Viernes Médico

Factores que dificultanel

uso de protocolos clínicosen medicina interna

Carlos Contreras Camarena

~Internista, Magister en Gerencia en Servicios de Salud, HNDM

Carlos Medina S.

Magister en Salud Publica, HNDM

Diana Ponce A.

Alumna de Medicina Humana U~P.

SUMMARY

Objective: To determine the use of clinical protocolsand the factors that hinder their use in the Depart-ment of Internal Medicine at Dos de Mayo NationalHospital.

Design: A crossover, descriptive, observational study.

Place and date: Dos de Mayo National Hospital, Lima- Peru,from June 1SI to August 30th,2003.

,Population: Physicians of Int~rnal Medicine Depart-ment, senior medical residents of Internal Medicinewere included.

Method: We interviewed26 physicians.AIIof thembelong to Department of Internal Medicine. They wereassigned with an identification code to check the use ofprotocols. We reviewed the admitted patients' clinicalrecord at that period of study. The internists were clas-sified as protocol user if they included at least 3 itemsof the protocol; ocassional users if they considered 1or 2 items and no-users when they didn't consider anyitems. We use an interview questionnaire with closedand half-open questions. We picked up data of theprofessional's profile and the main factors why internistsdoes not use protocols.

We determinate absolute and relative frequency, aver-ages, proportions, medium, median, standard devia-tions, applying the X2for two related samples. It wasconsidered significant P<0,05. In order to analyze datathe SPSSversion 10.0 software was used.

Results: The protocols users in the department ofInternal Medicine were 3,84%. The four main reasonswhy physicians do not follow protocols were: a. Proto-

cols were not discussed enough (16,90%), b. Physiciansdon't have the protocols' manuals.(16,90%), c. Protocolswere not updated (11,26%), d. The patient's precariouseconomy situation doesn't allow its use (11,26%). Otherless frequent causes were: Protocols were not based onevidences and they are too much rigorous.

Conclusions: The internists of the Department of In-ternal Medicine don't use the protocols beca use theywere not approved them in consensus and they don'thave the protocols' manual.

The younger internists and the short time of work hadsignificant statistically association with the use of pro-tocols. The sex, knowledge of languages, participationto elaborate protocols, modality of specialization, be-ing a college teacher or a speaker in medical meetingswere variables that didn't relate with the use of clinicalprotocols.

Recommendations: The Department of Internal Medi-cine should elaborate, spread and implement protocols.AII internists should be invited to participate. Finally,protocols must be approved in consensus.

Key words: Protocols, use grade, factors.

RESUMEN

Objetivo: Determinar el grado de uso de los protocolosy los factores que dificultan su uso en el Departamen-to de Medicina Interna del Hospital Nacional Dos deMayo.

Diseño: Estudio observacional, descriptivo, de cortetransversal.

Lugar y fecha: Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Perú.1ro de junio al 30 de agosto del 2003.

Población: Médicos asistentes del Departamento deMedicina Interna, incluidos médicos residentes de Me-dicina Interna de tercer año.

Método: Seentrevistaron a 26 médicos de los 6 servicios

del Departamento de Medicina Interna. Seles asignó uncódigo de identificación a cada médico para corroborarposteriormente el uso de los protocolos revisando lashistorias clínicas de los pacientes hospitalizados en elperiodo de estudio. Mediante técnicas de selecciónaleatoria simple, se escogieron las historias clínicas depacientes hospitalizados en sus servicios. Para finesclasificatorios, se consideró que el médico usaba elprotocolo cuando incluía 3 o más ítems descritos en eldiagnóstico y/o tratamiento; que lo usaba ocasional-mente, cuando tomaba en cuenta entre 1 y 2 ítems yque no lo usaba cuando no consideraba ningún ítem.Se utilizó un cuestionario de entrevista con preguntascerradas y semiabiertas donde se recogió datos del perfildel profesional, si usa o no los protocolos y cuáles sonlas razones porque los deja de lado.

