DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FURKASI : KETERLIBATAN DAN PERAWATAN

Pembimbing :

Mahasiswa Simfo Ferawati NIM: 070600095

Irmansyah, drg. Ph.D

Rujukan : William F. Ammons, Jr. Gerald W. Harrington. The PeriodonticEndodontic Continuum : Carranzas Clinical Periodontology 10th Ed, Saunders, 2006 : 991 1004.

1

Furkasi: Keterlibatan dan PerawatanKerangka BabFAKTOR ETIOLOGI DIAGNOSA DAN KLASIFIKASI LESI FURKASI Indeks keterlibatan furkasi FAKTOR ANATOMI LOKAL Jarak furkasi akar Panjang akar Bentuk akar Dimensi interadikular Anatomi furkasi Proyeksi servikal enamel ANATOMI LESI TULANG Pola kehilangan perlekatan Kondisi gigi lainnya PERAWATAN Kelompok terapi dari lesi furkasi TERAPI PEMBEDAHAN Reseksi akar Hemiseksi Prosedur reseksi akar dan hemiseksi Rekontruksi Ekstraksi PROGNOSIS

Perkembangan penyakit periodontal, jika tidak mereda, akhirnya akan mengakibatkan kehilangan perlekatan yang cukup berpengaruh terhadap bifurkasi atau trifurkasi dari gigi berakar lebih dari satu. Furkasi adalah daerah morfologi anatomi kompleks yang mungkin sulit atau tidak mungkin untuk dibersihkan dengan perawatan instrumensi periodontal rutin. Metode perawatan rutin di rumah tidak mungkin dapat melindungi daerah furkasi bebas dari plak. Adanya keterlibatan furkasi adalah suatu temuan klinis yang dapat mengawali suatu diagnosa dari periodontitis lanjut dan menunjukkan prognosis yang kurang baik dari kerusakkan gigi. Keterlibatan furkasi diperlukan untuk masalah diagnosa dan terapi perawatan. FAKTOR ETIOLOGI Faktor etiologi primer dalam perkembangan lesi furkasi adalah plak bakteri dan inflamasi yang terjadi sebagai akibat dari terpaparnya plak dental pada gigi dalam waktu yang lama. Luas kehilangan perlekatan berkaitan dengan terjadinya lesi furkasi adalah bervariasi dan berhubungan dengan faktor anatomi

2

lokal (misalnya jarak furkasi akar, morfologi akar) dan anomali perkembangan lokal (misalnya proyeksi servikal enamel). Faktor lokal mungkin mempengaruhi tingkat deposisi plak atau mempersulit prosedur pelaksanaan oral hygiene, sehingga memicu perkembangan periodontitis dan kehilangan perlekatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi dan keparahan keterlibatan furkasi meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Karies gigi dan kematian pulpa juga mempengaruhi gigi yang furkasinya terpapar atau bahkan daerah furkasi itu sendiri. Semua faktor ini harus dipertimbangkan salama diagnosa, rencana perawatan, dan perawatan pasien dengan lesi furkasi. DIAGNOSA DAN KLASIFIKASI LESI FURKASI Pemeriksaan klinis yang menyeluruh adalah kunci untuk mendiagnosa dan menetapkan rencana perawatan. Probing secara hati-hati diperlukan untuk menentukan adanya keterlibatan furkasi dan perluasannya; posisi perlekatan sehubungan dengan furkasi dan perluasannya; dan susunan lesi furkasi. Transgingival sounding mungkin menentukan anatomi lesi furkasi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan perluasan keterlibatan furkasi, serta mengidentifikasi faktor yang mungkin mempengaruhi perkembangan lesi furkasi atau mempengaruhi hasil perawatan akhir. Faktorfaktor ini termasuk (1) morfologi gigi yang terlibat, (2) posisi gigi-gigi yang berdekatan, (3) anatomi lokal dari tulang alveolar, (4) konfigurasi dari beberapa lesi tulang, dan (5) adanya penyakit gigi lain dan perluasannya (seperti karies, nekrosis pulpa). Dimensi pemaparan furkasi bervariasi tetapi biasanya lebih kecil dari 81% dari furkasi memiliki furkasi 1 mm, dan 58% memiliki furkasi 0,75 mm.

3

Pemeriksa harus mempertimbangkan dimensi ini, berserta anatomi lokal dari daerah furkasi, ketika memilih instrumentasi probing. Probe cross seksional kecil diperlukan jika pemeriksa ingin mendeteksi keterlibatan furkasi secara dini. Indeks keterlibatan furkasi Perluasan dan konfigurasi lesi furkasi adalah faktor yang mempengaruhi diagnosa dan rencana perawatan. Hal ini menuntun perkembangan sejumlah indeks untuk mencatat keterlibatan furkasi. Indeks ini didasarkan pada pengukuran horizontal dari kehilangan perlekatan dari lesi furkasi, kombinasi pengukuran horizontal dan vertikal, atau kombinasi temuan ini dengan konfigurasi lokal dari deformitas tulang. Glickman mengklasifikasikan keterlibatan furkasi kedalam empat derajat (Gambar 68-1). Derajat I. Keterlibatan furkasi derajat I adalah tahap permulaan atau tahap dini dari keterlibatan furkasi (Gambar 68-1, A). Sakunya adalah saku supraboni dan awalnya mempengaruhi jaringan lunak. Kehilangan tulang dini mungkin terdeteksi dengan adanya peningkatan kedalaman probing, tetapi perubahan radiografi tidak selalu ditemukan. Derajat II. Keterlibatan furkasi derajat II dapat mempengaruhi satu atau lebih furkasi pada gigi yang sama. Lesi furkasi, pada dasarnya merupakan cul de sac (saluran buntu yang dibatasi oleh permukaan) dengan komponen horizontal yang nyata. Jika lesi multiple terjadi, lesi tidak tergabung satu dengan yang lain karena ada satu bagian tulang alveolar yang tersisa melekat pada gigi. Tingkat probing horizontal dari furkasi menentukan apakah lesinya merupakan lesi awal atau lanjutan. Kehilangan tulang vertikal mungkin terjadi dan mengakibatkan komplikasi perawatan. Radiografi mungkin bisa atau tidak menggambarkan

