Fibrilacion y Anticoagulacion

www.medscape.org/viewarticle/835778

Cmo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular:resultados positivos en la FA

Dra. Elaine M. Hylek, MPH: Hola, me llamo Elaine Hylek y soy Profesora de Medicina en la Universidad de Boston. Bienvenidos a este programa titulado Cmo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular: resultados positivos en la FA.



Hoy se encuentra conmigo, en la Asociacin Americana del Corazn (AHA) de Chicago, Chris Granger, Director de la Unidad de Cuidados Cardacos del Centro Mdico de la Universidad de Duke. Bienvenido, Chris.

Dr. Christopher B. Granger: Gracias, Elaine.

Dra. Hylek: Y tambin Manesh Patel, Profesor asociado de Medicina y Director de Investigacin en los Laboratorios de Cateterismo Cardaco de Duke. Bienvenido, Manesh. Dr. Manesh R. Patel: Gracias.

Dra. Hylek: Antes de comenzar, me gustara sealar que este programa incluir comentarios sobre frmacos en investigacin que actualmente no estn aprobados por la Administracin de Medicamentos y Alimentos (FDA) para su uso en los Estados Unidos, aunque su aprobacin est en estudio.

En este programa vamos a hablar sobre las razones del continuado tratamiento deficiente de los pacientes con fibrilacin auricular (FA) en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y de algunas posibles estrategias para tratar a estos pacientes de alto riesgo.



Quizs una forma lgica de comenzar es revisando las guas. Ha habido cambios recientes en las guas de la AHA, del Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y de la Sociedad del Ritmo Cardaco (HRS) para el tratamiento de la FA. Por favor, explquenos a grandes rasgos cules son las novedades de estas guas, Chris.

Dr. Granger: Elaine, me gustara destacar 2 aspectos. Las guas europeas[3] y las americanas[1] estn de acuerdo sobre qu personas deben recibir tratamiento, esta es la buena noticia. La mala noticia es que esto implica el uso de la valoracin CHA2DS2-VASc

[2], por lo que debemos tener en cuenta 3 factores adicionales adems de los factores estndar de CHA2DS2: el sexo femenino, la edad comprendida entre los 65 y los 75 aos y la enfermedad vascular.



Sabemos que si la puntuacin CHA2DS2-VASc es 2, el paciente debe tomar anticoagulantes. Si el valor de CHA2DS2-VASc es 0, el paciente no debe seguir ningn tratamiento, y la otra cuestin sobre la que las guas son muy claras es que la aspirina es simplemente insuficiente para tratar a los pacientes que estn en riesgo de sufrir un ACV. Aunque los pacientes tengan un riesgo muy bajo de sufrir un ACV, de hecho, no deberan tomarla.



La nica controversia se encuentra en los pacientes que tienen una puntuacin CHA2DS2-VASc de 1, y en este sentido, en las guas americanas hay cierto margen de maniobra. Podramos considerar la toma de aspirinas, no tomar nada o tomar anticoagulantes orales, con cierta preferencia por los anticoagulantes. Las guas europeas son partidarias de los anticoagulantes orales.

Dra. Hylek: Otro aspecto importante es que el factor del sexo femenino solo desempea un papel en franjas de edad superiores a 65 aos.

Dr. Granger: Esto es cierto. Como factor aislado es insuficiente para justificar un anticoagulante.

Dra. Hylek: Es decir, las mujeres jvenes con FA no por ello alcanzan la puntuacin y tienen que tomar anticoagulantes de por vida. Lo que es destacable es que, a pesar de la convergencia actual de las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y las americanas, existe un uso increblemente persistente de la aspirina.



El registro Garfield proporciona datos muy recientes de 19 pases y muestra que cerca del 30% de las personas toman aspirina o no toman nada[4]. Manesh, por qu siguen los mdicos insistiendo en su uso? Y cmo podemos contribuir a desmitificar el uso de la aspirina?

Dr. Patel: Creo que es simplemente una conducta aprendida. Durante mucho tiempo hemos estado aprendiendo sobre la aspirina y las enfermedades cardiovasculares, pero mucho menos sobre la FA. Pensemos que, ya sea en este o en otros estudios, incluso en pacientes de edad avanzada, al comparar warfarina y aspirina, el ndice de hemorragia con aspirina es igual al ndice con warfarina.