Seconsolidaron tablas de frecuencia absoluta y relativa,se encontraron promedios, proporciones, mediana,moda, desviación estándar y se aplicó el X2 para dosmuestras relacionadas, con 2 grados de libertad. Seconsideró significativo p< 0,05. Parael análisis de datosse utilizó el software SPSSversión 10.0.

Resultados: El grado de utilización de los protocolosen el Departamento de Medicina Interna fue de 3,84%.Las cuatro causas principales asociadas a la baja uti-lización de los mismos, fueron: a. No se discutieron

adecuadamente (16,90%); b. No disponen del manualde protocolos (16.90%); c. Se encuentran desactuali-zados (11,26%); d. La precaria economía del pqcienteno permite su uso (11,26%). Otras causas menos fre-cuentes fueron: no estaban basados en evidencias y laextremada rigidez de los protocolos. Esporádicamente,los médicos expresaban el deseo de ganar experienciamediante el manejo de sus pacientes de acuerdo a sucriterio personal.

Conclusiones: Los médicos del Departamento deMedicina Interna no utilizan los protocolos porque nose aprueban en consenso y porque no cuentan con elmanual de protocolos. Lamenor edad y el menor tiempode servicio tiene asociación estadísticamente significativacon el uso de protocolos. El sexo, el conocimiento deidiomas, la participación en la elaboración de protocolos,la modalidad de la especialización (escolarizada y noescolarizada), la dedicación en docencia universitaria yla exposición en certámenes académicos, son variablesque no se relacionan con el grado de utilización de losprotocolos.

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Recomendaciones: El Departamento de Medicina In-terna debe elaborar, difundir e implementar los protoco-los que propicien la participación masiva de los médicospara finalmente aprobarlos en consenso.

Palabras clave: Protocolo, grado de uso, factores.

INTRODUCCiÓN

Lasguías de práctica clínica o protocolos no aparecieronhasta 2400 años después de Hipócrates; sin embargo, es-tamos seguros que el mismo padre de la medicina hubieraapoyado el uso de los mismos. "Los médicos tienen laobligación profesional de estar al tanto de los protocolosbasados en la evidencia y usarlos siempre que sean apli-cables", afirma David Nash, decano del Jefferson Medical

Collegede Filadelfia, EE.UU.Nasheseldirectorfundadordel Instituto de PolíticaSanitaria y Resultados Clínicos del

Thomas Jeffers~m University Hospital y ocupa la mayorparte de su tiempo en el desarrollo de herramientas demedición de resultados y de protocolos clínicos.

Pocos médicos usan los protocolos de atención; sesupone que los protocolos clínicos recogen lo mejorde la atención sanitaria, lo que, en teoría, mejorará losresultados médicos de los pacientes. Sin embargo, laevidencia demuestra que son ignoradas normalmentepor los profesionales. La American Medical Associationha realizado un informe en el que explica las razonesde este comportamiento y se cuestiona si supone unafalta de ética del facultativo.

Los protocolos son herramientas de gestión que en losúltimos años progresivamente sehan ido incorporando enla practicaclínica y con frecuencia influyen no solo en laconducta médica, sino en el funcionamiento de hospitalesy clínicasasícomo en los procedimientos administrativosde instituciones de salud y aseguradoras(1). Elobjetivo delos protocolos es mejorar la calidad de atención ya queson diseñadas para promover las intervenciones o con-ductas de probado beneficio y desaconsejar aquellas cuyautilidad no ha sido probada(2).Aun así, solo constituyenuna opción para mejorar la atención médica. Lafinalidadde los protocolos es unificar la dramática variación entrelas conductas médicas y los procedimientos que se reali-zan en las diferentes regiones geográficas de un mismopaís(3).Lanecesidadde enfrentar losaltos costos en salud,influidas por una mayor demanda, tecnologías costosas,sobreutilización de servicios por parte de los usuarios asícomo el deseo intrínsico de los profesionales de la saludpor ofrecer el mejor cuidado posible, hacen necesariala utilización de protocolos. De ahí el amplio interés porlos protocolos que durante décadas se tiene en Europa,Estados Unidos, Nueva Zelandia, Australia y África(3).Finalmente, el beneficio que ofrecen los protocolos es laprotección medicolegal, asícomo el apoyo a sus conduc-tas ante los frecuentes cuestionamientos y desacuerdos

