Farmakologi Lanjut Antihipertensi(Embun1)

Definisi dan Klasifikasi hipertensi

1

Riva Rocci Sphygmomanometer ( 1896 )

Definisi dan Klasifikasi hipertensi: JNC VII

Hipertensi adalah tekanan darah 140/90 mmHg

Kategori Sistolik

(mmHg)

Diastolik

(mmHg)

Normal <120 and <80

Prehipertensi 120-139 or 80-89

Stage 1 hipertensi 140-159 or 90-99

Stage 2 hipertensi 160 or 100

JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

Definition and classification of hypertension: WHO/ISH 1999/2003

Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg

Category Systolic(mmHg)

Diastolic(mmHg)

Optimal <120 <80

Normal <130 <85

High-normal 130-139 85-89

Grade 1 hypertension (mild) Subgroup: borderline

140-159140-149

or 90-9990-94

Grade 2 hypertension (moderate) 160-179 or 100-109

Grade 3 hypertension (severe) 180 or 110

Isolated systolic hypertension Subgroup: borderline

140140-149

<90<90

2003 WHO/ISH Statement on Hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992; 1999 WHO/ISH Guidelines for the

Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183When a patient’s systolic and diastolic blood pressures fall into different categories, the higher category should apply

ETIOLOGI

1. HTN Primer (essential atau idiopathic)Peningkatan TD tanpa penyebab yeng jelas (90% - 95% dari

semua kasus)

2. HTN sekunderPeningkatan TD dengan etiologi yang jelas atau spesifik (5% -

10% dan terjadi pada orang dewasa)

HIPERTENSI KRISIS

Peningkatan tekanan darah mendadak (sistole ≥180, lazimnya >220) mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg).

Jika peningkatan TD pasien pada level ini harus ditanggulangi sesegera mungkin. Berdasarkan simptom dan sistem organ target yang dipengaruhi,

Pasien hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori:• Hipertensi Emergensi• Hipertensi Urgensi

HIPERTENSI EMERGENSI

Disebut juga hipertensi malignansi:karena peningkatan TD cukup tinggi dan sifatnya mendadak disertai kerusakan organ target akut dan progresif.

• Diagnosis: terbentuk papilledem (Gambar 1).• TD harus segera diturunkan dalam kurun waktu menit atau

jam dengan antihipertensi

Gambar 1:Papilledema. Pembekakan pada opticdisc, dengan margin yang kabur

HIPERTENSI EMERGENSI

Terjadi kerusakan (damage) organ akibat peningkatan TD yang relatif sangat tinggi.

Jika terjadi peningkatan TD yang relatif tinggi dan progresif, TD harus segera diturunkan (must be reduced immediately) untuk mencegah kerusakan organ.

Pasien harus dirawat di intensive care unit (ICU) rumah sakit, agar dapat dipantau secara intensif perkembangan pasien.

HIPERTENSI URGENSI

Kenaikan TD mendadak tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilakukan dalam kurun 24 – 48 jam atau beberapa hari sampai minggu.

Umumnya hipertensi ini ditatalaksana dengan antihipertensif oral dan biasanya pasien rawat jalan, meski pun pendekatan ini kurang tepat karena kesulitan untuk memantau secara intens perkembangan kondisi pasien.

Terapi diawali dengan dosis rendah agen oral dan bisa dinaikkan sesuai dengan kebutuhan terapi.

10

Prevalensi hipertensi

Prevalensi hipertensi di Asia

010

203040

5060

7080

China

(200

0/20

01)

Taiwan

(199

4)

Hong

Kong

(199

7)

Singap

ore

(199

8)

Mala

ysia

(199

6)

Thaila

nd (1

991)

Philipp

ines (

1999

)

Indones

ia (1

994)

India

(Mum

bai, 1

999)

Japa

n (1

992-

95)

Pre

vale

nce

(%)

MenWomenTotal

Gu DF, et al. Hypertension 2002;40:920-927; Singh RB, et al. J Hum Hypertens 2000;14:749-763; Janus ED. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:987-988; National Health Survey 1998, Singapore. Epidemiology and Disease Department, Ministry of Health, Singapore.; Lim TO, et al.