Creo que tenemos el concepto equivocado de que empezar por dar aspirina es ms seguro, y ahora sabemos que es, como mnimo, ineficaz para prevenir el ACV. Con aspirina, el riesgo sigue ah, por lo que, por desgracia, cuando vemos que se toma aspirina, es algo as como tener la sensacin de que se est haciendo algo, sin que realmente se est haciendo nada. La razn por la que esto ocurre es probablemente el miedo a iniciar un tratamiento con warfarina, ya que durante muchos aos este fue el nico anticoagulante. Por tanto, es necesario reeducar. Creo que este es uno de los mayores problemas. Chris, cree que hay alguna otra razn por la que se toma aspirina como medida de prevencin principal? Dr. Granger: Creo que ests muy en lo cierto. Prcticamente consideramos la aspirina como una vitamina, es tan habitual, barata y fcil de conseguir...

Dr. Patel: Y lo cierto es que funciona muy bien en otras reas de la medicina cardiovascular...

Dr. Granger: Simplemente, el problema de la aspirina es una cuestin de importancia crtica. Puede que no haya ninguna otra forma ms sencilla de mejorar la atencin y los resultados de la FA que conseguir que la gente conozca los problemas relacionados con la toma de aspirina. El primer problema es que la aspirina es insuficiente si alguien tiene un valor de CHA2DS2-VASc de 2, simplemente es un tratamiento inadecuado. El segundo es que si alguien est tomando un anticoagulante y toma aspirina, aumentar el riesgo de hemorragia en 1,5 veces y probablemente sin beneficios adicionales, especialmente en aquellos que no hayan padecido recientemente una enfermedad coronaria.



Dr. Patel: Es absolutamente cierto. Hemos analizado los principales estudios recientes sobre nuevos anticoagulantes orales (NACO) y cerca del 30% de los pacientes toman aspirina, normalmente con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias. Nuestras conclusiones son que incrementa claramente el riesgo de hemorragia. Sabemos que si no se ha tenido un sndrome coronario agudo en el ltimo ao, no es seguro que haya un beneficio continuado, especialmente si se toman anticoagulantes orales. Uno de los mejores esfuerzos que podemos hacer por los pacientes crnicos que toman aspirina como medida de prevencin principal sin enfermedad coronaria o que no han tenido un sndrome coronario agudo es que dejen de tomarla. Probablemente, es lo ms sencillo que podemos hacer si toman anticoagulantes orales.

Dr. Granger: Elaine, has realizado un gran trabajo en esta rea. Sabemos que una de las causas del problema del tratamiento deficiente es que la gente tiene hemorragias y que cuando esto ocurre suelen dejar de tomar anticoagulantes. Por tanto, una de las estrategias para mejorar la proporcin de pacientes tratados, cuando usamos anticoagulantes orales, es usarlos de forma segura, y eso significa evitar la aspirina si podemos.



Dra. Hylek: As es, y sobre el uso de la aspirina basado en pruebas, es importante que los espectadores tengan en cuenta el ensayo BAFTA[9]. En este ensayo britnico participaron personas mayores de 75 aos con FA. Los mdicos ponderaron desde el punto de vista clnico qu sera mejor para cada paciente, si la aspirina o la warfarina. El ensayo aleatorio fue bastante concluyente respecto a la mayor eficacia de la warfarina, aunque las hemorragias fueron idnticas. Creo que olvidamos que los pacientes de ms edad experimentan cambios gastrointestinales y de otro tipo, y que la aspirina va volvindose daina a medida que el paciente envejece, y esto es muy importante.

Chris, est claro que AVERROES[10] zanj definitivamente la discusin sobre la aspirina. Por favor, podra resumirlo brevemente?