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que con frecuencia expresan algunos de los auditoresmédicos desinformados. Esimportante destacar que losprotocolos, a pesar de haber sido realizado con la mejorintención, tienen limitaciones y peligros potenciales.Probablemente la principal limitación es que las reco-mendaciones puedan ser equivocadas para pacientesindividuales por diferentes motivos(3).

Existen varias razones que explican el poco uso que sehace de los protocolos, entre otros tenemos: rigidez delos protocolos, tendencia del clínico a obtener su propiaexperiencia, falta de recursos para aplicarlos y pérdidade la autonomía profesional.

La Asociación Americana de Medicina las resumió ensiete categorías: falta de conocimiento; falta de fami-

liaridad; de acuerdo; de creencia de que seguir unaguía cambie el comportamiento del paciente; falta deexpectativas en el resultado; inercia de su costumbre,y barreras externas como falta de tiempo o resistenciadel paciente a las recomendaciones(4).

Creemos que si aumentamos el grado de uso de lasguías o protocolos de atención, se incrementarían losbeneficios a las instituciones de salud públicas y privadas,lo cual permitiría mejorar la eficacia y optimizar la utili-zación de los recursos, al reducir la estancia hospitalaria,la formulación de drogas, procedimientos diagnósticosy cirugías innecesarias.

La gran fortaleza de los protocolos es el uso de la me-dicina basada en la evidencia, entendida esta, como lapráctica de integrar la habilidad y experiencia clínicaindividual con la mejor evidencia externa disponiblederivada de una investigación -sistemática(S,6).

La insustituible biología de los pacientes, unida a susespeciales circunstancias de cada momento, dirigen eldiagnóstico y el tratamiento. No obstante, los individuosson suficientemente similares unos a otros como paraque merezca la pena el esfuerzo de utilizar protocolosde tratamiento, basados en la evidencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Eltrabajo se realizó en el Hospital Nacional Dos de Mayo(HNDM), entre junio y agosto de 2003. ElDepartamentode Medicina Interna cuenta con 18 protocolos de mane-jo de las enfermedades más frecuentes (ITU, DCV, hiper-tensión arterial, fiebre tifoidea, brucelosis, hepatitis viralaguda, enfermedad ulceropéptica, neumonía aguda,sepsis, IMA no complicado, EPOC, hiperparatiroidismoprimario, hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, hipertiroi-dismo, enfermedad de Addison, acromegalia y síndromede Cushing) que fueron aprobados el 2001.

Se entrevistaron a 26 médicos de los 6 servicios del

Departamento de Medicina Interna que al momentodel estudio se encontraban laborando en los respectivos

servicios. Se asignó un código de identificación a cadamédico para corroborar posteriormente el uso de losprotocolos al revisar las historias clínicas de los pacien-tes hospitalizados en el periodo de estudio. Mediantela técnica de selección aleatoria simple se escogieronlas historias clínicas de pacientes hospitalizados en losdiferentes servicios. Para fines clasificatorios, se consi-deró que el médico usaba el protocolo cuando incluíaal menos 3 ítems descritos en el manual de protocolos;que lo usaba ocasionalmente cuando tomaba en cuentaentre 1 y 2 ítems y se le consideró como no usuario delprotocolo cuando no tomaba en cuenta ningún ítem.Se utilizó un cuestionario estructurado con preguntascerradas y semiabiertas donde se recogió datos del perfildel profesional, sobre el uso de los protocolos y cuálesson las razones porque no los utilizan.

