Formulario 1FORMULARIO N 1NOTIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS(Artculos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)AOMESMARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112)AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112)1. FECHA DE PRESENTACINDIAMESAOI. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)2. RUC3. DENOMINACIN SOCIALLLENAR EN CASO DE MINERA3.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEACDIGO CONCESIN MINERALLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL3.B CDIGO OSINERGMINREGISTRO DGH4. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)5. DOMICILIO PRINCIPAL6. DEPARTAMENTO7. PROVINCIA8. DISTRITOUBIGEO (no llenar)9. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)10. N DE TRABAJADORES11. CD. PROV. Y N TELFONOMFII. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)12. RUC13. DENOMINACIN SOCIALLLENAR EN CASO DE MINERIA13.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEACDIGO CONCESIN MINERALLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL13.B CDIGO OSINERGMINREGISTRO DGH14. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)15. DOMICILIO PRINCIPAL16. DEPARTAMENTO17. PROVINCIA18. DISTRITOUBIGEO (no llenar)19. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)20. N DE TRABAJADORES21. CD. PROV. Y N TELFONOMFIII. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)22. DNI / CE23.A APELLIDOS23.B NOMBRES24. DOMICILIO25. DEPARTAMENTO26. PROVINCIA27. DISTRITOUBIGEO (no llenar)28. CD. PROV. Y N TELFONO29. CATEGORA OCUPACIONAL (TABLA N 3)30. ASEGURADO31. ESSALUD32. EPS33. EDAD34. SCTRSINOSINO35. FECHA DEL ACCIDENTE36. HORA DEL ACCIDENTE37. LUGAR DEL ACCIDENTE38. GNEROMFDIAMESAOHMM39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N4)40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N5)41. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE MORTALIV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO42. FECHA43. HORA DEL ACCIDENTE44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 9)DIAMESAOHMM45. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO :46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMINDAOS MATERIALES:CUANTIFICACIN PRELIMINAR DAOS (U.S.$):

Formulario 2FORMULARIO N 2NOTIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO NO MORTALES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES(Artculos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)AOMESMARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Mdico Asistencial)AVISO DE ACCIDENTE NO MORTAL (Art. 112)AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (Art. 112)1. FECHA DE PRESENTACINDIAMESAOI. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)2. RUC3. DENOMINACIN SOCIALLLENAR EN CASO DE MINERA3.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEACDIGO CONCESIN MINERALLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL3.B CDIGO OSINERGMINREGISTRO DGH4. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)5. DOMICILIO PRINCIPAL6. DEPARTAMENTO7. PROVINCIA8. DISTRITOUBIGEO (no llenar)9. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)10. N DE TRABAJADORES11. CD. PROV. Y N TELFONOMFII. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)12. RUC13. DENOMINACIN SOCIALLLENAR EN CASO DE MINERA13.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEACDIGO CONCESIN MINERALLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL13.B CDIGO OSINERGMINREGISTRO DGH14. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)15. DOMICILIO PRINCIPAL16. DEPARTAMENTO17. PROVINCIA18. DISTRITOUBIGEO (no llenar)19. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)20. N DE TRABAJADORES21. CD. PROV. Y N TELFONOMFIII. DATOS DEL TRABAJADOR22. DNI / CE23.A APELLIDOS23.B NOMBRES24. DOMICILIO25. DEPARTAMENTO26. PROVINCIA27. DISTRITO28. UBIGEO (no llenar)29. CATEGORA OCUPACIONAL (TABLA N 3)30. ASEGURADO31. ESSALUD32. EPS33. EDAD34. SCTRSINOSINO35. GNEROMFIV. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ( NO MORTAL)36. FECHA DEL ACCIDENTE37. HORA DEL ACCIDENTEDIAMESAOHMM38. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N4)39. AGENTE CAUSANTE (TABLA N5)CERTIFICACIN MDICA40. RUC41. FECHA DE INGRESODIAMESAO42. CENTRO MDICO ASISTENCIAL42.A TIPO DE CENTRO MDICO ASISTENCIALPBLICOPRIVADOMILITARPOLICIALSEGURIDAD SOCIAL43. PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N6)44. NATURALEZA DE LA LESIN (TABLA N 7)CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE45. ACCIDENTE LEVE46. ACCIDENTE INCAPACITANTE:46.1 TOTAL TEMPORAL46.2 PARCIAL TEMPORAL46.3 PARCIAL PERMANENTE46.4 TOTAL PERMANENTE47. ACCIDENTE MORTAL48. FECHA DE FALLECIMIENTODIAMESAOV. DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONALFACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)49. FSICOS50. QUMICOS51. BIOLGICOS52. DISERGONMICOS53. PSICO-SOCIALES54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONALCIE10CERTIFICACIN MDICA55. RUC56. FECHA DE INGRESODIAMESAO57. CENTRO MDICO ASISTENCIAL57.A TIPO DE CENTRO MDICO ASISTENCIALPBLICOPRIVADOMILITARPOLICIALSEGURIDAD SOCIAL58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N8)

TablasTABLA 1TAMAO DE LA EMPRESA1Microempresa2Pequea Empresa3Mediana Empresa4Gran Empresa5Instituciones del Estado6Mineria Artesanal7Pequea Minera8Mediana y Gran MineraTABLA 2ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESAAAgriculturaBPescaCMinas y CanterasDManufacturaEElectricidad, Gas y AguaFConstruccinGComercioHHoteles y RestaurantesITransporte, Almacenamiento y ComunicacionesJIntermediacin FinancieraKActiv. Inmob. EmpresarialLAdministracin Pblica y DefensaMEnseanzaNServicios Sociales y de SaludOServiciosTABLA 3CATEGORIA OCUPACIONAL1Funcionario2Empleado3Jefe de Planta4Capataz5Tecnico6Operario7Oficial8Peon9OtrosTABLA 4TIPO DEL ACCIDENTE1Caidas de personas11Caidas de personas con desnivelacion [caidas desde alturas (arboles, edificios, andamios, escaleras, maquinas de trabajo, vehiculos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]12Caidas de personas que ocurren al mismo nivel2Caidas de objetos21Derrumbe (caidas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)22Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancias)23Caidas de objetos en curso de manutencion manual24Otras caidas de objetos3Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepcion de caidas de objetos31Pisadas sobre objetos32Choques contra objetos inmoviles (a excepcion de choques debidos a una caida anterior)33Choque contra objetos moviles34Golpes por objetos moviles (comprendidos los fragmentos volantes y las particulas), a excepcion de los golpes por objetos que caen4Atrapada por un objeto o entre objetos41Atrapada por un objeto42Atrapada entre un objeto inmovil y un objeto movil43Atrapada entre dos objetos moviles (a excepcion de los objetos volantes o que caen)5Esfuerzos excesivos o falsos movimientos51Esfuerzos fisicos excesivos al levantar objetos52Esfuerzos fisicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos53Esfuerzos fisicos excesivos al manejar o lanzar objetos54Falsos movimientos6Exposicion a, o contacto con, temperaturas extremas61Exposicion al calor (de la atmosfera o del ambiente de trabajo)62Exposicion al frio (de la atmosfera o del ambiente de trabajo)63Contacto con sustancias u objetos ardientes64Contacto con sustancias u objetos muy frios7Exposicion a, o contacto con, la corriente electrica8Exposicion a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones81Contacto por inhalacion, por ingestion o por absorcion con sustancias nocivas82Exposicion a radiaciones ionizantes83Exposicion a otras radiaciones9Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epigrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de datos suficientesTABLA 5AGENTE CAUSANTE1Maquinas11 Generadores de energia, excepto motores electricos:111 Maquinas de vapor112 Maquinas de combustion interna119 Otros12 Sistemas de transmision:121 Arboles