Dr. Granger: AVERROES es realmente importante. Se trata de un ensayo con 5000 pacientes que se consideraban no aptos para tomar warfarina. Uno podra preguntarse qu significa exactamente eso. Sea como sea, sabemos que el apixabn, un NACO, proporciona una reduccin cercana al 55% de los casos de ACV en comparacin con la aspirina. Fue mucho ms eficaz en la prevencin del ACV, pero con el mismo ndice de hemorragias: un incremento mnimo o leve de las hemorragias graves y, de hecho, las hemorragias intracraneales fueron ms numerosas con la aspirina que con el apixabn. La mayora de pacientes tratados con aspirina lo fueron a dosis bajas, por lo que esto subraya que los NACO, con un perfil mejor, incluso para las hemorragias intracraneales, tienen un perfil de seguridad muy similar a la aspirina y son mucho ms eficaces.

Dra. Hylek: Es un mensaje muy rotundo, viniendo de 2 cardilogos de la Universidad de Duke, sobre el problema de qu hacer con el paciente con una enfermedad de las arterias coronarias estable: como existe la creencia de que es necesario un tratamiento antiplaquetario, sera necesario tomar aspirina, pero quizs estemos causando ms daos que beneficios al combinar un anticoagulante con aspirina, como ha sealado Manesh.



Dr. Patel: As lo creo. Creo que vamos a ver una evolucin en la discusin sobre el tratamiento antiplaquetario en esta reunin. En otras reuniones se seguir intentando que la gente se d cuenta de que somos tan partidarios del tratamiento antiplaquetario como del de 2 frmacos, 1 frmaco o ninguno. En pacientes que son estables y que estn tomando anticoagulantes orales, debemos seguir trabajando para cambiar un poco nuestra forma de pensar en el sentido de que, a menos que estos pacientes sean inestables o hayan tenido un episodio reciente de inestabilidad, creo que es muy razonable tomar anticoagulantes orales. Muchas de las recomendaciones van ahora en esta direccin, con menos hemorragias, claramente. Lo que aprendemos de los 3 o 4 estudios que hemos analizado es que el riesgo de hemorragia es significativo y, como ya ha dicho, en el estudio britnico el riesgo es similar a la warfarina. Eso mismo podemos verlo ahora en AVERROES. Es muy complicado seguir pidindole al paciente que tome aspirina: a los pacientes de edad avanzada, cada vez que indicas un medicamento adicional, ests complicndoles su vida. En la medida de lo posible, nos encanta que los pacientes dejen de tomar medicamentos y con la aspirina, a veces hay que convencerlos, aunque probablemente merece la pena hacerlo.



Dr. Granger: Si me permite hacer otra observacin sobre la aspirina, Elaine, todos los NACO provocan, en trminos relativos, ms hemorragias gastrointestinales que la warfarina. Con apixabn ms o menos las mismas, pero no es lo mismo respecto a las hemorragias menores que respecto a los otros tipos de hemorragia. Con dabigatrn y rivaroxabn hubo algo ms de hemorragias gastrointestinales. Cuando usamos los nuevos agentes, puede ser incluso ms importante evitar la aspirina, a menos que sea realmente necesaria, ya que es una forma de reducir las hemorragias gastrointestinales.

Dra. Hylek: Hablaremos un poco sobre el cumplimiento y seguimiento de los tratamientos, y creo que las hemorragias, incluso las menores, son una de las razones principales por las que los pacientes desean dejar de tomar estos agentes. Antes de continuar, resaltara lo ocurrido en AFFIRM[12]. Aunque en principio tuvieran FA y estuvieran tomando un anticoagulante, parece ser que las personas que tuvieron un ACV en realidad ya haban abandonado el tratamiento con anticoagulantes porque su ritmo sinusal era normal.

Cul es su opinin? Creo que este campo est cambiando con respecto a todos los tipos de FA. Te pones nervioso si no utilizas un anticoagulante, pero creo que el aspecto paroxstico de la FA promueve cierta deficiencia en el tratamiento. Existe la esperanza, probablemente tanto en el paciente como en el mdico, de que si se tiene un ritmo sinusal normal, todo est bien, no nos tenemos que preocupar. Me gustara saber cmo aborda el tratamiento de estos pacientes.



