NOTIUNI GENERALE DE

IMPLANTOLOGIE

CUPRINS

I. SCURT ISTORICII. ANATOMIA APARATULUI DENTO-MAXILAR CORELATA CU CAMPUL PROTETICIII. TIPURI DE ATROFIE OSOASA SI CLASIFICAREA ACESTORA IN IMPLANTOLOGIEIV. DENSITATEA OSOASA SI IMPORTANTA EI IN IMPLANTOLOGIEV. ETAPELE DE TRATAMENT IN IMPLANTOLOGIEVI. INDICATII SI CONTRAINDICATII IN IMPLANTOLOGIEVII. TERMINOLOGIA IN IMPLANTOLOGIEVIII. MATERIALELE DIN CARE SE CONFECTIONEAZA IMPLANTELEIX. OSTEOINTEGRAREA X. TIMPII CHIRURGICALI DE INSERAREXI. IMPLANTELE ENDOOSOASEXII. IMPLANTELE SUBPERIOSTALEXIII. ELEVATIA SINUSULUIMAXILAR IN IMPLANTOLOGIEXIV. ACCIDENTELE SI COMPLICATIILE IMPLANTELOR DENTAREXV. DISPENSARIZAREA PURTATORILOR DE IMPLANTScurt istoriscss

I.SCURT ISTORIC

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta n vederea unei retrospective ordonat, istoricii mpart evoluia implantologiei n ase etape distincte: 1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n. 2) perioada medieval (1001-1799) 3) perioada fundamentrii (1800-1910) 4) perioada premodern (1910-1930) 5) perioada modern (1931-1977) 6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)

Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar, protetic i gnatologie. Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implanturilor dentare.Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.

II. ANATOMIA APARATULUI DENTO-MAXILAR CORELAT CU CMPUL PROTETIC PRIMITOR DE MPLNTE

A. CONSIDERATII GENERALEImplantele stomatologice sunt implante care exploateaz cele trei dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia lor intem i extern cu structuri ca: - sinusul maxilar;- cavitatea nazal;- canalul mandibular; - gaura mentoniera;B. SUPORTUL OSOS MAXILARZonele de importan major n implantologia oral, de pe suprafaa vestibulara a crestei alveolare osoase sunt:- spina nazal anterioar;-stlpul canin;-stlpul zigomatic;-regiunea tuberozitar.Forele ce apar n procesul masticaiei vor fi transmise de la nivelul crestelor alveolare ale maxilarului la baza oaselor maxilare i bolta palatin de unde vor fi preluate de cei trei stlpi de rezisten: canin; zigomatic; pterigoidian.Forele se vor propaga de-a lungul acestor stlpi dispersndu-se apoi n oasele craniene.1. Regiunea incisivilor centrali i laterali superioriIncisivii superiori sunt plasai sub planeul cavitii nazale ntr-o structur osoas bogat n os spongios i cu o cortical vestibular subire. In funcie de nlimea crestei alveolare raportul apexurilor acestor dini cu planeul foselor nazale poate merge pn la 1 cm si chiar mai mult. Un palat cobort are o creast alveolar cu o dimensiune vestibulo-palatinal favorabil. In schimb cnd palatul este nalt crestele alveolare sunt i ele mai nalte ns cu dimensiuni mai mici vestibulo orale. Se tie de asemenea c foarte frecvent incisivii superiori au poriunile anterioare ale alveolelor n contact direct cu corticala osului vestibular.Raportul dintre nclinaia alveolelor i a crestelor alveolare, pe de o parte, i cea a planului vertical pe de alt parte, este de 16 grade pentru dinte i 30 grade pentru creasta alveolar edentat. Din aceste situaii anatomice pot rezulta urmtoarele aspecte clinice: - apexul foarte aproape de planeul foselor nazale cnd dup extracie creasta alveolar edentat se poate micora n nlime i mai mult;- zona apical a incisivilor superiori poate fi foarte aproape de corticala vestibular.De subliniat ca inseria implantelor n os se poate face n dou moduri:- imediat post-extracional;- dup o perioad de vindecare osoas post-extracional.Cea de-a doua modalitate are mai multe avantaje ca: definirea formei anatomice a arcadei; evitarea montrii implantelor ntr-un esut osos n suferin; dimensionarea corecta a lcaului pentru implant i obinerea de la nceput a unei suprafee .de contact implant-os ct mai mare, cu o stabilitate ct mai buna a implantului. Suprafata vestibulara a crestei alveolare in regiunea incisiva este in general usor concava. In edentaiile mai vechi, innd cont de resorbia osoas centripet la maxilar, centrele crestelor se vor afla ntr-o poziie mai palatinal. Deci structura i anatomia osoas trebuie analizat nct s permit, este posibil, ca pentru fiecare dinte lips se insere un implant care s aiba o suprafa egal cel puin cu rdcinile dintelui pierdut. Oferta osoas privind nlimea crestei alveolare se msoar de la nivelul crestei pn la planeul foselor nazale n zona incisiv superioar. Limita n nlime a crestei alveolare n implantul endoosos este de minim 10 mm. Limea crestei alveolare se msoar n sens vestibulo-oral n dreptu locului de inserie al implantului. Implantele urub i cilindru necesit o grosime alveolar de minim 5 mm iar implantele lam de minim 3 mm. Deoarece de obicei osul se lete spre baz, aceast dimensiune minim crete o dat cu profunzimea osului. Montarea implantelor n regiunea incisiv superioar nu trebuie s afecteze canalul naso-palatin care se va ocoli. Noiunea de dimensiuni utile osoase definete acea mas de esut osos n care se pot insera cu succes implantele. innd cont c dup extracie n procesul de vindecare nivelul osului alveolar scade cu aproximativ 2 mm, utilizarea implantelor imediat postextracional impune inseria acestora cu 2 mm n profunzime de la nivelul cortical. 2. Regiunea caninilor superioriRdcinile caninilor sunt incluse n zona inferioar a stlpului osos canin, acest dinte neavnd n general contact radicular apical cu planeul foselor nazale sau sinusul maxilar.Foarte rar, sinusul maxilar se poate extinde pn n zona canin mai zona disto-palatinal a rdcinii.Acelai lucru se poate ntmpla cu planeul foselor nazale n regiunea palatinal..Si n aceast zon exist un grad diferit de oblicitate a axului de insertie a dintelui si crestei alveolare edentate in raport cu planul orizontal.Deoarece regiunea restrictiv este inclus la baza stlpului canin n spate si lateral de rdcina caninului, exist o abunden mare de os mai ales spongios, favorabil inseriei unor implante de lungime i diametru mare. 3. Regiunea primilor premolari superioriPrimul premolar, de regul, nu este n contact cu podeaua sinusului maxilar fiind ns n imediata apropiere a stlpului canin.Dac dintele are o singur rdcin partea vestibular a alveolei -e se afla n contact direct cu corticala vestibular a crestei alveolare.De remarcat c prezena unei singure rdcini este destul de rar.Dac aa cum de obicei se ntmpl, dintele are dou rdcini atunci cea vestibular va avea aceeai poziie ca n cazul precedent, rdcina palatinala fiind n schimb separat de cea vestibular prin interpoziionarea de os spongios n cantiti mai mult sau mai puin relevante.Creasta edentat n aceast regiune este sub planeul sinusului maxilar in proporie de 30%, situaie n care ntre marginea crestei.i sinus exist o mai mare sau mai mic de esut osos spongios, decelabil cel mai des radiologic.

4. Regiunea premolarilor secunzi superioriIn aceast regiune raportul apexului radicular cu planeul sinusal este in general mai strict, planeul cavitii sinusale devenind complet sau aproape complet acoperiul rdcinii acestui dinte.Contactul apexului dintelui cu sinusul maxilar se poate afla n trei variante:- sinusul puin voluminos n care esutul osos ntre apex i planeul sinusal este bine reprezentat;- planeul sinusal acoper apexul, grosimea osului ntre cele dou elemente anatomice fiind realizat de corticala podelei sinusale;- apexul dintelui este evideniat intrasinusal fiind acoperit doar de membrana sinusului.In urma extraciei, planeul sinusal devine complet sau aproap complet acoperiul superior ai crestei alveolare edentate. 5. Regiunea molarilor superioriIn aceast regiune sinusul maxilar reprezint aproape ntotdeauna acoperiul apexurilor.De foarte multe ori vrful rdcinilor molarilor 1 i 2 se evideniaz n cavitatea sinusal sub mucoasa acestuia.Deoarece rdcinile molarilor sunt de obicei divergente spre apex, acestea se afl o cantitate de os spongios. Rdcina palatinal a primului molar are o direcie ctre osul septal, ce separ cavitatea sinusal de cea nazal, ca de altfel i rdcina palatinal a molarului doi care se afl ns la o distan mult mai mare.Cea mai bun regiune n care folosim un volum osos convenabil, n dreptul primilor doi molari este direcia palatinal n dreptul rdcinei mezio-vestibular, mai ales cnd implantul se va insera imediat postextracional.. Dup extracia molarilor, nlimea crestei alveolare va fi de cele mai multe ori destui de mic iar aplicarea implantelor endoosoase nu este posibil fiind obligai s recurgem la implantul subperiostal.Unica posibilitate de a gsi un volum osos convenabil n aceast me, este n direcia palatinal.In acest sens patrimoniul osos palatinal va deveni suportul optim al implantului endoosos.Cnd implantele se vor aplica imediat postextracional, se va impune obligatoriu: extracia radicular cu respectarea integritii alveolare;extracia s nu fie fcut c urmare a unei patologii evidente parodontale sau osteitice.

