Gesundheitskonzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung Einführung in die Medizinische...
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Gesundheitskonzepte und Prinzipien der
Gesundheitsförderung
Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health
WS 2009/2010
Bruno Neuner
14.10.2009
![Page 2: Gesundheitskonzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health WS 2009/2010 Bruno Neuner 14.10.2009.](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022070507/570491c91a28ab14218dcb3b/html5/thumbnails/2.jpg)
Definition von Gesundheit (1)
• „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“
• „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen“.
(1) World Health Organisation (WHO), 07. April 1948
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Definition von Gesundheit (2)
• Gesundheit = (latentes) ‚Konstrukt‘ (= nicht empirisch erkennbarer Sachverhalt ), sondern anhand von messbaren Sachverhalten (‚Indikatoren‘) operationalisiert
• In der Medizin sind ‚messbare Sachverhalte‘ zumeist körperliche, psychische und soziale Symptome
• Beispiel ‚BMI‘
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Kritikpunkte I
• „state of complete physical, mental /…./“• „utopian definition“ (1)• „90% of the world's population /…/ in need
of care and attention.” (1)• “/…/ and social well-being and /…/.”• Social factors may (directly) affect health,
but they are external factors and circumstances /…/. (1)
(1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192
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Kritikpunkte II
• Problem der Operationalisierung, z. B. des Begriffs „well-being“
• Problem der Wichtung
• Vorschlag: „adequate level of physical, mental and social well-being“ statt „complete /…./“.
• „psychosocial“ statt „social“
(1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192
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Kritikpunkte III
• „spiritual well-being“ as forth dimension of the WHO definition? (1)
• www.who.int/suggestions/faq/• “WHO definition of health”• “/…/ and entered into force on 7.April
1948. The definition has not been amended since 1948.”
(1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192
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Gesundheitsförderung
• Gesundheitsförderung umfasst Maßnahmen und Aktivitäten zur Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale der Menschen.
• Die Prinzipien der Gesundheitsförderung wurden 1986 von der Weltgesundheits-organisation (WHO) in der Ottawa-Charta publiziert.
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Gesundheitsförderung
• Prävention = Maßnahmen zur Vorbeugung und Früherkennung von Krankheit
• Gesundheitsförderung dient der Stärkung und Aufrechterhaltung von Gesundheit
• Beispiele– Gesundheitserziehung in Schulen– Bevölkerungsbasierte Gesundheits-
programme (Bremen, 1987, „Lauf zum Mond“, in Zusammenarbeit mit dem BIPS*)
BIPS = Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin„Grosse Halbachse“ = 384.400 km
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Erste WHO / UNICEF-Konferenz für Gesundheit
• 1978 in Alma-Ata, Kasachstan, UDSSR• 67 internationale Organisationen,
Repräsentanten aus 134 Ländern• 10-Punkte-Deklaration• „Gesundheit für alle im Jahr 2000“
(1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Deklaration von Alma Ata, Punkt I
• „Die Konferenz erinnert daran, dass Gesundheit /…./ ein fundamentales Menschenrecht ist. Das Erreichen des höchstmöglichen Niveaus von Gesundheit ist eines der wichtigsten sozialen Ziele weltweit, /…./.“
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Deklaration von Alma Ata, Punkt II
• „The existing gross inequalities in the health status of the people particularly between developed and developing countries as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries“
(1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Deklaration von Alma Ata, Punkt V
• „/…/. A main social target /…/ should be the attainment by all people of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target /…./.”
(1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Deklaration von Alma Ata, Punkt VI
• Primary Health Care [medizinische Grundversorgung], definiert als
• „…. essential health care /…/ made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the /…./ country can afford /…./.“
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Primary Health Care• Bekämpfung lokaler Gesundheitsprobleme• Bekämpfung endemischer Erkrankungen• Versorgung mit essentiellen Medikamenten• Gesundheitsversorgung von Mutter und Kind,
Familienplanung• Impfungen• Erziehung zur Prävention• Förderung gesunder Ernährung• Sicherung der Trinkwasserversorgung
Müller O, Razum O „30 Jahre Primary Health Care. Die Neuauflage einer revolutionären Idee“. Dtsch Arztebl (2008) 105 (36): B1586-88.