Singapore Med J 2004;45:20-27; Tatsanavivat P, et al. Int J Epidemiol 1998;27:405-409; Muhilal H. Asia Pacific J Clin Nutr 1996;5:132-134; Gupta R. J Hum Hypertens 2004;18:73-78; Asai Y, et al. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001;48:827-836 [in Japanese]

13

6.7

29.1

65.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prevalence of hypertension increases with age

Brown. BMJ 2006;332:833 6

SBP = systolic BP; DBP = diastolic BP

Estimated non- institutionalised US adults, 1999 2002From Centers for Disease Control and Prevention

20 39 40 59 60

Prevalence of HTN (%)

SBP/DBP (mmHg)

12

Kearney et al. Lancet 2005;365:217 23Data for established market economies (US, Canada, Spain,England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan)

14.421.2

32.6

44.8

60.3

71.2

6.29.9

23.3

42.0

61.3

80.3

0

20

40

60

80

100Men Women

Prevalence of HTN (%)

20 29 7030 39 40 49 50 59 60 69

Prevalence of hypertension by age and gender

Factors influencing BP control

EffiEffikasikasi

Efek sampingEfek samping

KemudahanKemudahan

++

++

Dose-related efficacy and side-effect profile

Antihypertensive efficacy generally improves with an increase in dose

Common side effects associated with:

ACE inhibitors – cough

CCBs – ankle oedema, flushing

Beta-blockers – tiredness, impotence

ACE, angiotensin-converting enzyme CCB, calcium-channel blocker

Bloom BS, et al. Bloom BS, et al. Clin TherClin Ther 1998;20:671-681 1998;20:671-681

3843

50

5864

0

10

20

30

40

50

60

70

Diuretics Beta- blockers CCBs ACE inhibitors ARBs

Com

plia

nce

at 1

ye

ar (

%)

* p<0.007 vs ACE inhibitors

**

ACE, angiotensin-converting enzyme; CCB, calcium-channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker

Compliance at 1 year with Antihypertensive treatment

37

Among patients still on therapy after the first year, 50% stop therapy within the next two years

Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years after first prescription

Co

nti

nu

ou

s a

nti

hyp

ert

en

siv

eu

se

rs (

%)

MenWomen

Retrospective, cohort study of the Netherlands community pharmacy records

(N=2,325)

Akibat hipertensi

Consequences of Uncontrolled Blood Pressure

• Stroke, hemorrhage• LVH, CHD, CHF• Renal failure• Peripheral vascular disease• Retinopathy

Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Millimetres matter …

““A 2-mmHg reduction in DBP would A 2-mmHg reduction in DBP would

result in result in a 17% decrease in the prevalence of

hypertension as well as a 6% reduction in the risk a 6% reduction in the risk

of of

Coronary Heart Disease (CHD) and a 15% reduction Coronary Heart Disease (CHD) and a 15% reduction

in the risk of in the risk of

stroke and Transient Ischaemic Attack (TIAs)”stroke and Transient Ischaemic Attack (TIAs)”

Cook NR, et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709DBP, diastolic blood pressure; CHD, coronary heart disease; TIA, transient ischaemic attack

PATOFISIOLOGI HIPERTENSI

PRIMARY HYPERTENSION

The pressure required to move blood through the circulatorybed is provided by the pumping action of the heart ( CO )and the tone of arteries ( PR )

Increase in Cardiac output

Increase in fluid volume ( preload )

Increase in contractility from neural stimulation

In established hypertension

Elevated PR and normal CO

Blood pressure == Cardiac output XX Peripheral resistance

Hypertension == Increased CO And / or Increased PR

Excesssodiumintake

Reducednephronnumber

Geneticalteration

ObesityEndothelium

Derivedfactors

Stress

RenalSodium

retention

DecreasedFiltrationsurface

SympatheticNervous over

activity

Renin-Angiotensin

excess

CellMembranealteration

Hyper-insulinemia

Increasedfluid

volume

Venousconstriction

Increasedpreload

Increasedcontractability

Functionalconstriction

Structuralhypertrophy

Blood Pressure = Cardiac Output Peripheral ResistanceXHypertension = Increased CO And / or Increased PR

Autoregulation

Some of the factors involved in the control of blood pressure

Target penurunan tekanan darah

Guideline pengobatan hipertensi

Treatment initiation: JNC VII

Normal Pre-hypertension

Stage 1 hypertension

Stage 2 hypertension

Lifestyle modification

Encourage Yes Yes Yes

Initial drug therapy

Without compelling indication

No antihypertensive drug indicated

Thiazide-type diuretics for most; may consider ACE-I, ARB, BB, CCB, or

combination

Two-drug combination for

most (usually thiazide-type

diuretic and ACE-I or ARB or BB or

CCB)