Fueron excluidos: los jefes de servicios y el jefe del de-partamento, por considerarse que los jefes desarrollanmayor actividad administrativa que asistencial; los mé-dicos cuyo tiempo de servicio era menor de un año portener poco tiempo para poder conocer y familiarizarsecon los protocolos existentes, y finalmente los médicosque se encontraban de vacaciones.

Se determinó frecuencias absolutas y relativas, desvia-ción y error estándar, promedio, mediana, moda y el Chicuadrado. Se consideró estadísticamente significativoun valor de p<0,05 y se utilizó el software SPSversión10.0.

RESULTADOS

Durante el intervalo de estudio se entrevistaron a 26médicos internistas incluidos 5 residentes de medicina

del tercer año. 19 (73,10%) correspondieron al sexomasculino y 7 (26,90%) al femenino. La edad promediofue 41,81 años (1 DS + 8,77), la mediana fue 40,50,la edad mínima 27 años, la edad máxima 65 años. 23(88,46%)fueron internistasescolarizados,tres(11,54%)no escolarizados. 22 (84,62%) de los entrevistadosestaban nombrados, tres (11,53%) contratados aplazo fijo y uno (3,84%) contratado por servicios nopersonales. 20 entrevistados (76,93%) eran docentesuniversitarios, de los cuales, 17 (65,40%) eran auxiliares,dos (7,70%) profesores principales y solo uno (3,84%)profesor asociado.

Siete entrevistados (26,93%) habían finalizado sus estu-

dios para obtener el grado de magíster, pero todos enese momento carecían de estudios de doctorado,

17 médicos (65,40%) fueron expositores de certámenesacadémicos en los dos últimos años y nueve (34,60%)no realizaron exposición alguna en este lapso de tiem-po. 14 (53,85%) publicaron artículosde investigaciónen los cinco últimos añosy 12 (46,15%) refirieron nohaber publicado artículos en el tiempo indicado, 23

de los profesionales (88,50%) .tienen conocimientosbásicos del idioma inglés, dos (7,7%) francés y solo uno(3,8%) portugués.

Catorce (53,8%) de los estudiados pertenece a la Socie-dad de Medicina Interna, uno (3,8%) a dos sociedadescientíficas, dos (7,7%) a tres y nueve (34,6%) no seencuentran afiliados a ninguna sociedad científica.

Losmédicos más jóvenes, específicamente los menoresde 36 años, tienen actitudes más positivas al uso de losprotocolos que los médicos de mayor edad (p=0,031).Asimismo, el menor tiempo de servicio (menos de 5años) se asocia a mayor utilización de los protocolos(p=0,016).

Cuando se les preguntó si tuvieron participación activa(Cuadro 1) en la elaboración de protocolos del depar-tamento, 21 (80,8%) respondieron afirmativamentemientras que 5 (19,2%) lo hicieronnegativamente. Apesar de su participación activa en la elaboración de losprotocolos, solo alrededor del4% de los clínicos lo usasiempre (Gráfico 1) Yel 23 % utilizó al menos una vezlos protocolos en este periodo de estudio. Necesitamossensibilizar a los médicos sobre la importancia del usode los protocolos.

Cuadro N° 1Participación en la elaboración y grado de uso de

protocolos en el Departamento de MedicinaInterna - HNDM.2003

X2=0,859

Gráfico 1Grado de uso de los protocolos de atención en el

Departamento de Medicina Interna, HNDM

4%

. NO

. AVECESo si

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El30,8% de los médicos internistas desconocen la exis-tencia de los protocolos en el departamento (Cuadro2). Por lo tanto, su uso en estos clínicos es casi nulo.Resaltamos que paradójicamente los que conocen de laexistencia (69,22%) no la utilizan en su totalidad y soloel 23,07% lo utilizó al menos una vez en este estudio.En este último grupo se evidencian fallas en la estrategiade diseminación.

