Fisio Pat at Eros

5/27/2018 Fisio Pat at Eros

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Dr. David Martnez Duncker R.Ctedra de Fisiologa I y Cardiologa

Facultad de Medicina, U.A.E.M.

INTRODUCCINFisiopatologa de la Ateroesclerosis

Definiciones

1883, Lobstein (1) denomina Arteriosclerosis, al endurecimiento y prdida de elasticidad delas arterias. Posteriormente la Arteriosclerosis es clasificada de la siguiente manera:

1.- ESCLEROSIS DE MONCKEBERG: Calcificacin de la capa media de las arteriasmusculares.2.- ARTERIOLOSCLEROSIS: Engrosamiento proliferativo y fibro muscular o endotelial de lasparedes de arterias de pequeo calibre y arteriolas.3.- ATEROSCLEROSIS: Del griego Atheros = masa o pur y de Sklleros = duro.Caracterizada por la formacin focal de ateromas (depsitos de lpidos ), en la tnica ntima

arterial.

De acuerdo con esta clasificacin, la Aterosclerosis es parte de la Arteriosclerosis, porproducir endurecimiento y prdida de elasticidad de las arterias, pero tiene comocaractersticas propias, la formacin focal de ateromas en la ntima arterial.

La definicin ms fisiopatolgica de Aterosclerosis, es la realizada por Digirolamo (2) :

" Alteracin patolgica de las arterias coronarias caracterizada por el depsito anormal delpidos y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura, la funcin de losvasos y reduce en forma variable, el flujo sanguneo al miocardio.

En efecto, la Aterosclerosis se caracteriza por la presencia de depsitos de lpidos en la capantima de las arterias, ya sea de grande, mediano o pequeo calibre produciendo con eltiempo, la denominada placa aterosclerosa que obstruye parcial o totalmente, la luz arterial,llevando a la isquemia miocrdica. (figs.1,2,3).

La enfermedad del msculo cardaco derivada de la isquemia miocrdica, secundaria alproceso ateroscleroso coronario, ha recibido en el transcurso de los aos diferentesdenominaciones, como: cardiopata aterosclerosa, cardiopata coronaria, cardiopata,isqumica, etc. Creemos que la ms acertada por incluir todos los entes fisiopatolgicos esCARDIOPATA ISQUEMICA ATEROSCLEROSA CORONARIA".


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INTRODUCCIN A LA ANATOMOHISTOLOGA DE LA PARED ARTERIAL

El proceso ateroscleroso se desarrolla bsicamente en la pared arterial, produciendo prdidade elasticidad, depsito anormal de lpidos (ateromas) y procesos obstructivos, lo quefinalmente ocasiona isquemia en las regiones afectadas. Es por ello importante, conocer laanatomohistologa de la pared arterial, as como repasar algunos conceptos fisiolgicos de la

circulacin, para comprender la Fisiopatologa de esta enfermedad.Los vasos sanguneos constituyen un sistema vascular cerrado que conduce la sangreoxigenada desde el corazn a los tejidos para donarles oxgeno y una vez desaturada laconduce de los tejidos al pulmn y al corazn, para saturarla nuevamente de oxgeno y deesta manera, repetir continuamente el ciclo.

El sistema vascular est integrado por una serie de conductos de diferente constitucinanatomohistolgica, la cual est adaptada para la funcin hemodinmica que tienen querealizar y son a saber:

Arterias arteriolas capilares vnulas venas .

Por ser el sistema arterial el ms frecuentemente atacado por la aterosclerosis, vamos areferirnos fundamentalmente, a las caractersticas del mismo.

Las paredes arteriales son espesas y compactas lo que les permite resistir las altaspresiones generadas dentro del sistema circulatorio. Estn compuestas por cilindrosconcntricos dispuestos uno dentro del otro, en los cuales existen componentes celulares yextracelulares (fig. 4). Tres son las capas que dispuestas como cilindros, forman la estructuraarterial y que se denominan de la luz arterial hacia la periferia de la siguiente manera:

1.- INTIMA ARTERIAL.2.- CAPA MEDIA O MSCULO-ELSTICA.3.- CAPA EXTERNA O ADVENTICIA.

