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$: FiO2: fraction of inspired oxygen · •Nitroglicerina ev • -bloccanti ev •Inibitori GP IIb-IIIa Paziente ad alto rischio •Sintomi persistenti •Ischemia ricorrente •Funzione$
FiO2: fraction of

inspired oxygen

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CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI ISCHEMIA MIOCARDICA

- Stenosi aortica

- Miocardiomiopatia ipertrofica

- Aortite luetica

- Coronariti

- Angina variante di Prinzmetal

- Sindrome X

- “Bridge” coronarici

- Anomalie coronariche congenite

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Acute Coronary Syndrome

NO ST Elevation ST Elevation

NSTEMI

Myocardial InfarctionUnstable Angina NQMI QwMI

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Espressione clinica SCA

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TERAPIAFARMACOLOGICA- aspirina ed altri antiaggreganti piastrinici- nitroderivati- calcio-antagonisti- beta-bloccanti- eparina (non frazionata o frazionata)

INTERVENTISTICA- angioplastica coronarica percutanea con stent- by pass aortocoronarico

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INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)

Definizione

Necrosi di una porzione del miocardio che evolve nel giro dialcune ore come conseguenza di occlusione coronaricapersistente che provoca prolungato deficit di perfusione.

Epidemiologia

Nei paesi Occidentali circa il 25% di tutte le morti sono dovutead IMA

Il 60% delle morti per IMA in fase acuta si verifica entroun’ora dall’inizio dei sintomi ed il 75% in prima giornata.

Il substrato anatomo-patologico che puo’ provocarel’infarto miocardico acuto e’ una placca aterosclerotica“complicata”.

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FISIOPATOLOGIA

• Stenosi coronarica complicata + meccanismi di improvvisariduzione dell’apporto di O2:

- trombo occlusivo

- vasocostrizione coronarica

•circa il 25-35% dei pazienti hanno stenosi coronariche non

•critiche

• 6% dei pazienti hanno coronarie epicardiche normaliall’angiografia

•circa il 45% % dei pazienti ha malattia trivascolare

•circa il 30% malattia bivascolare

•circa il 25% malattia monovascolare


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CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI IMA

• Emboli• Trombosi post-traumatica• Coronariti infettive• Takayasu, Kawasaki, amiloidosi, PAN, LES• Cocaina• Dissezione aortica• Dissezione coronarica• Aneurismi coronarici• Anomalie coronariche congenite• Ipotensioni protratte• Diatesi trombotica• Fumo di sigaretta con conseguente trombosi in situ


Infarto miocardico inferiorein fase acuta


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Infarto miocardico antero-lateralein fase acuta


IMA anteriore, blocco di branca sinistra, extrasistoli ventricolari


IMA inferiore pregresso


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Principali caratteristiche dei nuovi marcatori biochimici di infarto

T-minimo di

elevazione

(ore)

Tempo di

picco (ore)

Normalizzaz. Limiti max di

riferimento

Troponina T 3-12 12-24 5-10 gg 0.1 g/L

Troponina I 3-12 10-24 5-10 gg 0.1 g/L

Mioglobina 2-3 6-9 18-24 ore Legato al test

ed al sesso

CkMB

massa

3-12 10-24 3-4 giorni 6 g/L


Sensibilità e specificità dei criteri diagnostici dell’IMA

Criteri OMS Sensibilità Specificità

Variazioni ECG 95% <60%

Variazione di

CK/CKMB

95-100% <90%

Segni/sintomi

clinici

< a quella di

ECG/enzimi

< a quella di

ECG/enzimi


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

- Pericardite acuta

- Dolore pleuritico

- Embolia polmonare

- Dissezione aortica


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Timing Complicanze maggiori Complicanze

aritmiche

Altre complicanze

Precoci

0-48 ore

Insufficienza ventricolare

sinstra e shock cardiogeno

Fibrillazione atriale e/o

ventricolare

Estensione infartuale

Ritmo giunzionale

Arresto sinusale

BEV

Blocco AV

Intermedie

3-5 gg

Rottura del setto

interventricolare o della

parete libera del ventricolo sn

Pericardite

Ischemia residua

Insufficienza mitralica da

rottura o disfunzione del

muscolo papillare 3-8 gg

Tardive

Dopo 1 sett.

Scompenso cardiaco cronico Embolizzazione

sistemica

Aneurisma ventricolare


COMPLICANZEEmodinamiche

- shock cardiogeno (7%, mortalita’ 70%)

-rottura parete libera ventricolare (10% dei morti per IMA)

- rottura m. papillare ins. mitr. acuta

- rottura SIV (2%, mortalita’ 80%)

-infarto del ventricolo destro (40% IMA inferori)

- pericardite (25%) epistenocardica

s. di Dressler

- aneurisma ventricolare

- trombosi endoventricolare (embolie periferiche < 1%)

- trombosi venosa


Repair of a totally ruptured papillary muscle head. Repair technique in

which the ruptured papillary head is sutured to an adjacent papillary head

for competence of the posterior medial papillary support structure

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Tachicardia Ventricolare


BAV completo III°


TERAPIA-controllo del dolore

- TROMBOLISI

-eventualmente ossigenoterapia

- ASA

- nitrati

- beta-bloccanti

- eparina

- ace-inibitori

- PTCA (primaria, rescue, addizionale)

- BAC d’urgenza

- calcio-antagonisti ?Dipartimento di Scienze Cardiovascolari WWW.SLIDETUBE.IT

FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI DOPO IMA

- eta’ avanzata

- frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40%

- presenza durante il ricovero di episodi di ischemia miocardicaspontanea e di aritmie ventricolari ricorrenti e persistenti

- anamnesi positiva per precedente infarto miocardico,

- rilievo al test da sforzo pre-dimissione di una bassa tolleranza allosforzo o di ischemia miocardica indotta dallo sforzo.


