Gonzalez GuiaResidencias 1a Diapositivas Area 04 Complicaciones Agudas Diabetes Mellitus

8/17/2019 Gonzalez GuiaResidencias 1a Diapositivas Area 04 Complicaciones Agudas Diabetes Mellitus

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Coma en el Paciente Diabético%n relaci"n con la Diabetes el t$rmino &'oma

es mal usado se re#iere a cualquier trastornode la conciencia variando de apat*a con#usi"nsomnolencia o #ranco coma neurol"gico .


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%n el diagn"stico di#erencial de coma en

el paciente diab$tico son + los comasrelacionados con la Diabetes ,ellitus

Coma en el Paciente Diabético


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e debe evitar el error com n de pensar

que el paciente diab$tico en coma tienecetoacidosis o un coma relacionadocon la diabetes.



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'./.D.

'.0.0.1.'. /. L.


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Total 893

Complicaciones AgudasComplicaciones Agudasde la Diabetes Mellitusde la Diabetes Mellitus

6778

C.A.D. 8:9

C.H.H.N.C 42

Ac. L ctica !

2ngresos totales 34352ngresos totales 3435


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%s el estado de descompensaci"n metab"licaaguda de la Diabetes ,ellitus que se caracterizapor<

Acidosis

Hiperglucemia

Cetosis

Cetoacidosis DiabéticaCetoacidosis DiabéticaDe#inici"nDe#inici"n

0iperglucemia0iperglucemia

/cidosis metab"lica/cidosis metab"lica

'etosis'etosis'/D


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CetoacidosisCetoacidosis

DiabéticaDiabética

'/D

'etosis/cidosis

Hipe"glucemia


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Frecuencia

Cetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética

0ospital0ospital

'l*nica Joslin=s'l*nica Joslin=s

0ospital >eneral0ospital >eneralde ,$?ico . .de ,$?ico . .

2ngresos2ngresos

34443444(6795 - 67@9)(6795 - 67@9)

34353435(6778)(6778)

6+5@6+5@(674: - 6748)(674: - 6748)

1o. de1o. decasoscasos

8:+8:+

@5@5

8:98:9

AA

9.+9.+

+.9+.9

9.99.9


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CetoacidosisCetoacidosis

DiabéticaDiabética#"ecuencia$

6778 6773 677+ 6779

3933 3@87354@

8:9 84@ 854 3:7

+6:4

:

6:::

8:::

3:::

+:::

9:::

6778 6773 677+ 6779

'./.D.Otros

5.5%5.5% 7.6%7.6% 7.5%7.5% 7.4%7.4%


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,ortalidadCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética

5.@ A

%studio /Bo Frecuencia

Cease and 'ooc e 673: @6.7 AJoslin=s 673669.: A

Joslin=s 67@9 9.+ A0ospital >eneral 6748 6+.4 Ade ,$?ico . . 675@


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0emoconcentraci"n

'Eoque

'onsecuencias metab"licas de la #alta de insulina aceleradas por el e?ceso de glucagon

Falta de 2nsulina%?ceso de >lucagon

C$rdida del'onocimiento

Diuresis

osm"tica

DesEidrataci"n

C$rdida de 1

/tro#ia muscular

0iperazoemia

0ipotensi"nTaquicardia DesEidrataci"n

0iperventilaci"n C$rdida de agua0 1a 'l

/cidosis G"mito 'etonuria

'%TO 2

DesEidrataci"n2ntracelular

>lucosuria

C$rdida de 1a'lCO+ 'a ,g 1

Falta deagua

0iperglucemia

Desintegraci"nde grasas

Desintegraci"nde Crote*nastisular de glucosa

Trastorno de utilizaci"n/umento de gluco-

neog$nesis Eep!tica


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Cetoacidosis Diabética

Patogénesis de la cetonemia durante la CAD

Captación tisular de cetonas

Producción hepá-tica de cetonas

Lipolisis

DEFICIT DE INSULINA

HOR ONAS DE STRESS

Alteración en la e creción de cetonas

DE!LECION DE"OLU EN INTRA"ASCULAR

Cetonemia


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Patogenia de la hiperglucemia durante la CAD02C%HO ,OL/H2D/D

