Facultatea de Medicina Dentara Clinica 2 de Implantologie ... 1 competenta.pdf · Rolul si locul...

Curs 1Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara moderna

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicina Dentara

Clinica 2 de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de Urgenta

Militar Central “Dr. Carol Davila” Bucuresti

Prof. Dr. Ioan Sirbu

implantologieorala.ro

Scurt istoric

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei

moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara

aceasta frumoasa arta

Implantologia Orala

Scurt istoric

Insă adevărata revoluţie în stomatologie a realizat-o implantologia orală,care a răsturnat concepţii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari şia adus un suflu nou în protetică, mai mult, a generat apariţia uneiprotetici noi.

Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow şi PerIngvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabilăimplanturilor dentare.

Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase,intervenţiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaţiilorimplanturilor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implanturile dentareau penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.

Scurt istoric

Honduras, anul 600 i.e.n.

Scurt istoric

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale în protetică:

• Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi necesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte

• Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte

• Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari

• Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie implantologiei orale prin lucrări conjuncte.

• Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitand aplicarea unor croşete pe dinţii naturali


Aplicatii in endodontie:

• Esecurile din endodonţie (reci

divele leziunilor periapicale, canalel

e impermeabile, dinţii fracturaţi)

duc adeseori la îndepărtarea u

nor dinţi.

• Inserarea unui implant imediat post

extracţional (procedeu pe care îl p

oate învăţa orice endodont cali

ficat) poate să-l salveze adeseori

din situaţii neplăcute.


Aplicatii in ortodontie:

• Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru t

racţionarea unor dinţi la pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept s

uport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce contribuie la redresarea

şi/sau repozitionarea acestor dinţi.

Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

• Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo- facială

pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau tr

ansplantate.

Tipuri de implanturi

• Implanturi endoosoase

• Implanturi juxtaosoase

Implanturi endoosoase

• Ac

• Lama

• Surub

• Cilindru

Implanturi ac

Implantul cilindru

Implantul lama

Implantul surub

Implanturi subperiostale

Caz clinic

• Pacienta V.A. – 14 ani

• Traumatism frontal – accident de joaca

• Diagnostic de urgenta – fractura corono-radiculara 2.1

• Plan de tratament: extractia fragmentului radicular si inserarea imedia

t postextractional a unui implant surub

Etapele de tratament in implantologia orala

• In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe implanturi dent

are a fost modificată considerabil.

• Dacă înainte atenţia era îndreptată asupra dintelui sau dinţilor

care urmau să fie înlocuiţi, astăzi practicianul trebuie să ia î

n consideraţie o multitudine de factori interdependenţi înai

nte să formuleze planul de tratament

Consultul iniţial

• Consultul iniţial este primul pas în luarea deciziei de a realiza

o procedură restaurativă pe implanturi dentare.

• In cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general

şi dento-parodontal al pacientului.

• Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în această

şedinţă este schiţat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile genera

le:

• Motivul/motivele prezentării

• Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate

• Istoricul medical general

• Examenul clinic si paraclinic al aparatului dento- maxil

ar

Motivul prezentării

Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la“Am purtat proteză timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.

Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea iniţială a pacientului. De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările saleprotetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri înATM care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important în diagnostic.

Motivul prezentării

• Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuie plasate

în context.

• Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi al

e unei persoane a carei scop final este o schimbare radicală a aspec

tului.

• Dacă insă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacient

ului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi

dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri încare maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de atrofie:

• Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a refuzat să se prezinte la un medic

• Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător

• Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie severă a osului

• Dacă pacientul a fost supus unui traumatism

• Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori

• Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

• O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proced

uri traumatice, pe catre pacientul trebuie să le suporte:

• anestezia,

• uneori extracţia dentară,

• crearea patului osos receptor,

• inserarea implanturilor,

• urmărirea osteointegrării,

• confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.


• Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând

• Numele comercial şi/sau generic al medicamentelor administrate

• Doza, frecvenţa şi motivele administrării

• intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele

• datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă.