Las distintas modalidades de especialización (Cuadro3) en este estudio no están relacionadas con el uso deprotocolos (X2=0,078); se encontró que los internistasescolarizados son los que menos utilizan los protocolos,probablemente porque entienden muy bien la formacorrecta como debe implementarse los mismos o porquefueron afectados por el síndrome de "burn out".

A la pregunta "¿por qué no consideran el uso de losprotocolos en la práctica hospitalaria?", la mayoría deellos respondió que no se habían discutido adecuada-mente y no tenla en su poder una copia de los protocolos(Gráfico 2). Eléxito de la introducción de los protocolosdepende de muchos factores, como el contexto clínicoy los métodos de desarrollo, su diseminación e imple-mentación. Una efectiva utilización de protocolos podrá

Cuadro N° 2Grado de uso de protocolos conociendo la

existencia de los mismos en el Departamento deMedicina Interna - HNDM.

Sabequeexiste

Total

Cuadro N° 3Grado de uso de protocolos, según la modalidad

de especialización en el Departamento deMedicina Interna -HNDM

X2=0,078

Gradode uso deprotocolosde atención Total

Participaron No Aveces Sí.........-No 4 15,38 1 3,84 ° ° 5 19,23

Sí 15 57,69 5 19,23 1 3,84 21 80,76..

Total 19 73,07 6 23,07 1 3,84 26 100

26,92 ° ° 1 .3,4 8 30,76

Sí 12 46,15 6 23,07 ° ° 18 69.23

Total 19 73,07 6 23,07 1 3,84 26 100

X2=0,073

Gradode uso de

Modalidadde protocolosde atención Total

especialización No Aveces Sí...........Escolarizada 12 46,15 5 19,23 1 :3,84 18 99,23

No escolarizada 3 11,53 ° O O O 3 11,53

Residente 4 15,38 1 3,84 O O 5 19,2:3

Total 19 73,07 6 23,07 1 3,84 26 100

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Gráfico 2Factores que obstaculizan el uso de protocolos de atención

en el Departamento de Medicina Interna, HNDM

ser alcanzada solo si su elaboración es institucional, si laestrategia de diseminación es específica y educacionaly si el médico tiene la oportunidad de ser recordado enel momento de la consulta6.

Losmédicos que realizan docencia universitaria y los quefueron expositores en los últimos años, solo el 3,84%utilizan los protocolos (Cuadro 4 y 5).~n nuestro hospitalno parece que el médico rehúye al uso de protocolos, sino que observa deficiencias en las estrategias de desa-rrollo, diseminación e implementación de los mismos.Por consiguiente, se reserva el derecho a no utilizarloso a utilizarlos a veces.

DISCUSiÓN

En el Departamento de Medicina Interna del HospitalNacional Dos de Mayo el grado de uso de los protocolosde atención es el 3,84% (Fig. 1). La mayoría de los pro-fesionales entrevistados manifestaron que no utilizabanlos protocolos simplemente porque no se discutieronadecuadamente y no disponían de las guías clínicas enel momento oportuno (33%). EI11,26 % manifestabanno utilizarlos porque se encontraban desactualizados apesar que se implementaron el 2001. Un estudio delCentro de Medicina Basada en la Evidencia del sur deCalifornia, financiado por la Agencia de Investigaciónen Calidad y Asistencia Sanitaria observó que más del75% de los protocolos se encontraban desactualiza-dos(7). Las guías evaluadas fueron elaboradas por laAHRQ (Agency For Healthcare Research and Quality)

. No se discutieron

. No tengo el protocolo

o Están desactualizados

o La economía del paciente no permite su uso

. No sabe que existe

. No ~stán basados en evidencia

. Son muy rígidos

[iI No hay recursos necesarios

. Son modificados

. Son pocos prácticos

o Deseo ganar mi propia experiencia

Cuadro N° 4Grado de uso de protocolos en médicos

dedicados a la docencia universitariaDepartamento de Medicina Interna -HNDM

X2=0,759

Cuadro N° 5Grado de uso de protocolos en médicosexpositores de certámenes académicos

en los 2 últimos años, Departamento deMedicina Interna - HNDM.