Diabetes Mellitus(± Enfermedad aguda precipitante)

Diuresis osmótica D!P"!C#$ D!&$"'(! # )*A&A+C'"A*

Pérdida deelectrolitos

Pérdida de agua

Alteración en lae creción de glucosa

P"oteolisisProducción hepá-

tica de glucosa'tili,ación tisular

de glucosa

D'#(C() D' (N*+L(NA H,-M,NA* D' *)-'**

#P!* "'C!(#A


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Fisiopatolog*aCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética

/cciones del >lucagon<

%stimula la >lucogenolisis en el%stimula la >lucogenolisis en el

E*gado en el m sculo.E*gado en el m sculo. %stimula la >luconeog$nesis%stimula la >luconeog$nesis

2nEibe la s*ntesis de >luc"geno2nEibe la s*ntesis de >luc"geno

2nEibe la >lucolisis2nEibe la >lucolisis


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/cciones de las 'atecolaminas<

%stimula la >lucogenolisis en el%stimula la >lucogenolisis en el E*gado en el m sculo.E*gado en el m sculo.

%stimula la Lipolisis.%stimula la Lipolisis.


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,c >arr Foster consideran que la ausencia,c >arr Foster consideran que la ausenciadede 2nsulina2nsulina provocaprovoca Lip"lisisLip"lisis lo que produce e?-lo que produce e?-

ceso de /c. grasos libres elceso de /c. grasos libres el >lucagon>lucagon aumentaaumentala capacidad del E*gado de o?idar !cidos grasosla capacidad del E*gado de o?idar !cidos grasos( E*gado cet"geno ) #acilitando la #ormaci"n de( E*gado cet"geno ) #acilitando la #ormaci"n de'uerpos cet"nicos.'uerpos cet"nicos.



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2n#ecci"n (Giral o bacteriana)2n#ecci"n (Giral o bacteriana)

Omisi"n en la administraci"n de la 2nsulinaOmisi"n en la administraci"n de la 2nsulinaituaciones de /larma


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Coliuria Colidipsia Coli#agia C$rdida de peso Hespiraci"n de ussmaul /liento cet"nico Dolor /bdominal Datos de desEidrataci"n %stado neurol"gico variable

'uadro 'l*nicoCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética


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0iperglucemia 8:: a 5:: mg;dl.0iperglucemia 8:: a 5:: mg;dl.

'etonemia total ( 8 mmol.;L.)'etonemia total ( 8 mmol.;L.)Disminuci"n de bicarbonatoDisminuci"n de bicarbonato

LaboratorioCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética


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'etonemia

Leve

,oderada

evera

in Diluir

K K K K

K K K K

K K K K

Diluci"n 6


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%l Diagn"stico se #acilita cuando se%l Diagn"stico se #acilita cuando se sabe que el paciente es diab$ticosabe que el paciente es diab$tico

Diagn"sticoCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética


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Diagn"sticoCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética

%l Diagn"stico r!pido se establece con<

>lucemia 'apilar elevada (tiras reactivas)

>lucosuria de K K K K

'etonemia o 'etonuria Fuertemente K


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Objetivos <

/dministrar dosis e#ectivas de 2nsulina

'orregir la 0ipovolemia Hestituir Cotasio Tratar la /cidosis

Tratar la %n#ermedad asociada

TratamientoCetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética


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G*a a$rea permeable 2nstalar cat$ter venoso central Obtener muestras de sangre Obtener muestras de orina Tratamiento de la en#ermedad Galorar empleo de sondas

0oja de 'ontrol de signos

,anejo 2nicial


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Cetoacidosis DiabéticaCetoacidosis DiabéticaTratamientoTratamiento

Fundamento para uso de dosis bajas de 2nsulinaFundamento para uso de dosis bajas de 2nsulinaolo se utiliza 2nsulina regular o de acci"n r!pidaolo se utiliza 2nsulina regular o de acci"n r!pida

%l riesgo de 0ipoglucemia e 0ipocalemia es menor %l riesgo de 0ipoglucemia e 0ipocalemia es menor e elimina la incertidumbre de dosis #recuencia.e elimina la incertidumbre de dosis #recuencia.