Dr. Granger: Hemos visto en los estudios que hay una relacin irregular entre el grado de FA y el riesgo de ACV. Una persona con FA paroxstica tiene un riesgo ligeramente inferior de sufrir un ACV que otra con una FA persistente o permanente. Nos quedara la cuestin de una FA de muy bajo nivel, por ejemplo la detectada mediante dispositivos implantados. Sea como sea, probablemente hay una relacin entre el grado de FA y el riesgo de ACV.

La cuestin es que cualquier persona que veamos en la prctica clnica que presenta una FA clnicamente evidente, detectada en un electrocardiograma de 12 derivaciones, en un monitor si llegan a urgencias o en un monitor Holter, casi con toda seguridad tiene un cierto grado de FA subyacente y el consiguiente riesgo de ACV. La regla general y simple es que estos pacientes deben ser tratados con un anticoagulante oral, ya que la FA no va a desaparecer a menos que haya una causa reversible (alguien que presente pericarditis o hipotiroidismo). Este caso es diferente, pero si no hay una causa reversible, no va a desaparecer, y debern seguir un tratamiento con anticoagulantes de por vida.



Dr. Patel: Estoy de acuerdo. De forma sencilla, hemos realizado un anlisis del estudio ROCKET AF y claramente hay cierta diferencia en la carga de esta afeccin, pero dira 2 cosas[13]. En primer lugar, no hay casi nada que podamos curar en medicina cardiovascular, y la FA no es una enfermedad curable. S que mis colegas de electrofisiologa van a cuestionarme respecto a esto, pero no es una enfermedad curable, no lo creo. Creo que con la FA, en cualquiera de sus formas, una vez que la has detectado, puedes proceder de 2 formas. Primero deberas preguntarte, qu riesgo corre el paciente? En conversaciones con nuestros colegas, cuando analizamos la FA paroxstica la pregunta es cul es la puntu-acin CHA2DS2-VASc? Si la puntuacin CHA2DS2-VASc es alta, probablemente tratars a este paciente, sin tener en cuenta el grado de FA que presente, ya que su riesgo de padecer un ACV en los aos siguientes no va a disminuir.

Pero en realidad, creo que est en lo cierto y que no se trata as, sino de manera insuficiente: seamos honestos, la gente a menudo no quiere afrontar este proceso. Si hay un episodio, con suerte no volver a producirse y es realmente difcil hacer este proceso en una visita mdica. Parte de nuestro mensaje sobre el tratamiento insuficiente consiste en decir que hay cosas que son muy complejas de realizar en una visita mdica, pero de todo lo que hacemos por nuestros pacientes que vienen a visitarnos, esto previene el ACV y la embolia sistmica.



Si vamos a dedicar al paciente unos pocos minutos, esta es la mejor forma de emplear bien el tiempo, especialmente si nos encontramos con FA paroxstica. Debemos desarrollar sistemas. Lo que ocurre a menudo es que cuando lo detectas ya viene en cascada todo lo dems: tenemos que priorizar el control, decidir si usamos anticoagulantes, todo lo que hay que hacer, y establecer sistemas que ayuden a los proveedores de atencin primaria y a los sistemas de salud para que puedan llevarlo a cabo. Lo s, Chris, pero trabajar estas cosas realmente nos ayuda. El problema no es que la gente no sabe que la FA paroxstica es peligrosa, sino cmo la manejamos.

Dra. Hylek: Creo que los profesionales de la salud tienen en cuenta las contraindicaciones porque no quieren causar hemorragias. En mi turno en el hospital hace unas 3 semanas, haba estudiantes y residentes que tenan aplicaciones HAS-BLED y CHADS2 y me preguntaban cmo utilizo HAS-BLED. Tuve que deseducarles sobre el uso de HAS-BLED. Por ello tengo curiosidad, cmo lo hace en sus turnos en el hospital?



Dr. Patel: Probablemente no tengamos tantos residentes que conozcan bien las aplicaciones, pero creo que empezaremos a tenerlos. De hecho, hay un cierto debate acadmico al respecto. Hay quien dice que es necesario equilibrar CHA2DS2-VASc con HAS-BLED, pero puede producirse insuficiencia en el tratamiento porque la gente est preocupada, tal y como usted y otras personas han indicado, porque muchos de los factores de riesgo son los mismos: los pacientes con un alto riesgo de padecer un ACV tienen un alto riesgo de padecer hemorragias, y cuntas hemorragias estn dispuestos a tolerar los pacientes para evitar un ACV? En cierta manera, para ser sinceros, creo que cuando me acuerdo del HAS-BLED es que estoy buscando cualquier razn para no usar un anticoagulante oral y que realmente hay que convencerme de que el riesgo HAS-BLED es lo suficientemente alto.