X2=0,539

181 16. 16,90tSII16

14

12

10

8

6

4

2

o

Gradode uso deprotocolosde atención Total

DocenciaNo Aveces Si..............

No 5 19,23 1 3,84 O O 6 23,07

Si 14 53,84 5 19,23 1 3,84 20 76,93

Total 19 73,07 6 23,07 1 3,84 26 100

Gradode usodeprotocolosde atención Total

Expositor No Aveces Si............No 6 23,07 3 11,53 O O 9 34,61

SI 13 50 3 11,53 1 3,84 17 65,39

Total 19 73,07 6 23,07 1 3,84 26 100

entre 1990 Y 1996 Yestaban todavía en uso duranteel año 2000. En siete de ellas tanto los nuevos avances

como la opinión de expertos demandaban una revisióncompleta; seis requerían una actualización menor y trescontinuaban siendo válidas.

La tendencia a dejar de lado los protocolos en los mé-dicos internistas en nuestro estudio no guarda relacióncon sus respuestas de estar desactualizados, porqueparadójicamente los protocolos habían sido aprobadosolo hace 2,5 años. Shekelle et al, determinó que lamitad de la guías están desactualizadas a los 5,8 años, yel momento en el cual el 90% de las guías están todavíavigentes es a los 3,6 años(7).

¿Cumplen su función los protocolos? Losprotocolosde diagnóstico y tratamiento son en general de usohospitalario, donde el beneficio a obtener podría ser eltiempo de estancia, ya que las camas están limitadaso los tiempos de espera son largos y un rendimientomayor podría traer mayores beneficios. Los protocolospueden ser inútiles si no se mide su influencia sobrela actuación de los profesionales y los resultados de laorganización. Lasauditorías clínicasson el complementoideal para estos documentos; el problema es que estasevaluaciones no se realizan, cuando son el mejor modode conocer la calidad de los protocolos.

Eldebate sobre los protocolos clínicos no debe centrarsesólo en su elaboración, sino también en cómo se utilizany cómo se mide su impacto en la práctica. Cada vez haymás agencias públicas y privadas que se dedican a hacerestos documentos; el problema es que no se aplican yno se hacen auditorías que midan cómo modifica lapráctica clínica.

En el presente estudio, aproximadamente un tercio delos internistas no usa los protocolos porque no se dis-cutieron adecuadamente y no dispone de una copia dela misma. Esto puede ser debido a que los protomlosfueron elaborados por un grupo reducido de profesio-nales y no fueron aprobados y discutidos en consenso.Cabe destacar que los médicos que síusan los protocolos(3,84%) son los mas jóvenes (edad :536 años); estoshallazgos coinciden con los estudios de Wolf, Tunis yFerrier,quienes reportan que los que más actitudes po-sitivas tienen al uso de protocolos son los más jóvenes,los recientemente graduados y los que recién iniciansu practica asistencial(9.10,11).Se desconoce si esto esporque los mas jóvenes están más familiarizados conel uso de los protocolos o si es que estos tienen menosexperiencia en el manejo médico y es por eso que tienenque recurrir a los protocolos(9).

Losestándares suelen tener como fin resolver problemasclásicos de la atención sanitaria: la sobreutilización oinfrautilización de servicios y la variabilidad. En todosellos hay un interés por modificar los métodos deactuación de los profesionales como camino directo

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hacia la mejora de los resultados. Las auditorías sirvenpara comprobar si se ha llegado al final de esa senda.Los protocolos carecen de sentido si no se usan estosmétodos de evaluación. La fortaleza de los protocolosclínicos reside en su vinculación al movimiento de lamedicina basada en la evidencia, es decir, la medicinacon fundamento científico. Los datos que refrendan lavalidez de un procedimiento o técnica se encuentran enla revisiónsistemática de los ensayos clínicoscontroladosyaleatorizados(s.6).