Capa ntima:El endotelio es la zona ms interna de la ntima arterial precisamente la que se encuentra enel ms prximo contacto con el torrente circulatorio. Esta situacin topogrfica del endoteliole da la caracterstica de una interfase biolgica de capital importancia en la homeostasisvascular y en las relaciones flujo sanguneo-pared arterial (11).

La ntima arterial est constituda a su vez por varias zonas: la ms interna y en contacto conla sangre como hemos sealado es la capa endotelial, compuesta por una monocapacontinua de clulas metablicamente muy activas, la cual se extiende a travs de todo elsistema vascular, por lo cual constituye el rgano ms extenso del cuerpo humano. Su pesose calcula en 3.5 Kg y su extensin oscila en 400 a 1000 m2, segn diversos investigadores.

En los ltimos aos, el conocimiento en la patogenia de las enfermedades cardiovascularesse ha profundizado, debido a la demostracin de la participacin del endotelio en lahomeostasis vascular (11>12). No hace mucho tiempo an, la membrana endotelial era slodescrita como una simple membrana semipermeable de doble va en relacin con el torrentecirculatorio y la pared arterial, hoy en cambio, se considera como un verdadero rgano conmltiples y delicadas funciones de tipo endcrino, paracrino y autocrinolgicas (12>13>14).


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Las clulas endoteliales varan su morfologa de acuerdo con el sitio del rbol arterial endonde deben realizar su funcin. Las reas con mayor predisposicin al desarrollo de placasaterosclerosas se encuentran en curvaturas, ramificaciones arteriales, ostiums, presentandouna morfologa de tipo octogonal o de empedrado, mientras que en las zonas msresistentes a la aterosclerosis, estas clulas tienen forma orientada en direccin al flujocirculatorio. La implicacin bioqumica y biolgica de la disposicin octogonal, es un aumento

de la permeabilidad de la pared al paso de molculas lipoproteicas y de otra naturaleza, quepredispone a una mayor tendencia al dao ateroscleroso(14).

La unin entre las clulas endoteliales vara desde un simple contacto entre las membranascelulares hasta verdaderos puentes de unin, denominados desmosomas. Las unionescelulares endoteliales varan de acuerdo a las caractersticas y topografa de cada vaso, porlo cual podemos decir que ninguna clula endotelial es exactamente igual a la otra. ElEndotelio por ende, no es una capa uniforme, es un tejido especializado que cambia sumorfologa celular segn su localizacin o funcin en el cuerpo humano. Cada clulaendotelial tiene sus propias caractersticas, atributos, configuracin, microdominios, tipos deselectinas, sutancias quimiotcticas, inmunoglobulinas y receptores, que confieren

individualidad y un sin nmero de funciones. La capa de clulas endoteliales descansa sobreuna membrana basal debajo de la cual, se encuentra el espacio subendotelial que en etapastempranas de la vida, es de poco grosor pero que se incrementa en el transcurso de losaos, de manera que a los 10 aos de edad, est prcticamente desarrollado.

Es importante discutir la constitucin de la ntima arterial porque es relativamente frecuenteque al describir la fisiopatologa de la aterosclerosis, no se definan adecuadamente losdetalles de su anatomohistologa. Los bioqumicos y fisilogos consideran que ntima yendotelio son sinnimos, mientras que los patlogos describen a la ntima como integradopor varias estructuras a saber :

1.- Capa endotelial o endotelio.2.- Membrana basal.3.- Subendotelio (fig.5).

Algunos grupos de investigadores incluso, consideran que la capa elstica interna arterial, esparte de la ntima arterial. Creemos que la descripcin de los mdicos patlogos es lacorrecta para describir la estructura de esta zona arterial.

Bajo la membrana basal que sirve de apoyo al endotelio vascular como hemos sealado, seencuentra el Subendotelio constitudo a base de colgeno, fibronectina, microfibrillas,proteoglicanos y elastina (figs. 6 y 7). La proporcin de cada uno de estos componentes delsubendotelio es variable, segn el nivel del rbol vascular considerado(7).