La hemorragia por la que se preocupan realmente los pacientes es la intracraneal. Por primera vez, hoy disponemos de tratamientos ms seguros para la hemorragia intracraneal. No es que no me preocupe la puntuacin HAS-BLED, ya que es importante, pero la decisin de realizar un tratamiento comienza con una puntuacin CHA2DS2-VASc de 2. A medida que empiezan a subir los valores se me hace ms difcil, en mi prctica clnica, confiar en una contraindicacin a causa de la hemorragia y espero que sea as para otros. No s qu piensa al respecto, Chris.



Dr. Granger: Elaine Hylek nos ha comentado que HAS-BLED es importante, no para estimar el riesgo de hemorragia, ya que normalmente estos pacientes tienen tambin un alto riesgo de padecer un ACV, sino especialmente para identificar causas reversibles o evitables de las hemorragias (por ejemplo, el uso de aspirina, alcohol o frmacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], una presin sangunea no controlada, un escaso control del ndice internacional normalizado [INR]), y en este caso se tratara de una persona con an mayor prioridad para recibir un tratamiento con NACO. Queremos que la gente conozca las causas reversibles, aunque con demasiada frecuencia, como sealas, se usa una puntuacin HAS-BLED elevada como razn para no aplicar ningn tratamiento y, a menudo, de forma inadecuada.

Dr. Patel: Sobre las concentraciones sabemos, de hecho, a partir de los ltimos datos de algunos de los agentes ms recientes que muchos factores de la variabilidad hemorrgica y de la concentracin son reversibles y pueden controlarse, como la presin sangunea, algunos de los factores de riesgo y la medicacin concomitante. No estoy diciendo que no utilicemos HAS-BLED, sino que podemos usarlo para decidir cmo cuidamos al paciente, con qu frecuencia lo vemos, qu ms podemos hacer para reducir el riesgo de hemorragia



Dra. Hylek: Correcto, y a menudo intento, cuando realizo turnos prolongados en el hospital, que los facultativos no resten importancia a los ACV menores o a los ataques isqumicos transitorios, ya que son ACV graves, y a menudo utilizo esta informacin, obtenida de mltiples estudios, que muestra que 30 das despus de un ACV por FA, el 24% de los pacientes ha fallecido [15]. Esto se ha vinculado al tamao de la zona afectada. Y estos ACV no solo se estn produciendo en individuos de edad muy avanzada, o con una enfermedad concomitante, o con un grado muy alto de la enfermedad Cmo comparar un ACV tan devastador con una hemorragia agregada (que la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis define como cualquier sangrado que tenga una cada de hemoglobina de 2 g/dl o de 2 unidades de transfusin)? Y qu dira sobre las cadas? Esa es probablemente la razn nmero 1 por la que los mdicos... Dr. Granger: Es muy comn, verdad? Todos hablamos sobre ese estudio, que es probablemente una exageracin, pero que muestra que tienes que caerte algo as como 400 veces al ao para superar los beneficios de la warfirina en la prevencin del ACV y la warfarina tiene un ndice mayor de hemorragias intracraneales[17]. Es interesante observar que no solo las hemorragias intracraneales espontneas, sino tambin las relacionadas con traumatismos, son ms frecuentes con la warfarina que con los NACO, por lo que podemos tener un perfil an ms favorable cuando usamos estos ltimos. Pero el hecho es que hay algunas personas tan dbiles, que tienen disfuncin cognitiva y que se caen tantas veces, que creo que lo ms adecuado es no tratarlas con anticoagulantes.



Dra. Hylek: No estoy de acuerdo contigo.

Dr. Granger: Estoy de acuerdo en que la gran mayora de pacientes que sufren una cada ocasional, sin que se golpeen la cabeza, y que pueden cumplir su tratamiento, deberan seguir un tratamiento con anticoagulantes, a pesar de las cadas frecuentes.