• Eventual pacienta gravidă/lăuză


• In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data chestionarul de sanatate

• Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie să realizezeun sumar al statusului medical care să evalueze:

• gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,

• urgenţa tratamentului oro-dentar

• necesitatea consultaţiei medicale de specialitate


• ! Afecţiunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50% prezintă:

• HTA

• Diabet de tip II

• Afecţiuni cardiace

• Data ultimului examen medical general

• La fiecare 2 ani < 50 de ani

• Anual > 50 an


La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu examenul clinic şi paraclinic (de laborator si radiologic), va încadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de AsociaţiaAmericană de Anestezie:

• Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală

• Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cumedicaţie adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacienthipertensiv, care cu medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială normală).


• Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet insulino-dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zicu zi.

• Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IVreprezintă pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi II. Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind stabilizarea şi controlul afecţiunii.

Analize medicale

• hemoleucograma

• coagulograma

• fibrinogen

• VSH

• uree

• creatinina

• acid uric

• bilirubina

• colesterol

• TGP

• TGO

• calciu

• Glicemie

• Sumar de urina

Analize medicale

• Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb + hematocrit + plachete sangvine

• - elemente seria alba -> infectii

• - elemente seria rosie -> transport O2/CO2

• - hematocrit - masa el din seria rosie

• - hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2

• - plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii

Analize medicale

• Valori normale:

• Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0

• femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0

• Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1

• barbati (peste 18ani): 4.5-5.5

• femei (peste 18ani):4.0-5.0

Analize medicale

• Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5

• barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4

• femei (peste 18ani): 12.0-16.0

• Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64

• barbati (peste 18ani): 42-52

• femei (peste 18ani): 36-48

• Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450

• peste 18ani: 140-400

Analize medicale

• Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite

• sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003)

• proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus

• durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)

• mecanism de actiune:

• 1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor)

• 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice

Leucocitoza (> 11.000/mm3)

A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara

B) Prezenta in cadrul infectiilor acute

C) Cauze:

i. Leucemie

ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)

iii.Neoplasme maligne

iv.Stari toxice, coma

v.Hemoliza acuta

vi.Hemoragie acuta

vii.Necroza tisulara

viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)

Implicatii clinice

Leucopenie (<4000/mm3)

A) Infectii virale/bacteriene

B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei maduvei rosii):

i. Barbiturice

ii.Antibiotice

iii.Antihistaminice

iv.Anticonvulsivante

v.Arsenic

vi.Analgezice

vii.Antiinflamatorii

Implicatii clinice

1. Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe

ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos

2. Eritrocitoza:

i. Primara: eritrocitoza eritremica

ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina

iii.Relativa: deshidratare

3. Microcitoza – celule mici (< 6µm): deficit Fe, avitaminoza B6

4. Macrocitoza – celule > 8µm: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism

5. Megalocitoza – celule ovale > 9µm: anemie megaloblastica

Implicatii clinice

1. Creatinina – in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

i. Valori normale: 14–26 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei

ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica

iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave

2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor

i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor

ii.Valori normale: 250–750 mg/24ore

iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb

iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza

Implicatii clinice

1. Timpul de sangerare – implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante

2. Hipoglicemie:

i. Carcinom pancreatic

ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala)

iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)

iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)

3. Hiperglicemia:

i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi ↑ -> glicemie ↑)

ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)

iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica, neoplasm de pancreas

iv.Afectiuni hepatice grave/cronice

Implicatii clinice

Trigliceride crescute:

a.Hiperlipoproteinemie

b.Afectiuni hepatice, alcoolism

c.Afectiuni renae

d.Hipotiroidism

e.Diabet netratat

f.Pancreatita

g.Boala von Gierke

h.Infarct miocardic

i. Anorexie nervoasa

Trigliceride scazute:

a.Lipopoteinimie congenitala

b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie

c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Implicatii clinice

Hipercolesterolemie

a.Hipercolesterolemie tipul II familial

b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V

c.Afectiune hepatoceulara

d.Glomeruonefrita

e.Insuficienta renala cronica

f.Hipotiroidism

g.Diabet netratat

h.Alcoolism

i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)

j.Obezitate

Implicatii clinice

Hipocolesterolemie

a.Afectiune hepatocelulara severa

b.Boala mieloproiferativa

c.Hipertiroidism

d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie

e.Anemie cronica

f.Arsuri grave

g.Infectii acute

Contraindicatii absolute

Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare

Lupus eritematos diseminat

Discrazii sanguine sau coagulopatii

Tumori maligne regionale

Boli metastatice

Contraindicatii absolute

Osteoradionecroze

Abuz de alcool sau droguri

Tulburări psihice severe

Boli acute

Graviditate

Pacienţi nemotivaţi

Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative

• Cardiovasculare: HTA, angină pectorală,IM, insuficienţă cardiacă,

endocardita bacteriană

• Endocrinopatii: DZ, afecţiuni tiroidiene, afecţiuni ale

suprarenalelor

• Hematologice: anemii, policitemii, afecţiuni leucocitare

• Afecţiuni pulmonare grave

Contraindicatii relative

• Afecţiuni hepatice: ciroza

• Afecţiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperpar

atiroidism,displazia fibroasă,boala Paget, mielom multiplu

• Afecţiuni ale SNC: epilepsia

• Pacienţii cu proteze de şold, alte proteze ortopedice

Factori de risc

• Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogeneză imperfecta)

• Pacienţi imunodecompensaţi datorită infecţiei HIV

• Dependenta de alcool sau de alte droguri

• Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta

• Pacienţi necooperanţi sau cu afecţiuni grave psihice

Tabagismul

Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza şi acţiunea PMN cu efect antibact

erian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacteriu

m nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)

-> 2. Inhiba secretia salivara

-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase

-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific

-> 5. Produce vasoconstrictie

-> 6. Ischemie

-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen

-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara

Tabagismul

• In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte

documentate statistic:

• studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70%

rata de succes (Bain, Moy 1993)

• 70% rata de succes – os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBru

yn 1995)

• c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; n

efumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar

• După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului orodentar al pacientului.

• Aceasta include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic minuţions al regiunii oro-faciale.

• Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realizaatât fotografii exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.

• Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual.

• In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contraindicatile locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Determinarea statusului orodentar

Contraindicatii locale

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

• igienă bucală deficitară

• prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare

• neoplasme maxilare sau stări precanceroase

• afecţiuni ale mucoasei bucale

• procese inflamatorii locale

• ofertă osoasă insuficientă

• pat osos slab din punct de vedere calitativ

• status cervico-oro-facial postradioterapie


• Oferta osoasa deficitara

• Parodontite marginale netratate -> infecţii locale

• Resturi radiculare

• Infecţii locale cu localizare osoase

• Patologia partilor moi

• Xerostomia/flux salivar redus(agenţi anti-microbieni, igienă)

• Bruxism

Evaluarea dinţilor restanţi

• Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, în situaţia unei conexiuni dento-implantare.

• Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau încombinaţie cu dinţii stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţiirestanţi implicaţi în restaurarea protetică pe implanturi sunt:• mobilitatea

• dimensiunea coroanei

• raportul coroană/rădăcină

• poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei

• prezenta sau absenţa cariilor

• configuraţia radiculară

• aria suprafeţei radiculare

• statusul endodontic

• statusul parodontal

Mobilitatea

• Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şi rotaţional, mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă, diametru, formă, poziţie, precum şi de tipul osului alveolar înconjurător.

• Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi 56-108μ în sens vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodontal.

• Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în sensorizontal, şi se datorează elasticităţii osului alveolar.

• O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal peun implant va suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre mezial stâlpul implantului. De aceea, primul criteriu în realizarea unei ancorări mixte este: mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie cât mai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa.

• Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.

Dimensiunea coroanei

• Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrulşi înălţimea stâlpului.

• Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de contact cu proteza.

• Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru obţinerea unei retenţii favorabile, mai corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi vecini, caz în care ar avea de suferit igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.

Dimensiunea coroanei

• Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai paraleli ş

i realizarea de elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale, cavităţi, p

uţuri, care au şi rol antirotaţional.

• Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial desciment

area supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stâlpului şi supraso

licitarea implantului.

Raportul coroană-rădăcină

• Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal până la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ culungimea rădăcinii implantate în os.

• Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra restaurării protetice vor acţiona forţe laterale, excentrice, în ti mpul funcţiiloraparatului dento-maxilar.

• Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctulde sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de rădăcină implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul pârghiei, cu efecte distructive.

• Raportul coroană-rădăcină maxim admis atunci când dintele respectv se utilizeaza ca stâlp într-o restaurare mixtă dento-implantară este de 1:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

• Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie:rotatie, extruzie, egresiune.

• Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planuluiprotetic.

• Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la terapie endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el modificări de poziţie.

• Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel ocluzal către suportul parodontal.

Prezenţa cariilor

• Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea implantului şi nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrării implantului caria dintelui stâlp poate progresa, ajungand chiar saimpuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono- radicular, tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergând până la necesitatea extracţiei dintelui.

• Dacă după îndepărtarea structurilor carioase se constată că este necesară terapia endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei eventuale complicaţii post-endodontice cu una post-chirurgicală.

Configuraţia radiculară

• Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dinteluide a rezista forţelor care acţionează asupra lui.

• Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală în cazul unei restaurări protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi alături de dintele natural respectiv.

• Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o intervenţie endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

• In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu a

tât este mai bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun de

cât dinţii anteriori din acest punct de vedere.

• Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru

primul molar maxilar pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin p

arodontopatie determină o reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate in

traalveolar.

• In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform căreia suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţinegală ca valoare cu suma suprafeţelor radiculare ale dinţilor lipsă.

• Când breşa edentată corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesarăinserarea mai multor implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a împiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.

Aria suprafeţei radiculare

Statusul endodontic

• Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dento- implantară trebuie să prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.

• Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.

• Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel mai prudent este să fie realizat un tratament de canal.

• Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca materialde obturaţie retrogradă pentru a nu apărea în regiune produşi de coroziune carepot interacţiona cu metalul implantului.

Statusul parodontal

• O atenţie specială trebuie avută în cazul când dintele stâlp are nevoie de intervenţii de chirurgie parodontală deoarece se poate contamina cu germeni patogenisitul implantului.

• De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte de inserarea implantului.

• Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant.

• Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de inserarea implantului se administrează antibiotice pentrua diminua flora bacteriană sulculară.

Caz clinic

• Pacient Z.I. – 41 ani

• Acuza deficiente functionale in urma unui tratament complex finaliz

at cu 6 luni in urma

Evaluarea câmpului osos primitor de implant

Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a nu avea sur

prize şi mai ales pentru a şti spre ce tip de implant ne orientăm. De ase

menea trebuie cunoscută distanţa până la obstacolele anatomice, rep

rezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular şi gaura mentonieră.

Examenul clinic al câmpului osos

Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi fermitatea ţesuturilor ce acoperă osul.

După vizualizare se poate dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă şi groasă să existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.

Vom examina predilect următoarele zone:

• fosa canină

• fosetele incisive

• sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic)

• apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară

• protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală, apofizelegenii superioare şi inferioare pe faţa linguală)

• depresiunea fosei sublinguale

• creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)


De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul.

Astfel, o mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic nefavora

bil protezării pe implant, impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum

ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperi

ostal).

Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de gingie c

heratinizată, favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.


• Pentru a evita apariţia erorilor în aprecierea ofertei osoase p

rin palpare se poate folosi un compas osos.

• Acesta este un instrument asemănător unui compas, ale căr

ui vârfuri sunt orientate perpendicular pe braţe si sunt folosi

te pentru a perfora mucoasa în scopul aflării grosimii real

e a osului.