With compelling indications

Drug(s) for compelling indications

Drug(s) for compelling indications; other antihypertensive drugs

(diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed

ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

Hypertension treatment strategy: JNC VIILifestyle modifications

Not at goal blood pressure (<140/90 mmHg)(<130/80 mmHg for patients with diabetes or chronic kidney disease)

Initial drug choices

Without compelling indications

With compelling indications

Stage 1 hypertension(SBP 140-159 or DBP90-99 mmHg)Thiazide-type diuretics for most. May consider ACE-I, ARB, BB, CCBor combination

Stage 2 hypertension(SBP 160 or DBP 100 mmHg)Two-drug combination formost (usually thiazide-typediuretic and ACE-I or ARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensiveDrugs (diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed

Not at blood pressure goal

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.Consider consultation with hypertension specialist.

JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker

Evolusi obat antihipertensi

History of antihypertensive drugs

Directvasodilators

Alpha-blockers

Peripheralsympatholytics

Ganglion blockers

Veratrumalkaloids

Central 2 agonists

Calciumantagonists-non-DHPs

Beta-blockers

Thiazidediuretics

Calciumantagonists-

DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000

ACEinhibitors

DHP, dihydropyridine; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker

Effectiveness and general tolerability

DRIs

Main classes of antihypertensive drugs

• Diuretics– Inhibit the reabsorption of salts and water from kidney

tubules into the bloodstream• Calcium-channel antagonists

– Inhibit influx of calcium into cardiac and smooth muscle• Beta-blockers

– Inhibit stimulation of beta-adrenergic receptors• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors

– Inhibit formation of angiotensin II• Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

– Inhibit binding of angiotensin II to type 1 angiotensin II receptors

• Direct Renin Inhibitors (DRIs)– Inhibit release renin

DIURETIK

Zat yang dapat meningkatkan produksi air seni. Mekanisme: membantu mengubah kelebihan air menjadi urine dan mengurangi kandungan garam dan membuangnya dari dalam tubuh.

P↑ eliminasi urine berkurangnya volume total sirkulasi darah p↓ TD. Beberapa diuretik melebarkan pembuluh darah (vasodilatasi).

1x 1 tablet sehari pada pagi hari. Jangan menggunakan diuretik pada malam hari karena dapat membuat sering terbangun untuk sering buang air kecil.

DIURETIK

• Diuretik m↑ kadar asam ura dalam sirkulasi darah serangan gout akut pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk gout.

• Pada dosis yang berlebihan, lemah, letih, kram dan abnormalitas kimiawi pada darah, walau masih bisa ditoleransi oleh tubuh.

• Diuretik eliminasi kalium yang berlebihan. Kalium (unsur penting dalam tubu, berfungsi memberikan keseimbangan elektrolit tubuh), iika perlu dibutuhkan suplemen kalium oral.

DIURETIK

Laporkan kepada dokter bila Anda:• Mengalami efek yang tidak diinginkan selama pengobatan.• Terjadi kemerahan pada kulit yang mungkin disebabkan oleh

diuretik.

Nama Sediaan:Bendrofluazid (Bendroflumetazid, Corzid), Klortalidon (Hygroton, Tenoret, Tenoretic), Hidroklortiazid (Natrilix/-SR), Metolazon (Zaroxolin), Xipamid (Diurexan), Furosemida (Farsix, Impugan, Lasix, Furosix, Uresix), Bumetanid (Burinex), Torasemid (Unat), Amilorid (Puritrid), Spironolakton (Carpiaton, Letonal), Manitol, Asetazolamid.

ACE inhibitor• ACE-I menghambat terbentuknya angiotensin-II dari angitensin-

I, dimana angiotensin II dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Dengan terhambatnya pembentukan angiotensin II, maka terjadi p↓ TD dengan jalan melebarkan atau mendilatasi pembuluh darah serta turunnya jumlah garam atau air yang terabsorbsi kembali dalam tubuh melalui ginjal.

• ACE-I dapat ditoleransi dengan baik. ESO: pusing, sakit kepala ringan dan letih biasanya disebabkan oleh p↓ TD secara drastis.