III. MANDIBULAMandibula este osul mobil al aparatului dento-maxilar, formnd maxilarul inferior reprezentat de corpul osului inandibular i ramurile ascendenteCorpul mandibulei: - prezint o margine bazilar i o margine superioar alveolar n care sunt implantai dinii au de asemenea o fata interna sau lingual si o fata externa sau vestibulara.Faa extern a mandibulei prezint mtoarele repere anatomice linia oblic extern ce pleac de la velul protuberantei mentoniere, terminndu- n ramul ascendent al mandibulei;- anterior se afl cei doi tuberculi ment li ntre care se situeaz protuberana mente nier lateral, n dreptul rdcinii celui de doilea premolar sau ntre rdcinile primuli i al doilea premolar, se afl n gaura mentonier pe unde ies elemente vasculo-nervoase mentoniere din canalul mandibular.- gaura mentonier are poziia variabil i n plan vertical n edentaiile din zona respectiv n funcie de rezorbia osoas vertical ajungnd pn aproape de creast.- la cei cu arcadele dentare prezente, gaura mentonier se afl la nivelul apexului premolaralui doi i de foarte multe ori la 2 mm sub apex.-tot la nivelul feei anterioare se prezint proeminenele alveolare denumite rugile alveolare.- faa intern a corpului mandibulei prezint anterior i paramedian fosetele digastrice, deasupra crora se afl apofizele genii, cte dou de o parte i alta.Pe linie median se afl spina mental mandibular .Incepnd din di'eptul celui de al doilea premolar apare o linie osoasa ascendent spic distal, care se numete linia oblic intern sau melohiloidian.-pe linia oblic se nsera muchiul milohioidian, care delimiteaz superior i anterior fosele sublinguale, unde se afla glanda i inferior i posterior fosele submandibulara cu glanda respectiv.- marginea bazilar a mandibulei nu prezinta din punct de vedere anatomic elemente pentru viitoarele implante, cel mai important lucru de reinut fiind faptul c n aceasta regiune osul are completamente o structura cortical.- marginea superioar a osului mandibular prezinta la dentai procesele alveolare cu dini cu tot.In regiunea premolarilor apare osul spongios, foarte fin exprimat n mod egal ntre fee osoase corticale ale mandibulei.Incepand cu primul molar distana rdcinii de compacta extern este deja de aproximativ 2 mm, pentru ca la molarii 2 i 3 s creasca progresiv pn la 3-4 mm.De remarcat c linia milohiloidian se afl, de cele mai multe ori, deasupra apexului rdcinii molarului de minte. Aceste raporturi depind de :- nlimea corpului mandibulei- lungimea rdcinilor dentare- distana antero-posterioar a crestelor alveolare, molarul de minte fiind plasat ct mai marginal la arcadele mandibulare mari.RAMUL ASCENDENT AL MANDIBULEI Pornete de la unghiul mandibulei , fiind format :-la partea superioar - de apofiza coronoid, -condilul articular - incizura sigmoid, -la inferior - marginea bazilar a gonionului. Ramul ascendent prezint o faa intern i una extern pe care se afl formaiuni anatomice foarte importante mai ales n biomecanica aparatului masticator i deci a reconstruciei protetice post implant.CANALUL MANDIBULAR Incepe de la nivelul gurii mandibulare, continu n jos i nainte, apoi orizontal i nainte, paralel cu marginea bazilar, pn la gaura mentonier.Dac ramul orizontal mandibular dentat l mprim pe vertical n patru pri egale, canalul mandibular ncepnd de sus n jos se poate afla n urmtoarele situaii procentuale: - n prima zona nu se afl canalul mandibular;-n zona imediat urmtoare, canalul mandibular se afl n procent de 17-18% jumtatea inferioar a zonei a doua i prima jumtate din zona a treia deine canalul mandibular n procent de 40% ;

-n zona a treia canalul mandibular se afl n procent de 39% ;-n ultima zon, cea de a patra, canalul mandibular se afla n procent de 3-4%.III. TIPURI DE ATROFIE OSOASA SI CLASIFICAREA ACESTORA IN IMPLANTOLOGIEOsul disponibil se defineste prin cantitatea de os in zona edentata, in care se va introduce implantul . Aceasta se masoara in latime, inaltime, lungime, inclinare si raportul coroana/corpul implantului.Ca regula generala, se mentin 2mm intre implant si orice reper anatomic de vecinatate.

CLASIFICAREA OSULUI DISPONIBILSubclasa A os disponibil, abundent in toate dispozitiile.-latime cel putin 5mm, inaltime >10mm, lungime MD>5mm.-inclinarea nu depaseste 30- se indica inaltimea implantului mai >12mm.Subclasa B suficient os disponibil.-latime 2,5- 5mm, inaltime de cel putin 10mm, lungime MD cel putin 15mm.-inclinarea nu depaseste 20- se indica modificarea subclasei prin aditie de os, osteoplastie sau inserare implante surub inguste.Subclasa C os deficient in una sau mai multe dimensiuni(latime, inaltime, lungime, angulatie,raport coroana/implant)-latime mai mica de 2,5mm, inaltime mai mica de 8mm.-inclinare mai mare de 30grade- se indica modificarea subclasei prin aditie de os, osteoplastie, implante subperiostale si surub.Subclasa D atrofie severa , cel mai greu de tratat. -se indica grefe de os autogen, iar dupa 6-8 luniIV.DENSITATEA OSOASA SI IMPORTANTA EI IN IMPLANTOLOGIE Implantele endoosoase asigur un prognostic bun n cazul fixrii rigide. S-a demonstrat existena unei interfee directe os-implant, n cazul diferitelor mplnte endoosoase iar pentru fixarea rigid sunt necesare trei condiii: -pregtirea atraumatic a osului;-adaptarea strns a osului viabil la suprafaa implantului biocompatibil;-absena deplasrilor la nivelul interfeei n perioada vindecrii.Densitatea osoas este unul dintre cei mai importani parametri la nivelul patului implantului, pentru fixarea iniial i lipsa deplasrilor i este cel mai puin controlabil de ctre medic. Densitatea osoas poate fi estimat, n mare, prin evaluarea tomografic. Radiografiile convenionale, folosind incidene RIO, panoramice sau cefalometrie lateral, prezint valoare diagnostic mai redus.Brnemark i Zarb au citat patru categorii de os ntlnit la maxilare.Categoria I reprezint os compact omogen.Categoria II are un strat gros de os compact, care nconjoar un miez de os trabecular dens.Categoria III are un strat subire de os cortical, ce nconjoar osul trabecular dens de rezisten favorabil.Categoria IV are un strat subire de os cortical, ce nconjoar un miez trabecular de densitate redus.Misch a definit patru grupe de densitate osoas, care variaz dup aspectul macroscopic, att al osului cortical, ct i al celui trabecular. Deseori sunt semnificative regiunile maxilarelor cu densiti osoase diferite. Protocolul operator, planul de tratament i perioada de solicitare progresiv sunt unice pentru fiecare tip de densitate osoas.Osul poate fi clasificat n patru grupe de densitate dup aspectul, su:-os dens compact;-os poros compact;-os trabecular dens;-os trabecular fin.Componentele compacte poroas i dens sunt ntlnite pe suprafaa extern a osului i includ coama crestei segmentului osos edentat. Osul trabecular,gros i fin, este ntlnit sub osul compact i, uneori, pe suprafaa crestei edentate.Restrictiile fiziologice sunt impuse implantologiei datorita osului, insa in particular trebuie sa avem in vedere:-organizarea osului;-structura osului;-irigarea vasculara si inervatia difeitelor reiuni ale maxilarelor;-legatura topografica a dintilor maxilari cu cavitatea nazala si sinusul maxilar.Clasificarea zonelor potentiale pentru implantare:Favorabile mandibula anterioar (ntre cele dou guri mentoniere);regiunea mandibular din apropierea dinilor posteriori i nainte, pn exist dentiie natural. (Dac sunt realizate implante, doar dup civa Ia pierderea total a dinilor, atunci regiunea mandibular posterioar nu considerat o zon adecvat).Condiionat favorabile: -regiunea maxilar pn la premolarii II.Nefavorabile: -regiunea posterioar a maxilarului, incluznd tuberculul maxilar retromolar. Din punct de vedere anatomo-structural, starea mucoasei suprdaiacente acoperitoare joac, de asemenea, un rol esenial:Favorabila: fibromucoasa keratinizat, ataat, ntins.Nefavorabila: fibromucoasa mobil, subire.

