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R e v. Soc. Esp. Dolor6: 187-198, 1999

Flujometría campimétrica por láser doppler. Un nuevoprocedimiento diagnóstico y evaluativo del dolor

J.R. González-Escalada*, J.L. de la Calle** y A. Per u c h o * *

O R I G I N A L 1 8 7

González-Escalada JR, De la Calle JL, Perucho A.Campimetric fluxmetry with Doppler laser: A newp ro c e d u r e for the diagnosis and assessment of pain.Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 187-198.

S U M M A RY

The authors present a new tool for the assessment ofpain. It combines the properties of two already known ins-truments: telethermography, used to obtain functional ima-ges of surface perfusion over extensive body areas andfluxmetry with Doppler laser, which measures peripheralflows (PFs). Campimetric fluxmetry (CF) is based on them e a s u rement of PFs with a laser beam which covers exten-sive areas of the body surface by means of a sophisticatedscanner system, thus providing fluxmetric images similar tothose obtained with telethermography. This instrument hasbeen developed in recent years and is used mainly in der-matology and plastic surgery. The scanning technique israther simple and does not re q u i re any special knowledge.The instrument offers great opportunities for intraindivi-dual comparative studies, specially in order to documentand compare the benefits of several therapies. We havec o m p a red CF with other diagnostic pro c e d u res whosemain goal is also the functional assessment of the micro-vascular system, such as fluxmetry with probe, teletherm o-graphy, transcutaneous gasometry and capilaroscopy. CFp rovides more benefits than all the other pro c e d u res andits has significant similarities with infrared teletherm o-graphy, a pro c e d u re which CF may complement.

One of the improvements of CF over this technique isthe ability to quantify flows and thus to perf o rm time series

studies and statistical analysis of the differences. However,the slowness of the scanning makes it less effective thant h e rmography for the study of autonomous pro v o c a t i o ntests. The first experiences with the equipment available inour unit, moorLDI®, have re n d e red an excellent clinicalp rofitability in vascular patients, which are the main candi-dates for the new technique, and they have suggested thatit is an adequate tool for the assessment of the benefits ofmedullar stimulation in those patients. Other pathologiesthat may benefit from such scanning pro c e d u re are thecomplex regional syndrome, pain associated to desaffere n-tation and other painful conditions involving the autono-mous nervous system. © 1999 Sociedad Española del Do-l o r. Published by Arán Ediciones, S.A.

Key words: Fluxmetry. Scanner with Doppler laser. Pe-ripheral blood flow. Peripheral vascular disease. Autono-mous nervous system.

R E S U M E N

Los autores presentan un nueva herramienta para laevaluación del dolor. Conjuga las propiedades de dos ins-trumentos ya conocidos: la tele-termografía con su capa-cidad de ofrecer imágenes funcionales de la perfusión su-p e rficial de grandes áreas del cuerpo y la flujometría porLáser Doppler con su capacidad de medir flujos periféricos(FP). La flujometría campimétrica (FC) se basa en la me-dida de FP mediante un haz de Láser que re c o r re grandesá reas de la superficie corporal gracias a un sofisticado sis-tema de escáner, produciendo imágenes flujométricas simi-l a res a las presentadas por tele-termografía. Este instru-mento ha sido desarrollado en los últimos años y se hautilizado fundamentalmente en dermatología y cirugía plás-tica. La técnica de exploración es sencilla y no re q u i e re co-nocimientos especiales. El instrumento ofrece grandes po-sibilidades para estudios comparativos intra-individuales,s o b re todo para objetivar y comparar los beneficios de dis-tintas terapias. Hemos comparado la FC con otros pro c e-dimientos diagnósticos que también tienen como objetivola valoración funcional del sistema microvascular tales co-mo la flujometría con sonda, la teletermografía, la gasome-tría transcutánea y la capilaroscopia, aportando ventajass o b re todas ellas. La FC presenta importantes similitudes

* Jefe de la Unidad del Dolor** Médico adjunto a la Unidad del DolorUnidad para el Estudio y Tratamiento del DolorHospital Ramón y Cajal. Madrid

Recibido: 1 7 - I I - 9 9 .Aceptado: 6 - I V- 9 9 .

con la tele-termografía infrarroja a la que complementa.Una de las mejoras sobre esta técnica es la capacidad decuantificar los flujos y por tanto la posibilidad de re a l i z a restudios evolutivos y analizar estadísticamente las difere n-cias. Sin embargo la lentitud del barrido las hace más inefi-caces que la termografía para el estudio de pruebas de pro-vocación autonómica. Las primeras experiencias con elaparato existente en nuestra unidad, moorLDI®, han apor-tado una excelente rentabilidad clínica en pacientes vascu-l a res constituyendo, a juicio de los autores, la mejor indica-ción de esta técnica, sugiriendo que se dispone de unabuena herramienta para evaluar los beneficios de la estimu-lación medular en estos pacientes. Otras patologías que sepueden beneficiar de esta exploración son el síndrome re-gional complejo, los dolores por desaferenciación y cual-quier otro proceso doloroso que involucre de alguna form aal sistema nervioso autónomo. © 1999 Sociedad Españoladel Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.