Pero los protocolos dan un paso más allá al convertirlos resultados de estos estudios en recomendacionesque ayudan a mejorar el trabajo de los facultativos yla atención de los pacientes. Los protocolos presentanel árbol de decisiones que se plantea ante una pre-gunta clínica concreta. Lo importante es que se definaexactamente el grado de evidencia que hay tras cadarecomendación; es decir, si está sustentada en la opiniónde un experto, ,en el consenso o en un metaanálisis.Esta última metodología es la auténtica prueba delalgodón de la evidencia. La efectiva implementaciónde protocolos no finaliza convenciéndole al médico ausarlas, esto debe traducirse en mejoras en la calidadde atención y sus efectos en el sistema de salud. Se hatratado de optimizar las decisiones médicas con la ayudade sistemas computarizados (Computer Based ClinicalDecisión Support System) que demostraron mejorarel cuidado preventivo, pero su papel en el control delriesgo cardiovascular y del mismo control de la presiónarterial no está del todo clara(8).

Al igual que en otros hospitales del mundo, el síndromede burn out sigue siendo un obstáculo para la utili-zación de los protocolos. El 30% de los facultativos,según cifras de Rafael Matesanz (Director General deAtención Primaria y Especializada del Insalud-España)están "quemados"; la mejor manera de motivar a estosprofesionales es que los que no sufren este problemaediten las guías y les inviten a corregirlas y mejorarlas, asícomo a que las pongan en práctica. Aunque no es fácilsolucionar este problema, la mejora en la metodologíade trabajo que se deriva de los protocolos puede seruna ayuda para estas personas.

¿Esético utilizar los protocolos existentes? Creemosque promocionar esta obligación profesional como unasunto ético no es útil porque puede inhibir la acepta-ción del médico. Decirque es una obligación ética suenacomo si fuese una política moral. Preferiríamos que losmédicos vieran los protocolos como una oportunidadprofesional de aprender más sobre medicina basada enla evidencia.

Este punto de vista ve la ética no como un procesopara encontrar fallos, sino como un examen de lascaracterísticas de la medicina que la dan sentido ylegitiman su lugar especial en la sociedad. Una razón

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fundamental por la que la sociedad confía en los médi-cos es que existen bases razonables para creer que lesvan a ayudar. A los pacientes se les debe cierto nivelde cuidado. Además de que existir una obligación paraprestar una atención, también existe otra para que lasmejores prácticas conocidas se usen en el diagnóstico ytratamiento. Cada vez más este estándar no lo define laformación o las costumbres, sino un consenso nacionalexplicitado en protocolos clínicos. No obstante, el usode éstos, incluso entre los médicos que las apoyan, eslimitado. Un estudio de médicos de familia en Estados

Unidos reporta que mientras el 69% de los encuestadosdijeron acoger positivamente las guías, el porcentaje delos que afirmó usarlas se redujo al 44% y sólo el 27%era capaz de nombrar una guía de práctica clínica enun asunto particular9. Incluso las guías más conocidasy aceptadas son pasadas por alto en la práctica; porejemplo, conocemos los beneficios de los esteroidesinhalados desde hace años y todavía hay asmáticos queno los toman. De igual forma mucha gente sigue sintomar ácido acetilsalicílico tras los ataques al corazón yno son pocos, sino que hablamos de entre el 30 y el 40por ciento de los enfermos.