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Deklaration von Alma Ata, Punkt X
• „An acceptable level of health for all people /…/ by the year 2000 can be attained through a fuller and better use of the world's resources, /…/ which is now spent on armaments [Aufrüstung] and military conflicts /…/.“
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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Heutige Beurteilung (1)*
• „/…./ huge symbolic importance, its´ effect in practice was more limited.“
• „/…/ empirical evidence on large scale and routine primary healthcare programmes is scant [karg].“
• „A community focused operational research agenda has been neglected in favour of research on individual interventions.“
* Gillam S „Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care? BMJ 2008; 336: 536-38
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Heutige Beurteilung (2)*
• „Die Philosophie von Alma-Ata wurde /…/ ein Opfer des kalten Krieges.“
• „Die Dorfgesundheitsarbeiter /…/ stiessen bei den Vertretern des modernen Gesundheitssystems nur auf begrenzte Akzeptanz.“
Müller O, Razum O „30 Jahre Primary Health Care. Die Neuauflage einer revolutionären Idee“. Dtsch Arztebl (2008) 105 (36): B1586-88.
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Ottawa Charter for Health Promotion
• Abschlussdokument am 21. November 1986 der
• Ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung der WHO
• Gesamtmodell gesundheitsrelevanter Strategien (Aufklärung, Erziehung, Beratung, Selbsthilfe)
(1) http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language=German
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Leitbild der Ottawa Charta
• Umorientierung von …
• der Verhütung von Krankheiten zur …
• Förderung von Gesundheit.
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Ottawa Charter for Health Promotion
• „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung [control] über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen /…/“.
(1) http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language=German
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Deklaration von Alma Ata, Punkt VI
• Primary Health Care [medizinische Grundversorgung], definiert als
• „…. essential health care /…/ made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the /…./ country can afford /…./.“
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf
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3 Handlungsstrategien
• Anwaltschaft für Gesundheit (Advocacy) …. durch Beeinflussung politischer, biologischer und sozialer
Faktoren
• Befähigung und Ermöglichung (Enabling) …. durch Kompetenzförderung
• Vermitteln und Vernetzen (Mediating) …. der Akteure innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens
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5 Handlungsfelder I,II
• Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik (Beispiel: WHO Framework Convention on Tobacco Control [WHO
FCTC])
• Gesundheitsfördernde Lebenswelten (Beispiel: barrierefreie Zugänge zu öffentlichen Gebäuden)
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WHO FCTC
• Framework Convention on Tobacco Control• „/…./ is the first treaty [Abkommen] /…/ of the
WHO. /…/ The WHO FCTC is an evidence-based treaty /…/ and was developed in response to the globalization of the tobacco epidemic /…./“. (1)
(1) http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf
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WHO FCTC
• Formal in Kraft getreten 27.Mai 2005• Deutschland “beigetreten” 24.10.2003• Objective: “/…/ to protect present and
future generations from the devastating health, social, environmental and economic consequences of tobacco consumption /…/ by providing /…/ tobacco control measures /…./”http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf
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WHO FCTC Guiding principles
• „Every person should be informed of the health consequences, addictive nature and mortal threat posed by tobacco consumption /.../“ (1)
• Empfehlung bezüglich – Preisgestaltung– Besteuerung– Schutz vor Passivrauch– ……
(1) http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf
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5 Handlungsfelder I,II
• Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik (Beispiel: WHO Framework Convention on Tobacco Control [WHO
FCTC])
• Gesundheitsfördernde Lebenswelten (Beispiel: barrierefreie Zugänge zu öffentlichen Gebäuden
Healthy Cities„Health Promoting Hospitals“ (HPH-Netzwerk)„Netzwerk rauchfreie Krankenhäuser“
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Housing and Health
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5 Handlungsfelder III,IV
• Gesundheitsbezogene Gemeinschafts-aktionen
(Beispiel: Stärkung von Nachbarschaften und Gemeinden)
• Persönliche Kompetenzen entwickeln (Beispiel: Shared Decision Making)
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„Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess“
• Seit 2001 vom BMGS gefördert• Schwerpunkt „Shared Decision Making“
[Partizipative Entscheidungsfindung]• Forschung und Dissemination
www.patient-als-partner.de
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SDM / PEF
• Bei der PEF sind Ärzte und Patienten hinsichtlich der Auswahl einer Behandlung gleichberechtigte Partner. Informationen fließen in beide Richtungen, beide Personen bringen ihre Entscheidungskriterien aktiv in den Abwägungsprozess ein und verantworten gemeinsam die getroffenen Entscheidung.