Palabras clave: Flujometría. Escáner de láser Doppler.Flujo sanguíneo periférico. Enfermedad vascular periférica.Sistema nervioso autónomo.

I N T R O D U C C I Ó N

La relación entre las vías aferentes transmisorasdel dolor y el sistema nervioso simpático parece in-cuestionable (1). Siguiendo este circuito neurológico,el estímulo doloroso puede provocar cambios objeti-vables en la fina red capilar superficial. Los pequeñosvasos responden de forma rápida y permanente a losimpulsos vasomotores dirigidos por el sistema simpá-tico (2). Así pues, cualquier alteración de este sistemava a tener un amplio y fiel reflejo en el flujo sanguí-neo periférico (FP). Este ha sido uno de los pilares enlos que se apoya la utilización de la Termografía en eldiagnóstico y pronóstico de los síndromes dolorosos(3). Esta técnica interpreta el flujo capilar de formaindirecta a partir del calor que se desprende desde lasuperficie corporal debido a que dicha emanación es-tá, en gran parte, en relación directa con un mayor omenor aporte sanguíneo a los tejidos (4).

La nueva técnica que presentamos va más lejos.Gracias al barrido de un haz de luz láser sobre la su-perficie de la piel y la recuperación de su reflejo alchocar con las partículas móviles de los capilares yaprovechando el efecto Doppler es posible obtener unamedida exacta del FP del área escaneada, expresándolacomo una imagen nítida en forma de "mapa flujométri-co" similar al "mapa térmico" de la termografía.

Esta técnica no compite con la termografía sinoque la complementa. Aporta como ventaja la posibi-lidad de medir de forma exacta y directa el FP, tantopara realizar estudios evolutivos como para evaluarla efectividad de los tratamientos y cuantificar su be-neficio. Tiene como desventaja el tiempo que requie-re el haz para recorrer la zona a estudiar siendo enlos estudios dinámicos, tan importantes para la valo-ración diagnóstica funcional (4), donde esta técnicase muestra inferior a la termografía. Otra de las des-ventajas es la dificultad para medir grandes superfi-cies. Sin embargo, con una mayor experiencia en laexploración y la previsible mejora tecnológica, esposible que en el futuro se superen ambos inconve-nientes. Razonablemente, la flujometría superará a latermografía en la valoración de los pacientes vascu-lares. En nuestra experiencia, ha demostrado ser muysensible para detectar cambios mínimos de FP, pro-porcionando un arma de gran valor en el seguimientoevolutivo de las patologías de pequeño vaso y lo quees más importante, para la valoración de la respuestaa los tratamientos. En este sentido aportaremos algu-nos resultados iniciales, aunque deben ser tomadoscon mucha reserva ya que la novedad de la aplica-ción, los pocos casos sometidos a esta exploración,la falta de parámetros estándar y la ausencia absolutade datos bibliográficos no nos han permitido sacaraún conclusiones definitivas.

Cuando enviamos al director de la Revista de laSED el presente trabajo, dudamos si era prematuro lapublicación de nuestra experiencia. Sin embargo he-mos considerado importante que el lector conozcalas posibilidades de esta técnica ya que si se trabajacon enfermos vasculares o se quiere valorar respues-tas terapéuticas en pacientes con enfermedades vaso-espásticas o con cuadros distróficos, estamos presen-tando una herramienta incomparablemente mejor queel resto de las existentes. Para universalizar el proce-dimiento sería importante contrastar nuestras prime-ras impresiones con las de otros autores y fijar deforma conjunta los parámetros de estandarización,método y validación a partir de experiencias diver-sas, grupos de trabajo distintos y un mayor númerode muestras, empleando los mismos criterios que sir-vieron para validar la flujometría por sonda (5).

DESCRIPCIÓN DE LA T É C N I C A

Datos técnicos

La técnica de Láser Doppler (LD) aplicada para lamonitorización del flujo sanguíneo, fue empleada

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por primera vez por Stern en 1975. Desde entoncesesta técnica se ha empleado en muchas ramas de lamedicina y la fisiología. Se basa en la aplicación deun haz de luz láser de bajo poder energético sobre lapiel u otros tejidos. Los movimientos de las partícu-las formes en la amplia red microvascular de la der-mis, causan un efecto Doppler sobre este haz. El hazreflejado es recogido y medido por un receptor queprocesa la información.

El efecto Doppler fue descrito por Christian Dop-pler en 1842 y postulaba que "la frecuencia de unaonda emitida (luz o sonido) y reflejada por un objetoen movimiento era proporcional a la velocidad relati-va del objeto". Utilizar este efecto para la explora-ción, ha permitido deducir la velocidad de las partí-culas formes de los capilares aplicando fórmulas desustracción entre la frecuencia del haz reflejado y lafrecuencia del haz de Láser emitido.

