital debido a su posici ó n en el surco por detr á s del epic ó ndilo. El nervio cubital inerva un m ú sculo y medio del antebrazo: el fl exor cubital del carpo y la mitad medial del fl exor pro-fundo de los dedos. El nervio contin ú a inervando los m ú sculos de la mano. El fl exor superfi cial de los dedos es inervado por el nervio mediano, y el b í ceps braquial por el musculocut á neo. El nervio radial inerva los m ú sculos braquiorradial y supinadores. AGE 724-730; AG 378, 390, 397-398

5 C. La fractura humeral mediodiafi saria puede dar lugar a una lesi ó n del nervio radial y de la arte-ria braquial profunda, porque se encuentran en el surco espiral localizado en la zona mediodiafi saria. La lesi ó n del nervio mediano y de la arteria braquial puede deberse a una fractura supracond í lea que se produce por una ca í da con la mano en extensi ó n y el codo en fl exi ó n parcialmente. La fractura del cuello quir ú rgico del h ú mero puede lesionar el nervio axi-lar y la arteria circunfl eja humeral posterior. La arte-ria y el nervio supraescapulares pueden lesionarse en la luxaci ó n de hombro. El nervio tor á cico largo y la arteria tor á cica lateral puede da ñ arse durante la mastectom í a. AGE 713, 724; AG 361

6 B. La fractura supracond í lea da lugar a la lesi ó n del nervio mediano. La evoluci ó n del nervio mediano es anterolateral, y en el codo se encuentra medial a la arteria braquial en el m ú sculo braquial. El nervio axilar pasa posteriormente a trav é s del espacio cuadrangular, acompa ñ ado de la arteria circunfl eja humeral posterior, y envuelve el cuello quir ú rgico del h ú mero. La lesi ó n del cuello quir ú rgico puede da ñ ar el nervio axilar. El nervio musculocut á neo perfora el m ú sculo coracobra-quial y desciende entre los m ú sculos b í ceps y braquial. Contin ú a en el antebrazo como nervio cut á neo ante-braquial lateral. El nervio cubital desciende por detr á s del epic ó ndilo medial en su surco, se lesiona con faci-lidad y produce s í ntomas del « hueso de la risa » . AGE 724-731; AG 361

7 C. El nervio radial desciende posteriormente entre las cabezas larga y lateral del tr í ceps, y pasa infero-lateralmente por la parte posterior del h ú mero entre las cabezas del tr í ceps medial y lateral. Finalmente, penetra en el compartimento anterior y desciende para entrar en la fosa cubital, donde se divide en las ramas superfi cial y profunda. La rama profunda del nervio radial envuelve lateralmente el radio dis-curre entre las dos cabezas del supinador y contin ú a como nervio inter ó seo posterior, inervando los m ú s-culos extensores del antebrazo. Como esta lesi ó n no da lugar a la p é rdida de sensibilidad de la piel de

191© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.EXTREMIDAD SUPERIOR

la extremidad superior, es improbable que la rama superfi cial del nervio radial no est é lesionada. Si el nervio radial estuviera lesionado muy proximalmente, la paciente no podr í a efectuar la extensi ó n del codo. Las ramas del nervio radial hacia el tr í ceps surgen proximales al lugar en que el nervio recorre el surco espiral. El nervio inter ó seo anterior surge del nervio mediano e inerva los m ú sculos fl exor profundo de los dedos, fl exor largo del pulgar y pronador cuadrado, ninguno de los cuales parece estar lesionado en este caso. La lesi ó n del nervio mediano origina el aplana-miento (atrofi a) caracter í stico de la eminencia tenar. AGE 750; AG 403

8 B. El nervio musculocut á neo inerva el b í ceps bra-quial y el braquial, que son fl exores del antebrazo en el codo. El nervio musculocut á neo contin ú a como nervio cut á neo antebraquial lateral, que propor-ciona la sensibilidad a la cara lateral del antebrazo (con el antebrazo en posici ó n anat ó mica). El b í ceps braquial es el m ú sculo supinador m á s potente. La lesi ó n de este nervio originar í a debilidad de la supi-naci ó n y fl exi ó n del antebrazo, y p é rdida sensorial en la cara lateral del antebrazo. La lesi ó n del ner-vio radial debilitar í a la extensi ó n y producir í a una mu ñ eca ca í da caracter í stica. La lesi ó n del nervio mediano causa par á lisis del fl exor superfi cial de los dedos y otros fl exores en el antebrazo, y da lugar al aplanamiento caracter í stica de la eminencia tenar. El fasc í culo lateral del plexo braquial da origen a los nervios musculocut á neo y pectoral lateral. No hay signos de par á lisis o debilidad del pectoral. La lesi ó n del fasc í culo lateral puede dar lugar a debilidad de la fl exi ó n y supinaci ó n en el antebrazo y debilitaci ó n de la aducci ó n y rotaci ó n medial del brazo. El nervio cut á neo lateral del antebrazo es una rama del nervio musculocut á neo y no aporta inervaci ó n motora. La lesi ó n del nervio musculocut á neo solo es infrecuente, pero puede aparecer despu é s de lesiones penetrantes. AGE 720; AG 361, 369-371, 376, 390

9 C. La tenosinovitis se debe a una infecci ó n de las vainas sinoviales de los dedos. La tenosinovitis del pulgar puede diseminarse a trav é s de la vaina sino-vial del fl exor largo del tend ó n del pulgar, tambi é n conocida como bolsa radial. Los tendones de los m ú sculos fl exores superfi cial y profundo de los dedos est á n envueltos en la vaina fl exora sinovial com ú n o la bolsa cubital. Ni los tendones del fl exor radial del carpo ni del fl exor corto del pulgar est á n contenidos en las vainas sinoviales fl exoras. AGE 759-761; AG 397-399

10 A. Los tres contenidos m á s importantes de la fosa cubital son el tend ó n del b í ceps braquial, la arteria braquial y el nervio mediano (de lateral a medial). Las arterias inter ó seas com ú n y anterior surgen distales a

la fosa cubital; las arterias cubital y radial son el resul-tado de la bifurcaci ó n de la arteria braquial distal a la fosa cubital. AGE 729; AG 361, 366-368, 380

11 D. La linfa de la piel de la pared tor á cica ante-rior drena principalmente hacia los n ó dulos linf á ticos axilares. AGE 709; AG 12, 133

12 C. Las arterias intercostales anteriores son 12 peque ñ as arterias, dos en cada uno de los seis espa-cios intercostales, en los bordes superior e inferior. La arteria superior que se encuentra en cada espacio se anastomosa con la arteria intercostal posterior, mien-tras que la inferior se une habitualmente a la rama colateral de la arteria intercostal posterior. La arteria musculofr é nica irriga el pericardio, el diafragma y algunos m ú sculos de la pared abdominal. Se anasto-mosa con la arteria circunfl eja il í aca profunda. La arteria epig á strica superior irriga el diafragma, el peritoneo y la pared abdominal anterior, y se anasto-mosa con la arteria epig á strica inferior. La arteria tor á cica lateral discurre siguiendo el borde lateral del m ú sculo pectoral menor, e irriga el pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato anterior. La arteria toraco-dorsal acompa ñ a al nervio toracodorsal para irrigar el m ú sculo dorsal ancho y la pared tor á cica lateral. AGE 151-155; AG 68

13 D. La localizaci ó n para la palpaci ó n del pulso radial es lateral al tend ó n del fl exor radial del carpo, donde la arteria radial puede comprimirse contra la zona distal del radio. El pulso radial tambi é n se puede percibir en la tabaquera anat ó mica entre los tendones de los m ú sculos extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar, donde la arteria radial puede comprimirse contra el escafoides. AGE 349-377; AG 374, 390, 397-398

14 A. El fl exor profundo de los dedos recibe una inervaci ó n doble, del nervio cubital para las falanges mediales, y del nervio mediano para las falanges latera-les. Debido a la trayectoria superfi cial del nervio cubi-tal, es vulnerable a la laceraci ó n. Esta lesi ó n da lugar a la incapacidad para fl exionar las articulaciones inter-fal á ngicas distales del cuarto y quinto dedos. El fl exor superfi cial de los dedos est á inervado s ó lo por el ner-vio mediano, y este nervio discurre en una zona dema-siado profunda para resultar afectado por laceraciones. Los lumbricales act ú an en la fl exi ó n de las articulacio-nes MF y colaboran extendiendo las articulaciones IF. Los inter ó seos aducen y abducen los dedos. AGE 736; AG 399, 402

15 D. La rama recurrente del nervio mediano es motora para los m ú sculos de la eminencia tenar, que

192

EXTREMIDAD SUPERIOR

es una elevaci ó n causada por el abductor corto del pulgar, el fl exor corto del pulgar y el oponente del pulgar. Si el oponente del pulgar est á paralizado, no se puede oponer la yema del pulgar con las yemas de los restantes dedos. La rama recurrente no tiene una distribuci ó n cut á nea. Sujetar un papel entre los dedos es una prueba sencilla de la aducci ó n de los dedos. Estos movimientos est á n controlados por la rama profunda del nervio cubital, que no se halla lesionada en este paciente. AGE 770, 773; AG 414, 417

16 B. La esc á pula « alada » se presenta cuando el borde medial de la esc á pula se separa de la pared tor á cica cuando el paciente empuja contra resisten-cia, como contra una pared. El m ú sculo serrato ante-rior mantiene el borde medial de la esc á pula contra la pared del t ó rax, y est á inervada por el nervio tor á- cico largo. El serrato anterior colabora en la abduc-ci ó n del brazo por encima del plano horizontal. AGE 690; AG 361

17 A. El ligamento anular es una banda fi brosa que rodea la cabeza del radio, formando una abrazadera que se fusiona con el ligamento colateral radial y la c á psula articular del codo. El ligamento anular pre-viene el desplazamiento de la cabeza del radio de su cavidad. La c á psula articular permite la rotaci ó n libre de la articulaci ó n, y no participa en su estabilizaci ó n. La membrana inter ó sea es una capa fi brosa entre el radio y el c ú bito que ayuda a mantener juntos estos dos huesos. El ligamento colateral radial se extiende desde el epic ó ndilo lateral a los bordes de la muesca radial cubital y el ligamento anular del radio. El liga-mento colateral cubital es un ligamento triangular que se extiende desde el epic ó ndilo medial al ol é cra-non del c ú bito. AGE 724-729; AG 388

18 E. La lesi ó n que se describe tambi é n se conoce como par á lisis de Erb-Duchenne o « mano de camarero pidiendo propina. » Habitualmente, es el resultado de una lesi ó n del tronco superior del plexo braquial, y se presenta con p é rdida de la abducci ó n, fl exi ó n y rota-ci ó n lateral del brazo. El tronco superior del plexo bra-quial se forma con las ra í ces espinales C5-6. AGE 700-709; AG 361, 369-371

19 C. La rama digital palmar com ú n nace de la rama superfi cial del nervio cubital e inerva la piel del dedo me ñ ique y la cara medial del dedo anular. La rama superfi cial del nervio radial proporciona la inervaci ó n cut á nea al dorso radial (lateral) de la mano y a la falange proximal de dos dedos y medio radiales. La rama digital palmar com ú n del nervio mediano inerva la mayor parte de la cara lateral de la cara palmar de la mano y la cara dorsal del segundo

y tercer dedos, as í como la parte lateral del cuarto dedo. El nervio radial profundo inerva el extensor radial corto del carpo y los m ú sculos supinadores, y contin ú a como el nervio inter ó seo posterior. La rama recurrente del nervio mediano inerva los m ú sculos abductor corto del pulgar, fl exor corto del pulgar y oponente del pulgar. AGE 744; AG 414

20 B. La tabaquera anat ó mica est á formada por los tendones del extensor corto del pulgar, el abduc-tor largo del pulgar y el extensor largo del pulgar. El suelo est á formado por el hueso escafoides, y es aqu í donde puede palparse en busca de una posible frac-tura del escafoides. AGE 752-754; AG 392, 394, 422

21 E. El nervio cubital inerva los inter ó seos pal-mares, que aducen los dedos. É ste es el movimiento que podr í a mantener el papel entre los dedos. El ner-vio axilar no inerva m ú sculos de la mano. El nervio mediano inerva el primer y segundo lumbricales, el oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar y el fl exor corto del pulgar. Ninguno de esos m ú scu-los afecta a la capacidad de sujetar un trozo de papel entre los dedos. Los nervios musculocut á neo y radial no inervan m ú sculos de la mano. AGE 661, 706, 720; AG 369-371, 390, 400, 417

22 D. El supraespinoso es uno de los m ú sculos del manguito de los rotadores. Su tend ó n es relativa-mente avascular y, a menudo, se lesiona cuando el hombro est á luxado. Este m ú sculo inicia la abduc-ci ó n del brazo, y su lesi ó n deteriora este movimiento. El m ú sculo coracobraquial, que discurre desde la ap ó fi sis coracoides hasta el h ú mero, act ú a en la aducci ó n y la fl exi ó n del brazo. La funci ó n principal del tr í ceps es la extensi ó n del codo, y la lesi ó n de su cabeza larga no afecta a la abducci ó n. El pectoral menor funciona como m ú sculo respiratorio accesorio y estabilizador de la esc á pula, y no participa en la abducci ó n. El redondo mayor act ú a en la aducci ó n y rotaci ó n medial del brazo. AGE 678-680; AG 38-39, 361, 364

23 E. El ligamento coracoacromial contribuye al arco coracoacromial, previniendo el desplazamiento superior de la cabeza del h ú mero. Como este liga-mento es muy fuerte, raramente sufre da ñ os. Por el contrario, el ligamento puede causar la infl amaci ó n o la erosi ó n del tend ó n del m ú sculo supraespinoso cuando el tend ó n va y viene bajo el ligamento. El ligamento acromioclavicular, que conecta el acromion con el extremo lateral de la clav í cula, no est á en con-tacto con el tend ó n supraespinoso. El ligamento cora-cohumeral se localiza en una posici ó n demasiado anterior para pinzarse con el tend ó n supraespinoso.

193© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


El ligamento glenohumeral est á localizado en la zona profunda de los m ú sculos del manguito de los rota-dores, y no contribuye a la lesi ó n del m ú sculo supra-espinoso. El ligamento transverso de la esc á pula atraviesa la escotadura de la esc á pula y no est á en contacto con el tend ó n supraespinoso. AGE 665; AG 354, 356

24 A. El nervio mediano aporta la inervaci ó n senso-rial a los dedos pulgar, í ndice y medio, y tambi é n a la mitad lateral del dedo anular. El nervio mediano tam-bi é n proporciona la inervaci ó n motora a los m ú scu-los de la eminencia tenar. La compresi ó n del nervio mediano en el t ú nel del carpo explica estos defec-tos, junto con la funcionalidad normal del compar-timiento fl exor del antebrazo, porque estos m ú sculos est á n inervados por el nervio mediano proximal al t ú nel del carpo. El nervio cubital no est á implicado en estos s í ntomas. No proporciona la sensibilidad a los dedos 1-3. La compresi ó n del plexo braquial no se podr í a atribuir a la presi ó n del tr í ceps, porque este m ú sculo se halla situado distal al plexo. Adem á s, los s í ntomas del plexo braquial podr í an incluir otros defectos en la extremidad superior, pero no los s í n-tomas puntuales que se describen en este caso. La artrosis de la columna cervical tambi é n puede aumentar la complejidad de los s í ntomas. AGE 764, 788; AG 406

25 C. El nervio radial inerva los compartimentos extensores del brazo y el antebrazo. Inerva el tr í- ceps braquial proximal al surco espiral, por lo que la extensi ó n del codo permanece intacta. Tambi é n aporta la inervaci ó n sensorial a gran parte de la zona posterior del brazo y antebrazo, y tambi é n a la cara dorsal de los dedos pulgar, í ndice y anular hasta la altura de las u ñ as. Los s í ntomas se describen sola-mente en la zona distal de la extremidad debido a la localizaci ó n mediohumeral de la lesi ó n. El nervio mediano inerva los m ú sculos fl exores del antebrazo y los m ú sculos tenares, y proporciona la inervaci ó n sensorial a la zona palmar lateral. El nervio cubi-tal inerva solamente el fl exor cubital del carpo y la mitad medial del fl exor profundo de los dedos en el antebrazo. Adem á s, su distribuci ó n sensorial abarca las caras palmar y dorsal de la zona medial de la mano. No inerva los m ú sculos extensores. AGE 713, 724; AG 361

26 D. El nervio musculocut á neo inerva los m ú s-culos braquial y b í ceps braquial, que son los prin-cipales fl exores del codo. El b í ceps se inserta en el radio y es un supinador importante. Como el ner-vio musculocut á neo est á da ñ ado en este caso, pro-duce la p é rdida de la percepci ó n sensorial hacia la zona lateral del antebrazo, que est á inervada por la porci ó n distal del nervio musculocut á neo (que se

conoce como nervio cut á neo antebraquial lateral). La aducci ó n y la abducci ó n de los dedos est á n mediadas por el nervio cubital, y no estar í an afectadas en este caso. El fl exor corto del pulgar fl exiona el pulgar y est á inervado principalmente por la rama recurrente del nervio mediano. La fl exi ó n de los dedos depende de los fl exores largos de los dedos y de los m ú scu-los lumbricales, inervados por los nervios mediano y cubital. La inervaci ó n sensorial de la zona medial del antebrazo depende del nervio cut á neo antebraquial medial, rama del fasc í culo medial del plexo braquial. AGE 744; AG 424-425

27 E. El nervio radial profundo discurre entre las dos cabezas del supinador, y est á localizado inme-diatamente medial y distal al epic ó ndilo lateral. Puede irradiar por la hipertrofi a del supinador, que comprime el nervio, causando dolor y debilidad. El nervio cubital discurre lateralmente por detr á s del epic ó ndilo medial y contin ú a anterior al fl exor cubi-tal del carpo. El nervio mediano discurre por el com-partimiento fl exor del antebrazo, y el nervio radial superfi cial discurre descendiendo por la cara postero-lateral del antebrazo, y no causar í a dolor por la pre-si ó n aplicada a la zona posterior del antebrazo. AGE 747; AG 390

28 B. El semilunar es el hueso que se luxa con mayor frecuencia en el carpo, por su forma y por sus ligamentos relativamente d é biles en la cara ante-rior. Las luxaciones del escafoides y el piramidal son relativamente infrecuentes. Los huesos trapezoide y grande est á n localizados en la fi la distal de los hue-sos del carpo. AGE 752-754; AG 392, 394, 422

29 A. El nervio cut á neo antebraquial medial trans-porta las fi bras sensoriales derivadas de los niveles C8 y T1. El nervio cut á neo antebraquial lateral es la continuaci ó n distal del nervio musculocut á neo, y transporta fi bras de los niveles C5, C6 y C7. La rama profunda del nervio cubital y los nervios inter ó seos anteriores transportan predominantemente fi bras motoras. Las fi bras sensoriales que recorren el nervio radial derivan de los niveles C5 a C8. AGE 700-709; AG 361, 369-371

30 C. La contracci ó n del mecanismo extensor pro-duce la extensi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica distal. Cuando hay un desgarro de la falange dis-tal, el fl exor profundo de los dedos tira del dedo en fl exi ó n. Las ramas palmares propias de los dedos del nervio mediano inervan los m ú sculos lumbricales y transportan la sensibilidad de sus dedos respectivos. Los v í nculos largos son conexiones fi nas a modo de bandas entre los tendones fl exores profundos hacia la falange, que pueden transportar el aporte sangu í neo

194

EXTREMIDAD SUPERIOR

hacia los tendones. Las inserciones de los fl exores superfi cial y profundo de los dedos se encuentran en la superfi cie fl exora de las falanges medias y distales, respectivamente, y act ú an para fl exionar las articula-ciones interfal á ngicas. AGE 745-747; AG 378, 401

31 E. En una fractura de Smith, el fragmento distal del radio se desv í a en direcci ó n palmar, y a menudo desplaza al hueso semilunar. Es improbable que los otros huesos mencionados se desplacen en direcci ó n palmar por una fractura de Smith. AGE 752-754; AG 392, 394, 422

32 B. El abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar son los ocupantes del primer com-partimiento dorsal de la mu ñ eca. Los extensores radiales largo y corto del carpo se encuentran en el segundo compartimiento. El extensor de los dedos se halla en el tercer compartimento, igual que el exten-sor propio del dedo í ndice. El extensor cubital del carpo se localiza en el sexto compartimiento dorsal. AGE 748-749; AG 401-402, 412-413

33 E. El fasc í culo medial se ha lesionado por trac-ci ó n en el tronco inferior del plexo braquial. El fas-c í culo medial se halla en la continuaci ó n del tronco inferior del plexo braquial, que est á formado por las ra í ces C8 y T1. Las ra í ces C5 y C6 se asocian cl á sica-mente con el tronco superior y, por tanto, con el fas-c í culo lateral. La ra í z C7 forma el tronco medio. Una lesi ó n del fasc í culo posterior afecta al nervio espinal C7. Se trata de una par á lisis cl á sica de Klumpke. AGE 700-709; AG 361, 369-371

34 A. El m ú sculo fl exor cubital del carpo no est á inervado por el nervio radial, sino por el nervio cubi-tal. Los m ú sculos braquiorradial, extensor radial del carpo y supinadores est á n inervados por el nervio radial, distal al surco espiral. AGE 737-739; AG 378, 390, 397, 398

35 A. La lesi ó n del nervio radial en el surco espiral paraliza al abductor largo del pulgar y a ambos exten-sores del pulgar. Esta lesi ó n tambi é n origina la mu ñ eca ca í da (incapacidad para extender la mu ñ eca). Tambi é n podr í a aparecer debilidad de la prensi ó n, si bien no se menciona en la pregunta. Si la mu ñ eca se halla en fl exi ó n, la fl exi ó n del dedo y la fuerza de prensi ó n se encuentran debilitadas, porque los tendones del fl exor largo no est á n bajo tensi ó n. Obs é rvese cu á nto aumenta la fuerza de prensi ó n cuando la mu ñ eca est á en exten-si ó n, frente a la que hay cuando se halla fl exionada. AGE 661, 709, 722-724; AG 366, 371

36 C. La rama colateral cubital superior de la arteria braquial acompa ñ a al nervio cubital en su trayectoria

posterior al epic ó ndilo medial, y es importante para el aporte sangu í neo del nervio. La rama braquial pro-funda recorre el brazo con el nervio radial. La arteria colateral radial surge de la rama braquial profunda, y se anastomosa con la rama radial recurrente de la arteria radial proximal hacia el codo lateralmente. La arteria colateral cubital inferior surge de la arteria braquial, y acompa ñ a al nervio mediano en el ante-brazo. La arteria recurrente cubital anterior surge de la arteria cubital y se anastomosa con la rama colate-ral cubital inferior en la cara anterior hacia el codo. AGE 743, 767-769; AG 368

37 C. La aducci ó n del quinto dedo se produce por la contracci ó n del tercer m ú sculo inter ó seo palmar. Todos los inter ó seos est á n inervados por la rama pro-funda del nervio cubital. La fl exi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica proximal es funci ó n del fl exor super-fi cial de los dedos, inervado por el nervio mediano. La oposici ó n del pulgar es funci ó n del oponente del pulgar, inervado por la rama recurrente del nervio mediano. AGE 729, 772-774; AG 414

38 C. El nervio radial es el nervio que se ha com-primido para causar estos s í ntomas. Este tipo de par á lisis nerviosa se denomina « par á lisis del s á bado noche » . Una de las razones para denominarla de este modo es que las personas podr í an haberse que-dado dormidas despu é s de emborracharse el s á bado noche, con el brazo apoyado sobre el respaldo de la silla, con la consecuente compresi ó n del nervio en el surco espiral. El nervio radial inerva todos los exten-sores del codo, la mu ñ eca y los dedos. La par á lisis del fasc í culo lateral del plexo braquial producir í a la p é rdida del nervio musculocut á neo y de los nervios pectorales, que no median en la extensi ó n del ante-brazo o de la mano. El fasc í culo medial del plexo braquial da sus ramas al nervio mediano y al nervio cubital. Ninguno de estos ú ltimos inerva los m ú scu-los que controlan la extensi ó n. El nervio mediano inerva los fl exores del antebrazo y los m ú sculos tena-res. Los nervios pectorales lateral y mediano no se extienden por el brazo, e inervan los m ú sculos pecto-rales mayor y menor. AGE 789-790; AG 366, 371

39 A. La vena bas í lica puede emplearse para di á -lisis, especialmente cuando la vena cef á lica se con-sidera demasiado peque ñ a, como sucede en este caso. La vena bas í lica puede elevarse de su posi-ci ó n cuando atraviesa la fascia en la cara medial del brazo. La vena cef á lica pasa m á s lateralmente hacia arriba en la extremidad. La vena cubital lateral es tri-butaria de la vena cef á lica, y la vena cubital medial se une a la vena bas í lica en una posici ó n bastante m á s superfi cial. La vena antebraquial medial discurre

195© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


en direcci ó n proximal por la l í nea media del ante-brazo ventralmente. AGE 663, 697, 720, 770; AG 350, 360, 377

40 A. El paciente muestra la cl á sica « postura del predicador » del pulgar y los dem á s dedos en la lesi ó n del nervio mediano proximalmente al antebrazo. El pulgar est á m á s bien en extensi ó n (el radial inerva el abductor y los extensores sin oposici ó n), los dedos 2 y 3 est á n en extensi ó n (por los inter ó seos intactos), y los dedos 4 y 5 est á n en fl exi ó n parcial (por tener intacto su fl exor profundo de los dedos). Una lesi ó n del nervio mediano podr í a dar lugar a debilidad de la fl exi ó n de las articulaciones IFP de todos los dedos (fl exor superfi cial de los dedos), p é rdida de fl exi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica del pulgar, las articula-ciones IFD de los dedos 2 y 3 (fl exor profundo de los dedos) y debilidad de la fl exi ó n de las articulaciones metacarpofal á ngicas del segundo y tercer dedos (pri-mer y segundo lumbricales). Una lesi ó n de los ner-vios cubital y mediano causar í a debilidad o par á lisis de la fl exi ó n de todos los dedos. Una lesi ó n del nervio cubital causar í a principalmente debilidad en fl exi ó n de la articulaci ó n IFD del cuarto y quinto dedos, y afectar í a a todos los m ú sculos inter ó seo y lumbricales del tercer y cuarto dedos. Una lesi ó n del nervio radial causar í a debilidad de la extensi ó n de la mu ñ eca, el pulgar y las articulaciones metacarpofal á ngicas. AGE 724, 789-790; AG 371, 376

41 C. La cabeza del h ú mero se ha desplazado infe-riormente, porque en esta localizaci ó n no est á apoyada por los tendones de los m ú sculos del manguito de los rotadores ni por el arco coracoacromial. Tambi é n se produce una tracci ó n anterior por debajo de la ap ó fi sis coracoides por los m ú sculos pectoral y subescapular. Tampoco se desplazar í a posteriormente, porque est á apoyada por el redondo menor y los tendones del m ú s-culo infraespinoso. Y no se desplazar í a superiormente, porque el ligamento acromioclavicular y el supraespi-noso lo refuerzan en esta direcci ó n. La luxaci ó n medial se halla bloqueada por el tend ó n subescapular. AGE 667; AG 355

42 A. Los n ó dulos axilares anteriores (o pectorales anteriores) son los primeros n ó dulos linf á ticos que reciben la mayor parte de la linfa del par é nquima de la mama, la areola y el pez ó n. Desde all í , la linfa fl uye a trav é s de los n ó dulos axilares centrales, api-cales y supraclaviculares sucesivamente. Los n ó dulos de Rotter se encuentran entre los m ú sculos pectorales y, por desgracia, son una ruta alternativa en algunos pacientes, acelerando la diseminaci ó n de las met á sta-sis. Los n ó dulos paraesternales reciben la linfa de la parte medial de la mama, y discurren junto a la arte-ria y vena tor á cicas internas. AGE 709; AG 63

43 D. El nervio espinal accesorio izquierdo se ha lesionado en una zona distal al m ú sculo esternoclei-domastoideo, dando lugar a la par á lisis del trape-cio, lo cual permite que el hombro se caiga y que el á ngulo superior se empuje posteriormente. Los m ú s-culos esternocleidomastoideos est á n intactos, lo que se demuestra por la simetr í a de la fuerza al girar la cabeza hacia la derecha y la izquierda. No hay sig-nos de par á lisis de los rotadores laterales del hombro ni de los fl exores del codo (nervio supraescapular o tronco superior). La lesi ó n del nervio toracodorsal originar í a la par á lisis del dorsal ancho, un extensor y rotador medial del h ú mero. AGE 667, 973-974; AG 370

44 C. Incapacidad para extender las articulaciones MCF. Los tendones de los extensores de los dedos y del me ñ ique, inervados por el nervio radial, son res-ponsables de la extensi ó n de las articulaciones MCF y, en mucho menor grado, de las IFP e IFD. La abduc-ci ó n y aducci ó n de las articulaciones MCF dependen de los inter ó seos, todos ellos inervados por el nervio cubital profundo. La extensi ó n de las articulaciones IFP e IFD depende de los lumbricales y de los inter ó- seos. Los dos primeros lumbricales est á n inervados por el nervio mediano, los otros lumbricales y los inter ó seos, por la rama profunda del nervio cubital. AGE 655; AG 395

45 C. La fractura del cuello quir ú rgico del h ú mero a menudo lesiona el nervio axilar, que inerva los m ú s-culos deltoides y redondo menor. La abducci ó n del h ú mero entre 15 ° y la horizontal la realiza el m ú s-culo deltoides. La rotaci ó n lateral del h ú mero la realizan principalmente el m ú sculo deltoides, el redondo menor y el infraespinoso. El deltoides y el redondo menor se han perdido en este caso. La fractura de la fosa gle-noidea provocar í a la ca í da del hombro. La fractura del cuello anat ó mico del h ú mero producir í a, igual-mente, la ca í da del hombro, pero no afectar í a nece-sariamente a la abducci ó n del h ú mero. Tambi é n es bastante inusual. La fractura del tercio medio del h ú mero lesionar í a el nervio radial. El nervio cubital estar í a potencialmente afectado en una fractura del epic ó ndilo medial del h ú mero. AGE 667, 668; AG 355

46 B. Cuando los n ó dulos linf á ticos cut á neos de la mama est á n bloqueados por el c á ncer, la piel se vuelve edematosa, excepto cuando los fol í culos pilo-sos producen peque ñ as indentaciones en la piel que le dan el aspecto general de piel de naranja. El acor-tamiento de los ligamentos suspensorios o ligamen-tos de la piel origina la aparici ó n de fositas en la piel subyacente, que se intensifi can si la paciente levanta el brazo por encima de la cabeza. La invasi ó n del pectoral mayor por c á ncer puede producir la fi jaci ó n

196

EXTREMIDAD SUPERIOR

de la mama, que se observa al elevar la extremidad homolateral. La inversi ó n de la piel areolar con afec-taci ó n de los conductos tambi é n se puede deber a la afectaci ó n de los ligamentos de la piel. AGE 709; AG 381

47 D. La vena subclavia discurre entre la clav í cula y la primera costilla, y es la estructura m á s super-fi cial que se lesiona despu é s de una fractura de la clav í cula. La arteria subclavia discurre por la zona profunda de la vena subclavia y, aunque se encuen-tre en una localizaci ó n apropiada, probablemente no se lesionar á por su posici ó n anat ó micamente pro-funda. La vena cef á lica es tributaria de la vena axi-lar despu é s de ascender por la cara lateral del brazo. Su localizaci ó n en el cuerpo es demasiado superfi -cial y lateral al lugar de la lesi ó n. La arteria tor á cica lateral es una rama de la arteria axilar, y discurre late-ral al pectoral menor. Se dirige en posici ó n inferior y medial a su origen desde la arteria axilar, y no se sit ú a cerca de la clav í cula durante su descenso. La arteria tor á cica interna surge de la primera parte de la arteria subclavia antes de descender a la zona pro-funda de los cart í lagos costales. Su origen en la arte-ria subclavia es lateral a la lesi ó n clavicular. Adem á s, su recorrido por detr á s del cart í lago costal es m á s bien medial a la fractura clavicular. AGE 697, 952, 961, 973, 978; AG 37

48 A. La fractura de Colles es una fractura del extremo distal del radio. La porci ó n proximal del radio se ha desplazado anteriormente, con el frag-mento distal del hueso proyect á ndose posteriormente. El desplazamiento del radio en la mu ñ eca a menudo adopta el aspecto de un tenedor, por lo que la frac-tura de Colles se conoce tambi é n como deformidad « en tenedor » . La fractura escafoides es consecuencia de la fractura de este hueso y, por tanto, no causa el desplazamiento del radio. Esta fractura se produce habitualmente en la cara estrecha (cintura) del hueso escafoides. La fractura de Bennett y la fractura de los boxeadores son consecuencia de fracturas de los metacarpianos (primero y quinto, respectivamente). La contractura isqu é mica de Volkmann es una defor-midad muscular que puede producirse despu é s de una fractura supracond í lea del h ú mero, con lacera-ci ó n arterial del compartimiento fl exor del antebrazo. Esta fractura va acompa ñ ada de isquemia y contrac-tura muscular, con un dolor muy intenso. AGE 734; AG 392

49 B. En la luxaci ó n del hombro, el ligamento acro-mioclavicular, el ligamento coracoclavicular o ambos pueden estar parcial o completamente desgarrados. La articulaci ó n acromioclavicular puede estar inte-rrumpida, y el extremo distal de la clav í cula puede desviarse hacia arriba en la luxaci ó n completa,

mientras que la extremidad superior se aleja inferior-mente, causando un « escal ó n » que puede palparse e incluso observarse en ocasiones. El desplazamiento de la cabeza del h ú mero es una verdadera luxa-ci ó n del hombro, y no s ó lo la mera separaci ó n de las estructuras. El ligamento coracoacromial no se desgarra si la separaci ó n es peque ñ a (pero, a veces, se utiliza para reparar el desgarro del liga-mento coracoclavicular). La alteraci ó n del rodete de la glenoides se observa a menudo en la luxaci ó n de hombro.

AGE 669; AG 354

50 A. El clavo sali ó con mucha fuerza de la pistola de clavos y perfor ó el nervio cubital cerca de la ap ó fi sis coronoides de la tr ó clea cubital del h ú mero. La par á li-sis de la mitad medial del fl exor profundo de los dedos dar í a lugar (entre otros defectos signifi cativos) a la p é rdida de la fl exi ó n de las articulaciones interfal á ngi-cas distales de los dedos 4 y 5. El traumatismo cubital de la mu ñ eca no afectar í a a las articulaciones interfa-l á ngicas, si bien causar í a la par á lisis de los inter ó seos, m ú sculos hipotenares, etc. La lesi ó n del nervio mediano proximal al pronador redondo afectar í a a la fl exi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica proximal y a la fl exi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica distal de los dedos 2 y 3, as í como la fl exi ó n del pulgar. La lesi ó n del nervio mediano en la mu ñ eca causar í a la p é rdida de los m ú sculos tenares, pero no la de los fl exores lar-gos de los dedos. El traumatismo en la ra í z del nervio espinal C8 afectar í a a todos los fl exores largos de los dedos. AGE 729, 771; AG 376, 390

51 C. La lesi ó n se ha producido inmediatamente distal a la tercera parte de la arteria axilar. El ú nico conducto arterial colateral entre la tercera parte de la arteria axilar y la arteria braquial es el que se forma entre la circunfl eja humeral posterior y la rama ascendente de la braquial profunda, y esta ruta anas-tom ó tica no siempre es la adecuada para cubrir las necesidades arteriales de la extremidad. La circun-fl eja humeral posterior surge de la tercera parte de la arteria axilar. Normalmente, se anastomosa con una rama ascendente de un tama ñ o peque ñ o variable que surge de la rama braquial profunda de la arteria bra-quial. La arteria supraescapular se anastomosa con la circunfl eja de la esc á pula en el espacio profundo del infraespinoso. La arteria dorsal de la esc á pula (que pasa por debajo del borde medial de la esc á pula) no se anastomosa con la toracodorsal dentro del alcance de la lesi ó n. La arteria tor á cica lateral no se anastomosa con la arteria braquial. La arteria tor á cica superior (de la primera parte de la arteria axilar) no aporta anasto-mosis ú tiles con la toracoacromial (segunda parte de la arteria axilar). AGE 683, 696, 697; AG 368

197© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


52 E. El hueso escafoides (o como se conoc í a anti-guamente, navicular) es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia. AGE 752-754; AG 392, 394, 422

53 E. El nervio inter ó seo anterior es una rama del nervio mediano que inerva el fl exor largo del pulgar, la mitad lateral del fl exor profundo de los dedos y el pronador cuadrado. Si est á lesionado, se afectar á la fl exi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica del pulgar. El nervio mediano da lugar al nervio inter ó seo anterior, pero no ser í a una respuesta v á lida, ya que su lesi ó n origina unos efectos m á s extensos. El nervio inter ó- seo posterior inerva los extensores en el antebrazo, pero no los fl exores. El nervio radial da lugar al ner-vio inter ó seo posterior y no se relaciona con el nervio inter ó seo anterior. Por tanto, no tendr í a efectos en los fl exores del antebrazo. El nervio mediano recurrente tambi é n es una rama del nervio mediano, pero inerva los m ú sculos de la eminencia tenar y su lesi ó n dar í a problemas en el movimiento de oposici ó n del pulgar. AGE 743, 751; AG 400

54 C. El tend ó n de la cabeza larga del m ú sculo b í ceps braquial atraviesa la articulaci ó n glenohume-ral, rodeado por la membrana. El glenohumeral es un ligamento que se inserta en el rodete de la glenoi-des. La cabeza larga del tr í ceps surge del tub é rculo infraglenoideo, por debajo de la fosa glenoidea. El tend ó n del infraespinoso pasa posterior a la cabeza del h ú mero para insertarse en el tub é rculo mayor. El coracobraquial surge de la ap ó fi sis coracoides y se inserta en el h ú mero. AGE 694, 715-716, 735; AG 370

55 E. La arteria supraescapular pasa sobre el liga-mento transverso superior de la esc á pula, y el ner-vio supraescapular pasa por debajo. Este ligamento salva la escotadura de la esc á pula en su borde supe-rior. La arteria y el nervio pasan entonces por la zona profunda del m ú sculo supraespinoso, inerv á ndolo, y contin ú an a trav é s de la escotadura espinoglenoidea para inervar el infraespinoso. La arteria subescapular es una rama de la tercera parte de la arteria axilar. Se divide en las ramas circunfl eja de la esc á pula y tora-codorsal. La arteria transversa cervical discurre ante-rior a esta zona. La arteria y el nervio dorsales de la esc á pula pasan, en la zona profunda, por el borde medial de la esc á pula. La rama circunfl eja humeral posterior de la arteria axilar atraviesa el espacio cua-drangular con el nervio axilar. AGE 696, 697; AG 366, 368

56 A. El paciente ha sufrido una lesi ó n del nervio radial en la regi ó n mediohumeral. El nervio que pro-porciona la sensibilidad al dorso de la mano proxi-mal al pulgar y al í ndice es la rama superfi cial del

nervio radial. El nervio inter ó seo posterior inerva una tira de piel en la parte posterior del antebrazo y los extensores de la mu ñ eca. El nervio cut á neo ante-braquial lateral es continuaci ó n del nervio muscu-locut á neo, e inerva la cara lateral del antebrazo. El cut á neo medial del antebrazo es una rama directa del fasc í culo medial, e inerva la piel de la cara medial del antebrazo. La rama cut á nea dorsal del nervio cubital inerva la cara medial del dorso de la mano. AGE 772-774; AG 417

57 C. El s é ptimo nervio cervical hace una contribu-ci ó n importante al nervio radial, y este nervio es el principal movilizador de la extensi ó n de la mu ñ eca. El dermatoma C7 se localiza en la regi ó n que se describe. AGE 700-709; AG 361, 369-371

58 B. Cuando la arteria radial atraviesa la superfi cie ventral de la mu ñ eca hacia el dorso, atraviesa la taba-quera anat ó mica, que pasa sobre el hueso escafoides. La arteria cubital se localiza en la mu ñ eca en la cara medial de la misma, que pasa por debajo del fl exor cubital del carpo para alcanzar el canal de Guyon entre el hueso pisiforme y el retin á culo fl exor. Las arterias inter ó seas anterior y posterior surgen de la rama inter ó sea com ú n de la arteria cubital, y pasan proximales a la zona distal en el antebrazo entre el radio y el c ú bito, en los compartimientos fl exor y extensor, respectivamente. La rama palmar profunda de la arteria cubital pasa entre las dos cabezas del aductor del pulgar para anastomosarse con la arteria radial en la palma. AGE 759; AG 422

59 D. El paciente sufre una bursitis subacromial o subdeltoidea. (Si el dolor a la palpaci ó n es menor cuando el brazo se ha elevado hasta la horizontal, la bursitis puede ser m á s probablemente subacromial, es decir, m á s bien asociada al tend ó n del supraespi-noso, cuya bolsa puede sufrir una tracci ó n posterior bajo el acromion cuando la extremidad se halla en abducci ó n.) La bolsa subescapular, por debajo del m ú sculo subescapular, no produce un dolor super-fi cial. Puede comunicar con la cavidad de la articu-laci ó n glenohumeral. La infl amaci ó n o la artritis de la articulaci ó n glenohumeral originan un dolor m á s generalizado en el hombro que el que aqu í se pre-senta. El m ú sculo y el tend ó n del redondo menor se localizan por debajo del punto de la molestia referida. AGE 670; AG 358

60 E. La vaina axilar es una continuaci ó n de la fascia de la capa prevertebral de la fascia cervi-cal profunda que se extiende por la axila. Contiene los nervios del haz neurovascular de la extremidad

198

EXTREMIDAD SUPERIOR

superior. La fascia superfi cial es un tejido conjun-tivo laxo situado entre la dermis y la fascia profunda de recubrimiento, y contiene grasa, vasos cut á neos, nervios, linf á ticos y n ó dulos. La fascia bucofar í ngea cubre los m ú sculos buccinadores, y la faringe se con-funde con la fascia pretraqueal. El m ú sculo clavipec-toral se sit ú a entre la clav í cula y el m ú sculo pectoral menor. La fascia axilar contin ú a con la fascia pectoral y dorsal ancha, y forma el hueco de la axila. AGE 700-709; AG 361, 369-371

61 C. El nervio espinal accesorio surge de las ra í- ces ventrales C1 a C4 y asciende a trav é s del agu-jero magno para salir de la cavidad craneal a trav é s del agujero yugular. Inerva los m ú sculos esternoclei-domastoideo y trapecio, que act ú an en la rotaci ó n de la cabeza y en la elevaci ó n del hombro. El nervio supraescapular recibe fi bras de C5-C6 (en ocasiones, de C4 si el plexo est á « prefi jado » ) e inerva el m ú sculo supraespinoso, que es responsable de los primeros 15 ° de la abducci ó n del brazo. El punto de Erb del plexo braquial se encuentra en la uni ó n de los nervios espi-nales C5-C6. El nervio tor á cico largo surge de las ra í- ces C5, C6 y C7 del plexo, e inerva el serrato anterior. AGE 700-706; AG 361, 369-371

62 D. El ligamento acromioclavicular conecta la clav í cula con la ap ó fi sis coracoides de la esc á pula. La separaci ó n del hombro (luxaci ó n de la articula-ci ó n acromioclavicular [AC]) se asocia con la lesi ó n del ligamento acromioclavicular (c á psula de la arti-culaci ó n AC) y, en las lesiones m á s graves, con la alteraci ó n de los ligamentos coracoclaviculares (por-ciones conoide y trapezoide). El ligamento glenohu-meral puede lesionarse por una luxaci ó n anterior del h ú mero, pero no es probable que se lesione en un hombro luxado. Tampoco es probable que se lesio-nen el ligamento coracoacromial, el ligamento trans-verso de la esc á pula y el tend ó n de la cabeza larga del tr í ceps braquial por la luxaci ó n del hombro. AGE 669; AG 354, 363

63 A. El espacio cuadrangular est á limitado medial-mente por la cabeza larga del tr í ceps, lateralmente por el cuello quir ú rgico del h ú mero, superiormente por los m ú sculos redondo menor y subescapular, e inferiormente por el m ú sculo redondo mayor. Tanto el nervio axilar como los vasos circunfl ejos humerales posteriores atraviesan este espacio. Las otras estruc-turas que se mencionan no est á n contenidas dentro del espacio cuadrangular. La vena cef á lica se halla localizada en el tri á ngulo deltopectoral, y el nervio radial est á localizado en el intervalo triangular. AGE 700-709; AG 361, 369-371

64 B. El signo de Froment es positivo en la par á -lisis del nervio cubital. M á s espec í fi camente, se

comprueba la acci ó n del m ú sculo aductor del pul-gar. Se pide al paciente que sujete un papel entre el pulgar y la palma extendida. El fl exor largo del pul-gar est á inervado por la rama inter ó sea anterior del nervio mediano. El fl exor del me ñ ique est á inervado por la rama profunda del nervio cubital, y no se uti-lizar í a para sujetar la hoja de papel entre el pulgar y la palma. El fl exor radial del carpo est á inervado por el nervio mediano, y el extensor del dedo í ndice est á inervado por el nervio radial. AGE 763-765; AG 410, 412

65 C. La rama recurrente del nervio mediano inerva los m ú sculos tenares (oponente del pulgar, abductor corto del pulgar y fl exor corto del pulgar) y no es res-ponsable de ninguna inervaci ó n cut á nea. La lesi ó n de las ramas cut á neas palmares del nervio mediano o del nervio cubital no originar í a la debilidad de la oposici ó n del pulgar, porque principalmente tienen una funci ó n sensorial. La rama profunda del nervio cubital inerva los m ú sculos hipotenares y los m ú scu-los aductores y abductores de los dedos 2 al 5, y no inerva el abductor corto del pulgar. AGE 770-771; AG 414

66 D. La lesi ó n de la rama profunda del nervio cubital produce la par á lisis de todos los m ú scu-los inter ó seos y de los m ú sculos lumbricales de los dedos 4 y 5. La extensi ó n de las articulaciones meta-carpofal á ngicas, una funci ó n del nervio radial, per-manece intacta. La extensi ó n interfal á ngica de los dedos 4 y 5 se halla ausente debido a la p é rdida de todos los m ú sculos inter ó seos y los lumbricales de los dedos 4 y 5. A ú n est á presente una d é bil exten-si ó n de la articulaci ó n interfal á ngica en los dedos 2 y 3, porque los lumbricales de esos dos dedos est á n inervados por el nervio mediano. El nervio radial y el nervio mediano parecen estar intactos en este caso. Si el nervio cubital se hubiera lesionado en la zona media del antebrazo, habr í a p é rdida sensorial en la palma, en los dedos 4 y 5 y en el dorso de la mano. La rama recurrente del nervio mediano inerva los m ú sculos tenares, pero no inerva los lumbricales. Adem á s, la par á lisis de este nervio no afectar í a a las articulaciones interfal á ngicas. AGE 770-771; AG 415

67 A. La arteria circunfl eja de la esc á pula atraviesa el espacio triangular despu é s de surgir de la arteria subescapular. Proporciona ramas superfi ciales al dor-sal ancho suprayacente, mientras que una porci ó n profunda pasa a la fosa infraespinosa para anastomo-sarse con la arteria supraescapular. La arteria dorsal de la esc á pula pasa entre las ra í ces del plexo bra-quial y despu é s pasa a la zona profunda del borde medial de la esc á pula. La arteria transversa cervical surge del tronco tirocervical en la ra í z del cuello, y

199© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


puede ser el origen de la rama dorsal de la esc á pula. La arteria tor á cica lateral y la arteria toracoacromial son ramas de la segunda parte de la arteria axilar y no irrigan el dorsal ancho. AGE 683, 684, 697; AG 368