Los médicos más jóvenes (:S36 años) y aquellos conmenor tiempo de servicio fueron los que más actitudespositivas tuvieron frente a los protocolos y por lo tantoson los que más lo utilizan. Tunis et al reportaron quelos internistas con sueldo fijo y los que trabajaban pormás de 20 horas semanales utilizaban los protocolos conmayor frecuencia que aquellos internistas contratadossolo para algunas actividades especificas y aquellos quetrabajaban menos de 20 horas10..,

RECOMENDACIONES

. Todaslas sociedadescientíficas deben organizar yliderar la elaboración de estos documentos, que sibien escierto tienen riesgos potenciales, son mayoreslos beneficios que finalmente brindan al paciente, alas instituciones y a la misma sociedad.

. Todo profesional al ingresar a laborar al departa-mento deberíarecibir junto a la misión y visión delhospital, el manual de protocolos debidamenteac-tualizado y aprobado por la direccióndel hospital.

. Se debe implementar dentro de los hospitales elComité de Auditoría para monitorear el uso de losprotocolos no con carácterpunitivo, sino para pre-venir y corregir los errores y mejorar la calidad deatención.

. Se recomienda una revisión cada tres años para la ma-

yoría de los protocolos clínicos; ésto debe atrasarse oadelantarse en función de la velocidad de evolución

del tema sobre el que trate. Lasrevisiones frecuentesmediante métodos rigurosos son probablementemás válidas y fáciles de elaborar que aquellas más

espaciadas, que podrían llegar a perder rigor en unintento de compensar su desfase.

· Diseñarun protocolo es una tarea no exentade es-fuerzo. Se debe tener en cuenta qué se hace, paraquién, en qué condiciones y cómo se puede mejorar-los. Todo esto requiere una dedicación que no tienenlos profesionales que padecen el síndrome burn out,es decir, que están "quemados". Lassociedades cien-tíficas, los servicios hospitalarios y los profesionalesdeberían hacer este tipo de documentos.

· Si el problema es que no se conocen los protoco-los, entonces habrá que hacer difusión. Si lo quesucede es que no hay acuerdo, tendremos queaprobar en consenso. Preocupa el hecho que todoslos protocolos están elaborados en forma de textoen una secuencia de blanco o negro que elimina laconsustancial ambigüedad de la medicina. Lo que senecesita es que estén hechas de forma cómoda, acolores, en forma de algoritmo y que no tenga másde dos hojas para que el médico conozca los proble-mas, las evidencias y las opciones de un vistazo.

· Apostar por la medicinabasadaen la evidencianoimplica rechazar la experiencia. La práctica no puededejarsede lado, sobre todo porque los ensayosclínicosse realizan con grupos de pacientes controlados cuyascircunstancias no se repiten en ese universo al quecada día se enfrenta el médico. La experiencia con-vierte la eficacia del ensayo en efectividad, entendidacomo la conducta del tratamiento en condiciones rea-

les. Elpaciente que participa en los grandes estudiosno siempre se corresponde con el que pasa por lasconsultas o los quirófanos, por lo que la experienciadel profesional que lo atiende ayuda a matizar laevidencia y convertirla en un instrumento práctico.

· Elperiodo que ha de transcurrir entre la puestaenpráctica de un protocolo y su revisión ha de ser, almenos en su área, de tres años. Siel documento siguedemostrando su seguridad, eficacia, sencillez de usoy relación coste-efectividad no hay que incorporargrandes novedades. Los beneficios de los protocolosy su impacto sobre los indicadores de un servicio nose manifiestan en plazos inferiores. Debe existir untiempo suficiente para que los profesionales asimileny manejen de forma sistemática los criterios que losprotocolos incluyen. Se trata de una cuestión quedepende en gran medida de la sencillez de aplicacióndel documento, sólo de ese modo es posible unamejora de los indicadores de actividad y calidad.

· La elaboración de protocolos empezó siendo unanhelo, pasó a convertirse en una posibilidad yaho-ra es, para un buen número de profesionales, unaexigencia contemplada en los contratos de gestión.Tanto es así que ya no es sólo motivo de reflexión elproceso de diseño de estos documentos, sino quetambién lo es el de su renovación.

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