VI. INDICATIILE SI CONTRAINDICATIILE IMPLANTELOR ENDOOSOSAE OSTEOINTEGRATE

IndicaiI:-deficienele anatomice ce compromit sever sprijinul protezei i submineaz semnificativ retenia sau stabilitatea acesteia. Include atrofia osoas, spaiu inadecvat pentru realizarea nchiderii sublinguale, o poziie anormal a limbii, o creast de o form nefavorabil, relaii intermaxilare modificate, tonicitate redus a musculaturii orale, o toleran sczut a esuturilor mucozale, prezena parafanciilor ce vor determina instabilitatea protezei, un numr i o localizare a dinilor restani nefavorabile pentru o protezare fix.-deficiene psihologice, la pacienii care prezint un prag de sensibilitate foarte cobort, nct nu pot tolera disconfortul rezultat n urma solicitrilor forelor funcionale normale asupra unei proteze bine adaptate i pacienii cu reflexe active sau hiperactive de vom.-Incapacitatea psihologic de a purta o protez mobilizabil, chiar dac e prezent o retenie adecvat i o stabilitate bun.-pacienii cu pretenii fizionomice sau funcionale care solicit un tratament pe implante deoarece consider c acest tratament reprezint o ncununare a artei stomatologice.

Contraindicaii absolute - diabetul zaharat necompensat;-tratamentul prelungit cu medicamente imunosupresoare;-afeciuni ale esutului conjunctiv (lupus eritematos difuz);-discrazii sangvine i coagulopatii (leucemie, hemofilie);-tumori maligne regionale (orale i periorale);-abuzul de alcool sau de droguri;-tulburri psihologice severe.

Contraindicaii sistemice relative :-endocrinopatiile (diabet zaharat, insuficien hipofizar, insuficien corticosuprarenal, hipo i hipertiroidism, acromegalie, sindrom Cushing, hipoparatiroidism, hiperparatiroidism);-afeciuni granulomatoase (granulomatoza Wegener, afeciuni granulomatoase cronice, tuberculoza, sarcoidoza, lepra);-afeciuni cardiovasculare (ateroscleroza, hipertensiunea arterial, hipo- tensiunea ortoslatie, afeciuni ale aortei, afeciuni vasculare periferice, endocardite);,-reacii de hipersensibilitate (anafilaxia, urticaria, edemul angioneurotic, hipersensibilitate la medicamente);-afeciuni dermatologice (pemfigus vulgar, lichen plan eroziv);-afeciuni osoase metabolice sau de alt natur (boala Hand-Schiiller- Christian, granulomul eozinofil, boala Letterer-Siwe, boala Paget, displazia fibroas);-discrazii sangvine i afeciuni hematologice (anemia megaloblastic, anemia pernicioas, limfoame, mielom multiplu);-coagulopatii (trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand, deficit de factori de coagulare);-afeciuni ale esutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, lepra);-boli cu imunodeficien (SIDA).Afectiunile locale care impugn temporizarea realizarii interventiei chirurgicale pentru inserarea implantului includ: 1.leziuni mucozale-cheilite,stomatite herpetice, candidoze orale, hiperplazia gingivala;2. leziuni osoase- resturi radiculare, dinti fracturati, chisturi;3.diferite tipuri de tumori benign de parti moi sau osoase.

VII. TERMINOLOGIA IN IMPLANTOLOGIEOsul alveolar a fost definit ca osul maxilar sau mandibular care nconjoar i sprijin dinii. O dat ce dintele este extras, osul restant este denumit creast rezidual. Totui, osul alveolar include zone de os aflate mult inferior de apex, n special n partea anterioar a maxilarului i a mandibulei. Termenul de os alveolar implantologie include: tot osul care se dezvolt ca rezultat al formarii dinilor; creasta rezidual care este adecvat sau dezvoltat pentru implantele endoosoase; osul nconjurtor, de sprijin, al implantelor endoosoase.Osteointegrarea denot cel puin un anumit contact direct al osului cu suprafaa unui implant, la nivelul de mrire al microscopului optic. Procentul de contact direct os-implant este variabil.Planta, prin analogie ca notiune, luata din botanica, defineste un organism, o fiinta vie care isi are radacinile in pamant, prin care se hraneste. Se naste, creste si se inmulteste in pamant.Planta poate fi replantata (scoasa din locul ei si repusa in acelasi loc) sau transplantata (plantata in alt loc).Isi va continua viata, cu conditia ca sistemul radiculat (de absorbtie si circulatie) sa fie integral sau partial pastrat in conditii asemanatoare.Grefa (grefonul) este numai o parte a plantei, o parte a complexitatii tisulare care nu mai are radacina proprie, continuandu-si viata (implantata) in corpul plantei gazda, producandu-se o adaptare reciproca a metabolismului, formand un corp functional si biologic.Hemogrefe - implantarea in organismal uman a diferitelor tesuturi (glande, piele, os) luate de la acelasi individ sau de la organisme umane diferite.Heterogrefa - implantarea tesuturilor de origine animal la om.Implante aloplastice - corpurile straine organice sau anorganice introduse in organism .Implant endoosos este un material aloplastic inserat chirurgical ntr-o creast osoas rezidual. Prefixul endo ,n, iar osteo os.Corpul este partea din implant desenat pentru a fi introdus chirurgical n os. El se poate extinde uor deasupra coamei crestei reziduale. n momentul inserrii, sau prima etap chirurgical, n partea superioar a implantului se aeaz un urub de acoperire pentru a mpiedica invazia osului, prilor moi sau detritusurilor n zona de conexiune a bontului, n timpul vindecrii. Bontul este partea implantului care servete pentru sprijinul i/sau retenia protezei sau suprastructurii implantului. Scheletul metalic o suprastructur care se potrivete la bontul (sau bonturile) implantului i asigur retenia pentru protez, cum ar fi bara turnat care reine o supraprotez. Sunt descrise trei categorii principale de bonturi, n funcie de metoda n care proteza sau suprastructura este retenionat pe bont: -un bont pentru urub folosete un urub pentru retenia protezei sau a suprastructurii;- bont pentru ciment folosete ciment dentar pentru retenia protezei sau a suprastrutcurii; -bont pentru anexare folosete un dispozitiv anex pentru a reteniona o protez mobil.Fiecare din cele trei tipuri de bonturi poate fi clasificat n continuare n bont drept sau angulat, descriind relaia axial dintre corpul implantului i bont.Un analog este ceva similar cu altceva. Un implant analog este folosit n realizarea modelului pentru a reproduce partea retentiv a corpului implantului sau bontului.Dup ce supraamprenta este ntrit, analogul corespunztor (corpul implantului bontului pentru urub sau altor pri) este fixat la copia de transfer i ansamblul este turnat n ghips pentru a realiza supramodelul.VIII. MATERIALELE DIN CARE SE CONFECTIONEAZA IMPLANTELEPrin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reacii tisulare nedorite.Exist mai multe grade de compatibilitate insa O biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams).In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo si tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actuala se prefera implanturile confectionate din titan pur i aliaje de titan.1.TitanulTitanul si aliajele sale au devenit in ultimul timp de neinlocuit n multe domenii tehnice, si chiar si n medicina. Acest material a atras atentia lumii stomatologice prin proprietatile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termica redusa, densitate scazuta, rezistenta la coroziune, pretul de cost fiind de patru ori mai scazut decat al aurului.Proprietatile chimice ai biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaza spontan in mediu biologic, grosimea lui ajungand intr-un minut la 100A, si creste pana la 2000A dup o perioada mai mare de timpUna din proprietatile care deosebesc titanul de celelalte metale care fac parte din sfera biomaterialelor este stabilitatea fizico-chimica in timpul turnarii. 2.Ceramica aluminoasaImplanturile endoosoase din ceramica aluminoasa (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizari n domeniu. Ceramica pe baza de oxid de aluminiu se deosebeste esential de metale. Astfel, implanturile din ceramica aluminoasa au o duritate extrem de crescuta, care permite o eventuala prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de apa, si o rezistenta la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.3.Ceramica pe baza de ZrO2((TCS)Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare endoosoasa a dintilor parodontotici. Au o rezistenta mecanica corespunztoare si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera proximal, n raport cu dintii naturali.Ceramicile aluminoase i cele pe baza de oxid de zirconiu produc osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.IX. OSTEOINTEGRAREAOsteointegrarea este definit ca fiind o conectare direct i funcional ntre osul viu i suprafaa implantului care este supus unei solicitri.Crearea i meninerea osteointegrrii depinde de nelegerea capacitii de vindecare tisular, de refacere i remodelare.Premiza de baz pentru a stabili adevrul i integrarea tisular de durat a protezelor nebiologice, cu risc minimal de reacii adverse locale i generale, const n nelegerea detaliat a comportrii rspunsului esuturilor moi i dure, nalt difereniate, n timpul preparrii chirurgicale a patului osos receptor, dar i a adaptrii tisulare pe o perioad lung la cerinele funcionale ale elementului de ancorare.Exist 3 tipuri de integrare tisular:1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primulesut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos;2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n careprimul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul periimplantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n careprimul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un stratde esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.Criteriile de succes ale unui implant sunt: 1. Un implant izolat trebuie s fi imobil la testri clinice; 2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone deradiotransparen; 3. Pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm; 4.Un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibileinfecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular.Osteointegrarea depinde de:- biocompatibilitatea materialului- designul implantului- textura suprafeei- tehnica chirurgicala- condiiile de ncrcareXI. IMPLANTELE ENDOOSOASEImplantele endoososase sunt implante care se insera chirurgical intr-o creast alveolar cu scopul de a deveni suport protetic.Se prezint sub diferite forme:-implantul de transfixatie, care const dintr-o tij ce strbate longitudinal prin camera pulpar i canalul radicular, ptrunznd n anumit distan cu scopul stabilizrii dintelui cu o afectare a parodontiului marginal i deci cu mobilitate.-implante sub forma de rdcin, ce se inser n os, putnd fi cu orificii sau cu spire, uneori acoperite cu diferite biomateriale sub de ceramici sau oxizi ceramici.Sunt trei tipuri de baz, dup forma lor:- urub -cilindru;-implantul combinat; urub-cilindru; cilindru-lam;-implante lam care se inser n os devenind suportul lucrrilor protetice, avnd forme lamelare n modele, n funcie de anatomia local a osului alveolar.

