FABIO ORLANDI - Rete · PDF fileNo ipoparatiroidismo Possibile eutiroidismo SVANTAGGI:...

FABIO ORLANDI

Mostly microPTC

Low Mortality Rate

CHALLENGE OLD DOGMAS:

Total thyroidectomy for everybody

Thyroid ablation for everybody

TSH-suppressive therapy in all

Go for

Individual risk-based treatments

ATA 2015 GUIDELINES

INITIAL RISK STRATIFICATION WITH PROPOSED MODIFICATION

ATA LOW RISK (all of the following)

No local or distant metastases; All macroscopic tumor has been resectedNo tumor invasion of locoregional tissues or structuresThe tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma) If 131I is given, there are no RAI avid metastatic foci outside the thyroid bed on the first post-treatment whole-body RAI scan

ATA INTERMEDIATE RISK (one of the following)

Microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues RAI avid metastatic foci in the neck on the first post-treatment whole-body RAI scan Aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cellcarcinoma) Papillary thyroid cancer with vascular invasion

ATA HIGH RISK (one of the following)

Macroscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues (gross extrathyroidal extension), Incomplete tumor resection Distant metastasesPost-operative serum thyroglobulin suggestive of distant metastases

•No vascular invasion•cN0 or ≤ 5 pN1 micrometastases (<0.2 cm)•Intrathyrodal encapsulated FVPTC•FTC with minor vascular invasion (<4 vessels)•Intrathyroidal pT1a, BRAF mutated

•cN1 or >5 pN1 micrometastases or involved lymph nodes 0.2-3 cm in largest dimension•Intrathyroidal PTC, 1-4 cm, BRAF mutated•mpT1a with extrathyroidal extension and V600E BRAF mutated

•pN1 with any metastatic lymph node ≥ 3 cm in largest dimension•Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (> 4 foci)

GESTIONE DEL CARCINOMA TIROIDEO:SNODI DECISIONALI E

CRITICITA’

1. PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO

MODALITA’ D’ACCESSO

CARATTERISTICHE CITOLOGICHE DI SOSPETTO DEI NODULI: TIR 4 e TIR 5

Per la pianificazione dell’intervento chirurgico è indispensabile l’esecuzione di un’ ECOGRAFIA CERVICALE DI STADIAZIONE per la valutazione di:• ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA• STAZIONI LINFONODALI LATEROCERVICALI E DEL COMPARTO CENTRALE

In caso di quadri ecografici suggestivi per metastasi linfonodali FNAB per

l’esecuzione di esame citologico e determinazione delle

concentrazioni di HTG sul liquido di lavaggio

LA RICERCA DI METASTASI A DISTANZA NON È PREVISTA NEL WORK-UP PREOPERATORIO DEI NODI

TIROIDEI SOSPETTI PER CARCINOMA DIFFERENZIATO.

TIROIDECTOMIA TOTALE/ NEAR-TOTAL

EMI-TIROIDECTOMIA

• > 4 cm o cT4 (estensione macroscopica extratiroidea)•c N1•c M1

•Tumore tiroideo < 1 cm, senza estensione extratiroideo e cN0•Esclusi pazienti sottoposti a RT testa-collo, con familiarità per carcinoma tiroideo.

•> 1 e < 4 cm senza estensione extratiroidea e c N0.

Strong Recommendation, Moderate-quality evidence

PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO

ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 34

TIROIDECTOMIA TOTALE

VANTAGGI: radicalità dell’interventopossibilità di eseguire terapia radiometabolicafollow up più agevole (dosaggio HTG)

SVANTAGGI: rischio maggiore di complicanze (emorragia 0,5%paralisi ricorrenziale 1-1,5 %ipoparatiroidismo permanente 2-3%)terapia con l-t4 a vita

EMITIROIDECTOMIA:

VANTAGGI: minor percentuale di complicanze (in particolare sulle lesioniricorrenziali)No ipoparatiroidismoPossibile eutiroidismo

SVANTAGGI: Possibilità di reintervento chirurgicoNO terapia radiometabolica

DISSEZIONE LINFONODALE

• TERAPEUTICA comparto centrale e laterocervicale

se evidenza clinica (cN1a/1b)

• comparto centrale PROFILATTICO (mono o bilaterale) cT3 o cT4 o cN1b.

2. INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA ABLATIVA

STRATIFICAZIONE INIZIALE DEL RISCHIO DIRECIDIVA

NON ULTERIORI TERAPIE

ULTERIORI INDICAZIONI TERAPEUTICHE

POSTCHIRURGIA

DAY SERVICE ENDOCRINOLOGICO:Nel corso di un’unica giornata il paziente esegue:

Esami bioumorali: TSH, FT4, AbTG, HTG. Il paziente accede direttamente al Laboratorio Analisi di questo ospedale alle ore 7.30, con trasmissione degli esiti entro 2 ore direttamente al nostro ambulatorio.

Esami strumentali: ecografia tiroidea + laterocervicale

Visita endocrinologica: il paziente viene valutato sul piano clinico, integrando gli esiti degli esami bioumorali e dell’ecografia.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA

ATA recurrence riskStagingTNM

Description Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Specific Survival?

Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival?

Post-Surgical RAI Indicated?

ATA low riskT1aN0,NxM0,Mx

Tumor size ≤1cm (uni-or multi-focal)

No No No

ATA low riskT1b,T2N0, NxM0,Mx

Tumor size >1-4 cm

No Conflicting observational data

Not routine – may be considered for patients with aggressive histology or vascular invasion (ATA intermediate risk)

NO

ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 50

ATA high riskT4Any NAny M

Any size, gross extra-thyroidal extension

Yes(observational data)

Yes (observational data for disease persistence and recurrence)

Yes

ATA high riskM1Any TAny N

Distant metastases



Yes

YES









ATA low to intermediate risk

T3

N0,Nx

M0,Mx

Tumor size >4 cm Conflicting data Conflicting

observational data

Consider - Need to consider presence of other

adverse features. Advancing age may favor RAI

use in some cases, but specific age and tumor size

cut-offs subject to some uncertainty*


T3

N0,Nx

M0,Mx

Microscopic extra-

thyroidal extension,

any tumor size

No Conflicting

observational data

Consider - Generally favored based on risk of

recurrent disease. Smaller tumors with

microscopic ETE may not require RAI


T1-3

N1a

M0,Mx

Central

compartment neck

lymph node

metastases

No, except possibly

in subgroup of

patients ≥ 45 years

of age (NTCTCSG

Stage III)

Conflicting

observational data

Consider – Generally favored, due to somewhat

higher risk of persistent or recurrent disease,

especially with increasing number of large (>2-3

cm) or clinically evident lymph nodes or presence

of extra-nodal extension. Advancing age may also

favor RAI use.* However, there is insufficient data

to mandate RAI use in patients with few (<5)

microscopic nodal metastases in central

compartment in absence of other adverse

features.


T1-3

N1b

M0,Mx

Lateral neck or

mediastinal lymph

node metastases

No, except possibly

in subgroup of

patients ≥ 45 years

of age

Conflicting

observational data

Consider - Generally favored, due to higher risk

of persistent or recurrent disease, especially with

increasing number of macroscopic or clinically

evident lymph nodes or presence of extra-nodal

extension. Advancing age may also favor RAI

use.*

CONSIDER

TERAPIA RADIOMETABOLICA

VANTAGGI: maggiore radicalità WBS di stadiazionefollow up più agevole (dosaggio HTG)

SVANTAGGI: terapia eseguita in regime di ricovero protettocostiradiazionipossibili effetti collaterali (neutropenia, scialoadenite,ipotiroidismo se eseguita in sospensione di l-T4)

3. GESTIONE DEL

CARCINOMA TIROIDEO AVANZATO

MALATTIA AVANZATA

TARGET THERAPY

TIMING INIZIO TERAPIA: CRUCIALE

SELEZIONE DEL PAZIENTE (progressione di malattia secondo RECISTdi lesioni iodio-refrattarie)

VANTAGGI: unica possibilità terapeutica per resistenza alla CTtradizionale.

SVANTAGGI: citostaticoqualità di vitaescapeeffetto su PFS ma non su OS

TAKE HOME MESSAGES

PERCORSO CODIFICATO NEI PAZIENTI A BASSO RISCHIO (spesso decisione presa singolarmente)

SCELTA CHIRURGICA E TERAPIA RADIOMETABOLICA: SCELTE TERAPEUTICHE INDIVIDUALIZZATE DA CONDIVIDERE COLLEGIALMENTE

PZ AVANZATO: DIFFICILE GESTIONE PER SCARSA OFFERTA TERAPEUTICA, VARIABILE RISPOSTA CLINICA LIMITATA NEL TEMPO, CON IMPORTANTI EFFETTI COLLATERALI E RIDOTTA QUALITA’ DI VITA

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