La radiación que se emplea para esta técnica esgenerada por un Láser de helio neón que emite luz enel espectro rojo visible, con una longitud de onda de632.8 nm y un máximo de potencia de 2 mW. Un so-lenoide acoplado al tubo del láser opera como ate-nuador de la radiación, limitando la máxima potenciaa 100 µW. Una serie de espejos acoplados a la venta-na y dirigidos por un pequeño motor, dirigen el rayohacia el paciente, marcando lumínicamente el área aexplorar según los ejes X e Y. Otro espejo actúa co-mo receptor del haz reflejado y lo dirige hacia la uni-dad lectora.

El instrumento existente en nuestra unidad ha sidomanufacturado por Moor Instruments Limited (UK)y se denomina "moorLDI®", usando las iniciales deLáser Doppler Imager (6). Puede operar con un am-plio rango de distancias sin verse influenciado signi-ficativamente por la luz ambiental ya que el detectorsolo es sensible a la luz del haz de Láser y ademásutiliza filtros para la luz ambiental.

La unidad se mantiene suspendida mediante un piémóvil que permite direccionar el rayo sobre la super-ficie a examinar y viene acoplada a un procesadorexterno tipo PC, que incorpora un software que semaneja bajo entorno Windows 3.1 o Windows 95.(Fig. 1).

Técnica de la exploración

El procedimiento de la exploración es simple. Si-tuamos al paciente con la superficie a explorar bajola unidad del láser. Mediante el software elegimoslos límites del área a explorar; a esta maniobra la de-nominamos "marcado del área". Dependiendo del ta-

maño de la superficie que deseamos escanear, la uni-dad emisora puede situarse más o menos alejada delpaciente. A 20cm de distancia el campo máximo esde 10×10cm y a 100cm de 50×50 cm. Las distanciasmás utilizadas son 60cm y 100cm. Una vez elegida lazona (una mano, dos manos, ambos pies, espalda,etc…) procedemos al escaneado de la zona. En con-diciones normales la lectura se realiza a alta veloci-dad (4 ms/pixel), pero aún así, el barrido de una zonade 50×70cm requiere unos 6 minutos de tiempo.

La novedad de la Flujometría Campimétrica porLáser Doppler (FC) es que la recepción de la imagenreflejada no precisa el contacto directo de la ópticacon la piel como ocurre con las técnicas precedentesde Láser Doppler que utilizan sondas, lo que le con-fiere la gran ventaja de poder realizar amplios barri-dos de la superficie corporal en forma similar a laexploración con Termografía. La transformación dela información en código de colores, se representa enel monitor en un mapa de imágenes para su interpre-tación visual y el software permite realizar una cuan-tificación analítica de las áreas problema y compa-rarlas con sus simétricas, tanto en exploracionesbasales como tras pruebas de provocación autonómi-ca. También permitirá seleccionar campos y cuantifi-car FP antes y después de los tratamientos.

Los FP son expresados en unidades Flux, que sonunidades arbitrarias comunes para otros aparatos si-milares y que se calibran utilizando una señal de flu-jo estándar generada en condiciones igualitarias yque no tienen por qué guardar una relación directacon la unidad ml.100g.min - 1. Esto tiene la ventaja deno tener que calibrar el aparato para cada tipo parti-cular de tejido y para las distintas coloraciones de

F L U J O M E T R Í A C A M P I M É T R I C A POR LÁSER DOPPLER. UN NUEVOP R O C E D I M I E N TO DIAGNÓSTICO Y E VA L U ATIVO DEL D O L O R 1 8 9

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Fig. 1.—Láser Doppler Scanner.

piel. También el resultado se expresa en unidadesDC, que es otra medida arbitraria estándar y que seconsidera proporcional a la concentración de célulassanguíneas móviles de la red capilar superficial. Enopinión del autor y con la cautela de cualquier valo-ración preliminar, aporta más información el análisisde unidades Flux que el de unidades DC. Para el aná-lisis, el moorLDI®‚ puede dar los resultados bien co-mo valor real medido o bien como valor calculado,empleando para ello un algoritmo basado en la cali-bración y la corrección de las condiciones de la ex-ploración (6). El primero, que se expresa en "unida-des relativas" (RU), aporta un mayor rango demedida y puede ser interesante para estudiar diferen-cias entre flujos locales o bien variaciones de FP e n-tre exploraciones consecutivas o secuenciales y enigualdad de condiciones. El segundo, que se expresaen "unidades perfusión" (PU), es más válido paracomparaciones inter-individuales, aportando unaidea más exacta del FP real.

La imagen obtenida mediante el barrido de la FCse muestra en la pantalla del monitor para su estudioy posteriormente se guarda como archivo de imagen.En la ficha de cada exploración el software permitealmacenar junto con la imagen, los datos del pacientey el análisis estadístico para su recuperación y proce-sado posterior. La imagen se puede imprimir, bienpara incluir en la historia del paciente o bien para seremitida como informe solicitado por otro profesio-nal.