Tipuri de implanturi dentareExista numeroase tipuri deimplanturi dentare, fiecare dintre ele fiind proiectate in functie de nevoile pacinetilor. Dupa o evaluare completa, medicul stomatolog va recomanda tipurile de implanturi dentare pentru fiecare caz, tinand cont de scopul procedurii si de starea tesuturilor parondontale a fiecarui pacient.

Tipuri de implanturi dentare, dupa amplasare (localizare)Prima categorie a implanturilor dentare se baza pe modul in care acesta este amplasat sau ancorat in maxilar. In plus, in functie de starea osului maxilar, implantul dentar se poate realiza in os, pe os si prin osul maxilarului.

1.Implantul dentar in osul maxilarului sau intraosos (endosteal ori endosseous)Implantul in osul maxilarului este cea mai comuna tehnica folosita in implanturile dentare. Acestea sunt amplasate chirurgical direct in os pentru a inlocui radacina a unuia sau a mai multor dinti lipsa, sustinand coroana, puntea sau proteza dentara. In acest caz se pot folosi implanturi de diferite forme de radacina, de la cele late la fome de placa, si inserate printr-o procedura sau doua.

2.Implantul dentar pe osul maxilarului sau subperiostalAcest tip de implant se realizeaza prin plasarea unui cadru de metal plat pe partea de sus a maxilarului, dar mai jos de tesutul gingival.Implantul dentar pe oseste folosit atunci cand nu exista o latime sau o inaltime suficienta in osul maxilar. Maxilarul care are o dimensiune redusa nu poate sustine implantul in os.Implantul dentar pe oseste mai scump comparativ cu implantul in os, deoarece trebuie facut la comanda pentru fiecare pacient in parte. Amplasarea acestui tip de implant se va realiza printr-o "singura interventie chirurgicala" cu ajutorul tehnicii moderne. In caz contrar, procedeul se va efectua in doua etape; unul expune maxilarul la laser si trimite datele la laborator si apoi, inserarea implantului.

3.Implantul prin intermediul osului (transosseous)Acest tip de implant este foarte rar utilizat, datorita interventiei chirurgicale extinse, anesteziei generale si spitalizarii.Implantul dentar prin intermediul osului s-a efectuat pe pacientii cu o structura osoasa foarte limitata.Procedeul acestui tip de implant implica inserarea chirurgicala a doua tije metalice, mai jos de barbie, prin osul maxilarului pana cand acestea se observa in interiorul gurii. In astfel de caz, se poate atasa proteza dentara.Insa, odata cu folosirea grefelor de os de catre medicii stomatologi, astazi sunt permise si alte alternative precum implantul in os sau pe os, nefiind necesar o interventie chirurgicala extinsa.Medicul stomatolog va decide ce fel de implant va utiliza. Se va baza pe calitatea osului maxilar si asupra coroanei, a puntei sau a protezei.

Tipuri de implaturi dentare in osEste bine cunoscut ca implantul dentar se fileteaza in osul maxilarului, insa mai exista mai mult de doua forme de inserare a implantului dentar.

1. Implant dentar (forma de) radacinaImplantul dentar cu forma de radacinaeste cel mai popular si cel mai comun in randul tipurilor de implanturi.Implanturile tip radacinasunt de obicei conice sau la fel ca un surub, fiind asemanatoare cu dintele natural. Sunt concepute a fi amplasate in interiorul osului maxilar.Forma de radacina a implantului ofera si baza pentru restabilirea unuia, mai multor sau a unei arcade de dinti; numai in cazul in care osul maxilar are latimea, lungimea si structura adecvata.In acest caz, grefa osoasa este foarte frecventa utilizata.

2.Implantul dentar (forma de) placaAcest tip de implant dentar este cunoscut ca un implant de forma unei lame si este mai putin folosit. Este utilizat atunci cand osul maxilarului este prea ingust pentru implantul de tip radacina si zona nu este adecvata pentru o grefa osoasa.Implantul in forma de placaeste dintr-un metal patrat lung si plat cu una sau doua colturi pe o parte.Implanturile in forma de placa sunt amplasate chirurgical in mod vertical in maxilarul ingust si cu fata colturilor in gura, furnizand astfel o ancora pentru restaurare.

3.Implantul dentar cadru (Ramus)Implantul dentar cadrueste un tip special de implant, de forma unei lame utilizata in implantul intraosos, la pacientii care au suferit deteriorari osoase severe in maxilarul inferior si care au probleme cu montarea protezei.Acest tip de implant consta intr-o bara metalica subtire care se extinde peste maxilar si incorporat in osul maxilarului din partea din spate a gurii (aproape de molarii de minte) si in partea din fata a maxilarului, aproape de barbie.Implantul dentar cadrueste utilizat pentru a asigura si proteza din maxilarul inferior.

Implantul dentar in functie de etapele proceduriiO alta categorie comuna in cadrul implantelor dentare este dat de numarul de etape chirurgicale efectuate pentru amplasarea implantului.

a.Implantul dentar in doua etapeEste cel mai comun tip de implant. In timpul primei faze, cea chirurgicala, implantul este inserat in osul maxilarului astfel incat partea superioara sa fie la nivelul osului. Gingiile sunt apoi cusute pentru a acoperi implantul definitiv. Se astepata cateva luni pentru ca implantul sa se integreze in maxilar.In cea de-a doua faza, medicul dentist va face o mica incizie in tesutul gingival pentru a expune si pentru "conecta" cu implantul dentar. Dupa ce s-au vindecat gingiile, implantul este gata pentru restaurarea finala: o coroana, o punte sau o proteza.

b.Implantul dentar intr-o singura etapaAcest tip de implant s-a dezvoltat in ultimii ani si ofera pacientilor o procedura in timp mai scurt. Diferenta majora a acestui tip de implant este data in primul rand de durata si de procedura finala.Un tip lung de implant este introdus in maxilarul superior, deoarece reprezinta o suprafata mai mare de os. Tesutul gingival este cusut pana la capul implantului dentar. Aceasta parte nu va fi acoperita, ramand expusa si vizibila. Astfel, dupa vindecare nu este nevoie de o noua interventie chirurgicala, iar medicul stomatolog va incepe procesul de restaurare imediat.Este asemanator cumini implantul dentar. XII. IMPLANTELE SUBPERIOSTALEImplantele subperiostale si/ sau intracorticale se aplic sub forma de structuri scheletate pe corticala osoasa sau intracortical rezolvand problemele de suport protetic n situaiile anatomice n care nu se pot utiliza implantele endoosoase.Scheletul implantului clasic subperiostal este compus din:- barele periferice care formeaza cadrul implantului;- conectori principali si secundari;- bonturi protetice , frecvent in numar de patru pe care se solidarizeaza --suprastructura implantului, pe care apoi se ancoreaza proteza;- suprastructura implantului.Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:suprafaa palatin a crestei edentate, spina nazal anterioar, eminena canin, apofiza zigomatic, proeminena malar, hamulusul pterigoidian, sinusul maxilar, vestibulul nazal.La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal.