Entre las ms destacadas funciones del Endotelio vascular sobresalen :1.- Acta como una barrera semi-impermeable entre la sangre y la pared vascular .2.- Es el encargado de la funcin vasomotora vascular, manteniendo el equilibrio entre lassustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, con ligero predominio de la vasodilatacin.3.- Mantiene la balanza de tromborresistencia fisiolgica, por medio del equilibrio entresustancias procoagulantes y anticoagulantes.4.- Ejerce regulacin en la proliferacin y migracin celular del msculo liso, macrfagos yfibroblastos.


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Conforme avancemos en nuestra descripcin fisiopatolgica sobre la aterosclerosis, iremosaadiendo caractersticas propias de cada capa vascular que magnifican su participacin endicho proceso.

Debemos sealar desde ahora, que una de las caractersticas ms importantes del endoteliovascular, es su tromborresistencia, debido a lo cual los corpsculos sanguneos no sufren

ningn impedimiento en su traslado circulatorio, actuando el tubo endotelial como un "tobogn encerado ". Esta caracterstica fundamentalmente es dada por la sntesis endotelialde Prostaciclina, sustancia antiagregante plaquetaria y vasodilatadora, descubierta hacevarios aos por Moncada y Vane (15>16>17), que es producida por la clula endotelial apartir del cido araquidnico la cual se opone a la accin agregante plaquetaria yvasoconstrictora, del tromboxano A2 sintetizado por las plaquetas. En efecto en condicionesfisiolgicas existe un equilibrio entre la sntesis plaquetaria de Tromboxano A2 y la Sntesisde Prostaciclina por parte del endotelio. El efecto vasodilatador y antiagregante plaquetariode la Prostaciclina es reforzado por el Factor de relajacin derivado del endotelio (EDRF)descubierto por Furchgott y Zawadzji (18) e identificado en 1987 por el grupo de Moncadacomo el Oxido Ntrico (NO) (19) y que normalmente, es sintetizado por las clulas

endoteliales sanas. Cuando existe lesin o disfuncin endotelial (ver ms adelante), laproduccin de Prostaciclina y Oxido ntrico disminuye, alterando la balanza de latromborresistencia a favor del Tromboxano A2, predisponiendo a fenmenos trombticos yvasoconstrictores. En el siguiente grfico esquematizamos la formacin de la Prostaciclina yel Tromboxano, uno de origen endotelial y el otro proveniente de las plaquetas: (16).

Como hemos sealado, bajo la capa monocelular endotelial de la ntima arterial, seencuentra la membrana basal y bajo ella, el subendotelio integrado por un complejo a basede colgeno, fibronectina, microfibrillas, proteoglicanos y elastina, en proporciones variablessegn el nivel del rbol vascular.(fig. 7). Algunos de estos componentes son muy

trombognicos, por lo cual cuando se produce una dehiscensia de la membrana endotelial,que permita el contacto entre elementos del torrente circulatorio con el subendotelio, sefavorecen los fenmenos trombognicos. La adhesin plaquetaria a las superficiessubendoteliales permitir por ejemplo, la formacin de agregados plaquetarios y trombos. Elcolgeno subendotelial es el componente ms trombognico para el desarrollo de estosfenmenos. Parmetros hemodinmicos y reolgicos que determinan fenmenos decizallamiento endotelial, ligados a la naturaleza del flujo sanguneo, la geometra vascularetc. (ver ms adelante la teora hemodinmica de la aterosclerosis), intervienen en elfenmenos de adhesin plaquetaria al subendotelio. El factor de Willebrand generado en el


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endotelio vascular interviene finalmente en el fenmeno de adhesin plaquetaria, actuandocomo un pegamento entre la superficie de la plaqueta y el subendotelio, en presencia dedao en la continuidad de la pared endotelial.

2. Capa media o Msculo-Elstica :La capa media o msculo-elstica arterial est limitada hacia adentro y hacia fuera, por las

capas elsticas interna y la externa respectivamente. La primera separa la capa media de lantima arterial y es una formacin festonada, parecida a un fieltro, con agujeros en susuperficie, los cuales permiten el intercambio entre componentes de la capa media con elsubendotelio y viceversa. El lmite externo de la capa media arterial est constituido por lalmina elstica externa, que es otro fieltro ms delgado, semifestonado y mal dibujado, elcual separa la capa media de la capa externa arterial o Adventicia la que describiremos msadelante (fig 5). El contenido de esta capa media msculo-elstica son capas concntricasde musculatura lisa, orientadas transversalmente al eje principal de la arteria, las cuales a suvez, estn rodeadas por redes de colgena y elastina. La relacin entre las fibrasmusculares, la colgena y la elastina es tan perfecta, que permite la mxima interaccinentre la fuerza y la relativa inflexibilidad de la colgena con las propiedades de elastina, con