4

keterlibatan furkasi, khususnya dengan molar maksila karena gambaran radiografi yang tumpang tindih dari akar-akar gigi. Dalam beberapa hal, bagaimanapun adanya furkasi mengindikasikan kemungkinan adanya keterlibatan furkasi. Derajat III. Keterlibatan furkasi derajat III, Tulang tidak melekat pada puncak furkasi. Pada awal keterlibatan furkasi derajat III, pemaparan furkasi mungkin terisi jaringan lunak dan mungkin tidak terlihat. Klinisi bahkan mungkin tidak dapat melewatkan probe periodontal secara sempurna melewati furkasi karena terhalang oleh puncak bifurkasi atau margin tulang fasial/lingual. Bagaimanapun, jika klinisi menambahkan dimensi probing bukal dan lingual dan memperoleh pengukuran probing kumulatif yang sama atau lebih besar daripada dimensi bukal/lingual dari orifisi furkasi gigi, klinisi harus menyimpulkan adanya furkasi derajat III (Gambar 68-1 C). Tepatnya penjelasan dan sudut radiografi dari gambaran radiografi dari furkasi derajat III dini menggambarkan adanya daerah radiolusen pada percabangan akar gigi. Derajat IV. Keterlibatan furkasi derajat IV, Tulang interdental rusak, dan jaringan lunak turun ke apikal maka pembukaan furkasi secara klinis dapat terlihat. Gambaran seperti terowongan terjadi antara akar gigi yang terlibat. Oleh karena itu probe periodontal dapat dengan mudah lewat dari satu sisi ke sisi lainnya (Gambar 68- 1 D). Indeks klasifikasi lainnya. Hamp dkk. memodifikasi sistem klasifikasi derajat III dengan pengukuran perlekatan dalam millimeter untuk membatasi perluasan keterlibatan horizontal. Easley, Drennan, Tarnow, dan Fletcher menggambarkan sistem klasifikasi yang mempertimbangkan keduanya, kehilangan perlekatan horizontal dan vertikal dalam klasifikasi keterlibatan furkasi. Pertimbangan

5

konfigurasi lesi dan komponen lesi vertikal memberikan informasi tambahan yang mungkin berguna dalam rencana perawatan.

a

b

c

d

Gambar 68-1. Klasifikasi Glickman dari keterlibatan furkasi. A. Keterlibatan furkasi derajat I. walaupun terlihat adanya ruang pada pembukaan furkasi, tidak ada komponen furkasi horizontal yang terlihat nyata pada probing. B. Keterlibatan furkasi derajat II. Terdapat keduanya komponen horizontal dan vertikal dari cul-de-sac ini. C. Keterlibatan furkasi derajat III pada molar maksila. Probing menegaskan bahwa furkasi bukal terhubung dengan furkasi distal dari kedua molar ini, furkasi masih tertutupi jaringan lunak. D. Keterlibatan furkasi derajat IV. Jaringan lunak turun hingga cukup untuk memberikan pandangan langsung ke daerah furkasi molar maksila.

FAKTOR ANATOMI LOKAL Pemeriksaan klinis pasien harus memungkinkan pemeriksa untuk mengidentifikasi tidak hanya lesi furkasi tetapi juga beberapa faktor anatomi lokal yang mungkin mempengaruhi hasil terapi (prognosis). Radiografi dental yang baik, walaupun tidak memberikan klasifikasi keterlibatan furkasi yang pasti, cukup mendukung informasi penting tambahan untuk rencana perawatan (Gambar 68-2). Faktor lokal penting termasuk ciri anatomis dari gigi yang terlibat, seperti penjabaran selanjutnya.

6

Gambar 68-2. Perbedaan derajat keterlibatan furkasi dalam radiografi. A. Furkasi derajat I pada molar pertama mandibula dan furkasi derajat III pada molar kedua mandibula. Akar tersekat pada molar kedua mungkin cukup untuk menghalangi keakuratan probing dari lesi ini. B. Lesi furkasi multiple pada molar pertama maksila. Keterlibatan furkasi bukal derajat I dan furkasi mesiopalatal dan distopalatal derajat II terlihat. Perkembangan alur yang dalam pada molar kedua maksila menstimulasi ketelibatan furkasi pada molar dengan akar bersatu ini. C. Furkasi derajat III dan IV pada molar mandibula.