68 C. El cuello quir ú rgico del h ú mero es un lugar habitual de fracturas. La l í nea de fractura se encuen-tra por encima las inserciones de los m ú sculos pecto-ral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. El m ú sculo supraespinoso abduce el fragmento proximal, mien-tras que el fragmento distal est á elevado y en aduc-ci ó n. La elevaci ó n da lugar a la contracci ó n de los m ú sculos deltoides, b í ceps braquial y coracobraquial. La aducci ó n se debe a la acci ó n del pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. AGE 139-140, 659, 686-687; AG 374, 492

69 B. La l í nea de fractura del tercio superior del radio se encuentra entre las inserciones ó seas de los m ú sculos supinador y pronador redondo. El frag-mento distal del radio y la mano est á n en pronaci ó n debido a la contracci ó n sin oposici ó n de los m ú sculos pronador redondo y pronador cuadrado. El fragmento proximal se desv í a lateralmente por la contracci ó n sin oposici ó n del m ú sculo supinador. El braquiorra-dial se inserta distalmente en el radio. El braquial se inserta en la ap ó fi sis coronoides del c ú bito, y no par-ticipa en la desviaci ó n lateral del radio. AGE 736, 747-749; AG 390

70 A. El palmar largo sigue la l í nea media de la superfi cie fl exora del antebrazo. El fl exor radial del carpo se observa superfi cialmente en la porci ó n late-ral del antebrazo, pasando sobre el trapecio para insertarse en la base del segundo metacarpiano. El tend ó n del abductor largo del pulgar se localiza late-ralmente en la mu ñ eca, donde ayuda a formar el borde lateral de la tabaquera anat ó mica. El tend ó n del fl exor cubital del carpo puede verse y palparse en la cara medial de la mu ñ eca ventralmente. El tend ó n del fl exor largo del pulgar pasa por la zona profunda a trav é s del t ú nel del carpo. AGE 737-739; AG 374, 390, 398

71 B. El estudiante se ha roto el cuello del quinto metacarpiano cuando golpe ó la m á quina con el pu ñ o. É ste es el tipo de fractura m á s frecuente, la « fractura de los boxeadores » . Ni la fractura de la estiloides cubital ni la fractura de Colles o la de Smith del radio distal se presentar í an con la ausencia del nudillo que aqu í se observa. La fractura de Bennett consiste en la luxaci ó n de la articulaci ó n carpometacarpiana del pulgar. Los signos se caracterizan porque la lesi ó n est á en la cara medial de la mano, no en la mu ñ eca, ni en la cara lateral de la mano o de la mu ñ eca. AGE 769; AG 392, 394

72 E. La escoliosis (curvatura lateral grave de la columna) de la paciente se debe a la compresi ó n o estiramiento de la ra í z nerviosa T1 por la primera costilla, ya que el nervio asciende para unirse a C8 y formar el tronco inferior del plexo braquial. La ra í z T1 proporciona la sensibilidad a la cara medial del antebrazo, a trav é s del nervio cut á neo antebraquial medial del fasc í culo medial del plexo braquial. La ra í z T1 es la fuente principal de inervaci ó n motora de todos los m ú sculos intr í nsecos de la palma. Su disfunci ó n afecta a todos los movimientos motores fi nos de los dedos. Los fl exores largos de los dedos permanecen intactos y, en consecuencia, el nervio mediano y el nervio cubital no presentan problemas. Los extensores de la mu ñ eca est á n funcionando, y por tanto, el nervio radial no est á paralizado. El ú nico tratamiento sensorial es el del dermatoma T1. AGE 700-709; AG 361, 369-371

73 D. Es interesante saber que el « pulgar del guar-dabosques » fue un t é rmino acu ñ ado porque esta lesi ó n se asoci ó con mucha frecuencia con los guar-dabosques escoceses que, seg ú n se dice, mataban peque ñ os animales, como conejos, rompi é ndoles el cuello entre el suelo y los dedos pulgar e í ndice. La fuerza en valgo que se ejerc í a en la articulaci ó n MCF en abducci ó n originaba la lesi ó n del ligamento cola-teral cubital. En la actualidad, esta lesi ó n es m á s fre-cuente en los esquiadores que aterrizan torpemente con la mano enredada en el bast ó n de esqu í , pro-duciendo que la fuerza incida en valgo en el pulgar, como ha ocurrido en esta paciente. Aunque el t é r-mino « pulgar del esquiador » se emplea en ocasiones, la expresi ó n « pulgar del guardabosques » a ú n es de uso habitual. AGE 755; AG 395

74 A. La cabeza larga del b í ceps colabora en la fl exi ó n del hombro, y en una tendinopat í a produci-r í a dolor en el compartimiento anterior del hombro, desde donde surge en el tub é rculo supraglenoideo. En contracci ó n forzada, causar í a algo m á s que una fuerte tensi ó n en el tend ó n. AGE 694, 715-716; AG 370

75 C. El tend ó n extensor com ú n se origina en el epic ó ndilo lateral, y la infl amaci ó n de este tend ó n produce epicondilitis lateral, denominada coloquial-mente « codo de tenista » porque el tend ó n se irrita cuando se da el golpe de rev é s. Como los extensores de la mu ñ eca se originan como parte del tend ó n del extensor com ú n, la extensi ó n de la mu ñ eca exacer-bar á el dolor de la epicondilitis lateral. AGE 691; AG 380

76 C. El nervio axilar rodea dorsalmente el cuello quir ú rgico del h ú mero (acompa ñ ado por la arteria

200

EXTREMIDAD SUPERIOR

circunfl eja humeral posterior) y puede lesionarse cuando el h ú mero se fractura en esta localizaci ó n. El nervio axilar proporciona la sensibilidad de la piel sobre la cara laterosuperior del hombro. En conse-cuencia, aunque podr í a ser que el paciente no fuera capaz de abducir el brazo debido a la lesi ó n, una simple prueba de la sensibilidad de la piel puede indicar si hay una lesi ó n nerviosa asociada del nervio axilar. Encoger los hombros ayuda a evaluar la fun-ci ó n del trapecio, comprobando as í el nervio espinal. La sensibilidad intacta de la piel en la cara medial de la axila o del brazo indica que los nervios radial o intercostobraquial permanecen funcionales. Empujar contra un objeto inm ó vil permite comprobar el m ú s-culo serrato anterior y el nervio tor á cico largo. AGE 667; AG 355

77 E. El cirujano cogi ó los segmentos distales del nervio mediano de ambos antebrazos, creyendo, err ó neamente, que eran los tendones del palmar largo. Ambas estructuras se encuentran en la l í nea media de la superfi cie ventral del antebrazo distal, y a menudo tienen un aspecto similar en su color y di á metro. El nervio se localiza en la zona profunda del tend ó n, cuando é ste se halla presente, pero ten-d ó n est á ausente, el nervio aparece donde deber í a estar el tend ó n. No hay signos de fracturas costales, no obstante, una costilla fracturada no explicar í a la p é rdida de sensibilidad en la porci ó n lateral de la palma. Un traumatismo en la zona inferior del plexo (C8, T1) causar í a la par á lisis de los m ú sculos fl exores en el antebrazo y todos los m ú sculos intr í nsecos de la mano, y la p é rdida sensorial sobre el dorso medial de la mano, adem á s de la p é rdida sensorial palmar. La contractura de Dupuytren es una contractura en fl exi ó n de (normalmente) un tejido conjuntivo enfermo de los dedos 4 y 5 en la palma. La lesi ó n del nervio radial en la zona posterior del antebrazo afectar í a a la extensi ó n de la articulaci ó n metacarpo-fal á ngica, la extensi ó n del pulgar, etc., y no originar í a problemas palmares. AGE 743-744; AG 400

78 C. El traumatismo de los nervios mediano y cubital en la mu ñ eca da lugar a unos dedos en garra globales. Las articulaciones metacarpofal á ngicas de todos los dedos est á n en extensi ó n por los extensores sin oposici ó n, porque el nervio radial se halla intacto. Todos los inter ó seos y lumbricales est á n paralizados, porque la rama profunda del nervio cubital inerva todos los inter ó seos. Los lumbricales I y II se hallan paralizados, porque est á n inervados por el nervio mediano. Los lumbricales III y IV est á n paraliza-dos porque reciben la inervaci ó n del nervio cubital profundo. Los inter ó seos y lumbricales son respon-sables de la extensi ó n de las articulaciones interfa-l á ngicas. Cuando est á n paralizados, los tendones del

fl exor largo tiran de los dedos en una posici ó n de fl exi ó n, completando el aspecto « en garra » . Si el ner-vio mediano estuviera intacto, la garra ser í a menos apreciable en los dedos í ndice y medio, porque los dos lumbricales a ú n proporcionar í an cierto grado de extensi ó n a estas articulaciones interfal á ngicas. Si el nervio mediano s ó lo estuviera lesionado en el t ú nel del carpo, habr í a p é rdida de oposici ó n tenar, pero no de garra. Si los nervios mediano y cubital se seccio-nan en el codo, la mano aparece totalmente plana por la p é rdida de los fl exores largos, adem á s de la par á lisis de los intr í nsecos. AGE 726; AG 400

79 D. La fractura de Colles es una fractura de la zona distal del radio, con el fragmento distal despla-zado dorsalmente. La fractura de Smith consiste en el desplazamiento del fragmento distal en direcci ó n palmar, y esta fractura se denomina a veces fractura inversa de Colles. AGE 756; AG 392

80 E. Los tendones extensores de los dedos se inser-tan distalmente en la falange distal de cada dedo. Si el tend ó n se arranca o si se desprende la parte proximal de la falange distal, se tira de la articulaci ó n interfal á n-gica distal en fl exi ó n total, porque el fl exor profundo de los dedos no encuentra oposici ó n. Esta lesi ó n con-fi ere a los dedos el aspecto de maza. En la deformidad en ojal, la porci ó n central de la expansi ó n del tend ó n extensor se desgarra sobre la articulaci ó n IFP, permi-tiendo que el tend ó n se mueva en direcci ó n palmar, haciendo que el tend ó n act ú e como fl exor de la arti-culaci ó n IFP, lo que causa que la articulaci ó n IFD est é en hiperextensi ó n. La deformidad « en cuello de cisne » implica una ligera fl exi ó n de las articulaciones MCF, hiperextensi ó n de las articulaciones IFP y ligera fl exi ó n de las articulaciones IFD. Esta afectaci ó n da lugar, principalmente, al acortamiento de los tendones de los m ú sculos intr í nsecos, como en la artritis reumatoide. La contractura de Dupuytren da lugar a un trastorno del tejido conjuntivo en la palma, causando habitual-mente la fl exi ó n irreversible de los dedos 4 y 5. La mano en garra se presenta con lesiones de los nervios mediano y cubital en la mu ñ eca. En este problema cl í -nico, todos los m ú sculos intr í nsecos est á n paralizados, incluidos los extensores de las articulaciones interfa-l á ngicas. Los extensores de la articulaci ó n MCF, iner-vados por el nervio radial, y los fl exores largos de los dedos, inervados m á s proximalmente al antebrazo por los nervios mediano y cubital, permanecen intactos y sin oposici ó n, tirando de los dedos con el aspecto de « garra » . AGE 760; AG 392, 394, 422

81 A. Como el nervio mediano se ha lesionado dentro de la fosa cubital, los fl exores largos est á n

201© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


paralizados, incluido el fl exor largo del pulgar. É ste no se hallar í a paralizado si el nervio mediano se hubiera lesionado en la mu ñ eca. La p é rdida senso-rial en la zona lateral de la palma confi rma la lesi ó n del nervio mediano. Si s ó lo se hubiera da ñ ado el ner-vio inter ó seo anterior, no habr í a defecto sensorial cut á neo. El nervio radial inerva los extensores de la mu ñ eca, el abductor largo del pulgar y los extensores de la articulaci ó n metacarpofal á ngica. El nervio cubi-tal no aporta la sensibilidad a la zona lateral de la palma. AGE 651, 729, 731; AG 400

82 D. En una lesi ó n del tronco inferior o de las ra í ces C8 y T1 se observa la p é rdida sensorial de la zona medial del antebrazo y la cara medial de la mano (dorsal y ventral). El fasc í culo medial es la extensi ó n del tronco inferior, y da origen al nervio cut á neo antebraquial medial, que inerva el derma-toma T1 de la cara medial del antebrazo. El nervio braquial cut á neo inferolateral surge del nervio radial, C5 y C6. El nervio musculocut á neo surge del fasc í- culo lateral, que termina en el nervio cut á neo ante-braquial lateral, con fi bras del dermatoma C5 y C6. El nervio intercostobraquial es la rama cut á nea lateral de la rama ventral principal T2, e inerva la piel de la cara medial del brazo. El nervio mediano distribuye las fi bras sensoriales C6 y C7 hacia la parte lateral de la palma, el pulgar, el í ndice, el dedo medio y la mitad del dedo anular. AGE 743-745, 771-772; AG 384

83 C. La primera rama del nervio pectoral lateral suele ser la ú nica inervaci ó n motora de la cabeza cla-vicular del pectoral mayor. Si se ha lesionado (como sucede en este caso de lesi ó n iatr ó gena cuando se han extra í do los n ó dulos infraclaviculares), esta parte del m ú sculo se atrofi a, dejando un defecto est é tico infraclavicular. El resto del nervio pectoral lateral se une al nervio pectoral medial en un arco neural que proporciona la inervaci ó n motora al resto de compo-nentes del pectoral mayor y pectoral menor. La explo-raci ó n f í sica no pone de manifi esto ning ú n defecto motor o sensorial evidente. La p é rdida del nervio pectoral medial no afectar í a a la cabeza de la clav í -cula en el pectoral mayor, y no podr í a distinguirse. La lesi ó n del fasc í culo lateral producir í a la p é rdida no s ó lo de todo el nervio pectoral lateral, sino tambi é n del nervio musculocut á neo, causando la par á lisis del b í ceps y del braquial, y la p é rdida sensorial antebra-quial lateral. AGE 688, 702, 706; AG 370

84 B. El nervio espinal C6 es el principal responsa-ble del refl ejo braquiorradial. Las ra í ces C5 y C6 se hallan implicadas en el refl ejo del b í ceps braquial, C5 participa en el arco refl ejo motor, y C6 en la parte

sensorial. La ra í z C7 es el principal nervio espinal en el refl ejo del tr í ceps. AGE 700-709; AG 361, 369-371

85 C. El nervio C7 es el nervio espinal principal que contribuye al nervio radial, e inerva el tr í ceps. La ausencia del refl ejo del tr í ceps indica habitualmente una radiculopat í a o lesi ó n de C7. AGE 700-709; AG 361, 369-371

86 B. Articulaci ó n troclear es el t é rmino t é cnico que describe una articulaci ó n de tipo bisagra. Permite el movimiento en un eje (fl exi ó n y extensi ó n en el caso del codo) y es, en consecuencia, una articulaci ó n uniaxial. Los otros tipos de articulaciones que se men-cionan permiten el movimiento en m á s de un eje. AGE 79-81; AG 372

87 C. La fractura del h ú mero inmediatamente proximal al epic ó ndilo se denomina fractura supra-cond í lea. Es la causa m á s frecuente de una fractura isqu é mica de Volkmann. El fragmento ó seo afi lado lacera la arteria braquial (u otra), con hemorragia en el compartimiento fl exor. La disminuci ó n del aporte arterial hacia el compartimiento origina la isquemia. La hemorragia en el compartimiento causa un gran aumento de la presi ó n, bloquea primero la salida venosa del compartimiento y reduce despu é s el fl ujo arterial del mismo. Los m ú sculos isqu é micos sufren entonces una contractura que no puede reducirse. La fractura humeral recibe tratamiento, en ocasiones, con un yeso desde el hombro hasta la mu ñ eca, con lo cual se oculta la isquemia hasta que se ha producido una gran p é rdida de tejidos. Los dedos fr í os e insen-sibles y un mayor dolor son los signos de problemas en este compartimiento, y obligan a retirar el yeso y abrir el compartimiento ( « liberarlo » ) para reducir la presi ó n y proceder a la reparaci ó n vascular. La frac-tura del cuello quir ú rgico pone en peligro el nervio axilar y la arteria circunfl eja humeral posterior, si bien no hay contractura isqu é mica. La fractura del h ú mero en el surco espiral puede lesionar el nervio radial y la arteria braquial profunda. La fractura del ol é cranon no causa una contractura de Volkmann, si bien el tr í ceps braquial puede desplazar el fragmento distal fracturado del c ú bito. AGE 728; AG 355

88 D. Habitualmente, la parte distal del c ú bito s ó lo se articula con el radio en la articulaci ó n radiocubital distal en la mu ñ eca, una articulaci ó n que participa en la pronaci ó n y la supinaci ó n. La cabeza del c ú bito no se articula con ninguno de los huesos del carpo. Por el contrario, se separa de los huesos piramidal y semilunar por el complejo fi brocart í lago triangular entre ellos y el radio. El pisiforme se articula con el piramidal. La articulaci ó n del carpo con el radio se

202

EXTREMIDAD SUPERIOR

realiza principalmente con el escafoides (su antiguo nombre es navicular). AGE 713, 714, 731-733; AG 391

89 A. La fuerza de la ca í da de la mujer sobre la mano en extensi ó n se transmiti ó hacia arriba a trav é s del antebrazo, lo cual origina a veces la luxaci ó n del ol é cranon en el codo, y tira del nervio cubital cuando rodea el epic ó ndilo medial del h ú mero. El traumatismo cubital en el codo causa debilidad de la fl exi ó n medial (aducci ó n) en la mu ñ eca, y p é rdida del fl exor cubital del carpo. La lesi ó n del nervio cubital tambi é n pro-duce p é rdida sensorial en la zona medial de la mano, y par á lisis de los inter ó seos y de dos lumbricales media-les, con garra especialmente de los dedos 4 y 5. La lesi ó n del nervio cubital en el hueso pisiforme no afec-tar í a al fl exor cubital del carpo, ni producir í a la p é rdida sensorial en el dorso de la mano, porque la rama dor-sal cut á nea de las ramas cubitales nace proximal a la mu ñ eca. Los problemas del t ú nel del carpo afectan a la funci ó n del nervio mediano, que no se sugiere en este caso. El nervio cubital pasa medial a la fosa cubital entre las cabezas del fl exor cubital del carpo, pero no entre las cabezas del fl exor superfi cial de los dedos. Las lesiones en el cuello del radio afectan a la zona de la rama del nervio radial, y su par á lisis no originar í a los problemas cl í nicos que se observan en este paciente. AGE 727-728; AG 386

90 D. Los inter ó seos son los m ú sculos m á s impor-tantes en la extensi ó n de las articulaciones interfa-l á ngicas (IF), por la forma en que se insertan en la expansi ó n extensora de los dedos, que pasa dorsal-mente al eje transversal de estas articulaciones. Los m ú sculos lumbricales colaboran en la extensi ó n IF, adem á s de fl exionar las articulaciones metacarpofa-l á ngicas. La lesi ó n del nervio cubital en la mu ñ eca produce la par á lisis de todos los inter ó seos y de los dos lumbricales mediales. Los extensores de las arti-culaciones MCF est á n inervados por el nervio radial profundo. La extensi ó n sin oposici ó n de las articu-laciones MCF hace que se mantengan en extensi ó n, mientras que los fl exores largos de los dedos sin opo-sici ó n (inervados por los nervios mediano y cubital proximalmente en el antebrazo) les hacen fl exionar en una postura « en garra » . Los lumbricales de los dedos 2 y 3 a ú n siguen intactos, porque est á n iner-vados por el nervio mediano, por lo que la garra no es tan intensa en estos dedos. La p é rdida de la opo-sici ó n dar í a lugar a la par á lisis del nervio mediano o recurrente. Si el nervio cubital se secciona en la mu ñ eca, su rama cut á nea dorsal en el dorso de la mano no quedar á afectada. AGE 655, 755; AG 395

91 B. En la deformidad en ojal, la porci ó n central de la expansi ó n del tend ó n extensor se ha desgarrado

sobre la articulaci ó n IFP, permitiendo que el tend ó n se desplazara en direcci ó n palmar, y haciendo que actuara como fl exor de la articulaci ó n IFP. En con-secuencia, la articulaci ó n IFD se halla en hiperex-tensi ó n. Se dice que el desgarro del tend ó n extensor se parece a un ojal, y que la falange proximal puede pasar a trav é s del orifi cio. AGE 732-755; AG 395

92 D. La deformidad « en cuello de cisne » implica una ligera fl exi ó n de las articulaciones MCF, la hipe-rextensi ó n de las articulaciones IFP y la ligera fl exi ó n de las articulaciones IFD. Esta afectaci ó n da lugar con mayor frecuencia al acortamiento de los tendo-nes de los m ú sculos intr í nsecos, como en la artritis reumatoide. Cuando se pide al paciente que enderece el dedo lesionado, es incapaz de hacerlo y la curva-tura del dedo se parece, en cierto modo, al cuello de un cisne. AGE 732-755; AG 395

93 C. El nervio tor á cico largo se ha lesionado durante la disecci ó n axilar, originando una par á li-sis del serrato anterior. Este m ú sculo es importante en la rotaci ó n de la esc á pula al levantar el brazo por encima de la altura del hombro. Su p é rdida da lugar a la prominencia del á ngulo inferior (esc á pula alada), que es m á s evidente cuando se empuja con-tra una resistencia. El nervio tor á cico largo surge de las ra í ces C5, C6 y C7 del plexo braquial. El tronco superior (C5, C6) inerva los m ú sculos rotadores y abductores del hombro y los fl exores del codo. La rama posterior del tronco medio contiene fi bras de C7 que se distribuyen en los m ú sculos extensores. Adem á s, el fasc í culo posterior inerva los extensores del brazo, del antebrazo y de la mano. El fasc í culo lateral (C5, C6 y C7) da origen al nervio pectoral la-teral, el nervio musculocut á neo y la ra í z lateral del nervio mediano. No hay p é rdida sensorial de la extre-midad en este paciente. La lesi ó n en cualquiera de los dem á s elementos nerviosos que se mencionan en la lista se asociar í a con p é rdidas en los dermatomas espec í fi cos. AGE 700-709; AG 361, 369-371

94 B. La contractura o deformidad de Dupuytren es consecuencia de una fi bromatosis de la fascia palmar que origina el engrosamiento irregular de las inser-ciones de la fascia en la piel y causa la contracci ó n gradual de los dedos, especialmente de los dedos 4 y 5. En el 50% de los casos, su aparici ó n es bilate-ral. La mano de mono o mano plana es consecuencia de la p é rdida de los nervios mediano y cubital en el codo, con par á lisis de todos los fl exores largos de los dedos y todos los m ú sculos intr í nsecos de la mano. La mano « en garra » es consecuencia de la par á lisis de la extensi ó n de la articulaci ó n interfal á ngica por los

203© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


inter ó seos y los lumbricales, inervados principalmente por el nervio cubital. La mu ñ eca ca í da se produce con la par á lisis del nervio radial y la p é rdida de los exten-sores radiales del carpo largo y corto. El dedo en maza es consecuencia del desprendimiento del mecanismo extensor de la falange distal del dedo y de la fl exi ó n sin oposici ó n de esta articulaci ó n interfal á ngica distal. AGE 758; AG 398

95 A. El nervio axilar es una rama directa del fas-c í culo posterior, y rodea el cuello quir ú rgico del h ú mero para inervar los m ú sculos redondo menor y deltoides. Con esta organizaci ó n anat ó mica, el nervio axilar est á fi rmemente « anclado » en la zona proxi-mal del h ú mero. Cuando la cabeza del h ú mero est á luxada, se origina la tracci ó n en el nervio axilar. AGE 674; AG 631

96 A. La cabeza larga de los m ú sculos del b í ceps braquial discurre en el surco intertubercular en la zona proximal del h ú mero, cuando cambia de direc-ci ó n y se vuelve medialmente para insertarse en el tub é rculo supraglenoideo de la esc á pula. Este cambio de direcci ó n dentro de la estructura ó sea predispone al desgaste del tend ó n, en particular en las personas con sobreuso del m ú sculo b í ceps. Este tipo de lesi ó n se presenta con un signo caracter í stico que se deno-mina « signo de Popeye » . AGE 694, 715-716, 735; AG 370

97 C. El m ú sculo supraespinoso se inserta en el tub é rculo mayor del h ú mero, y se dice que inicia la abducci ó n del brazo en el hombro. Est á inervado principalmente por el nervio espinal C5. El m ú sculo subescapular es el ú nico que se inserta en el tub é r-culo menor. El m ú sculo subescapular est á inervado por los nervios subescapulares superior e inferior. El redondo menor se origina en el borde lateral de la esc á pula, y el redondo mayor se origina en la regi ó n del á ngulo inferior y el borde lateral de la esc á pula. AGE 678-679; AG 369

98 E. Durante una ca í da con la extremidad superior en extensi ó n, las fuerzas se transmiten a trav é s de la mano hacia arriba, atravesando sucesivamente los huesos de la extremidad. A menudo, estos huesos no se fracturan, pero permiten el paso de las fuerzas de compresi ó n proximalmente. El esqueleto apendicular se une al esqueleto axial en la articulaci ó n esterno-clavicular. Las fuerzas no se transmiten sufi ciente-mente hacia el estern ó n, haciendo que la clav í cula absorba toda la fuerza y causando la fractura de este hueso de forma sigmoide. AGE 673; AG 4, 6-7, 56-57, 65, 108, 351

99 C. El paciente sufre el s í ndrome de la salida tor á cica, que afecta a los elementos nerviosos y

vasculares. Es consecuencia de cualquier afecta-ci ó n que disminuya las dimensiones de la apertura tor á cica superior. Por ejemplo, aparece como resul-tado de una costilla cervical, m ú sculos accesorios o bandas at í picas de tejido conjuntivo en la base del cuello. En este caso, los s í ntomas afectan al brazo, el antebrazo y la mano. Las parestesias a lo largo de la zona medial del antebrazo y la mano, y la atrofi a de los m ú sculos fl exores largos e intr í nsecos, indican una posible compresi ó n o tracci ó n del tronco inferior (C8, T1), pero no la lesi ó n del nervio mediano ni del nervio cubital. La zona lateral de la palma no tiene problemas sensoriales, lo que permitir í a descartar la afectaci ó n del nervio mediano. Los cambios del pulso radial indican la compresi ó n vascular. La par á lisis de Erb-Duchenne del tronco superior afectar í a a las fun-ciones de la extremidad proximal, como la rotaci ó n o la abducci ó n del brazo, etc. Esta lesi ó n se produce en el lado izquierdo, por lo que la arteria braquioce-f á lica no podr í a estar afectada, porque surge del lado derecho del arco a ó rtico. Adem á s, no comprimir í a el plexo braquial. El s í ndrome del t ú nel del carpo no explicar í a los problemas del antebrazo y de la zona medial de la mano, ni la atrofi a del fl exor largo. Una lesi ó n aislada del fasc í culo medial no explicar í a la atrofi a de todos los m ú sculos fl exores largos e intr í n-secos, y no explica tampoco las caracter í sticas del pulso radial. El dolor isqu é mico del brazo se debe a la compresi ó n vascular. AGE 147; AG 370

100 A. El nervio cubital penetra en el antebrazo al pasar entre las dos cabezas del fl exor cubital del carpo, y desciende entre los m ú sculos fl exor cubital del carpo (para la desviaci ó n medial de la mu ñ eca) y fl exor profundo de los dedos (mitad medial), a los que inerva. La lesi ó n del nervio cubital produce la mano « en garra » . Entra en la mano superfi cial al retin á culo fl exor y lateral al hueso pisiforme, donde es vulnerable a la lesi ó n. El nervio cubital tambi é n penetra en el canal de Guyon, pero el da ñ o de este nervio no se presentar í a con los s í ntomas menciona-dos anteriormente. El nervio mediano penetra en el t ú nel del carpo, y el nervio radial pasa por la zona profunda al braquiorradial. AGE 737; AG 398

101 B. Durante un parto de nalgas como el que aqu í se describe, se aplica una tracci ó n hacia debajo de los hombros y las extremidades superiores ya que el ni ñ o se extrae a la fuerza del canal del parto. Al hacerlo, se tira del fasc í culo superior del plexo bra-quial, causando a menudo una lesi ó n por tracci ó n de la que el ni ñ o se recupera a menudo. La lesi ó n ser á permanente si las ra í ces C5 y C6 se arrancan de la m é dula espinal. AGE 700-709; AG 361, 369-371

204

EXTREMIDAD SUPERIOR

102 E. Al golpear el hormig ó n con la cara medial de la mano, se ha lesionado el nervio cubital en el canal de Guyon. Se trata de un t ú nel triangular for-mado por el hueso pisiforme medialmente, el reti-n á culo fl exor dorsalmente y la fascia profunda de la mu ñ eca ventralmente. Esta lesi ó n origina la p é rdida de la sensibilidad de la zona medial de la palma y la superfi cie palmar de un dedo y medio medial, y la p é rdida motora de los m ú sculos hipotenares, los inter ó seos y los dos lumbricales mediales. El nervio mediano no est á afectado, ya que los m ú sculos tena-res y la sensibilidad de zona lateral palmar permane-cen intactos. El nervio cubital dorsal surge proximal a la mu ñ eca, por lo que no se perder í a. La luxaci ó n del carpo es improbable. Si el hueso semilunar se hubiera luxado, no causar í a la compresi ó n del nervio cubital en la mu ñ eca. No hay indicios de fractura del quinto metacarpiano, la que se conoce como fractura de los boxeadores. AGE 744; AG 417

103 E. La vaina del fl exor com ú n comprende los tendones del fl exor largo de los dedos. Esta vaina contin ú a habitualmente con la vaina del fl exor del dedo me ñ ique, que contin ú a dentro de la palma, sin conexi ó n con las vainas de los dem á s dedos, que no se extienden en la palma. AGE 755; AG 410

104 C. El agente infeccioso se introdujo en la vaina sinovial de los tendones largos del dedo me ñ ique (quinto dedo). Proximalmente, esta vaina discurre a trav é s del espacio mediopalmar, y los procesos infl amatorios rompen este espacio, a menos que se aplique un tratamiento intensivo con los antibi ó ticos apropiados. AGE 768; AG 410

105 A. La trombosis de la vena axilar subclavia es cada vez m á s frecuente, debido al mayor uso de cat é teres en los pacientes con c á ncer u otras afec-ciones m é dicas cr ó nicas. La trombosis inducida por el esfuerzo aparece con el uso agotador del brazo dominante con la hiperabducci ó n y rotaci ó n externa del brazo o rotaci ó n hacia atr á s y hacia dentro del hombro, como en un jugador de criquet, voleibol o b é isbol, o al partir le ñ a. Como los s í ntomas de este-nosis subclavia son muy llamativos, la mayor í a de los pacientes acude r á pidamente al m é dico, antes de las primeras 24 horas. Se quejan de un dolor sordo en el hombro o en la axila que empeora con la actividad. Por el contrario, el descanso y la elevaci ó n alivian el dolor. Los pacientes con trombosis de la vena sub-clavia profunda asociada al cat é ter refi eren s í ntomas similares en el brazo o en el hombro en el lado del cat é ter permanente. AGE 722; AG 377

106 C. La lesi ó n se produce en la segunda parte de la arteria axilar. La arteria supraescapular es una rama del tronco tirocervical, rama de la arteria sub-clavia, proximal a la arteria axilar. La arteria subes-capular es la principal rama de la tercera parte de la arteria axilar, que da las ramas toracodorsal y circun-fl eja de la esc á pula. En este caso, la sangre fl uir í a de la arteria circunfl eja de la esc á pula en direcci ó n retr ó- grada en la arteria axilar, aportando la sangre distal a la lesi ó n. AGE 695; AG 368

107 A. Esta lesi ó n proximal al nervio mediano para-lizar í a todos los fl exores largos de los dedos, excepto en los fl exores de las articulaciones IFD de los dedos 4 y 5, cambiando el « equilibrio de poder » a los m ú s-culos que extienden los dedos, todos ellos inervados por el nervio radial. Los m ú sculos intr í nsecos de la mano facilitan la fl exi ó n de las articulaciones MCF, y son inervados por el nervio cubital. No obstante, no tienen un tama ñ o sufi ciente para compensar las fuer-zas extensoras que se ejercen en los dedos. AGE 518, 611, 612; AG 395

108 C. La esc á pula alada es consecuencia de la lesi ó n del nervio tor á cico largo, que inerva el m ú s-culo serrato anterior. Este m ú sculo es responsable de rotar la esc á pula hacia arriba, lo que se produce durante la abducci ó n del brazo por encima de la hori-zontal. El nervio tor á cico largo procede de las ra í ces C5-C7 del plexo braquial. El diafragma est á inervado por el nervio fr é nico, que procede de las ra í ces espi-nales C3-C5. AGE 700-709; AG 361, 369-371

109 A. El nervio mediano proporciona la inervaci ó n sensorial a los dedos pulgar, í ndice y medio, adem á s de a la mitad lateral del dedo anular. El nervio mediano tambi é n aporta la inervaci ó n motora a los m ú sculos de la eminencia tenar. La compresi ó n del nervio mediano en el t ú nel del carpo explica estos defectos, junto con la funci ó n normal del compartimiento fl exor del ante-brazo. El nervio cubital no est á implicado en estos s í ntomas. La compresi ó n del plexo braquial no puede atribuirse a la presi ó n por la hipertrofi a del tr í ceps, ya que se localiza distal al plexo. Adem á s, los s í ntomas incluir í an varios defectos de la extremidad superior, pero no los s í ntomas focales descritos en este caso. La artrosis de la columna cervical tambi é n producir í a una mayor complejidad de los s í ntomas. AGE 764, 788; AG 406

110 B. El hueso semilunar es el que se luxa con mayor frecuencia. El desplazamiento siempre es ante-rior. La dislocaci ó n del hueso semilunar precipita los signos asociados con el s í ndrome del t ú nel del carpo. AGE 752-754; AG 392, 394, 422

205© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


111 D. La costilla cervical (que se encuentra en C7) origina cl á sicamente un s í ndrome de la salida tor á- cica, que es una afectaci ó n que se caracteriza por un tono muscular d é bil en la mano y p é rdida de pulso radial cuando la extremidad superior se abduce por encima del hombro. El mecanismo de lesi ó n al dispa-rar el arma por encima de la cabeza indica una lesi ó n del tronco inferior del plexo braquial. La arteria axi-lar irriga los m ú sculos del hombro, y no se produce p é rdida de funci ó n en estos m ú sculos. El tronco superior del plexo braquial tambi é n aporta la inerva-ci ó n hacia los m ú sculos del hombro, que no parecen estar afectados seg ú n las alteraciones que presenta el paciente. La arteria subclavia se localiza anterior al plexo braquial hasta que separa los fasc í culos cuando pasa bajo la clav í cula. La arteria braquiocef á lica y el tronco inferior del plexo braquial s ó lo est á n bien en parte, la arteria braquiocef á lica no se asocia directa-mente con el plexo braquial por su localizaci ó n en la l í nea media del cuerpo por detr á s del estern ó n. AGE 700-709; AG 61, 369-371

112 A. Una articulaci ó n del tipo sinartrosis es una conexi ó n fi brosa que permite pocos o ning ú n movi-miento. En este caso, no se permite pr á cticamente ning ú n movimiento de la membrana inter ó sea articu-lar entre el radio y el c ú bito. Las articulaciones del tipo s í nfi sis son fusiones cartilaginosas permanentes entre dos huesos, como, por ejemplo, la s í nfi sis del pubis. La sincondrosis es una articulaci ó n temporal creada con cart í lago que sirve de transici ó n hacia el hueso, habitualmente despu é s de que se complete el crecimiento (es decir, la placa epifi saria). Las articu-laciones del tipo trocoide son articulaciones giratorias como, por ejemplo, la articulaci ó n humeral-radial del codo. Las articulaciones trocleares son articulaciones del tipo bisagra que se localizan en las uniones inter-fal á ngicas de la mano y del pie (IFP e IFD). AGE 731, 734-735; AG 396

113 B. El pulso radial se localiza mejor en la cara anterior del antebrazo, inmediatamente proximal a la articulaci ó n de la mu ñ eca. En este punto, la arteria radial discurre sobre la zona distal del radio entre los tendones del fl exor radial del carpo y el braquiorra-dial. El tend ó n palmar largo es m á s medial a la arte-ria radial, y pasa por encima del retin á culo fl exor. El tend ó n del fl exor largo del pulgar es una estructura m á s profunda en el antebrazo, y tambi é n se localiza medialmente respecto a la arteria radial. AGE 785; AG 374, 390

114 B. La arteria radial penetra en la palma a trav é s de la tabaquera anat ó mica. La arteria se dirige enton-ces a perforar las dos cabezas del primer m ú sculo inter ó seo dorsal, y entra en la cara profunda de la

palma. El tend ó n del fl exor largo del pulgar discurre por la cara palmar de la mano, y la arteria radial lo hace por la cara dorsal de la mano antes de entrar en la zona profunda de la palma y, en consecuencia, la arteria radial no pasa por debajo de este tend ó n. La arteria radial no discurre entre el primer y segundo m ú sculos inter ó seos y, en consecuencia, no puede emplearse como referencia anat ó mica para identifi -car la arteria. Finalmente, la arteria no discurre entre el primer m ú sculo inter ó seo y el aductor largo del pulgar. AGE 781; AG 422

115 D. El nervio mediano proporciona la inerva-ci ó n del compartimiento fl exor del antebrazo, la iner-vaci ó n cut á nea del segundo, tercer y cuarto dedos, la de las caras palmar y dorsal de la mano, y la inerva-ci ó n de los cuatro m ú sculos intr í nsecos de la mano: primer y segundo lumbricales, abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y fl exor corto del pul-gar. El compartimiento tenar contiene el m ú sculo abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y el fl exor corto del pulgar, y estos m ú sculos est á n iner-vados por la rama recurrente del nervio mediano. El paciente presenta debilidad de los dos primeros lum-bricales y no s ó lo de los m ú sculos tenares, lo cual es indicativo de que se est á comprimiendo el nervio mediano. Otro signo que orienta a que es el ner -vio mediano el que se est á comprimiendo se obtiene al agitar en é rgicamente la mu ñ eca. Como el ner vio mediano atraviesa el t ú nel del carpo, la compresi ó n de esta estructura origina esta acci ó n en algunos casos. El nervio cubital proporciona la inervaci ó n a parte del fl exor profundo de los dedos y al fl exor cubital del carpo. Estos m ú sculos no se hallan debi-litados en este paciente. El nervio radial proporciona la inervaci ó n cut á nea al dorso de la mano y al ante-brazo, y tambi é n a los m ú sculos extensores del an-tebrazo. El nervio inter ó seo posterior es una rama del nervio radial, y aporta la inervaci ó n de los m ú sculos extensores en el antebrazo. AGE 724-731; AG 361

116 B. El nervio radial en el tercio distal del h ú mero. El paciente puede extender el antebrazo, lo cual indica que el m ú sculo tr í ceps no est á debilitado. La supinaci ó n parece ser d é bil, al igual que el aga-rre de la mano y la mu ñ eca ca í da. Todo ello indicar í a que se ha perdido parte del nervio radial por debajo de la inervaci ó n del tr í ceps y por encima de las ramas hacia el supinador y los extensores en el antebrazo. No obstante, la sensibilidad en el antebrazo y la mano se halla intacta, lo que indica que la rama super-fi cial del nervio radial est á igualmente intacta. La rama superfi cial del nervio radial se divide, dando el nervio radial profundo en el tercio distal del h ú mero.

206

EXTREMIDAD SUPERIOR

El fasc í culo posterior del plexo braquial es responsa-ble de proporcionar la inervaci ó n a los nervios axilar y radial. Este paciente conserva parte de la inervaci ó n del nervio radial sin p é rdida de la funci ó n del nervio axilar. Tampoco muestra debilidad en la aducci ó n de la mu ñ eca, lo que indica que el nervio cubital no est á lesionado. Si se lesionan los dos nervios, radial y musculocut á neo, la supinaci ó n no es posible, porque el m ú sculo supinador y el b í ceps permiten la supina-ci ó n del antebrazo. AGE 750; AG 376

117 B. El nervio inter ó seo posterior es una extensi ó n de la rama profunda del nervio radial. Es responsable de la inervaci ó n de varios m ú sculos en el comparti-miento extensor de la cara posterior del antebrazo, incluida la extensi ó n de las articulaciones metacarpofa-l á ngicas. El nervio inter ó seo posterior discurre lateral-mente rodeando el radio, y pasa entre las dos cabezas del m ú sculo supinador, por lo que es probable que se haya comprimido por el hematoma formado entre el radio fracturado y el m ú sculo supinador. Aunque el nervio radial da origen al nervio inter ó seo poste-rior, esta respuesta es demasiado vaga y no indicar í a la rama exacta del nervio radial que se ha lesionado. Tanto la rama profunda del nervio cubital como el ner-vio mediano atraviesan las caras medial y anteromedial del brazo, respectivamente. Estos nervios inervan prin-cipalmente el compartimiento fl exor del brazo. El ner-vio inter ó seo anterior es una rama del nervio mediano, e inerva el fl exor profundo de los dedos, el fl exor largo del pulgar y el pronador cuadrado. AGE 750; AG 403

118 A. El tronco superior del plexo braquial com-prende las ra í ces C5 y C6 y da origen al nervio supraescapular, que inerva el m ú sculo supraes-pinoso. El supraespinoso es el principal m ú sculo implicado en la abducci ó n del brazo de 0 a 15 ° . El m ú sculo deltoides, inervado principalmente por la ra í z C5, abduce el brazo de 15 a 90 ° . El tronco medio est á formado s ó lo por C7, y no tiene ninguna rela-ci ó n con el m ú sculo afectado en la abducci ó n inicial del brazo. El tronco inferior est á formado por C8-T1, y no inerva el m ú sculo supraespinoso, por lo que no es la respuesta correcta. Los fasc í culos son distales a la ramifi caci ó n del m ú sculo supraespinoso; por tanto, ni el fasc í culo lateral ni el fasc í culo medial son la res-puesta correcta. AGE 700-709; AG 361, 369-371

119 C. El nervio radial act ú a en el codo para exten-der el antebrazo. Este nervio procede de todas las ra í ces del plexo braquial de C5 a T1. Ninguna de las restantes respuestas incluye todas las ra í ces y, por tanto, son incorrectas. AGE 700-709; AG 361, 369-371

120 A. La arteria supraescapular surge de una rama mayor del tronco tirocervical de la arteria subclavia. Cuenta con abundantes anastomosis con la arte-ria circunfl eja de la esc á pula, y podr í a proporcionar el aporte sangu í neo esencial a la esc á pula. La arte-ria dorsal de la esc á pula se perder í a con el injerto. Ninguno de los dem á s vasos mencionados en la lista se halla en una posici ó n que permita aportar la irri-gaci ó n adecuada a la esc á pula. AGE 696, 697; AG 366, 368

121 C. Los huesos del carpo escafoides y semilunar son los que mantienen una articulaci ó n m á s estrecha con el radio, implicado en la fractura de Colles. En consecuencia, podr í an estar alterados o fracturados. Los dem á s huesos del carpo que se mencionan no est á n en contacto directo con el radio y su localiza-ci ó n es m á s distal; por tanto, no es probable que se lesionen en una fractura de Colles. AGE 734; AG 392

122 C. Este tipo de luxaci ó n es frecuente en los ni ñ os, y se produce cuando el radio se ha luxado y se desliza fuera del ligamento anular, que lo man-tiene normalmente en su posici ó n, articul á ndose con el c ú bito y el cap í tulo del h ú mero. En los adultos, el ligamento anular mantiene una buena « sujeci ó n » en el cuello del radio, pero en los ni ñ os peque ñ os la cabeza del radio no est á totalmente desarrollada y origina un cuello indiferenciado. La compresi ó n del nervio mediano no es probable, debido a su posici ó n medial en la fosa cubital. El radio no se articula con la tr ó clea del h ú mero, pues es el c ú bito el que se arti-cula en esta posici ó n. No es probable que haya luxa-ci ó n del c ú bito, ya que es m á s estable que el radio, que s ó lo cuenta con el ligamento anular para su soporte. El nervio radial no pasa por detr á s del epi-c ó ndilo medial, es el nervio cubital el que lo hace, por lo que no es la respuesta correcta. AGE 735; AG 391

123 C. La lesi ó n del nervio radial puede estar cau-sada por un golpe en la regi ó n mediohumeral, ya que el nervio rodea la di á fi sis del h ú mero. Los s í ntomas descritos comprenden la p é rdida de la extensi ó n de la mu ñ eca y los dedos, y la p é rdida de la sensibilidad en la zona de la piel inervada por el nervio radial. AGE 751; AG 380

124 A. El nervio cubital inerva los inter ó seos dor-sales y palmares, que act ú an abduciendo y adu-ciendo los dedos, y colaboran con los lumbricales en sus acciones de fl exi ó n de las articulaciones metacarpofal á ngicas y extensi ó n de las articulacio-nes interfal á ngicas. La rama recurrente del nervio mediano inerva el grupo de m ú sculos tenares que act ú a en el movimiento del pulgar. Los nervios radial

207© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


y musculocut á neo no inervan ning ú n m ú sculo de la mano. El inter ó seo anterior inerva el fl exor largo del pulgar y el pronador cuadrado. AGE 770-771; AG 417

125 C. El m ú sculo tr í ceps braquial est á inervado por el nervio radial (principalmente, por C7), que procede de los nervios espinales de C5 a T1. Como el ú nico defecto motor del paciente afecta a los m ú scu-los tr í ceps braquiales, puede descartarse la lesi ó n de C5 y C6, que inervan las fi bras hacia los nervios axi-lar, musculocut á neo y subescapular superior. El da ñ o de cualquiera de esas ra í ces dar í a lugar, adem á s, a defectos motores del hombro y del compartimiento fl exor del brazo. Tambi é n se puede descartar la lesi ó n de C8-T1, porque estas ra í ces forman los nervios pec-toral medial, braquial medial y cut á neo antebraquial. El da ñ o de estas ra í ces dar í a lugar a la p é rdida de la funci ó n del m ú sculo pectoral y de la sensibilidad cut á nea sobre la superfi cie medial de la extremidad superior. AGE 700-709; AG 361, 369-371

126 D. El dedo en maza, que tambi é n se conoce como dedo de b é isbol, es una deformidad en la que el dedo se halla permanentemente fl exionado en la articulaci ó n interfal á ngica distal, debido a la avul-si ó n de la inserci ó n del tend ó n extensor en la falange distal. AGE 760; AG 392, 394, 422

127 B. La lesi ó n del tronco superior del plexo bra-quial puede da ñ ar las fi bras nerviosas que se dirigen a los nervios supraescapular, axilar y musculocut á- neo. El da ñ o de los nervios supraescapular y axilar deteriora la abducci ó n y rotaci ó n lateral del brazo. La lesi ó n del nervio musculocut á neo deteriora la fl exi ó n del antebrazo. La esc á pula alada la origina el da ñ o del nervio tor á cico largo. Este nervio se forma con los niveles espinales C5, C6 y C7, por lo que el m ú sculo serrato anterior estar í a debilitado si se da ñ aran las ra í ces C5 y C6, pero el m ú sculo no estar í a comple-tamente paralizado. Los m ú sculos intr í nsecos de la mano son inervados por el nervio cubital, que podr í a quedar intacto. Las parestesias en la cara medial del brazo estar í an causadas por da ñ os del nervio bra-quial cut á neo medial (C8-T1; tronco inferior). La p é r-dida de la sensibilidad en el dorso de la mano estar í a causada por el da ñ o de los nervios cubital o radial (C6 a T1). AGE 700-709; AG 361, 369-371

128 D. El m ú sculo supinador se inserta en el radio proximalmente, y cuando é ste se fractura produce una desviaci ó n lateral. El pronador redondo se ori-gina en el epic ó ndilo medial y la ap ó fi sis coronoides del c ú bito, y se inserta en la porci ó n media de la cara

lateral del radio, tirando del radio medialmente por debajo de la fractura. El pronador cuadrado se ori-gina en la superfi cie anterior de la zona distal del c ú bito y se inserta en la superfi cie anterior del radio distal, tirando del radio medialmente. El braquiorra-dial se origina en la cresta supracond í lea lateral del h ú mero, y se inserta en la base de la ap ó fi sis estiloi-des radial, muy por debajo de la fractura. El braquial se origina en la superfi cie anteroinferior del h ú mero y se inserta en la ap ó fi sis coronoides y la tuberosi-dad cubital, por lo que no causa acci ó n alguna en el radio. AGE 715; AG 379