lo que se logra la mejor adaptacin funcional de las arterias a las diversas circunstanciasfisiopatolgicas que puedan presentarse. Como veremos posteriormente, las clulasmusculares lisas de la capa media, parecen ser de extremada importancia en la produccindel proceso aterosclertico, atrapando lpidos y emigrando hacia el subendotelio, paraconstituirse en parte importante de la fisiopatologa de la placa ateromatosa (20).

3.- Capa externa o adventicia:Es la capa o tubo concntrico externo de las arterias y est constituida por una envoltura defibras colgenas, en la cual se hallan los filetes nerviosos, los linfticos y los vasos nutriciosde la arteria (vasa vasorum o vasos de los vasos). Esta capa sirve de soporte mecnico a laarteria, cuando la capa media arterial est debilitada por el proceso ateroscleroso (fig.5).

A continuacin esquematizaremos un resumen de la constitucin de las diferentes capasarteriales que hemos descrito anteriormente:


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4.-Teoras de la aterosclerosis

INTRODUCCIONLas primeras teoras fueron establecidas por anatomopatlogos hace ms de un siglo,propuestas por Von Rokitansky en 1852 y por Rudolph Virchow en 1862. Estas dos primerasHiptesis se constituyeron por muchos aos, en las postulaciones ms importantes sobre la

fisiopatologa del padecimiento y fueron tituladas como la " hiptesis trombtica o de laIncrustacion " y " la teora lipdica o de la Insudacin", respectivamente. Los mecanismoscitados por estos investigadores difieren el uno del otro sin embargo, sealan consorprendente precisin, fenmenos causantes de la enfermedad, que aos despus fueroncomprobados por medio de la investigacin cientfica y la epidemiologa. Por ello en estaintroduccin, deseamos expresar un reconocimiento a ese grupo de investigadores que sincontar con los grandes avances tecnolgicos actuales, aplicaron su esfuerzo y claradeduccin en desentraar el misterio de la Aterosclerosis.

TEORIA DE LA INCRUSTACIN.Llamada tambin teora trombognica, fue desarrollada por Rokitansky y cols.(21). Este

investigador sugiri que las placas ateromatosas se originaban a partir de los depsitos defibrina en la ntima arterial. Se basaba en la presencia de fibrina en la placa aterosclerosa,por lo que propuso que la fibrosis inicial de la ntima era el resultado de la organizacin de untrombo blanco o plaquetario, el cual una vez incorporado a la pared vascular, provocaraespesamiento con transformacin patolgica consecutiva de la ntima. Estos trombos sedepositaran en zonas previamente lesionadas del endotelio vascular, provocadas pordiversas causas. Aos despus la teora es revisada por Duguid y cols (22>23), quien amplilos postulados e incluy la participacin de microtrombos y depsitos grasos como unasecuela de la desintegracin de los glbulos rojos. Mustard y Murphy (24>25>26)demostraron que los microtrombos plaquetarios pueden formarse sobre un endotelio normal.Estos ltimos investigadores, aceptaron postulados de la teora lipdica o de la Insudacin,sugiriendo de la hiperlipidemia podra provocar cambios en la ntima arterial, similares a losde una lesin, destacando que la localizacin de microtrombos plaquetarios, es frecuente endonde se desarrollan cambios en el patrn de flujo, como sucede en las bifurcaciones o enlos ostiums arteriales (ver ms adelante ).

La teora de la Incrustacin no ha sido plenamente aceptada por los investigadores porquelos estudios anatomopatolgicos sobre la historia natural de las placas aterosclerosas enhumanos, no ha logrado encontrar un nmero suficiente de microtrombos en los sitiosesperados y en el momento indicado, para que inicie la lesin primaria y la progresin delproceso ateroscleroso (27).