De forma adicional, el moorLDI®‚ puede realizartambién medidas de un solo punto, similar a las obte-nidas con los aparatos de Láser Doppler de sonda,ofreciendo la posibilidad de efectuar estudios flujo-métricos de pequeños campos, aunque esto aportapoco a los estudios campimétricos.

E X P E R I E N C I A P R E L I M I N A R

Presentamos una exploración de la que no existeexperiencia en dolor. Conjuga las ventajas de dos ex-ploraciones ya experimentadas, el Láser Doppler desonda y la Tele-termografía Infrarroja. La primeraaprovecha el mismo principio físico para la obten-ción de valores de FP, pero sólo mide pequeños cam-pos y por tanto precisa la toma de numerosas mues-tras y en distintas localizaciones para sacarconclusiones y no es capaz de hacer evaluaciones dedistribución de FP o de simetría. La segunda ofrecela posibilidad de estudiar amplios campos de la su-perficie corporal y por tanto puede estudiar la distri-bución del flujo y las simetrías pero no puede reali-

zar una medición precisa del FP, por lo que es unaherramienta grosera y poco eficaz para cuantificarlos beneficios conseguidos con las terapias. La FCconjuga las ventajas de ambas y al no existir expe-riencia sobre ella, para buscar antecedentes hemostenido que basarnos en las publicaciones sobre estasdos exploraciones precedentes.

L á s e r D o p p l e r

La experiencia publicada sobre flujometría conLáser Doppler se refiere a la utilización de aparatosque requieren la utilización de la sonda fija sobre lapiel (7). Es lo que se denomina Láser Doppler Moni-tor (LDM). La técnica fue descrita por Tenland en1982 en su tesis doctoral. En 1993 se habían comer-cializado más de 10 aparatos distintos, aunque la ba-se de funcionamiento de todos ellos es la misma (5).El haz de láser es proyectado hacia la unidad perifé-rica a través de fibra de vidrio y por esta misma víaes recogido y transportado hasta la unidad lectora.La óptica periférica requiere una posición fija en lapiel para asegurar el ángulo de incidencia del haz del á s e r. Esto confiere a la técnica varios inconvenien-t e s :

A) Los campos estudiados son muy pequeños, de1 a 3 mm2, por lo que el explorador debe asumir quela medida obtenida de flujo es uniforme para el restode la extremidad. Dicha extrapolación conlleva tresriesgos. En primer lugar, si se escoge una zona pocosignificativa, las diferencias entre extremidades nor-males y patológicas pueden ser mínimas y de pocovalor estadístico (8). En nuestras exploraciones cam-pimétricas hemos observado que el dorso de la manoy del pié, son lugares poco descriptivos cuando exis-te una situación que se acompaña de disminución deF P. Paradójicamente estos son los lugares escogidoshabitualmente para situar las sondas del LDM. En se-gundo lugar, pueden existir zonas vasoespásticas lo-calizadas que habitualmente se acompañan de zonasperiféricas hiperperfundidas. La situación de la son-da en una u otra zona puede confundir al exploradoral aportar valores contradictorios. En tercer lugar lasonda puede colocarse sobre un gran vaso periféricoy los datos del flujo no corresponder en absoluto conla situación del resto de la red capilar.

B) Es arriesgado sacar conclusiones de explora-ciones secuenciales cuando la posición de la sondapuede influir de manera tan decisiva en los resulta-dos, sobre todo cuando obtenemos cambios mínimosde FP para valorar beneficios terapéuticos (9).

C) Técnicamente la manipulación de la sonda pue-

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de ser engorrosa y requiere que sea siempre el mismopersonal el que someta al paciente a la exploraciónpara minimizar las variaciones de técnica y posiciónde la sonda.

A pesar de estos inconvenientes, la técnica deLDM ha mostrado ser una herramienta robusta conexcelentes parámetros de exactitud, uniformidad, li-neabilidad, sensibilidad y valores adecuados en loslímites de detección y cuantificación. Sin embarg o ,los inconvenientes antes referidos, impiden que seaconsiderada una técnica de suficiente precisión tantopor la dispersión y variabilidad en repetitividad co-mo en la de reproductibilidad (10). Por eso es consi-derada una excelente herramienta dinámica para ob-servar cambios en tiempo real, pero mala paravaloraciones evolutivas diferidas en el tiempo.

La técnica de barrido supera estos inconvenientesuniendo las ventajas de sus antecesores a la de serprevisiblemente una herramienta de alta precisióncon una gran capacidad de repetitividad y reproducti-bilidad, en este último caso tras el necesario procesode estandarización.

El flujómetro por escaner existente en nuestra uni-dad, moorLDI®, es un aparato de alta precisión conuna repetitividad que supera el 97% en la presenta-ción de datos analíticos. Es previsible que registredinteles semejantes en cuanto a reproductibilidad.Por tanto, tenemos ante nosotros una herramientapotente y fiable para la valoración de terapias en eltranscurso del tiempo, sobre todo para evaluar resul-tados a medio y largo plazo.