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Cetoacidosis DiabéticaCetoacidosis DiabéticaTratamientoTratamiento

ierler H. L. HabinoMitz D.

J. 'lin. 2nvest. 78< 79:

679+

2nsulina<

La insulina alcanza su e#ecto biol"gico m!?imocon concentraciones plasm!ticas de +: NI;ml .


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%#ecto biol"gico m!?imo con 8: - 8:: Nu;ml.

,a ores concentraciones no aumentan su e#ecto biol"gico m!?imo

Gida media plasm!tica de 9 min.



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2nsulina. T$cnica de dosis bajas

9-6: I.;E. 2.,. da concentraciones de 6:: NI.;ml. 9 I.;E. 2.G. en bolo da concentraciones semejantes.

2n#usi"n continua de 8 - 6: I.;E. da concentraciones de 53 - 69: NI.;ml.


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2nsulina2nsulina

e puede dar o no bolo inicial de :.8 - :.3 I.; g. de peso 2.G.e puede dar o no bolo inicial de :.8 - :.3 I.; g. de peso 2.G. /l descender la >lucemia a 89: mg.;dl. se suspende la/l descender la >lucemia a 89: mg.;dl. se suspende la

insulina Eorariainsulina Eoraria



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Tratamiento


2nsulina2nsulina

9 I. 2.G. en bolo cada Eora.9 I. 2.G. en bolo cada Eora. 'uando la glucemia desciende a 89:-3:: mg.;dl.'uando la glucemia desciende a 89:-3:: mg.;dl.

se cambia a v*a subcut!nea c;+ Ers. de acuerdose cambia a v*a subcut!nea c;+ Ers. de acuerdo glucemia capilar ;o glucosuria.glucemia capilar ;o glucosuria.

i la glucemia no desciende en 8 - + Eoras sei la glucemia no desciende en 8 - + Eoras se aumenta la dosis Eoraria.aumenta la dosis Eoraria.


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* Por /g. de peso

Tratamiento

CetoacidosisCetoacidosis DiabéticaDiabética

/gua 6::.: ml. odio 4.: m%q

Cotasio 9.: m%q 'loro 9.: m%q ,agnesio :.9 m%q

F"s#oro 6.: m%q

D$#icit 0idroelectrol*ticoD$#icit 0idroelectrol*tico


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alina isot"nica alina Eipot"nica al :.+9A

oluci"n mi?ta al 9A

oluci"n mi?ta al medio normal

oluci"n glucosada al 9A

L*quidos


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Tratamiento


L*quidos


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Cotasio. electrolitos s$ricos


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icarbonato


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icarbonatoicarbonato

p0 menor de 4.69 calcular el d$#icit de basep0 menor de 4.69 calcular el d$#icit de base administrar la tercera parte en + - @ Eoras. administrar la tercera parte en + - @ Eoras.

00 D$#icit de base P %?ceso de base; g ? :.3D$#icit de base P %?ceso de base; g ? :.3


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%l $?ito depende de


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%l $?ito depende de


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I.- Anion Gap 1a - ( 'l K 0'O 3 ) P 68 Q 8 1a K - ( 'l K 0'O 3 ) P 6@

II.- Osmolaridad8(1a) K K P 3:: mOsm; g

65

>lucosa

8.5

.I.1.