Estudios experimentales adems, han mostrado que incluso lesiones endoteliales extensasproducidas por un catter provisto de baln y otras manipulaciones experimentales quedestruyen la ntima, no desarrollan la formacin de un trombo mural progresivo ni laformacin de la placa aterosclertica clsica (28->29).

TEORIA DE LA INSUDACION:Tambin denominada teora lipdica, fue propuesta por Virchow (30). La misma seala quecualquier lesin mecnica o inflamatoria del endotelio vascular puede favorecer la insudacinde lpidos plasmticos en la ntima arterial. La teora de la Insudacin enfatiza la relacinentre la elevacin crnica del colesterol srico y la produccin de lesiones aterosclerticas


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clsicas y progresivas. Virchow seal que el ateroma es una enfermedad intrnseca de lapared arterial, generada como una respuesta tisular a agentes nocivos provenientes de lasangre, capaces de desarrollar una respuesta inflamatoria (endarteritis deformans).

Con el paso de los aos se le aadi a la teora, el mecanismo de insudacin de lpidos, enlo que se seala que el aumento de ellos en el torrente circulatorio, es capaz de imbibir las

capas arteriales y desarrollar la enfermedad. La teora de la Insudacin se fortaleci condiferentes estudios experimentales en animales, que mostraron que al someterse los mismosa dietas aterognicas (colesterol y grasas saturadas), aumentaba en forma notoria, laacumulacin de lpidos en las capas arteriales (31). Estos experimentos han tenido igualresultado en humanos, en donde se ha comprobado la relacin constante que existe entre laelevacin crnica del colesterol srico y la produccin de lesiones aterosclerticas clsicas yprogresivas. La hipercolesterolemia puede ser de origen endgeno, como resultado defactores genticos o enfermedades metablicas, o puede ser de origen exgeno producidopor el efecto prolongado de una dieta rica en grasa y colesterol. Igualmente, ha sidocomprobada la relacin inversa, es decir que si el nivel del colesterol srico se mantiene enlmites bajos en humanos y en la gran mayora de especies de mamferos, la presencia de

aterosclerosis es rara (32). Los datos que apoyan estas relaciones se han obtenido demuchos tipos de estudios, epidemiolgicos, regionales y anatomopatolgicos, de las placasaterosclerticas y posteriormente, fueron apoyados por experimentos clinicopatolgicos einvestigaciones de biologa celular y patologa molecular. (32>33 ).

En la dcada de 1950 a 1960, Tracy y cols (34>35) comprobaron que las lesionesaterosclerticas estaban formadas fundamentalmente por lipoprotenas de baja densidad(LDL). Las lipoprotenas LDL tienen una afinidad especial por los glucosaminoglucanos delsubendotelio, que son ricos en condroitinsulfato de carga electronegativa, lo cuales ejercenuna atraccin electrosttica con zonas especficas de la apoprotena B-100 de las LDL, ricasen arginina y de carga electropositiva. Como veremos ms adelante, esta atraccinelectrosttica es una de las causas de retencin de las LDL en el subendotelio, pasoimportante en el desarrollo de la aterosclerosis (36).

Todo lo contrario sucede con las lipoprotenas de alta densidad (HDL), cuya presencia en laplaca ateromatosa es nula, lo que se ha demostrado por medios inmunoqumicos yfisicoqumicos (37). De hecho, en la actualidad sabemos que la cardiopata isqumicaaterosclerosa coronaria, est en relacin inversa con la concentracin del colesterol HDL, demanera que entre ms alta la concentracin de esta lipoprotenas, menor riesgo de desarrollode aterosclerosis existe (38).

Los vasos sanguneos (arterias) sanas,tienen sus paredes lisas, sin

irregularidades y conservan unaelasticidad normal. Por no tener ateromaspermiten un flujo adecuado en ellas.

Figura 1


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Figura 2

En esta etapa la sangre tiene dificultad para circular y pueden presentarse complicaciones de

la placa (calcificacin, ruptura, trombosis, etc.), manifestndose entonces la angina de pecho,infarto del miocardio o muerte sbita.

Figura 3

Figura 4.

Tres son las capas dispuestas como cilindros que forman la estructura arterial


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Figura 5

Las paredes arteriales estn compuestas de cilindros concntricos dispuestos uno dentro deotro para formar tres fundamentales capas en donde existen componentes celulares yextracelulares.Figura 6

Relacin Topogrfica entre endotelio y subendotelioLa ntima arterial est constituida por la capa endotelial en contacto con el torrentecirculatorio, la membrana basal que sirve de apoyo a esta capa y por el subendotelio.