Dra. Hylek: Correcto, ya que si hablamos de las contraindicaciones relativas y de las absolutas, la comunidad investigadora no ha arrojado realmente mucha luz sobre ello. Desde el punto de vista de un neurlogo, recuerdo a uno de mis colegas afirmando que, despus de una hemorragia intracraneal lobular, es difcil volver a utilizar anticoagulantes debido al riesgo de que se reproduzcan las hemorragias y que una hemorragia lobular es en realidad bastante grave, una hemorragia activa. Cuando se oyen estas cosas, el paciente, su familia e incluso el facultativo quieren detener el uso de estos agentes.

Manesh, qu opina sobre el cumplimiento y la continuidad en los tratamientos? Aunque tenemos estos magnficos frmacos de ltima generacin, el cumplimiento de los tratamientos es un aspecto crtico. Creo que la hemorragia gastrointestinal juega un papel en la prctica clnica real y en cmo podemos combatir estos problemas.

Dr. Patel: Su estupendo estudio en Circulation[16] y otros han arrojado luz exactamente sobre el grupo de edad en cuestin: se afirma que si se tiene una FA en fase inicial y se est tomando warfarina, al cabo de un ao, de los pacientes con una edad superior a los 80 aos, el 26% habr abandonado el tratamiento. En general, al observar varias fuentes de informacin, estimo que cerca de un tercio o un 30%, de los pacientes que comienzan a tomar este tipo de frmacos abandonan el tratamiento. Si se observan los estudios aleatorizados, en los que se pone tanto empeo en que los participantes sigan tomando los anticoagulantes orales, despus de 1,5 a 2 aos, entre algo ms del 20% y algo ms del 30% de las personas ya no siguen tomando el frmaco objeto del estudio. Nos estamos esforzando todo lo que podemos en que sigan con el tratamiento, pero se producen episodios adversos, episodios hemorrgicos, que les preocupan y ya no quieren seguir con la medicacin.

Es realmente difcil convencer a la gente de que siga tomando una medicacin una vez que ha comenzado a tener hemorragias. Por primera vez disponemos de agentes que reducen las hemorragias intracraneales y que tienen ndices hemorrgicos similares o incluso inferiores a la warfarina, por lo que cada vez es ms difcil entender esta situacin.

Esto es el mundo real: en nuestra clnica, ponen una cinta amarilla en el paciente que dice riesgo de cada. Por tanto, vienen, se sientan frente a ti y tienen una cinta que dice riesgo de cada, as que tienes una conversacin con la familia intentando cuantificar este riesgo de cada y conocer cul es el riesgo de hemorragia mientras ests hablando de los anticoagulantes orales. Y con estas realidades nos enfrentamos cada da. Los datos diran, tal y como dice Chris, que el beneficio del riesgo est, hasta ahora, a favor de los anticoagulantes, solo que a veces esto es difcil de ver, ya que como facultativos tenemos en cuenta las hemorragias, pero no siempre tenemos en cuenta la prevencin del ACV. Creo que este es nuestro problema.

Dr. Granger: Elaine, el problema con el seguimiento de los tratamientos es realmente importante, y espero que la gente sea muy prudente y preste mucha atencin a este aspecto con los nuevos frmacos, ya que las 2 formas que han demostrado mejorar el cumplimiento del tratamiento en distintas terapias son controlar que el paciente est tomando los frmacos y que mantenga una comunicacin frecuente con el equipo mdico, y resulta que la warfarina ya tiene estas caractersticas incorporadas en su utilizacin, lo que en ocasiones puede ser una molestia o un obstculo, pero puede ayudar en el seguimiento del tratamiento. Pero esto no lo tenemos con los nuevos frmacos.