129 A. La linfa de la cara lateral de la mano drena directamente en los n ó dulos humerales (epitroclea-res) y despu é s en los centrales (axilares). Los n ó du-los pectorales reciben principalmente la linfa de la pared tor á cica anterior, incluida la mayor parte de la mama. Los n ó dulos subescapulares reciben la linfa de la cara posterior de la pared tor á cica y la regi ó n escapular. Los n ó dulos paraesternales reciben la linfa del cuadrante medial inferior de la mama. AGE 710; AG 381

130 C. El s í ndrome compartimental se caracteriza por el aumento de la presi ó n dentro de un espacio cerrado por un compartimiento fascial, con lo que se deteriora el aporte sangu í neo y origina palidez. La trombosis venosa no producir í a dolor, pero podr í a causar la muerte por embolia pulmonar. El s í ndrome de la salida tor á cica afecta a los nervios en el plexo braquial y la arteria subclavia, y a los vasos sangu í- neos entre el cuello y la axila, muy por encima del yeso. La enfermedad de Raynaud afecta al fl ujo de sangre hacia las extremidades cuando se exponen a cambios de temperatura o tensi ó n. La fractura en el surco radial probablemente origin ó una lesi ó n del nervio radial, pero no ser í a la responsable de estos s í ntomas. AGE 744; AG 381

131 E. La rama profunda del nervio cubital surge a la altura del hueso pisiforme y pasa entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, por lo que el nervio cubi-tal es el nervio que debe haberse lesionado en este paciente. El nervio mediano entra en el antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del m ú sculo pro-nador redondo cuando se hace superfi cial cerca de la mu ñ eca. El nervio mediano recurrente penetra en la palma a trav é s del t ú nel del carpo. El nervio radial se divide en las ramas superfi cial y profunda cuando entra en la fosa cubital. AGE 771; AG 417

132 A. El supraespinoso inicia la abducci ó n del brazo en los primeros 15 ° de la abducci ó n, y la

208

EXTREMIDAD SUPERIOR

palpaci ó n del tend ó n durante esta fase produce dolor por una tendinopat í a del supraespinoso. AGE 678; AG 361, 364

133 A. La fractura principal causada por una ca í da con la mano en extensi ó n es la fractura del escafoi-des-semilunar. El escafoides y el semilunar son los dos huesos de la mu ñ eca m á s proximales a la ap ó- fi sis estiloides del radio. La probabilidad de que se vean afectados los dem á s huesos de la mu ñ eca es mucho menor. AGE 786; AG 392

134 C. La fractura de Bennett es una fractura car-pometacarpiana de la base del pulgar. La fractura de Smith tambi é n se conoce como fractura de Colles inversa, y se produce cuando el fragmento distal del radio forma un á ngulo hacia delante. La fractura de Colles tambi é n se denomina « deformidad en tenedor de plata » , porque el fragmento distal se ha despla-zado posteriormente. La fractura de los boxeadores del cuello de los huesos del metacarpo son fractu-ras de los dedos. La fractura del escafoides puede sospecharse en presencia de dolor en la tabaquera anat ó mica. AGE 756; AG 392

135 A. Es interesante saber que el « pulgar del guar-dabosques » fue un t é rmino acu ñ ado porque esta lesi ó n se asoci ó con mucha frecuencia con los guar-dabosques escoceses que, seg ú n se dice, mataban peque ñ os animales, como conejos, rompi é ndoles el cuello entre el suelo y los dedos pulgar e í ndice. La fuerza en valgo que se ejerc í a en la articulaci ó n MCF en abducci ó n provocaba la lesi ó n del ligamento cola-teral cubital. En la actualidad, esta lesi ó n es m á s fre-cuente en los esquiadores que aterrizan torpemente con la mano enredada en el bast ó n de esqu í , con lo cual la fuerza incide en valgo en el pulgar, como ha ocurrido en esta paciente. Aunque el t é rmino « pulgar del esquiador » se usa en ocasiones, « pulgar del guar-dabosques » todav í a es de uso com ú n. La fractura de Bennett es una fractura en la base del metacarpiano del pulgar. La fractura del escafoides se produce en una ca í da sobre la mano en extensi ó n, afectando a los huesos escafoides y semilunar. La fractura de Colles tambi é n se conoce como deformidad « en tene-dor de plata » porque el fragmento distal del radio se ha desplazado posteriormente. La fractura de los boxeadores es una fractura de los cuellos del segundo y tercer (y a veces, del quinto) metacarpianos. La fractura de Smith tambi é n se conoce como fractura de Colles inversa, y se produce cuando el radio dis-tal se fractura con el fragmento distal orientado hacia delante. AGE 755; AG 395

136 B. El refl ejo del b í ceps braquial afecta a los nervios espinales C5 y C6. La ra í z C5 proporciona el componente motor, y la ra í z C6 es el lado aferente del arco refl ejo. AGE 700-709; AG 361, 369-371

137 B. El refl ejo braquiorradial se produce al golpear el tend ó n del m ú sculo braquiorradial. El refl ejo implica la participaci ó n de los nervios espinales C5, C6 y C7. La principal contribuci ó n depende de la ra í z C6. AGE 700-709; AG 361, 369-371

138 D. La contractura de Volkmann es una deformi-dad en fl exi ó n de los dedos y, a veces, de la mu ñ eca, de una necrosis isqu é mica de los m ú sculos fl exores del antebrazo. La fractura de Bennett es una fractura de la base del metacarpiano del pulgar. La fractu -ra del escafoides se produce en una ca í da con la mano en extensi ó n, e implica a los huesos escafoides y semilunar. La fractura de Colles tambi é n se conoce como deformidad « en tenedor de plata » porque el fragmento distal del radio se ha desplazado posterior-mente. La fractura de los boxeadores es una fractura de los cuellos del segundo y tercer (y a veces, del quinto) metacarpianos. La fractura de Smith tambi é n se conoce como fractura de Colles inversa, y se debe a la fractura distal del radio con el fragmento radial orientado hacia delante. AGE 762; AG 398

139 D. El nervio cubital penetra en el antebrazo al pasar entre las dos cabezas del fl exor cubital del carpo, y desciende entre los m ú sculos fl exor cubital del carpo (para la desviaci ó n medial de la mu ñ eca) y fl exor profundo de los dedos (mitad medial), a los que inerva. Entra en la mano superfi cial al reti-n á culo fl exor y lateral al hueso pisiforme, donde es vulnerable a la lesi ó n, y proporciona la rama cubital profunda. La rama profunda del nervio radial surge proximalmente en el antebrazo. AGE 771; AG 417

140 B. La « postura del predicador » , con los dedos í ndice y medio extendidos y los dedos anular y me ñ i-que fl exionados, se debe a una lesi ó n del nervio mediano. Los fl exores largos de los dedos son inerva-dos por el nervio mediano, el nervio radial y el nervio cubital profundo sin oposici ó n inervan los extensores de los dedos 1-3, lo que provoca la posici ó n en exten-si ó n. Los dedos 4 y 5 se hallan ligeramente fl exio-nados, porque los fl exores de las articulaciones IFP est á n inervados por el nervio cubital. AGE 724; AG 371, 376

141 A. La prueba de Allen consiste en la compre-si ó n de las arterias radial y cubital en la mu ñ eca

209© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit


con los dedos fuertemente fl exionados. Entonces, se libera la presi ó n de ambos vasos sucesivamente para determinar su grado de irrigaci ó n hacia la mano y la permeabilidad de las anastomosis entre ellos. De esta forma, se puede valorar la utilidad de la arteria radial para la derivaci ó n. Las otras pruebas no tienen ninguna relaci ó n con la permeabilidad de la arteria radial. AGE 770; AG 400

142 E. El nervio cubital penetra en la mano super-fi cial al retin á culo fl exor y lateral al hueso pisiforme, e inerva todos los inter ó seos a trav é s de la rama

profunda. Estos m ú sculos son responsables de la aducci ó n y abducci ó n de los dedos. La fl exi ó n de los dedos se conserva porque el fl exor superfi cial de los dedos y la mayor parte del fl exor profundo de los dedos est á n inervados por el nervio mediano, que no se halla afectado por esta lesi ó n. En caso de que el nervio mediano se hubiera comprimido en el t ú nel del carpo, habr í a difi cultades con el movimiento del pulgar como resultado de la falta de inervaci ó n de los m ú sculos tenares. Una lesi ó n del nervio radial en el brazo produce el d é fi cit de la extensi ó n en el ante-brazo y en la mano. AGE 744; AG 417

211


7 CABEZA Y CUELLO

1 Un lactante de 2 meses presenta una peque ñ a hendidura en el borde anterior del m ú sculo esterno-cleidomastoideo, con presencia de moco que gotea del hueco de una forma intermitente. La hendidura se extiende hasta la fosa amigdalar como una f í stula ramifi cada. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embrio-l ó gicas se encuentra implicada en esta anomal í a?

� A. Segundo arco far í ngeo.

� B. Segunda hendidura branquial o far í ngea.

� C. Tercera hendidura branquial.

� D. Conducto tirogloso.

� E. Segunda hendidura branquial o far í ngea y seno cervical.

2 Un neonato de 2 d í as naci ó con paladar hendido. ¿A qu é porci ó n principal de las estructuras del desa-rrollo embriol ó gico del paladar se debe?

� A. Ap ó fi sis palatina lateral.

� B. Ap ó fi sis palatina media.

� C. Segmento intermaxilar.

� D. Prominencia nasal media.

� E. Eminencia frontonasal.

3 Un neonato de 3 d í as presenta un peque ñ o defecto del iris en el ojo derecho, diagnosticado como coloboma. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embrio-l ó gicas es la causa m á s probable del coloboma?

� A. Fallo del cierre de la fi sura ocular/coroidea.

� B. Formaci ó n anormal de la cresta neural.

� C. Interacciones anormales entre las ves í culas ó pticas y el ectodermo.

� D. Cavitaci ó n de la c á mara posterior.

� E. Adherencia d é bil entre las capas interna y externa de la ves í cula ó ptica.

4 El cierre prematuro de las fontanelas cerebrales del ni ñ o puede ocasionar una compresi ó n del cerebro, restringiendo su crecimiento. ¿Cu á l de las siguientes fontanelas se localiza en la uni ó n de la sutura sagi-tal con la coronal, y a qu é edad suele cerrarse esta fontanela?

� A. Fontanela posterior; se cierra hacia los 2 a ñ os.

� B. Fontanela mastoidea; se cierra a los 16 meses.

� C. Fontanela lambdoidea; se cierra entre los 8 meses y el a ñ o de vida.

� D. Fontanela esfenoidal; se cierra a los 3 a ñ os.

� E. Fontanela anterior; se cierra a los 18 meses.

5 Un ni ñ o de 3 a ñ os ingresa en el hospital por pre-sentar una masa blanda en la l í nea media de la zona cervical anterior. Cuando se le pide que saque la len-gua, se observa que la masa cervical se mueve hacia arriba. ¿Cu á l de las siguientes respuestas es el diagn ó s-tico m á s probable?

� A. Quiste del conducto tirogloso.

� B. Defecto del sexto arco far í ngeo.

CABEZA Y CUELLO

212

� C. Quiste branquial.

� D. Quiste con f í stula del tercer arco far í ngeo.

� E. Defecto del primer arco far í ngeo.

6 Un neonato de 2 d í as presenta una notable hen-didura en el labio superior. El diagn ó stico es hendidura labial o labio leporino. ¿El fallo de la fusi ó n de cu á l de las siguientes estructuras puede ser la causa m á s pro-bable de esta anomal í a?

� A. Prominencias nasal lateral y maxilar.

� B. Prominencia nasal media.

� C. Prominencias nasal lateral y media.

� D. Prominencias laterales.

� E. Prominencias/ap ó fi sis maxilares y segmento intermaxilar.

7 Un neonato de 3 d í as presenta una notable dis-minuci ó n del tama ñ o mandibular. Una tomograf í a computarizada (TC) y la exploraci ó n f í sica revelan la presencia de hipoplasia de la mand í bula, paladar hen-dido y defectos en el ojo y en la oreja. ¿Cu á l de los siguientes arcos branquiales presentar á el defecto del desarrollo que ser á la causa m á s probable de la pre-sencia de estos s í ntomas?

� A. Primer arco.

� B. Segundo arco.

� C. Tercer arco.

� D. Cuarto arco.

� E. Sexto arco.

8 Un neonato de 5 d í as presenta una cabeza anor-malmente alargada. Una TC revela un ensanchamiento de los ventr í culos laterales y del tercer ventr í culo, pero un tama ñ o normal del cuarto. Se sospecha una esteno-sis del acueducto cerebral (o de Silvio). ¿De cu á l de los siguientes trastornos podr í an ser caracter í sticos estos signos?

� A. Hidrocefalia no obstructiva.

� B. Anencefalia.

� C. Hidrocefalia obstructiva.

� D. Meroanencefalia.

� E. Holoprosencefalia.

9 Un ni ñ o de 3 meses presenta un bulto en el cue-llo. La biopsia indica que el bulto es tejido t í mico. Bas á ndonos en el origen embriol ó gico, ¿cu á l de las siguientes estructuras son las que m á s probablemente se encuentran en una localizaci ó n ect ó pica?

� A. Ganglio linf á tico yugulodig á strico.

� B. Am í gdala lingual.

� C. Gl á ndula paratiroidea.

� D. Gl á ndula submandibular.

� E. Gl á ndula tiroides.

10 Un ni ñ o de 3 meses se encuentra bajo obser-vaci ó n en el hospital pedi á trico. No tiene timo, pre-senta hipoparatiroidismo cong é nito e hipoplasia de la tiroides. ¿En el defecto del desarrollo de cu á l de las siguientes hendiduras o arcos far í ngeos podr í a radicar la causa m á s probable de estos defectos?

� A. Primero y segundo.

� B. Segundo y tercero.

� C. Tercero y cuarto.

� D. Cuarto.

� E. Cuarto y sexto.

11 La hendidura labial, con o sin hendidura pala-tina, se observa en 1 de cada 1.000 nacimientos. ¿Cu á l de los siguientes factores causales se considera el m á s probable para que se produzca esta anomal í a?

� A. Defi ciencia de ribofl avina.

� B. Enfermedades infecciosas.

� C. Mutaci ó n gen é tica.

� D. Cortisona administrada durante el embarazo.

� E. Irradiaci ó n.

12 Un ni ñ o de 5 semanas naci ó sin timo ni gl á n-dulas paratiroideas inferiores. ¿Cu á l de los siguientes arcos branquiales es m á s probable que est é implicado?

� A. Primero.

� B. Segundo.

� C. Tercero.

� D. Cuarto.

� E. Quinto.

13 Un ni ñ o de 5 d í as naci ó con un defecto lar í ngeo. El asta mayor y parte de la inferior del hueso hioides no se encontraban presentes en el momento del naci-miento. ¿Cu á l de las siguientes estructuras embriol ó gi-cas es m á s probable que est é afectada por un fallo del desarrollo que haya causado estos defectos?

� A. Prominencia maxilar.

� B. Prominencia mandibular.

� C. Segundo arco far í ngeo.

� D. Tercer arco far í ngeo.

� E. Cuarto arco far í ngeo.

14 Una mujer de 22 a ñ os acude a la consulta externa del hospital por un dolor con hinchaz ó n en el lado derecho del cuello. Una TC muestra una masa qu í stica bien delimitada en el á ngulo de la mand í bula, justo anteriormente al m ú sculo esternocleidomastoi-deo. ¿Cu á l es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Quiste dermoide.

� B. Infl amaci ó n del ganglio linf á tico.

� C. Tejido tiroideo accesorio.

CABEZA Y CUELLO

213© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� D. Quiste en el conducto tirogloso.

� E. Quiste lateral cervical.

15 Un ni ñ o de 5 d í as es diagnosticado de hidrocefa-lia obstructiva ( fi g. 7-1 ). ¿A cu á l de las siguientes cau-sas se debe m á s probablemente este cuadro?

� A. Obstrucci ó n de la circulaci ó n del l í quido cefalorraqu í deo (LCR).

� B. Exceso de producci ó n de LCR.

� C. Incremento del tama ñ o de la cabeza.

� D. Alteraci ó n en la reabsorci ó n del LCR.

� E. Fallo en el cierre del tubo neural.

diagnosticada de herpes z ó ster dermatosomal infl ama-torio. ¿Cu á l de los siguientes nervios fue m á s proba-blemente el responsable de la transmisi ó n del virus en este caso?

� A. Auriculotemporal.

� B. Bucal.

� C. Petroso menor.

� D. Mentoniano.

� E. Infraorbitario.

18 Una mujer de 68 a ñ os acude con un dolor trans-fi xiante, con brotes de dolor repentino a la altura del macizo facial medio. Las pruebas de laboratorio demuestran que la paciente sufre una neuralgia del tri-g é mino. ¿En qu é ganglio se localizan los n ú cleos neu-ronales del nervio causante del dolor?

� A. Geniculado.

� B. Del trig é mino (semilunar o de Gasser).

� C. Glosofar í ngeo inferior.

� D. Ó tico.

� E. Pterigopalatino.

19 Una joven de 17 a ñ os es ingresada en el hospital con signos de trombosis del seno cavernoso, y el diag-n ó stico se corrobora mediante radiograf í as y explora-ci ó n f í sica. La trombofl ebitis en la zona denominada « peligrosa » de la cara puede extenderse al seno caver-noso e implicar a la rama oft á lmica del nervio trig é- mino. ¿Cu á l de los siguientes s í ntomas se encontrar á n m á s probablemente en una exploraci ó n f í sica?

� A. Dolor en el paladar duro.

� B. Anestesia del labio superior.

� C. Dolor en el globo ocular.

� D. Dolor por encima y por debajo del ojo.

� E. Sensaci ó n de hormigueo en la regi ó n bucal superior de la cara.

20 Un hombre de 34 a ñ os es ingresado en el hos-pital con dolor de cabeza intenso, v é rtigo y v ó mitos. Los estudios radiol ó gicos muestran la presencia de un tumor en el conducto del hipogloso. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se encontrar á probablemente m á s afectado?

� A. Geniohioideo.

� B. Milohioideo.

� C. Palatogloso.

� D. Geniogloso.

� E. Tirohioideo.

21 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con dolor de cabeza intenso, v é rtigo y v ó mitos. Las radiograf í as muestran la presencia de un tumor intra-craneal. Despu é s de un examen f í sico, se observa que la paciente presenta sequedad de los senos

Fig. 7-1

16 Un neonato de 5 d í as present ó al nacer un test de Apgar normal. Un mes m á s tarde, el conducto auditivo externo se encontraba atr é sico. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones fue la que m á s probablemente caus ó este defecto?

� A. Defecto en la formaci ó n de la placoda auditiva.

� B. Alteraciones en el desarrollo de la primera hendidura far í ngea que hab í a sido afectada.

� C. La conexi ó n meatal no fue canalizada.

� D. Las prominencias auriculares no se desarrollaron.

� E. El receso caudal tubotimp á nico sufri ó una degeneraci ó n.

17 Una mujer de 50 a ñ os acude a consulta por dolor en la barbilla y el labio inferior. Unos d í as m á s tarde presentaba una peque ñ a ves í cula en la misma zona y pronto empez ó una erupci ó n vesicular. Fue

CABEZA Y CUELLO

214

nasales y paranasales, p é rdida del lagrimeo y p é rdida de la sensaci ó n del gusto en la zona de los dos tercios anteriores de la lengua. ¿Cu á l de las siguientes estruc-turas ser á la que est é probablemente implicada con el tumor?

� A. Nervio auriculotemporal.

� B. Nervio petroso menor.

� C. Nervio facial.

� D. N ú cleo salival inferior.

� E. Ganglio pterigopalatino.

22 Una joven de 17 a ñ os ingres ó en el hospital por fi ebre alta. Tras una administraci ó n intravenosa de antibi ó tico, una TC de rutina muestra un s í ndrome de « salida tor á cica » . ¿Qu é s í ntomas son los m á s probables de este s í ndrome?

� A. Problemas con la respiraci ó n causados por la compresi ó n del nervio fr é nico.

� B. Reducci ó n del fl ujo sangu í neo de la pared tor á cica.

� C. Reducci ó n del retorno venoso de la cabeza y del cuello.

� D. Entumecimiento en el labio superior.

� E. Distensi ó n de la vena yugular interna.

23 Una mujer de 31 a ñ os ingresa en el hospital tras un accidente de tr á fi co. La TC muestra la presencia de un gran hematoma en el agujero yugular derecho. La exploraci ó n f í sica muestra constricci ó n pupilar del ojo derecho (miosis) y anhidrosis (p é rdida de sudoraci ó n) de la cara. ¿Cu á l de los siguientes ganglios est á m á s probablemente afectado por el hematoma?

� A. Submandibular.

� B. Del trig é mino.

� C. Cervical superior.

� D. Geniculado.

� E. Ciliar.

24 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital por dolores de cabeza intensos. La TC muestra un tumor en la fosa infratemporal. La exploraci ó n f í sica muestra la p é rdida de la sensaci ó n general de los dos tercios anteriores de la lengua, pero la salivaci ó n y el gusto no est á n afectados. ¿Cu á l de los siguientes nervios puede ser el m á s afectado con la tumoraci ó n?

� A. Lingual proximal a la uni ó n con la cuerda del t í mpano.

� B. Cuerda del t í mpano.

� C. Alveolar inferior.

� D. Petroso menor.

� E. Glosofar í ngeo.

25 Un hombre de 70 a ñ os ingresa en el hospital con dolor de cabeza cr ó nico y un engrosamiento de

los ganglios linf á ticos. La TC muestra un tumor en el agujero yugular. ¿Cu á l podr í a ser el d é fi cit neurol ó gico m á s probable?

� A. P é rdida de los movimientos de la lengua.

� B. P é rdida de la expresi ó n facial.

� C. P é rdida de la sensibilidad de la cara y del cuero cabelludo.

� D. P é rdida de audici ó n.

� E. Pérdida del refl ejo del v ó mito.

26 Un hombre de 40 a ñ os ingresa inconsciente en el servicio de urgencias tras haber recibido un golpe en la cabeza con una pelota de b é isbol. La TC mues-tra fractura del pteri ó n y un hematoma epidural. ¿Qu é ramas arteriales estar á n m á s afectadas?

� A. Car ó tida externa.

� B. Temporal superfi cial.

� C. Maxilar.

� D. Temporal profundo.

� E. Men í ngea media.

27 Una mujer de 48 a ñ os es ingresada inconsciente en el hospital. La TC muestra un tumor en el cerebro. Cuando recupera la consciencia, su ojo derecho se encuentra dirigido lateralmente y hacia abajo, con una completa ptosis del p á rpado superior, y la pupila se encuentra dilatada. ¿Cu á l de las siguientes estructuras fue probablemente la m á s afectada por el tumor para que origine estos s í ntomas?

� A. Nervio oculomotor.

� B. Nervio ó ptico.


� D. Ganglio ciliar.

� E. Ganglio cervical superior.

28 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en el hospital tras producirse una herida en la f á brica en la que trabaja. Se observan graves laceraciones en el cuero cabelludo, que son suturadas. Tres d í as despu é s, las heridas est á n infl amadas, hinchadas y muy dolorosas. ¿Entre qu é tejidos se encuentra m á s probablemente la infecci ó n?

� A. Periostio y hueso.

� B. Aponeurosis y hueso.

� C. Tejido conjuntivo denso y aponeurosis.

� D. Tejido conjuntivo denso y piel.

� E. Dermis y epidermis.

29 Una mujer de 36 a ñ os es ingresada en el hospital con graves heridas en la cabeza despu é s de sufrir un accidente de coche. Durante el examen neurol ó gico se observa que la ú vula est á desviada hacia la derecha. ¿Cu á l es el nervio m á s probablemente afectado en esta desviaci ó n?

CABEZA Y CUELLO

215© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� A. Vago izquierdo.

� B. Vago derecho.

� C. Hipogloso derecho.

� D. Glosofar í ngeo izquierdo.

� E. Glosofar í ngeo derecho.

30 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en urgencias y es intubado. Un tubo endotraqueal pasa a trav é s de una abertura entre las cuerdas vocales. ¿Cu á l es el nombre de esta abertura?

� A. Receso piriforme.

� B. Vest í bulo.

� C. Ventr í culo.

� D. Vall é cula epigl ó tica.

� E. Hendidura gl ó tica.

31 Un hombre de 55 a ñ os presenta dolor dental en todo el lado izquierdo del maxilar. Tras un exa-men dental, no se observan alteraciones. Durante la exploraci ó n f í sica se le realizan toques en el maxilar derecho y aparecen zonas de dolor agudo en el lado de-recho de la cara. El paciente comenta que no tiene alergias. ¿Cu á l de estos trastornos es m á s probable que produzca el dolor?

� A. Sinusitis esfenoidal.

� B. Sinusitis etmoidal anterior.

� C. Sinusitis etmoidal posterior.

� D. Sinusitis maxilar.

� E. Sinusitis frontal.

32 Un hombre de 70 a ñ os es ingresado en el hospi-tal por intensos dolores de cabeza. Durante la explo-raci ó n f í sica se observa difi cultad al toser y al tragar. En la TC se ve un tumor que afecta a un nervio cra-neal. ¿Cu á l es el nervio que m á s probablemente est á afectado?

� A. Mandibular.

� B. Maxilar.

� C. Glosofar í ngeo.

� D. Vago.

� E. Hipogloso.

33 Un ni ñ o de 7 a ñ os con fi ebre alta acude al pedia-tra. Durante el examen f í sico, el paciente se queja de dolor en el o í do. La garganta aparece roja e infl amada, lo cual confi rma el diagn ó stico de faringitis. ¿Cu á l de las siguientes estructuras proporciona un camino para que la infecci ó n se extienda a la cavidad timp á nica (o í do medio)?

� A. Coanas.

� B. Meato ac ú stico interno.

� C. Meato ac ú stico externo.

� D. Trompa auditiva.

� E. Receso far í ngeo.

34 Una mujer de 33 a ñ os ingresa inconsciente en el hospital despu é s de sufrir una ca í da y golpearse en la cabeza. El m é dico de urgencias lleva a cabo la prueba del refl ejo. ¿La integridad de cu á l de los siguientes ner-vios se ha evaluado con esta prueba?

� A. Ó ptico y facial.

� B. Ó ptico y oculomotor.

� C. Maxilar y facial.

� D. Oft á lmico y oculomotor.

� E. Oft á lmico y facial.

35 Un hombre de 48 a ñ os acude por diplop í a (visi ó n doble). En el examen neurol ó gico, el paciente no es capaz de aducir el ojo izquierdo y presenta arrefl exia corneal en este mismo lado. ¿Cu á l es la localizaci ó n m á s probable de la lesi ó n que da como resultado estos s í ntomas?

� A. Fisura orbital inferior.

� B. Conducto ó ptico.

� C. Fisura orbitaria superior.

� D. Agujero redondo.

� E. Agujero oval.

36 Un hombre de 34 a ñ os se queja de hiperacusia (sensibilidad a los sonidos altos). ¿En qu é nervio se encuentra la lesi ó n que la produce?

� A. Hipogloso.

� B. Facial.

� C. Accesorio.

� D. Vago.


37 Un nadador de 34 a ñ os se presenta a la consulta con una infecci ó n del o í do externo (otitis externa). El paciente tose durante la inspecci ó n del conducto audi-tivo externo que se est á realizando con un esp é culo. La tos resulta irritativa para el nervio que inerva el conducto auditivo externo. ¿Cu á l es este nervio?

� A. Vestibulococlear.

� B. Vago.

� C. Trig é mino.

� D. Facial.

� E. Accesorio.

38 Una mujer de 29 a ñ os fue intervenida de tiroi-dectom í a. En el postoperatorio, la paciente presenta

CABEZA Y CUELLO

216

ronquera. ¿Cu á l es el nervio que probablemente ha sido afectado durante la intervenci ó n?

� A. Lar í ngeo interno.

� B. Lar í ngeo externo.

� C. Lar í ngeo recurrente.

� D. Lar í ngeo superior.


39 Un hombre de 48 a ñ os se presenta con una cons-tricci ó n pupilar derecha no reactiva a la luz. La pupila izquierda es normal, as í como la visi ó n en ambos ojos. Esto es m á s probable cuando se halla involucrada una lesi ó n. ¿En cu á l de las siguientes estructuras del lado derecho se encuentra dicha lesi ó n?

� A. Nervio oculomotor.

� B. Ganglio cervical superior.

� C. Nervio intermedio.

� D. N ú cleo Edinger-Westphal.

� E. Ganglio del trig é mino (semilunar o de Gasser).

40 Una mujer de 55 a ñ os es diagnosticada de un tumor en la base del cr á neo, que da como resultado la disminuci ó n de la producci ó n lagrimal. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el m á s perjudicado?

� A. Cuerda del t í mpano.

� B. Petroso profundo.

� C. Petroso mayor.

� D. Petroso menor.

� E. Nasociliar.

41 Un hombre de 24 a ñ os ingresa en el hospital tras una pelea callejera. El examen radiol ó gico revela una fractura por estallido en el borde inferior de la ó rbita. Las estructuras orbitarias seguramente se habr á n des-plazado inferiormente. ¿Hacia cu á l de los siguientes espacios?

� A. Seno etmoidal.

� B. Seno frontal.

� C. Seno maxilar.

� D. Cavidad nasal.

� E. Seno esfenoidal.

42 Una mujer de 35 a ñ os es hospitalizada debido a una trombosis en el seno cavernoso, resultante de una infecci ó n en la cara. ¿Cu á l de las siguientes rutas es la m á s probable para que se disemine una infecci ó n desde la cara hasta el seno cavernoso?

� A. Plexo venoso pterigoideo.

� B. Vena oft á lmica superior.

� C. Plexo venoso frontal.

� D. Plexo venoso basilar.

� E. Vena emisaria parietal.

43 Un chico de 7 a ñ os padec í a una importante infecci ó n en el o í do medio (otitis media), que se dise-min ó hasta la mastoides (mastoiditis). Fue necesario un tratamiento quir ú rgico, pero caus ó la aparici ó n de la ca í da de la boca hacia la derecha, la imposibilidad de cerrar el ojo y colecci ó n de comida en el vest í bulo derecho. ¿Qu é nervio qued ó da ñ ado?

� A. Glosofar í ngeo.

� B. Vago.

� C. Facial.

� D. Nervio trig é mino, rama maxilar.

� E. Nervio trig é mino, rama mandibular.

44 El c í rculo arterial (o de Willis) contribuye en gran medida a la circulaci ó n arterial del cerebro cuando una arteria primaria se encuentra ocluida por un pro-blema arterioescler ó tico. ¿Cu á l de los siguientes vasos no contribuye al c í rculo arterial?

� A. Arteria comunicante anterior.

� B. Arteria comunicante posterior.

� C. Arteria cerebral media.

� D. Arteria car ó tida interna.

� E. Arteria cerebral posterior.

45 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital por un dolor de o í do intenso. En la exploraci ó n f í sica se observa una infecci ó n cr ó nica en las celdillas mas-toideas (mastoiditis). La infecci ó n puede erosionar la delgada capa de hueso situada entre la mastoides y la fosa craneal posterior y diseminarse. ¿Hacia cu á l de las siguientes estructuras venosas se podr í a diseminar?

� A. Seno sagital superior.

� B. Seno sagital inferior.

� C. Seno frontal.

� D. Seno cavernoso.

� E. Seno sigmoideo.

46 Un hombre de 63 a ñ os con p é rdida de audici ó n en el o í do izquierdo se queja de p é rdida del gusto y de babeo del lado izquierdo de la boca. En una TC se observa un tumor que comprime el nervio que penetra en el cr á neo a trav é s ¿de qu é agujero?


� B. Agujero redondo.

� C. Meato ac ú stico interno.

� D. Agujero yugular.

� E. Fisura orbitaria superior.

47 A un hombre de 70 a ñ os se le realiza una biopsia de un tumor en el labio inferior. La biopsia revela un

CABEZA Y CUELLO

217© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

carcinoma de c é lulas escamosas. ¿Qu é ganglios linf á ti-cos ser á n m á s probablemente los primeros que disemi-nar á n las c é lulas cancerosas?

� A. Occipitales.

� B. Parot í deos.

� C. Retrofar í ngeos.

� D. Yugulodig á stricos.

� E. Submentonianos.

48 Un hombre de 54 a ñ os es ingresado en el hos-pital por un intenso dolor de cabeza. La TC muestra un aneurisma en la arteria car ó tida interna dentro del seno cavernoso. ¿Cu á l de los siguientes nervios ser á el primero que estar á afectado?

� A. Nervio abducens.

� B. Nervio oculomotor.

� C. Nervio oft á lmico.

� D. Nervio maxilar.

� E. Nervio troclear.

49 Un hombre de 24 a ñ os al que se le extrajo el tercer molar inferior presenta como resultado de la extracci ó n p é rdida de la sensibilidad general y p é rdida de la sensaci ó n del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Esta p é rdida es debida a la lesi ó n de un nervio. ¿A cu á l de los siguientes nervios se debe?


� B. Cuerda del t í mpano.

� C. Lingual.

� D. Mentoniano.

� E. Alveolar inferior.

50 Una mujer de 56 a ñ os ingresa en el hospital con artritis reumatoide de la articulaci ó n temporomandibu-lar (ATM) y dolor intenso en el o í do. En la fi gura 7-2 se muestra la imagen obtenida en un examen radiol ó- gico. ¿Cu á l de los siguientes nervios ser á el responsa-ble de conducir la sensaci ó n del dolor?

� A. Facial.

� B. Auriculotemporal.


� D. Vestibulococlear.

� E. Cuerda del t í mpano.

51 ¿Cu á l es la localizaci ó n de los cuerpos celulares neuronales posganglionares parasimp á ticos que iner-van la gl á ndula par ó tida?

� A. Ganglio del trig é mino (semilunar o de Gasser).

� B. N ú cleo salival inferior.

� C. Ganglio cervical superior.

� D. Ganglio ó tico.

� E. Ganglio submandibular.

52 Las vellosidades aracnoideas permiten que el LCR fl uya a trav é s de dos de los siguientes espacios. ¿Cu á les son?

� A. Plexo coroideo y espacio subdural.

� B. Espacio subaracnoideo y seno sagital superior.

� C. Espacio subdural y seno cavernoso.

� D. Seno sagital superior y vena yugular.

� E. Epidural y espacio subdural.

53 Una mujer de 22 a ñ os es ingresada en el hospital con lesiones en un ojo. Se comprueba el refl ejo cor-neal, que est á presente. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable de la v í a aferente de este refl ejo?

� A. Frontal.

� B. Lagrimal.

� C. Nasociliar.

� D. Oculomotor.

� E. Ó ptico.

54 Un hombre de 21 a ñ os ingres ó en el servicio de urgencias por presentar una importante epistaxis (hemorragia de la nariz) del tabique nasal. Esta á rea, que se conoce como á rea de Kiesselbach (o de Little), contiene numerosas anastomosis. ¿Entre cu á les de las siguientes arterias?

� A. Palatina ascendente y far í ngea ascendente.

� B. Alveolar superior posterior y men í ngea media.

� C. Ramas laterales de la etmoidal posterior y de la men í ngea media.

Fig. 7-2

CABEZA Y CUELLO

218

� D. Ramas septales de la esfenopalatina y de la labial superior.

� E. Palatina descendente y ramas amigdalares de la far í ngea.

55 Un chico de 11 a ñ os es examinado en la consulta externa del hospital por una infl amaci ó n de las am í g-dalas palatinas. É stas se encuentran localizadas entre los pilares amigdalares anterior y posterior. ¿Cu á les de los siguientes m ú sculos forman estos pilares?

� A. Elevador del velo del paladar y tensor del velo palatino.

� B. Palatogloso y palatofar í ngeo.

� C. Estilogloso y estilofar í ngeo.

� D. Palatofar í ngeo y salpingofar í ngeo.

� E. Constrictor far í ngeo medio y superior.

56 Una mujer de 35 a ñ os se encuentra bajo aneste-sia general. Anteriormente se le ha realizado una intu-baci ó n lar í ngea en la hendidura gl ó tica que se abre entre dos m ú sculos. ¿Cu á les son?

� A. Cricoaritenoideo posterior.

� B. Cricoaritenoideo lateral.

� C. Tiroaritenoideo.

� D. Aritenoideo transverso.

� E. Cricotiroideo.

57 Una paciente de 32 a ñ os le pregunta al doctor qu é es la suave y delgada cresta de tejido que puede sentir discurriendo hacia delante a trav é s del m ú sculo masetero hacia el labio superior. El facultativo la tran-quiliza dici é ndole que todo est á perfectamente normal. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que probable-mente est é notando?

� A. Arteria facial.

� B. Arteria maxilar.

� C. Conducto parot í deo.

� D. Rama del nervio facial en el borde mandibular.

� E. Vena facial.

58 A un hombre de 43 a ñ os se le diagnostica un car-cinoma lar í ngeo. Mediante cirug í a, el tumor se extirpa de la laringe con é xito. El asa cervical derecha se anastomosa con el nervio lar í ngeo recurrente derecho para reinervar los m ú sculos lar í ngeos y restaurar la fonaci ó n. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se encon-trar á probablemente paralizado tras la intervenci ó n?

� A. Esternocleidomastoideo.

� B. Platisma.

� C. Esternohioideo.

� D. Trapecio.


59 Una mujer de 67 a ñ os es ingresada en emergen-cias por una hinchaz ó n importante en el lado derecho del cuello. La resonancia magn é tica (RM) revela la pre-sencia de un absceso. El absceso se extirpa quir ú rgica-mente desde la mitad cervical posterior del tri á ngulo del lado derecho. Durante la recuperaci ó n, la paciente observa que su hombro se cae y que no puede levan-tar el brazo derecho hasta la cabeza para cepillarse el pelo. ¿Cu á l de los siguientes nervios habr á sido lesio-nado iatrog é nicamente?

� A. Accesorio.

� B. Asa cervical.

� C. Facial.

� D. Hipogloso.


60 Un joven de 20 a ñ os ingresa en urgencias con una pu ñ alada en la regi ó n superior del cuello. El exa-men radiol ó gico muestra que no hay afectaci ó n de ninguna estructura importante. La exploraci ó n f í sica revela que el paciente ha perdido la sensibilidad de la piel a nivel del á ngulo de la mand í bula. ¿Cu á l de los siguientes nervios se encontrar á probablemente da ñ ado?

� A. Supraclavicular.

� B. Cervical transverso.

� C. Auricular posterior.

� D. Occipital mayor.

� E. Occipital menor.

61 Un ni ñ o de 6 a ñ os, cuyo historial m é dico incluye complicaciones en el parto, presenta una perma-nente inclinaci ó n de la cabeza, con la oreja derecha muy cerca del hombro derecho y la cara girada hacia arriba y a la izquierda. ¿Cu á l de los siguientes m ú s-culos se habr á afectado probablemente durante el nacimiento?

� A. Escaleno anterior.

� B. Omohioideo.

� C. Esternocleidomastoideo.

� D. Trapecio.

� E. Platisma.

62 Una mujer de 35 a ñ os ingresa en urgencias tras un violento accidente de coche. Las v í as a é reas supe-riores de la paciente se encuentran obstruidas por sangre y moco, y se le realiza una traqueotom í a en la l í nea media inferior a la altura del istmo tiroideo. ¿Cu á l de los siguientes vasos se encontrar á en el lado de la incisi ó n y precisar á ser cauterizado?

� A. Vena tiroidea media y arteria tiroidea inferior.

� B. Arteria tiroidea inferior y vena tiroidea inferior.

CABEZA Y CUELLO

219© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Vena tiroidea inferior y arteria tiroidea ima.

� D. Arteria cricotiroidea inferior y vena tiroidea.

� E. Vena braquiocef á lica izquierda y arteria tiroidea inferior.

63 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital con una masa alargada en la gl á ndula tiroides. Un examen ecogr á fi co revela la presencia de un tumor benigno. A las 24 horas de haberle realizado una tiroidectom í a parcial, en la cual tambi é n se lig ó la arteria tiroidea, la paciente habla con voz ronca. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios habr á sido probablemente da ñ ado en la cirug í a?

� A. Lar í ngeo superior y rama interna.

� B. Asa cervical.

� C. Asa subclavia.

� D. Lar í ngeo recurrente.

� E. Lar í ngeo superior y rama externa.

64 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el hospital con difi cultad para tragar. La exploraci ó n f í sica revela que la paciente presenta episodios de dolor de cabeza intenso y que, con frecuencia, aspira l í quidos cuando bebe. El examen radiol ó gico muestra la presencia de un tumor en la base del cr á neo, que ocupa un espacio tras el agujero yugular. ¿Qu é estructura es la responsa-ble de lo que le ocurre a la paciente?

� A. Asa cervical.

� B. Tronco cervical simp á tico.

� C. Nervio lar í ngeo externo.

� D. Nervio hipogloso.

� E. Nervio vago.

65 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el hospi-tal con una hipertensi ó n importante. Las pruebas de laboratorio muestran hipertensi ó n (190/110 mmHg) e hipercolesterolemia (250 mg/dl). Durante la explo-raci ó n f í sica, la paciente se queja de dolor de cabeza y mareos. Las radiograf í as revelan una oclusi ó n del 90% de las dos arterias car ó tidas comunes. Se rea-liza una endarterectom í a carot í dea, y las largas placas arterioescler ó ticas son eliminadas. Durante la explora-ci ó n f í sica postoperatoria del lado derecho se observa que la lengua se desv í a hacia la derecha cuando se le pide que la saque. ¿Cu á l de los siguientes nervios es, probablemente, el que ha resultado da ñ ado en la operaci ó n?

� A. Glosofar í ngeo derecho.

� B. Hipogloso derecho.

� C. Hipogloso izquierdo.

� D. Lingual izquierdo.

� E. Vago izquierdo.

66 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital con una masa alargada en la parte anteroinferior del cuello. Un examen ecogr á fi co muestra un tumor benigno en la gl á ndula tiroides. A las 24 horas de realizar una tiroidectom í a parcial se observa que la paciente con frecuencia aspira fl uidos hacia los pul-mones. Tras el examen, se determina que el receso piriforme situado por encima de las cuerdas voca-les de la laringe se encuentra anestesiado. ¿Cu á l de los siguientes nervios qued ó lesionado por causas iatrog é nicas?

� A. Rama externa del far í ngeo superior.

� B. Hipogloso.

� C. Rama interna del lar í ngeo superior.

� D. Lingual.

� E. Lar í ngeo recurrente.

67 Un hombre de 38 a ñ os ingresa en el hospital con una masa alargada en la parte anterior del cuello. Un examen ecogr á fi co revela la presencia de un tumor benigno en la gl á ndula tiroides. A las 24 horas de una tiroidectom í a parcial se observa que el paciente no puede abducir las cuerdas vocales verdaderas, debido a una lesi ó n en un nervio que se ha producido durante la intervenci ó n. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se encuentra probablemente desnervado?

� A. Cricoaritenoideo posterior.

� B. Cricoaritenoideo lateral.


� D. Aritenoideo.


68 Una mujer de 46 a ñ os ingresa en el hospital con una masa alargada en la parte anterior baja del cuello. Un examen ecogr á fi co revela la presencia de un tumor benigno en la gl á ndula tiroides. Durante el proceso de extirpaci ó n del tumor la arteria tiroidea superior se identifi ca y se utiliza como lugar de referencia para no lesionar el peque ñ o nervio que la acompa ñ a. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s probable que acompa ñ e a la arteria tiroidea superior?

� A. Cadena simp á tica cervical.

� B. Rama externa del lar í ngeo superior.

� C. Ra í z inferior del asa cervical.

� D. Rama inferior del lar í ngeo superior.

� E. Lar í ngeo recurrente.

69 Una ni ñ a de 3 a ñ os se rompi ó el t í mpano cuando se introdujo un l á piz en el conducto auditivo externo. Fue ingresada inmediatamente en urgencias. La explo-raci ó n f í sica revel ó dolor en el o í do y gotas de sangre en el conducto auditivo externo. Exist í a preocupaci ó n de que pudiera verse afectado el nervio que inerva principalmente la superfi cie externa de la membrana

CABEZA Y CUELLO

220

timp á nica. ¿Cu á l de las siguientes pruebas puede mos-trar la afectaci ó n del nervio implicado?

� A. Explorar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua.

� B. Explorar la sensaci ó n hacia la faringe y el paladar.

� C. Explorar si existe parestesia en la articulaci ó n temporomandibular (ATM).

� D. Explorar la sensaci ó n en la laringe.

� E. Explorar la sensaci ó n en la cavidad nasal.

70 Una mujer de 27 a ñ os ingresa en urgencias tras caerse de la moto. La radiograf í a revela una frac-tura mandibular de tipo I de Lefort y una fractura de la ATM. A pesar de la reconstrucci ó n quir ú rgica, la paciente desarrolla hiperacusia (sensibilidad a soni-dos bajos) debido a la par á lisis del nervio facial. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es m á s probable que sufra par á lisis?

� A. Vientre posterior del dig á strico.

� B. Estapedio.

� C. Tensor del t í mpano.

� D. Estilohioideo.


71 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en urgencias con fractura de la base del cr á neo. Una exploraci ó n f í sica meticulosa revela que est á n da ñ adas diversas estructu-ras, incluyendo posiblemente el nervio petroso mayor derecho. ¿Cu á l de las alteraciones siguientes tiene que producirse para confi rmar el diagn ó stico de lesi ó n del nervio petroso mayor derecho?

� A. Sequedad parcial de la boca debida a la falta de secreci ó n salival de las gl á ndulas submandibular y sublingual.

� B. Sequedad parcial de la boca debida a la falta de secreci ó n salival de la gl á ndula par ó tida.

� C. Sequedad de la c ó rnea debida a la falta de secreci ó n lagrimal.

� D. P é rdida de la sensaci ó n del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

� E. P é rdida de la sensaci ó n general en los dos tercios anteriores de la lengua.

72 Una ni ñ a de 12 a ñ os es ingresada en urgencias por una infecci ó n en el o í do medio. La exploraci ó n f í sica muestra un largo historial de infecciones cr ó ni-cas del o í do medio que han producido una lesi ó n en el plexo timp á nico y en la cavidad del o í do medio. Incluso se han perdido las fi bras preganglionares para-simp á ticas que pasan a trav é s del plexo. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones se detectar á durante el examen f í sico?

� A. Disminuci ó n de la mucosidad en la cavidad nasal.

� B. Disminuci ó n de la mucosidad en el paladar blando.

� C. Disminuci ó n de la producci ó n salival por la gl á ndula par ó tida.

� D. Disminuci ó n de la producci ó n salival por las gl á ndulas submandibular y sublingual.

� E. Disminuci ó n de la producci ó n lagrimal por las gl á ndulas lagrimales.

73 Un paciente de 38 a ñ os es atendido en la cl í- nica dental por dolor agudo dental. El dentista que lo atiende encuentra una caries penetrante que afecta al molar mandibular. ¿Cu á l de los siguientes nervios necesitar á anestesiar el dentista para eliminar la caries del molar?

� A. Lingual.

� B. Alveolar inferior.

� C. Bucal.

� D. Mentoniano.

� E. Milohioideo.

74 Un hombre de 59 a ñ os ingresa en urgencias con dolor agudo en la mand í bula. Una RM revela una infl amaci ó n aguda de la ATM debida a artritis. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á afectado en el proceso infl amatorio de la ATM?

� A. Temporal.

� B. Pterigoideo medial.

� C. Masetero.

� D. Pterigoideo lateral.

� E. Buccinador.

75 Una mujer de 56 a ñ os se queja de diplop í a (doble visi ó n) cuando baja las escaleras. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios tiene que estar da ñ ado para producir este problema a la paciente?

� A. Ó ptico.

� B. Oculomotor.

� C. Abducens.

� D. Troclear.

� E. Frontal.