Runs di Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta

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Dolore toracico:

Dolore suggestivo di ischemia

Valutazione iniziale(<10 min)

•Segni vitali

•Sat O2

•Accesso endovenoso

•ECG a 12 derivazioni

•Anamnesi ed EO brevi

(attenzione ai criteri di eleggibilità

per la terapia trombolitica)

•Livelli iniziali dei markers cardiaci sierici

•Iniziale studio degli elettroliti

e della coagulaz.

•Rx torace a letto (<30 min)

Trattamento generale immediato

•Morfina endovena (se il dolore non

regredisce con la nitroglicerina)

•ASA 160-325 mg

•Nitroglicerina sl o spray

• O2 4 L/min

Ricordare MANO saluta tutti!

Valutare l’ECG a 12 derivazioni iniziale

Sopraslivellamento ST o nuovo,

o presumibilmente nuovo, BB:

forte sospetto di lesione

Sottoslivellamento ST o

inversione delle onde T:

ECG fortemente sospetto

per ischemia

ECG non diagnostico:

assenza di cambiamenti di

ST e onde T

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Sottoslivellamento ST o

inversione della T:

ECG fortemente sospetto

per ischemia

ECG non diagnostico:

Assenza di cambiamenti in

ST e nelle T

Valutare lo stato clinico

Sono soddisfatti i criteri

per angina instabile

o per angina di nuova

insorgenza?

Considerare trattamenti aggiuntivi(quando è indicato – markers +; nessuna controindicazione)

• Eparina ev o Eparina a basso peso molecolare

• Nitroglicerina ev

• -bloccanti ev

• Inibitori GP IIb-IIIa

Paziente ad alto rischio

•Sintomi persistenti

•Ischemia ricorrente

•Funzione del VS depressa

•Alterazioni ECG molto estesa

•Precedente IMA, PTCA; CABG

Eseguire catteerismo cardiaco:

anatomia idonea alla rivascolarizzazione

Rivascolarizzazione

•PTCA

•CABG

Clinicamente

stabile

Considerare

•Ricovero nell’ unità di dolore toracio in PS

In PS continua:

•Markers sierici seriati

•ECG seriati/continui

•Si considerino studi di immagine (Eco 2D o

con radionuclidi)

Evidenza di ischemia/infarto

entro 8-12 ore?

Ricoverare in UC/letto monitorato

•Continuare o iniziare trattamenti

aggiuntivi quando indicato

•Marcatori sierici seriati

•ECG seriati/continui

•Si considerino studi di immagine

(Eco 2D)

Dimissione accettabile

•Definire follow-up

SI

SI

SI

NO

NO

NO

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Sopraslivellamento ST o nuovo,

o presumibilmente nuovo, BB:

forte sospetto di lesione

Considerare trattamenti aggiuntivi

(quando indicato; non ritardare la riperfusione)

•B-bloccanti ev

•Nitroglicerina ev

•Eparina ev (soprattutto con TPA)

•Clopidogrel

Tempo d’insorgenza dei sintomi

< 12 h

Scegliere una strategia di riperfusione

Terapia trombolitica scelta

(nessuna controindicazione)

•Alteplase front-loaded o

•Streptokinasi o

•Reteplase

Obiettivo: dalla porta al farmaco

< 30 min

Pazienti selezionati per PTCA

primaria o con controindicazioni

Per la terapia trombolitica

Selezionata PTCA primaria Obiettivo:

•Intervallo dalla porta alla dilatazoine, o

•Intervallo dall’arrivo al lab di

Emodinamica < 60 min

O alternativa

equivalente

Valutare lo stato clinico

> 12 h

Paziente ad alto rischio

•Sintomi persistenti

•Ischemia ricorrente

•Funzione del VS depressa

•Alterazioni ECG molto estesa

•Precedente IMA, PTCA; CABG

Rivascolarizzazione

•PTCA

•CABG

Clinicamente

stabile

SI

NO

Eseguire caterismo cardiaco:

anatomia idonea alla rivascolarizzazioneRicoverare in UC/letto

monitorato

•Continuare o iniziare

trattamenti

Aggiuntivi quando

indicato

Marcatori sierici

seriati

ECG seriati/continui

•Si considerino studi

di immagine

(Eco 2D ocon

radionuclidi)

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IMA inferiore pregressoBlocco di branca destra

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ABSOLUTE CONTROINDICATIONS

Haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any

time

Ischaemic stroke in preceeding 6 months

Central nervous system damage or neoplasms

Recent major trauma/surgery/head injury (3 weeks)

Gastro-intestinal bleeding within the last month

Known bleeding disorder

Aortic dissection

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RELATIVE CONTOINDICATIONS

Transient ischaemic attack in preceeding 6 months

Oral anticoagulant therapy

Pregnancy or within 1 week post partum

Non-compressible vascular punctures

Traumatic resuscitation

Refractory hypertension (systolic blood pressure > 180 mmHg)

Advanced liver disease

Infective endocarditis

Active peptic ulcer

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