X. TIMPII CHIRURGICALI DE INSERARE A IMPLANTURILOR ENDOOSOASE

Procedeele chirurgicale de inserare a implanturilor endoosoase sunt bazate pe studiile originale ale lui Branemark si a echipei sale puse la punct de aproximativ patru decenii. Indiferent de tipul de implant folosit, trebuie folosite aceleasi principii chirurgicale atraumatice la inserarea implanturilor, valabile la toate sistemele de implanturi. Inserarea implanturilor de forma radiculara se desfaoara dupa timpi chirurgicali bine stabiliti. 1.Pregatirea pacientului - pregatirea generala si la pregatirea locala care consta n aseptizarea tegumentelor cu solutie alcoolica si cavitaiti orale cu solutie de clorhexidin timp de 30 secunde, chiar inaintea inceperii actului chirurgical. 2.Anstezia folosind corectivii vasoconstrictori in concentratie 1/100000 La pacientii anxiosi unde durata si amploarea interventiei este mare, se poate apela la sedare: 3. Designul lamboului, incizia si decolareaModalitatea de realizare a lambourilor in vederea inserarii implanturilor, variaza, depinzand de localizare si obiective, doua tipuri de incizie fiind folosite: crestal si paracrestal.Incizia crestal se indica la implanturile de generatia I avand avantajul ca se realizeaza pe o zona putin vascularizata si inervata, iar prin urmare sangerarea va fi redusa, in timpul interventiei, durerea postoperatorie va fi minima, iar vindecarea mai rapida. Incovenientul major este ca se situeaza peste bresa osoasa de inserarea a implantului necesitand suturi atente si stranse, evitand invaginarea in profunzime a stratului superficial al mucoasei gingivale.Incizia pe versantul palatinal al crestei alveolare, se indica la implanturile de generatia a-II-a si cnd se urmareste realizarea unei grefe osoase. Are avantajul ca permite acoperirea implantului cu un periost intact, evitand expunerea grefei, dar are dezavantajul sangerarii mari cu dureri si hematoame posibile postoperatorii.In realizarea inciziilor se vor respecta urmatoarele reguli:1. Se vor folosi numai bisturie ascutite, schimbate frecvent; 2. Pentru chirurgia implantara se prefera bisturiele nr 15. Incizia pe creasta se face la nivelul liniei alba localizata pe mijlocul crestei, ce rezulta prin cicatrizarea postextractionala, o zona avasculara (exista cercetari care au demonstrat ca nu exista anastomoze intre capilarele vestibulare si cele orale de la nivelul crestei alveolare); 3. Bisturiul trebuie apasat ferm pe os pentru a evita repetarea inciziei. Daca incizia nu se face corect, decolarea periostului este dificila cu sfasieri ale tesutului urmate de durere, edem crescut postoperator, revascularizare dificila si vindecare intarziata. Daca creasta osoasa este foarte ascutita trebuie evitate deraparile bisturiului; 4. Inciziile trebuie extinse adecvat; anterior cu cel putin un dinte iar posterior pana la tuberozitate sau retromolar. Aceasta intindere a inciziei elimina necesitatea unor incizii verticale de degajare care sunt urmate de durere, edem cescut si vindecare ntarziata. Cand este necesara o expunere mai larga a plagii inciziile verticale, trebuie sa fie oblice, divergente apical, pentru a obtine un lambou trapezoidal cu baza mica la nivelul dintilor. Incizia trebuie sa includa toata papila deoarece sectionarea papilei face suturatia dificila si impiedica o vindecare corespunzatoare. Decolarea gingiei fixe si a papilei trebuie realizate cu decolatoare mai mici, mai fine; 5. Este necesar folosirea bisturiului nr. 12, care prin curbura sa permite extensia inciziei la dintele urmator prin sulcusul dentar, facand si decolarea mai usoara; 6. Incizia trebuie planificata pe modelele de studiu. Inciziile mici si incorect plasate pot fi o cauza a esecului actului chirurgical, astfel incat se prefera inciziile mai mari, care se vindeca mai usor. Accesul mai bun la aria de interventie contribuie la un act chirurgical mai precis, departarea tesuturilor se face mai delicat determinand tesutul sa raspunda mai bine la trauma chirurgicala; 7. Incizia la nivelul zonei frontale. Papilele de la nivelul dintilor adiacenti si bresei pot fi clasificate astfel: a. papila are o inaltime acceptabila la nivelul zonei edentate; b. papila are o inalatime mai putin acceptabila; c. o papila are inalatime acceptabila, iar cealalta este redusa si necesita augmentare. Cnd papila are o naltime acceptabila, incizia de salvare a papilei trebuie facuta adiacent fiecarui dinte vecin, inciziile verticale de pe fata vestibulara incepand la 1 mm sub jonctiunea mucogingivala, in mucoasa keratinizata. Aceste incizii merg mai departe pe creasta, lasand 1-1,5 mm de papila, pana pe fata palatinala a zonei edentate. Inciziile verticale nu sunt mai largi la baza decat la nivelul crestei, pentru a permite lamboului vestibular sa alunece deasupra implantului fara sa lase spatii libere, realizand o inchidere primara.Cand papila este redusa trebuie realizate, incizii verticale de degajare de-a lungul dintilor adiacenti, pornind la 1 mm sub linia mucogingivala sau din sulcus, astfel incat papila devine parte a lamboului vestibular.Incizia palatinala este oblica, permitand o grosime mai mare a lamboului si o elevare mai buna a a tesutului interproximal, pentru a cresterea in latimea a papilei. Uneori se impune chiar si recoltarea de tesut conjunctiv si plasarea lui la nivelul papilei. O alta varianta in aceasta situatie consta in doua incizii vertical oblice, care incep la jonctiunea fetei disto-vestibulare a dintilor adiacenti edentatiei, cu fata distala a acestor dinti si continuate pana in mucoasa mobila, prezervand papilele dintilor vecini; 8. Decolarea lamboului mucoperiostic trebuie facut fara sfasierea tesuturilor si a periostului folosind decolatoare ascutite cu care se insinueaza la nivel corticalei osoase sub lambou. Decolatoarele trebuie verificate astfel incat sa taie ca si cum ar fi noi; 9. Pentru a evita sectionarea nervului mentonier sau a nervului nazopalatin la decolarea lamboului, se foloseste un burete steril de 2x2 cm, care se aseaza in fata decolatorului si se impinge pentru a separa lamboul de os si a realiza decolarea fara riscul sectionarii acestor nervi; 10. Dupa realizarea decolarii lambourile trebuie tratate cu gentilete:a. se umezesc cu ser fiziologic steril;b. departatoarele nu trebuie sa fie ascutite sau sa tractioneze brutal lamboul, deoarece, in acest fel creste edemul postoperator;c. autoretractia marginilor lambourilor este o alternativa mai buna.Marginile vestibulare pot fi suturate la mucoasa jugala, marginile orale se fixeaza cu fire de sutur la dintii de partea opusa sau ambele margini se indeparteaza sub greutatea unei pense; 11. Aspiratia chirurgicala joaca un rol important in evolutia postoperatorie a plagii. Daca este agresiv sfasie tesuturile, distruge vasele mici de snge si atrage microorganismele aflate n aerosolii din jurul plagii direct in plaga, favorizand infectia ei. Se recomanda folosirea aspiratorului in plaga doar strict cand si cat este nevoie, preferand compresele din tifon.