Por ejemplo, una recomendacin prctica es que cuando se inicie un nuevo tratamiento con NACO, no le diga al paciente que le va a ver de aqu a 6 meses. Dgale que vuelva en 1 mes o incluso, si est en un sistema realmente organizado, colabore con el servicio de anticoagulacin y dgale que vaya a visitarlos en 1 semana. Sintese con una enfermera o un farmacutico expertos, revise los problemas sobre cmo tomar el frmaco, asegrese de que est administrando la dosis adecuada y de que conoce los tratamientos concomitantes y que estn bajo control. Debe saber qu hacer ante una operacin quirrgica. Si debe realizarse una operacin quirrgica, debe saber a quin llamar para pedir consejo y en qu momento interrumpir el tratamiento. Este tipo de cuestiones prcticas son muy importantes para garantizar que estamos optimizando el cumplimiento del tratamiento.

Dra. Hylek: Estoy de acuerdo. Esto ser un aspecto crtico. De hecho, en la Universidad de Boston estamos haciendo que nuestros farmacuticos participen en todo el protocolo cardiovascular del paciente, pero creo que el gran avance con los NACO consiste en que representan una carga menor. El paciente no est obligado a tomar 2 autobuses para ir a la ciudad a hacerse un control del INR, y as claramente el cumplimiento del tratamiento ser importante.

Me gustara volver a tratar algo el tema de las hemorragias gastrointestinales. Si tuviera que comparar mi formacin con ahora, tenemos un enfoque de equipo muy claro ante cualquier intervencin, y estamos atentos para saber cundo reiniciar la medicacin tras la intervencin. Creo que afinar el pasar el paciente del cirujano o el endoscopista a la clnica de anticoagulacin, al internista, es realmente importante. Hemos aprendido que si no se toman los agentes durante probablemente 4 o 5 das (o alguien no est siendo lo suficientemente tenaz para obtener el prximo estudio) los pacientes se hacen vulnerables.



Eso se mostr en el estudio de Kaiser Permanente[18]. Recuerda este estudio sobre la polipectoma y las hemorragias gastrointestinales?

Dr. Patel: S, incluso despus de solo 3 a 5 das hay un aumento del ndice de trombosis y de pacientes con episodios trombticos despus de la intervencin y dependiendo del momento en que se produjo el reinicio del tratamiento. Vemos lo mismo, por supuesto, en el estudio ROCKET AF [19].



Al final del estudio, tenamos una transicin algo artificial, ya que del frmaco en estudio pasaban a la warfarina, pero estaban probablemente de 7 a 10 das sin el frmaco: esto es una interrupcin. Cuanto ms se logre minimizar estas interrupciones, ms probable es que disminuyan ese tipo de episodios.

Ahora bien, si se da una hemorragia gastrointestinal o una intervencin, el riesgo es incluso mayor, ya que puede existir un entorno trombtico circulando en el paciente que quizs est sufriendo una hemorragia. Quiero sealar que estas interrupciones, incluso si se intentan minimizar, comportan un riesgo importante para el paciente, y si se dispone de un conjunto de datos lo suficientemente amplio, se hallar este riesgo.

Dra. Hylek: Incluso en los pacientes de ms edad, cuyo riesgo inicial de sufrir hemorragias gastrointestinales es mucho mayor que en los individuos ms jvenes, la gran mayora de hemorragias gastrointestinales no va a repetirse, si se ha resuelto la lcera gstrica o la diverticulosis. Las hemorragias recurrentes por diverticulosis se dan en un 4% de los casos por ao, o algo as, lo que no es un valor excesivamente alto. Pero si lo ocultamos, incluso para siempre, y pensamos que estamos haciendo lo correcto, entonces se incrementa la mortalidad y el nmero de trombosis, por lo que creo que tambin es importante destacar este aspecto.



Dr. Patel: Est claro que en este anlisis se incrementa la mortalidad, y creo que lo que yo aadira, y ya lo habis mostrado, es que, a pesar de ello, despus de una hemorragia, si se toma alguno de los nuevos agentes, la mortalidad puede ser inferior que con warfarina. En este momento los NACO pueden ofrecernos una nueva oportunidad para tratar a los pacientes que han sufrido una hemorragia gastrointestinal o un episodio hemorrgico (y ya sabemos que en la prctica clnica una hemorragia provoca una interrupcin, todo se para). Creo que entender la ubicacin, la gravedad y el riesgo relativo respecto al riesgo de ACV del paciente son aspectos fundamentales, que requieren tiempo y coordinacin de esfuerzos para lograrlo.