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Figura 7

En realidad estos componentes se hallan distribuidos de manera variable segn lalocalizacin en el rbol vascular.Bajo la membrana basal que da el sostn estructural a la capa monocelular endotelial de lantima, se encuentra el subendotelio, con varios componentes que se sealan en la figura ylos cuales se distribuyen de una manera variable segn el nivel del rbol vascular. El

colgeno es uno de los ms trombognicos.

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LAS ARTERIAS

Las arterias pueden ser de tres tipos principales, elsticas, musculares y arteriolas.Cada uno de estos tres tipos est relacionado con el calibre arterial y tiene tendencia a verseafectado por formas distintas de arterioesclerosis. Las arterias elsticas, que son de grancalibre (aorta, pulmonar, tronco braquio-ceflico, subclavia, cartida comn, ilaca, femoral,

popltea,), reciben este nombre en atencin a la gran elasticidad de su pared, que les permitedistenderse para aceptar la embolada sangunea subsiguiente a la sstole ventricular yrecuperar su calibre en distole, funcionando, por tanto, como una bomba de impulsinsubsidiaria. Estas arterias se ramifican en arterias mas delgadas, llamadas arterias dedistribucin o arterias musculares, que estn conectadas a las arterias elsticas de las quese originan mediante las arterias mixtas o de transicin (cartida externa, axilar, etc).

Las arterias musculares, que son la mayora de las existentes en el cuerpo humano(braquial, humeral, radial, coronarias, silviana, etc.) reciben este nombre por disponer de unagran capa de msculo liso, lo que les permite variar activamente su calibre y, por tanto, influiren la regulacin de la presin arterial. Estas arterias, que son de calibre decreciente, seresuelven en arteriolas, cuyas dimensiones estn ya en el rango microscpico.

En trminos estructurales, el patrn bsico de la pared arterial tiene tres capas (otnicas), que se denominan intima, media y adventicia; la intima est separada de la mediapor la membrana elstica interna, y la media lo esta de la adventicia por la elstica interna.Las membranas elsticas interna y externa son un haz circunferencial de gruesas fibraselsticas.

IntimaLa ntima es la capa que recubre la luz arterial. Est integrada por una lamina de

endotelio que asienta sobre un corion (corion intimal), en el que pueden existir algunasclulas contrctiles idnticas a las de la media.

El endotelio es un epitelio plano simple de origen mesenquimal, con las caractersticasgenerales de esta variedad tisular. Sus clulas contienen unos bastoncillos unidos a lamembrana, conocidos como cuerpos de Weibel-Palade, que son el orgnulo dealmacenamiento del factor de von Willebrand.

El endotelio se comporta como una membrana semipermeable que controla latransferencia de molculas pequeas y grandes. Esta funcin es importante para la propiapared arterial, aunque donde adquiere mayor relevancia es en el endotelio de capilares yvnulas. En este sentido hay que destacar que las tight-junctions intercelulares sonrelativamente dbiles en las clulas endoteliales, pudiendo incluso abrirse bajo la influenciade agentes qumicos o incluso de factores mecnicos (p. e., incremento de la tensinarterial).

El endotelio vascular, sin embargo, no debe considerarse como una mera barreraselectiva de los intercambios sangre- tejidos, ya que tiene otras muchas propiedadessintticas y metablicas, de las cuales las mas relevantes son las siguientes:

1. Mantenimiento de una interfase no trombognica mediante la sntesis de prostaciclina,substancias heparinoides, trombomodulina, etc.

2. Modulacin del flujo sanguneo y la resistencia vascular, elaborando sustanciasvasoconstrictoras (endotelina, convertasa angiotensina I-II) y vasodilatadoras (oxidontrico).

3. Regulacin de las reacciones inmunitaria e inflamatoria, mediante la elaboracin demolculas de adhesin y la respuesta a interleukinas 1, 6 y 8, especialmente en lasvnulas post-capilares.