76 Un hombre de 43 a ñ os ingresa en el hospital aquejado de diplop í a (visi ó n doble) cuando baja las escaleras. Durante la exploraci ó n f í sica de los m ú scu-los oculomotores el paciente experimenta diplop í a, y cuando se le pide que gire el ojo hacia dentro, hacia la nariz, y mire hacia abajo, es capaz de mirar hacia den-tro (hacia la nariz), pero no hacia abajo. ¿Qu é nervio est á probablemente afectado?

CABEZA Y CUELLO

221© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� A. Abducens.

� B. Nasociliar.

� C. Oculomotor, divisi ó n inferior.

� D. Oculomotor, divisi ó n superior.

� E. Troclear.

77 Un paciente de 44 a ñ os ingresa en el hospital con la enfermedad de Raynaud. Se le administran dosis elevadas de un f á rmaco que causa bloqueo del sim-p á tico. ¿Cu á l de los siguientes trastornos se prev é que tendr á lugar como efecto adverso del f á rmaco?

� A. Exoftalmos y pupila dilatada.

� B. Enoftalmos y ojo seco.

� C. Ojo seco e inhabilidad de acomodaci ó n a la lectura.

� D. P á rpados abiertos y p é rdida de la percepci ó n profunda.

� E. Ptosis y miosis.

78 Una mujer de 47 a ñ os ingresa en el hospital con signos de trombosis del seno cavernoso. El examen radiol ó gico revela un tumor en la pituitaria que rodea el seno cavernoso, confi rmando el diagn ó stico inicial ( fi g. 7-3 ). Durante la exploraci ó n f í sica se sospecha que el nervio abducens derecho se encuentra afectado por el tumor. ¿En qu é direcci ó n le pedir á el examina-dor a la paciente que gire el ojo derecho para confi r-mar que el nervio abducens est á da ñ ado, asumiendo que la paciente no podr á girar el ojo en esta direcci ó n?

� A. Hacia dentro.

� B. Hacia fuera.

� C. Hacia abajo.

� D. Abajo y afuera.

� E. Abajo y adentro.

79 Un ni ñ o de 8 a ñ os es ingresado en el hospital con ca í da del p á rpado derecho (ptosis). El diagn ó stico ini-cial es de s í ndrome de Horner ( fi g. 7-4 ). ¿Cu á l de los siguientes signos adicionales confi rmar á el diagn ó stico?

� A. Constricci ó n pupilar.

� B. Ojo seco.

� C. Exoftalmos.

� D. Palidez, rostro p á lido.

� E. Cara sudorosa.

Fig. 7-3

Fig. 7-4

80 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital con dolores de cabeza y mareos. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que la paciente tiene una ptosis parcial (ca í da del p á rpado superior). ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es m á s probable que se encuentre paralizado?

� A. Orbicular del ojo, parte lagrimal.

� B. Orbicular del ojo, parte palpebral.

� C. Elevador del p á rpado superior.

� D. Oblicuo superior.

� E. Tarsal superior (de M ü ller).

81 Un chico de 16 a ñ os es ingresado en urgencias con fi ebre, estado confusional y somnolencia. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que el chico presenta un importante acn é . El examen radiol ó gico mues-tra una trombosis en el seno cavernoso. ¿Cu á l de las siguientes rutas de entrada al seno cavernoso ser á m á s probablemente la responsable de la infecci ó n y de la trombosis?

� A. Arteria car ó tida.

� B. Vena emisaria mastoidea.

� C. Arteria men í ngea media.

� D. Vena oft á lmica.

� E. Vena emisaria parietal.

CABEZA Y CUELLO

222

82 Un hombre de 68 a ñ os ingresa en urgencias tras un accidente cerebral agudo (ictus). Los estudios radiol ó gicos revelan que el da ñ o inicial se produjo en la arteria cerebral inferior dio como resultado una peque ñ a hemorragia de la arteria en su origen desde el tronco principal. ¿Cu á l de los siguientes nervios ser á el que inmediatamente se encuentra afectado por la hemorragia?

� A. Nervio ó ptico.


� C. Nervio troclear.

� D. Nervio trig é mino.

� E. Nervio abducens.

83 Un ni ñ o de 5 a ñ os es ingresado en el hospital con una otitis media. El examen otosc ó pico muestra un t í mpano abultado e infl amado. Se decide realizar una incisi ó n en la membrana timp á nica para aliviar la dolorosa presi ó n y permitir el drenaje de la infecci ó n asociada con la otitis media. ¿Cu á l de las siguientes localizaciones ser á la mejor para realizar un acceso al drenaje (miringotom í a)?

� A. Cuadrante anterosuperior del t í mpano.

� B. Cuadrante posterosuperior del t í mpano.

� C. Directo, a trav é s del ombligo de la membrana timp á nica.

� D. Cuadrante inferoposterior del t í mpano.

� E. Debe hacerse una incisi ó n vertical en el t í mpano, en la posici ó n de las 12 del borde de la membrana timp á nica hasta la posici ó n de las 6.

84 A un hombre de 56 a ñ os se le diagnostica un tumor extradural en la fosa craneal posterior. Cuando el paciente protruye la lengua durante el examen f í sico, la lengua se desv í a hacia la derecha. ¿Cu á l de los siguien-tes m ú sculos y nervios est á probablemente da ñ ado?

� A. Nervio hipogloso derecho y geniogloso derecho.

� B. Nervio hipogloso izquierdo y geniogloso izquierdo.

� C. Hipogloso derecho y estilogloso izquierdo.

� D. Geniohioideo derecho y primer nervio cervical.

� E. Vago contralateral y nervios hipoglosos.

85 Un hombre de 62 a ñ os ingresa en el hospital con visi ó n borrosa. La exploraci ó n f í sica muestra un largo historial de p é rdida gradual de su campo visual. La presi ó n intraocular est á elevada, y se llega al diag-n ó stico de glaucoma. ¿Cu á l de los siguientes espacios recibe primero el humor acuoso secretado por el epite-lio del cuerpo ciliar?

� A. C á mara anterior.

� B. C á mara posterior.

� C. Pupila.

� D. V í treo.

� E. Saco lagrimal.

86 Una mujer de 17 a ñ os ingresa en el hospital con amigdalitis. Se le realiza una amigdalectom í a y en el postoperatorio la paciente se queja de dolor en el o í do. ¿Cu á l de los siguientes nervios se habr á n da ñ ado durante el proceso quir ú rgico?


� B. Petroso menor.

� C. Vago.

� D. Glosofar í ngeo.


87 Una mujer de 49 a ñ os ingresa en el hospital por dolor de cabeza y mareos. El examen radiol ó gico muestra un tumor en el canal yugular. En la explora-ci ó n f í sica, cuando se toca la pared far í ngea derecha con un depresor lingual, la ú vula se desv í a hacia la izquierda y la pared far í ngea izquierda se contrae hacia arriba. Cuando se toca la pared far í ngea izquierda, la respuesta es similar. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á probablemente afectado por el tumor?

� A. Glosofar í ngeo derecho.

� B. Glosofar í ngeo izquierdo.

� C. Mandibular derecho.

� D. Hipogloso izquierdo.

� E. Vago derecho.

88 Un hombre de 45 a ñ os ingresa en urgencias con una disnea importante. Durante la exploraci ó n f í sica se observa una tumefacci ó n en el suelo de la boca y tambi é n en la faringe, de manera que la v í a a é rea se encuentra pr á cticamente ocluida. Adicionalmente, se encuentra una tumefacci ó n en la mand í bula y en la zona superior del cuello. Su historial cl í nico indica que se le extrajo uno de los molares inferiores una semana antes, y el paciente se encuentra peor desde aquel d í a. ¿Cu á l de los siguientes trastornos es el m á s probable para este diagn ó stico?

� A. Amigdalitis.

� B. Torus palatino.

� C. Anquiloglosia.

� D. R á nula.

� E. Angina de Ludwig.

89 Una ni ñ a de 5 a ñ os es ingresada en el hospital con una infecci ó n en el tracto respiratorio superior. Durante la exploraci ó n f í sica, la sensaci ó n auditiva es muy pobre. Su o í do derecho le duele, y tras un exa-men con el otoscopio se observa un fl uido marron á ceo a trav é s de la membrana del t í mpano. ¿Cu á l es la ruta

CABEZA Y CUELLO

223© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

directa m á s probable para diseminar la infecci ó n desde el tracto respiratorio superior hasta la cavidad del o í do medio?

� A. Trompa de Eustaquio.

� B. Coanas.

� C. Nariz.

� D. Conducto facial.

� E. Conducto auditivo interno.

90 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en el hospital con un dolor intenso en la cavidad nasal. El examen radio-l ó gico revela la presencia de un carcinoma en la cavi-dad nasal. ¿En cu á l de las siguientes localizaciones el carcinoma bloquear á el hiato del seno maxilar?

� A. Meato inferior.

� B. Meato medio.

� C. Meato superior.

� D. Nasofaringe.

� E. Receso esfenoetmoidal.

91 Un hombre de 54 a ñ os es diagnosticado de un aneurisma de la arteria basilar cerca del seno caver-noso. Se realiza una aproximaci ó n anterior a la silla turca a trav é s de la cavidad nasal. ¿Cu á l ser á la ruta m á s adecuada para penetrar quir ú rgicamente en la cavidad nasal?

� A. L á mina cribosa.

� B. Seno cavernoso.

� C. Seno frontal.

� D. Seno maxilar.

� E. Seno esfenoidal.

92 Una ni ñ a de 10 a ñ os es ingresada en el hospital con amigdalitis. Se le realiza una amigdalectom í a en la que se le extirpan las am í gdalas. En un examen f í sico una semana m á s tarde, se observa que la ni ñ a pre-senta ausencia del refl ejo del v ó mito en la izquierda cuando la parte posterior de la lengua se halla depri-mida. ¿Cu á l de los siguientes nervios presenta la por-ci ó n sensorial da ñ ada?

� A. Facial.

� B. Glosofar í ngeo.

� C. Mandibular.

� D. Maxilar.

� E. Hipogloso.

93 A una mujer de 56 a ñ os se le realiz ó una tiroi-dectom í a total. Tras la recuperaci ó n de la anestesia present ó ronquera que persist í a 3 semanas despu é s. Un examen posterior mostr ó una aducci ó n permanente de la cuerda vocal derecha. ¿Un fallo quir ú rgico en la inervaci ó n de qu é m ú sculo es m á s probablemente

el responsable de la posici ó n de la cuerda vocal derecha?

� A. Aritenoepigl ó tico.

� B. Cricoaritenoideo posterior.


� D. Aritenoides transversos.

� E. Vocales.

94 A un hombre de 45 a ñ os con dolor agudo de o í do e hipoacusia se le diagnostic ó amigdalitis. Un examen otosc ó pico mostr ó fl uido en la cavidad del o í do medio. ¿Cu á l de las siguientes estructuras ser á la que m á s probablemente presente una hipertrofi a que afecte al drenaje de la trompa de Eustaquio?

� A. Am í gdala lingual.

� B. Am í gdala palatina.

� C. Am í gdala far í ngea.

� D. M ú sculo constrictor superior.

� E. Ú vula.

95 En el campamento de verano, un chico de 10 a ñ os desarroll ó una faringitis grave y una infl amaci ó n de las am í gdalas. La infecci ó n seguramente se dise-min ó desde la nasofaringe hasta la cavidad del o í do medio. ¿A trav é s de qu é hendidura far í ngea?

� A. Primera.

� B. Segunda.

� C. Tercera.

� D. Cuarta.

� E. Sexta.

96 Te levantas por la ma ñ ana y te das cuenta de que la alarma no ha funcionado correctamente y de que vas a llegar tarde. Desesperado por llegar a tiempo a clase de bioqu í mica, y con un insoportable enfado, colocas r á pidamente el pan en la tostadora. Pese a que la tostada se quema un poco, te la comes r á pidamente y te apresuras hacia la puerta. Las partes quemadas de la tostada rascan el techo de la boca, dej á ndola con la sensaci ó n de escozor. ¿Qu é nervio es el que recoge esta sensaci ó n del paladar duro?

� A. Nervio alveolar posterior superior.

� B. Nervio alveolar inferior.

� C. Nervio lingual.

� D. Nervio palatino mayor.

� E. Nervio palatino menor.

97 A una mujer de 32 a ñ os se le practic ó una tiroi-dectom í a. A los 2 meses se observ ó que la paciente hab í a perdido la capacidad de sentir la presencia de cuerpos extra ñ os en el vest í bulo de la laringe. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á probablemente da ñ ado?

CABEZA Y CUELLO

224

� A. Nervio lar í ngeo interno.

� B. Nervio lar í ngeo externo.

� C. Nervio glosofar í ngeo.



98 Un ni ñ o de 4 a ñ os que sufre anquiloglosia acude al logopeda. La exploraci ó n f í sica recomienda una intervenci ó n quir ú rgica pedi á trica. ¿Cu á l de las siguientes es la m á s apropiada en este caso?

� A. Extirpaci ó n del rafe pterigomaxilar.

� B. Extirpaci ó n del gancho pterigoideo bilateralmente.

� C. Corte del frenillo lingual.

� D. Reparaci ó n del paladar.

� E. Remoci ó n del segmento central del hueso hioides.

99 Un chico de 8 a ñ os sufre una infecci ó n grave en el o í do medio derecho. En el transcurso de una semana, la infecci ó n se disemina hacia el antro mas-toideo. El organismo no respond í a a los antibi ó ticos, por lo que se decidi ó una intervenci ó n radical en la mastoides. Tras la cirug í a se observ ó que la cara del chico estaba distorsionada. La boca estaba desviada hacia la izquierda, ligeramente hacia arriba, y el chico no era capaz de cerrar el ojo derecho. La saliva tend í a a acumularse en su mejilla derecha y babeaba por la esquina de la boca. ¿Qu é estructuras fueron las m á s da ñ adas durante la intervenci ó n?

� A. Nervio mandibular.

� B. Conducto parot í deo.

� C. Nervio vago.

� D. Nervio facial.

� E. Nervio glosofar í ngeo.

100 Un chico de 8 a ñ os fue sometido a una mastoi-dectom í a extensiva tras una infecci ó n que no respon-d í a a los antibi ó ticos. Tras el operatorio present ó una par á lisis de Bell (par á lisis facial), uno de cuyos signos era que la saliva se acumulaba en el vest í bulo de la cavidad oral y la baba se ca í a por una esquina de la boca. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos tiene que estar paralizado para que se produzca este cuadro?

� A. Cigom á tico mayor.

� B. Orbicular de los ojos.

� C. Buccinador.

� D. Elevador del p á rpado superior.

� E. Orbicular de los labios.

101 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en emergencias por un problema visual. El examen radiol ó gico revela un tumor en la adenohip ó fi sis (porci ó n anterior de la

gl á ndula pituitaria). La exploraci ó n f í sica revela una p é rdida de la mitad lateral de los campos visuales de los dos ojos (hemianopsia bitemporal o « visi ó n en t ú nel » ). ¿Cu á l de las siguientes estructuras se encuen-tra comprimida por el tumor?

� A. Nervio ó ptico.

� B. Quiasma ó ptico.

� C. Tracto ó ptico.

� D. Oculomotor.

� E. Nervio abducens.

102 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en urgencias por tener problemas visuales cuando baja las escaleras. En la exploraci ó n f í sica, la paciente presenta debili-dad para fi jar la mirada hacia la l í nea media inferior. Una arteriograf í a cerebral y una TC indican que el ner-vio est á siendo comprimido por un aneurisma arterial justo inferior al tentorio del cerebelo. ¿Cu á les de las siguientes arterias y nervios est á n comprimidos?

� A. Arteria car ó tida interna/nervio abducens.

� B. Arteria cerebral media/nervio oculomotor.

� C. Arteria cerebral posterior/nervio oft á lmico.

� D. Arteria basilar/nervio oft á lmico.

� E. Arteria cerebelar superior/nervio troclear.

103 Una mujer de 72 a ñ os es ingresada en urgen-cias con sensibilidad en el t ó rax superior derecho, con dolor a la compresi ó n. Durante la exploraci ó n f í sica, la paciente presenta ligera ptosis en el ojo derecho. La pupila derecha presenta una constricci ó n m á s evidente que la pupila contralateral. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Enfermedad de Raynaud.

� B. S í ndrome de Frey.

� C. Par á lisis de Bell.

� D. Amigdalitis.

� E. Tumor de Pancoast.

104 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en el hospital por un intenso dolor de cabeza y problemas en la visi ó n. El m ú sculo dilatador de la pupila, las fi bras muscula-res lisas del m ú sculo tarsal superior (de M ü ller, parte del elevador palpebral superior) y las fi bras muscu-lares lisas de los vasos sangu í neos y el cuerpo ciliar est á n inervados por fi bras nerviosas eferentes. ¿Cu á l de las siguientes estructuras contiene cuerpos celula-res neuronales de estas fi bras?

� A. Ganglio pterigopalatino.

� B. Asta lateral de C1 a C4.

� C. Ganglio geniculado.

� D. N ú cleo solitario.

� E. Ganglio cervical superior.

CABEZA Y CUELLO

225© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

105 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en el hospital tras ser golpeado con un pescado congelado en el ojo dere-cho, que un amigo le hab í a tirado mientras pasaban por la secci ó n de pescader í a del mercado. Durante la exploraci ó n f í sica se observa una hinchaz ó n y decolo-raci ó n del p á rpado. Adem á s, el paciente no puede girar la pupila lateralmente al mirar fi jamente a lo lejos, lo cual indica un atrapamiento del m ú sculo. ¿Cu á l de los siguientes huesos est á probablemente fracturado?

� A. Porci ó n orbitaria del hueso frontal.

� B. L á mina orbitaria del hueso etmoides.

� C. Cara orbitaria del maxilar.

� D. L á mina cribosa del hueso etmoides.

� E. Ala mayor del hueso esfenoides.

106 Un hombre de 57 a ñ os ingresa en urgencias con mareos e intensos dolores de cabeza. Una TC mues-tra un tumor en la fi sura orbitaria superior. Tras un examen f í sico, el globo ocular del paciente se encuen-tra fi jado en una posici ó n de abducci ó n, ligeramente deprimido y con la pupila dilatada. Adem á s, el p á r-pado superior est á pt ó sico. Cuando se pide al paciente que mueva la pupila hacia la nariz, la pupila rota medialmente. Los refl ejos corneales son normales. ¿Cu á l de los siguientes nervios estar á m á s probable-mente afectado?

� A. Nervio troclear.


� C. Nervio abducens y nervio simp á tico que acompa ñ an a la arteria oft á lmica.

� D. Nervio oft á lmico y nervio ciliar corto.

� E. Divisi ó n superior del nervio oculomotor y el nervio nasociliar.

107 Un hombre de 57 a ñ os es llevado inconsciente a urgencias tras haberse ca í do de un á rbol. Una TC muestra una fractura de la l á mina cribosa ( fi g. 7-5 ). ¿Cu á l de las siguientes alteraciones es la m á s probable que se observe durante la exploraci ó n f í sica?

� A. Atrapamiento del globo ocular.

� B. Anosmia.

� C. Hiperacusia.

� D. Ac ú fenos

� E. Sordera.

108 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital con una hinchaz ó n en el lado de la cara desde hace 2 meses. El examen radiol ó gico muestra un tumor en la gl á ndula par ó tida. Se le extirpa la gl á ndula quir ú rgica-mente. A los 3 meses de la intervenci ó n, la paciente se queja de que la cara le suda profusamente al probar u oler la comida; el diagn ó stico es el s í ndrome de Frey (sudoraci ó n al gusto). ¿Cu á l de los siguientes nervios se habr á da ñ ado durante el proceso?

� A. Bucal.

� B. Alveolar inferior.

� C. Auriculotemporal.

� D. Facial.

� E. Lingual.

109 A un hombre de 54 a ñ os se le va a realizar una tiroidectom í a bilateral. Durante el proceso es posible una par á lisis bilateral de los m ú sculos que abren la v í a a é rea. Si un nervio en particular se encuentra da ñ ado bilateralmente, puede existir un signifi cativo riesgo de asfi xia postoperatoria si no se intuba al paciente o se le abre la v í a a é rea quir ú rgicamente. ¿Cu á l de los siguientes pares musculares abre la v í a a é rea?

� A. Cricotiroideo.

� B. Cricoaritenoideo posterior.

� C. Aritenoideo.

� D. Tiroaritenoideo.

� E. Cricoaritenoideo lateral.

110 Un chico de 11 a ñ os con las am í gdalas palatinas infl amadas es examinado por el otorrinolaring ó logo. ¿Cu á l de las siguientes arterias proporciona la mayo-r í a de la sangre a estas am í gdalas y debe ser protegida cuando se secciona la rama amigdalar?

� A. Far í ngea ascendente.

� B. Facial.

� C. Lingual.

Fig. 7-5

CABEZA Y CUELLO

226

� D. Palatina descendente.

� E. Tiroidea superior.

111 Un hombre de 55 a ñ os con intenso dolor de o í do visita al doctor. Durante el examen con el otoscopio se rompe la membrana timp á nica. ¿Cu á l de los siguientes nervios es responsable de la inervaci ó n sensorial de la superfi cie interna de la membrana timp á nica?

� A. Glosofar í ngeo.

� B. Rama auricular del facial.

� C. Rama auricular del vago.

� D. Gran auricular.

� E. Lingual.

112 Un hombre de 45 a ñ os estaba sufriendo por una neuralgia del trig é mino (tic doloroso). El dolor era tan intenso que el paciente hab í a considerado la posi-bilidad de suicidarse para escapar del dolor. Incluso est í mulos ligeros y suaves en la piel entre el p á rpado inferior y el labio superior provocaban un horrible dolor punzante. Se decidi ó lesionar la rama del nervio involucrado con una inyecci ó n de alcohol en el nervio. Para poder pinchar el nervio, la aguja tendr á que ser introducida por un agujero. ¿Por cu á l de ellos?


� B. Agujero espinoso.

� C. Agujero infraorbitario.

� D. Agujero mandibular.

� E. Agujero magno.

113 A una mujer de 32 a ñ os se le realiza una tiroi-dectom í a. A los 2 meses de la intervenci ó n, la paciente sufre la p é rdida de la sensaci ó n entre la laringe, la parte superior de las cuerdas vocales y la entrada a la faringe, lo cual permite la aspiraci ó n de l í quidos en la v í a a é rea. ¿Cu á l de los siguientes nervios est á da ñ ado?

� A. Nervio lar í ngeo interno.

� B. Nervio lar í ngeo externo.

� C. Nervio glosofar í ngeo.



114 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en urgencias tras resbalar en el suelo mojado y caerse. La exploraci ó n f í sica demuestra que el paciente presenta un hema-toma que se encuentra en la zona de peligro del cuero cabelludo y se disemina a la zona de los p á rpados. ¿Cu á l de las siguientes á reas del cuero cabelludo se considera como « zona de peligro » ?

� A. Capa areolar laxa.

� B. Piel.

� C. Galea aponeur ó tica.

� D. Pericr á neo.

� E. Capa subcut á nea.

115 Una mujer de 45 a ñ os ingresa en el hospital por un intenso dolor de cabeza. La paciente es diag-nosticada de hipertensi ó n y arritmias. Para reducir la presi ó n arterial, se inicia un masaje sobre un punto localizado en la profundidad del borde anterior del esternocleidomastoideo a la altura del borde superior del cart í lago tiroideo. ¿Cu á l de las siguientes estructu-ras es el punto diana del masaje?

� A. Seno carot í deo.

� B. Cuerpo carot í deo.

� C. Gl á ndula tiroidea.

� D. Gl á ndula paratiroidea.

� E. Ganglio cervical inferior.

116 Un hombre de 59 a ñ os, pintor, se ha ca í do de un andamio y es ingresado en urgencias inconsciente. Se le realiza una traqueotom í a y, de repente, sale profusa-mente sangre arterial de la incisi ó n media por encima de la tr á quea. ¿Cu á l de los siguientes vasos sangu í neos fue el que se cort ó por accidente?

� A. Rama tiroidea inferior de la rama tirocervical.

� B. Rama cricotiroidea de la arteria tiroidea superior.

� C. Arteria tiroidea ima.

� D. Vena tiroidea media.

� E. Arco yugular que conecta con la vena yugular anterior.

117 Un joven de 21 a ñ os, jugador de baloncesto, ingresa en urgencias tras encontrarse extremadamente mareado. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente muestra falta de equilibrio y fallos de memoria. En el cuero cabelludo se observa un bulto de 3 cm debido a una lesi ó n que el paciente sufri ó semanas atr á s. Una punci ó n lumbar no revela trazas de sangre en el LCR. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. La arteria men í ngea media se rasg ó y origin ó un hematoma epidural.

� B. Hay una fractura en el pteri ó n, con una lesi ó n de los vasos adyacentes.

� C. Da ñ o resultante de la rotura de un aneurisma preexistente de la arteria comunicante anterior del c í rculo cerebral.

� D. Rotura de una vena cerebral.

� E. Trombo en el seno cavernoso.

118 Un hombre de 63 a ñ os al que se le extirp ó un c á ncer de la gl á ndula prost á tica hace ya 2 a ñ os se queja de varios problemas neurol ó gicos, entre ellos dolor de cabeza. El examen radiol ó gico revela que el

CABEZA Y CUELLO

227© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

c á ncer se ha diseminado desde la pelvis hasta la fosa craneal posterior a trav é s del plexo venoso vertebral interno (de Batson). Durante la exploraci ó n f í sica se observa que el hombro derecho cae considerablemente m á s que el izquierdo, el paciente presenta una nota-ble debilidad al girar la cabeza hacia la izquierda y la punta de la lengua se dirige hacia la derecha cuando la protruye fuera de la boca. No hay presencia de otros signos importantes. ¿Cu á les de los siguientes nervios est á n probablemente afectados?

� A. Nervios vago, accesorio e hipogloso derechos.

� B. Nervios accesorio izquierdo, glosofar í ngeo y vago derecho e hipogloso izquierdo.

� C. Nervios hipogloso izquierdo, trig é mino derecho y glosofar í ngeo izquierdo.

� D. Nervios accesorio e hipogloso derechos.

� E. Nervios facial y accesorio izquierdo y accesorio y vago derechos.

119 Un lactante de 3 meses es ingresado en el hos-pital porque no para de llorar. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que tiene el ojo derecho seco. Basado en pruebas de imagen, el diagn ó stico neurooftalmo-l ó gico muestra una lesi ó n en los cuerpos celulares neuronales de los axones preganglionares del ganglio pterigopalatino. ¿Cu á l de las siguientes estructuras contiene cuerpos celulares neuronales de los axones preganglionares?

� A. Ganglio cervical superior.

� B. N ú cleo de Edinger-Westphal.

� C. N ú cleo salivatorio superior.

� D. N ú cleo salivatorio inferior.

� E. N ú cleo ambiguo.

120 Una muchacha de 14 a ñ os sufr í a una amigdalitis en el lado derecho de la orofaringe. Durante la inter-venci ó n quir ú rgica para eliminar el tejido patol ó gico, o para realizar una incisi ó n y drenaje de la v í a a é rea, ¿cu á l de las siguientes arterias estar á expuesta a mayor riesgo?

� A. Lingual.

� B. Rama de la facial.

� C. Arteria lar í ngea superior.

� D. Arteria far í ngea ascendente.

� E. Arteria palatina descendente.

121 Una joven de 17 a ñ os visit ó al dermat ó logo por un importante acn é facial. Durante la exploraci ó n f í sica se observ ó que exist í a una lesi ó n dolorosa bas-tante visible en el lado de la nariz. La paciente fue tratada con antibi ó ticos y advertida de que no deb í a presionar ni manipular la lesi ó n, grande e infl a-mada. Si se comprime, se aprieta o punciona ese tipo

de lesi ó n en el á rea entre el ojo y el labio superior o entre el ojo y el lado de la nariz, la infecci ó n puede extenderse al seno cavernoso. ¿Cu á l de las siguientes v í as es la m á s caracter í stica para la extensi ó n de la infecci ó n?

� A. Una vena nasal tributaria de la vena angular a la vena oft á lmica superior y de ah í al seno cavernoso.

� B. De la vena retromandibular a la supraorbitaria, de ah í a la oft á lmica inferior y, fi nalmente, al seno cavernoso.

� C. De la vena nasal dorsal al seno petroso superior, de ah í a la vena oft á lmica inferior y al seno cavernoso.

� D. De la vena facial a la maxilar, a la men í ngea media y al seno cavernoso.

� E. De la vena facial transversa a la temporal superfi cial y a la vena emisaria hasta el seno cavernoso.

122 Un hombre de 73 a ñ os acude a la consulta externa del hospital aquejado de una p é rdida de visi ó n progresiva e indolora. Un examen radiol ó gico revela trombofl ebitis del seno cavernoso. ¿A trav é s de cu á l de las siguientes estructuras debe pasar el trombo para causar estos s í ntomas al paciente?

� A. Espacio subaracnoideo.

� B. Arteria central de la retina.

� C. Vena central de la retina.

� D. Quiasma ó ptico.

� E. Ganglio ciliar.

123 Un hombre de 67 a ñ os visita la consulta externa del hospital aquejado de un deterioro de la visi ó n. Se le diagnostica un glaucoma en el que el humor acuoso no drena apropiadamente al seno venoso de la esclera en el á ngulo iridocorneal del globo ocular. El fl uido acuoso es secretado por el epitelio del cuerpo ciliar directamente, ¿a cu á l de los siguientes espacios?

� A. Á ngulo iridoescleral.

� B. C á mara posterior.

� C. Pupila.

� D. Cuerpo v í treo.

� E. Saco lagrimal.

124 Una ni ñ a de 2 meses es hospitalizada por hidro-cefalia. El examen radiol ó gico muestra que el LCR se encuentra entre el cerebro y los huesos del cr á neo. ¿Cu á l de las siguientes alteraciones ser á la causa m á s probable de este cuadro cl í nico?

� A. Ausencia de fi ltraci ó n a trav é s de las granulaciones de la aracnoides.

� B. Oclusi ó n del acueducto cerebral (de Silvio).

CABEZA Y CUELLO

228

� C. Bloqueo de los agujeros de Luschka.

� D. Ausencia cong é nita del agujero de Magendie.

� E. Cierre de los agujeros interventriculares de Monro.

125 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en urgencias tras un choque con el autom ó vil. El examen radiogr á fi co revela una fractura a trav é s de la crista galli de la fosa craneal anterior, dando como resultado una hemorra-gia local lenta. ¿Cu á l de las siguientes estructuras ser á la que sangre?

� A. Arteria men í ngea media.

� B. Vena cerebral magna de Galeno.

� C. Seno sagital superior.

� D. Seno recto.

� E. Vena oft á lmica superior.

126 Durante un examen oftalmol ó gico habitual, se comprueban el globo ocular, la retina y la c ó rnea de ambos ojos. ¿Cu á l de los nervios debe estar funcio-nando correctamente si el paciente es capaz de girar el ojo lateralmente (abducci ó n) sin difi cultad y sin des-viaci ó n hacia arriba ni hacia abajo?

� A. Rama superior del oculomotor, nervio oft á lmico y nervio abducens.

� B. Nervio troclear, nervio abducens, nervio nasociliar.

� C. Divisi ó n inferior del oculomotor, troclear, abducens.

� D. Nervios oculomotor y oft á lmico.

� E. Rama superior del oculomotor, troclear y nervio abducens.

127 Una mujer de 34 a ñ os ingresa en el hospital por presentar ronquera desde hace 3 meses. El examen radiol ó gico muestra un tumor canceroso en la laringe, sin evidencias de met á stasis. Adem á s, el á rea en la que crece el tumor se caracteriza porque el drenaje linf á- tico est á muy limitado. ¿Cu á l de las siguientes locali-zaciones ser á la m á s probable para contener el tumor con estas caracter í sticas?

� A. Comisura anterior de los ligamentos vocales.

� B. Hendidura interaritenoidea.

� C. Ventr í culo lar í ngeo.

� D. Ligamento cricotiroideo.

� E. Segmento medio de las cuerdas vocales.

128 Un hombre de 55 a ñ os ingresa en el hospital aquejado de un dolor de cabeza intenso. Una punci ó n lumbar revela trazos de sangre en el LCR. ¿Cu á l de los siguientes cuadros es m á s probable que se haya pro-ducido en este paciente?

� A. Fractura del pteri ó n con lesi ó n vascular.

� B. Rotura de un aneurisma.

� C. Hemorragia de las ramas de la vena men í ngea media entre el hueso temporal.

� D. Rotura de la vena cerebral a la entrada al seno sagital superior.

� E. Oclusi ó n de la arteria car ó tida interna por un co á gulo generado en la aur í cula izquierda.

129 Un hombre de 55 a ñ os es ingresado en la cl í- nica neuroquir ú rgica para resecci ó n programada de un tumor en el conducto yugular izquierdo. En el posto-peratorio, el paciente no presenta refl ejo del v ó mito cuando se estimula la pared far í ngea ipsilateral. No obstante, la faringe se mueve hacia arriba y se pro-duce el refl ejo del v ó mito cuando se estimula la pared far í ngea derecha. La ú vula est á desviada hacia la dere-cha y la cuerda vocal izquierda se desv í a hacia la l í nea media. ¿Cu á l de las siguientes estructuras contiene los cuerpos celulares neuronales que proporcionan los impulsos motores a los m ú sculos paralizados?

� A. N ú cleo solitario.

� B. N ú cleo motor trigeminal.

� C. N ú cleo motor dorsal.

� D. N ú cleo ambiguo.

� E. Ganglios vagales superior e inferior.

130 Un hombre de 65 a ñ os ingresa en urgencias tras chocar su cabeza con el salpicadero del autom ó vil en un accidente. Un examen radiol ó gico y f í sico mues-tra la lesi ó n del nervio alveolar inferior en su origen. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se encuentra parali-zado como resultado?

� A. Genihioideo.

� B. Hipogloso.

� C. Milohioideo.

� D. Estilohioideo.

� E. Palatogloso.

131 Un hombre de 64 a ñ os ingresa inconsciente en el hospital. Una TC muestra que el paciente ha sufrido un accidente vascular cerebral, con un peque ñ o hema-toma producido por la arteria cerebelar superior. ¿Cu á l de los siguientes nervios se encuentra m á s probable-mente afectado por el hematoma?

� A. Nervio troclear.

� B. Nervio abducens.


� D. Nervio vestibulococlear.

� E. Nervio glosofar í ngeo.

132 Un hombre de 65 a ñ os ingresado en el hospital refi ere que hace 3 semanas « se dio un peque ñ o golpe en la cabeza » . Comenta que se golpe ó en la cabeza con una rama baja de un á rbol mientras conduc í a su

CABEZA Y CUELLO

229© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

tractor a trav é s de un campo de manzanos. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente presenta confusi ó n y mala coordinaci ó n f í sica. El estudio radiol ó gico mues-tra fugas de una vena cerebral en el hemisferio cere-bral derecho. ¿Qu é tipo de hemorragia est á sufriendo el paciente?

� A. Hemorragia subaracnoidea.

� B. Hemorragia epidural.

� C. Hemorragia intracerebral en el par é nquima del cerebro.

� D. Hemorragia subdural.

� E. Hemorragia en el sistema ventricular cerebral.

133 Un hombre de 27 a ñ os ingresa en el hospital tras un combate de boxeo de peso medio. Durante la exploraci ó n f í sica, la fuerza y la simetr í a de la fuerza en la abertura de las mand í bulas se ponen a prueba. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos es el m á s importante para el prolapso y la depresi ó n de la mand í bula?

� A. Porci ó n anterior del temporal.

� B. Pterigoideo lateral.

� C. Pterigoideo medial.

� D. Masetero.

� E. Platisma.

134 Una madre de 31 a ñ os visita al pediatra con su hija de 6 meses preocupada porque no est á desarro-ll á ndose a su ritmo normal y todav í a no tiene dientes. ¿Cu á l de los siguientes dientes se supone que apare-cer á primero?

� A. Incisivo central superior, entre los 8 y 10 meses.

� B. Incisivo central inferior, entre los 6 y 8 meses.

� C. Incisivo lateral superior, entre los 8 y 10 meses.

� D. Incisivo lateral inferior, entre los 12 y 14 meses.

� E. Primer molar, entre los 6 y 8 meses.

135 Un hombre de 56 a ñ os acude a la consulta externa con un intenso dolor de cabeza y dolor de o í do. El examen radiol ó gico revela un tumor en el o í do medio, que invade el suelo ó seo. ¿Cu á l de las siguientes estructuras se encontrar á afectada con m á s probabilidad?

� A. C ó clea y conducto semicircular lateral.

� B. Arteria car ó tida interna.

� C. Seno venoso sigmoideo.

� D. Bulbo yugular interno.

� E. Entrada al antro mastoideo y nervio facial.

136 Un hombre de 52 a ñ os ingresa en urgencias con herida de bala en la fosa infratemporal. Durante la exploraci ó n f í sica se observa que el paciente ha perdido la sensaci ó n unilateral del calor, fr í o, dolor y presi ó n de la parte anterior de la lengua, pero las funciones salivales y del gusto no se hallan alteradas. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. El nervio facial ha sido seccionado distal al origen de la cuerda del t í mpano.

� B. La lengua del paciente carece de los receptores del calor, fr í o, dolor y presi ó n.

� C. El nervio glosofar í ngeo ha sido lesionado a la altura de la faringe.

� D. Es evidente que el nervio lar í ngeo superior fue seccionado por la bala.

� E. El nervio lingual fue lesionado en su origen cerca del agujero oval.

137 Un chico de 12 a ñ os es ingresado en urgencias con signos de meningitis. Para determinar el tipo espe-c í fi co de meningitis, es necesario aspirar LCR con una punci ó n lumbar para su examen en el laborato-rio. Pero antes de realizar la punci ó n lumbar se ha de comprobar que la presi ó n del LCR no est é elevada. ¿Qu é trastorno en el ojo indica que la presi ó n del LCR est á demasiado elevada para realizar una punci ó n lumbar?

� A. Papiledema.

� B. Separaci ó n de la parte ó ptica de la retina anterior a la ora serrata.

� C. La f ó vea central presenta hemorragia de las ramas de la retina anterior.

� D. Opacidad obvia del cristalino.

� E. Acreci ó n o compresi ó n del disco ó ptico.

138 Una mujer de 65 a ñ os ingresa en el hospital con trombosis en el seno cavernoso. El examen radiol ó gico revela un aneurisma de la arteria car ó tida interna den-tro del seno cavernoso. Durante la exploraci ó n f í sica, ¿qu é se ñ ales indicar á n primero la compresi ó n del ner-vio en el seno cavernoso?

� A. Incapacidad de mirar fi jamente hacia abajo y al medio del lado afectado.

� B. Ptosis completa del p á rpado superior.

� C. P é rdida de la acomodaci ó n bilateral y p é rdida del refl ejo pupilar directo.

� D. P é rdida ipsilateral del refl ejo corneal consensuado.

� E. Par á lisis ipsilateral de la abducci ó n de la pupila.

139 Un hombre de 54 a ñ os ingresa en urgencias con fractura de la sutura frontocigom á tica. Durante la exploraci ó n f í sica, el p á rpado del paciente muestra

CABEZA Y CUELLO

230

m ú ltiples laceraciones y la esclera contiene peque ñ os fragmentos de cristal de sus gafas rotas. ¿En qu é sitio ser í a preferible realizar la inserci ó n de la aguja para anestesiar las estructuras de la ó rbita y despu é s el á rea de la lesi ó n en el p á rpado?

� A. En la esclera, en la regi ó n l í mbica y tambi é n en el agujero infraorbitario.

� B. En la fosa lagrimal y tambi é n en la zona de debajo de la conjuntiva bulbar lateral.

� C. En el agujero supraorbitario y tambi é n en el canal lagrimal.

� D. A trav é s del p á rpado superior, dirigi é ndola profundamente en la ó rbita hacia el á pice y tambi é n entre el septo orbital y el m ú sculo palpebral lateral.

� E. Directamente posterior a trav é s del anillo tendinoso y la fi sura orbital superior.

140 Un hombre de 45 a ñ os que trabaja en la cons-trucci ó n resbala y se cae sobre un clavo de una tabla. El clavo penetra en la piel por encima del tri á ngulo submentoniano lateral a la l í nea media. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos ser á el ú ltimo en ser penetrado?

� A. Platisma.

� B. Milohioideo.

� C. Vientre anterior del dig á strico.

� D. Genihioideo.

� E. Geniogloso.

141 Una mujer de 55 a ñ os fue sometida a una cirug í a facial en la que se le extirp ó un tumor maligno de la gl á ndula par ó tida. A la semana posterior a la cirug í a presentaba una marcada debilidad de la musculatura del labio inferior. ¿Cu á l de los siguientes nervios fue m á s probablemente da ñ ado en la parotidectom í a?

� A. Mandibular marginal, rama del nervio facial.

� B. Cigom á tico, rama del facial.

� C. Divisi ó n mandibular del nervio trig é mino.

� D. Bucal, rama del facial.

� E. Nervio bucal.

142 Un chico de 15 a ñ os ingresa en urgencias con dolor de cabeza intenso e hidrocefalia. El examen radiol ó gico muestra un craneofaringioma situado en la silla turca, que ocupa principalmente el espacio supra-sellar. ¿Cu á l de las siguientes ser á la causa m á s proba-ble de este tumor?

� A. Persistencia de una peque ñ a porci ó n de la bolsa de Rathke.

� B. Desarrollo an ó malo de la porci ó n tuberal.

� C. Desarrollo an ó malo de los agujeros de Monro.

� D. Desarrollo an ó malo de las placas alares de la pared lateral del dienc é falo.

� E. Desarrollo an ó malo del dienc é falo.

143 Un neonato de 1 d í a presenta una ú nica ves í cula telencef á lica; los ojos se encuentran fusionados y tiene una ú nica cavidad nasal que se encuentra en la l í nea media. Adicionalmente, el bulbo olfatorio, el tracto olfatorio y el cuerpo calloso son hipopl á sicos. ¿Cu á l es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Holoprosencefalia.

� B. S í ndrome de Smith-Lemli-Opitz.

� C. Esquizencefalia.

� D. Exencefalia.

� E. Meningoencefalocele.

144 Un neonato de 1 d í a presenta meningohidroence-falocele. ¿Cu á l de los siguiente huesos suele estar m á s habitualmente afectado?

� A. Porci ó n escamosa del temporal.

� B. Porci ó n petrosa del temporal.

� C. Porci ó n escamosa del occipital.

� D. Esfenoides.

� E. Etmoides.

145 Un neonato de 1 d í a naci ó con una alteraci ó n del desarrollo de la b ó veda del cr á neo, dejando el cere-bro, afectado de una malformaci ó n, expuesto. Se esta-blece el diagn ó stico de exencefalia. ¿Cu á l es la causa embriol ó gica de este cuadro?

� A. Infecci ó n por toxoplasmosis.

� B. Fallo en el cierre de la parte cef á lica del tubo neural.

� C. Defecto de osifi caci ó n de los huesos del cr á neo.

� D. Desplazamiento caudal de estructuras cerebelosas.

� E. S í ndrome alcoh ó lico fetal por alcoholismo de la madre.

146 Un lactante de 6 meses es ingresado en urgencias con hidrocefalia. En la exploraci ó n f í sica se observa una espina b í fi da y el examen radiol ó gico muestra un desplazamiento caudal de las estructuras cerebelosas a trav é s del agujero magno. ¿Cu á l de los siguientes diag-n ó sticos es el m á s probable?

� A. Malformaci ó n de Arnold-Chiari.

� B. Holoprosencefalia.

� C. S í ndrome de Smith-Lemli-Opitz.

� D. Esquizencefalia.

� E. Exencefalia.

CABEZA Y CUELLO

231© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

147 Un lactante de 3 meses fue ingresado en el hos-pital porque los padres sospechaban que estaba sordo. Una RM mostr ó un crecimiento anormal de los huesos y de la membrana del laberinto, y la exploraci ó n f í sica confi rm ó el diagn ó stico de sordera cong é nita. ¿Cu á l de la huesos y de la membrana del laberinto, y la explo-raci ó n f í sica confi rm ó el diagn ó stico de sordera cong é- nita. ¿Cu á l de los siguientes trastornos puede originar la sordera cong é nita?

� A. Infecci ó n por el virus de la rub é ola.

� B. Fallo al formarse el segundo arco far í ngeo.

� C. Fallo de la porci ó n dorsal de la primera hendidura far í ngea.

� D. Crecimiento anormal del martillo auricular.

� E. Fallo de la porci ó n dorsal de la primera hendidura far í ngea y del segundo arco far í ngeo.

148 Un lactante de 3 meses es llevado al hospital por sus padres por presentar manchas blancas en los ojos. El examen oftalmol ó gico demuestra una catarata con-g é nita. ¿Cu á l de los siguientes trastornos puede causar una catarata cong é nita?


� B. Fallo en el cierre de la fi sura coroidea.

� C. Persistencia de la arteria hialoidea.

� D. Infecci ó n por toxoplasma.

� E. Infecci ó n por citomegalovirus.

149 Un neonato de 1 d í a presenta ausencia del cris-talino ocular e ingresa en la unidad de cuidados inten-sivos pedi á tricos. Las pruebas de laboratorio revelan una mutaci ó n en el gen PAX6 . ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Ciclopia.

� B. Coloboma.

� C. Anoftalmia.

� D. Afaquia y aniridia.

� E. Microftalmia.

150 Un lactante de 2 meses presenta los huesos maxilar, temporal y cigom á tico peque ñ os y aplanados. Adem á s, presenta anotia y un tumor dermoide en el globo ocular. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Microsom í a hemifacial.

� B. S í ndrome de Treacher Collins.

� C. Secuencia de Robin.

� D. S í ndrome de DiGeorge.

� E. S í ndrome velocardiofacial.

151 Un lactante de 3 meses es diagnosticado de un desarrollo anormal de la cara; presenta hipoplasia

t í mica, paladar hendido, hipocalcemia y defecto sep-tal ventricular. ¿Cu á l de los siguientes genes tiene un defecto?

� A. 22q11 .

� B. Sonic Hedgehog .

� C. PAX 2 .

� D. PAX 6 .

� E. 47XXY .

152 Un neonato de 3 d í as se presenta con una man-d í bula notablemente peque ñ a. La TC y la exploraci ó n f í sica revelan hipoplasia de la mand í bula, falta de desarrollo de los huesos de la cara, fi suras palpebra-les inclinadas hacia abajo, defectos en el p á rpado infe-rior y deformaci ó n del o í do externo. ¿Cu á l de los arcos far í ngeos est á afectado de la anomal í a del desarrollo que produce estos s í ntomas?

� A. Primer arco.

� B. Segundo arco.

� C. Tercer arco.

� D. Cuarto arco.

� E. Sexto arco.

153 Un ni ñ o de 1 a ñ o es ingresado en el hospital con fi ebre. El examen radiol ó gico muestra infecci ó n en el seno. ¿Cu á l de los siguientes senos se halla presente a esta edad?

� A. Seno frontal.

� B. Seno maxilar.

� C. Seno esfenoidal.

� D. Celdillas etmoidales medias.

� E. Celdillas etmoidales posteriores.

154 Un reci é n nacido presenta graves anomal í as cere-brales. La calvaria es defectuosa y el cerebro sobresale del cr á neo. El tronco cerebral es rudimentario, y algu-nos tejidos neurales est á n presentes y en funciona-miento. El diagn ó stico realizado es de meroencefalia. ¿Cu á l de las siguientes es la causa de este cuadro?

� A. Fallo en el cierre del neuroporo a las 4 semanas.

� B. Infecci ó n por citomegalovirus.

� C. Fallo en el desarrollo del divert í culo hipofi sario.

� D. Fallo en el desarrollo del arco neural.

� E. Formaci ó n anormal de la cresta neural.

155 Un hombre de 55 a ñ os es admitido en urgencias con fi ebre de 4 d í as de duraci ó n. El examen radiol ó- gico muestra la presencia de una infecci ó n que se est á diseminando desde el espacio retrofar í ngeo hasta el mediastino posterior. ¿Entre cu á les de las siguientes

CABEZA Y CUELLO

232

fascias cervicales estar á m á s probablemente localizada la infecci ó n?