Jarak furkasi akar Jarak furkasi akar merupakan faktor kunci dalam perkembangan dan perawatan keterlibatan furkasi. Jarak dari sementoenamel junction ke pintu masuk furkasi dapat sangat berubah. Gigi mungkin memiliki akar yang sangat pendek, sedang, atau akar yang mungkin bersatu pada titik dekat apeks gigi (Gambar 683). Kombinasi jarak furkasi akar gigi dengan konfigurasi akar mempengaruhi kemudahan dan keberhasilan perawatan. Semakin pendek akar gigi, semakin sedikit perlekatan yang dibutuhkan untuk hilang sebelum furkasi terlibat. Sebelum furkasi tersingkap, gigi dengan percabangan akar yang pendek mungkin lebih mudah dicapai untuk prosedur perawatan, dan percabangan akar yang pendek mungkin memudahkan prosedur bedah. Adanya pilihan, gigi dengan panjang percabangan akar yang tidak biasa atau akar yang bersatu tidak mungkin menjadi kandidat yang tepat untuk perawatan sebelum furkasi terlibat.

Gambar 68-3. Bentuk anatomi berbeda yang mungkin penting dalam prognosa dan perawatan keterlibatan furkasi. A. akar terpisah dengan luas. B. akar terpisah tetapi dekat. C. Akar menyatu hanya terpisah pada bagian apikal. D. adanya proyeksi enamel mungkin mengakibatkan keterlibatan furkasi dini.

7

Panjang akar Panjang akar secara langsung berhubungan level perlekatan penyangga gigi. Gigi dengan percabangan akar yang panjang dan akar yang pendek mungkin kehilangan dukungan lebih banyak ketika furkasi terinfeksi. Gigi dengan akar yang panjang dan percabangan akar yang pendek hingga sedang memerlukan perawatan yang tepat karena kurangnya perlekatan yang tersisa untu memperoleh peran fungsional. Bentuk akar Akar mesial pada kebanyakan molar satu dan dua mandibula dan akar mesiobukal dari molar pertama maksila biasanya membengkok ke arah distal pada sepertiga apikal. Sebagai tambahan, aspek distal akar ini biasanya sangat bergalur. Lekukan dan galur mungkin meningkatkan potensi untuk terjadinya perforasi akar selama perawatan endodontik atau terjadinya komplikasi pasca peletakan restorasi. Bentuk anatomi ini mungkin juga menghasilkan peningkatan insidens fraktur akar vertikal. Ukuran radikular pada pulpa mesial mungkin mengakibatkan pembuangan jaringan gigi yang sangat banyak sewaktu preparasi. Dimensi interadikuler Tingkat pemisahan akar juga merupakan faktor penting dalam rencana perawatan. Akar gigi yang cukup rapat atau menyatu dapat menghalangi prosedur instrumentasi yang adekuat selama skelling, root planning, dan pembedahan. Gigi dengan akar yang terpisah jauh memiliki lebih banyak pilihan perawatan dan perawatan dapat lebih tepat.

8

Anatomi Furkasi Anatomi furkasi adalah kompleks. Adanya puncak bifurkasi, bentuk konkaf pada puncaknya dan kemungkinan adanya kanal aksesoris merupakan komplikasi tidak hanya skelling, root planning, dan pembedahan, tetapi juga pemeliharaan jaringan periodontal. Odontoplasti untuk menurunkan atau mengurangi puncak ini mungkin diperlukan selama perawatan pembedahan untuk hasil yang optimal. Proyeksi servikal enamel Proyeksi enamel servikal (CEP) dilaporkan terjadi pada 8,6% sampai 28,6% dari molar. Prevalensi tertinggi yaitu pada molar kedua maksila dan mandibula. Perluasan CEP diklasifikasikan oleh Masters dan Hoskins pada tahun 1964 (tabel 68-1); gambar 68-4 merupakan contoh CEP kelas III. Proyeksi ini dapat mempengaruhi kontrol plak, komplikasi skelling, root planning, dan mungkin menjadi faktor lokal dalam perkembangan gingivitis dan periodontitis. CEP harus dihilangkan untuk mendukung fase pemeliharaan.

Gambar 68-4. Keterlibatan furkasi dengan adanya CEP kelas III

Tabel 68-1 Klasifikasi Cervical Enamel Projections (CEP) Kelas I: proyeksi enamel meluas dari batas sementoenamel dari gigi menuju kearah furkasi yang tersingkap. Kelas II : proyeksi enamel mencapai pemasukan furkasi. Tidak masuk kedalam furkasi, dan tidak disertai adanya komponen horizontal. Kelas III: proyeksi enamel meluas secara horizontal dalam furkasi.Disadur dari Masters DH, Hoskins SW: J periodontal 35:49, 1964