• La partea inferioară prezintă o scală gradată în milimet

ri.

• Această metodă nu are acurateţea unui examen comput

er tomograf, însă poate fi folosită în situaţii clinice cu un

grad de dificultate scăzut, fiind totodată şi mult mai puţin c

ostisitoare.

Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitateaşi calitatea osului.

Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

• Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

• RIO cu reţea

• Ortopantomografia – cea mai importantă

• Radiografii laterale ocluzale

• Tomografie computerizată (CT)

• Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (R

IO)

RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă,

în zona vizată pentru inserarea implantului.

Este indicată în situaţia în care pacientul prezintă sensibilitate deosebit

ă la radiaţie (post extirpări de tumori).

Ortopantomografia

• Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar şi asupra calităţii şi cantităţii ofertei osoase.

• Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe radiografie nu corespund cu distanţele reale datorită diferitelor angulaţii ale elementelor anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film.

• Totuşi, pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se foloseşte metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm).Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplică bilele. Se realizeaza din acrilat o gutieră care include bilele.

Ortopantomografia

Ortopantomografia

• Problema este distanţa faţă de creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciazăprin măsurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografieşi apoi a distanţei relative de la bilă la creasta osoasă.

• In această metodă imagistică se folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân rotunde în proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul radiologic.

• Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decât cele oferite de ortopantomografie.

• Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după îndepărtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de paralelism pentruacestea, în funcţie de dinţii restanţi şi de celelalte neoalveole.

Ortopantomografia

Radiografia laterală

Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinţi, asemănător tehnicii Bite-Wing, putându-se evalua astfel:

• diametrul V-O

• grosimea corticalei osoase

• structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizată (CT)

CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine dimensională.

CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei evaluăritridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare.

In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizatăşi structura osului, ca şi combinarea calităţii osoase cu exactitatea dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a osului compact şi evaluarea precisă a grosimii osului de calitate.


De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomicede importanţă majoră (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora.

De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte plasarea implantului, ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poaterealiza un model prin metoda CAM.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atunci când

organismul este introdus într-un câmp magnetic.

Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin CT, şi anum

e osul cortical apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă apar deschise

la culoare.

RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de clar

e sau nu oferă informaţiile dorite.


CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din cazuridatorită osului osteoporotic cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.

RMN reuşeşte să identifice canalul prin sesizarea diferenţei dintre cantitatea de ţesut grăsos din osul spongios şi cea din interiorul canalului mandibular.

RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare


• Contraindicaţii ala RMN: gravide în primul trimestru, purtătorii de peace-maker, prezenţa de corpuri metalice în zonă, claustrofobie

• Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interfeţele aer/ţesuturi moi sau os/ţesuturi moi (0,5mm)

• Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxidabile, pulberi metalice în glassionomeri

CT RMN


Bilanţul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificial

ă, pentru suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui pozi

ţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică.

De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţion

eze două modele care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau int

r-unul parţial programabil.

Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conformcanoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implanturilor.

Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri.

In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizareprealabilă poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.

Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

• evaluarea spaţiului interarcadic

• analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie

• statusul arcadelor

• formele crestelor alveolare

• examinarea protezelor vechi

• numărul şi topografia dinţilor absenţi

• studiul temeinic al ocluziei

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărateconflicte ulterioare.

Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontalămaxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteiapoate sta la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare deatrofie a maxilarului.

De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare adinţilor artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poateobţine.

Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.

Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implanturi şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică).

Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabarituldinţilor care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ţinut cont.

Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă (colata).

Vă multumesc pentru

atentie.www.implantologieorala.ro

Prof. dr. Ioan Sirbu

Facultatea de Medicina Dentara Clinica 2 de Implantologie ... 1 competenta.pdf · Rolul si locul...

Documents

Transcript of Facultatea de Medicina Dentara Clinica 2 de Implantologie ... 1 competenta.pdf · Rolul si locul...