� A. Entre la alar y la prevertebral.

� B. Entre la alar y la pretraqueal.

� C. Entre la pretraqueal y la prevertebral.

� D. Entre la bucofar í ngea y la alar.

� E. Entre la bucofar í ngea y la prevertebral.

156 Un hombre de 24 a ñ os ingresa en el hospital tras una pelea callejera. Un examen radiol ó gico muestra una fractura por estallido de la ó rbita. ¿Cu á l de los siguientes nervios es especialmente vulnerable en este tipo de lesi ó n?

� A. Infraorbitario.

� B. Supratroclear.

� C. Frontal.

� D. Alveolar inferior.

� E. Ó ptico.

157 Un hombre de 67 a ñ os acude a la consulta externa con problemas de o í do. Durante la exploraci ó n f í sica se lleva a cabo la prueba de audici ó n de Rinne mediante la colocaci ó n de un diapas ó n en contacto con la cabeza como prueba de la conducci ó n ó sea del sonido. ¿Sobre qu é punto espec í fi co se sit ú a el diapa-s ó n para la prueba de la conducci ó n ó sea?

� A. Hueso temporal.

� B. Hueso frontal.

� C. Ap ó fi sis mastoides.

� D. Protuberancia occipital externa.

� E. V é rtice de la cabeza.

158 Un hombre de 55 a ñ os es ingresado en urgencias con dolor al masticar desde hace 3 meses. La explo-raci ó n f í sica muestra que el paciente sufre odinofagia y ronquera al hablar. El examen radiol ó gico muestra un tumor en el tracto traqueoesof á gico. ¿A cu á l de los siguientes nervios afecta el tumor?

� A. Lar í ngeo recurrente.

� B. Lar í ngeo interno.

� C. Vago.

� D. Lar í ngeo externo.

� E. Fr é nico.

159 Un hombre de 34 a ñ os ingresa en urgencias tras caerse de la moto y sufrir un golpe en la cabeza. Presenta m ú ltiples laceraciones en la piel sobre el hueso frontal. ¿Cu á l de las siguientes venas ser á la v í a de diseminaci ó n de la infecci ó n desde las venas del cuero cabelludo hasta los senos venosos durales profundos?

� A. Vena supratroclear.

� B. Vena diploica.

� C. Vena cerebral anterior.

� D. Seno sagital superior.

� E. Vena supraorbitaria.

160 Un hombre de 65 a ñ os ingresa en urgencias tras un episodio isqu é mico transitorio. El examen radiol ó- gico revela un aneurisma en la regi ó n entre la arteria cerebral posterior y la cerebelar superior. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s probable que se encuentre comprimido por el aneurisma?

� A. Troclear.

� B. Abducens.

� C. Oculomotor.

� D. Vago.

� E. Ó ptico.

161 Una jugadora de tenis de 36 a ñ os ingresa en el hospital tras un golpe en la ó rbita. El examen radiol ó- gico muestra una fractura de la pared orbitaria medial. La exploraci ó n f í sica tambi é n muestra que la pupila del ojo afectado no puede girar lateralmente. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos se encuentra atrapado por la fractura?

� A. Recto lateral.

� B. Recto medial e inferior.

� C. Recto medial.

� D. Recto medial y oblicuo superior.

� E. Recto inferior.

162 Una joven de 16 a ñ os, jugadora de voleibol, ingresa en el hospital tras un golpe en el ojo por una pelota que hab í a rebotado en la red. El examen radio-l ó gico muestra una fractura de la pared inferior de la ó rbita. La exploraci ó n f í sica muestra que la pupila no puede girar hacia arriba. ¿Cu á l de los siguientes m ú s-culos se encuentra da ñ ado?

� A. Recto inferior y oblicuo inferior.

� B. Recto medial e inferior.

� C. Oblicuo inferior.

� D. Recto medial, recto inferior y oblicuo inferior.

� E. Recto inferior.

163 Un paciente de 36 a ñ os ingresa en urgencias con un eritema doloroso en el dorso de la nariz. La explo-raci ó n f í sica muestra una lesi ó n herp é tica que afecta al dorso de la nariz y al globo ocular. ¿Cu á l de los siguientes nervios es m á s probablemente el responsa-ble de la transmisi ó n del virus al ojo?

� A. Nasociliar.

� B. Supratroclear.

� C. Infraorbitario.

� D. Etmoidal posterior.

� E. Etmoidal anterior.

CABEZA Y CUELLO

233© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

164 Un paciente de 22 a ñ os acude a urgencias des-pu é s de recibir una paliza en una pelea callejera. El examen radiol ó gico muestra que ha sufrido una frac-tura en la frente a causa de un golpe con un bast ó n, dando como resultado que los ojos est á n hinchados y ennegrecidos ( fi g. 7-6 ). Dado que el paciente sufre un dolor intenso, se prescribe la inyecci ó n de un anest é- sico en la ó rbita. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el que m á s probablemente quedar á anestesiado?

� A. Oft á lmico.

� B. Infraorbitario.

� C. Etmoidal anterior.

� D. Frontal.

� E. Ó ptico.

paciente relata un dolor transfi xiante cuando moviliza el ojo. Un examen mediante RM revela una infl ama-ci ó n del nervio ó ptico. ¿Cu á l es la explicaci ó n m á s plausible?

� A. El anillo tendinoso com ú n (de Zinn) est á infl amado.

� B. La infl amaci ó n ha afectado a los nervios que inervan los m ú sculos.

� C. Los m ú sculos se contraen a causa de la infl amaci ó n generalizada.

� D. El nervio nasociliar est á lesionado.

� E. La arteria oft á lmica est á contra í da.

167 Un neonato de 7 d í as es ingresado en el servicio de cuidados intensivos de pediatr í a con una microftal-mia. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de este cuadro?


� B. Fallo del cierre de la fi sura coroidea.

� C. Persistencia de la arteria hialoidea.

� D. Infecci ó n por toxoplasmosis.

� E. Infecci ó n por el virus de Epstein-Barr.

168 Un ni ñ o de 2 meses ingresa en el hospital des-pu é s de caerse del cochecito. Durante la exploraci ó n f í sica, el ni ñ o muestra signos de lesi ó n del nervio facial. ¿Cu á l es el punto m á s frecuente de lesi ó n del nervio facial en los ni ñ os?

� A. El agujero estilomastoideo.

� B. Posterior a la gl á ndula par ó tida.

� C. Anterior a la gl á ndula par ó tida.

� D. Proximal al agujero estilomastoideo.

� E. Implicaci ó n de la mand í bula con las ramas cigom á tica o bucal.

169 Un ni ñ o de 6 a ñ os es ingresado en el hospi-tal con fi ebre alta y dolor en la zona de la gl á ndula par ó tida ( fi g. 7-7 ). Se establece el diagn ó stico de paro-tiditis (paperas) y se refi ere al ni ñ o a su domicilio. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable de las sensaciones dolorosas de la regi ó n de la gl á ndula par ó tida?

� A. Facial.

� B. Auriculotemporal.


� D. Lingual.


170 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias con dolor de o í dos, pitidos (acúfenos), mareos y v é rtigo. El examen radiol ó gico revela indi-caciones de enfermedad de Meni è re. ¿Cu á l de las

165 Una paciente de 34 a ñ os ingresa en urgencias despu é s de golpearse el hueso cigom á tico y el borde orbitario derecho con el salpicadero del coche en un accidente de tr á fi co. La exploraci ó n f í sica muestra que el ojo afectado carece de la capacidad de dirigirse hacia abajo con la pupila en posici ó n de aducci ó n. Un examen mediante RM revela un nervio seccio-nado. ¿Cu á l ser á la localizaci ó n en la que, con mayor probabilidad, se habr á producido la lesi ó n de este nervio?

� A. En el punto en que perfora la duramadre del tentorio del cerebelo en la escotadura.

� B. En el seno cavernoso.

� C. En la silla turca.

� D. En la fi sura orbitaria inferior.

� E. En la fi sura orbitaria superior.

166 Una mujer de 56 a ñ os ingresa en el hospi-tal con dolor ocular. Durante la exploraci ó n f í sica, la

Fig. 7-6

CABEZA Y CUELLO

234

de circulaci ó n. Durante una cricotiroidotom í a de urgencias se produce accidentalmente la lesi ó n de una arteria. Al cabo de 2 d í as, el paciente presenta signos de neumon í a por aspiraci ó n. ¿Cu á l de las siguien-tes arterias es la que m á s probablemente ha sido lesionada?

� A. Tiroidea superior.

� B. Tiroidea inferior.

� C. Cricotiroidea.

� D. Lar í ngea superior.

� E. Suprahioidea.

173 Una mujer de 22 a ñ os ingresa inconsciente en el servicio de urgencias despu é s de caer sobre el manillar de su bicicleta. Se realiza una traqueotom í a de emer-gencia con el fi n de insertar un tubo de traqueotom í a. ¿A la altura de qu é cart í lago traqueal se lleva a cabo la incisi ó n de traqueotom í a?

� A. Entre el primero y el segundo.

� B. Entre el segundo y el tercero.

� C. Entre el tercero y el cuarto.

� D. Entre el cuarto y el quinto.

� E. Entre el quinto y el sexto.

174 Una mujer de 36 a ñ os ingresa en el hospi-tal con lesiones graves en la cabeza a consecuencia de un accidente de circulaci ó n. Durante el examen neurol ó gico se observa que su ú vula se desv í a a la derecha. ¿Cu á l de los siguientes m ú sculos est á paralizado?

� A. Elevador del velo palatino izquierdo.

� B. Tensor del velo palatino izquierdo.

� C. Elevador del velo palatino derecho.

� D. Tensor del velo palatino derecho.

� E. Tensor del velo palatino derecho y elevador del velo palatino izquierdo.

175 Un paciente de 45 a ñ os acude a la consulta externa despu é s de tropezar y golpearse la cabeza con una viga en un restaurante. Durante el examen neuro-l ó gico se tomaron fotograf í as de los ojos del paciente, como se observa en la fi gura 7-8 . ¿Cu á l de los siguien-tes nervios del ojo izquierdo es el que m á s probable-mente se ha visto lesionado?

� A. Troclear.

� B. Abducens.

� C. Oculomotor.

� D. Ó ptico.

� E. Oculomotor y abducens.

176 Una mujer de 32 a ñ os ingresa en el hospital des-pu é s de perder la consciencia y desmayarse en la calle.

Fig. 7-7

siguientes estructuras es la que m á s probablemente se ve afectada por el edema que se asocia con la enfer-medad de Meni è re?

� A. O í do medio.

� B. Saco endolinf á tico.

� C. Conductos semicirculares.

� D. C ó clea.

� E. Helicotrema.

171 Una paciente de 55 a ñ os acude a la consulta externa con una hinchaz ó n en el cuello. Los ex á menes de radiograf í as y mediante ecograf í a revelan un tumor tiroideo benigno. A los 3 d í as de la tiroidectom í a, la paciente presenta burbujas de aire en un TC del cere-bro. ¿Cu á l de las siguientes es la causa m á s probable de las burbujas de aire presentes en este caso?

� A. Lesi ó n de la arteria tiroidea inferior.

� B. Lesi ó n de las arterias tiroideas superior e inferior.

� C. Lesi ó n de la arteria y la vena tiroidea superior.

� D. Lesi ó n de las venas tiroideas superior y media.

� E. Lesi ó n de las venas tiroideas superior, media e inferior.

172 Un paciente de 32 a ñ os ingresa inconsciente en el servicio de urgencias despu é s de un grave accidente

CABEZA Y CUELLO

235© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

Un examen neurol ó gico revela la ausencia del refl ejo de acomodaci ó n del ojo derecho. ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras es la m á s probablemente implicada en la patolog í a de la paciente?

� A. N ú cleo salivatorio superior.

� B. Ganglio cervical superior.

� C. Nervio intermedio.

� D. N ú cleo de Edinger-Westphal.

� E. Ganglio trigeminal.

177 Un hombre de 32 a ñ os ingresa en el hospital con n á useas, v ó mitos y dolor de cabeza. Un examen con RM revela un neurinoma del ac ú stico como el que puede observarse en la fi gura 7-9 . ¿Cu á l de los siguien-tes nervios es m á s probable que est é comprimido por el tumor?

� A. Facial.

� B. Oculomotor.

� C. Vago.

� D. Hipogloso.

� E. Abducens.

178 Un ni ñ o de 3 a ñ os es llevado a la consulta externa con una hinchaz ó n en un lado del cuello. La exploraci ó n f í sica revela una masa tumoral cong é nita de tejido anterior al tercio superior del m ú sculo ester-nocleidomastoideo ( fi g. 7-10 ). El tumor es asintom á- tico, indoloro y blando. ¿Cu á l de los siguientes es el diagn ó stico m á s probable?

� A. Quiste de hendidura branquial.

� B. Rotura del m ú sculo esternocleidomastoideo.

� C. Infl amaci ó n de los ganglios linf á ticos.

� D. Tort í colis.

� E. Aneurisma de la arteria car ó tida.

Fig. 7-8

Fig. 7-9

179 Una mujer de 68 a ñ os acude a la consulta externa aquejada de mareos y cefalea cr ó nicos. Una angiograf í a craneal y cervical ( fi g. 7-11 ) revela un vaso ocluido. ¿Cu á l de los siguientes vasos es el que m á s probablemente est á ocluido?

� A. Car ó tida externa.

� B. Car ó tida interna.

� C. Car ó tida com ú n.

� D. Vertebral.

� E. Tiroidea superior.

Fig. 7-10

CABEZA Y CUELLO

236

180 Una ni ñ a de 9 a ñ os ingresa en urgencias con una hinchaz ó n retroauricular dolorosa. Un examen con RM revela una mastoiditis ( fi g. 7-12 ). ¿Cu á l de las siguien-tes estructuras es la que m á s probablemente est á afec-tada por la infl amaci ó n?

� A. Seno transverso.

� B. Porci ó n petrosa del hueso temporal.

� C. O í do medio.

� D. Seno occipital.

� E. Arteria car ó tida interna.

181 Una paciente de 34 a ñ os acude a urgencias por dolor en un ojo. La exploraci ó n f í sica muestra la pre-sencia de una tumoraci ó n en el p á rpado inferior, com-puesta por restos celulares ( fi g. 7-13 ). Se llega a un diagn ó stico de chalazi ó n. ¿Cu á l(es) de las siguientes estructuras es (o son) la(s) que est á (n) bloqueada(s) por el chalazi ó n?

� A. Conductos lagrimales.

� B. Gl á ndulas tarsales.

� C. Esclera.

� D. Pupila.

� E. Conducto nasolagrimal.

182 Un paciente de 45 a ñ os ingresa en el hospital con problemas respiratorios. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente muestra signos de obstrucci ó n de las v í as a é reas. Un examen mediante TC revela un p ó lipo que obstruye la v í a a é rea ( fi g. 7-14 ). ¿Cu á l de las estructu-ras siguientes tiene a su vez el drenaje obstruido?

� A. Seno esfenoidal.

� B. Seno maxilar.

� C. Seno etmoidal.

� D. Seno frontal.


Fig. 7-11

Fig. 7-12

Fig. 7-13

CABEZA Y CUELLO

237© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

183 Un hombre de 58 a ñ os ingresa en urgencias con una p é rdida progresiva y unilateral de la audici ó n y ruidos en el o í do afectado (tinnitus) de 4 meses de evoluci ó n. El examen radiol ó gico revela un tumor en el á ngulo pontocerebeloso. ¿Cu á l de los siguientes ner-vios es el m á s probablemente afectado?

� A. Vago.

� B. Hipogloso.

� C. Vestibulococlear.

� D. Glosofar í ngeo.

� E. Trig é mino.

184 Tras un parto complicado, fi nalmente el neonato se extrae mediante f ó rceps. En la exploraci ó n f í sica del reci é n nacido se observa la presencia de un cefalohe-matoma debido a la rotura de las arteriolas peri ó sticas. ¿Entre qu é capas tisulares de la siguiente relaci ó n se acumula la sangre?

� A. Entre la piel y la capa conectiva densa.

� B. Entre la capa conectiva laxa y la galea aponeur ó tica.

� C. Entre la galea aponeur ó tica y el pericr á neo.

� D. Entre el pericr á neo y la calvaria.

� E. En la capa subcut á nea.

185 Una mujer de 54 a ñ os ingresa inconsciente en el hospital. Una TC revela un tumor en el cerebro, que produce una hernia del tentorio del cerebelo. Cuando

recupera la consciencia, su ojo derecho se dirige late-ralmente y hacia abajo, con ptosis completa del p á r-pado superior y dilataci ó n de la pupila. ¿Cu á l de los siguientes l ó bulos del cerebro est á afectado por el tumor?

� A. Parietal.

� B. Temporal.

� C. Occipital.

� D. Frontal.

� E. Parietal y temporal.

186 Un paciente de 54 a ñ os ingresa en el hospital con intensa cefalea. Una TC revela un tumor cerebral que ocupa una porci ó n de la fosa craneal anterior. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el responsable de la sensaci ó n de dolor de cabeza en este caso?

� A. Ramas men í ngeas del nervio maxilar.

� B. Ramas men í ngeas del nervio mandibular.

� C. Ramas men í ngeas del nervio etmoidal.

� D. Nervio tentorial.

� E. Fibras de C2 y C3.

187 Una mujer de 55 a ñ os ingresa en urgencias con una angina de pecho. El electrocardiograma (ECG) revela un infarto agudo de miocardio. La paciente recibe una serie de f á rmacos, incluyendo nitroglicerina sublingual, para reducir su presi ó n arterial. ¿Cu á l de las siguientes estructuras es la que m á s probablemente se halla en la v í a de absorci ó n de este f á rmaco?

� A. Vena lingual profunda.

� B. Conducto submandibular.

� C. Conducto sublingual.

� D. Vena lingual.

� E. Vena sublingual.

188 Un hombre de 35 a ñ os ingresa en el hospital con un intenso dolor en la gl á ndula submandibular derecha. El examen radiol ó gico revela un tumor en la gl á ndula. Se realiza una incisi ó n en la gl á ndula sub-mandibular y se reseca el ducto. ¿Cu á l de los siguien-tes nervios se lesiona con mayor frecuencia en este tipo de procedimientos?

� A. Bucal.

� B. Lingual.

� C. Alveolar inferior.

� D. Milohioideo.


189 Un hombre de 22 a ñ os ingresa en urgencias con una sinusitis infectada. El examen radiol ó gico revela una infecci ó n del seno etmoidal posterior. Durante la exploraci ó n f í sica, el paciente refi ere una p é rdida

Fig. 7-14

CABEZA Y CUELLO

238

progresiva de visi ó n. ¿Cu á l de las siguientes estructu-ras es la que est á m á s probablemente afectada?

� A. Arteria oft á lmica.

� B. Nervio nasociliar.

� C. Nervio etmoidal anterior.

� D. Nervio troclear.

� E. Nervio ó ptico.

190 Un granjero de 55 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de una ca í da desde el pajar de su granero. El examen radiol ó gico muestra una peque ñ a fractura deprimida en el v é rtice del cr á neo y trombosis del seno sagital superior. Un d í a m á s tarde, el paciente pierde la consciencia. ¿Cu á l es la causa m á s probable de esta p é rdida de consciencia?

� A. Obstrucci ó n en la reabsorci ó n del LCR.

� B. Obstrucci ó n del acueducto cerebral (de Silvio).

� C. Laceraci ó n de la arteria men í ngea media.

� D. Fractura de la l á mina cribosa con rinorrea y p é rdida de LCR.

� E. Aneurisma de la arteria cerebral media.

191 Un ni ñ o de 11 a ñ os acude a la consulta externa con una historia de infecciones recurrentes en las am í gdalas. ¿Cu á l de los siguientes ganglios linf á ticos es el primero en hacerse visible en una amigdalitis?


� B. Parot í deo.

� C. Yugulodig á strico.

� D. Submentoniano.

� E. Preauricular.

192 Un paciente de 45 a ñ os ingresa en urgencias con un ojo rojo doloroso. Durante la exploraci ó n f í sica se constata que la conjuntiva del ojo afectado est á infec-tada. ¿Cu á l de los siguientes ganglios linf á ticos ser á el primero en verse afectado si la infecci ó n se extiende?


� B. Parot í deo.

� C. Yugulodig á strico.

� D. Submentoniano.

� E. Preauricular.

193 Una mujer de 45 a ñ os acude a la consulta externa del hospital con una historia de disfagia, bro-tes de tos nocturna, infecciones pulmonares repeti-das y una hinchaz ó n palpable en el cuello. El examen radiol ó gico revela la presencia de una bolsa far í ngea cong é nita. ¿Entre qu é m ú sculos se encuentra situada?

� A. Entre el estilogloso y el estilofar í ngeo.

� B. Entre el arco del palatogloso y el pliegue glosoepigl ó tico medio.

� C. Entre los constrictores de la faringe superior y medio.

� D. Entre las porciones cricofar í ngea y tirofar í ngea del constrictor inferior de la faringe.

� E. Entre los constrictores de la faringe medio e inferior.

194 Un ni ñ o de 5 a ñ os se cay ó de un á rbol e ingres ó inconsciente en urgencias. Al efectuar una traqueoto-m í a de urgencia, se produjo una hemorragia profusa de sangre venosa oscura en la incisi ó n realizada en la l í nea media cervical sobre la tr á quea. ¿Cu á l de los siguientes vasos fue el que m á s probablemente result ó seccionado accidentalmente?

� A. Vena tiroidea superior.

� B. Vena tiroidea inferior.

� C. Vena braquicef á lica izquierda.

� D. Vena tiroidea media.

� E. Arco yugular que conecta las venas yugulares anteriores.

195 Una mujer de 55 a ñ os acude a la consulta externa del hospital aquejada de una p é rdida de la sensibili-dad del tercio posterior de la lengua. El examen radio-l ó gico revela la existencia de un s í ndrome de Eagle, en el que la ap ó fi sis estiloides y el ligamento estilohioideo se han elongado y calcifi cado. ¿Cu á l de los siguientes nervios es el que m á s probablemente estar á afectado por el s í ndrome de Eagle que padece la paciente?

� A. Vago.

� B. Facial.

� C. Glosofar í ngeo.

� D. Hipogloso.

� E. Vestibulococlear.

196 Un paciente de 62 a ñ os acude a la consulta externa aquejado de lagrimeo espont á neo durante la ingesta alimentaria. ¿Cu á l de los siguientes nervios ha desarrollado la lesi ó n causante de este signo?

� A. Nervio facial cerca del ganglio geniculado.

� B. Nervio petroso mayor.

� C. Nervio petroso menor.

� D. Nervio lagrimal.


197 Una mujer de 54 a ñ os ingresa en el servicio de urgencias despu é s de experimentar una s ú bita altera-ci ó n de su visi ó n de 5 d í as de evoluci ó n. El examen radiol ó gico revela que un aneurisma de una de las arterias de la base del cerebro comprime el quiasma ó ptico. ¿Cu á l de las siguientes arterias es la afectada con m á s probabilidad?

� A. Cerebral media.

� B. Comunicante anterior.

CABEZA Y CUELLO

239© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

� C. Cerebral anterior.

� D. Cerebelosa superior.

� E. Cerebelosa posterior superior.

198 Una mujer de 22 a ñ os acude a la consulta externa del hospital con una sinusitis de 2 semanas de evoluci ó n. La exploraci ó n f í sica revela que la paciente presenta una infl amaci ó n local, con edema mucoso en el meato nasal inferior. ¿Cu á les son las estructuras cuyo drenaje se ver á m á s probablemente afectado por la infl amaci ó n y el edema?

� A. Celdillas etmoidales anteriores.

� B. Conducto frontonasal.

� C. Seno maxilar.

� D. Celdillas etmoidales medias.


199 Una mujer de 40 a ñ os sufre un traumatismo craneal grave en un accidente de circulaci ó n. Tras el examen radiol ó gico, se le diagnostica una fractura del hueso temporal que da como resultado una lesi ó n del nervio facial proximal al origen de la cuerda del t í mpano en la pared posterior de la cavidad timp á nica. ¿Cu á l de las siguientes funciones es la que m á s proba-blemente se mantenga intacta en esta paciente?

� A. Control de los m ú sculos de la mitad inferior de la cara.

� B. Control de las secreciones del la gl á ndula submandibular.

� C. Sensaci ó n gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.

� D. Producci ó n de l á grimas por la gl á ndula lagrimal.

� E. Cierre voluntario de los p á rpados.

200 El dolor card í aco es referido en ocasiones a la mand í bula y a la ATM. La sensibilidad cut á nea del á ngulo mandibular es normalmente transmitida ¿por cu á l de los siguientes nervios?

� A. Rama cervical del facial.

� B. Nervio auricular mayor.

� C. Rama mandibular del nervio trig é mino.

� D. Rama mandibular del nervio facial.

� E. Nervio cervical transverso.

201 Un paciente con los ganglios linf á ticos del cue-llo dilatados tiene un tumor maligno en el ciego. ¿Cu á l de los siguientes ganglios cervicales se asocia con frecuencia con los tumores malignos del tracto gastrointestinal?

� A. Cervical profundo inferior izquierdo.

� B. Supraclavicular izquierdo.

� C. Cervical profundo inferior derecho.

� D. Supraclavicular derecho.

� E. Yugulodig á strico.

202 Un paciente de 60 a ñ os acude con una tumo-raci ó n cervical. La exploraci ó n f í sica y la biopsia muestran un tumor benigno en el receso piriforme. Es preciso anestesiar la mucosa del receso piriforme durante la resecci ó n del tumor. ¿Qu é nervio aporta la sensibilidad general de la membrana mucosa del vest í- bulo lar í ngeo y de los recesos piriformes?

� A. Lar í ngeo externo.

� B. Glosofar í ngeo.

� C. Hipogloso.

� D. Lar í ngeo inferior.

� E. Lar í ngeo interno.

203 Una joven pareja de excursionistas descubre el cuerpo de un hombre de unos 20 a ñ os en una zona despoblada. Parece haber fallecido varios d í as atr á s, pero las lesiones hechas por animales son m í nimas. El examen post m ó rtem llevado a cabo por el forense del condado no encuentra evidencias de heridas penetran-tes (de bala, laceraciones, etc.). Una radiograf í a simple muestra la fractura del hueso hioides, pero el cr á neo y los restantes huesos parecen intactos. ¿Cu á l es la causa m á s probable de la muerte?

� A. Infarto de miocardio (ataque card í aco).

� B. Precipitaci ó n desde una altura, con resultado de hemorragia interna letal.

� C. Hematoma subdural.

� D. Estrangulamiento.

� E. Ingesti ó n de una sustancia t ó xica.

204 Una mujer de 40 a ñ os se presenta con cefalea intensa y mareos. La RM revela un tumor cerebral y la biopsia confi rma que se trata de un melanoma. Fallece 2 meses m á s tarde. No se observan lesiones pigmen-tadas en la piel ni el en cuero cabelludo durante la autopsia. ¿Cu á l de las siguientes es la fuente m á s pro-bable de las c é lulas del melanoma maligno?

� A. Seno sagital superior.

� B. Seno esfenoidal.

� C. Retina.

� D. Gl á ndula pituitaria.

� E. Timo.

240

CABEZA Y CUELLO

RESPUESTAS 1 E. El lactante en este caso presenta una f í stula que indica una malformaci ó n abierta. Esto implica que el defecto debe ser causado por el fracaso del cierre de las dos estructuras, interna y externa. Esto excluye al segundo arco far í ngeo y a la tercera hen-didura branquial como respuestas ú nicas. Una f í stula branquial es debida a un fallo del cierre tanto de la segunda hendidura branquial o far í ngea como del seno cervical, que es la consolidaci ó n de las hendidu-ras far í ngeas de la segunda hasta la cuarta, estructu-ras externas. El conducto tirogloso se extiende desde la tiroides hasta la lengua y el fallo de su cierre no causar í a defectos externos. El segundo arco far í ngeo se combina con el tercero y el cuarto para dar lugar al seno cervical. Un fallo ú nicamente en el cierre de la segunda hendidura no presentar í a una f í stula abierta. AGE 954-955; AG 492-493

2 A. La mayor parte del paladar est á formado por el paladar secundario, que embriol ó gicamente es derivado de las ap ó fi sis palatinas laterales. La ap ó- fi sis palatina media da lugar al paladar m á s prima-rio y peque ñ o, localizado anteriormente. El segmento intermaxilar da lugar a la mitad del labio superior, a la parte premaxilar del maxilar y al paladar primario. La prominencia nasal media da lugar al segmento intermaxilar. Y la eminencia frontonasal da lugar a la frente, nariz y ojos. AGE 1047-1054; AG 533-534

3 A. El coloboma del iris est á causado por un defecto del cierre de la fi sura coroidea durante la sexta semana. Una formaci ó n an ó mala de la cresta neural puede producir un desarrollo anormal de la coroides, la esclera y la c ó rnea, debido a que todas estas estructuras derivan de las c é lulas de la cresta neural. Una interacci ó n an ó mala entre la ves í cula ó ptica y el ectodermo causar á un crecimiento anor-mal del ojo completo, porque la placoda o precursor de la lente puede no formarse o hacerlo de forma an ó mala. El iris no se encontrar á afectado por una anomal í a del desarrollo de la c á mara posterior. Una adhesi ó n d é bil de las capas de la ves í cula ó ptica con-duce a un desprendimiento cong é nito de la retina. AGE 898-901; AG 460-461

4 E. La fontanela anterior se localiza en la uni ó n de la sutura sagital con la coronal y se cierra a los 18 meses de vida. La fontanela posterior se localiza en la uni ó n de la sutura sagital con la lambdoidea y se cierra hacia los 2 o 3 meses. La fontanela mastoi-dea se localiza en la uni ó n de la sutura escamosa y

la sutura lambdoidea y se cierra a fi nales del primer a ñ o. La fontanela esfenoidal se localiza en la uni ó n de la sutura escamosa y la coronal y se cierra de los 2 a los 3 meses. Existe una sutura lambdoidea, pero no una fontanela lambdoidea. AGE 812-821; AG 430-431

5 A. El quiste del conducto tirogloso tiene lugar debido a la retenci ó n de un resto del conducto tirogloso a lo largo del trayecto de descenso de la gl á ndula tiroidea durante el desarrollo. El camino comienza en el agujero ciego de la lengua y des-ciende por la l í nea media hasta la posici ó n fi nal del tiroides. El sexto arco far í ngeo provee el origen de los m ú sculos y cart í lagos del cuello y dar á lugar a masas en la l í nea media que conectan con la lengua. Los quistes o f í stulas branquiales no se encuentran en la l í nea media. El primer arco far í ngeo da lugar a los m ú sculos de la masticaci ó n y al martillo y al yunque. El tercer arco far í ngeo da origen al m ú sculo estilofa-r í ngeo y al hueso hioides. AGE 964-968; AG 503-504

6 E. La causa m á s com ú n de la hendidura labial es el fallo de la fusi ó n de la ap ó fi sis maxilar y el seg-mento intermaxilar. Defectos localizados entre la pro-minencia nasal lateral y la ap ó fi sis maxilar afectar á n al desarrollo del conducto nasolagrimal. El fallo de la fusi ó n de las prominencias nasales medias producir á un labio leporino medio, que es una anomal í a cong é- nita rara. Las prominencias nasales lateral y media se originan en las placodas nasales, que no se fusionan. Las prominencias nasales laterales no se fusionan entre ellas. AGE 813-816; AG 429-432

7 A. La lista de s í ntomas es t í pica de los s í ndromes del primer arco porque el primer arco normalmente da origen a los m ú sculos de la masticaci ó n, milohioi-deo, vientre anterior del dig á strico, tensor del t í m-pano, tensor del velo del paladar, martillo y yunque. Una alteraci ó n del desarrollo del segundo arco afec-tar á a los m ú sculos de la expresi ó n facial y partes del hueso hioides. Un desarrollo anormal del cuarto y sexto arco afectar á a varios m ú sculos y cart í lagos de la laringe y la faringe y no producir á una hipopla-sia mandibular, que es caracter í stica del s í ndrome del primer arco. AGE 925; AG 456-457

8 C. La hidrocefalia obstructiva, en este caso pro-ducida por la obstrucci ó n del acueducto cerebral, se debe a que el fl ujo del l í quido cefalorraqu í deo (LCR) queda obstruido dentro del sistema ventricular. Esto produce un aumento de la presi ó n del LCR por encima de la obstrucci ó n, lo que explica el aumento de tama ñ o de los ventr í culos laterales y del tercer

241© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

ventr í culo. Una hidrocefalia no obstructiva se debe a la alteraci ó n en la reabsorci ó n del LCR. Esto lleva a una dilataci ó n de todas las c á maras ventriculares. La anencefalia, tambi é n conocida como meroanen-cefalia, es la ausencia de una parte del cerebro y es debida a un defecto del cierre del neuroporo craneal. La holoprosencefalia es el fallo de la hendidura pro-sencef á lica y dar á como resultado una fusi ó n de los ventr í culos en un ventr í culo ú nico. AGE 101, 834; AG 445

9 C. Ambas gl á ndulas paratiroideas inferiores y el timo se derivan de la tercera hendidura far í ngea. Por tanto, un timo ect ó pico es probable que est é asociado con un tejido paratiroideo ect ó pico, lo que indica un desarrollo an ó malo de la tercera hendidura far í ngea. La am í gdala lingual se desarrolla mediante una agre-gaci ó n de los ganglios linf á ticos de la lengua y no est á asociada con el desarrollo del timo. La gl á ndula submandibular se desarrolla a partir de una invagi-naci ó n superfi cial del ectodermo y no se asocia en su desarrollo con el timo. La gl á ndula tiroides surge de una evaginaci ó n de la faringe, desciende s ó lo hasta el conducto tirogloso y no est á asociada con el de-sarrollo del timo. El desarrollo de los ganglios linf á ti-cos tampoco est á asociado al desarrollo del timo. AGE 206; AG 12, 102

10 C. El defecto se encuentra seguramente en el desarrollo de la tercera y la cuarta hendiduras far í n-geas porque las gl á ndulas superiores derivan de la cuarta hendidura, mientras que las inferiores derivan de la tercera. Adem á s, la tercera hendidura da origen al timo y a las c é lulas parafoliculares de la gl á ndula tiroides que derivan de la cuarta hendidura far í ngea. La primera hendidura da origen a la cavidad y la membrana timp á nica. La segunda da lugar a la am í g-dala palatina y a la fosa amigdalina. AGE 964, 967; AG 515, 517

11 C. Mientras que todas las formas de hendiduras son consideradas de etiolog í a multifactorial, la hendi-dura labial en particular parece tener un notable fac-tor gen é tico. Esto se ha podido determinar a partir del estudio con gemelos. Los otros factores de la lista pueden o no participar en el desarrollo de una hen-didura labial, pero todav í a persiste la causa gen é tica como m á s importante. AGE 813-816; AG 429-432

12 C. Una ausencia del timo y de las gl á ndulas paratiroideas inferiores se deber á a un defecto del desarrollo de la tercera hendidura far í ngea, que es su origen normal. La primera hendidura da lugar a la formaci ó n de la membrana timp á nica y a su cavidad. La segunda da lugar a la am í gdala palatina y a la fosa amigdalina. La cuarta hendidura far í ngea da lugar a

las gl á ndulas paratiroideas superiores y a las c é lulas parafoliculares de la gl á ndula tiroides. La quinta con-tribuye a la formaci ó n de las c é lulas parafoliculares de la gl á ndula tiroides. AGE 206; AG 12, 102

13 D. El tercer arco far í ngeo da lugar al asta mayor y a la parte inferior del hueso hioides, adem á s de al m ú sculo estilofar í ngeo. La prominencia maxilar es importante en el desarrollo de las mejillas y del labio superior. La prominencia mandibular es importante en el desarrollo de la mand í bula. El segundo arco far í ngeo da lugar al asta menor y a la parte superior del hueso hioides. El cuarto arco far í ngeo se encuen-tra extensamente involucrado en el desarrollo de los cart í lagos y m ú sculos de la laringe, pero no participa en el desarrollo del hueso hioides. AGE 803, 1034; AG 489, 504, 512-513

14 E. El quiste lateral cervical est á causado por remanentes del seno cervical y se presentar á anterior al esternocleidomastoideo. Un quiste dermoide es un teratoma que a menudo se encuentra en la zona late-ral de la ceja. La infl amaci ó n del ganglio linf á tico se acostumbra a presentar con dolor. El tejido tiroideo accesorio se encuentra situado normalmente en la v í a de descenso del conducto del tirogloso, as í como en la parte posterior de la lengua o a lo largo de la l í nea media del cuello. Un quiste en el conducto tiro-gloso se encontrar í a en la misma zona donde estar í a el tejido tiroideo accesorio. AGE 954, 955; AG 492-493

15 A. Una hidrocefalia obstructiva tiene lugar cuando hay una obstrucci ó n en el fl ujo del LCR en el sistema ventricular. Una excesiva producci ó n o un desequilibrio en la reabsorci ó n del LCR dar á lugar a una hidrocefalia comunicante o no obstructiva. Un incremento del tama ñ o de la cabeza puede ser el resultado de una hidrocefalia, pero puede no ser la causa de la hidrocefalia. Un fallo en el cierre del tubo neural dar á lugar a una anencefalia o a espina b í fi da, dependiendo de la porci ó n del tubo afectado, pero no derivar á en una hidrocefalia. AGE 101, 834; AG 445

16 C. Un Apgar normal indica que el beb é naci ó normal y sano, bas á ndose en el color de la piel, llanto, refl ejos, tono muscular y respiraci ó n. Un con-ducto auditivo externo atr é sico aparece cuando tiene lugar un fallo en la canalizaci ó n del conducto, y eso normalmente ocurre al fi nal de la vida fetal. El fallo del desarrollo de la placoda ó tica origina la ausencia de la ves í cula ó tica y la ausencia del laberinto mem-branoso. La primera hendidura far í ngea da lugar a la cavidad y a la membrana timp á nica, y un defecto en su desarrollo no afectar á al conducto auditivo

242

CABEZA Y CUELLO

externo. Un fallo del desarrollo de las prominencias auriculares causar á un defecto del desarrollo del o í do externo. La degeneraci ó n del receso tubotim-p á nico no causar á una atresia del conducto auditivo externo. AGE 796, 902-919; AG 472-474, 476

17 D. La barbilla y el labio inferior se encuentran inervados por el nervio mentoniano, una rama del nervio alveolar inferior que forma parte de la divi-si ó n mandibular del nervio trig é mino. El nervio auri-culotemporal inerva la ATM, la regi ó n temporal, la gl á ndula par ó tida y la oreja. El nervio bucal da sensi-bilidad a la superfi cie interna de la mejilla. El petroso menor es un nervio parasimp á tico, y no estar á afec-tado por el herpes z ó ster, enfermedad de la ra í z dor-sal ganglionar. El nervio infraorbitario proporciona la sensibilidad nerviosa al labio superior. AGE 867-868, 933, 935, 1059-1060; AG 455, 483, 528

18 B. El ganglio semilunar, tambi é n conocido por trigeminal o de Gasser, es la localizaci ó n de los cuer-pos neuronales de las c é lulas sensoriales del nervio trig é mino. El tic doloroso es un trastorno en el cual el dolor tiene lugar a lo largo del á rea de distribuci ó n de las ramas del nervio trig é mino. El ganglio genicu-lado se encuentra en el nervio facial y recibe fi bras sensoriales del gusto y transmisiones pregangliona-res de fi bras parasimp á ticas. El ganglio glosofar í ngeo inferior es parte del nervio glosofar í ngeo, no del ner-vio trig é mino, y no contiene los cuerpos celulares de las c é lulas que transmiten el dolor. El ganglio ó tico, localizado en el mandibular, divisi ó n del nervio tri-g é mino, contiene cuerpos celulares posganglionares parasimp á ticos para la secreci ó n de la par ó tida. El ganglio pterigopalatino, localizado en la fosa pteri-gopalatina, tambi é n contiene cuerpos celulares pos-ganglionares parasimp á ticos para la lagrimaci ó n y la secreci ó n mucosa. AGE 850-851, 932; AG 450-451, 487

19 C. La rama oft á lmica del nervio trig é mino pro-porciona la inervaci ó n sensorial del globo ocular, causando el dolor en caso de lesi ó n. El dolor en el paladar duro y en el p á rpado inferior y la anestesia del labio superior dependen del ramo maxilar del nervio trig é mino. La parestesia alrededor de la por-ci ó n bucal de la cara ser á mediada por el ramo maxi-lar del nervio trig é mino. AGE 844, 852, 866-867; AG 444, 450-451, 455, 463, 465, 469, 483-484, 487

20 D. Un tumor en el conducto hipogloso producir á una compresi ó n del nervio hipogloso y la afectaci ó n del m ú sculo geniogloso, al que inerva. El palatogloso est á inervado por el nervio vago y el tirohioideo est á

inervado por el plexo cervical (C1 a C3). El geniohioi-deo es inervado por el C1, que va con el nervio hipo-gloso tras su paso por el conducto hipogloso y por eso no estar á afectado. El milohioideo est á inervado por el nervio milohioideo, rama de la divisi ó n mandi-bular del nervio trig é mino. AGE 812, 822, 824-827, 848-851, 854; AG 436-437, 450-451, 494, 497, 531, 537

21 C. El n ú cleo salivatorio superior es el n ú cleo auton ó mico para el nervio facial. Las fi bras parasim-p á ticas transportadas por el petroso mayor, que es una rama del nervio facial, son las responsables de inervar la gl á ndula lagrimal y los senos, v í a ganglio pterigopalatino. El ganglio geniculado contiene cuer-pos celulares para la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, transportada por la cuerda del t í mpano (rama del facial). Esta rama tam-bi é n lleva la inervaci ó n parasimp á tica de las gl á ndu-las salivares submandibular y sublingual. El nervio auriculotemporal proporciona inervaci ó n sensorial a las regiones temporales de la cabeza, ATM y sensa-ci ó n general de la oreja. El n ú cleo salivatorio inferior proporciona fi bras preganglionares parasimp á ticas llevadas por el nervio glosofar í ngeo que hacen sinap-sis en el ganglio ó tico, proporcionando estimulaci ó n parot í dea. El ganglio pterigopalatino incluye fi bras que inervan ú nicamente la gl á ndula lagrimal y el seno nasal, pero no el gusto en los dos tercios ante-riores de la lengua. AGE 807, 848-852, 863-864; AG 451, 458-459, 463, 473-474, 484, 537

22 D. Un s í ndrome de salida tor á cica se caracteriza por la presencia de una costilla cervical, un m ú sculo accesorio o una banda de tejido conjuntivo que limita las dimensiones de la abertura del t ó rax. La costilla cervical se localiza normalmente en la v é rtebra C7 y puede incidir en el plexo braquial, originando la p é r-dida de algunas sensaciones del labio superior. No puede incidir en el nervio fr é nico, porque se encuen-tra entre C3 y C5 directamente paralelo a la columna vertebral. El s í ndrome no incluye la reducci ó n del fl uido sangu í neo a la pared tor á cica porque existir á n anastomosis extensas entre los vasos tor á cicos ante-riores que suplir á n la sangre en las paredes tor á cicas. El retorno venoso de la cabeza al cuello se realiza a trav é s de la vena yugular interna y esto no causar á afectaci ó n porque, dada su localizaci ó n cercana a la l í nea media del cuerpo, é sta no estar á ocluida o distendida. AGE 233; AG 6, 57-59

23 C. El ganglio cervical superior (GCS) el m á s craneal de la cadena simp á tica, aporta la inervaci ó n simp á tica de la cabeza y del cuello. Los s í ntomas

243© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

m á s usuales para una afectaci ó n del GCS son mio-sis y anhidrosis en la cabeza y el cuello. Los nervios posganglionares simp á ticos usualmente se distribu-yen junto a las arterias que discurren entre la cabeza y el cuello. El ganglio submandibular no proporciona nervios simp á ticos a la regi ó n de la cabeza y cuello. El ganglio del trig é mino s ó lo incluye cuerpos celu-lares aferentes sensoriales de la cabeza. El ganglio geniculado incluye cuerpos celulares para la sen-saci ó n del gusto de las dos terceras partes anterio-res de la lengua (transportada por el nervio facial); tambi é n transporta la inervaci ó n parasimp á tica a numerosas zonas craneofaciales. El ganglio ciliar pro-porciona inervaci ó n parasimp á tica al ojo y tambi é n algunas fi bras simp á ticas que cruzan pero no hacen sinapsis, por lo que no causar á los s í ntomas de la cara. AGE 45, 882, 895, 980-981; AG 190, 496

24 A. El nervio lingual y la cuerda del t í mpano se unen en la fosa infratemporal, y una lesi ó n del ner-vio lingual antes de la uni ó n con la cuerda del t í m-pano ser á probablemente la causa de la p é rdida general de la sensaci ó n, sin p é rdida asociada de la sensaci ó n especial del gusto y de la producci ó n sali-val. Si la cuerda del t í mpano estuviera afectada, el paciente presentar í a p é rdida del gusto (en los dos ter-cios anteriores de la lengua) y una disminuci ó n en la producci ó n de saliva porque las gl á ndulas subman-dibular y sublingual se encontrar í an denervadas. El nervio alveolar inferior proporciona inervaci ó n sen-sorial a los dientes mandibulares, pero no se observa ausencia de esta sensibilidad. Las neuronas posgan-glionares del nervio petroso menor proporcionan inervaci ó n a la gl á ndula par ó tida, pero no hay p é r-dida de la saliva visible. El nervio glosofar í ngeo pro-porciona inervaci ó n gustativa en la parte posterior de la lengua, pero no existe un d é fi cit presente en este paciente. AGE 937; AG 480, 484, 528-529, 532, 534

25 E. El agujero yugular es la v í a de salida para tres nervios (glosofar í ngeo, vago y nervio accesorio) y una vena (vena yugular) de la cavidad craneal. El nervio glosofar í ngeo proporciona la sensibili-dad para el refl ejo del v ó mito, mientras que el vago proporciona la inervaci ó n motora. Una compresi ó n nerviosa en el agujero dar á como consecuencia un fallo de ambos sistemas, y por tanto una ausencia del refl ejo del v ó mito. Los movimientos de la len-gua son dirigidos por el nervio hipogloso que sale del cerebro por el conducto hipogloso. El nervio facial inerva los m ú sculos de la cara y no estar á afec-tado por este problema. La p é rdida de la sensaci ó n en la cara y en el cuero cabelludo se dar á si est á involucrado el nervio trig é mino. La p é rdida de la

audici ó n estar á presente si hay compresi ó n del nervio vestibulococlear. AGE 812, 821, 824-827, 852-853; AG 436-437

26 E. La arteria men í ngea media es una rama de la arteria maxilar y transcurre a trav é s de la durama-dre y el cr á neo cerca del á rea del pteri ó n. Cualquier fractura o impacto traum á tico en esta localizaci ó n dan como resultado t í picamente una laceraci ó n en la arteria men í ngea media, causando un hematoma epidural. La arteria car ó tida externa termina detr á s de la mand í bula y se divide en las arterias maxilar y temporal superfi cial; ninguna de estas arterias afecta directamente a las meninges del cerebro. Las arterias temporales profundas no penetran en el hueso cra-neal y no contribuir á n a la aparici ó n de un hema-toma epidural. AGE 814, 829, 845, 1066; AG 459, 483, 485

27 A. Una lesi ó n en el nervio oculomotor cau-sar á mirada baja y lateral debido a la no oposici ó n de la contracci ó n de los nervios troclear y abducens. El nervio oculomotor tambi é n proporciona inerva-ci ó n al elevador del p á rpado superior, por lo que su lesi ó n causar á una completa ptosis o ca í da del p á r-pado. La constricci ó n pupilar proviene de los nervios parasimp á ticos por la v í a del nervio oculomotor. El nervio ó ptico es responsable ú nicamente del aspecto sensorial de la retina al entrar una cierta cantidad de luz en el ojo. El nervio facial inerva los m ú scu-los faciales, incluyendo el orbicular del ojo, que pro-porciona el refl ejo palpebral. El ganglio ciliar podr í a estar da ñ ado en este paciente, pero la p é rdida del parasimp á tico no explicar í a correctamente la pto-sis del p á rpado. El ganglio cervical superior pro-porciona la inervaci ó n simp á tica de la cabeza y del cuello, pero en este paciente no se evidencia p é rdida simp á tica. AGE 855, 1075; AG 450-451, 465, 469, 536