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Coma Hipe"osmola"Coma Hipe"osmola"Hipe"glucémico noHipe"glucémico no

Cet&sicoCet&sico%l *ndrome de coma 0iperosmolar 0ipergluc$mico%l *ndrome de coma 0iperosmolar 0ipergluc$mico

no cet"sico vi" la luz en 6794 cuando ament no cet"sico vi" la luz en 6794 cuando ament cEMartz publicaron sus datos sobre un *ndromecEMartz publicaron sus datos sobre un *ndrome

de marcadode marcado %stupor diab$tico%stupor diab$tico concon ausencia deausencia de'etosis'etosis


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Cet&sicoCet&sico%l 'oma 0iperosmolar 0ipergluc$mico no 'et"sico%l 'oma 0iperosmolar 0ipergluc$mico no 'et"sico

tambi$n es conocido como<tambi$n es conocido como<

*ndrome Eipergluc$mico Eiperosmolar*ndrome Eipergluc$mico Eiperosmolar

*ndrome Eiperosmolar Eipergluc$mico no cet"sico*ndrome Eiperosmolar Eipergluc$mico no cet"sico

Diabetes Eiperosmolar no acid"ticaDiabetes Eiperosmolar no acid"tica

%stado Eiperosmolar Eipergluc$mico no cet"sico%stado Eiperosmolar Eipergluc$mico no cet"sico


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Las caracter*sticas cl!sicas del *ndrome0ipergluc$mico 0iperosmolar son #

Coma Hipe"osmola"Coma Hipe"osmola"

Hipe"glucémico noHipe"glucémico no

Cet&sicoCet&sico

0iperosmolaridad ( 38: ,osm; g) --11

0iperglucemia ( @:: mg;dL)--11

DesEidrataci"n pro#unda (6: a 68 L.)

/usencia de severa cetosis moderada acidosis (p0 4.3: 0'O3 69 m%q;L)--

11--11


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e estima que representa del 6: al 8:A dee estima que representa del 6: al 8:A de

todos los casos de Eiperglucemia gravetodos los casos de Eiperglucemia graveLa edad media es de @: aBosLa edad media es de @: aBos

La mortalidad oscila entre el 8: 4:ALa mortalidad oscila entre el 8: 4:A


Cet&sicoCet&sicoFrecuenciaFrecuencia


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' ectos ,sm&ticos de la Hipe"glucemia' ectos ,sm&ticos de la Hipe"glucemia0iperglucemia0iperglucemia

>lucosuria 0iperosmolaridad

Eoc0ipovol$mico

DesEidrataci"n'elular

alida de 0 8O de la '$lula

Diuresis Osm"ticaC$rdida de 0 8O 1a

/zoemia

Crerrenal'oma,uerte


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2nsu#iciencia renal cr"nica 1eumon*a por gram negativos 0emorragia gastrointestinal epsis gram negativa 2n#arto agudo del miocardio %n#ermedad vascular cerebral Cancreatitis

Di!lisis peritoneal Eemodi!lisis

'ondiciones asociadas que puedenprecipitar o complicar el *ndrome<


Cet&sicoCet&sico


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F!rmacos implicados en el desarrolloF!rmacos implicados en el desarrollodel *ndrome


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%l inicio puede ser insidioso durantevarios d*as o semanas con<

Debilidad Coliuria Colidpsia Datos de desEidrataci"n /lteraci"n variable del estado de alerta


Cet&sicoCet&sico'uadro cl*nico'uadro cl*nico


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%l%l gradogrado de Eiperosmolaridad lade Eiperosmolaridad la velocidadvelocidad

a la cual se desarrolla se relacionan estrecEa-a la cual se desarrolla se relacionan estrecEa-mente con elmente con el deteriorodeterioro del estado mental deldel estado mental del

paciente.paciente.