Se han descrito variaciones flujométricas intra ei n t e r-individuales, dependientes de parámetros comoedad, sexo, raza, lugares anatómicos, actividad físicay mental, digestión, toma de algunos medicamentos yalgunos parámetros analíticos (talasemia), medidoscon LDM y asumibles para la FC, pero que por su ex-tensión los hace inabordables en el presente trabajo.

Tele-termografía infrarro j a

Para hacer una previsión del valor diagnóstico dela FC debemos apoyarnos en la experiencia previacon termografía. Globalmente las causas de aumentode FP se superponen a las causas de hipertermia (dis-minución de la función simpática o bloqueo de re-ceptores alfa-adrenérgicos periféricos), así como lasde disminución de FP se superponen a las de hipoter-mia (hiperactividad simpática o sensibilización dereceptores alfa-adrenérgicos) (4).

Al igual que en la termografía, la FC tambiénofrece la posibilidad de estudiar de forma simultánea

áreas simétricas del cuerpo, por lo que la presenciade asimetrías, adquieren el mismo valor diagnósticoque con la tele-termografía.

A ello se suma la capacidad de detectar pequeñasdisminuciones de FP en pacientes con enfermedadesvasoespásticas o de pequeño vaso, en los que la ex-ploración de grandes arterias van a aportar pocos da-tos. Hasta ahora era difícil evaluar cuantitativamenteel beneficio de las terapias empleadas en estos pa-cientes y los resultados de cualquier procedimientose basaban en datos clínicos subjetivos no cuantifica-bles. La FC permite evaluaciones cuantitativas de losposibles beneficios de las terapias. Como especialis-tas en tratamiento del dolor, nos parece que será unbuen método para evaluar los resultados de la esti-mulación medular en los pacientes con dolor isqué-m i c o .

Cuando utilizamos un test de provocación, el com-portamiento de la FC puede diferir algo con respectoa la termografía. La exposición al frío de una zonano patológica de la superficie corporal se acompañade un potente vasoespasmo y de forma inmediata alcesar la exposición al frío se produce un aumento im-portante del FP, que habitualmente duplica las cifrasbasales. Esta reacción está ausente en los enfermoscon patologías vasoespásticas, de tal forma que alcesar la provocación con frío la zona expuesta per-manece con FP disminuidos de forma intensa y per-sistente durante muchos minutos. Este mismo patrónse repite en cuadros que cursan con hiperactividadsimpática y específicamente debemos buscar esta re-acción en pacientes en los que sospechamos dolorsimpáticamente mantenido. En cuadros neurológicosen los que se suponga la existencia de denervación,el test de provocación producirá una reacción simi-l a r, en este caso por reacción vasoespástica menor enel momento de la estimulación y disminución de larespuesta postestímulo. Sin embargo la asimetría se-rá menor y los FP postestímulo serán semejantes alos previos en la zona enferma y no dobles a los ba-sales como ocurre en la zona sana. Al no verse in-fluenciada por la temperatura, la FC permite la expo-sición al estímulo directamente sobre la zona ae x p l o r a r. En nuestras exploraciones de provocaciónautonómica, estamos obteniendo FP altos (tras eltest) en extremidades "heladas" por la exposición alfrío, en contraste con FP menores en extremidadesmas calientes y no expuestas, indicando la poca in-fluencia de la temperatura de la piel en el resultadoobjetivo de la exploración.

Otra de las ventajas con respecto a la termografíaes que la FC es menos influenciable por los cambiosde temperatura ambiente (5). Sin embargo tienen la

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misma influencia otros factores ambientales tales co-mo la exposición a corrientes de aire. En condicionesexperimentales se ha demostrado que la exposición acalor o frío radiante o ambiental pueden afectar signi-ficativamente a la temperatura de la piel sin influen-ciar al flujo cutáneo capilar, mientras que la exposi-ción a una corriente de aire frío puede afectarsignificativamente a ambos. Datos tomados con LDMen ambiente cerrado con temperaturas variables, handemostrado valores estables de FP en el pulpejo deldedo para temperaturas entre 17ºC y 28ºC. Para valo-res inferiores a 17ºC se demuestra un importante des-censo de FP. Para temperaturas entre 28ºC y 30ºC loscambios son casi inapreciables, mientras que por en-cima de 30ºC se aprecia un importante incremento deF P con valores que son directamente proporcionalesal ascenso térmico. Esta estabilidad de flujos para va-lores medios de temperatura ambiente, pueden verseafectados por la presencia de aire circulante (aireacondicionado). En este caso los valores de FP s ó l ose mantienen estables entre 20ºC y 25ºC.