28 B. El cuero cabelludo se divide en cinco capas: piel, tejido conjuntivo denso, aponeurosis, tejido con-juntivo fi broso y periostio. T í picamente, una infec-ci ó n estar á localizada en el tejido conjuntivo fi broso por la facilidad que tienen los agentes infecciosos de extenderse por las numerosas venas presentes en esta regi ó n. Esta á rea usualmente est á referida como « la zona peligrosa » del cuero cabelludo mayoritaria-mente porque las infecciones en el cuero cabelludo pueden ser transmitidas al cr á neo v í a venas emisa-rias, y despu é s v í a venas diploicas del hueso hacia la cavidad craneal. El periostio y el hueso son pr á c-ticamente inseparables. As í pues, afortunadamente no es frecuente encontrar infecciones entre estas dos capas. Las á reas entre el tejido conjuntivo denso y la aponeurosis y entre el tejido conjuntivo y la piel no incluyen venas de conexi ó n, pero s í venas

244

CABEZA Y CUELLO

superfi ciales de la cabeza. La piel proporciona una fuerte barrera contra las infecciones; la epidermis y la dermis son capas que raramente se observan sepa-radas, y por tanto una infecci ó n en esta zona es rara. AGE 797, 874-878; AG 442

29 A. Una lesi ó n en el nervio vago izquierdo cau-sar á una desviaci ó n hacia la derecha de la ú vula. Esto se produce a causa de la inervaci ó n del m ú sculo de la ú vula, que constituye el n ú cleo de la ú vula. Si s ó lo un lado de la inervaci ó n est á afectado, la con-tracci ó n del m ú sculo activo desviar á la ú vula hacia el lado contralateral al nervio da ñ ado (lado ipsilate-ral del nervio vago indemne). Adem á s, el elevador del velo del paladar intacto tirar á de la ú vula hacia el lado intacto. Los nervios hipoglosos derecho e izquierdo, que inervan la musculatura lingual, no afectan a la ú vula. El nervio glosofar í ngeo propor-ciona inervaci ó n sensitiva a la orofaringe y nasofa-ringe, pero no inervaci ó n motora a estas á reas. AGE 1051; AG 82, 101, 104, 112, 191, 514

30 E. La hendidura gl ó tica es una apertura entre las cuerdas vocales y el cart í lago aritenoideo. El receso piriforme es un receso lateral a la apertura lar í ngea de la laringofaringe. El vest í bulo es la regi ó n entre la epiglotis y la hendidura gl ó tica. El ventr í culo es el á rea entre los pliegues vocales y los pliegues vestibu-lares (las verdaderas y las falsas cuerdas vocales). La hendidura gl ó tica es un receso bilateral anterior a la epiglotis en la laringofaringe. AGE 1004-1005; AG 512

31 D. La sinusitis maxilar es una infecci ó n del seno maxilar que se localiza en el cuerpo del hueso maxi-lar. El dolor agudo puede ser el principal s í ntoma de una sinusitis maxilar. La diferencia entre las otras res-puestas est á en la localizaci ó n del seno. El seno esfe-noidal se encuentra posterior a la nasofaringe. Los senos etmoidales se localizan laterosuperiormente al tabique nasal. El seno frontal se localiza en el hueso frontal, en la zona anterior de la cara. AGE 797, 879, 1018, 1020, 1022; AG 487, 518, 525

32 D. El nervio vago es responsable de la sensaci ó n en la mucosa de la laringe hasta el nivel de los plie-gues vocales, y tambi é n de la inervaci ó n motora de los m ú sculos que inician el refl ejo de la tos y de la degluci ó n (motor). El nervio mandibular proporciona inervaci ó n sensorial a la boca y a la parte inferior de la cara e inervaci ó n motora a los m ú sculos de la masticaci ó n. El nervio maxilar proporciona s ó lo iner-vaci ó n sensitiva al macizo facial medio que rodea al hueso maxilar. El nervio glosofar í ngeo proporciona inervaci ó n sensitiva a la faringe y motora al m ú sculo estilofar í ngeo. El nervio hipogloso inerva la mayor í a

de los m ú sculos de la lengua y no est á asociado con el refl ejo de la tos. AGE 1042; AG 508

33 D. La trompa auditiva (o de Eustaquio) conecta el o í do medio con la nasofaringe y es la v í a de paso para la extensi ó n de las infecciones. Las coanas son la v í a de entrada entre la cavidad nasal y la nasofa-ringe, pero no est á n implicadas en la diseminaci ó n de las infecciones. Los conductos auditivos interno y externo no se encuentran directamente asociados con el o í do medio, pero est á n asociados con el o í do externo y el o í do interno, respectivamente. El receso far í ngeo es la apertura estrecha por la cual el tubo timp á nico penetra en la nasofaringe. Las vegetacio-nes adenoideas son masas de tejido linfoide que pue-den desarrollarse en esta á rea. AGE 909, 986; AG 473-475, 504-507, 520, 524

34 B. El nervio ó ptico y el oculomotor son los res-ponsables de la porci ó n sensorial y motora, respecti-vamente, del refl ejo pupilar a la luz. El nervio ó ptico proporciona ú nicamente la informaci ó n sensorial, pero el nervio facial s ó lo cierra el p á rpado y eso no afecta a la pupila. El nervio maxilar s ó lo proporciona inervaci ó n sensorial a la piel que se encuentra alrede-dor del hueso maxilar. La rama oft á lmica del nervio trig é mino proporciona inervaci ó n sensorial a la c ó r-nea para el refl ejo corneal, pero no para la respuesta refl eja a la luz. AGE 897-898; AG 465, 468

35 C. La fi sura orbital superior es la apertura que permite el paso al nervio oculomotor y al nervio tro-clear; lagrimal, frontal y nasociliar, ramas del ner-vio oft á lmico (rama del nervio trig é mino); nervio abducens; venas oft á lmicas superiores e inferiores; y fi bras simp á ticas del plexo cavernoso. La sensibilidad y los componentes motores del refl ejo corneal depen-den de la rama oft á lmica del nervio trig é mino y del nervio oculomotor, de forma que si el ojo sufre una lesi ó n debida al nervio oculomotor, todas las transmi-siones que se realizan por la fi sura orbitaria superior estar á n afectadas. La fi sura orbitaria inferior contiene el nervio maxilar, el borde infraorbitario y ramas del ganglio esfenopalatino (pterigopalatino). El conducto ó ptico contiene la arteria oft á lmica y el nervio ó ptico, y adicionalmente fi bras simp á ticas. El agujero oval contiene el nervio petroso menor, la rama mandibu-lar del nervio trig é mino, la vena accesoria men í ngea media y las venas emisarias. AGE 824-825, 884-885; AG 430, 437, 460, 486

36 B. El nervio facial inerva el m ú sculo estapedio, que es el responsable de limitar el movimiento del estribo, lo que reduce la intensidad del sonido que

245© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

entra en el o í do. El nervio hipogloso inerva la mus-culatura de la lengua; el nervio accesorio inerva los m ú sculos trapecio y esternocleidomastoideo; el vago no proporciona inervaci ó n para el sonido en la oreja, y el nervio glosofar í ngeo s ó lo transmite la sensibi-lidad t á ctil general al o í do medio y a la membrana timp á nica, adem á s de la inervaci ó n del m ú sculo estilofar í ngeo. AGE 911-919; AG 474

37 B. El nervio vago inerva parte del conducto auditivo externo y, cuando se estimula, puede produ-cir tos irritativa en un 20% de las personas. Esto se cree que puede ser una sensaci ó n referida desde el vest í bulo de la laringe, que es inervado por el nervio vago. El nervio vestibulococlear est á s ó lo asociado con el o í do interno. El nervio trig é mino proporciona alguna inervaci ó n al conducto auditivo externo, pero no afecta al refl ejo de la tos como el nervio vago. La rama auricular del nervio facial s ó lo propor-ciona una peque ñ a parte de la sensibilidad general del o í do externo; no est á relacionada con el refl ejo de la tos. AGE 814, 904, 1069; AG 472-473

38 C. El nervio lar í ngeo recurrente proporciona la mayor í a de la inervaci ó n motora de la laringe y la sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales. La gl á ndula tiroides y el nervio lar í ngeo recurrente se encuentran muy pr ó ximos y pueden ser da ñ ados al realizarse una tiroidectom í a. La lesi ó n del nervio lar í ngeo recurrente puede producir defectos en el habla, como la ronquera. El nervio lar í ngeo supe-rior tiene dos ramas: el nervio lar í ngeo interno, que inerva la membrana mucosa de la laringe por encima de las cuerdas vocales, y el nervio lar í ngeo externo, que inerva el m ú sculo cricotiroideo que tensiona las cuerdas vocales. El nervio glosofar í ngeo se localiza superiormente a las verdaderas cuerdas vocales, que no se encontrar á n afectadas en este proceso. AGE 967; AG 503-504, 515-517

39 B. El ganglio cervical superior proporciona iner-vaci ó n simp á tica a las regiones de la cara y del cue-llo. Esa inervaci ó n simp á tica discurre a lo largo de las ramas de la arteria car ó tida interna, y el est í mulo de este nervio da como resultado una dilataci ó n de la pupila durante una respuesta simp á tica ( « de lucha o huida » ). El nervio oculomotor no afectar á a la dila-taci ó n de la pupila; al contrario, su estimulaci ó n dar á como resultado una constricci ó n (nervios para-simp á ticos). El nervio intermedio es el componente parasimp á tico del nervio facial y afecta ú nicamente al lagrimeo del ojo. El n ú cleo Edinger-Westphal es la localizaci ó n de los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares parasimp á ticas que son transportadas

por el nervio oculomotor (no simp á tico). El ganglio trig é mino s ó lo proporciona inervaci ó n sensorial a la cara y al ojo, pero no tiene ning ú n efecto motor en la pupila. AGE 45, 882, 895, 980-981; AG 190, 496

40 C. El nervio petroso mayor es una rama para-simp á tica del nervio facial y proporciona inerva-ci ó n a la gl á ndula lagrimal y a la ó rbita. La cuerda del t í mpano proporciona inervaci ó n a las gl á ndulas submandibular y sublingual y genera la sensibilidad gustatoria inervando los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso profundo transporta inerva-ci ó n simp á tica a los vasos sangu í neos y a las gl á n-dulas mucosas de la cabeza y del cuello. El nervio petroso menor proporciona inervaci ó n parasimp á tica a la gl á ndula par ó tida. El nervio nasociliar propor-ciona inervaci ó n sensorial al seno etmoidal y la c ó r-nea, del mismo modo que a la piel del p á rpado y a la regi ó n superior de la nariz. AGE 852, 917-918, 945, 1016, 1029, 1047; AG 463, 472, 487

41 C. El seno maxilar se localiza inferiormente a la ó rbita. Cualquier trauma en la pared inferior de la ó rbita podr á desplazar estructuras de la ó rbita hacia el compartimento inmediatamente inferior a la ó rbita (seno maxilar). El seno etmoidal se localiza superior y medialmente a la ó rbita, mientras que el seno fron-tal se localiza superiormente a la ó rbita. La cavidad nasal se encuentra cerca de la l í nea media y no infe-rior a la ó rbita. El seno esfenoidal est á en la regi ó n facial profunda, pero no es inferior a la ó rbita. AGE 797, 879, 1018, 1020, 1022; AG 487, 518, 525

42 B. La vena oft á lmica superior drena directa-mente el seno cavernoso. El á rea peligrosa de la cara se localiza desde la regi ó n triangular del á ngulo late-ral del ojo hasta la mitad del labio superior, cerca de la nariz, y es drenada por la vena facial. La vena facial comunica directamente con el seno caver-noso a trav é s de la vena oft á lmica superior. El plexo venoso pterigoideo comunica con el seno cavernoso a trav é s de la vena oft á lmica inferior, pero no est á directamente conectado con el seno cavernoso. El plexo venoso basilar conecta con el seno petroso y comunica con el plexo venoso vertebral interno. La vena emisaria parietal y el plexo venoso frontal no comunican directamente con el seno cavernoso. AGE 893, 1027; AG 467

43 C. Una lesi ó n del nervio facial es probable que cause los s í ntomas que se describen (ca í da de la boca, imposibilidad de cerrar el ojo derecho, colecci ó n de comida en el vest í bulo de la cavidad oral), porque los m ú sculos de la expresi ó n facial se

246

CABEZA Y CUELLO

encuentran paralizados. Hay una prominencia ó sea sobre el nervio facial localizado en la pared interna del o í do medio. Debido a su proximidad, el nervio facial puede da ñ arse en una otitis media. Los otros nervios de la lista no se encuentran pr ó ximos al o í do medio y si se lesionan no presentar á n los s í ntomas descritos. AGE 855, 872, 945; AG 451, 458-459, 463, 473-474, 484, 537

44 C. El c í rculo arterial (o de Willis) recibe san-gre que le proporciona la arteria car ó tida interna y la arteria vertebral. El c í rculo propiamente dicho est á formado por la bifurcaci ó n de la basilar, cerebral posterior, comunicante posterior, car ó tida interna, cerebral anterior y arteria comunicante anterior. La arteria cerebral media es una continuaci ó n lateral de la arteria car ó tida interna. Aunque recibe sangre que le proporciona el c í rculo arterial (o de Willis), de hecho no forma parte de ese c í rculo. AGE 837-838; AG 452

45 E. El seno venoso sigmoideo desemboca en la vena yugular interna y drena la b ó veda craneal. Discurre a lo largo de la fosa craneal posterior cerca de la sutura entre el temporal y el hueso occipital. El seno sagital superior discurre a lo largo de la regi ó n superior de la fi sura longitudinal entre los dos hemis-ferios cerebrales. El seno sagital inferior se encuen-tra inferiormente al superior, entre la hoz del cerebro y la uni ó n con la gran vena cerebral (o de Galeno) para formar el seno tentorial (o recto). El seno ten-torial drena la gran vena cerebral (o de Galeno) hacia la confl uencia de los senos. El seno caver-noso se localiza en la fosa craneal media y recibe la vena oft á lmica, el seno petroso mayor y otros vasos venosos. AGE 842-844; AG 445

46 C. El tumor est á comprimiendo el nervio facial, que discurre a trav é s del conducto auditivo interno junto al nervio vestibulococlear, que proporciona sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua v í a cuerda del t í mpano y tambi é n moviliza toda la musculatura facial excepto la musculatura masticatoria. La rama mandibular del nervio trig é- mino se dirige a trav é s del agujero oval y transporta la informaci ó n motora a los m ú sculos de la mastica-ci ó n y la sensorial a un tercio inferior de la cara. La rama maxilar del trig é mino pasa a trav é s del agujero redondo y proporciona sensibilidad al tercio medio de la cara. Por el agujero yugular pasan el glosofar í n-geo, el vago y el nervio accesorio. Finalmente, por la fi sura orbitaria superior pasan ramas oft á lmicas del nervio trig é mino, con el oculomotor, el troclear y el nervio abducens.

AGE 855, 872; AG 451, 458-459, 463, 473-474, 484, 537

47 E. Los ganglios linf á ticos submentonianos dre-nan aproximadamente los dos tercios anteriores de la lengua y de la boca, incluido el labio inferior. El ganglio occipital drena la cara inferoposterior de la cabeza. Los ganglios parot í deos se encuentran ante-riormente a la oreja y drenan la regi ó n lateral del ojo, la gl á ndula par ó tida y la parte anterior de la oreja. Los ganglios retrofar í ngeos se encuentran posteriores a la faringe y drenan la cara posterior de la faringe. El ganglio yugulodig á strico es un n ó dulo alargado posterior a la gl á ndula par ó tida; se encuentra justo detr á s del á ngulo de la mand í bula y recibe linfa de muchos ganglios de la cara y del cuero cabelludo. AGE 872, 983-984, 1044, 1058; AG 458, 502-503

48 A. El nervio abducens estar á afectado si antes ha tenido lugar un aneurisma por dilataci ó n de la arteria car ó tida interna (ACI), porque el nervio trans-curre pr ó ximo a la arteria dentro del seno caver-noso. Los otros nervios que discurren por la pared del seno cavernoso son el nervio oculomotor, el ner-vio troclear y los nervios maxilar y oft á lmico, ramas del nervio trig é mino. Cada uno de estos nervios, sin embargo, discurre a lo largo de la pared lateral del seno cavernoso y no se encontrar á inmediatamente afectado por un aneurisma de la ACI. AGE 844; AG 445, 450, 452

49 C. El nervio lingual es probablemente el nervio m á s afectado porque ha perdido las dos sensibilida-des: la espec í fi ca gustatoria y la sensorial de los dos tercios anteriores de la lengua, que est á n inervadas por el nervio lingual que en este punto se encuentra unido a la cuerda del t í mpano. La cuerda del t í mpano ser í a una opci ó n probable; sin embargo, ú nicamente se encarga del gusto y no de otras sensaciones gene-rales de la lengua. El nervio auriculotemporal es una rama posterior del nervio mandibular, una divisi ó n del nervio trig é mino que inerva la piel de la oreja cercana a la regi ó n temporal. El nervio mentoniano es una rama terminal del nervio alveolar inferior que inerva la piel de la barbilla. AGE 935; AG 480, 484, 528-529, 532, 534

50 B. El nervio auriculotemporal es una rama pos-terior de la divisi ó n mandibular del nervio trig é mino que rodea a la arteria men í ngea media, transcurre medialmente a la ATM y luego asciende cerca de la oreja. Dado que este nervio proporciona sensibilidad a la ATM y a la piel del conducto auditivo externo, el dolor de la articulaci ó n puede verse referido hacia la oreja, como en este caso. El nervio facial circula por encima de la rama ascendente de la mand í bula,

247© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

pasando superfi cialmente al m ú sculo masetero y debajo de la ATM a trav é s de la gl á ndula par ó tida, y no est á involucrado en este problema. El nervio petroso menor discurre a trav é s del agujero oval, donde se une con el ganglio ó tico. El nervio vestibu-lococlear sale de la cavidad craneal a trav é s del con-ducto auditivo interno e inerva estructuras del o í do interno. Finalmente, la cuerda del t í mpano es una rama del facial que se une al mandibular, que es una divisi ó n del nervio trig é mino anterior a la ATM. AGE 826-827, 904; AG 455, 483-485

51 D. El ganglio ó tico es la localizaci ó n de los cuer-pos celulares posganglionares parasimp á ticos que inervan la gl á ndula par ó tida. El ganglio se encuen-tra en la divisi ó n mandibular del nervio trig é mino, cerca del agujero oval. El ganglio del nervio trig é- mino contiene cuerpos celulares neuronales para la inervaci ó n sensorial de la cara. Los n ú cleos salivato-rios inferiores se encuentran entre el tronco cerebral, que contiene neuronas preganglionares parasim-p á ticas cuyos axones pasan entre el nervio petroso menor y el ganglio ó tico para hacer sinapsis y pro-veer a la par ó tida. Los ganglios cervicales superiores poseen cuerpos celulares de fi bras posganglionares simp á ticas para inervar estructuras simp á ticas de la cabeza. El ganglio submandibular contiene cuerpos celulares de fi bras posganglionares parasimp á ticas para inervar las gl á ndulas salivales submandibular y sublingual. AGE 853, 864, 937; AG 484

52 B. Las vellosidades aracnoideas (villi) son exten-siones de la aracnoides en el seno sagital superior. Proporcionan el drenaje adecuado del LCR hacia el torrente sangu í neo venoso desde el espacio subarac-noideo por el que circula el LCR. Las vellosidades aracnoideas son el elemento crucial para mantener una presi ó n intracraneal adecuada y la circulaci ó n del LCR. AGE 101, 834; AG 445

53 C. La v í a aferente/sensorial del refl ejo corneal es transportada por el nervio nasociliar. Es una rama de la divisi ó n oft á lmica del nervio trig é mino. Los nervios frontal y lagrimal proporcionan sensibilidad cut á nea a partes de la ó rbita y de la cara, pero no inervan la c ó rnea. El nervio facial es una v í a eferente del refl ejo corneal y media el cierre de los dos ojos en respuesta a una irritaci ó n corneal. El nervio ocu-lomotor media en la reapertura del ojo con la con-tracci ó n del m ú sculo elevador del p á rpado superior. El nervio ó ptico tambi é n inerva el ojo para el sentido de la visi ó n y es la v í a aferente del refl ejo pupilar a la luz. AGE 894-897; AG 465, 469

54 D. El plexo de Kiesselbach (tambi é n llamado á rea de Little) es una anastomosis de cuatro arterias en el tabique nasal anterior. Las cuatro arterias son la arteria etmoidal anterior, la arteria esfenopalatina, la arteria labial superior y la arteria palatina mayor. Los dos grandes elementos constituyentes, sin embargo, son las ramas septales de la esfenopalatina (de la arteria maxilar) y la arteria labial superior (rama de la arteria facial, que a su vez es rama de la arteria car ó tida externa). AGE 813, 814, 819-820, 1016, 1018, 1020; AG 507, 520

55 B. Las am í gdalas palatinas descasan en espacios formados por los pilares musculares anterior y poste-rior (recubiertos de mucosa), que forman los lechos amigdalares. Estos pilares est á n formados anterior-mente por los arcos palatoglosos y posteriormente por los arcos palatofar í ngeos. El arco anterior, parte del arco palatogloso, contiene el m ú sculo palatogloso, y el pilar posterior, que proviene del arco palatofar í n-geo, est á formado por el m ú sculo palatofar í ngeo. AGE 990, 992, 993, 1051; AG 12, 504-505, 520, 532-534

56 A. El m ú sculo cricoaritenoideo posterior dis-curre por la regi ó n superoposterior de la l á mina del cart í lago cricoides. Cuando este m ú sculo se contrae, causa una rotaci ó n lateral (abducci ó n) de la ap ó fi sis vocal del cart í lago aritenoides, con lo que se abre el espacio entre las cuerdas vocales, la hendidura gl ó- tica. El cricoaritenoideo lateral est á involucrado en la aducci ó n del cart í lago aritenoides y el cierre de la hendidura gl ó tica. Los m ú sculos tiroaritenoideos se encuentran lateralmente a los ligamentos vocales y tambi é n est á n involucrados en la aducci ó n de las cuerdas vocales. El m ú sculo aritenoides transverso conecta los dos cart í lagos aritenoides y tambi é n parti-cipa en el cierre de la hendidura gl ó tica. Finalmente, el m ú sculo cricotiroideo se localiza en la zona ante-rior del cart í lago cricoides y colabora en la elonga-ci ó n y tensi ó n de las cuerdas vocales. AGE 1006; AG 507, 513

57 C. El conducto parot í deo, tambi é n llamado con-ducto de Stenon, cruza el m ú sculo masetero trans-versalmente y se extiende hacia la cavidad oral. La arteria facial puede ser palpada en el surco anterior del á ngulo de la mand í bula. La vena facial se dispone anterior a la arteria yendo hacia la comisura labial, pero no asciende cerca del masetero. Los dem á s vasos se encuentran localizados m á s profundamente, tanto que no pueden ser palpados. AGE 863, 1044; AG 456-457

58 C. Debido a la divisi ó n quir ú rgica del asa cervi-cal es muy probable que el m ú sculo esternohioideo se encuentre paralizado tras la resecci ó n del tumor.

248

CABEZA Y CUELLO

El asa cervical inerva los m ú sculos pretiroideos del cuello, incluyendo los m ú sculos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo. El esternocleidomastoi-deo est á inervado por el nervio accesorio, y no estar á involucrado en esta cirug í a. El platisma se localiza en la zona m á s superfi cial del cuello y est á inervado por la rama cervical del nervio facial. El m ú sculo trapecio tambi é n est á inervado por el nervio accesorio y no tiene ning ú n papel en las funciones del asa cervical. Finalmente, el m ú sculo cricotiroideo est á inervado por la rama del lar í ngeo externo y por el vago, y no estar á afectado por la cirug í a. AGE 964, 974; AG 496-497, 531

59 A. El nervio accesorio pasa a trav é s del tri á n-gulo posterior del cuello e inerva los dos m ú sculos trapecios y el m ú sculo esternocleidomastoideo homo-lateral, respectivamente. Tras la secci ó n quir ú rgica del nervio, el paciente habr á perdido la capacidad de levantar el hombro y mostrar á debilidad al girar la cabeza hacia el lado opuesto. El trapecio habr á perdido tono muscular y el hombro se caer á . El asa cervical inerva los m ú sculos pretiroideos del cuello y, si se corta, no producir á que el hombro se caiga. El nervio facial no pasa a trav é s de ning ú n tri á ngulo del cuello, pero si hubiera sido seccionado, la par á li-sis resultante se hubiera dado en los m ú sculos de la expresi ó n facial. El nervio hipogloso inerva los m ú s-culos intr í nsecos de la lengua: geniogloso, hipogloso y estilogloso; si se hubieran da ñ ado, no existir í a nin-guno de estos s í ntomas. AGE 973-974; AG 37, 450-451, 494, 537

60 C. Cuatro nervios participan en proporcionar suministro nervioso cut á neo al cuello. Son el supra-clavicular, el auricular posterior, el cervical transverso y el occipital menor. El á rea alrededor del á ngulo de la mand í bula est á inervada por el nervio auricular posterior, que asciende desde el segmento espinal de C2 y C3 e inerva la piel de alrededor del á ngulo de la mand í bula y el á rea posteroinferior de la oreja. El cervical transverso tambi é n se origina en los segmen-tos espinales de C2 y C3, pero pasa anteriormente a inervar las partes anteriores y laterales del cuello. El nervio occipital menor inerva la piel de la parte pos-terior del cuello y del occipital. El supraclavicular se origina en C3 y C4 e inerva la parte m á s inferior del cuello, la regi ó n superior del deltoides y la piel infe-rior hasta la clav í cula. AGE 974-975; AG 494, 496-497

61 C. Debido a su tama ñ o y a su posici ó n vulne-rable durante el nacimiento, el m ú sculo esternoclei-domastoideo se encuentra da ñ ado m á s a menudo que otros m ú sculos del cuello y de la cabeza durante el nacimiento. Cuando act ú an solos, la acci ó n de estos m ú sculos es la de girar la cabeza hacia el lado

opuesto y doblarla hacia el lado ipsilateral del hom-bro. Cuando usamos los dos m ú sculos, la cabeza fl exionar á hacia el pecho. Por tanto, el m ú sculo m á s probablemente da ñ ado en este caso ser á el m ú sculo esternocleidomastoideo izquierdo. AGE 970-971; AG 492-493

62 C. Las estructuras que m á s probablemente nos vamos a encontrar al realizar una incisi ó n en la l í nea media detr á s del istmo de la gl á ndula tiroides ser á n la vena tiroidea inferior y la arteria tiroidea ima. La vena tiroidea inferior drena t í picamente a la vena braquiocef á lica izquierda que cruza superfi cialmente, justo inferior al istmo. La arteria tiroidea ima no es una arteria constante, y si est á proviene del cayado a ó rtico, de la arteria vertebral o de otra arteria. La vena tiroidea media drena la gl á ndula tiroides a la vena yugular interna y se encuentra en una zona superior a donde realizamos la incisi ó n. La arteria tiroidea inferior es una rama de la otra arteria subcla-via y se encuentra en el á ngulo oblicuo a la gl á ndula tiroides. No se pueden ligar en la incisi ó n media. Las venas braquicef á licas se encuentran en la zona infe-rior a la zona de incisi ó n. AGE 967; AG 503-504, 515

63 D. El nervio lar í ngeo recurrente es el que con m á s probabilidad se da ñ a durante la cirug í a porque circula muy pr ó ximo a la arteria tiroidea inferior, y es muy f á cil que se da ñ e o seccione junto a la arteria si no se extreman las precauciones durante el proceso quir ú rgico. El nervio lar í ngeo recurrente inerva la mayor parte de la musculatura vocal cuando se abre y cierra la hendidura gl ó tica; adicionalmente tambi é n proporciona sensibilidad a la laringe a trav é s de las cuerdas vocales. La rama interna del nervio lar í ngeo superior no se encuentra pr ó xima a la arteria tiroidea inferior y atraviesa la membrana tiroidea para entrar en la laringe. El asa cervical se encuentra lateral al lugar de la cirug í a e inerva estructuras que producen ronquera si se paralizan. AGE 967; AG 503-504, 515-517

64 E. El nervio vago deja el cr á neo por el agujero yugular y es el responsable de la inervaci ó n motora de los m ú sculos lisos de la tr á quea, de los bronquios y del tracto digestivo, as í como de la musculatura pala-tina, far í ngea y lar í ngea y de los dos tercios superio-res del es ó fago. El asa cervical inerva los m ú sculos pretiroideos del cuello, a excepci ó n del m ú sculo tiro-hioideo. La cadena simp á tica cervical no pasa por el agujero yugular; transcurre paralela a la arteria car ó- tida interna, por detr á s de la fascia carot í dea; esta rama carot í dea acompa ñ a a la arteria en el conducto carot í- deo y transporta fi bras simp á ticas a zonas profundas de la cabeza. Una lesi ó n en el nervio lar í ngeo externo dar á como resultado una par á lisis del m ú sculo cricotiroideo,

249© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

presentando una voz debilitada por la fatiga, con pre-sencia de ronquera. Una lesi ó n en el nervio hipogloso dar á como resultado una proyecci ó n de la lengua hacia el lado afectado y una moderada disartria. AGE 203, 211-213, 217, 345, 807, 849-851, 853-854; AG 537

65 B. El nervio hipogloso proporciona inervaci ó n motora a los m ú sculos de la lengua, con excepci ó n del palatogloso. Una lesi ó n en el nervio hipogloso producir á una desviaci ó n de la lengua hacia el lado afectado cuando la lengua est é protruida (en este caso hacia la derecha), principalmente debido a la contracci ó n unilateral del hipogloso, y una mode-rada disartria. Una lesi ó n en el nervio glosofar í n-geo producir á como resultado la p é rdida del gusto en el tercio posterior de la lengua y la p é rdida del refl ejo de cierre al tragar en el paladar blando del lado afectado. El nervio alveolar inferior proporciona inervaci ó n a los tejidos de la mejilla y de los dientes inferiores. El nervio lingual transporta fi bras pregan-glionares simp á ticas hacia el ganglio mandibular y la sensibilidad general de las fi bras del gusto hacia los dos tercios anteriores de la lengua. Una lesi ó n en el nervio vago causar á un descenso del paladar blando, desviaci ó n de la ú vula hacia el lado no afectado, ron-quido y difi cultad al tragar y al hablar. AGE 855, 1041, 1043-1044; AG 450-451, 494, 497, 531, 537

66 C. Durante la extirpaci ó n del tumor, las ramas internas del nervio lar í ngeo superior se lesionaron. Al lesionarse se produjo la p é rdida de la sensibili-dad por encima de las cuerdas vocales, en la entrada de la laringe, y la p é rdida del gusto en la epiglotis. La p é rdida de la sensibilidad en el vest í bulo de la laringe puede provocar la aspiraci ó n de fl uidos hacia la laringe, la tr á quea y los pulmones. Los nervios far í ngeo y vago proporcionan la inervaci ó n motora a los m ú sculos de la faringe, a excepci ó n del estilofa-r í ngeo (nervio glosofar í ngeo). Una lesi ó n en el ner-vio hipogloso producir á un prolapso de la lengua hacia el lado afectado y una moderada disartria. El nervio lingual transporta fi bras preganglionares sim-p á ticas hacia el ganglio submandibular y la sensibili-dad general de las fi bras del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. El lar í ngeo recurrente propor-ciona fi bras sensoriales a la laringe por debajo de las cuerdas vocales y fi bras motoras a todos los m ú scu-los de la laringe a excepci ó n del cricotiroideo. AGE 996-1012; AG 495, 508, 514

67 A. El m ú sculo cricoaritenoideo posterior es el ú nico m ú sculo de la laringe que abduce las cuerdas vocales. Las respuestas restantes son m ú sculos que provocan aducci ó n a las cuerdas vocales. AGE 1006; AG 507, 513

68 B. La rama externa del nervio lar í ngeo supe-rior sigue la mayor parte de su trayecto con la arte-ria tiroidea superior. La cadena simp á tica cervical se localiza m á s lateral y completamente posterior a esta localizaci ó n. La ra í z inferior del asa cervical se localiza m á s superfi cialmente en la parte anterior del cuello. La rama interna del nervio lar í ngeo superior sigue un trayecto superior a la rama externa del ner-vio lar í ngeo y a la arteria tiroidea superior, y proba-blemente no estar á da ñ ada en este caso. El nervio lar í ngeo recurrente termina inferiormente, entrando a la laringe en relaci ó n a la arteria tiroidea inferior o sus ramas. AGE 996, 1012; AG 514

69 C. La superfi cie externa de la membrana tim-p á nica est á inervada primariamente por el nervio auriculotemporal, rama de la divisi ó n mandibular del nervio trig é mino. Una lesi ó n en este nervio pro-ducir á un dolor adicional en los movimientos de la ATM porque esta uni ó n recibe inervaci ó n del mismo nervio. El gusto de los dos tercios anteriores de la lengua es proporcionado por el nervio facial, y no se encontrar á afectado por esta lesi ó n. La inervaci ó n sensorial de la cavidad nasal es proporcionada por la divisi ó n oft á lmica y maxilar del nervio trig é mino, y no estar á afectada por la lesi ó n en la membrana timp á nica. La inervaci ó n sensorial de la laringe pro-viene del nervio vago, mientras que la faringe recibe fi bras sensoriales de los nervios glosofar í ngeo y vago. El paladar es inervado por la divisi ó n maxi-lar del nervio trig é mino, y no resultar á afectado en este caso. AGE 904; AG 455, 483-485

70 B. Tanto el estapedio como el tensor del t í mpano tienen como funci ó n normal amortiguar los movi-mientos de la cadena ó sea del o í do medio, por lo que previenen hiperacusias y sonidos mudos. El estape-dio ser á el origen de la hiperacusia en este problema porque recibe inervaci ó n del nervio facial. El tensor del t í mpano recibe inervaci ó n motora de la divisi ó n mandibular del nervio trig é mino. El vientre poste-rior del dig á strico y el estilohioideo reciben inerva-ci ó n del nervio facial, pero sus par á lisis no causar á n hiperacusia. Una lesi ó n en la rama externa del nervio lar í ngeo superior no producir á hiperacusia. AGE 906, 910-911; AG 474

71 C. El nervio petroso mayor transporta fi bras parasimp á ticas que est á n involucradas en la inerva-ci ó n de la gl á ndula lagrimal, as í como en la mucosa de las gl á ndulas nasal, palatina y far í ngea. Como resultado de la lesi ó n en el nervio petroso mayor derecho se esperar á un incremento de la secreci ó n lagrimal del ojo derecho. Las gl á ndulas submandi-bular y sublingual reciben fi bras parasimp á ticas del

250

CABEZA Y CUELLO

nervio facial v í a cuerda del t í mpano y nervio lingual. No resultar á n afectadas por esta lesi ó n. La gl á ndula par ó tida recibe su inervaci ó n parasimp á tica por el nervio glosofar í ngeo v í a nervio petroso menor y ner-vio auriculotemporal, que no estar á n afectados. El gusto de la zona anterior de la lengua proviene del nervio facial v í a cuerda del t í mpano, y la sensibilidad general de la zona anterior de la lengua proviene de la divisi ó n mandibular del nervio trig é mino v í a ner-vio lingual. AGE 852, 917, 918, 945, 1016, 1029-1030, 1047; AG 463, 472, 487

72 C. La inervaci ó n parasimp á tica de la gl á ndula par ó tida est á provista por axones transportados por el nervio glosofar í ngeo que emerge del plexo tim-p á nico del o í do medio, igual que el nervio petroso menor. Estas fi bras preganglionares parasimp á ticas terminan en sinapsis en el ganglio ó tico, que propor-ciona inervaci ó n parasimp á tica secretora a la gl á n-dula par ó tida. La secreci ó n glandular de la cavidad nasal, paladar blando y gl á ndula lagrimal recibe iner-vaci ó n parasimp á tica de las fi bras del nervio petroso mayor y permanece intacta siguiendo a la lesi ó n del plexo timp á nico. Los axones que activan la secreci ó n de las gl á ndulas submandibular y sublingual son transportados por el nervio facial, luego pasan por la cuerda del t í mpano, antes de hacer sinapsis en la gl á ndula submandibular, y las fi bras posganglionares fi nalmente alcanzan la gl á ndula a trav é s del nervio lingual. AGE 863-865; AG 456, 458-459, 480

73 B. La rama alveolar inferior de la divisi ó n man-dibular del nervio trig é mino proporciona inervaci ó n sensorial a los dientes mandibulares y requiere anes-tesia para eliminar la sensaci ó n de dolor. El nervio lingual proporciona la sensaci ó n del gusto a los dos tercios de la lengua y transporta las fi bras sensoria-les generales del gusto y las fi bras parasimp á ticas. No proporciona inervaci ó n sensitiva a los dientes. El nervio bucal proporciona inervaci ó n sensorial a la cara interna de la mejilla. El nervio mentoniano es la continuaci ó n distal del nervio alveolar inferior; su salida es el agujero mentoniano de la mand í- bula y no afecta a los dientes. El nervio milohioideo es una rama motora del nervio alveolar inferior que inerva el milohioideo y el vientre anterior del dig á strico. AGE 937; AG 480, 483, 528

74 D. Parte del m ú sculo pterigoideo lateral tiene su inserci ó n en el disco articular de la ATM y estar á m á s afectada por una infl amaci ó n de su uni ó n. El m ú sculo temporal se inserta superiormente a la ap ó- fi sis coronoides y retrae la mand í bula. El m ú sculo

pterigoideo medial se extiende desde la cara medial del m ú sculo pterigoideo lateral hasta la mand í bula y act ú a llevando a cabo la elevaci ó n mandibular. El masetero se extiende desde el arco cigom á tico hasta el ramo lateral de la mand í bula y lo eleva. El bucci-nador tira hacia atr á s de la comisura bucal y aplana la mejilla. AGE 925, 930-931; AG 480-482, 484

75 D. El nervio troclear inerva el m ú sculo oblicuo superior, que act ú a moviendo la pupila hacia abajo y lateralmente. Es el ú nico m ú sculo que puede depri-mir la pupila cuando el ojo esta en aducci ó n. Cuando un individuo baja las escaleras, y se inicia el movi-miento, la diplop í a tiene lugar como resultado de un mal funcionamiento. El nervio ó ptico proporciona visi ó n, y una lesi ó n de este nervio no producir á diplop í a cuando un individuo baje la escalera, aun-que puede tener disminuida la visi ó n o ver nublado. El nervio oculomotor inerva los rectos superior, infe-rior y medio, as í como el oblicuo inferior. En general, la inervaci ó n del nervio oculomotor produce movi-mientos del ojo hacia arriba y hacia abajo, y una lesi ó n de este nervio no producir á una diplop í a a un individuo cuando est é bajando la escalera. El nervio abducens inerva el m ú sculo recto lateral que abduce el ojo, y una lesi ó n no producir á diplop í a. El nervio frontal es una rama de la divisi ó n oft á lmica del ner-vio trig é mino y proporciona inervaci ó n sensorial a la frente. AGE 848, 850-851, 855; AG 450-451, 465, 536

76 E. El m ú sculo oblicuo superior gira la pupila hacia abajo desde la posici ó n de aducci ó n. La inca-pacidad de llevar a cabo este movimiento, en uni ó n con la diplop í a al bajar la escalera, indica una lesi ó n en el nervio troclear. El abducens inerva el recto lateral, produciendo la abducci ó n del ojo. El nervio oculomotor proporciona inervaci ó n a los m ú sculos rectos superior, inferior y medial, as í como al obli-cuo inferior. En general, la inervaci ó n del nervio ocu-lomotor produce movimientos del ojo hacia arriba y hacia abajo. Una lesi ó n del nervio no producir á diplop í a cuando el individuo afectado baje las esca-leras. Adicionalmente, la incapacidad de mirar fi ja-mente hacia abajo durante la posici ó n de aducci ó n no indica lesi ó n en el nervio oculomotor. En esta posici ó n, el nervio oculomotor ser á responsable de los movimientos hacia arriba. El nervio nasociliar es un nervio sensitivo que se origina de la rama oft á l-mica de nervio trig é mino. AGE 888-891; AG 464, 466

77 E. En respuesta a un bloqueo de la inervaci ó n simp á tica se producen ptosis y miosis. La ptosis (ca í da del p á rpado) resulta de la falta de inervaci ó n

251© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

del m ú sculo tarsal superior (o de M ü ller), y la mio-sis (constricci ó n pupilar) es el resultado de la iner-vaci ó n parasimp á tica de la pupila sin oposici ó n. En una pupila dilatada esto no ocurrir í a, ya que es pre-cisa la acci ó n de la inervaci ó n simp á tica que dilate la pupila. Un ojo seco tendr á lugar cuando exista una insufi ciencia de la gl á ndula lagrimal, pero esta causa est á mediada por fi bras parasimp á ticas, que no estar á n afectadas en este caso. Lo mismo ocurre con la acomodaci ó n mediada por la v í a parasimp á tica. En la v í a visual est á n implicadas pro-fundas percepciones, y no est á mediada por el sistema simp á tico. AGE 45, 882, 895, 980-981; AG 190, 496

78 B. El nervio abducens derecho inerva el recto lateral derecho, el cual media los movimientos hacia fuera (abducci ó n) del ojo derecho. Los movimientos hacia dentro son mediados por el nervio oculomotor. Los movimientos hacia abajo de la l í nea media son producidos por la acci ó n conjunta de los m ú sculos oblicuo superior y recto inferior. Los movimientos hacia abajo de la pupila desde la posici ó n aductora son funci ó n del oblicuo superior ú nicamente, que es inervado por el nervio troclear. Los movimientos hacia arriba y hacia abajo son mediados por una combinaci ó n de acciones del recto lateral y del recto inferior, que est á n inervados por los nervios abdu-cens y oculomotor. Los movimientos hacia abajo de la pupila desde una posici ó n lejana son el resultado de una combinaci ó n de acciones de los m ú sculos recto inferior y oblicuo superior, inervado por los nervios oculomotor y troclear, respectivamente. AGE 849-852, 855; AG 450, 465, 536

79 A. El s í ndrome de Horner implica la interrupci ó n de la inervaci ó n simp á tica de la cara. É sta da lugar a ptosis (ca í da del p á rpado superior), miosis (cons-tricci ó n pupilar) y anhidrosis (falta de sudoraci ó n) en la cara. El ojo es lubricado por la gl á ndula lagri-mal, la cual segrega en respuesta a una estimulaci ó n parasimp á tica y no estar á afectada. El exoftalmos (prominencia del globo ocular) es frecuentemente causado por hipertiroidismo y no est á presente en el s í ndrome de Horner. La p é rdida de la inervaci ó n sim-p á tica causa una vasodilataci ó n sin oposici ó n de los vasos de la cara, provocando enrojecimiento en vez de palidez. AGE 45, 882, 895, 980-981; AG 190, 496

80 E. El m ú sculo tarsal superior (o de M ü ller), inervado por el simp á tico, contribuye a la elevaci ó n del p á rpado y lo mantiene abierto. Una lesi ó n puede dar como resultado una ptosis parcial del p á rpado. El oblicuo superior inervado por el nervio troclear mueve la pupila hacia abajo desde la posici ó n de

aducci ó n (como cuando el ojo derecho mira hacia el pie izquierdo). Para comprobar el nervio troclear debe preguntarse al paciente con qu é ojo se ve la punta de la nariz. El orbicular del ojo, inervado por el nervio facial, es responsable del cierre del ojo. La parte palpebral cierra ordinariamente el ojo; la parte lagrimal permite, cuando el ojo est á cerrado m á s fuertemente, un incremento de las l á grimas a lo largo del globo ocular (quiz á caigan por la mejilla). Una lesi ó n en el elevador del p á rpado superior inervado por el nervio oculomotor producir á una ptosis total, o m á s bien una ptosis parcial. AGE 878, 881, 888-889, 892; AG 461

81 D. Una trombosis en el seno cavernoso frecuen-temente es el resultado de un revent ó n de un grano infectado localizado alrededor de la zona peligrosa de la cara, que incluye el á rea de la cara que rodea la nariz. Esta presi ó n f í sica tiene el potencial para mover agentes infecciosos desde el grano hasta la vena oft á lmica, los cuales despu é s se transportan al seno cavernoso. El plexo venoso pterigoideo y la vena oft á lmica se comunican con el seno cavernoso y ofrecen una v í a de transporte para la dispersi ó n de la infecci ó n, pero el camino de la vena oft á lmica superior es la ruta m á s directa. Adicionalmente, la vena oft á lmica superior recibe sangre de las venas supraorbitaria, supratroclear y angular que suminis-tran el á rea de alrededor de la nariz y la frente. (La sangre venosa puede fl uir en cualquier direcci ó n por-que estas venas no poseen v á lvulas). La vena emisa-ria comunica el seno cavernoso y las venas del cuero cabelludo, y no estar á implicada en la diseminaci ó n de la infecci ó n entre la nariz y el seno cavernoso. La arteria men í ngea media se localiza entre la durama-dre y el periostio, mientras que la arteria car ó tida espec í fi camente pasa a trav é s del seno cavernoso y proporciona el origen a la arteria oft á lmica. As í , desde la arteria men í ngea media la car ó tida no ofre-cer á una ruta de comunicaci ó n entre el á rea de infec-ci ó n y el seno cavernoso. AGE 871, 877, 886, 899; AG 459

82 E. La arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) es la que proporciona la mayor í a de la sangre a la porci ó n anterior e inferior del cerebelo. Los nervios que se encuentren pr ó ximos a esta arteria resultar á n afectados en caso de que exista hemorragia de esta arteria. Los nervios ó pticos, oculomotor y troclear est á n asociados con la zona media del cerebro y pro-bablemente no sufrir á n una lesi ó n con una posible hemorragia. El nervio trig é mino est á situado en la protuberancia y esta localizaci ó n est á lejos de la zona afectada. El nervio abducens se sit ú a en la uni ó n pontobulbar y se encuentra probablemente afectado por la hemorragia de la ACAI. AGE 837, 838; AG 452, 454

252

CABEZA Y CUELLO

83 D. El cuadrante posterior e inferior del t í mpano es la ú nica porci ó n de la membrana timp á nica donde, al realizar una incisi ó n, el da ñ o a las importantes estructuras adyacentes ser á m í nimo o nulo. Una inci-si ó n en los cuadrantes anterior y posterior superior del t í mpano provocar á una lesi ó n en el martillo, que est á situado inmediatamente superior y medial a la membrana timp á nica. El umbo u ombligo se sit ú a muy pr ó ximo al mango del martillo y puede resultar da ñ ado durante la incisi ó n. Una incisi ó n vertical a trav é s del t í mpano producir á seguramente una lesi ó n en el martillo del o í do medio. La lesi ó n del martillo por una incisi ó n quir ú rgica interferir á con la conduc-ci ó n del sonido a trav é s de la cavidad del o í do medio, lo que se deber í a evitar para prevenir p é rdidas en la conducci ó n del sonido. AGE 904-906; AG 473, 476

84 A. El nervio hipogloso inerva los m ú sculos de la lengua y est á directamente involucrado en la alte-raci ó n de la forma y los movimientos de la lengua. Un lesi ó n en este nervio producir á la desviaci ó n de la lengua hacia el lado da ñ ado, que se puede obser-var cuando se prolapsa la lengua. El m ú sculo genio-gloso es el m ú sculo principalmente implicado en la protrusi ó n de la lengua. El m ú sculo geniogloso se origina de la parte interna de la mand í bula y pasa posteriormente a insertarse en la zona profunda de la lengua. Cuando el geniogloso se contrae, se pro-duce la expulsi ó n de la lengua hacia fuera. Cuando la lengua est á prolapsada, si el geniogloso se para-liza, act ú a como freno a un lado de la lengua, cau-sando que la punta de la lengua no pueda ejecutar un movimiento hacia ese lado. El m ú sculo estilogloso es el responsable de la retracci ó n y elevaci ó n de la lengua. AGE 1039-1041; AG 504, 530, 532-533