de transmision122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes129 Otros13 Maquinas para el trabajo del metal:131 Prensas mecanicas132 Tomos133 Fresadoras134 Rectificadoras y muelas135 Cizallas136 Forjadoras137 Laminadoras139 Otras14 Maquinas para trabajar la madera y otras materias similares:141 Sierras circulares142 Otras sierras143 Maquinas de moldurar144 Cepilladoras149 Otras15 Maquinas agricolas:151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras152 Trilladoras159 Otras16 Maquinas para el trabajo en las minas161 Maquinas de rozar169 Otras19 Otras maquinas no clasificadas bajo otros epigrafes:191 Maquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepcion de los medios de transporte192 Maquinas de hilar, de tejer y otras maquinas para la industria textil193 Maquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas194 Maquinas para la fabricacion del papel195 Maquinas de imprenta199 Otras2Medios de transporte y de manutencion21 Aparatos de izar:211 Gruas212 Ascensores, montacargas213 Cabrestantes214 Poleas219 Otros22 Medios de transporte por via ferrea:221 Ferrocarriles interurbanos222 Equipos de transporte por via ferrea utilizados en las minas, las galerias, las canteras, los establecimientos industriales, los muelles, etc.229 Otros23 Medios de transporte rodantes, a excepcion de los transportes por via ferrea:231 Tractores232 Camiones233 Carretillas motorizadas234 Vehiculos motorizados no clasificados bajo otros epigrafes235 Vehiculos de traccion animal236 Vehiculos accionados por la fuerza del hombre239 Otros24 Medios de transporte por aire25 Medios de transporte acuatico:251 Medios de transporte por agua con motor252 Medios de transporte por agua sin motor26 Otros medios de transporte:261 Transportadores aereos por cable262 Transportadores mecanicos a excepcion de los transportadores aereos por cable269 Otros3Otros aparatos31 Recipientes de presion:311 Calderas312 Recipientes de presion sin fogon313 Canerias y accesorios de presion314 Cilindros de gas315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo319 Otros32 Hornos, fogones, estufas:321 Altos homos322 Hornos de refineria323 Otros hornos324 Estufas325 Fogones33 Plantas refrigeradoras34 Instalaciones electricas, incluidos los motores electricos pero con exclusion de las herramientas electricas manuales:341 Maquinas giratorias342 Conductores y cables electricos343 Transformadores344 Aparatos de mando y de control349 Otros35 Herramientas electricas manuales36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepcion de las herramientas electricas manuales:361 Herramientas manuales accionadas mecanicamente a excepcion de las herramientas electricas manuales362 Herramientas manuales no accionadas mecanicamente369 Otros37 Escaleras, rampas moviles38 Andamios39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epigrafes4Materiales, sustancias y radiaciones41 Explosivos42 Polvos, gases, liquidos y productos quimicos, a excepcion de los explosivos:421 Polvos422 Gases, vapores, humos423 Liquidos no clasificados bajo otros epigrafes424 Productos quimicos no clasificados bajo otros epigrafes429 Otros43 Fragmentos volantes44 Radiaciones:441 Radiaciones ionizantes449 Radiaciones de otro tipo49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epigrafes5Ambiente del trabajo51 Exterior:511 Condiciones climaticas.512 Superficies de transito y de trabajo513 Agua519 Otros53 Interior:521 Pisos522 Espacios exiguos523 Escaleras524 Otras superficies de transito y de trabajo525 Aberturas en el suelo y en las paredes526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilacion, temperatura, ruidos, etc.)529 Otros54 Subterraneos:531 Techados y revestimientos de galerias, de tuneles, etc.532 Pisos de galerias, de tuneles, etc.533 Frentes de minas, tuneles, etc.534 Pozos de minas535 Fuego536 Agua539 Otros6Otros agentes no clasificados bajo otros epigrafes61 Animales:611 Animales vivos612 Productos de