9

ANATOMI LESI TULANG Pola kehilangan tulang Bentuk lesi tulang yang berhubungan dengan furkasi dapat berbeda secara signifikan. Kehilangan tulang horizontal dapat mengakibatkan terpaparnya furkasi dengan selapis tipis plat tulang bagian bukal/lingual yang mungkin hilang seluruhnya selama resorpsi. Alternatif lain, daerah dengan leakage tulang yang tebal mungkin bertahan lama dan predisposisi terhadap perkembangan furkasi dengan kehilangan tulang vertikal yang dalam. Pola kehilangan tulang pada permukaan gigi lainnya yang terlibat dan gigi-gigi yang berdekatan juga harus dipertimbangkan selama rencana perawatan. Respon perawatan pada cacat tulang berdinding banyak yang dalam, berbeda dengan daerah kehilangan tulang horizontal. Lesi kompleks berdinding banyak dengan komponen interadikular vertikal yang dalam mungkin menjadi kandidat untuk perawatan regeneratif. Alternatif lainnya, molar dengan kehilangan perlekatan pada hanya satu akar mungkin dirawat dengan prosedur resektif. Masalah gigi lainnya Kondisi gigi dan jaringan periodontal dari gigi yang berdekatan harus dipertimbangkan selama rencana perawatan untuk keterlibatan furkasi. Kombinasi keterlibatan furkasi dan prakiraan akar gigi yang berdekatan mewakili masalah yang sama dengan adanya furkasi tanpa pemisahan akar yang adekuat. Sama halnya dengan adanya kemungkinan dilakukannya pencabutan gigi yang terlibat atau pemotongan satu atau lebih dari akar gigi (Gambar 68-5).

10

Gambar 68-5. Kehilangan tulang lanjut, keterlibatan furkasi, dan penaksiran akar. Perhatikan furkasi bukal, yang berhubungan dengan furkasi distal dari molar pertama maksila yang juga memperlihatkan kehilangan perlekatan yang lanjut pada akar distal dan dekat dengan akar mesial dari molar kedua maksila. Pasien dengan kondisi gigi seperti itu mungkin menguntungkan proses reseksi akar distobukal dari molar pertama atau pencabutan gigi molar.

Adanya gingival cekat yang adekuat dan vestibulum yang sedang sampai dalam akan memfasilitasi hasil perawatan bedah, jika diindikasikan. PERAWATAN Perawatan objektif dari lesi furkasi adalah untuk: (1) memfasilitasi prosedur pemeliharaan, (2) mencegah kehilangan tulang lebih jauh, dan (3) menghilangkan lesi furkasi yang menjadi masalah pemeliharaan jaringan periodontal. Pemilihan cara perawatan bervariasi sesuai dengan derajat keterlibatan furkasi, perluasan dan konfigurasi kehilangan tulang, dan faktor anatomi lainnya. Kelas-kelas terapi dari lesi furkasi Kelas I: Lesi awal. Lesi furkasi awal atau dini (derajat I) diterima untuk perawatan periodontal konservatif. Karena sakunya saku supraboni dan tidak memiliki jalan masuk ke furkasi, Oral higiene, skelling, dan root planning cukup efektif. Adanya tambalan overhanging pada restorasi margin, groove bukal, atau CEP harus dieliminasi dengan odontoplasti, recontouring, dan replacement. Resolusi inflamasi dan hasil perbaikan ligament periodontal dan tulang biasanya cukup untuk mengembalikan kesehatan periodontal.

11

Kelas II. Ketika terdapat perkembangan komponen horizontal dari furkasi (derajat II), perawatan dapat menjadi lebih rumit. Keterlibatan tulang horizontal yang dangkal tanpa kehilangan tulang vertikal yang signifikan biasanya memberikan respon yang baik untuk prosedur flep lokal dengan odontoplasti dan osteoplasti. Isolasi furkasi kelas II yang parah mungkin memberikan respon terhadap prosedur bedah flep dengan osteoplasti dan odontoplasti (Gambar 68-6). Perlakuan ini menurunkan puncak furkasi dan mengubah kontur gingival untuk memfasilitasi kontrol plak pasien.

a

b

Gambar 68-6. Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti. A. Molar mandibula pertama ini telah dirawat endodontik dan daerah karies pada furkasi diperbaiki. Terdapat furkasi derajat II. B. Hasil debridement flep, osteoplasti dan odontoplasti yang parah pasca 5 tahun perawatan. Perhatikan adaptasi gingival ke daerah furkasi. (Disadur dari : Dr. Ronald Rott, Sacramento,Calif).

Kelas II sampai IV: Lesi lanjutan. Perkembangan dari komponen horizontal yang signifikan pada satu atau lebih furkasi dari gigi berakar banyak (derajat II, III atau IV lanjut) atau perkembangan komponen vertikal yang dalam terhadap posisi furkasi menjadi masalah tambahan. Perawatan non-bedah biasanya tidak efektif karena kemampuan instrument mencapai permukaan gigi menjadi masalah. Bedah periodontal, terapi endodontik, dan restorasi gigi mungkin diperlukan untuk menahan gigi.