85 B. La c á mara posterior recibe primero las secre-ciones de los cuerpos ciliares. Los cuerpos ciliares producen humor acuoso y est á n localizados en la c á mara posterior. Un incremento de producci ó n de fl uido en este lado producir á un incremento de la presi ó n intraocular, ya que se est á drenando inade-cuadamente. El á ngulo iridocorneal de la c á mara anterior es la localizaci ó n del drenaje del humor acuoso; por tanto, un bloqueo en el drenaje en esta localizaci ó n producir á un incremento de la presi ó n intraocular. La pupila es el punto de conexi ó n entre la c á mara anterior y la posterior; la colecci ó n de fl uido no tiene lugar aqu í , ya que s ó lo es una simple aper-tura para el paso de la luz hacia la retina. El cuerpo v í treo no est á directamente conectado con la produc-ci ó n del humor acuoso. El saco lagrimal es el tope superior del conducto nasolagrimal que desemboca en el meato inferior de la cavidad nasal. El conducto

nasolagrimal no est á implicado en el aumento de la presi ó n intraocular. AGE 898-899; AG 468

86 D. El nervio glosofar í ngeo interviene en la sen-saci ó n general som á tica de la faringe, el conducto auditivo y el o í do medio. La sensaci ó n de dolor de la faringe, incluido el conducto auditivo, puede ser referida al o í do a trav é s de este nervio, como en este caso de amigdalectom í a. El nervio auriculotemporal inerva la piel de la aur í cula, la membrana timp á nica y el cuero cabelludo. Este nervio no estar á involu-crado ni directa ni indirectamente en esta operaci ó n. El nervio petroso menor contiene fi bras preganglio-nares parasimp á ticas que discurren por los nervios glosofar í ngeo y timp á nico antes de hacer sinapsis en el ganglio ó tico. El nervio vago media la sensibilidad som á tica general que proporciona al conducto audi-tivo externo y a la oreja; una estimulaci ó n del con-ducto puede producir refl ejos como el v ó mito o la tos. La cuerda del t í mpano transporta el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. AGE 912, 996-997; AG 450-451, 484, 495-496, 508, 531, 537

87 E. Un tumor en el conducto yugular probable-mente afectar á a los nervios glosofar í ngeo, vago y accesorio, ya que salen del cr á neo a trav é s del agu-jero yugular. La desviaci ó n de la ú vula hacia el lado no afectado de los m ú sculos far í ngeos ser á debida a que es desplazada por el elevador del velo del pala-dar del lado no opuesto. En este caso, la ú vula se desv í a hacia la izquierda, lo que indica que los m ú s-culos palatinos izquierdos no est á n afectados, pero los m ú sculos derechos no funcionan correctamente. La pared far í ngea del lado izquierdo tambi é n se encuentra ligeramente alzada debido a la no paraliza-ci ó n del estilofar í ngeo, que es inervado por el nervio glosofar í ngeo izquierdo. El m ú sculo constrictor de la faringe y los m ú sculos del paladar se encuentran inervados por el nervio vago, a excepci ó n del tensor del velo del paladar, que est á inervado por el nervio trig é mino. El nervio mandibular derecho (o divisi ó n mandibular del nervio trig é mino) proporciona iner-vaci ó n sensorial a la cara e inervaci ó n motora a los m ú sculos masticatorios y no inerva los m ú sculos de la faringe. El nervio hipogloso izquierdo inerva los m ú sculos intr í nsecos y extr í nsecos de lado izquierdo de la lengua. Una compresi ó n o una lesi ó n en este nervio no provocar á una desviaci ó n de la ú vula. AGE 824, 826, 827; AG 436-437

88 E. Una infecci ó n en el espacio submandibular es debida seguramente a una infecci ó n de un molar mandibular que se extiende hasta el suelo de la boca (angina de Ludwig). Si el paciente no se trata con

253© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

antibi ó ticos pronto, la infecci ó n far í ngea y subman-dibular pueden provocar la asfi xia. Las anginas tam-bi é n se conocen como absceso periamigdalar, que es una infl amaci ó n con pus en la membrana amigdalar que puede dar lugar a amigdalitis. Una anquiloglosia, que tambi é n se conoce como lengua quieta, es un defecto cong é nito debido a un frenillo lingual corto. Las personas con este defecto usualmente no pue-den hablar. El rodete palatino es un crecimiento ó seo benigno en la zona del paladar duro, y el rodete man-dibular es un crecimiento ó seo similar en el lado de la mand í bula. Estos crecimientos son normalmente benignos y no suelen producir dolor. Una r á nula es un mucocele que se encuentra en el suelo de la boca, a menudo como resultado de una deshidrataci ó n en pacientes mayores con secreciones salivales coagu-ladas. Puede ser causada por un traumatismo local, pero suele ser asintom á tica. AGE 797, 1030-1060; AG 504, 524-525, 527

89 A. La trompa auditiva (de Eustaquio o farin-gotimp á nica) es un tubo musculomucoso que pro-porciona una conexi ó n directa desde la nasofaringe hasta la cavidad del o í do medio. Una infecci ó n respi-ratoria puede viajar desde el tracto respiratorio supe-rior a la orofaringe o nasofaringe y luego ir hacia el o í do medio a trav é s de la trompa auditiva. Las coa-nas est á n abiertas desde la cavidad nasal hasta la nasofaringe y no conectan con la trompa auditiva ni con el o í do medio. El conducto del nervio facial y el conducto auditivo interno son el paso para los nervios facial y vestibulococlear, respectivamente. Ninguno de é stos ser á probablemente el que dise-mine la infecci ó n desde el tracto respiratorio superior hasta el o í do medio. AGE 909, 938; AG 473-475, 504-507, 520, 524

90 B. El seno maxilar drena v í a meato medio, espec í fi camente v í a hiato semilunar. É stos se locali-zan debajo del cornete nasal medio. El meato infe-rior drena las secreciones lagrimales transportadas por el conducto nasolagrimal, mientras que el meato superior drena los senos etmoidal posterior y esfe-noidal. La nasofaringe y el receso esfenoetmoidal no se encuentran situados cerca del seno maxilar, por lo que no est á n involucrados en este drenaje. AGE 1014, 1015; AG 520

91 E. El seno esfenoidal proporciona el m á s directo acceso a la gl á ndula pituitaria, la cual se encuentra situada directamente encima del seno. Ni el seno frontal ni el maxilar tienen ninguna comunicaci ó n con el interior de la b ó veda del cr á neo, y por ello no proporcionar á n un acceso quir ú rgico a la gl á ndula pituitaria. La l á mina cribosa puede ofrecer una zona de entrada al cr á neo; una entada por este lugar pro-ducir á una lesi ó n en las c é lulas olfatorias y el nervio

olfatorio, pero tambi é n abrir á la entrada al espa-cio subaracnoideo, con p é rdida de LCR y potencial meningitis. La l á mina cribosa tambi é n se encuentra localizada bastante alejada, anteriormente a la gl á n-dula pituitaria. El seno cavernoso est á situado entre la b ó veda y los alrededores de la gl á ndula pituitaria; no es un lugar de entrada quir ú rgica para acceder a la cavidad craneal. AGE 1019, 1020, 1022; AG 450, 504, 518-520

92 B. El refl ejo del v ó mito se compone de una esti-mulaci ó n aferente y de una eferente. Estos refl ejos son mediados por el nervio glosofar í ngeo y el vago, respectivamente. Juntos, el glosofar í ngeo y el vago son los responsables de la contracci ó n de los m ú s-culos far í ngeos involucrados en el refl ejo del v ó mito. En este caso, el nervio glosofar í ngeo fue lesionado al extirpar la am í gdala, provocando la p é rdida de la sensibilidad general del refl ejo. Los nervios maxilar y mandibular son divisiones del nervio trig é mino y ambos est á n asociados para aportar la sensibilidad sensorial de la cara, los senos y la cavidad oral. El nervio hipogloso inerva la mayor í a de los m ú scu-los de la lengua, pero no interviene en el refl ejo del v ó mito. AGE 997; AG 450-451, 537

93 B. El nervio lar í ngeo recurrente a menudo corre el riesgo de ser lesionado durante una tiroidectom í a. Pacientes a los que se les ha producido una resec-ci ó n o da ñ o en el nervio lar í ngeo recurrente muy a menudo presentan una tos irritativa y afon í a tras la cirug í a. El cricoaritenoideo posterior es inervado por el lar í ngeo recurrente. Tras la lesi ó n del nervio, el m ú sculo cricoaritenoideo posterior, ú nico m ú sculo responsable de la abducci ó n de las cuerdas voca-les, sufre una par á lisis que producir á una aducci ó n permanente de la cuerda vocal afectada. Los otros m ú sculos de la lista son m ú sculos aductores de las cuerdas vocales, y su par á lisis no producir á el cierre de la v í a a é rea. AGE 967; AG 503-504, 515-517

94 C. La am í gdala far í ngea se sit ú a en el espacio estrecho, el receso far í ngeo, en la nasofaringe, detr á s de la apertura de la trompa auditiva (de Eustaquio); en esta localizaci ó n, la am í gdala far í ngea puede pro-ducir un bloqueo del drenaje en la trompa auditiva. La am í gdala lingual se localiza en la zona posterior de la lengua, mientras que la am í gdala palatina se encuentra en la fosa amigdalar, entre los arcos pala-togloso y palatofar í ngeo. Un alargamiento de la am í g-dala lingual y de la palatina no ocluir á la trompa auditiva en su localizaci ó n en la orofaringe. El cons-trictor superior de la faringe no estar á involucrado en la oclusi ó n de la trompa auditiva porque se localiza m á s posteriormente. La ú vula se encuentra hacia

254

CABEZA Y CUELLO

arriba durante la degluci ó n previniendo la entrada de comida a la nasofaringe; no bloquea la trompa auditiva. AGE 991-993; AG 12, 504-505, 520

95 A. Una infecci ó n se puede diseminar desde la nasofaringe hacia el o í do medio v í a trompa auditiva, que se abre hacia los dos espacios. La primera hendi-dura far í ngea es responsable de la formaci ó n tanto de la trompa auditiva como del o í do medio. La segunda hendidura far í ngea da lugar al seno amigdalino y a las criptas amigdalinas. La tercera hendidura far í n-gea da lugar a la porci ó n inferior de la gl á ndula par ó- tida y al timo, mientras que la cuarta da lugar a los restos de la gl á ndula tiroides y el ú ltimo arco bran-quial. La sexta hendidura far í ngea no est á bien defi -nida, pero no contribuye al desarrollo de la trompa auditiva. AGE 918; AG 473-475, 504-507, 520, 524

96 D. El nervio palatino mayor es responsable de la inervaci ó n del paladar duro, de la parte dura del techo de la boca. El nervio palatino menor propor-ciona inervaci ó n al paladar blando y a la am í gdala palatina, pero no al paladar duro. El nervio alveolar superior posterior inerva m ú ltiples estructuras, inclu-yendo las porciones posteriores de las enc í as, las mejillas y los dientes posterosuperiores. Sin embargo, no inerva el paladar duro. El nervio alveolar inferior tiene algunas ramas, incluidas el nervio mentoniano, la rama incisiva, el nervio milohioideo y la rama den-tal inferior. Estos nervios no inervan el techo de la boca y no est á n involucrados. El nervio lingual trans-porta la sensaci ó n del gusto y la sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua. AGE 943, 1054, 1060; AG 529, 533-534

97 A. Una lesi ó n en el nervio lar í ngeo interno pro-vocar á una p é rdida de la sensibilidad general de la laringe por encima de las cuerdas vocales, dejando al paciente con una incapacidad para detectar la comida o cuerpos extra ñ os en el vest í bulo lar í ngeo. El ner-vio lar í ngeo externo y el recurrente son dos nervios que se encuentran en la zona de riesgo al realizar una triroidectom í a. Un da ñ o en el lar í ngeo recurrente producir á una par á lisis de los m ú sculos lar í ngeos, excepto del cricotiroideo, que har á que el paciente tenga una voz ronca, con p é rdida de la sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales. La p é rdida del nervio lar í ngeo externo producir á par á lisis del m ú s-culo cricotiroideo y debilidad vocal. Un da ñ o en el nervio hipogloso dar á lugar a debilidad o par á lisis de los movimientos musculares de la lengua. AGE 996, 1012; AG 514

98 C. La anquiloglosia se caracteriza porque el fre-nillo lingual se extiende a lo largo hasta la punta de

la lengua. Este cuadro puede provocar problemas en el habla, al tragar y en la higiene oral, dando como resultado una disminuci ó n de la movilidad de la lengua. La anquiloglosia puede ser tratada quir ú rgi-camente cortando el frenillo lingual. Ninguno de los otros procedimientos descritos tratar á esta afecci ó n. AGE 1038; AG 534

99 D. De todas las respuestas de la lista, el nervio facial izquierdo del paciente ser á el que probable-mente haya sido da ñ ado durante la mastoidectom í a. El nervio facial sale del cr á neo a trav é s del agujero estilomastoideo, justo anterior a la ap ó fi sis mastoi-des. Una lesi ó n del nervio facial provocar á los s í n-tomas descritos como resultado de la par á lisis de los m ú sculos faciales. Dependiendo del lado da ñ ado, el paciente tambi é n puede perder la cuerda del t í m-pano, rama del facial, de manera que perder á el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua ipsi-lateralmente as í como la funcionalidad de las gl á ndu-las submandibular y sublingual. Los otros nervios de la lista no resultar á n da ñ ados por la mastoidectom í a. AGE 872; AG 436, 474

100 C. Normalmente, el tono muscular del m ú s-culo buccinador previene la acumulaci ó n de saliva y restos de comida en el vest í bulo oral. No obstante, una lesi ó n en el nervio facial puede paralizarlo, ya que el buccinador es el m ú sculo m á s importante de la mejilla. AGE 1034-1035; AG 8, 456-457, 480, 506, 532

101 B. La compresi ó n del quiasma ó ptico puede causar hemianopsia bitemporal por la compresi ó n de las fi bras nerviosas que vienen de las hemirretinas de ambos ojos. El quiasma ó ptico se localiza inme-diatamente por encima de la gl á ndula pituitaria. La compresi ó n del nervio ó ptico provocar á una ceguera total en el ojo afectado. La compresi ó n del conducto ó ptico puede causar una hemianopsia hom ó nima. La compresi ó n del nervio oculomotor puede causar la desviaci ó n del ojo « hacia fuera y hacia abajo » (par á- lisis de los cuatro m ú sculos extraoculares inervados por este nervio), ptosis (par á lisis del elevador palpe-bral) y midriasis (par á lisis del constrictor pupilar). La compresi ó n del nervio abducens puede causar par á li-sis del m ú sculo recto lateral, provocando una desvia-ci ó n medial del ojo (aducci ó n). AGE 1079; AG 447, 450-451

102 E. Una lesi ó n en el nervio troclear causa debili-dad al bajar la mirada. Como resultado, los pacientes con lesi ó n en el nervio troclear com ú nmente tienen difi cultad para bajar escaleras. La arteria cerebelosa superior es una rama de la arteria basilar antes de que se bifurque en las arterias cerebrales posteriores. El nervio troclear en la zona dorsal del mesenc é falo

255© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

puede ser f á cilmente comprimido por un aneurisma de la arteria cerebelosa superior que rodea el mesen-c é falo. Un aneurisma en las otras arterias menciona-das no producir á una compresi ó n del nervio troclear, y las lesiones del resto de los nervios de la lista no producir á n problemas al bajar la escalera. AGE 855; AG 450-451, 465, 536

103 E. Un tumor de Pancoast se localiza en el v é r-tice pulmonar, usualmente en el pulm ó n derecho (porque al inhalar los gases, é stos tienden a acumu-larse en la parte superior del pulm ó n derecho, en parte por la forma de ramifi caci ó n de los bronquios terciarios). Este tumor puede involucrar a la cadena simp á tica ganglionar y causar el s í ndrome de Horner (ptosis leve y miosis). Los otros trastornos de la lista no es probable que causen el s í ndrome de Horner. La enfermedad de Raynaud, una enfermedad vascu-lar que afecta a las extremidades, es causada por un exceso de tono de la vasoconstricci ó n simp á tica. El s í ndrome de Frey, enfermedad rara resultado de una parotidectom í a, se caracteriza por un exceso de sudor facial en presencia de comida o cuando se piensa en ella. La par á lisis de Bell se caracteriza por la lesi ó n en el nervio facial, con una debilidad o paralizaci ó n de los m ú sculos m í micos. La amigdalitis se caracte-riza por la infl amaci ó n dolorosa y purulenta de las am í gdalas. AGE 44-45, 214, 882, 895, 980-981; AG 190, 496

104 E. El dilatador de la pupila, el elevador del p á r-pado superior y las c é lulas musculares lisas de los vasos sangu í neos en el cuerpo ciliar reciben inerva-ci ó n simp á tica. Los cuerpos celulares postsin á pticos de las neuronas simp á ticas que inervan estas estruc-turas est á n localizados en el ganglio cervical superior. La columna celular intermediolateral contiene neuro-nas presin á pticas simp á ticas, pero esta localizaci ó n es s ó lo a nivel espinal T1 a L2. Las otras estructuras de la lista no contienen cuerpos celulares simp á ticos. AGE 880-881, 887-889, 900-902; AG 461, 464, 468

105 B. Una fractura en la l á mina papir á cea del etmoides provocar á el atrapamiento del m ú sculo recto medial, causando incapacidad de dirigir la mirada lateralmente. Una fractura de la l á mina orbitaria del hueso frontal quiz á podr í a atrapar los m ú sculos oblicuo superior y recto superior, pero es bastante inusual. Una fractura de la l á mina orbitaria del maxilar puede atrapar el m ú sculo recto superior o el oblicuo inferior, limitando la mirada hacia arriba. Una fractura de la l á mina cribosa puede lesionar el nervio olfatorio, adem á s de provocar fugas del LCR asociadas con infecci ó n men í ngea. Una fractura en el ala mayor del esfenoides no provocar á el atrapa-miento de m ú sculos extraoculares. AGE 878, 1016-1017; AG 429, 437-438, 460, 486, 519

106 B. Una lesi ó n del nervio oculomotor cau-sar á que el ojo permanezca en posici ó n hacia abajo y hacia fuera. Esto se debe a la ausencia de oposi-ci ó n a la acci ó n del recto lateral (inervado por el ner-vio abducens) y del oblicuo superior (inervado por el troclear). La tercera funci ó n del oblicuo superior es causar la intorsi ó n (rotaci ó n interna) del globo ocular, funci ó n que no se acostumbra a observar a menos que el nervio oculomotor est é paralizado. El paciente tambi é n puede presentar una ptosis parcial o total debida a la par á lisis del m ú sculo elevador del p á rpado superior. La pupila se quedar á dilatada debido a la p é rdida de la estimulaci ó n por las fi bras parasimp á ticas que inervan el m ú sculo constrictor de la pupila. Una lesi ó n en los otros nervios de la lista no dar á lugar a las alteraciones descritas. AGE 855, 1075; AG 450-451, 465, 469, 536

107 B. Los axones de los nervios olfatorios dis-curren directamente a trav é s de la l á mina cribosa para hacer sinapsis en el bulbo olfatorio. Una lesi ó n en esta l á mina puede da ñ ar los axones nerviosos, cau-sando anosmia (p é rdida de la sensibilidad olfato-ria). Una fractura de la l á mina cribosa no atrapar á el globo ocular. La hiperacusia puede ocurrir seguida de una par á lisis del m ú sculo estapedio. La lesi ó n del nervio vestibulococlear puede causar ac ú fenos y/o sordera. AGE 823; AG 437

108 C. El s í ndrome de Frey ocurre tras la lesi ó n de los axones parasimp á ticos del nervio auriculotempo-ral. Cuando estos axones posganglionares colin é rgi-cos crecen perif é ricamente a la cirug í a de la par ó tida, establecen sinapsis con las gl á ndulas sudor í paras colin é rgicas, que normalmente est á n inervadas por fi bras simp á ticas. Los nervios perif é ricos establecen nuevas conexiones, conexiones anormales que pue-den formarse entre el nervio auriculotemporal y otras gl á ndulas (usualmente no inervadas por el nervio auriculotemporal). Esto da como resultado la apari-ci ó n de sudoraci ó n y enrojecimiento en respuesta al pensamiento de olor y gusto de la comida, en vez de la normal secreci ó n salival de la gl á ndula par ó tida. AGE 49, 864; AG 455, 483-485

109 B. El m ú sculo cricoaritenoideo posterior es el ú nico abductor de la laringe que abre la hendidura gl ó tica y rota lateralmente al cart í lago aritenoide. Los otros m ú sculos de la lista presentan aducci ó n como parte de sus funciones, por lo que no son necesarios para mantener la v í a a é rea. AGE 1006; AG 507, 513

110 B. La am í gdala palatina est á ricamente vascu-larizada por la rama amigdalar primaria que proviene de la arteria facial; por tanto, se ha de tener cuidado

256

CABEZA Y CUELLO

en preservar esta arteria mientras se realiza una amigdalectom í a. La am í gdala palatina tambi é n recibe arterias de la far í ngea ascendente, la lingual dorsal y la palatina menor, pero la que proporciona la arteria facial es desde luego la m á s importante. AGE 990, 992, 993, 1051; AG 12, 504, 532-534

111 A. La superfi cie interna de la membrana tim-p á nica es inervada por el nervio glosofar í ngeo. La superfi cie externa del t í mpano se inerva por las ramas auriculares del nervio facial y del nervio vago y la rama auriculotemporal del nervio trig é mino. El nervio auricular mayor se origina en C2 y C3 e inerva la zona auricular posterior y la piel sobre la gl á ndula par ó tida. El nervio lingual no tiene nada que ver con la inervaci ó n sensitiva de la membrana timp á nica. AGE 904-906; AG 473, 476

112 C. La rama infraorbitaria de la divisi ó n maxilar del nervio trig é mino sale del cr á neo cerca de la ó rbita a trav é s del agujero infraorbitatorio. La inserci ó n de la aguja dentro del agujero infraorbitario y orien-tada posteriormente puede pasar a trav é s del agujero redondo y llegar al ganglio trig é mino y al principio de la divisi ó n maxilar del nervio trig é mino. La divi-si ó n mandibular del nervio trig é mino sale del cr á neo a trav é s del agujero oval. La arteria men í ngea media sale de la fosa infratemporal a trav é s del agujero espi-noso para entrar a la cavidad craneal. La rama alveo-lar inferior del nervio mandibular se introduce en el agujero mandibular para descender por la mand í bula e inervar los dientes mandibulares. El agujero magno es donde la m é dula espinal sale del cr á neo y donde los nervios accesorios ascienden al cr á neo despu é s de salir de la m é dula espinal y el tronco del enc é falo. AGE 867, 886, 943, 944; AG 462, 487, 521, 528

113 A. Si hubiera una lesi ó n en el nervio lar í ngeo interno, se hubiera producido p é rdida de sensibilidad por encima de las cuerdas vocales. En este caso, para que se produzca la lesi ó n en el lar í ngeo interno, el campo operatorio se ha de extender por encima de la posici ó n de la gl á ndula tiroides hasta el nivel de la membrana tirohioidea. El nervio lar í ngeo externo puede ser lesionado durante una tiroidectom í a, pero esta lesi ó n producir á una par á lisis del m ú sculo cri-cotiroideo y debilidad en la voz/ronquera. Un da ñ o en el nervio glosofar í ngeo provocar á s í ntomas m á s generales, incluida la p é rdida de la sensibilidad en la faringe, la lengua posterior y el o í do medio. Una lesi ó n en el nervio hipogloso puede causar d é fi cits en la actividad motora de la lengua. Una lesi ó n en el nervio lar í ngeo recurrente producir á par á lisis en la mayor í a de los m ú sculos lar í ngeos, con posible obs-trucci ó n respiratoria, ronquera y p é rdida de la sensa-ci ó n por debajo de las cuerdas vocales. AGE 996, 1012; AG 514

114 A. La p é rdida de la capa de tejido conjuntivo areolar se conoce como « la zona peligrosa » porque un hematoma se puede diseminar f á cilmente desde esta capa hacia el cr á neo por las venas emisarias que pasan a trav é s de los huesos del cr á neo. Ninguna de las otras capas del cuero cabelludo de la lista se conoce como la « zona peligrosa » . AGE 874; AG 442

115 A. El seno carot í deo es un barorreceptor que puede ser estimulado por un masaje para conseguir una disminuci ó n de la presi ó n sangu í nea. Los recep-tores del seno carot í deo son sensibles a los cambios de presi ó n. Por esta raz ó n, una compresi ó n sostenida del seno carot í deo puede dejar inconsciente o muerto al paciente si la frecuencia card í aca disminuye de forma refl eja. El cuerpo carot í deo es un quimiorre-ceptor, responsable del balance de ox í geno y di ó xido de carbono. Ninguna gl á ndula, ni la tiroides ni la paratiroides, interviene en el control de la presi ó n sangu í nea por estimulaci ó n mec á nica. El ganglio cer-vical inferior se fusiona con el primer ganglio tor á- cico para formar el ganglio estrellado, que da lugar al nervio card í aco cervical inferior y proporciona inervaci ó n posganglionar simp á tica a la extremidad superior. AGE 959; AG 452, 498

116 C. La arteria tiroidea ima irriga la gl á ndula tiroides y asciende por delante de la tr á quea, por lo que ser á f á cil da ñ arla en una traqueotom í a de emer-gencia al realizar una incisi ó n media por encima de la tr á quea. La rama tiroidea inferior del tronco tiro-cervical no corre a lo largo de la cara anterior de la tr á quea en posici ó n media de manera que se pueda da ñ ar. La rama cricotiroidea de la arteria tiroidea superior pasa a trav é s del ligamento cricotiroideo, por encima del lugar de la incisi ó n. No habr á una hemorragia arterial como resultado del da ñ o de la vena tiroidea media o del arco venoso yugular. AGE 210, 967; AG 500-501

117 D. Una vena cerebral rota a menudo da como resultado una hemorragia lenta, produciendo un hematoma subdural. Este hematoma puede estar involucrado en una compresi ó n gradual del cerebro, dando como resultado confusi ó n, mareo, torpeza y p é rdida de memoria. No habr á trazas de sangre en el LCR porque el sangrado es hacia el espacio suba-racnoideo. Esto se ajusta a la descripci ó n de los s í ntomas en este caso. La arteria men í ngea media causar í a, si se rompiera, un hematoma epidural, que es mucho m á s agudo y a menudo incluye un breve per í odo de inconsciencia seguido de un intervalo de lucidez, y que puede llegar a producir la muerte si la hemorragia no es tratada. La fractura del pteri ó n tam-bi é n puede dar lugar a un hematoma epidural porque

257© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

la arteria men í ngea media es la vascularizaci ó n adya-cente mencionada. La ruptura de la comunicaci ó n arterial anterior dar á como resultado un hematoma subaracnoideo con sangre en el LCR por encima de la punci ó n lumbar. Una trombosis en el seno caver-noso causar á una compresi ó n de los nervios que transcurren a trav é s o cerca del seno, incluyendo el oculomotor, el troclear, el trig é mino (ramas maxilar y mandibular) y el abducens. AGE 834, 845-846; AG 445

118 D. Par á lisis en el nervio hipogloso y en el accesorio derecho. La ca í da del hombro derecho es resultado de la par á lisis del trapecio por la lesi ó n del nervio accesorio derecho, que inerva este m ú sculo. La p é rdida del accesorio derecho tambi é n ocasio-nar á debilidad a la hora de girar la cabeza hacia la izquierda, ya que el esternocleidomastoideo dere-cho tambi é n est á inervado por este nervio. La des-viaci ó n de la lengua se debe a que est á inervada por el nervio hipogloso derecho, que se encuentra afec-tado. Las otras combinaciones de nervios craneales afectados no producir á n los s í ntomas espec í fi cos descritos aqu í . AGE 855, 1040; AG 37, 450-451, 494, 497, 531, 537

119 C. Los cuerpos neuronales cuyos axones hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino se localizan en el n ú cleo salivatorio superior, que se encuentra en el puente; este n ú cleo proporciona las fi bras EVG del nervio facial para la secreci ó n lagrimal y salivar. El ganglio cervical superior es un ganglio simp á tico que contiene neuronas posganglionares, y no tiene nada que ver con el ganglio pterigopalatino. El n ú cleo de Edinger-Westphal se localiza en el mesenc é falo y contiene neuronas EVG del nervio oculomotor, que es el responsable de la constricci ó n de la pupila v í a sinapsis en el ganglio ciliar y proporciona el esf í nter de la pupila y la acomodaci ó n a trav é s del m ú sculo ciliar. El n ú cleo salivatorio inferior se localiza en la m é dula oblongata y da origen a las fi bras EVG del nervio glosofar í ngeo hasta el ganglio ó tico para la secreci ó n salival de la gl á ndula par ó tida. AGE 853, 883-884, 917, 944; AG 463, 487

120 B. La rama de la arteria facial ser á la de mayor riesgo porque irriga la orofaringe y es el aporte principal de sangre arterial a las am í gdalas pala-tinas. La arteria lingual es inferior a la orofaringe y ser á menos probable que se encuentre afectada en un proceso quir ú rgico. La arteria lar í ngea superior tambi é n se encuentra localizada inferiormente y no estar á afectada por la cirug í a en la orofaringe. La arteria far í ngea ascendente se origina en la arteria car ó tida externa en el tri á ngulo carot í deo y da origen a las arterias far í ngea, palatina, timp á nica inferior y a ramas men í ngeas. Estos vasos est á n localizados

inferiormente al lugar de la cirug í a. Ramas termina-les de la arteria palatina descendente podr í an encon-trarse en la regi ó n superior de la am í gdala palatina, pero la mayor í a de los vasos no est á n da ñ ados en la cirug í a mencionada. AGE 990, 992, 993; AG 12, 504, 532-534

121 A. Una infecci ó n en la zona peligrosa de la cara puede dar lugar a una trombosis en el seno cavernoso porque la infecci ó n puede diseminarse desde afl uentes venosos nasales hasta la vena angu-lar, y despu é s hacia la vena oft á lmica superior, que pasar á al seno cavernoso. Ninguna de las otras rutas de la lista ser á correcta respecto del drenaje desde la zona peligrosa de la cara. AGE 871; AG 11, 458-459, 467, 485, 491

122 C. El trombo debe pasar a trav é s de la vena central de la retina para llegar al seno cavernoso. El paciente sufrir á ceguera porque la vena central es la ú nica que drena la retina y, si se ocluye, causar á ceguera. El espacio subaracnoideo no est á asociado a la ceguera. Un trombo de la arteria central no cau-sar á trombofl ebitis en el seno cavernoso. El quiasma ó ptico es una estructura neuronal y no transmite trombos. El ganglio ciliar es un ganglio parasimp á- tico; un trombo en el seno cavernoso no pasar á a tra-v é s de é l. AGE 899; AG 467

123 B. El humor acuoso es secretado por el cuerpo ciliar hacia la c á mara posterior del ojo. El humor fl uye a trav é s de la pupila hacia la c á mara anterior y luego es fi ltrado por una malla trabecular, que drena por el canal de Schlemm. La pupila es la aper-tura en el iris, que comunica la c á mara posterior con la c á mara anterior. El humor v í treo, no acuoso, se encuentra en el cuerpo v í treo. El saco lagrimal no tiene que ver con la con secreci ó n del humor acuoso. AGE 898-899; AG 468

124 A. Si hay LCR entre el cerebro comprimido y las capas del cr á neo, el problema ser á secundario a un cuadro que cause una hidrocefalia comunicante, con un drenaje inadecuado a trav é s de las granula-ciones aracnoideas hacia el seno sagital superior. No hay evidencia de obstrucci ó n del fl ujo del LCR en el sistema ventricular. Las otras opciones de la lista son todas ejemplos de una hidrocefalia no comunicante resultante de una obstrucci ó n, no causada por una sobreproducci ó n o por problemas de fi ltraci ó n. AGE 101, 834; AG 445

125 C. El seno sagital superior ser á probablemente la fuente de hemorragia porque se inserta anterior-mente en la crista galli y por la naturaleza lenta de la hemorragia. La arteria men í ngea media no ser á una

258

CABEZA Y CUELLO

buena respuesta porque su localizaci ó n es cercana al pteri ó n en el temporal y su hemorragia ser í a profusa y no lenta. La vena cerebral magna (o de Galeno) se localiza posteriormente en la cavidad craneal y no se encuentra en la localizaci ó n de este tipo de lesi ó n. El seno venoso recto es tambi é n posterior, recibiendo el drenaje del seno sagital inferior y de la vena cere-bral magna. Drena posteriormente en la confl uencia de los senos. La vena oft á lmica superior drena desde la ó rbita hasta el seno cavernoso; adem á s, se localiza inferiormente a la crista galli y no est á directamente relacionada con el seno sagital superior. AGE 822, 842, 843, 1026-1027; AG 445

126 C. Para que se puedan dar los movimientos adecuados del ojo, es preciso que funcionen todos los pares craneales oculomotores (nervio oculomotor, troclear y abducens). La rama inferior del oculomo-tor inerva los m ú sculos recto inferior, recto medial y oblicuo inferior. Los movimientos laterales del ojo se inician con el recto lateral (nervio abducens), asistido despu é s por el oblicuo superior (nervio troclear). El recto inferior (rama inferior del nervio oculomotor) equilibra la desviaci ó n superior ejercida por el recto superior (rama superior del nervio oculomotor). El recto medial (rama superior del nervio oculomotor) se debe relajar para facilitar el movimiento lateral. Las respuestas A, B y D mencionan ramas del nervio trig é mino, que no tienen ning ú n papel en los movi-mientos motores del ojo. Finalmente, en la respuesta E, la rama superior inerva el recto superior y el ele-vador del p á rpado superior; por tanto, C es la mejor respuesta. AGE 887-891; AG 464

127 E. El centro de las cuerdas vocales ser á la loca-lizaci ó n m á s probable del tumor porque no hay un drenaje linf á tico directo de esta regi ó n. Las otras localizaciones mencionadas est á n drenadas por los linf á ticos. Las á reas por encima de las cuerdas voca-les son drenadas por los ganglios cervicales profun-dos superiores y las á reas por debajo de las cuerdas vocales drenan los ganglios cervicales profundos inferiores. AGE 1011; AG 502-503

128 B. Cuando un aneurisma se rompe, la sangre fl uye al espacio subaracnoideo, donde se mezclar á con el LCR, con lo que aparecer á n trazas de sangre al realizar una punci ó n lumbar. El pteri ó n se superpone a la rama anterior de los vasos men í ngeos medios, y una lesi ó n en estos vasos producir á un hematoma epidural, con compresi ó n del cerebro. Las fugas de las ramas de la vena men í ngea media entre el hueso no tienen conexi ó n directa con el LCR. Un desgarro de la vena cerebral en el seno sagital superior cau-sar á un hematoma subdural, en el cual la sangre se

colecciona en el espacio subdural sin llegar al LCR. La oclusi ó n de la arteria car ó tida interna por medio de un co á gulo no causa un paso de sangre hacia el LCR. AGE 840-841; AG 452

129 D. El n ú cleo ambiguo da origen a las fi bras motoras eferentes del nervio vago, que proporcionan inervaci ó n a los m ú sculos lar í ngeos y far í ngeos. Si la inervaci ó n en esta regi ó n queda interrumpida, el individuo pierde la sensaci ó n de la degluci ó n, la tos y el refl ejo del v ó mito. El n ú cleo solitario se localiza en el tronco del enc é falo y es responsable de recibir la sensibilidad visceral gustativa general de los ner-vios facial, glosofar í ngeo y vago. El n ú cleo motor del trig é mino contiene neuronas motoras que inervan los m ú sculos de la masticaci ó n, tensor del t í mpano, ten-sor del velo del paladar, milohioideo y vientre ante-rior del dig á strico. El n ú cleo motor dorsal del nervio vago contiene neuronas cuyas fi bras preganglionares parasimp á ticas inervan el miocardio, la musculatura lisa y las gl á ndulas del tracto respiratorio y digestivo. El ganglio superior del vago contiene neuronas cuyas fi bras eferentes son som á ticas, y el ganglio inferior del vago es principalmente visceral aferente (a excep-ci ó n de la sensaci ó n del dolor) del coraz ó n, pulmo-nes, laringe y tracto digestivo. AGE 807, 849-851, 853-854; AG 450-451

130 C. Justo antes de pasar a la mand í bula para inervar los dientes inferiores y la mejilla, el ner-vio alveolar inferior da lugar al nervio milohioideo, nervio motor que inerva el m ú sculo milohioideo y el vientre anterior del dig á strico. El m ú sculo genio-hioideo est á inervado por fi bras motoras del nervio espinal C1 que discurren por el nervio hipogloso. El m ú sculo hiogloso est á inervado por el nervio hipo-gloso. El m ú sculo estilohioideo est á inervado por el nervio facial. El m ú sculo palatogloso est á inervado por el nervio vago. AGE 934-936; AG 480, 483, 528

131 A. La arteria cerebelosa superior surge cerca de la terminaci ó n de la arteria basilar, pasa inmedia-tamente por debajo del nervio oculomotor, y eventual -mente se dispone alrededor del ped ú nculo cerebral, cerca del nervio troclear, para continuar hacia la superfi cie superior del cerebelo, donde se dividir á en ramas que se anastomosar á n con las arterias cerebe-losas inferiores. El nervio troclear pasa entre la arte-ria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior, por lo que un hematoma en esta arteria puede f á cil-mente da ñ ar el nervio troclear, el cual se dispone a lo largo de la arteria car ó tida interna y luego entra en la ó rbita a trav é s de la fi sura orbital superior. Los nervios facial y vestibulococlear entran en el cr á- neo a trav é s del conducto auditivo interno del hueso

259© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

temporal y no tienen una relaci ó n í ntima con la arte-ria cerebelosa superior. El nervio glosofar í ngeo pasa a trav é s del agujero yugular, y cuando sale del cr á neo se desplaza entre la vena yugular interna y la arteria car ó tida interna. AGE 837, 838; AG 451-452, 454

132 D. La hemorragia subdural usualmente resulta de una ruptura de las venas que han cruzado el espa-cio subdural entre la duramadre y la aracnoides. Esta hemorragia puede provocar un incremento gradual de la presi ó n intracraneal y dar á como resultado una fuga de sangre venosa encima del hemisferio cerebral derecho con una progresi ó n variable. La hemorragia subaracnoidea se debe a la ruptura de una arteria en el espacio subaracnoideo alrededor del cerebro, entre la aracnoides y la piamadre. La hidrocefalia se pro-duce por la hemorragia subaracnoidea o como con-secuencia de una fi brosis que obstruye el fi ltrado del LCR hacia el espacio subaracnoideo o del drenaje del LCR. La hemorragia epidural es el resultado en la mayor í a de los casos, de una rotura de la arteria men í ngea media, y esta lesi ó n de r á pida expansi ó n puede crear un compromiso de espacio que puede producir la muerte en 12 horas. Una hemorragia en el par é nquima cerebral es una hemorragia local, probablemente causada por hipertensi ó n y/o arte-riosclerosis. Los s í ntomas t í picos incluyen d é fi cits neurol ó gicos locales, con aparici ó n brusca de dolor de cabeza, n á useas y alteraci ó n de la consciencia. La hemorragia en el sistema ventricular cerebral se debe a un trauma o una hemorragia de las arte-rias, especialmente de las relacionadas con el plexo coroideo. AGE 845-847; AG 445

133 B. El m ú sculo pterigoideo lateral es un m ú s-culo de la masticaci ó n inervado por el nervio pteri-goideo lateral, nervio mandibular del trig é mino. El pterigoideo lateral act ú a prolapsando la mand í bula y abriendo la boca. La porci ó n anterior del temporal es un m ú sculo de la masticaci ó n inervado por el nervio temporal profundo, nervio de la rama mandibular del trig é mino que eleva la mand í bula cuando se contrae. El m ú sculo pterigoideo medial es un m ú sculo de la masticaci ó n inervado por el nervio mandibular del trig é mino. Este m ú sculo cierra la mand í bula y cola-bora con el pterigoideo medial contralateral en los movimientos de lateralizaci ó n de la mand í bula. El m ú sculo masetero es un m ú sculo de la masticaci ó n inervado por la rama mandibular del trig é mino que espec í fi camente se encarga de la masticaci ó n. El pla-tisma es un m ú sculo de la expresi ó n facial que se encuentra entre la fascia superfi cial del cuello y la parte baja de la cara. Est á inervado por la rama cervi-cal del nervio facial. El platisma produce leves arru-gas en la superfi cie de la piel del cuello en direcci ó n

oblicua y deprime la mand í bula, el labio inferior y la comisura bucal. AGE 925, 930-931; AG 480-482, 484

134 B. El orden de la erupci ó n dentaria es el siguiente: incisivos centrales inferiores (del 6.º a 8.º mes), incisivo central superior (del 8.º al 10.º mes), primer molar (del 6.º al 8.º mes), incisivo lateral superior (del 8.º al 10.º mes) y fi nalmente los incisi-vos laterales inferiores (del 12.º al 14.º mes). AGE 1056-1057; AG 525-529

135 D. El seno sigmoideo recoge sangre venosa del seno transverso y la vac í a en una peque ñ a cavidad conocida como bulbo yugular, la porci ó n inferior de la cual se encuentra bajo el suelo ó seo de la cavidad del o í do medio. Un paraganglioma es un tumor que se puede originar de las c é lulas paraganglionares que se encuentran en el o í do medio y en el bulbo yugular. Tumores que se originan en el bulbo yugular pueden crecer y llenar todo el bulbo, y pueden bloquear el fl uido sangu í neo del coraz ó n hasta ese lado del cere-bro. La sangre del cerebro es gradualmente desviada hacia el seno sigmoideo y al bulbo yugular, cau-sando en el sistema venoso opuesto un incremento de la sangre circulante y una dilataci ó n de las venas para contener el fl ujo creciente de sangre. La c ó clea y el conducto semicircular lateral est á n localizados en el o í do interno y no se encuentran directamente afectados por el tumor. La arteria car ó tida interna est á relacionada con la pared anterior de la cavidad del o í do medio y no es probable que se vea afec-tada por un tumor si no penetra en el o í do medio. El seno sigmoideo drena la sangre venosa debajo del hueso temporal y sigue un curso tortuoso hacia el agujero yugular, continu á ndose con la vena yugular interna en el bulbo yugular. El aditus ad antrum es la entrada al antro mastoideo, una cavidad com ú n en el hueso mastoideo en la que se abren las c é lulas a é reas. Debajo del antro hay una elevaci ó n hueca del hueso, la pir á mide del estribo, ocupada por el m ú s-culo estapedio. AGE 842-844; AG 445

136 E. El nervio lingual proporciona la inervaci ó n sensitiva a la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y fi bras parasimp á ticas a las gl á ndulas sali-vares. La cuerda del t í mpano del nervio facial es la rama responsable de transportar las fi bras del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y las fi bras preganglionares parasimp á ticas al ganglio subman-dibular. Una lesi ó n en el nervio lingual en su ori-gen, antes de que se una a la cuerda del t í mpano, provocar á una p é rdida de la sensaci ó n general de la lengua, pero quedar á n preservados el gusto y la funci ó n salival. Una lesi ó n en el nervio glosofar í ngeo ocasionar á la p é rdida de la sensibilidad general y de

260

CABEZA Y CUELLO

las fi bras del gusto del tercio posterior de la lengua y la inervaci ó n parasimp á tica de la gl á ndula par ó tida. Una lesi ó n en el nervio lar í ngeo superior, rama del vago, dar á como resultado una p é rdida de la sensa-ci ó n de la laringe y de la parte superior de las cuer-das vocales. AGE 1040, 1043, 1045; AG 480, 484, 528-529, 532, 534

137 A. El papiledema es la infl amaci ó n del disco ó ptico causada por un aumento de la presi ó n intra-craneal y de la presi ó n del LCR. Una punci ó n lum-bar en un paciente con presi ó n elevada del LCR y con retirada de l í quido de la cisterna lumbar puede provocar un desplazamiento caudal del cerebro y hacer que el tronco del enc é falo sea empujado con-tra la hendidura tentorial. É sta es una complicaci ó n potencialmente mortal. La separaci ó n de la porci ó n ó ptica de la retina anterior de la ora serrata, o des-prendimiento de retina, dar á lugar a una p é rdida de visi ó n o visi ó n borrosa. Una hemorragia de las ramas medias de la arteria de la retina provoca una lesi ó n en la f ó vea central y puede causar una degenera-ci ó n macular. La opacidad del cristalino (cataratas) producir á una visi ó n amarillenta y puede reducir la percepci ó n de los colores azules. Las cataratas dan lugar a una p é rdida de visi ó n de progresi ó n lenta, que puede causar ceguera si no se trata. La compre-si ó n del disco ó ptico, resultado del incremento de la presi ó n intrabulbar, dejar á una acumulaci ó n excesiva de fl uido seroso en el espacio tisular. AGE 894; AG 468

138 E. Dentro del seno cavernoso, el nervio abdu-cens est á en í ntimo contacto con la arteria car ó tida interna. Es por ello que un aneurisma de la arteria car ó tida interna puede r á pidamente producir una tensi ó n o compresi ó n del nervio abducens. Ello oca-sionar á una par á lisis ipsilateral de la abducci ó n pupi-lar. La incapacidad para dirigir la mirada hacia abajo y hacia el medio ser á causada por el nervio troclear, que no est á en el seno cavernoso. Una ptosis com-pleta ser á el resultado de una lesi ó n completa del nervio oculomotor, el cual aparentemente no est á lesionado en este caso. Una p é rdida bilateral de la acomodaci ó n y del refl ejo pupilar ser á el resultado de la p é rdida bilateral de la actividad del nervio oculo-motor, lo que no parece ser el caso. Finalmente, una p é rdida ipsilateral del refl ejo corneal es el resultado de la p é rdida de los dos nervios oft á lmicos, ramas del trig é mino y del nervio facial, que proporcionan las aferencias y eferencias del refl ejo, respectivamente. AGE 844; AG 445, 450, 452

139 D. Es necesario anestesiar la conjuntiva de la esclera, la cual est á inervada por ramas nasociliares del nervio oft á lmico. Con este fi n, la aguja ha de ser

introducida por el p á rpado superior profundamente hacia el á pice orbital para infi ltrar el nervio nasoci-liar, y tambi é n entre el septum orbital y la muscula-tura palpebral lateral para anestesiar la sensibilidad sensitiva transmitida por el nervio lagrimal. La fosa lagrimal, ocupada por el saco lagrimal, porci ó n del conducto nasolagrimal, est á demasiado medial, mientras que el agujero supraorbitario est á encima del ojo. Inyecciones en estas localizaciones no pro-ducir á n anestesia a la esclera. Tanto la respuesta A como la E provocar á n punciones en la esclera y pro-bablemente causen una lesi ó n en el ojo. AGE 894-897; AG 465, 469

140 E. Durante la punci ó n descrita en este caso, con un trayecto ascendente hasta pasar por debajo de la barbilla, el clavo perforar á primero el platisma, luego el vientre anterior del dig á strico, despu é s el milohioideo, m á s tarde el geniohioideo y fi nalmente el geniogloso. AGE 858, 862, 954-956, 1036-1038; AG 492, 504

141 A. La divisi ó n anterior del nervio facial pasa a trav é s de la gl á ndula par ó tida, y por tanto est á expuesta durante la cirug í a de la gl á ndula par ó tida. Puesto que esta paciente muestra s í ntomas que sugieren una par á lisis de los m ú sculos del labio infe-rior, son las ramas del nervio facial que inervan estos m ú sculos, la rama marginal mandibular, las que han sufrido una lesi ó n iatrog é nica. AGE 865; AG 456, 458-459, 480

142 A. Durante el desarrollo embriol ó gico, la gl á n-dula pituitaria, una parte del techo de la faringe primitiva (bolsa de Rathke) situada en el enc é falo, formar á el l ó bulo anterior (parte distal) de la gl á n-dula pituitaria. Dado que esta gl á ndula normalmente ocupa la silla turca, es m á s probable que un tumor derivado de la bolsa de Rathke se extienda hacia arriba en la silla turca y en el espacio justo encima, el espacio suprasellar. AGE 1079; AG 446-447, 450

143 A. En la holoprosencefalia hay una p é rdida de estructuras de la l í nea media que da como resultado malformaciones del cerebro y de la cara. Hay una ves í cula telencef á lica ú nica, ojos fusionados y una ú nica cavidad nasal. Tambi é n hay a menudo hipo-plasia del bulbo olfatorio, tracto olfatorio y cuerpo calloso. Los ni ñ os con el s í ndrome de Smith-Lemli-Opitz presentan defectos craneofaciales y un 5% tienen holoprosencefalia. La esquizencefalia es un trastorno raro que se caracteriza por grandes fi su-ras en los hemisferios cerebrales, en algunos casos con p é rdida de tejido cerebral. La exencefalia est á causada por un fallo en el cierre del tubo neural en la parte craneal, con lo que el cr á neo no se cierra,

261© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

dejando el cerebro expuesto. El meningoencefalo-cele es un defecto craneal que afecta a la escama del hueso occipital y, en algunos casos, a la regi ó n poste-rior del agujero magno. Puede incluir a las meninges si la herniaci ó n o la protrusi ó n cerebral arrastra parte del sistema ventricular. AGE 812-814; AG 430-431

144 C. Usualmente, d é fi cits del desarrollo del cr á- neo involucran la escama del hueso occipital, y en algunos casos, la regi ó n posterior del agujero magno. Si la herniaci ó n o la protrusi ó n cerebral incluye parte del sistema ventricular (probablemente el asta poste-rior de los ventr í culos laterales), entonces se refi ere a un meningohidroencefalocele. El d é fi cit en la escama del hueso occipital usualmente ocurre en la fontanela posterior del cr á neo. AGE 815-817, 821, 826, 827; AG 429, 434-435

145 B. El neuroporo rostral se cierra durante la cuarta semana del desarrollo. Si esto no ocurre, el primordio del prosenc é falo es anormal y la calota no se desarrolla. La toxoplasmosis durante el desa-rrollo embriol ó gico conduce a la microcefalia, en la cual el cerebro y la calota son de menor tama ñ o. Estos pacientes usualmente tienen un retraso men-tal, debido a una falta de desarrollo del cerebro. Un defecto de la osifi caci ó n del cr á neo da muy a menudo hidrocefalia como resultado. Un desplazamiento cau-dal de las estructuras cerebelares no conduce a un fallo del desarrollo de la calota. Un abuso de alcohol por parte de la madre en el per í odo gestacional con-duce a una restricci ó n del crecimiento intrauterino, causando microcefalia y retraso mental. AGE 812-818; AG 437

146 B. La holoprosencefalia est á causada por un fallo del prosenc é falo al establecer la divisi ó n de los hemisferios cerebrales. En casos graves, esto es incompatible con la vida, pero en casos menos gra-ves, como el presentado aqu í , los beb é s tienen un desarrollo cerebral normal o casi normal, algunas veces con anomal í as faciales. En este caso, el de-sarrollo an ó malo del prosenc é falo ha desplazado caudalmente el cerebelo a trav é s del agujero magno, probablemente debido a una espina b í fi da c í stica. AGE 835-846; AG 446-450

147 A. La sordera cong é nita se debe a una malfor-maci ó n del sistema de conducci ó n del o í do medio y externo o de las estructuras neurosensoriales del o í do interno. La infecci ó n por rubeola durante el per í odo cr í tico del desarrollo del o í do puede dar lugar a mal-formaciones en la c ó clea (p é rdida de la audici ó n neurosensorial) o fi jaci ó n cong é nita del estribo, oca-sionando una p é rdida de la conducci ó n del o í do. Un fallo en la formaci ó n del segundo arco far í ngeo dar á

lugar a un o í do sin estribo. Sin embargo, en la sor-dera cong é nita hay una fi jaci ó n del estribo. Un fallo en la porci ó n dorsal de la primera hendidura far í ngea dar á lugar a una ausencia del desarrollo del martillo y del yunque. É stos no est á n afectados en una sor-dera cong é nita. Un desarrollo an ó malo de las pro-minencias auriculares no provocar á sordera, pero es una se ñ al de otros trastornos cong é nitos. AGE 902, 913-919; AG 472-473, 476

148 A. En las cataratas cong é nitas, el cristalino aparece opaco y gris á ceo, causando ceguera. Una infecci ó n por agentes teratog é nicos, como el virus de la rubeola, puede dar lugar a catarata cong é nita. Esta infecci ó n puede interferir en el desarrollo del crista-lino, cuyo per í odo cr í tico abarca desde la cuarta hasta la s é ptima semanas. Un fallo en la fi sura coroidea producir á coloboma, trastorno que puede producir hendiduras y anomal í as en el ojo pero no cataratas cong é nitas. Una arteria hialoidea persistente no dar á cataratas, pero puede producir una estructura m ó vil con forma de gusano (seg ú n lo interpreta el paciente) que se proyecta en el disco ó ptico. La infecci ó n por toxoplasma dejar á al paciente con microcefalia y eventualmente con un retraso mental y un fallo del desarrollo del cerebro. Pasa lo mismo con el citome-galovirus, que causa microcefalia y retraso mental. AGE 899; AG 461, 468

149 D. Una mutaci ó n en el gen PAX6 usualmente provoca una afaquia cong é nita (ausencia del crista-lino). La ciclop í a se refi ere a la presencia de un solo ojo, y est á causada por la mutaci ó n del gen Sonic Hedgehog (SHH), que conduce a una p é rdida de tejido y al fallo del desarrollo de los elementos de la l í nea media del cerebro y de la prominencia fronto-nasal. El coloboma se produce si existe un fallo en la fusi ó n de la fi sura coroidea, el cual es normalmente causado por la mutaci ó n del gen PAX2 . La anoftalmia es una malformaci ó n que implica la completa ausen-cia del ojo. En la microftalmia, el ojo es m á s peque ñ o en su desarrollo, t í picamente dos tercios del tama ñ o normal. Este cuadro se suele dar por causa de una infecci ó n por citomegalovirus o por toxoplasma. AGE 898-902; AG 461-471

150 A. En una microsom í a hemifacial, las ano-mal í as que com ú nmente tienen lugar en la cara son los huesos maxilar, temporal y cigom á tico delgados y peque ñ os. Tambi é n se encuentran anomal í as en la oreja y en el ojo con este s í ndrome. Las anomal í as de la oreja incluyen tumores y dermoides en el globo ocular. El s í ndrome de Treacher Collins se caracte-riza por un malar hipopl á sico (causado por un fallo del desarrollo de los huesos cigom á ticos), hipoplasia mandibular, fi suras palpebrales inclinadas, coloboma del p á rpado inferior y malformaciones en las orejas.