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4. Produccin de matriz extracelular (colgena, heparan-sulfato, etc.).5. Regulacin del crecimiento de otros tipos celulares (en particular, de las clulas

musculares lisas de la pared arterial) mediante la secrecin de estimulantes oinhibidores del crecimiento celular. Entre los primeros, los mejor caracterizados son elfactor bsico de crecimiento de fibroblastos (bFGF) y el factor de crecimiento derivadode las plaquetas (PDGF), que, pese a su nombre, es sintetizado tambin en el

endotelio. Entre los segundos, el mas conocido factor beta transformador delcrecimiento (TGF-fl).6. Modificacin de las lipoprotenas durante el transporte en la pared arterial.7. Elaboracin de factores de coagulacin (factor de von Willebrand, factor tisular, etc.).

MediaLa media es una capa integrada por clulas y fibras conjuntivas y clulas contrctiles.

La proporcin de cada uno de estos componentes vara con el tipo de arteria.Las clulas y fibras conjuntivas no tienen en las arterias ninguna connotacin especial.

Las clulas contrctiles engloban dos tipos de elementos, a saber: clulas musculares lisas y

clulas mio-arteriales, tambin conocidas estas ultimas como mio- fibroblastos o comoclulas mio-intimales. Las clulas musculares lisas son semejantes a las existentes en otroslugares del organismo, por lo que no haremos comentarios sobre ellas. Las clulas mio-arteriales, en cambio, son especificas de estos vasos, siendo su carcter mas significativoque la morfologa y funcin de las mismas son variables. Cuando estn en situacin "dereposo" son idnticas (aunque mas pequeas) a las clulas musculares lisas de las vsceras:son fusiformes, con ncleos nicos y alargados, contienen filamentos citoplasmticos deactina y miosina, son contrctiles, estn rodeadas por una lmina basal y elaboran algunoscomponentes del espacio extracelular. Esta morfologa y comportamiento puede cambiarprofundamente, de forma que, en determinadas circunstancias, estos elementosexperimentan cambios que se asemejan a una desdiferenciacin: pierden los filamentos demiosina y la capacidad de contraerse, aumentan la cantidad de orgnulos implicados en lasntesis y secrecin proteica (retculo endoplsmico rugoso, aparato de Golgi), aumentan lasntesis de molculas de la matriz extracelular e incluso entran en mitosis. En algunassituaciones de lesin arterial, este proceso mittico puede registrarse hasta en un 40% de lasclulas mio-arteriales en un lapso de 48 h. Muchas de estas clulas adquieren, adems,capacidad migratoria, invadiendo la intima en proporciones notables

La actividad migratoria y proliferativa de las clulas mio-arteriales est fisiolgicamenteregulada tanto por estimulantes como por inhibidores del crecimiento. Entre los estimulantesfiguran el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor bsico decrecimiento de fibroblastos (bFGF) y la interleukina 1. Los inhibidores comprenden losheparn sulfatos, el xido ntrico, el interfern gamma y el factor beta transformador delcrecimiento (TGF-fl). Muchas de estas molculas se elaboran en el endotelio (ver masarriba), de forma que una disfuncin del mismo acarrea una reaccin inmediata de las clulasmio-arteriales, que pueden proliferar, invadir la intima y comenzar un proceso que puede darlugar a la aparicin de una lesin de arterioesclerosis.

AdventiciaLa adventicia es una capa de tejido conjuntivo laxo que se continua con el

recubrimiento conjuntival de rganos vecinos, manteniendo as la posicin ortolgica delvaso. Contiene algunas fibras colgenas y elsticas que se continan con sus homnimas dela elstica externa.


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ARTERIAS ELASTICASLa intima esta formada por el endotelio, que asienta sobre un conjuntivo laxo en el que

existen algunos fibroblastos y clulas mioarteriales, asi como sustancia fundamental y fibrascolgenas dispersas. El componente sub-endotelial mas significativo son las fibras elsticas,que estn ordenadas en una banda circunferencial subendotelial que se contina con unentramado de elsticas dispuestas longitudinalmente

La media es la capa mas gruesa de la pared de estas arterias, estando integrada porelastina en mas de un 70%. En el hombre adulto y joven, la media aortica esta integrada porunas 50-60 laminas elsticas concntricas, que muestran abundantes anastomosis entre si.Entre las lminas elsticas se encuentran estratos, tambin circunferenciales, de clulas mio-arteriales, as como algunas fibras colgenas y pequeos haces de fibras elsticas aisladas.La matriz amorfa esta formada preferentemente por proteoglicanos.