12

TERAPI BEDAH Reseksi akar Reseksi akar mungkin diindikasikan untuk gigi berakar banyak dengan keterlibatan furkasi derajat II sampai IV. Reseksi akar mungkin dilakukan pada gigi vital atau gigi yang dirawat endodontik. Hal tersebut lebih dipilih, untuk memperoleh terapi endodontik yang sempurna sebelum reseksi akar. Jika hal ini tidak memungkinkan, pulpa harus dibuang, saluran akar yang tepat ditetapkan, dan pulp chamber dimedikasi sebelum reseksi. Hal ini ditekankan kepada keduanya baik pasien maupun operator agar menghasilkan reseksi akar yang vital dan berikut terjadinya hal yang tidak diinginkan, seperti perforasi, fraktur akar, atau ketidakmampuan alat untuk mencapai kanal. Indikasi dan kontraindikasi untuk reseksi akar telah disimpulkan oleh Bassaraba. Pada umumnya, gigi yang direncanakan untuk reseksi akar adalah sebagai berikut: 1. Gigi yang mempunyai fungsi penting untuk keseluruhan rencana perawatan gigi. Contohnya gigi yang disediakan untuk penyangga restorasi cekat atau lepasan yang mana kehilangan gigi akan menghasilkan kehilangan prostetik dan keperluan perawatan kembali prostetik mayor. 2. Gigi yang memiliki sisa perlekatan yang cukup berfungsi. Gigi molar dengan kehilangan tulang lanjut didaerah interproksimal dan interradikular, jika tidak lesi mempunyai cacat tulang berdinding tiga, bukan kandidat untuk amputasi akar gigi. 3. Gigi yang mempunyai metode terapi yang lebih terprediksi dan biaya yang lebih efektif tidak tersedia. Contohnya gigi dengan lesi furkasi yang telah

13

berhasil dirawat dengan endodontik tetapi sekarang terjadi bersamaan dengan fraktur tulang vertikal, kehilangan tulang lanjut, atau karies pada akar gigi. 4. Gigi pasien dengan oral higiene yang baik dan aktivitas karies yang rendah cocok untuk reseksi akar. Pasien yang tidak dapat melakukan kontrol oral higiene dan tindakan preventif yang baik tidak cocok sebagai kandidat untuk reseksi akar atau hemiseksi. Reseksi akar gigi memerlukan perawatan endodontik dan biasanya dengan restorasi casting. Terapi-terapi ini dapat mewakili investasi yang cukup besar bagi pasien dalam kemampuan pemeliharaan gigi. Terapi alternatif dan pengaruhnya dalam keseluruhan rencana perawatan harus selalu dipertimbangkan dan dijelaskan pada pasien. Akar mana yang akan direseksi Gigi dengan lesi furkasi yang terisolasi dengan hal sebaliknya bagian gigi yang masih utuh mungkin memiliki beberapa masalah diagnosa. Bagaimanapun, adanya lesi furkasi multiple yang terkombinasi berubah menjadi parah dengan periodontitis kronis generalisata dapat menjadi tantangan dalam rencana perawatan. Diagnosa yang cermat biasanya membantu ahli terapi dalam menentukan kemungkinan adanya reseksi akar dan mengidentifikasi akar mana yang direseksi sebelum pembedahan (Gambar 68-7). Berikut ini petunjuk untuk menentukan akar mana yang harus direseksi dalam kasus ini: 1. Reseksi akar yang akan mengurangi furkasi dan biarkan akar gigi yang tersisa untuk pemeliharaan jaringan.

14

2. Reseksi akar dengan kehilangan tulang dan perlekatan yang paling besar. Perlekatan jaringan periodontal yang cukup harus tersisa setelah pembedahan agar gigi dapat mempertahankan posisi dan fungsinya. Gigi dengan kehilangan tulang horizontal lanjut tidak cocok untuk reseksi akar. 3. Reseksi akar yang memiliki konstribusi terbaik untuk mengurangi masalah periodontal pada gigi yang berdekatan. Sebagai contoh, molar pertama maksila dengan furkasi bukal sampai distal derajat III berhubungan ke molar dua maksila dengan lesi intraboni berdinding dua antara molar dan furkasi awal derajat II pada furkasi mesial molar dua. Kemungkinan dengan atau tanpa adanya faktor anatomi dapat mempengaruhi gigi tersebut. Reseksi akar distobukal dari molar pertama maksila akan mengurangi furkasi dan mengatasi lesi intraboni berdinding dua dan juga memfasilitasi akses instrument dan mempertahankan molar dua. (Gamabar 68-8). 4. Reseksi akar dengan masalah anatomi terbanyak, seperti lekukan yang dalam, pendalaman groove, akar yang bergalur, atau adanya saluran akar yang multiple dan kanal aksesoris. 5. Reseksi akar yang memiliki komplikasi yang paling buruk dalam pemeliharaan jaringan periodontal.

15

A

B

C

D

E

F

Gambar 68-7 Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjut A, Bentuk tulang bagian fasial. Terdapat furkasi derajat II pada bagian fasial gigi molar pertama mandibular dan furkasi derajat III pada gigi molar kedua mandibular B, Reseksi bagian mesial akar. Mahkota dari sisi mesial dipertahankan untuk mencegah terjadinya drifting akar bagian distal selama masa penyembuhan. Furkasi derajat II dirawat dengan osteoplasty. C, Flep bukal diadaptasikan dan dijahit. D, Flap lingual diadaptasikan dan dijahit. E, Gambar tiga bulan setelah perawatan dari bagian bukal reseksi. Restorasi baru kemudian ditempatkan. F, Gambar setelah tiga bulan dilakukan perawatan dari sisi lingual reseksi.

Gambar 68-8 Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi. Banyak perlekatan telah hilang pada bagian permukaan distal dari gigi molar pertama maksila. Lesi furkasi derajat I dan derajat II ditunjukkan pada gambar. Kerusakan furkasi derajat II dapat diperbaiki dengan osteoplasti dan osteoctomi. Pilihan perawatan lainnya adalah amputasi akar atau ekstraksi.