262

CABEZA Y CUELLO

La secuencia de Robin es causada por la alteraci ó n de las estructuras del primer arco, con una mayor afec-taci ó n en el desarrollo de la mand í bula. Los ni ñ os con secuencia de Robin normalmente tienen microg-natia, hendidura palatina y glosoptosis. El s í ndrome de DiGeorge es un grave defecto craneofacial que incluye el s í ndrome velocardiofacial y otras anoma-l í as de la cara. Se caracteriza por hendidura palatina, defectos card í acos, cara an ó mala, hipoplasia t í mica e hipocalcemia. AGE 813; AG 430-431

151 A. Cara anormal, defectos card í acos, hipopla-sia t í mica, hendidura palatina e hipocalcemia son caracter í sticas del s í ndrome de DiGeorge. Una supre-si ó n del brazo largo del cromosoma 22 (22q11) causa este defecto en el desarrollo. Un defecto en el gen Sonic Hedgehog (SHH) puede dar lugar a ciclop í a. Las mutaciones de los genes PAX2 y PAX6 pueden dar lugar a malformaciones del ojo. Espec í fi camente, el PAX2 es el responsable del coloboma, y el PAX6 es caracter í stico de la afaquia cong é nita y la aniridia. El s í ndrome de Turner (47XXY) se caracteriza por un cuello corto, con una membrana y una estatura peque ñ a. AGE 206; AG 102

152 A. El primer arco far í ngeo, asociado a la man-d í bula, es el responsable del desarrollo del cart í lago de Meckel, el martillo, el yunque y la mand í bula. Adem á s, est á inervado por el nervio trig é mino, espe-c í fi camente por la rama mandibular que inerva los m ú sculos de la masticaci ó n. Este paciente presenta defectos caracter í sticos de una alteraci ó n en el de -sarrollo del primer arco. El segundo arco da lugar al estribo, la ap ó fi sis estiloides, el cart í lago de Reichert, el asta menor y la mitad superior del hueso hioides. Est á inervado por el nervio facial. El tercer arco far í n-geo es responsable de la formaci ó n del asta mayor y la mitad inferior del hioides y est á inervado por el nervio glosofar í ngeo. El cuarto y el sexto arcos far í n-geos dan lugar a los cart í lagos lar í ngeos, que adem á s est á n inervados por el nervio vago. AGE 848-849; AG 478-483

153 B. El seno maxilar surge tarde en el desarro-llo fetal y es el ú nico seno presente en el nacimiento. El seno frontal y el esfenoidal suelen desarrollarse aproximadamente a los 2 a ñ os de edad, a partir de las c é lulas etmoidales anteriores y de las posteriores, respectivamente. AGE 797, 879, 1018, 1020, 1022; AG 487, 518, 525

154 A. A menudo la meroencefalia es el resultado de un fallo en el cierre del neuroporo rostral a las cuatro semanas del desarrollo. La calota est á ausente, dando como resultado una extrusi ó n del cerebro

fuera del cr á neo. A menudo tambi é n se encuentran defectos en la columna vertebral. La infecci ó n por citomegalovirus es la causa mayor de microcefa-lia, en la cual el cerebro y el cr á neo se encuentran dr á sticamente reducidos de tama ñ o. Sin embargo, no existe extrusi ó n del cerebro fuera del cr á neo. El divert í culo hipofi sario se asocia con la gl á ndula pitui-taria, que normalmente desaparece para dejar como ú nico remanente el tallo. Los fallos en el desarrollo del divert í culo no estar á n asociados con la meroen-cefalia. Las c é lulas de la cresta neural dan lugar a numerosos tipos de c é lulas, y una malformaci ó n de é stas tampoco se asociar á a meroencefalia. AGE 812, 818; AG 437

155 B. El espacio retrofar í ngeo se extiende desde la regi ó n inferior del cr á neo hasta el mediastino poste-rior. Una infecci ó n o absceso en este espacio podr á desplazarse hasta el mediastino posterior. El espacio retrofar í ngeo se encuentra encerrado entre la fascia visceral que cubre la zona posterior de la faringe y las extensiones alares de la fascia prevertebral situada m á s posteriormente. La fascia alar est á formada por las extensiones anteriores bilaterales de la fascia pre-vertebral. Entre la fascia alar y la prevertebral, m á s posterior, que cubre la musculatura del esqueleto, se encuentra el llamado « espacio peligroso del cuello » . Este espacio se contin ú a superiormente con la base del cr á neo e inferiormente a trav é s del mediastino posterior hasta el nivel del diafragma. La fascia alar se contin ú a con la vaina carot í dea y constituye el l í mite posterior del espacio retrofar í ngeo. Las adhe-rencias entre la fascia alar y la fascia retrofar í ngea dan como resultado la separaci ó n del espacio pretra-queal del espacio retrofar í ngeo. La fascia prevertebral engloba a la columna vertebral y a los m ú sculos aso-ciados. La fascia pretraqueal engloba a la tr á quea y a la laringe, mientras que la fascia bucofar í ngea eng-loba a los m ú sculos constrictor superior de la faringe y buccinador. AGE 949, 950, 985; AG 490

156 A. Una fractura inferior de la ó rbita produ-cir á una lesi ó n del nervio infraorbitario. Una frac-tura abierta a menudo produce un desplazamiento de la pared orbitaria, y en este caso es inferior. El nervio infraorbitario deja el cr á neo por el agujero infraorbitario situado debajo del borde inferior de la ó rbita, por lo que este nervio estar á probablemente da ñ ado. El nervio frontal transcurre superiormente sobre la ó rbita, antes de dividirse para dar el nervio supratroclear y el supraorbitario. El nervio ó ptico se localiza detr á s del globo ocular y discurre poste-riormente lejos de la ó rbita para entrar en el cr á neo. Por tanto, estos nervios probablemente no estar á n da ñ ados. AGE 867, 885-886, 943, 944; AG 462, 487, 521, 528

263© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

157 C. El test de Rinne se emplea a menudo durante el examen f í sico para determinar la posible p é rdida del o í do. Se sit ú a el diapas ó n en la ap ó fi sis mastoides. Se sit ú a cerca del o í do externo hasta que el paciente deja de o í r las vibraciones. Un individuo sano tendr á una conducci ó n a é rea del sonido mejor que la ó sea. El test de Rinne se usa a menudo en conjunci ó n con el test de Weber para descartar una p é rdida neurosensorial. AGE 1062; AG 432, 434, 436, 475, 479, 492

158 A. Los nervios lar í ngeos recurrentes derecho e izquierdo discurren alrededor de la arteria subcla-via derecha y el cayado de la aorta, respectivamente. Estos nervios contin ú an luego discurren superior-mente por el surco traqueoesof á gico hacia la laringe. Una lesi ó n en el nervio lar í ngeo recurrente como consecuencia de una cirug í a o la presencia de un tumor en el surco traqueoesof á gico dan como resul-tado que el paciente presente ronquera. Esta ronquera se debe a la falta de inervaci ó n por el nervio lar í ngeo recurrente a la mayor í a de los m ú sculos de la laringe. Una lesi ó n del nervio lar í ngeo externo durante una tiroidectom í a dar á como resultado una p é rdida de la inervaci ó n a los m ú sculos cricotiroideos, provo-cando debilidad en la voz. Los pacientes con esta lesi ó n a menudo presentan voz fatigada. El nervio vago da lugar al nervio lar í ngeo recurrente; un da ñ o en este nervio dar á muchos m á s s í ntomas que una ronquera. AGE 214, 966, 967, 978-979, 1013, 1014, 1072; AG 82, 101, 104, 508, 514, 516

159 B. Las venas diploicas son las responsables de la comunicaci ó n entre las venas del cr á neo y los senos venosos del cerebro. Las venas diploicas se sit ú an entre las capas de hueso del cr á neo y conec-tan las venas emisarias del cr á neo con los senos venosos localizados entre las dos capas de la dura-madre. El d í ploe es cl í nicamente signifi cativo por cuanto las venas diploicas en esta capa proporcionan la v í a de comunicaci ó n entre las venas del cr á neo y los senos venosos del cerebro a trav é s de las venas emisarias. Las venas emisarias y las venas diploi-cas proporcionan una posible v í a vascular para la infecci ó n. Las venas supratroclear y supraorbitaria se localizan superfi cialmente en el cuero cabelludo, inmediatamente superiores al p á rpado superior, y no se comunican directamente con los senos venosos del cerebro. La vena cerebral anterior es una vena intra-craneal, y no mantiene una comunicaci ó n directa con las venas externas del cr á neo. El seno sagital superior recibe sangre de las venas cerebral, diploica y emisa-rias, pero no proporciona la v í a de comunicaci ó n a las venas del cr á neo. AGE 842; AG 442

160 C. El nervio oculomotor pasa entre la arteria cerebral posterior (ACP) y la arteria cerebelosa supe-rior, muy cerca de la uni ó n entre el mesenc é falo y la protuberancia. El nervio ó ptico surge cerca del c í r-culo de Willis, cerca de la arteria car ó tida interna. Esta localizaci ó n evita al nervio la compresi ó n produ-cida por el aneurisma en la ACP y en la arteria cere-belar superior. El nervio troclear tambi é n se puede encontrar comprimido por la arteria cerebelosa supe-rior, pero no se encontrar á da ñ ado por un aneurisma de la ACP. El nervio abducens se localiza en la protu-berancia, y el vago se sit ú a cerca del surco retroolivar en la m é dula oblongada. Afortunadamente, ninguno de estos nervios se encontrar á da ñ ado al ser compri-midas las arterias aqu í mencionadas, ya que tienen una posici ó n m á s distal. AGE 837-838; AG 451-452

161 C. Una fractura de la pared medial de la ó rbita probablemente provocar í a la disfunci ó n del recto medial, debido al atrapamiento del m ú sculo entre los bordes de la fractura de la pared medial. El recto medial es responsable de la aducci ó n del ojo, pero en este caso los m ú sculos afectados hacen de anclaje del globo ocular, previniendo una excursi ó n lateral (abduc-ci ó n) del ojo. No se ha producido lesi ó n nerviosa, y el m ú sculo no est á paralizado. El m ú sculo recto lateral es el responsable de la abducci ó n del ojo, y el recto inferior causa la rotaci ó n inferior del globo ocular. Una lesi ó n de estos m ú sculos o de su inervaci ó n dar á como resultado una incapacidad para mover los ojos hacia los lados y hacia abajo, respectivamente. AGE 887-891; AG 461-467

162 A. El recto inferior y el oblicuo inferior han quedado atrapados en los bordes de la fractura del suelo de la ó rbita. Normalmente, el recto superior y el oblicuo inferior son los responsables del movi-miento hacia arriba del globo ocular. Sin embargo, en este caso la superfi cie orbitaria del maxilar, frac-turada, ha atrapado o pinzado el recto inferior y el oblicuo inferior, que fi jan el globo ocular e impiden que se mueva. Los m ú sculos no se encuentran nece-sariamente lesionados, as í como tampoco es forzoso que el paciente sufra una lesi ó n nerviosa. Liberar los m ú sculos del hueso permitir á liberar el globo ocular, evitando lesiones mayores. El oblicuo inferior rota el ojo hacia arriba y lateralmente. La lesi ó n del recto medial dar á lugar a una desviaci ó n lateral del globo ocular. El recto inferior es el responsable del movi-miento hacia abajo del ojo y su lesi ó n da lugar a una desviaci ó n superior del globo ocular o a la incapaci-dad de elevar los dos ojos de forma sim é trica. AGE 886-897; AG 461-467

163 A. Un eritema (rash) herp é tico en el dorso de la nariz es conocido como signo de Hutchinson. Indica

264

CABEZA Y CUELLO

que el virus est á localizado en los cuerpos neuronales de la rama oft á lmica del nervio trig é mino. Este nervio se divide en las ramas nasociliar, frontal y lagrimal. El nervio nasociliar tiene ramas directas que transpor-tan la inervaci ó n sensitiva del ojo. El nervio nasoci-liar tambi é n emite los nervios etmoidales que inervan la mucosa nasal superior, adem á s de proporcionar el origen del nervio nasal dorsal. El nervio supratroclear es una rama del nervio frontal y transporta inerva-ci ó n sensitiva de la piel superior a la ó rbita. El nervio infraorbitario es una rama de la rama maxilar del ner-vio trig é mino y transporta inervaci ó n sensitiva de la piel de la cara entre la ó rbita y los labios superiores. AGE 894-897; AG 465, 469

164 A. Los anest é sicos son inyectados en la capa submuscular del delicado (areolar) tejido conjun-tivo, la capa que contiene los nervios de los p á rpa-dos. Este espacio es contiguo a la « zona peligrosa » del cuero cabelludo. Un golpe en la frente puede dar como resultado un « ojo negro » , con el paso de sangre hacia el espacio submuscular. Tambi é n las infeccio-nes pueden atravesar este espacio. Puede insertarse una aguja a trav é s del p á rpado superior, cerca del borde orbitario, y despu é s dirigirla directamente hacia la profundidad y el á pex orbital. El anest é sico podr á entonces infi ltrar las ramas del nervio oft á l-mico, incluida su rama nasociliar, produciendo la anestesia de esta á rea. AGE 879-883; AG 461-462

165 A. La par á lisis del nervio troclear da como resultado la incapacidad del ojo afectado para diri-gir la mirada hacia abajo con la pupila aducida (la acci ó n primaria del m ú sculo oblicuo superior). El paciente tiene que mover la cabeza hacia el lado opuesto para permitir a las dos pupilas converger en un objeto o en el suelo. La par á lisis del nervio tro-clear no es inusual en casos en que el paciente se golpea con el salpicadero en un accidente de circu-laci ó n, ya que el nervio es delicado y se lesiona con facilidad en el punto donde perfora la duramadre del tentorio cerebelar en la escotadura, debido a que el cerebro y el tronco del enc é falo se desplazan hacia delante y hacia atr á s con la fuerza del impacto (una « lesi ó n por latigazo cervical » ). AGE 850-851, 855; AG 450-451, 465, 536

166 A. La duramadre que envuelve el nervio ó ptico est á conectada con el anillo tendinoso com ú n; por tanto, cuando se produce una infl amaci ó n del ner-vio ó ptico, las contracciones de los m ú sculos rectos dar á n lugar a un dolor intenso. AGE 894; AG 450-451, 461, 465, 468, 536

167 D. La infecci ó n por toxoplasma es causada por un par á sito, Toxoplasma gondii, que est á asociado

con la ingesta de carne cruda y con las heces de los gatos. Pese a que es una infecci ó n relativamente com ú n, una vez el sujeto ha quedado expuesto, adquiere inmunidad. El problema se agudiza en caso de que una mujer gestante que no haya estado expuesta previamente entre en contacto con el par á- sito. Si la infecci ó n pasa al feto, se producir á una malformaci ó n cong é nita, siendo la microftalmia una de las m á s frecuentes. AGE 898-902; AG 468

168 A. El punto donde el nervio facial sale por el agujero estilomastoideo es el m á s susceptible a las fuerzas de ruptura. En ausencia de una fractura del cr á neo en la que el nervio se lesionar í a dentro del conducto del facial, lo m á s frecuente es que el ner-vio se lesione al salir por el agujero estilomastoideo. En los ni ñ os, en los que la ap ó fi sis mastoides a ú n no est á desarrollada, el nervio facial carece de protec-ci ó n y se encuentra directamente bajo la piel. AGE 776, 819, 820, 821, 868, 872; AG 436, 474

169 B. El nervio auriculotemporal discurre por la gl á ndula par ó tida, y su compresi ó n en las paperas puede asociarse a un dolor intenso. Los efectos com-presivos se deben en gran parte a la continuidad de la c á psula facial de la gl á ndula par ó tida con la capa fi brosa de la fascia superfi cial del cuello, una capa que pr á cticamente no tiene elasticidad. Cuando la gl á ndula se hincha, las fi bras sensitivas del dolor son r á pidamente activadas y el dolor puede ser referido hacia el o í do. Ninguno de los restantes nervios men-cionados inerva la gl á ndula par ó tida. AGE 864, 867-868, 874, 875; AG 455, 483-485

170 B. El edema (hydrops) es el resultado de una acumulaci ó n de un exceso de fl uido en el saco endo-linf á tico. El edema del laberinto o edema endolinf á- tico es conocido como enfermedad de Meni è re. Esta enfermedad puede dar como resultado p é rdida de audici ó n, ac ú fenos en forma de pitidos y episodios de mareo (v é rtigo) asociados con n á useas y v ó mi-tos. Alrededor del 10% de los pacientes precisan una intervenci ó n quir ú rgica por el v é rtigo persistente, incapacitante; otros son tratados con diur é ticos, dis-minuci ó n de la ingesta de sal y reducci ó n de estimu-lantes como la cafe í na para disminuir el volumen de l í quidos corporales con el fi n de aliviar los s í ntomas de la enfermedad de M é ni è re. AGE 915, 916; AG 473-477

171 D. La vena tiroidea superior es tributaria de la vena yugular interna: acompa ñ a a la arteria tiroi-dea superior. La vena tiroidea media es t í picamente una tributaria directa, corta, de la vena yugular interna. La vena tiroidea inferior suele drenar ver-ticalmente hacia abajo hacia una o las dos venas

265© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

braquiocef á licas. Las venas tiroideas superior y media pueden ser seccionadas durante la cirug í a tiroidea, tal vez permitiendo la entrada de una burbuja de aire (debido a la presi ó n negativa de las venas) que puede ascender por la vena yugular interna hacia el cr á neo, con resultado de lesiones o muerte. AGE 961, 966, 967; AG 516

172 C. La arteria cricotiroidea es una peque ñ a rama de la arteria tiroidea superior. Se anastomosa con la arteria cricotiroidea del lado opuesto en el l í mite superior del ligamento cricotiroideo medio, un punto donde frecuentemente se interviene para establecer una v í a a é rea de emergencia. La arteria cricotiroidea puede verse empujada hacia la v í a a é rea durante la cricotiroidotom í a. Los vasos pueden sangrar directa-mente dentro de la tr á quea, hemorragia que puede no ser notada por el personal m é dico, con la posibili-dad de una aspiraci ó n, potencialmente fatal, de san-gre por el paciente. AGE 959, 960, 966; AG 452, 498, 516-517

173 C. Una incisi ó n entre el tercer y cuarto cart í- lagos traqueales da normalmente menos compli-caciones durante una traqueotom í a. El istmo de la gl á ndula tiroides (una estructura ricamente vascula-rizada) se suele encontrar a nivel del segundo cart í- lago traqueal y su incisi ó n es justo inferior a é ste. Sin embargo, otras estructuras vasculares como la arteria tiroidea ima o tributarias de la vena yugular externa hacen que la traqueotom í a sea un procedimiento qui-r ú rgico que hay que llevar a cabo cuidadosamente. AGE 806, 1009, 1065; AG 80

174 A. La ú vula del paladar se mover á hacia el lado derecho, indemne. Esto se debe a que el eleva-dor del velo del paladar, intacto, no recibir á la acci ó n opuesta de su antagonista, el elevador del velo del paladar izquierdo. AGE 1051; AG 504-505, 507, 533

175 B. Si el nervio abducens izquierdo es lesio-nado, habr á una p é rdida de funci ó n del m ú sculo recto lateral izquierdo, de modo que el paciente ser á incapaz de abducir su ojo izquierdo. El nervio troclear inerva al m ú sculo oblicuo superior, que de lesionarse causar á al paciente una incapacidad para dirigir la pupila hacia abajo cuando se encuentra aducida. Por ejemplo, el paciente no puede orientar la pupila para mirar hacia abajo y a la izquierda si el nervio troclear derecho est á paralizado. Esta defi cien-cia puede hacer dif í cil al individuo bajar las escaleras si padece una par á lisis del nervio troclear. Si el ner-vio oculomotor estuviese afectado, la pupila estar í a dirigida « hacia abajo y hacia fuera » debido a la falta de oposici ó n a las acciones de los m ú sculos recto lateral y oblicuo, que son inervados por el abducens

y troclear, respectivamente. Si el nervio ó ptico estu-viese lesionado, el individuo padecer í a ceguera del ojo afectado. Si los nervios oculomotor y abducens estuviesen afectados, el paciente s ó lo podr í a mover el m ú sculo oblicuo superior, y el ojo estar í a dirigido hacia abajo y hacia fuera desde la posici ó n de mirada al frente. AGE 849-852, 855, 894-895; AG 450, 465, 536

176 D. El refl ejo de acomodaci ó n se produce cuando la pupila se contrae al intentar enfocar la mirada sobre un objeto cercano. Esta funci ó n se controla por las fi bras nerviosas parasimp á ticas que discurren en el nervio oculomotor desde el n ú cleo de Edinger-Westphal del mesenc é falo y que hacen sinapsis en el ganglio ciliar. Los axones posgan-glionares act ú an sobre el esf í nter de la pupila para causar disminuci ó n del di á metro pupilar y sobre el m ú sculo ciliar para causar la relajaci ó n del ligamento suspensorio, permitiendo al cristalino adoptar una forma m á s esf é rica para enfocar de cerca. Si hay un fallo de la acomodaci ó n, quiere decir que el m ú sculo ciliar est á comprometido. El m ú sculo ciliar tambi é n recibe inervaci ó n parasimp á tica, EVG, procedente del ganglio ciliar y cuyo origen es el n ú cleo de Edinger-Westphal. El n ú cleo salivatorio superior est á impli-cado en el lagrimeo y la salivaci ó n, pero no con el m ú sculo ciliar ni con la acomodaci ó n; sus axones posganglionares inervan el m ú sculo dilatador de la pupila, que causa midriasis pero no miosis ni acomo-daci ó n. El ganglio del trig é mino no interviene en la acomodaci ó n, ya que no tiene fi bras parasimp á ticas y no inerva el m ú sculo ciliar. AGE 807, 849, 850-851, 855, 1075; AG 450-451, 465, 469, 536

177 A. Un neurinoma del ac ú stico (schwannoma vestibular o neurolemmoma) es un tumor benigno del nervio vestibulococlear que causa compresi ó n del VII par craneal. Este nervio discurre desde el o í do interno hasta el cerebro. Aunque muchos de estos tumores no crecen o lo hacen muy lentamente, su crecimiento puede en algunos casos dar lugar a com-presi ó n del tronco cerebral (como en este ejemplo), hidrocefalia, hernia del tronco cerebral y muerte. Se diagnostica por medio de RM con contraste de gadoli-nio, como el de la fi gura. La extensi ó n del neurinoma por el conducto auditivo interno derecho puede verse en una RM coronal (v. fl echa en la fi g. 7-9 ). No se conoce la causa exacta del tumor; la mayor parte de los pacientes de neurinoma del ac ú stico son diag-nosticados entre los 30 y los 60 a ñ os. Debido a los avances de la microcirug í a, incluida la monitoriza-ci ó n intraoperatoria de la funci ó n facial y coclear, los riesgos de una par á lisis facial o de una p é rdida audi-tiva se han reducido enormemente. En la actualidad, muchos neurinomas del ac ú stico pueden ser tratados

266

CABEZA Y CUELLO

de forma efectiva tanto por cirug í a como por terapia de irradiaci ó n dirigida (bistur í de rayos gamma). Los resultados de estos dos tratamientos para los neuri-nomas de tama ñ o peque ñ o son mejores, mientras que los neurinomas mayores de 2,5 cm experimenta-r á n una p é rdida de la audici ó n despu é s de la cirug í a. AGE 835; AG 450-451, 472-473, 476, 537

178 A. Los quistes de la hendidura branquial (far í ngeos) son la causa m á s frecuente de una masa tumoral cong é nita cervical. Son quistes epiteliales que crecen anteriormente al tercio superior del m ú s-culo esternocleidomastoideo debido 1) a un fallo de la obliteraci ó n de la segunda hendidura branquial durante el desarrollo embrionario. El segundo arco crece caudalmente y, fi nalmente, cubre los arcos tercero y cuarto. Las hendiduras sumergidas se con-vierten en cavidades rodeadas de ectodermo que normalmente involucionan. En ocasiones este pro-ceso se detiene y los restos atrapados forman un quiste epitelial, a veces con un tracto hasta la piel de la superfi cie. 2) Muchos quistes branquiales son asintom á ticos; otros pueden ablandarse, aumentar de tama ñ o, infl amarse o desarrollar abscesos que se rompan, dando lugar a un drenaje purulento hacia la piel o la faringe. En estos casos, est á indicada la cirug í a. AGE 970-971; AG 492-493

179 C. La angiograf í a muestra claramente que el contraste radiopaco inyectado a la paciente no rellena completamente la arteria car ó tida com ú n. Porciones de las arterias car ó tidas interna y externa se relle-nan por encima de la car ó tida com ú n por medio del efecto de retrollenado proporcionado por la circula-ci ó n colateral. Sin embargo, el compromiso todav í a existente en el aporte vascular cerebral es responsa-ble de los s í ntomas. AGE 806, 858-859; AG 458, 491, 498

180 A. La mastoiditis es una infecci ó n de las celdas situadas dentro de la ap ó fi sis mastoides del hueso temporal, a menudo a causa de una otitis media no tratada. Una complicaci ó n conocida de la mastoiditis es la infl amaci ó n del seno transverso. La necrosis del hueso causada por una infecci ó n no tratada a menudo afectar á al seno transverso. No es probable que la porci ó n petrosa del hueso temporal se infl ame. La infecci ó n del o í do medio es m á s probablemente la causa de una mastoiditis que la consecuencia de la misma. El seno occipital est á situado muy pos-teriormente a la ap ó fi sis mastoides y es poco proba-ble que se vea afectado. Debido a esta posici ó n, la arteria car ó tida interna no se ver á afectada por esta infl amaci ó n. AGE 907, 909; AG 474-475

181 B. El chalazi ó n es causado por la obstrucci ó n de las gl á ndulas tarsales del p á rpado. Las hincha-zones de la gl á ndula lagrimal normalmente presen-tes en la parte lateral del p á rpado superior no son indicativas de chalazi ó n. Un chalazi ó n no es una infecci ó n dentro del ojo, lo que excluye a la esclera y a la pupila como respuestas correctas. El conducto nasolagrimal discurre desde el saco lagrimal situado medialmente hasta el meato nasal inferior y no se ver á afectado en el caso de un chalazi ó n. AGE 881; AG 461

182 B. El p ó lipo nasal implicaba tambi é n al seno maxilar, situado inmediatamente lateral a las fosas nasales. El seno esfenoidal, situado posterosuperior-mente a la nasofaringe, es poco probable que est é afectado por un p ó lipo. Tampoco es probable que los senos etmoidales, situados medialmente a la ó rbita y lateralmente respecto de las fosas nasales, que se vean afectados por un p ó lipo nasal, aunque no es completamente descartable. Los senos frontales, situados superomedialmente a los ojos, no es proba-ble que se vean afectados por un p ó lipo. Tampoco es probable que los conductos frontonasales, comuni-caciones entre el seno frontal y las fosas nasales, se vean afectados. AGE 797, 879, 1018, 1020, 1022; AG 487, 518, 525

183 C. Un tumor en el á ngulo cerebelopontino, como un schwannoma del ac ú stico, afectar á m á s probablemente al nervio vestibulococlear primero y despu é s al nervio facial. Esto excluye a los nervios vago, hipogloso, glosofar í ngeo y trig é mino como posibles respuestas correctas. AGE 835; AG 472-477

184 D. La ruptura de las arterias peri ó sticas que da como resultado un cefalohematoma se defi ne como una colecci ó n de sangre debajo del periostio. En la cabeza, esto se encuentra entre el pericr á neo (perios-tio del cr á neo) y la calvaria (cr á neo). La galea apo-neur ó tica, la piel y el tejido conjuntivo areolar se encuentran superfi cialmente a la zona del sangrado y el hematoma. AGE 830; AG 461

185 B. La herniaci ó n tentorial del uncus descrita en este caso se produce con mayor probabilidad como consecuencia de un tumor en el l ó bulo temporal. El uncus es una parte del l ó bulo temporal que, al aumentar de tama ñ o, quedar á comprimida contra el agujero occipital. Esto da como resultado los s í nto-mas manifestados por la lesi ó n del nervio oculomo-tor cercano. El uncus no pertenece a ninguno de los otros l ó bulos. AGE 824, 831; AG 444, 450

267© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.CABEZA Y CUELLO

186 C. Un tumor que implica a las ramas men í ngeas del nervio etmoidal que tienen su origen en la rama oft á lmica del nervio trig é mino es probablemente la causa del dolor por la presi ó n y la lesi ó n nerviosa en la fosa craneal anterior. Las ramas mandibular y maxilar del nervio trig é mino proporcionan inervaci ó n sensitiva a las zonas media y posterior de las meninges, respec-tivamente. Los nervios espinales C2 y C3 no propor-cionan inervaci ó n a las meninges. El nervio tentorial, una rama del nervio oft á lmico, rama a su vez del ner-vio trig é mino, inerva el tentorio y la hoz del cerebro. AGE 833; AG 483-484

187 A. La vena lingual profunda est á situada muy superfi cialmente en la cara profunda de la lengua. Por tanto, es la ruta m á s directa para la absorci ó n de la nitroglicerina administrada a la paciente. Los conductos submandibular y submaxilar tienen como funci ó n la excreci ó n y no funcionan absorbiendo f á rmacos como la nitroglicerina. Las venas lingual y sublingual est á n situadas m á s profundamente den-tro del suelo de la boca y no representan la v í a m á s directa para la absorci ó n de medicamentos. AGE 1042; AG 531, 534

188 B. El nervio lingual inicialmente discurre direc-tamente por debajo de la mucosa del suelo de la boca y superfi cial a la gl á ndula submandibular, espec í fi -camente al conducto submandibular. Por tanto, este nervio es el que est á en mayor riesgo de ser ligado, ser seccionado o sufrir un traumatismo durante la resecci ó n de la gl á ndula o el conducto. El nervio lin-gual es parte de la rama mandibular del nervio tri-g é mino y transporta fi bras de la cuerda del t í mpano. Estas fi bras aportan la inervaci ó n gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y los axones pregan-glionares parasimp á ticos est á n implicados en la secre-ci ó n salivar. Las fi bras del nervio trig é mino aportan la inervaci ó n general sensitiva de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio lingual pasa profun-damente tanto al m ú sculo pterigoideo lateral como al ramo ascendente de la mand í bula, y por tanto discurre profundamente a la propia gl á ndula sub-mandibular. El nervio bucal, tambi é n una rama del nervio mandibular del trig é mino, inerva la mucosa de la mejilla y no est á cerca de la gl á ndula o del con-ducto. El nervio alveolar inferior, aunque cercano a la gl á ndula submandibular, discurre profundamente al m ú sculo pterigoideo lateral y despu é s penetra en el conducto mandibular para inervar los dientes infe-riores. El nervio del milohioideo, una rama del ner-vio alveolar inferior, inerva el nervio milohioideo y el vientre anterior del dig á strico. Ninguno de estos ner-vios corre el riesgo de lesionarse durante la resecci ó n de la gl á ndula y el conducto submandibular. AGE 1041, 1043, 1045; AG 480, 484, 528-529, 532, 534

189 A. La arteria oft á lmica es una rama de la arte-ria car ó tida interna que da origen a los vasos ocu -lares y orbitarios, incluida la arteria central de la retina, que irriga la retina. La arteria central de la reti-na es una arteria terminal que no se anastomosa con otras arterias; por tanto, la oclusi ó n de esta arteria dar á como resultado la p é rdida de visi ó n. El nervio nasociliar es una rama del nervio oft á lmico. Es el nervio sensitivo general para el ojo y el brazo afe-rente del refl ejo corneal; no tiene efecto directo sobre la visi ó n. El nervio etmoidal anterior es una rama del nervio nasociliar e inerva las celdillas etmoidales anteriores, el tabique nasal y las paredes laterales de la fosa nasal; tambi é n inerva la piel del dorso de la nariz. El nervio troclear es el cuarto de los 12 pares craneales e inerva el m ú sculo oblicuo superior, uno de los seis m ú sculos extraoculares. Los m ú sculos extraoculares tienen como funci ó n el movimiento del globo ocular y no la percepci ó n de la luz. El nervio ó ptico es el segundo de los 12 pares craneales y es el responsable de la visi ó n. Una lesi ó n del nervio ó ptico dar á como resultado ceguera; sin embargo, bas á ndo-nos en la localizaci ó n de la infecci ó n del paciente, el nervio ó ptico no se vio afectado por la p é rdida de la vascularizaci ó n arterial. AGE 837, 838, 890, 892-893; AG 452, 485

190 A. El LCR es secretado principalmente por los plexos coroideos de los ventr í culos cerebrales late-rales, tercero y cuarto. El LCR penetra en el espacio subaracnoideo desde el cuarto ventr í culo por los agujeros de Luschka y Magendie. Entonces, el LCR circula por el espacio subaracnoideo hasta que fi nal-mente es reabsorbido de nuevo hacia la circulaci ó n venosa por medio de las granulaciones aracnoideas hacia el seno sagital superior. Un trombo en el seno sagital superior puede llevar a una obstrucci ó n del LCR (hidrocefalia comunicante) en la que todos los ventr í culos cerebrales se encuentran dilatados y aumenta la presi ó n intracraneal. AGE 834; AG 442-449

191 C. El ganglio yugulodig á strico, tambi é n deno-minado ganglio amigdalar, recibe el drenaje linf á tico de las am í gdalas, la lengua y la faringe. A menudo aumenta de tama ñ o en las amigdalitis. Los ganglios submandibulares drenan la parte posterior de la lengua, las enc í as, el labio superior, algunas partes del labio inferior y los lados de la cara. Drenan en los ganglios del grupo cervical profundo. Los gan-glios parot í deos se localizan en la superfi cie y en la profundidad de la gl á ndula par ó tida y drenan parte de la mejilla, el conducto auditivo externo, las por-ciones laterales de los p á rpados y la parte posterior de la ó rbita. Los ganglios submentonianos drenan bilateralmente la punta de la lengua, el labio infe-rior y el suelo de la boca. Finalmente, los ganglios

268

CABEZA Y CUELLO

retrofar í ngeos drenan la nasofaringe, las fosas nasa-les y las trompas auditivas. AGE 983, 984, 995, 1044; AG 458, 502-503

192 B. Los ganglios linf á ticos preauriculares tam-bi é n se conocen como ganglios parot í deos profun-dos. Se encuentran en la profundidad de la gl á ndula par ó tida y drenan la linfa de la parte posterior de la ó rbita. Los ganglios submandibulares drenan la parte lateral de la mejilla y de la nariz y los labios. Los ganglios parot í deos superfi ciales est á n en la porci ó n superfi cial de la gl á ndula par ó tida y drenan los á ngu-los laterales de los p á rpados, parte de la nariz y el conducto auditivo externo. Los ganglios yugulodig á s-tricos reciben la linfa de todos los ganglios superiores de la cara y tambi é n drenan las am í gdalas. Los gan-glios submentonianos drenan la punta de la lengua y el ment ó n. AGE 872, 877, 878, 983, 984; AG 458, 502

193 D. El divert í culo far í ngeo (de Zenker) se suele encontrar entre las porciones cricofar í ngea y tirofa-r í ngea del constrictor inferior de la faringe. É ste es el punto donde m á s frecuentemente se forma un divert í culo far í ngeo, debido a la debilidad que causa entre los m ú sculos far í ngeos. La retenci ó n de mate-rial extra ñ o en este divert í culo causar á infl amaci ó n, infecci ó n y absceso. Este espacio tambi é n es cono-cido como el tri á ngulo de Killian. AGE 987-989; AG 457, 504

194 C. La vena braquicef á lica izquierda es la vena que m á s probablemente se ha visto lesionada, por-que se extiende a lo largo de la tr á quea desde el lado izquierdo del cuerpo, uni é ndose a la vena braquice-f á lica derecha para formar la vena cava superior, que se encuentra justo a la derecha de la l í nea media. Las venas tiroideas superiores drenan la porci ó n superior de la gl á ndula tiroides y se unen a las venas yugu-lares internas bilateral y superiormente a la zona de la incisi ó n. Las venas tiroideas medias drenan las porciones medias de las gl á ndulas tiroides y termi-nan en las venas yugulares internas lateralmente y por encima del punto de incisi ó n. Las venas tiroideas inferiores drenan las porciones inferiores de la gl á n-dula tiroides y descienden bilateralmente a la tr á quea para unirse, respectivamente, a las venas braquicef á- licas derecha e izquierda. Finalmente, el arco yugular que conecta las venas yugulares anteriores es bas-tante superfi cial y no suele ser motivo de alarma en caso de accidente quir ú rgico. AGE 132, 206-207; AG 69, 76, 82, 95, 104, 516

195 C. El nervio glosofar í ngeo penetra en la orofa-ringe posterior entre el ligamento estilohioideo y el m ú sculo estilofar í ngeo. La calcifi caci ó n de este liga-mento podr á afectar el nervio por compresi ó n o por

irritaci ó n. Los otros nervios no est á n en la proximidad de la ap ó fi sis estiloides o del ligamento estilohioideo. El nervio glosofar í ngeo transporta fi bras sensitivas del tercio posterior de la lengua y de la faringe. Una lesi ó n de este nervio puede causar la p é rdida tanto de la sensibilidad general como de la sensibilidad gusta-tiva del tercio posterior de la lengua. AGE 987, 1032-1034; AG 489, 506-507, 530

196 A. Se trata de una lesi ó n del nervio facial cerca del ganglio geniculado. En el ganglio geniculado, el nervio petroso mayor surge del tronco del nervio facial y acaba llegando al ganglio pterigopalatino, donde las fi bras preganglionares hacen sinapsis en las neuronas posganglionares que inervan la gl á ndula lagrimal. Se produce una disrupci ó n del nervio facial proximal a esta rama que permite que el nervio pe-troso mayor sea estimulado por factores que nor-malmente estimular í an las gl á ndulas submandibular y submaxilar. Estas gl á ndulas est á n inervadas v í a la cuerda del t í mpano que proviene del nervio facial distalmente al ganglio geniculado AGE 872; AG 451, 458-459, 463, 473-474, 484, 537

197 B. La arteria comunicante anterior, la porci ó n del c í rculo arterial (de Willis), se encuentra directa-mente superior al quiasma ó ptico, y un aneurisma de esta arteria es el que m á s probablemente comprimir á el quiasma, como le ocurre a esta paciente. AGE 837-841; AG 452, 454

198 E. El conducto nasolagrimal es el ú nico que normalmente drena en el meato nasal inferior y por tanto, podr á verse afectado por una infl amaci ó n con edema en esta regi ó n. AGE 882-883, 884, 885, 1022; AG 462, 519-520

199 D. El nervio petroso mayor es una rama del nervio facial que inerva la gl á ndula lagrimal. Esta rama se separa del nervio facial en el ganglio genicu-lado, proximal a la cuerda del t í mpano. Es poco pro-bable que el nervio petroso mayor se vea involucrado en una lesi ó n del nervio facial como la que se ha descrito. Las restantes funciones del facial se ver á n afectadas por la lesi ó n. AGE 882-884, 1069; AG 462-463

200 B. El nervio auricular mayor deriva de los ramos ventrales del segundo y tercer nervios cervica-les e inerva la piel por encima del á ngulo mandibular hasta el nivel de la ATM. AGE 973-975; AG 494, 496-497

201 B. El supraclavicular izquierdo est á asociado con el conducto tor á cico. El conducto tor á cico recibe linfa de debajo del diafragma, lo que incluye al tracto gastrointestinal. Se sabe que las c é lulas malignas que

CABEZA Y CUELLO

269© El

sevi

er. Fo

toco

piar

sin

aut

oriz

ació

n es

un

delit

o.

discurren por el conducto tor á cico acaban por afectar al ganglio supraclavicular izquierdo. AGE 138, 154, 205, 211, 215, 219-221, 372, 373, 374, 981-982; AG 12, 71, 118, 175, 503

202 E. La rama interna del nervio lar í ngeo supe-rior, a menudo denominada nervio lar í ngeo interno, aporta la inervaci ó n de la mucosa por encima de los pliegues vocales (lo que incluye el vest í bulo lar í ngeo) y los recesos piriformes. La rama externa del nervio lar í ngeo superior (nervio lar í ngeo externo) es motora para el m ú sculo cricotiroideo. El nervio lar í ngeo infe-rior inerva la mucosa lar í ngea por debajo de los plie-gues vocales. El nervio glosofar í ngeo proporciona la inervaci ó n sensitiva del tercio posterior de la lengua y de la faringe. El nervio hipogloso es un nervio motor. AGE 996-1012; AG 514

203 D. La fractura del hueso hioides es una evi-dencia de estrangulamiento. Una precipitaci ó n o un hematoma subdural estar í an seguramente acom-pa ñ ados por fracturas ó seas. Aunque podr í a consi-derarse el infarto de miocardio o la intoxicaci ó n, la fractura del hueso hioides aumenta las sospechas de estrangulamiento. AGE 803, 1034; AG 489, 504, 512-513

204 C. Los melanocitos de la capa pigmentada de la retina son una fuente potencial de c é lulas de mela-noma maligno. El tumor se diseminar á por v í a san-gu í nea al cerebro y tiene un pron ó stico muy malo. Ninguna de las otras estructuras mencionadas con-tiene melanocitos. AGE 901; AG 461, 468

Gray. repaso de anatomia, preguntas y respuestas

Science

Transcript of Gray. repaso de anatomia, preguntas y respuestas