GESTION D’UN TRAITEMENT

ANTICOAGULANT

Dr MaouelDr Ouahrani

En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est ≤ 1,2.

l’exception de certaines situations spécifiques (valvulopathies et prothèses de valve cardiaque mécaniques notamment), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que :

l’INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5, un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation

insuffisante, un INR supérieur à 3 traduit un excès

d’anticoagulation.

HÉPARINES

MODALITÉS DE PRESCRIPTION Avant le traitement: Dépister une anomalie de l’hémostase ou de

la coagulation (FNS-plaquettes, INR, TCA). Rechercher une insuffisance rénale (HBPM)

ou un syd inflammatoire nécessitant une adaptation des doses.

Prévoir un relais AVK-héparine précoce (à j1) afin de diminuer le risque de TIH.

MODALITÉS DE PRESCRIPTION Pendant le trt: Surveillance clinique: rechercher les signes

hémorragiques. Dosage des plq/ 03 jours Adaptation des doses d’HNF en f(x) du TCA TCA peut être remplacé par l’héparinémie +

++ intérêt dans trt par HNF

MODALITÉS DE PRESCRIPTION

EFFETS SECONDAIRES

1. Hémorragies: Mineures: Trt symptomatique (hémostatiques locaux) Contrôle TCA ou activité anti-Xa Arrêt héparine/HBPM est rarement nécessaire

sauf surdosage ou hémorragie non contrôlable.

Majeures: Trt symptomatique Contrôle TCA ou activité anti-Xa. Arrêt de l’héparine/HBPM dans tous les cas.

EFFETS SECONDAIRES2. Thrombopénie à l’héparine: 02 types

Type I, plus freq, svt modérées (> 100 000/mm3), précoces (avant j5) ne nécessitent pas l’arrêt du trt.

Type II, d’origine immunologique induite par l’héparine, dite TIH. grave car associée à la survenue de thromboses

artérielles ou veineuses. moins fréquemment observée avec une HBPM qu’avec

une HNF.

EFFETS SECONDAIRES3. Autres: ostéoporose, hyperkaliémie ( par inhibition

de la synthèse minéralo et glucoctc à fortes doses)

Éruptions cutanées. Elévation des transaminases.

CAT DEVANT UN SURDOSAGE Si surdosage avec hémorragie grave

engageant le pc vital à court terme: Protamine: 01 mg IVL / 100UI d’HNF. Pas d’antidote si HBPM.

AVK

MODALITÉS DE PRESCRIPTION Avant de débuter les AVK: Eliminer une CI formelle ou une interaction

médicamenteuse potentielle. Dépister un trble de l’hémostase (INR, TCA)

ou de la crasse (FNS- plq), une insuf hépatique ou rénale, établir une carte de groupe sg.

Débuter le trt à 01cp/jr (3/4 si sujet âgé, poids faible, IH ou IR modérée) et doser l’INR 48 à 96 heures après

MODALITÉS DE PRESCRIPTION Modifier la posologie par ¼ de cp: Surveillance ultérieure des INR. 48 à 96h après toute modification de la

posologie. Puis ttes les semaines jusqu’à stabilisation

sur 02 prlvmts successifs Puis mensuel

EFFETS SECONDAIRES1. Hémorragies

Fdr d’hémorragies sous AVK: Forte variabilité de l’INR INR > 4; risque x2 pour chaque augmentation

d’un point de l’INR au dessus de 3. Non observance du patient. Longue durée du trt.

EFFETS SECONDAIRES Le risque de saignement sous AVK peut être

évalué par le score de HAS-BLED

EFFETS SECONDAIRES

La dysfonction hépatique est définie en présence d’une hépathopathie chronique (cirrhose) ou biologique (bilirubine > à 2 fois la normale associée à ASAT/ALAT > à 3 fois la normale).

Le saignement est défini par un antécédent de saignement ou une prédisposition (anémie).

On considère que le risque hémorragique sous AVK est important si score HAS BLED >3

CAT DEVANT UN SURDOSAGE

CAT DEVANT UN SURDOSAGE

Hémorragie « non grave » :· privilégier la prise en charge ambulatoire· chercher et corriger un surdosage· chercher la cause de l’hémorragie.

Traumatisme non crânien : même attitude suivant la nature du traumatisme etla gravité potentielle de l’hémorragie.

Traumatisme crânien :· hospitaliser systématiquement pour surveiller au moins 24 h· scanner cérébral : immédiat en cas de symptômes neurologiques différé de 4 à 6 h dans les autres cas.

Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK.

SITUATIONS À RISQUE ET RELAIS

SITUATIONS À RISQUES ET RELAIS

²

RELAIS HÉPARINE-AVK En raison du temps de latence de l’action

anticoagulante des AVK, l’héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, au moins 5 jours et jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.

RELAIS AVK VERS HÉPARINE Cette situation se présente notamment en cas d’acte

chirurgical programmé. l’INR doit être mesuré après l’interruption de l’AVK et

le trt par héparine pourra être débuté dès lors que l’INR sera <1,5.