C O M PARACIÓN CON TÉCNICAS SIMILARES

L á s e r D o p p l e r

Hemos utilizado el simulador de sonda puntual enalgunos pacientes con ausencia de patología en la zo-na explorada y FP normales (obtenidos mediante FC),con el objetivo de comparar nuestros resultados con elanálisis de las mediciones obtenidas mediante LDM.Para ello, hemos seleccionado como área para la tomade muestra el dorso de la mano o del pie a nivel de la

raíz del tercer y cuarto dedos, por ser el área que conmayor frecuencia refieren los autores consultados co-mo zona para la colocación de la sonda del LDM. Losresultados preliminares han sido decepcionantes. Lasvariaciones son tan amplias que si nos basamos en losresultados obtenidos hasta la fecha, cualquier deduc-ción derivada de esta exploración es meramente espe-culativa. Si observamos detenidamente la imagen dedistribución de flujos (Fig. 2) podremos comprenderel origen de la altísima dispersión de las datos obteni-dos con LDM. La colocación de la sonda con una va-riación de pocos milímetros con respecto a medicio-nes anteriores, significa un cambio radical en el datoobtenido sin que esto suponga necesariamente uncambio real en el FP. Valorar un beneficio terapéuticocon este análisis de resultados es muy arriesgado. Porotro lado hemos observado cambios muy discretos deF P a nivel del dorso de la mano tras bloqueos simpáti-cos clínicamente efectivos, a pesar de que estas varia-ciones se manifiestan muy evidentes en las regionesdigitales. Según estos resultados, sería aconsejableque los autores que realizan evaluaciones basadas enLDM, colocaran la sonda a nivel digital y si es posi-ble, en la localización más distal (pulpejo de los de-dos), ya que en este área se producen variaciones mu-cho más marcadas de los FP, siendo por tanto unazona con mejores posibilidades de ofrecer resultadosde significación estadística.

Gasometría transcutánea

Tenemos en curso la realización de un estudiocomparativo similar midiendo la PO2 y PCO2 t r a n s-

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Fig. 2.—Imagen normal de distribución de flujos.

cutánea, utilizando como zona para colocar el elec-trodo el dorso de mano y del pié a nivel de la raíz deldedo medio y evitando la superposición a vasos visi-bles. A pesar de los escasos cambios flujométricosobservados con FC en esta zona, es posible que en-contremos datos más constantes y significativos o almenos que aporten más información que la obtenidacon LDM, al tratarse de una técnica de mucha sensi-bilidad (11). Sin embargo, la imposibilidad de colo-car el electrodo en la yema del dedo, constituye unagran desventaja ya que no permite explorar la regiónque nosotros consideramos idónea por su mayor sen-s i b i l i d a d .

C a p i l a ro s c o p i a

Hemos intentado correlacionar los cambios en FPcon trastornos anatómicos capilares objetivables.Para ello hemos utilizado un videocapilaroscopio di-gital de alta resolución. A pesar de nuestra escasaexperiencia, ya que empezamos a utilizar esta técni-ca de exploración hace tan solo dos años, hemos in-tentado tercamente encontrar imágenes y datos obje-tivables y comparables. Al principio intentamosestudiar detenidamente la anatomía capilar de formaindividual. Para ello utilizamos un objetivo de 500aumentos que nos permitió medir diámetro y longi-tud de los capilares en distintas circunstancias. A ligual que el LDM, las variaciones apreciadas conindependencia de la presencia o no de enfermedadvascular junto con la imposibilidad de localizar elmismo campo en estudios seriados y comparativos,nos obligaron a desestimar dicho estudio y cambia-mos a otro objetivo de 200 aumentos. Comparandolas imágenes visualizadas con las que se obtienencon capilaroscopia convencional, creímos que po-dríamos establecer parámetros evolutivos valora-bles, pero no fue así. Observamos grandes variacio-nes intra-individuales según el campo deobservación e inter-individuales independientemen-te de la patología de base. Tampoco conseguimosobjetivar cambios en la morfología capilar tras in-tervenciones terapéuticas que se habían demostradoclínicamente efectivas. Hasta el momento ha sidoimposible relacionar las alteraciones de FP m e d i d a spor FC, con cambios anatómicos estructurales comoel diámetro capilar o el número de capilares porcampo, tal como los describen otros autores (12). Ennuestras manos y con nuestra corta experiencia, lacapilaroscopia se ha mostrado como una técnica ab-solutamente ineficaz para estudios evolutivos.

Te l e - Termografía

Lo más interesante de la FC es la posibilidad queaporta el software para procesar la imagen, y quepermite medir valores medios de FP en áreas selec-cionadas desde la imagen inicial. La posibilidad dedimensionar el área a voluntad y con criterios unifor-mes, permite objetivar cambios en zonas determina-das. En nuestra corta experiencia, consideramos queesto último es lo que confiere a la FC un valor ini-gualable en comparación con otras técnicas explora-t o r i a s .

ESTUDIOS INICIALES

Hasta lo que conocemos, la FC se describe en1991 (13) y se inicia como aplicación clínica en1993, utilizándose en cirugía plástica para el manejode quemaduras e injertos de piel (14), en dermatolo-gía para estudio de la psoriasis y otras enfermedadesde la piel y excepcionalmente en patología vascular.El escaso número de unidades en funcionamiento enU S A y en Europa, han condicionado la falta de bi-bliografía. Cuando nos pusimos en contacto con elfabricante hace un año, solo habían sido adquiridosdos equipos en Europa. Ninguno de ellos se utilizabapara valoración del dolor. Desde su inicio, la indica-ciones se han dirigido hacia la dermatología y la ci-rugía plástica. Hemos encontrado escasa referenciasde su utilización en pacientes vasculares y ningunareferida al estudio y valoración del dolor.