'uadro 'l*nico


Cet&sicoCet&sico


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Cuede producir una variedad de signos neurol"-Cuede producir una variedad de signos neurol"-gicos


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Espectro Cl nico de Cetoacidosis Diab!ticaEspectro Cl nico de Cetoacidosis Diab!tica " Coma #iperosmolar" Coma #iperosmolar

Cetoacidosis !ura

Cetoacidosis $Coma Hiperosmolar

Coma Hiperosmolar!uro

'omienzo H!pido 2ntermedio 'omienzo lento,arcada /usencia ,oderada ausencia de 2nsulina de 2nsulina

Compa"aci&n de Coma Hipe"osmola"Compa"aci&n de Coma Hipe"osmola"


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Compa aci&n de Coma Hipe osmolaCompa aci&n de Coma Hipe osmola / Cetoacidosis/ Cetoacidosis

CetoacidosisComa Hipe"osmola" Cuadro Cl%nico &eneral

EdadTipo de D' 'Historia pre(ia de D' '!rodromosSignos ) s%ntomasneurológicos

En*ermedad su+)acente

No AcidosisDes,idratado - - -Frecuentemente comatosoNo ,iper(entilación

Usualmente (ie.osD' 'N'I'D'Solamente /01"arios d%as

u) comunes

2/1

AcidosisDes,idratado - a - -Raramente comatosoHiper(entilación

Usualmente .ó(enesD' 'I'D'Casi siempre

enor de un d%a !oco comunes

3/1

C " i& d CCompa"aci&n de Coma


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Compa"aci&n de ComaCompa"aci&n de ComaHipe"osmola"Hipe"osmola"

/ Cetoacidosis/ CetoacidosisLabo"ato"io C. Hipe"osmol a"Cetoacidosis0lucemia 1 de 8 mg dl. de 8 mg dl.

Cetonemia o lig. 1 #ue"temente 1

%ica"bonato 1 de ! m'6 L. de m'6 L.

,smola"idad 1 35 m,sm 7g. 35 m,sm 7g.

pH .2N o Lig.

*odio N o N o

Potasio N o N9 o


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Acidosis L cticaAcidosis L ctica

e caracteriza por la acumulaci"n deun e?ceso de !cido l!ctico en sangre

se presenta mas #recuentemente enpacientes mu graves.


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Descompensaci"n cardiaca 2nsu#iciencia respiratoria

2nsu#iciencia Eep!tica epticemia 2n#arto del intestino o de e?tremidades

Acidosis L cticaAcidosis L cticaFactores precipitantesFactores precipitantes


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0iperventilaci"n notable

'on#usi"n mental %stupor 'oma

*ntomas de la en#ermedad precipitante

'uadro 'l*nicoAcidosis L cticaAcidosis L ctica


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recEa /ni"nica elevada

icarbonato mu bajo

p0 mu bajo /cido l!ctico en plasma ma or de 4 mmol;l.

LaboratorioAcidosis L cticaAcidosis L ctica


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/dministraci"n de icarbonatovariable en cada paciente.

Di!lisis peritoneal.

/dministraci"n de >lucosa e 2nsulina.

Acidosis L cticaAcidosis L cticaTratamientoTratamiento


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In paciente diab$tico cu a situaci"n metab"lica seencuentra parcialmente compensada con dosisinadecuadas de insulina puede ser incapaz de en-#rentarse a las demandas metab"licas incrementa-das asociadas con la liberaci"n de Eormonas en unasituaci"n de stress (en#ermedad aguda etc.) produ-ci$ndose la descompensaci"n.

Complicaciones AgudasComplicaciones Agudasde la Diabetes Mellitusde la Diabetes Mellitus


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%n relaci"n con la Diabetes el t$rmino &'omaes mal usado se re#iere a cualquier trastorno

de la conciencia variando de apat*a con#usi"nsomnolencia o #ranco coma neurol"gico


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'on el conocimiento actual de la patog$nesisde varios tipos de coma el tratamiento no

necesariamente es #!cil pero si l"gico.



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CAD CAA

C##$C A* #I OG*/CEMIA

Coma en el Diabético

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