Hemiseksi Hemiseksi merupakan suatu tindakan memisahkan dua akar gigi menjadi dua bagian. Proses pemisahan ini sering disebut bikuspidasi atau separasi karena

16

mengubah gigi molar menjadi dua akar yang terpisah. Hemiseksi kebanyakan dilakukan pada gigi molar mandibula dengan sisi bukal dan lingual melibatkan furkasi derajat II dan III. Seperti pada reseksi akar gigi molar dengan kehilangan tulang yang telah lanjut pada daerah interproksimal dan interradikular tidak cocok diindikasikan untuk perawatan hemiseksi. Setelah dilakukan hemiseksi maka satu atau kedua akar dapat dipertahankan. Hal ini dapat dilihat dari banyaknya dan pola kerusakan tulang, bentuk dan panjang akar, kemampuan untuk

menyingkirkan cacat tulang, perawatan endodontik dan pertimbangan restoratif. Anatomi dari akar gigi mesial molar mandibula sering menjadi penyebab dilakukannya tindakan pencabutan dan retensi dari akar distal mempermudah tindakan endodontik dan restoratif pada kedua akar. Ukuran dan luas pada daerah interradikular antara dua akar gigi yang di hemiseksi juga perlu diperhatikan. Daerah interradikular yang sempit dapat mempersulit prosedur pembedahan. Retensi dari dua akar gigi molar dapat mempersulit restorasinya, oleh karena itu sebenarnya tidak memungkinkan untuk menyelesaikan bagian tepi atau menciptakan embrasure yang adekuat antara dua akar gigi untuk oral higiene yang efektif dan pemeliharaan (Gambar 68-9). Oleh karena itu, separasi ortodontik dari akar gigi sering dibutuhkan untuk pertimbangan restorasi dengan embrasure yang adekuat (Gambar 68-10). Hasilnya dapat menjadi kebutuhan untuk beberapa prosedur dan terapi interdisipliner.

Ketersediaan perawatan alternatif lainnya harus dipertimbangkan, seperti perawatan regenerasi jaringan / tulang yang dikendalikan atau pergantian gigi dengan dental implan.

17

A B C Gambar 68-9. A, lesi furkasi derajat III B, Hemiseksi untuk membagi gigi menjadi bagian mesial dan distal C, gambar perawatan akhir dari hemiseksi mandibula dengan pembuatan crown pada kedua akar gigi.

A

B

C

D

Gambar 68-10 Dimensi hemiseksi dan interradikular A, Gambaran bagian bukal dari gigi molar kedua kanan mandibular dengan furkasi derajat II. B, gambaran bagian bukal dari kerusakan tulang dengan flep. Perlu diperhatikan kerusakan bagian mesial dan distal berdinding satu. Bagian lingual biasanya dipengaruhi. C, Gigi molar telah dihemiseksi dan sebagian dipreparasi dengan crown sementara. D, Pandangan bukal setelah tiga minggu perawatan. Karena tempat embrasure kecil, akar ini akan diseparasi dengan terapi ortodontik untuk mempermudah restorasi.

Reseksi akar/ prosedur hemiseksi Pada umumnya reseksi akar melibatkan akar bagian distobukal dari gigi molar pertama maksila, seperti pada gambar 68-11. Sesudah pengaplikasian anestesi lokal, elevasi bagian mukoperiosteal flep. Reseksi akar atau hemiseksi gigi dengan kehilangan tulang yang telah lanjut biasanya membutuhkan flep bagian fasial dan lingual/palatal. Akar gigi tidak dapat direseksi tanpa mengelevasi flep. Dengan adanya flan akan memberikan akses atau jalan masuk yang adekuat dalam penglihatan dan tindakan instrumentasi serta meminimalisasi terjadinya trauma pembedahan.

18

Sesudah tindakan debridement, reseksi akar dimulai dengan pembukaan dari daerah furkasi pada akar. Pembukaan sejumlah kecil tulang bagian fasial dan palatal dibutuhkan untuk memberikan akses bagi pengelevasian dan

mempermudah pemisahan akar (Gambar 68-11 B). Pemotongan dimulai dari bagian apikal ke titik kontak gigi, melalui gigi, dan ke bagian orifisi fasial dan distal furkasi (gambar 68-11 C). Pemotongan dibuat dengan menggunakan bur high speed, bur fisure bedah yang panjang, atau bur carbide. Penempatan prob periodontal ke dalam atau melalui furkasi dalam penyesuaian sudut reseksi. Untuk hemiseksi pemotongan vertikal dibuat secara fasiolingual melalui groove bukal dan lingual gigi, melalui kamar pulpa dan melewati furkasi. Jika proses pemisahan melewati bagian restorasi metal, pemotongan bagian metal harus dilakukan sebelum elevasi flep. Hal ini mencegah kontaminasi daerah pembedahan terhadap partikel-partikel metal tersebut. Jika reseksi akar yang vital dilakukan, pemotongan horizontal melalui akar sebaiknya dilakukan (gambar 68-11 D). Potongan miring atau oblique menyingkap daerah atau area permukaan yang luas dari pulpa radikular dan atau ruang pulpa gigi. Hal ini dapat menimbulkan rasa nyeri dan mempersulit dilakukannya tindakan endodontik. Meskipun potongan horizontal dapat mempersulit pemisahan akar, namun mempunyai sedikit komplikasi pada akhir perawatannya. Akar yang telah pisah dapat diangkat dengan tindakan odontoplasti setelah menyelesaikan terapi endodontik atau pada saat preparasi gigi dilakukan. Sesudah pemisahan, akarnya diangkat dari soket (gambar 68-11 E). Perlu diwaspadai untuk tidak menimbulkan trauma pada tulang dari sisa akar gigi yang tertinggal atau merusak keuntungan keuntungan gigi. Pemindahan potongan akar