Desde el punto de vista inter-individual, las cifrasde FP obtenidas dependen de la localización de la zo-na escaneada y por tanto serán necesarias muchas ex-ploraciones antes de poder establecer rangos norma-les para cada región. Sin embargo esto no resta elgran poder evaluativo de la exploración secuencialde la misma zona, ni tampoco la valoración compara-tiva entre áreas simétricas.

En las exploraciones realizadas hasta la fecha enpersonas normales y en las que no se supone una al-teración del flujo sanguíneo de la zona explorada,hemos observado que los patrones de distribucióndel flujo suelen ser similares. Esto nos permite ha-blar ya de imagen normal de distribución de flujo(Fig. 2) o anormal (Fig. 3) y según la patología delpaciente la descripción de un posible "patrón" deanormalidad puede aportar un valor añadido a lacuantificación del flujo.

Las primeras exploraciones efectuadas en nuestraUnidad con moorLDI‚ fueron realizadas en enfermosvasculares. Las imágenes obtenidas en estos prime-

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ros casos fueron elocuentes. La técnica es capaz deestablecer de una manera visual las posibles altera-ciones del flujo distal y capilar, permitiendo evaluarde forma real y precisa la situación de isquemia peri-férica y hacer un pronóstico de supervivencia de lostejidos afectados. Es más, las imágenes pueden indi-car el nivel idóneo de amputación, al visualizar eidentificar las zonas proximales con mejor flujo ypronóstico de cicatrización (Fig. 4). El análisis cuan-titativo de estas áreas permite además, objetivar los

datos visuales mediante un estudio analítico y esta-dístico de los distintos gradientes de FP ( Tabla I).Las imágenes y los análisis comparativos tras prue-bas de estimulación, permiten identificar a los pa-cientes con cuadros vasoespásticos y estudios basa-les poco significativos (Figs. 5 y 6). En algún casopudimos detectar cuadros isquémicos locales vasoes-pásticos subclínicos y actuar preventivamente evi-tando lesiones isquémicas irreparables (Fig. 7).

Una de nuestras más gratas sorpresas se produjo al

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Fig. 3.—Vasoespasmo severo en ambas manos, sugerente de S. de Raynaud-

Fig. 4.—Enfermedad vascular periférica. Ausencia de flujo distal en primer dedo de pie derecho. Buena vasculariza-ción en tercio proximal de dicho dedo.

efectuar un estudio para evaluar el beneficio de la Esti-mulación Medular en un caso de vasculitis. La enfermaera una mujer joven que manifestaba intenso dolor enambas manos y presentaba una pequeña necrosis en lapunta del dedo índice de la mano derecha. Se conside-ró no revascularizable y se decidió tratarla con Estimu-lación Medular a nivel cervical. Se realizó un estudioflujométrico previo al implante (Fig. 8). Aunque am-bas manos estaban afectadas, la situación de la pacien-te obligó a realizar el estudio solamente sobre una ma-no. Los FP a nivel de dedos eran mínimos (43.2URFx). Se implantó un electrodo cervical tipo Quad®conectado a un generador subcutáneo tipo Itrell3®. A ldía siguiente de la intervención se puso en marcha el

generador y a los treinta minutos de estimulación serepite la flujometría (Fig. 9). Se objetivaron FP en de-dos aumentados ¡¡9 veces!! a la situación pre-implante(372.6 URFx). La imagen de la FC presentaba un pa-trón normal y era simétrica lo que certificaba que elbeneficio era global para las dos manos. Clínicamenteambas extremidades estaban calientes y había desapa-recido el dolor. En otros enfermos vasculares con esti-mulación medular hemos observado resultados simila-res, aunque no tan espectaculares. Es importanteconstatar que en estudios evolutivos a medio plazo es-tamos observando tolerancia a la estimulación en mo-do continuo, con tendencia a revertir a valores inicialesde FP. Hemos confeccionado e iniciado un protocolode estudio para confirmar estos hallazgos.

La FC es una técnica prometedora para la explora-ción del enfermo con dolor neuropático. Hemos valo-rado algunos enfermos portadores de Síndrome Regio-nal Complejo tipo I. El empleo de esta técnica nos hapermitido valorar el beneficio del bloqueo simpáticocontinuo mediante catéter epidural y compararlo conel conseguido con estimulación medular. El análisiscuantitativo aporta en estos casos mejores resultadosque el examen meramente visual, ya que los cambiosson menos ostensibles que en los pacientes vasculares.