Dra. Hylek: En el paciente de edad avanzada, el paciente supuestamente ms vulnerable, sabemos que hay una disminucin de la funcin renal y es probable que tambin haya una disminucin de la funcin heptica, as como de la funcin metablica. Estos nuevos frmacos, los NACO, representan realmente un gran giro respecto a la warfarina, que tiene una metabolizacin heptica completa. Cmo hace frente a la disfuncin renal de los pacientes desde el principio respecto a la frecuencia del control de la de depuracin de la creatinina (CrCl)?



Dr. Granger: Es realmente importante, y de hecho ha habido mucha informacin nueva sobre la funcin renal en el tratamiento de la FA y de la anticoagulacin. Lo que sabemos sobre los pacientes con disfuncin renal es que, en primer lugar, es algo habitual, ya que los pacientes de edad avanzada, simplemente a causa de su edad, padecen insuficiencia renal. En segundo lugar, con una disfuncin renal hay un mayor riesgo de ACV y de hemorragia, por lo tanto se trata de un grupo de alto riesgo. Cada uno de estos nuevos frmacos se elimina, al menos parcialmente, a travs de los riones.

Cada uno tiene sus propias consideraciones sobre las dosis para pacientes con insuficiencia renal, por lo que el primer mensaje es aprenda cmo dosificar el frmaco y adminstrelo en la dosis adecuada, teniendo en cuenta la funcin renal del paciente.



Si se trata de un paciente que tiene una funcin renal relativamente normal, se debe controlar al menos 1 vez al ao, tal y como se hizo en los estudios. Si hay insuficiencia renal, digamos, ms o menos un valor estimado de CrCl



Me gustara dar las gracias a ambos por participar hoy en este programa. Es siempre un placer verles aqu en el American Heart Meeting de Chicago. Gracias a todos. Ahora pueden realizar la prueba posterior de CME haciendo clic en el enlace Obtener Crdito CME. Les pido que tambin dediquen un momento a completar la evaluacin del programa que sigue a continuacin. Gracias.

Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.



AbreviaturasACC = Colegio Americano de CardiologaACO = anticoagulantes oralesACV = accidente cerebrovascularAHA = Asociacin Americana del CoraznAINE = frmacos antiinflamatorios no esteroideosAIT = ataque isqumico transitorioALP = fosfatasa alcalinaALT = alanina aminotransferasaARISTOTLE = Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation AST = aspartato aminotransferasaAVERROES = Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes AVK = antagonista de la vitamina KBAFTA = Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study CHADS2 = Puntuacin: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, edad 75 aos, diabetes y accidente cerebrovascu-lar (puntuacin doble).CHA2DS2-VASc = Puntuacin: insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin sistlica ventricular izquierda, hipertensin, edad 75 (puntuacin doble), diabetes y accidente cerebrovascular (puntuacin doble) - enfermedad vascular, edad de 65a 74 y sexo femenino) CrCl = depuracin de la creatininada = dosis altadb = dosis bajaECG = electrocardiogramaEdox = edoxabnENGAGE AF-TIMI 48 = Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial FibrillationThrombolysis in Myocardial Infarction 48 ESC = Sociedad Europea de CardiologaFA = fibrilacin auricularFDA = Administracin de Medicamentos y Alimentos (de los EE.UU.)FEVI = fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdoGARFIELD = Global Anticoagulant Registry in the Field HAS-BLED = Calculadora de riesgo de hemorragia: hipertensin sangunea, funcin renal o heptica anmala, ACV, antecedentes o predisposicin a las hemorragias, INR lbil o inestable, ancianos, concomitante con frmacos o alcohol.HR = hazard ratio o cociente de riesgos instantneosHRS = Sociedad del Ritmo Cardaco (Heart Rhythm Society)HRS = Sociedad del Ritmo Cardaco (Heart Rhythm Society)IC = intervalo de confianzaIM = infarto de miocardioINR = ndice internacional normalizadoNACO = nuevos anticoagulantes oralespac = pacientesRE-LY = Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy ROCKET AF = Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation RR = riesgo relativoSNC = sistema nervioso central



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Fibrilacion y Anticoagulacion

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