4. Forajul osului alveolar Etapele forajului osului alveolar sunt: 1. Pregtirea osului coricalDupa decolarea lamboului mucoperiostic se vor indeparta toate tesuturile moi reziduale de pe suprafata osului, iar apoi se va netezi suprafata osului indepartand exostozele, marginile ascutite, denivelarile accentuate. In cazul unor creste ascutite cu o n latime suficient se poate realiza osteoplastia pentru a recontura osul si a obtine o forma adecvata inserarii implanturilor. Daca in latime osui este mai mic de 10 mm, creasta ascutita trebuie pastrata. Aceeasi atitudine conservativa este necesara cand corticala osoasa este subtire, situatie ntalnita la maxilar, si mai ales in zona posterioara. Pentru a realiza osteoplastia se foloseste o freza globulara sau instrumente de mana care permit recoltarea osului. 2. Trepanarea corticalei osoase - se face cu freze globulare care este bine sa fie pe marimi. Astfel cu o freza globulara mica se marcheaza pozitia viitorului implant prin introducerea ei in tunelul realizat in sablonul chirurgical. Dupa ce s-a marcat pozitia implantului, sablonul se indeparteaza si apoi se verifica pozitia implantului in sens mezio-distal si vestibulo-oral, putandu-se face mici modificari. Fiecare pozitie nsemnata se prepara cu freza nr. 1 la o adancime de 1-2 mm trepanand astfel: trepanarea corticalei osoase se face prin irigare cu ser fiziologic steril si rece, orientat catre punctul in care instrumentarul rotativ abordeaza osul, la 2000 de rotatii pe minut=rpm. 3. Frezajul intial sau de ghidajIn functie de anatomia osului si topografia osului opus, se va alege directia preliminara de frezaj tinand cont de anatomia osului pentru a nu trepana corticala vestibulara superioara de forma concava sau corticala linguala de la nivelul depresiunii date de glanda sublinguala. Adancimea de foraj stabilit pe baza examenului radiologic, se poate ajusta n momentul inserarii implantului si se apreciaza dupa marcajele frezei sau este prestabilita prin stopere.Diametrul frezei folosite este de 2 mm, forajul realizandu-se fara a exercita presiuni exgerate asupra osului (presiunea trebuie sa fie intermitenta), cu racire abundenta cu ser fiziologic bine racit, miscand freza in sus si in jos pentru ca serul fiziologic sa ajunga la muchia taietoare si la orificiul frezelor cu racire interna si sa poata indeparta osul frezat. In momentul realizarii forajului initial, se produce cea mai mare cantitate de caldura si de aceea este foarte important de stiut ca o crestere a temperaturii la nivelul osului la 47 grade Celsius timp de 1 minut, va necroza osul si va compromite osteointegrarea .Viteza de forare va fi de 800-1000 rpm si se va tine intotdeauna cont de faptul ca viteza de forare trebuie sa scada cu cresterea diametrului frezei. Folosirea frezelor cu racire interna este folositoare atat timp cat se reuseste mentinerea deschisa a orificiului lor. 4. Frezajul intermediar - se realizeaza din aproape n aproape, diametrul dorit al lacasului osos in care se va insera implantul; este mai usor de realizat decat frezajul de ghidaj. Diametrul frezei/frezelor folosite variaza de la un sistem la altul, dar in principiu au diametrul aproximativ de 2,8 mm, iar turatia trebuie sa fie 500-800 rpm.Modalitatea de realizare a frezajului intermediar depinde si de calitatea osului; astfel daca in osul D1 frezele au un diametru crescator cu o diferenta de 0,75 mm intre ele, la osul D3 frezajul intermediar este de multe ori frezajul final. Turatia recomandat\ pentru freza finala este 200-500 rpm cu atat mai mic cu cat are diametrul mai mare; diametrul frezei finale este diametrul implantului, minus spirele care vor realiza autoforarea. Frezajul intermediar permite corectarea directiei frezei in cazul in care aceasta este gresita. In osul D1 frezajul cu ultima freza se poate face de 2 ori, datorita densitaii mari a osului si a faptului ca diametrul ultimei freze este mai mic ca dimensiunile spirei decat cel al implantului, in timp ce la osul D3/D4 ultima freza este o freza intermediara. In osul D3 si D4 pentru a creste stabilitatea initiala si sansele de osteointegrare se recomanda angajarea tabliilor corticale opuse (podeaua sinusului maxilar sau a foselor nazale), sau ale versantilor laterali ai crestei alveolare la maxilarul posterior prin folosirea unor implanturi cu diametru mare. 5. Tarodajul - se realizeaza la osul cu densitate mare D1 sau D2 manual sau la turatii extrem de mici 15-20 rpm cu racire intensa cu ser fiziologic. Tarodul este prevazut cu santuri longitudinale de descarcare a osului si are spirele egale cu cele ale implantului.Reguli de realizare a tarodajului:a. Se face continuu, fara a scoate tarodul dupa o anumita distanta, deoarece astfel se compromite filetul deja realizat;b. Tarodul se introduce cu o presiune usoara in directia corecta si dupa primele spire filetate se insurubeaza fara presiune, tarodul avansand usor;c. Daca densitatea osoasa este mare se va taroda pana la capat, iar daca este mai mica ne vom opri la 1-2 mm de fundul alveolei.5. Inserarea implantuluiInserarea implantului se realizeaza dupa finalizarea frezajului si a tarodajului acolo unde este cazul; se scoate din ambalajul steril, existand trei posibilitati de insurubare:a. manual, atat cat se poate, dupa care se continua cu cheia clichet;b. cu cheia clichet;c. cu piesa de mana.Caracteristici ale inserarii implanturilor:a. in osul D1si D2 implantul poate fi indepartat si reinserat, iar in osul D3 si D4 nu;b. in osul D1 implantul nu trebuie filetat pana la profunzimea finala a osteotomiei, deoarece aceasta determina numeroase microfracturi de-a lungul interfetei implantului. Odata ce implantul este filetat in pozitia finala, trebuie defiletat tur , pentru a ne asigura ca nu exista solicitari reziduale, de-a lungul intefetei osoase.Aceasta etapa este folosita doar in osul D1 unde poate sa rezulte o presiune prea mare la interfata si in cazul unei singure rotatii in exces, iar pentru siguranta se impune folosirea unor chei cu clichet dinamometrice;c. in osul D3 se recomanda filetarea implantului cu piesa de mana pentru a reduce riscul supradimensionarii osteotomiei printr-o inserare eliptica a implantului care poate apare la filetarea cu mana;d. cand osul nu sangereaza se introduce pe fundul alveolei un ac de titan pentru a stimula sangerarea care este foarte benefica pentru vinecarea interfetei os-implant.Dupa introducerea implantului in os acesta se acopera cu surubul de acoperire care se scoate din ambalajul steril cu o cheie inbus si care permite (la trusele de calitate!) manevrarea fara a se desprinde din cheie.Surubul de acoperire are rolul de a obstrua interiorul implantului impiedicand patrunderea florei microbiene si a tesutului gingival.Din ratiuni protetice, uneori implantul nu se introduce in os pana la nivelul platoului sau si astfel surubul de acoperire tensioneaza mucoasa cu riscul producerii unor dehiscente postoperatorii. In aceste situatii se renunta la aplicarea surubului de acoperire, si cavitatea interna a implantului se protejeaza cu o pasta de anibiotice.XIII. ELEVATIA SINUSULUI MAXILAR IN IMPLANTOLOGIETehnica elevaiei podelei sinusului maxilarsinuslifting.Regiunea posterioar a maxilarului edentat n foarte multe situaii a creatdificulti majore n restaurarea protetic, aceasta fiind mai greu de abordat dect orice alt regiune a maxilarului sau mandibulei. O data cu pierderea dinilorposteriori maxilari (1.5, 1.6, 1.7, 1.8, respectiv 2.5, 2.6, 2.7, 2.8) ncepe o continu schimbare a crestei alveolare de la acest nivel i a configuraiei sinusului adiacent.Osul alveolar rmas post-extracional la acest nivel se atrofiaz cu o rat procentual mult mai mare fa de osul alveolar din celelalte regiuni, creasta alveolar fiind supus unor procese de resorbie continu, att nsens vertical, ct i vestibulo-oral.Acest lucru se datoreaz:-densitii osoase sczute la acest nivel cu trabecule foarte marios spongios-presiunilor masticatorii mari la care este supus aceast regiune, fierestaurat cu proteze pariale sau totale, fie prin masticaie neprotezat,mucoasa de la acest nivel fiind frecvent supus unor procese de fibrozare-presiunii induse asupra podelei sinusale de ctre aerul din sinusurile maxilare (pneumatizare).Concomitent cu pierderea dinilor mai sus menionai sinusurile maxilarese modific dimensional prin pneumatizare, n pereii osoi ce circumscriu aceast cavitate fiind sesizai radiologic perei septali, iar structura podelei sinusale devine mai dens (decelabil radiologic i CT), acest lucru datorndu-se dispariiei funciei de suport pe care o exercit rdcinile dinilor pierdui la acestnivel, ct i a stimulului exercitat de rdcini asupra osului alveolar in timpul masticaie i prin intermediul ligamentelor dento-alveolare.n decursul timpului au fost descries multe tehnici, ajungndu-se actualmente ca o consecin a obinerii unui instrumentar adecvat, a unor materiale de augmentare pretabile acestui scop i a unor cercetri laborioase s fie descrise tehnici care s faciliteze obinerea acestui deziderat de elevaie i augmentare a sinusurilor maxilare ntr-un timp scurt pentru implantolog i suferin redus pentru pacient.Sunt descrise doua tehnici:direct prin realizarea unei ferestre prin care se decoleaz i se ridicmucoasa sinusal .