En este sentido hemos utilizado la FC en trabajosexperimentales y hemos comprobado la aparición deimágenes patológicas en un modelo de dolor neuropá-tico en ratas sometidas a ligadura del nervio ciático

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TA B L A I . ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE FLUJOSD E L Á R E A S E L E C C I O N A D A

Pixels of ROI Area: 2,02 (cmxcm)Total Pixels = 331Valid Pixels = 331Valid Rate = 100,00%

Flux/DC (Relative Unit)Mean Std Min Max Median

Flux 92,6 33,97 18 220 89DC 336,8 44,17 255 420 334

ROI (Polygon) Coordinates:1 (72,114) 2 (74,97) 3 (94,98) 4 (86,118)

Fig. 5 y 6.—Mujer de 53 años con sospecha de S.R.C. Tipo I en mano derecha.Fig. 5 (izquierda): Exploración basal normal, aunque el análisis de la imagen indicaba flujos comparativamente me-nores en mano derechaFig. 6 (derecha): Tras efectuar test de provocación con frío, la mano derecha manifiesta vasoespasmo permanenteconfirmando el diagnóstico

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Fig. 7.—Mujer de 25 años diagnosticada de vasculitis. Presentaba una herida dolorosa en dedo medio de mano dere-cha. El test de provocación con frío permitió detectar problemas isquémicos graves en este dedo, pero también en elquinto dedo en el que la enferma no había manifestado molestias.

Figs. 8 y 9.—Estimulación Medular Cervical. Fig. 8: Imagen de Flujometría Campimétrica previa al implanteFig. 9: Idem tras ek implante. A los treinta minutos de comenzar la estimulación.

Fig. 8

Fig. 9

(Fig. 10), apreciando el "dibujo flujométrico" de la ra-íz afectada con modificación del FP en la región plan-tar del animal. Hallazgos similares en clínica puedenser de importante ayuda diagnóstica (Fig. 11 ) .

C O N C L U S I Ó N

Presentamos una nueva técnica diagnóstica, pro-

nóstica y evaluativa para los pacientes con dolor cró-nico o agudo. Consideramos que se trata de una bue-na herramienta, cuyo valor está aún por delimitar. Suinterés crece al tratarse de un método objetivo ycuantitativo en una especialidad en la que dichas he-rramientas escasean.

Los estudios previos sobre valoración del FP c o nLDM, indican que a pesar de la sensibilidad y linea-

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Fig. 10.—Patas traseras de rata. A: situación basal. B: a los 7 días de la ligadura del nervio ciático de la pata izquier-da (en la parte inferior de la foto).

Fig. 11 . —Mujer joven de 32 años, trabajadora manual, que tras férula de yeso desarrolla dolor invalidante en manoderecha. RMN, EMG, PE normales. Etiquetada de síndrome ganancial. La FC demostró dolor simpáticamente man-tenido en territorio cubital y mediano de mano derecha, mejorando con simpaticolisis.

bilidad de esta exploración, su falta de repetitividady reproductibilidad impide su generalización de uso.Estas medidas de precisión son superadas por la FC,uniendo a la sensibilidad del Láser Doppler la preci-sión de la Campimetría.

La Termografía es la exploración a la que más seaproxima. Al fin y al cabo, miden lo mismo, lo inter-pretan igual y lo representan en imágenes basadas engradientes de color. Sin embargo, en opinión del au-t o r, esta técnica no sustituye a la termografía sino quela complementa. Su capacidad de analizar cuantitati-vamente los cambios de flujo la colocarían con ciertaventaja, pero su limitación en la lectura de grandesáreas y la lentitud del escaneado para valorar laspruebas dinámicas, limitan su valor. Al ser una técni-ca que está en sus comienzos, cabe esperar mejorastecnológicas que superen estos inconvenientes y esposible que lo mejor de la FC esté aún sin delimitar.

El mejor candidato para indicar una FC es el pacien-te vascular, sobre todo por la capacidad de esta explora-ción para medir directamente los FP. Hacia este campohemos dirigido las primeras investigaciones y por elloconsideramos que estos pacientes deberán constituir losprimeros modelos de estandarización de la FC. En lapuerta de entrada queda el dolor por desaferenciación yel Síndrome Regional Complejo que pueden ser consi-derados como los siguientes candidatos; no en vano es-te último, presenta cambios microvasculares que for-man parte fundamental de su patocronia.

Tras un año de trabajar con FC, hemos podidocomprobar la fácil accesibilidad a la técnica, la faci-lidad de manejo del instrumento existente en la uni-dad, moorLDI® que no requiere conocimientos espe-ciales, la comodidad del paciente durante laexploración y la rapidez de realización con un consu-mo medio de diez minutos en una exploración basaly de veinte minutos si se realizan test de provocaciónautonómica. Todo ello unido a ser un método in-cruento con alta rentabilidad clínica, que el pacienteno requiere ninguna preparación especial y que noprecisa fungibles ni mantenimiento especial, la con-vierten en una herramienta idónea para su utilizaciónrutinaria en las unidades del dolor.

B I B L I O G R A F Í A

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C o rre s p o n d e n c i a .

José Ramón González-Escalada CastellónUnidad para el Estudio y Tratamiento del DolorHospital Ramón y CajalCarretera de Colmenar Km. 9.928034 - MadridTf.: 91 3368442E-mail: jose.r. g o n z a l e z @ h r c . e s