19

memberikan akses untuk melihat sisa akar pada furkasi dan mengurangi debridement furkasi dengan instrument tangan, rotari, atau ultrasonik. Jika perlu, odontoplasti dilakukan untuk membuang bagian yang belum rata dan membuat furkasi bebas dari segala kerusakan yang dapat meningkatkan retensi plak (gambar 68-11 F).

A B

C D

E F

Gambar 68-11 Gambar reseksi akar distobukal dari Molar pertama maksila A, Bentuk tulang dengan furkasi derajat II sebelum perawatan dan adanya crter antara molar pertama dan kedua. B, Pembuangan tulang dari sisi fasial akar distobukal dan pembukaan furkasi dengan instrumentasi. C, Bagian miring/oblique yang memisahkan akar distal dari arah mesial dan akar palatal molar. D, Pemotongan horizontal yang digunakan pada pemotongan akar yang vital karena terlalu sedikit membuka pulpa gigi. E, Daerah tempat pengaplikasian instrument untuk mengelevasi akar. F, Bentuk akhir dari reseksi.

Tindakan reseksi akar pada pasien-pasien dengan periodontitis lanjut sering dilakukan bersamaan dengan prosedur pembedahan lainnya. Gambar 68-12 memberikan contoh kombinasi reseksi akar dan bedah tulang periodontal. Tulang yang rusak, sekarang ini, dapat dirawat dengan tindakan resektif atau terapi-terapi regeneratif. Sesudah reseksi, flep kemudian diperkirakan untuk menutupi jaringan-jaringan cangkokan (grafted tissues) atau melindungi tepi tulang di sekitar gigi. Jahitan atau benang bedah ditempatkan untuk memelihara posisi flep. Daerah tersebut boleh dengan atau tanpa ditutupi bahan dressing bedah.

20

A

B

C D

E

F

G

H

I

Gambar 68-12 Hemiseksi yang dikombinasikan dengan bedah tulang untuk perawatan kerusakan tulang. A, Bagian bukal sebelum dilakukan perawatan dengan jembatan sementara. B, Bagian lingual dengan pemasangan jembatan sementara C, Radiografi dari kerusakan tulang. Perhatikan kerusakan tulang bagian mesial sebagian besar satu dinding dan bagian radiolusen dari furkasi gigi molar pertama. Menunjukkan derajat II furkasi. D, Sisi bukal sebelum bedah tulang. Sebagai tambahan pada keterlibatan furkasi, masalah separasi akar antara dua akar dari gigi molar pertama. Furkasi derajat II terlihat pada gigi molar kedua. E, Sisi bukal setelah bedah tulang. Akar mesial dihemiseksi dan diangkat. Kerusakan lainnya dirawat dengan osteoplasti dan osteoctomi. F, gambaran lingual sebelum perawatan. Perhatikan cacat tulang yang parah pada permukaan lingual dari molar I dan II. G, Sisi lingual setelah perawatan. Akar mesial telah direseksi. Tulang telah direkonstruksi dan furkasi derajat II telah dirawat dengan osteoplasti. H, Sisi bukal 10 tahun setelah perawatan. I, Sisi lingual 10 tahun setelah perawatan.

Pemisahan akar gigi mengubah distribusi dari gaya oklusal pada sisa akar. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi oklusi gigi dari akar gigi yang telah direseksi dan jika perlu oklusinya diperbaiki. Gaya sentrik seharusnya dipelihara,

21

tetapi gaya eksentrik harus disingkirkan dari daerah sepanjang akar yang telah dipisahkan. Pasien-pasien dengan kehilangan perlekatan yang telah lanjut mendapat manfaat dari stabilisasi sementara gigi yang direseksi untuk mencegah terjadinya pergerakan (Gambar 68-13).

A

B

C

Gambar 68-13 Reseksi akar mesial pada kehilangan tulang lanjut A dan B, Sisi bukal dan lingual sebelum perawatan. Perhatikan kontur jaringan lunak yang menggambarkan kerusakan tulang C, gambaran radiografi dari perluasan lesi furkasi pada molar pertama dan kedua.

D

E

F

G

H

I

Gambar 68-13 D dan E, gambaran bagian bukal sebelum dan sesudah perawatan. Akar mesial dari molar kedua direseksi dan cacat tulang crter bagian interproksimal dirawat dengan osteoplasti dan osteotomi. F dan G, Gambaran lingual sebelum dan sesudah reseksi. Kehilangan tulang horizontal pada permukaan lingual dirawat dengan osteoplasti. H dan I, Gambaran bukal dan lingual pasca 6 minggu perawatan. Splint sementara telah diikatkan pada gigi molar untuk mencegah tiping akar distal dari molar kedua mandibula.