animales69 Otros agentes no clasificados bajo otros epigrafes7Agentes no clasificados por falta de datos suficientesTABLA 6PARTE DEL CUERPO AFECTADA1REGION CRANEANA (CRANEO, CUERO CABELLUDO)2OJOS (CON INCLUSION DE LOS PARPADOS, LA ORBITA Y EL NERVIO OPTICO) BOCA (CON INCLUSION DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)3CARA (UBICACION NO CLASIFICADA EN OTRO EPIGRAFE)4NARIZ Y SENOS PARANASALES5APARATO AUDITIVO6CABEZA, UBICACIONES MULTIPLES7CUELLO8REGION CERVICAL9REGION DORSAL10REGION LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES) TORAX (COSTILLAS, ESTERNON)11ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)12PELVIS13TRONCO, UBICACIONES MULTIPLES14HOMBRO (INCLUSION DE CLAVICULAS, OMOPLATO Y AXILA)15BRAZO16CODO17ANTEBRAZO18MUNECA19MANO (CON EXCEPCION DE LOS DEDOS SOLOS)20DEDOS DE LA MANO21MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MULTIPLES22CADERA23MUSLO24RODILLA25PIERNA26TOBILLO27PIE (CON EXCEPCION DE LOS DEDOS)28DEDOS DE LOS PIES29MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MULTIPLES30APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL31APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL32APARATO DIGESTIVO EN GENERAL33SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL34MAMAS35APARATO GENITAL EN GENERAL36APARATO URINARIO EN GENERAL37SISTEMA HEMATOPOYETICO EN GENERAL38SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL39PIE (SOLO AFECCIONES DERMICAS)40APARATO PSIQUICO EN GENERAL41UBICACIONES MLTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MAS ZONAS AFECTADAS ESPECIFICADAS EN LA TABLA42ORGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS43OTROSTABLA 7NATURALEZA DE LA LESIONCODIGODESCRIPCION1ESCORIACIONES2HERIDAS PUNZANTES3HERIDAS CORTANTES4HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)5HERIDA DE BALA6HERIDA DE TEJIDOS7CONTUSIONES8TRAUMATISMOS INTERNOS9TORCEDURAS Y ESGUINCES10LUXACIONES11FRACTURAS12AMPUTACIONES13GANGRENAS14QUEMADURAS15CUERPO EXTRAO EN OJOS16ENUCREACIN (PRDIDA OCULAR)17INTOXICACIONES18INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS19ASFIXIA20EFECTOS DE ELECTRICIDAD21EFECTOS DE LAS RADIACIONES22DISFUNCIONES ORGNICAS0OTROSTABLA 8ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONALNTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.N 480-2008/MINSA Y SU MODIFICATORIACODIGODESCRIPCION1ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES QUMICOS2ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FSICOS3ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLGICOS4ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACION DE SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS APARTADOS5ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE LOS OTROS APARTADOS6ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES CARCINOGNICOS7OTRASTABLA 9INCIDENTE PELIGROSOCODIGODESCRIPCION1ATRAPAMIENTO SIN DAO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)2CADA DE UN ASCENSOR3CADAS DE CABLES DE ALTA TENSIN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIN4CADAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)5CHOQUE DE VEHCULOS DE TRABAJO6DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (Corrrosivos, Reactivos, Explosivos, Txicos, Inflamable, Biolgicos patgenos)7DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIN8DERRUMBE DE UNA MINA9DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS EN GENERAL, ETC)10DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGNICO (AREO, MARTIMO)11DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)12DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS13DESPRENDIMIENTO DE ROCAS14EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS15EXPLOSIONES16INCENDIOS17INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES18SITUACIONES DE CONMOCIN CIVIL / MOTINES19TORMENTAS ELCTRICAS INUSUALES20VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO21VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS22OTROS