- indirect (moderna) prin alveolotomia n creasta alveolar ,fracturareai mpingerea podelei sinusale mpreun cu mucoasa sinusal adiacent ,urmat de introducerea prin aceasta a materialului de augmentare, obinndastfel o nlare a crestei alveolare cu aproximativ 2-3 mm. Aceast tehnic fiind pretabil numai acolo unde creasta alveolar are o nlime vertical de aproximativ 6-8 mm si o grosime de 10-12 mm.Repoziionarea nervului alveolar inferiorCazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior serealizeaz pentru mrirea volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau n cazul implanturilor subperiostale, pentru apermite un design mai bun.Aceast metod chirurgical este foarte traumatizant pentru pacient, i prin urmare se folosete n puine situaii. Deasemenea, aceast metod are o serie de factori limitani, cum ar fi:-este o tehnic chirurgical dificil, care necesit experien n chirurgiaoral-aceast procedur ar trebui realizat doar de implantologii cu ndelungatexperien clinic, cunotine temeinice de anatomie i care ar avea posibilitatea de a trata orice complicaie aprut n timpul operaiei sau postoperator-exist un risc crescut de lezare a nervului alveolar inferior.Manevrele chirurgicale pot produce deficite nervoase postoperatorii-fiecare pacient trebuie avertizat despre posibilitatea apariiei unor deficite nervoase, cum ar fi anestezii, parestezii sau hiperestezii- fractura mandibulei poate reprezenta de asemenea un risc, mai ales la pacienii cu un grad accentuat de atrofie osoas.n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie mpins ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular.XIV. ACCIDENTELE SI COMPLICATIILE IMPLANTELOR DENTARECa n orice specialitate chirurgical, n implantologie se ntlnesc i eecurL Este vorba fie de accidente intraoperatorii, fie de complicaii postoperatorii, eecuri care i pot pune amprenta asupra psihicului pacientului, deoarece acesta nu va beneficia, din pcate, de o rezolvare, de o echilibrare a aparatului dento-maxilar.Eecurile ns pot influena negativ i psihicul practicianului.astfel putem ntlni:a..Accidente (incidente) intraoperatorii.b..Complicaii aprute n perioada de osteointegrare.c..Accidente ce apar la montarea bontului protetic sau a suprastructurii protetice.d.. Complicaii tardive.a. Accidente intraoperatorii1. Hemoragia - Poate fi:capilar, din vasele situate n mucoas sau periost; este o hemoragie controlabil, care, de cele mai multe ori, nu ridic probleme;arterial sau venoas prin lezarea, n timpul forrii osului, a vaselor alveolare inferioare sau mentoniere (vasele mentoniere se pot leza i n timpul inciziei sau decolrii lamboului vestibular dac nu se lucreaz cu atentie).Se pot leza artera palatin, n decolrile pentru implantele subperiostale maxilare, artera incisiv, ca i plexul venos pterigoidian, atunci cnd exist o atrofie marcat a crestei alveolare maxilare, respectiv a tuberozitii i se urmrete o mai bun ancorare a implantului subperiostal cu o bar pe faa posterioar a tuberozitii.2. Lezarea fibrelor i trunchiurilor nervoase - n timpul decolrii lambourilor de mucoas sau a forrii osului se pot seciona sau comprima nervul alveolar inferior, mentonier, nazo-palatin i mai rai', nervul lingual.3. Deschiderea sinusului maxilar i a foselor nazale - Accidentul se poate produce atunci cnd nu se coroboreaz datele anatomice, clincie i radiografice.4. Lezarea dinilor vecini - se poate produce atunci cnd direcia frezei de forare nu este paralel cu dinii vecini, n cazul implantelor urub, sau atunci cnd anul pentru implantul lam nu se oprete la civa milimetri de dinii vecini. Dinii vecini implantului pot fi lezai n timpul introducerii unui implant urub sau n timpul baterii implantului lam, n special pe umrul acestuia.5. Fractura peretelui alveolar - aceasta se poate produce n timpul nurubrii implantului, cnd grosimea de os vestibular sau lingual rmas dup forare, este foarte mic. Accidentul se produce n cazul n care dimensiunea transversal a crestei alveolare este mic i nu s-a ales un implant corespunztor ca diametru.Peretele alveolar se poate fractura i n cazul introducerii implantului tip lam, n momentul baterii acestuia, dac nu a fost introdus n axul crestei i la egal distan de cele dou corticale (vestibular i oral).6. Implantare inadecvat - se refer la nurubarea insuficient a implantului sau, dimpotriv, excesiv a acestuia, ca i la implantarea n vecintatea unor formaiuni osoase (osteoame, odontoame, tumori chistice) sau a unor corpi strini (implante mal vechi rupte n os, plci de osteosintez i uruburile acestora, rmase n os dup tratamentul unor fracturi anterioare etc.).7. Acoperirea necorespunztoare cu mucoas - implantului este un alt neajuns. Aceasta se datoreaz adaptrii defectuoase a lamboului i suturii necorespunztoare, apariiei granulomului de fir ca i ulceraiilor de decubit produse de proteza provizorie pe care o poart pacientul.8. Ruperea implantului n timpul inserrii Se datoreaz unor greeli de tehnic operatorie, cum ar fi: loca cu diametru mai mic dect cel al implantului, absena tarodrii, nedozarea forei de nurubare cu cheia.II. Accidente dup perioada de osteointegrarea. Accidente la montarea bontului proteticDificulti n descoperirea urubului (operculului) de vindecare.Se datoresc :-unor greeli de identificare; necoroborrii datelor clinice cu cele radiografice; ngroprii excesive a implantului i acoperirii acestuia cu os de neoformaie. imposibilitatea montrii bontului protetic datorit: mobilitii implantului prin lipsa integrrii osoase; incongruenei bont-implant; fracturrii prii filetate a bontului protetic; alterrii filetului din capul implantului n timpul manevrelor de introducere n os.Ca n orice specialitate chirurgical, n implantologie se ntlnesc i eecurL Este vorba fie de accidente intraoperatorii, fie de complicaii postoperatorii, eecuri care i pot pune amprenta asupra psihicului pacientului, deoarece acesta nu va beneficia, din pcate, de o rezolvare, de o echilibrare a aparatului dento-maxilar. Eecurile ns pot influena negativ i psihicul practicianului.b. Accidente ce apar la montarea suprastructurii proteticeDificulti la montare prin lips de paralelism.Fractura urubului de fixare.Fractura bontului protetic.IV. Complicaii aprute n perioada de osteointegrareAceste complicaii apar n perioada de vindecare primar sau mai tardiv, mpiedicnd osteointegrarea.Hemoragii sau hematoame postoperatoriiPot aprea n urma lezrii unor vase importante, cnd nu se face o hemostaz corect, sau a unor discrazii sangvine la bolnavi insuficient investigai.Apariia hematoamelor mrete riscul de suprainfectare i, ca urmare a acestuia, expulzarea implantului prin fenomene de osteit-osteomielit.Expunerea implantului prin dehiscena mucoasei datorit:adaptrii defectuoase a lamboului;edemului postoperator prelungit;tracionrii lamboului de musculatur din vecintate;leziunilor de decubit sub proteza provizorie.Infecii (supuraii) loco regionale-Se produc prin nerespectarea regulilor de asepsie-antisepsie precum ft urma necrozrii osului prin foraj, la viteze mari i fr rcire.Eliminarea precoce a implantului prin:-necroz;-infecie a osului alveolar.Pierderea iniial a funciei de ancorare (nu se realizeaz int< implantului n os).Aceasta se observ la examenul clinic, n timpul ncercrii de montare bontului cnd se constat mobilitate datorit:unei tehnici chirurgicale greite;suprasolicitrii protetice n perioada de osteointegrare.Persistena afectrii nervoaseSe produce o hipoestezie sau anestezie pe teritoriul nervului afectaL prin lezarea acestuia, n timpul preparrii patului pentru implant, sau persistai; senzaia dureroas, atunci cnd implantul vine n contact cu un trunchi nervosIV. Complicaii tardiveX. Expunerea implantului n cavitatea bucal prin:resorbie osoas: prin infecii cronice;detari de periost: prin suprasarcin (suprasolicitare).Filetul expus al implantului sau umrul, n cazul unui implant lam, datorit pierderii osoase marginale orizontale, poate provoca ulceraii traumatice ale prilor moi, n special dac mucoasa neataat este sensibil la traciunea muchiului adiacent. Prezena asociat a plcii n adncimea implantului poate cauza o inflamaie cronic. Aceast complicaie nu trebuie omis i trebuie prevenit prin introducerea implantelor suficient de profund l prin procedee de igien oral adecvat.Tratamentul const n luarea unor msuri convenionale parodontale de a crca gingie ataat, cum ar fi grefele de mucoas liber, de tegument sau vestibulopl astia.2. Mobilizarea implantuluiPierderea funciei de ancoraj, de obicei, nu este asociat cu vreun simptom subiectiv sau clinic, dar este relevat prin examinrile radiografice ca o arie de transparen periimplantar. Motivul acestei complicaii poatee fi un simptom tardiv al brutalizrii chirurgicale a esuturilor gazd sau indicarea unei solicitri traumatice consecutive unei puni necorespunztoare