22

Rekonstruksi Literatur-literatur mengenai periodontal mempunyai catatan yang baik mengenai usaha terapi untuk menciptakan perlekatan baru dan rekonstruksi pada gigi-gigi molar dengan cacat furkasi. Beberapa prosedur bedah dengan menggunakan bahan cangkok telah diuji coba pada gigi yang melibatkan lesi furkasi dengan kelas yang berbeda. Beberapa peneliti telah melaporkan adanya keberhasilan klinik dengan menggunakan teknik-teknik ini. Padahal dikatakan bahwa penggunaan bahan bahan ini memberikan keuntungan yang lebih sedikit pada derajat II, III atau IV. Kerusakan furkasi dengan cacat dinding dua atau cacat dinding tiga mungkin sesuai untuk prosedur rekonstruksi. Respon dari cacat tulang vertikal menguntungkan bagi prosedur bedah lain, termasuk pada tindakan debridement dengan atau tanpa membran dan cangkok tulang. Terapi tersebut bertujuan untuk menciptakan perlekatan baru dan perlekatan kembali. Ekstraksi Tindakan ekstraksi gigi dengan cacat furkasi (derajat III dan IV) dan kehilangan perlekatan yang telah lanjut dapat menjadi terapi yang tepat untuk beberapa pasien. Terapi ini ditujukan untuk orang-orang yang tidak dapat atau tidak ingin melakukan kontrol plak yang adekuat, adanya level karies yang tinggi, orang yang tidak ingin menjalankan program pemeliharaan yang sesuai, atau orang-orang dengan faktor ekonomi yang menghambat terapi terapi kompleks. Beberapa pasien enggan menerima perawatan periodontal bahkan

memperbolehkan dilakukannya tindakan ekstraksi yang melibatkan lesi furkasi. Pasien boleh memilih untuk tidak melakukan terapi dan menggantikan terapi

23

dengan memilih dirawat dengan tindakan skeling dan root planning atau terapi antibakterial spesifik atau menunda pencabutan sampai gigi menjadi simptomatik. Meskipun penambahan hilangnya perlekatan bisa terjadi, beberapa gigi masih dapat bertahan dalam beberapa tahun. Munculnya osseointegrated dental implant sebagai salah satu alternatif yang digunakan sebagai penyangga mempunyai pengaruh yang kuat dalam menjaga retensi gigi dengan masalah furkasi yang telah lanjut. Adanya manfaat yang besar dari osseointegration dapat memotivasi ahliahli terapi dan pasien untuk mempertimbangkan tindakan pencabutan gigi dengan berhati hati dan mencoba rencana perawatan dental implant. Prognosis Selama beberapa tahun peningkatan kasus-kasus yang melibatkan lesi furkasi menjadi prognosis jangka panjang yang tidak ada harapan bagi gigi. Akan tetapi menurut penelitian, diindikasikan bahwa masalah furkasi tidak separah seperti yang diduga selama ini jika seseorang dapat mencegah perkembangan karies pada furkasi. Terapi periodontal sederhana cukup untuk memelihara fungsi gigi-gigi dalam jangka waktu yang lama. Peneliti lainnya menerangkan alasanalasan kegagalan klinis dari tindakan reseksi akar/hemiseksi. Data yang diperoleh mengindikasikan penyakit periodontal yang berulang bukan penyebab utama terjadinya kegagalan ini. Hasil penelitian terhadap reseksi akar atau hemiseksi gigi menunjukkan bahwa gigi-gigi dapat berfungsi dengan baik untuk waktu yang lama. Kunci untuk kesuksesan jangka panjang ini tergantung dari (1) diagnosis yang tepat , (2) pasien- pasien dengn oral higiene yang baik, (3) prosedur bedah dan tindakan restoratif yang hati-hati.

24

Keterangan tambahanKeterlibatan furkasi dalam terapi periodontal dirasa mempunyai pengaruh negatif yang kuat dalam prognosisnya. Akan tetapi semua furkasi derajat I, derajat II dan derajat III telah menunjukkan prognosis yang baik jika dirawat dengan tepat. Bahkan dalam beberapa kasus lesi furkasi yang dilakukan reseksi akar menunjukkan hasil yang baik dalam jangka waktu yang lama. Ketika terdapat lesi furkasi derajat III dan IV atau terdapat kehilangan tulang lanjut pada derajat II maka dokter yang merawat harus mempertimbangkan tindakan ekstraksi dan menggunakan dental implan untuk menggantikan gigi tersebut. Kehilangan struktur periondontal pada kasus furkasi menjadi suatu masalah karena anatomi dari daerah yang terkena dan ketidakmampuan untuk meningkatkan akses untuk tindakan terapi atau pemeliharaan oleh pasien atau tenaga profesional. Komplikasi utama dalam perawatan lesi furkasi kebanyakan pada daerah yang dibatasi struktur gigi. Daerah yang sedikit tersedia untuk memberikan suplai darah ke jaringan yang baru. Angiogenesis (proses pembentukan pembuluh darah baru) dibutuhkan untuk pembentukan jaringan dan dengan banyaknya daerah yang tidak menyediakan sumber untuk proses angiogenesis maka sedikit kemungkinan untuk pembentukan jaringan baru. Terapi furkasi menciptakan pemeliharaan kesehatan dengan regenerasi jaringan.