• ACE-I meningkatkan kadar kalium dalam tubuh. Jangan menggunakan suplemen yang mengandung kalium atau garamnya tanpa izin dokter.

22

Inhibition of the RAAS by ACE inhibitors

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Bradykinin

Inactive kinins

ATAT11 ATAT22

• Vasoconstriction

• Aldosterone secretion

• Catecholamine release

• Proliferation

• Hypertrophy

• Vasodilation

• Inhibition of cell growth

• Cell differentiation

• Injury response

• Apoptosis

BP

(-)

Non-renin Non-

ACE

ReninRenin

Angiotensin-Angiotensin-converting converting

enzymeenzyme

ACEinhibitor

Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure

ACE inhibitor (ACE-i)• ESO lain: batuk kering, gangguan indera perasa, sakit kepala,

letih, sakit perut dan berkeringat.

Laporkan kepada dokter bila:• Mengalami sakit tenggorokan dan demam.• Mengalami efek samping yang mengganggu.

Nama Sediaan:• Kaptopril (Capoten, Dexacap, Tensicap, Acendril, Praten,

Scantensi), Benazepril (Cibacen), Delapril (Cupressin), Enalapril Maleat (Tenace, Renivace), Fosinopril (Acenor-M), Lisinopril (Zestril, Interpril, Tensinop), Perindopril (Prexum), Kuinapril (Accupril), Ramipril (Triatec), Silazapril (Inhibace).

Β- blocker

• B-blocker m↓TD dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan pada saat jantung memompa darah ke dalam sistem sirkulasi.

• Umumnya 1 atau 2x 1 tablet sehari, namun ada beberapa yang diminum 3-4x 1 tablet sehari.

• Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba dan selalu pastikan, pasien memiliki cukup persediaan obat apalagi di saat bepergian.

• Sebaiknya dihindari pada penderita asma dan diabetes, karena akan memperparah penyakit.

Calcium Channel Blocker (CCB)

CCB m↓ TD dengan mengurangi masuknya ion kalsium melalui saluran kalsium, lambat masuk kedalam sel otot polos, otot jantung dan saraf relaksasi.

Lebih aktif bekerja pada otot Verapamil dan diltiazem Lebih aktif bekerja di pembuluh darah Nifedipine, felodipine, nitrindipine, amlodipine, isradipine

Terapi dumulai dengan dosis rendah ditingkatkan secara bertahap. Jangan menghentikan obat tanpa berkonsultasi dulu dengan dokter, kecuali bila dicurigai adanya efek samping yang disebabkan oleh obat.

•

Calcium Channel Blocker (CCB)

CCB ditoleransi dengan baik, tetapi perlu waspada terhadap beberapa ESO seperti konstipasi, sakit kepala, mual, pembengkakan pada pergelangan kaki dan rasa panas.

Laporkan kepada dokter bila:• Mengalami efek yang tidak diinginkan dan mengganggu.• Memiliki gagal jantung setelah menggunakan Diltiazem,

Verapamil. Nama Sediaan:• Amlodipin Besilat (Norvask, Tensivask), Diltiazem HCl

(Herbesser, -SR, Cardyne), Felodipin (Plendil ER), Nikardipin HCl (Loxen), Nipedipin (Adalat, Farmalat, Carvas), Nimodipin (Nimoto)

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163

ATAT11 ATAT22

• Vasoconstriction

• Aldosterone secretion

• Catecholamine release

• Proliferation

• Hypertrophy

• Vasodilation

• Inhibition of cell growth

• Cell differentiation

• Injury response

• Apoptosis

BP

(-)

Renin-angiotensin-aldosterone system

ReninRenin


enzymeenzyme

Bradykinin

Inactive kinins

BP, blood pressure

Inhibition of the RAAS by ARBs

ARBARB

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

ATAT11 ATAT22

ReninRenin

BP

Bradykinin

Inactive kinins


enzymeenzyme

Ellis ML et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM et al. Hypertension 2000;35:155-163;

Mizuno M et al. Eur J Pharmacol 1995;285:181-188

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ARB, angiotensin II receptor blocker; BP, blood pressure

Farmakologi Lanjut Antihipertensi(Embun1)

Documents

Transcript of Farmakologi Lanjut Antihipertensi(Embun1)