www.patient-als-partner.de, Impp 2.1
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5 Handlungsfelder V
• Gesundheitsdienste neu organisieren (Beispiel: stärkere Aufmerksamkeit für gesundheitsbezogenen Forschung, Integrierung der Ergebnisse in Fort- und Weiterbildung)
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Millennium-Gipfel (engl. Assembly)• 55. Generalversammlung der Vereinten
Nationen vom 6. bis 8. September 2000 in New York. Ist-Zustand:
– 1 Mrd. Menschen leben von < 1 $ / Tag– 700. Mio. Menschen hungern– 115 Mio. Kinder ohne Schulbildung– > 1 Mrd. Menschen ohne Zugang zu sauberem
Trinkwasser– > 2 Mrd. Menschen ohne Zugang zu sanitären
Anlagen
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Millenium Development Goals• Bekämpfung von extremer Armut und Hunger• vollständige Primarschulbildung für alle Jungen und
Mädchen• Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und
Stärkung der Rolle der Frauen• Reduzierung der Kindersterblichkeit• Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Müttern• Bekämpfung von HIV/AIDS, Malaria und anderen schweren
Krankheiten• Ökologische Nachhaltigkeit• Aufbau einer globalen Entwicklungspartnerschaft
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Kohärenzgefühl I
• Sense of Coherence • Aaron Antonovsky (1923-1994)• Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (GKK)• „Warum befinden sich Menschen auf der
positiven Seite des GKK oder wie bewegen sie sich auf den positiven Pol zu /…/“
• ….. trotz „omnipräsenter Stressoren“?Antonovsky A (1979) Health Stress and Coping. Jossey Bass Wiley.
![Page 37: Gesundheitskonzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health WS 2009/2010 Bruno Neuner 14.10.2009.](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022070507/570491c91a28ab14218dcb3b/html5/thumbnails/37.jpg)
Definition des Kohärenzgefühls
• „Gefühl von Vertrauen, dass Stimuli aus der internen und externen Umgebung /…/ vorhersagbar und erklärbar sind;“ (Verstehbarkeit)
• „Ressourcen /…/ zur Bewältigung der Anforderungen jener Stimuli /…/ verfügbar sind;“ (Handhabbarkeit) und
• „/…/ diese /…/ Herausforderungen /…/ Engagement und Mühe wert“ sind. (Sinnhaftigkeit)
Antonovsky A (1979) Health Stress and Coping. Jossey Bass Wiley.
![Page 38: Gesundheitskonzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health WS 2009/2010 Bruno Neuner 14.10.2009.](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022070507/570491c91a28ab14218dcb3b/html5/thumbnails/38.jpg)
Kohärenzgefühl II
• Kohärenzgefühl basiert auf „Generalisierten Widerstandsressourcen“– Gesundheit– Intelligenz– Problemlösekompetenz– Ich-Identität– Wissen, Bildung– funktionierendes soziales Netzwerk / soziale
Unterstützung– Wohlstand– stabile wirtschaftliche und politische
Rahmenbedingungen
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Kohärenzgefühl II
• während Kindheit und Jugend entwickelt sich durch Erfahrungen von …
• Konsistenz (consistency),• Teilhabe (participation) und ein• ausgeglichenes Verhältnis von Unter- und
Überforderung (adequate under load-overload-balance)
…. idealerweise ein starker SOC
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Messung des Kohärenzgefühls
• 29-Item Fragebogen (1), Beispiel „Verstehbarkeit“:
• „Wenn Sie vor einem schwierigen Problem stehen, ist die Wahl einer Lösung ….
1 2 3 4 5 6 7
immer verwirrend immer und schwierig völlig
klar.“
(1) Antonovsky A (1987) Unraveling the Mystery of Health. Jossey-Bass. San Francisco, USA. (dt. Übersetzung von Franke A, Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen 1997), S 192 ff.