sau impropriu realizate. Acest lucru conduce obligatoriu la ndeprtarea implantului. n general, la pierdere consecutiv a unui singur implant, pacientul poate purta puntea n continuare pe implantele rmase,Gingivite, hiperplazii gingivale, infecii perimaxilare de retenieGingivita indus de placa marginal trebuie tratat prin mijloace de igien oral. Accesul la conectori trebuie verificat i ajustat dac este necesar Pe implantele bine controlate, autori reputai dau o rat de 80% din stlpi, ca fiind nconjurai de o gingie sntoas din punct de vedere clinic.Hiperplazia gingival poate fi cauzat de alegerea stlpilor conectori prea scuri sau de omiterea capelor de vindecare sau a pansamentului chirurgical n timpul primelor sptmni dup conectarea stlpilor.Fistulele - neetaneitatea unui urub al stlpului conector, asociat cu mobilitatea cilindrului conector poate determina formarea de esut de granulaie la jonciunea implant-stlp conector.Penetrarea microorganismelor n spaiul capilar din jurul urubului stlpului conector mobil va produce o infecie n esutul de granulaie de la nivelul jonciunii implant-stlp conector. Aceasta se poate apoi propaga spre mucoas, aprnd fistule.Tratamentul acestor fistule trebuie s nceap cu etaneizarea urubului conector; oricum ntregul stlp conector trebuie nti ndeprtat i sterilizat, iar esutul de granulaie se impune a fi excizat, ca i traiectul fistulei.La replasarea stlpului conector trebuie verificat cu atenie sigilarea adecvat a inelului de silicon, dac implantul este prevzut cu acest dispozitiv.Fractura urubului conectorEste, de obicei, asimptomatic i, rareori, evident la examinarea radiografc. De cele mai multe ori aceste fracturi se observ cnd este ndeprtat puntea. Marea majoritate a autorilor dau o inciden de 3% a acestei complicaii.5.Fractura implantuluiSunt frecvente la puntile incorrect concepute.6. Patologia preimplantEste constituita din modificarile patologice in tesuturile aflate in contact cu implantele dentare.Gingivita periimplantita-dezv.unui process inflamator care este limitat la partile moi preimplant.Periimplantita- resorbtia osoasa progresiva preimplant asociata unei patologii inflamatorii a partilor moi.XV.DISPENSARIZAREA PURTATORILOR DE IMPLANTSuccesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale depinde n mare msur de capacitatea pacientului de a nelege necesitatea ngrijirii zilnice a pieseiprotetice i a esuturilor nconjurtoare.Dinte natural vs. implant: asemnri i deosebiriesuturile moi i dure din jurul unui implant integrat tisular prezint o serie de asemnri cu parodoniul dintelui natural.La dentiia natural, epiteliuljoncional ofer o sigilare la baza anului gingival, care mpiedic penetrarea sistemului de susinere al dintelui de ctre substane chimice i bacteriene.Dac acest sigiliu este rupt ca urmare a unui proces inflamator sau dac fibrele conjunctive apical de epiteliu sunt lizate sau rupte, epiteliul migreaz rapid ndirecie apical, formnd o pung parodontal prin separarea esutului moale desuprafaa radicular.Ligamentul periimplantareste o structur fragil idestul de greu de obinut i mai ales de meninut.Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnicacas, se poate produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei pungi i pierderea osoas n jurul implantului.Actualmente periimplantit,descris ca un proces infecios ce afecteaz esuturile moi i dure, cauzat de microorganisme patogene gram-negative.Putem afirma c periimplantita este echivalent cu periodontita:1.La dinii sau implanturile cu pungi de 3-4 mm a fost identificat o activitateenzimatic mai intens dect n cazul pungilor de 1-2 mm2. Pungile de 3-4 mm prezint mai multe tulpini microbiene patogene dect cele de 1-2 mm. La pacienii protezai exclusiv pe implanturi nu au fost identificate spirochete, comparativ cu 1,8% n cazul implanturilor intercalate cu dininaturali i cu 2,5% la dinii naturali.Efectul plcii bacteriene asupra implanturilorDac periodontita este echivalent cu periimplantita, atunci i placabacterian este aceeai la suprafaa unui implant ca i la suprafaa unui dinte?Rspunsul inflamator n jurul unuiimplant este similar cu rspunsul inflamator n jurul unui dinte natural, iarprezena esutului keratinizat la nivelul ligamentului periimplantar ajut lameninerea integritii tisulare, deoarece jonciunile hemidesmozomale dintre celulele epiteliale i suprafaa metalic nu sunt la fel de rezistente la ataculbacterian, iar keratina acioneaz ca un sigiliu n acest caz.O alt modalitate de prevenire a inflamaiilor periimplantare o reprezint folosirea de antibiotice locale, cum ar fi tetraciclina.ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan acoperit de hidroxiapatit.Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n timp cesubstanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc schimbri foarte mici n suprafaa implantului.Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las o suprafa neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele demn metalice sau ultrasonice.Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie s realizeze urmtoarele deziderate:1.s inhibe formarea plcii bacteriene2.s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului3.s elimine toat placa bacterian existent4.s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene. Atribuiile pacientului:1.pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea plcii bacteriene2.trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in clorhexidin3.trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n clorhexidin4.dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite pe diniinaturali, n loc s clteasc gura cu clorhexidin va folosi beioarecosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va badijona poriunea cervicala implantului i jonciunea cu esuturile moiNot: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de preferin seara nainte de culcare.Atribuiile igienistului:1.s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd drept scop un procent de 85%.2.s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii purulente,edeme).3.dac survin modificri patologice, igienistul va msura adncimea pungii cu o sond de plastic4.s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin subgingival)folosind anse de detartraj din material plastic.5.s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei protetice.6.n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va ncunotinamedicul, care va decide dac se impune intervenia sa sau nu.Atribuiile medicului1.medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni(intervalul este n funcie de gradul de igien oral a pacientului)2.trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene, meninnd-opeste 85%.3.trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbrile n relieful osos4.dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o ndeprteze is o igienizeze n soluie ultrasonic la fiecare 18-24 luni.5.dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei uneiperiimplantite, medicul l va degranula, detoxifia i va augmenta defectul osos.6.un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni de ateptare. Fiecare procedur chirurgical va fi documentat prinradiografii i imagini.7. medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele periodice i l va ateniona asupra delimitrii de oriceresponsabilitate n situaia n care pacientul nu se va prezenta la control.In concluzie, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:1. Pacientul nu s-a igienizat correct.2. Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru capacientul srealizeze o igienizare corespunztoare3. Bontul protetic nu a fost montat corect.4.In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung5.Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia piesei protetice cu gingia la nivel cervical).Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor deimplanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalent cu periimplantita!neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele demn metalice sau ultrasonice.Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie srealizeze urmtoarele deziderate:1.s inhibe formarea plcii bacteriene2.s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului3.s elimine toat placa bacterian existent4.s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogeneFolosirea substanelor antimicrobiene pentru a asigura o stare desntate optim la jonciunea gingie.

REFERINTE BIBLIOGRAFICE

1. Tratat de implantologie orala, N. Ganuta, A. Bucur, A. Ganuta, Editura National

2. Implantologie orala, M. Augustin, Editura Sylvi , 2000;

3. Implantele endoosoase osteointegrate in stomatologie, M. Augustin M.Carabela, I.Olteanu, D.Iorgulescu, Editura Sylvi 1995;

4. Chirurgie orala si maxilo-faciala, editia II, Corneliu Burlibasa, Editura Medicala, 2001;

5. Implante aloplastice endoosoase dentare, Ovidiu Margineanu, Editura medicala, Bucuresti, 1984;

6. Curs practice de implantologie orala, Cristian Ratiu, Diana Osvat, Cosmin Costea, Sanda Casian, Editura Universitatii din Oradea, 2010.