Las membranas elsticas interna y externa son difcilmente perceptibles en las arteriaselsticas, ya que se encuentran enmascaradas por el gran contingente elstico de la media.

La adventicia de las arterias elsticas contiene fibras nerviosas (que se estudiaranmas adelante), as como abundantes arteriolas y vnulas, que en conjunto se conocen comovasa vasorum. Las arteriolas, que reciben sangre de arterias musculares vecinas (nunca de

la luz de la arteria elstica) forman una red capilar que cubre aproximadamente los dostercios externos de la pared. El retorno venoso de esta red confluye a las vnulasadventiciales, desde donde es drenado a venas vecinas. El tercio interno de la pared arterialse nutre mediante difusin directa desde la luz. La zona mas externa de este tercio de paredarterial, que esta lejos del endotelio y no dispone de red capilar, es un rea que puedetransformarse en hipotrfica con cierta facilidad en ciertas condiciones patolgicas e inclusodurante el envejecimiento fisiolgico.

ARTERIAS MUSCULARESLas arterias musculares no nacen abruptamente de las elsticas, sino que existe una

zona en la que las laminas elsticas de la media son progresivamente reemplazadas porclulas musculares lisas. Este tipo de arterias, al que pertenecen, p.e., la axilar o la cartidaexterna, se conocen como arterias mixtas o de transicin.

Algunas arterias musculares presentan una elstica externa extraordinariamentegruesa, tanto que puede alcanzar el mismo espesor que la media, como ocurre, p.e., en lavertebral o en la mesentrica superior. A estas arterias en algunos lugares se las denominaarterias hbridas.

ARTERIOLASLas arterias musculares mas distales se resuelven en arteriolas. La estructura

histolgica de una arteriola en sus segmentos proximales es muy semejante a la de unaarteria muscular fina. La intima es muy delgada, estando formada por el endotelio y un corionreducido a una fina lamina conectiva. La elstica interna es delgada y la capa media estaintegrada por capas concntricas de clulas musculares lisas (el grado de contraccin deestas clulas es el que determina la resistencia perifrica a la circulacin sangunea, que esuno de los parmetros bsicos en el mantenimiento de la presin arterial). La elstica externahabitualmente no existe en estos vasos, y en cuanto a la adventicia, esta reducida a unaestrecha banda de tejido conjuntivo laxo que se contina con el del estroma del rgano.

La estructura arteriolar se va modificando a medida que la arteriola pierde calibre. Enlas mas pequeas , que tienen un dimetro de 30-50m , la elstica interna es discontina, yla media est formada por una sola capa de clulas. Estas arteriolas finas (arteriolasterminales) se continan con las meta-arteriolas, que se vern en el tema siguiente.


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PATRONES TERMINALES DEL ARBOL ARTERIALLas arterias en algunos rganos se arborizan con carcter terminal, de forma que cada

rama es independiente de las restantes, sin que existan anastmosis entre ellas. En estecaso, cada parcela del rgano depende para su irrigacin de un nico tronco. En otros casos,las arterias forman redes con abundantes anastmosis, de suerte que la red capilar estaalimentada por varios troncos arteriales. El primer patrn se conoce como circulacin

terminal, y se da en rganos como el rin, el bazo o el cerebro. El segundo patrn seconoce como circulacin anastomtica o colateral, y se da en la piel y en la mayora de lasmucosas. El conocimiento de estos patrones permite comprender la distinta repuesta decada rgano a la oclusin arterial, y tambin los tipos de infarto que pueden aparecer.

ATEROSCLEROSIS(resumen didctico)

Arteria coronaria normal.

Proceso de formacin de la arteriosclerosis. Al acumularse elcolesterol en una arteria coronaria, se produce la placa de ateroma.

El peligro es que se rompa la placa y se y se forme en ella un cogulo

de sangre. Los cogulos pueden obstruir completamente la arteria.

Con un 75-80% de obstruccin de la arteria coronaria son msprobables sntomas como los de la angina de pecho.

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