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Derzeitige Evidenz
• SOCFrauen < SOCMännern (1,2)
• SOC steigt mit dem Alter an (2)
• Es existiert eine lineare Beziehung zwischen SOC und Gesundheit (stärker für mentale als für körperliche Gesundheit) (1,2)
• SOC „wirkt“ vermutlich über eine „preventive health orientation“ (2)
(1) Singer S & Braehler E „Die `Sense of Coherence-Scale`, 2007(2) Eriksson M, Lindstroem B, Health Promotion Research Program, Helsinki, Finnland
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Preventive health orientation
• Keinen / mäßigen Alkohol-, Zigaretten- und Drogenkonsum
• Körperliche Betätigung• Gesunde Ernährung• Regelmäßige ärztliche Kontrollen
Eriksson M, Lindstroem B, Health Promotion Research Program, Helsinki, Finnland
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Eriksson M, Lindstroem B, (2008) Health Promotion International, 23 (2):190-99
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SOC als Theorie der Gesundheitsförderung?
„The salutogenetic model would perhaps serve as a coherent health concept of the 21st century.“
Lindstroem B, Eriksson M (2006) Health Promotion International, 21:238-44
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Zusammenfassung /Ausblick
• Theoretisches Konstrukt mit empirischer Fundierung
• Frage der (positiven / therapeutischen) Beeinflussung des SOC ungeklärt
• Tailored Interventionen bei Patienten mit einem niedrigen SOC?
• Langzeituntersuchungen fehlen• Basis für Theorie von Public Health?
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Selbstwirksamkeitserwartung• Psychischer Schutzfaktor• „Erwartung, aufgrund eigener Kompetenzen
gewünschte Handlungen mit Erfolg ausführen zu können.“(1)
• Jerusalem M & Schwarzer R „Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung“ (2):
• „Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.“
• 10 Items, 4er-Likert-Skala von „stimmt nicht“ bis „stimmt genau“
(1) Bandura A (1997) Self-efficacy: The exercise of control. New York, USA, Freeman. (2) www.userpage.fu-berlin.de/~health/germanscale.htm
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Präkontemplation
Kontemplation
Aktion
Aufrechterhaltung
Transtheoretische Modell (1), Stadien
Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5
Präparation
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Transtheoretische Modell (1), Veränderungsprozesse
• „Processes of Change“• Kognitiv-affektive Prozesse
– Steigern des Problembewusstseins– Emotionales Erleben– Neubewertung der Umwelt und des Selbst– Wahrnehmung förderlicher Bedingungen
• Verhaltensorientierte Prozesse– Selbstverstärkung– Kontrolle der Umwelt– Nutzen von Hilfen– Selbstverpflichtung– Gegenkonditionierung [Schwächung unerwünschten und
Stärkung erwünschten Verhaltens]
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Anwendung
• Beispiel AWMF-Leitlinie:• „Tabakbedingte Störungen `Leitlinie
Tabakentwöhnung`“: (1)• Alle Patienten zu Tabakkonsum befragen• Rauchstatus erheben• Ausstiegsbereitschaft ermittlen ….
(1) www.leitlinien.net
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Rauchen Sie zur Zeit … (1)
• ... und haben nicht vor in den nächsten Monaten damit aufzuhören? (Präk-Stadium)
• … und haben vor in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören? (Cont-Stadium)
• …. und haben vor in den nächsten 30 Tagen damit aufzuhören? (Präp-Stadium)
(1) Keller S (1999) Motivation zur Verhaltensänderung. Das Transtheoretische Modell in Forschung und Praxis. Freiburg: Lambertus. Seite 19.
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…. stratifizierte Intervention nach Motivationsstadium
• P-Stadium: kurzer Ratschlag, ggf. kurzes motivierendes Interview
• C-Stadium: längeres motivierendes Interview mit Betonung der positiven Aspekte eines Rauchstopps
• A-Stadium: handlungsorientierte Unterstützung der Aufhörversuche (z. B. durch die Gabe von Nikotinersatztherapie)
• Phase der Aufrechterhaltung: handlungsorientierte Unterstützung
(1) www.leitlinien.net