EXECUTIVE BOARD Empowering At-Risk Children, Youth and ...€¦ · retos, los cuales los niños y...

Empowering At-Risk Children, Youth and Families

EXECUTIVE BOARD

Chairman Javier Puentes

Wells Fargo Bank Senior Vice President

Treasurer Sam S. Leslie, CPA

LEA Accountancy, LLP Managing Partner

Founder / CEO Margot Anderson

The Laurel Foundation

Imtiaz Dadabhoy Wells Fargo Mortgage Branch Sales Manager

Derek Hamilton Deloitte Consulting, LLP

Principal

Brandon Mosley Toyota Motor Sales, USA, Inc. Field & Performance Manager

Lisa Stangl, MSN, CPNP UCSD Maternal, Child &

Adolescent HIV Program HIV Specialist

Robb Whittlef HISTORIC studio

CEO

EMERITUS BOARD

Wayne Dankner, MD Parexel International

Medical Director, Advisor

Jay Gendron, ESQ Southwestern Law School

Visiting Associate Professor of Law

Andrea Kovacs, MD USC Keck School of Medicine

Professor of Pediatrics & Pathology Maternal, Child & Adolescent

Center for Infectious Diseases & Virology Director

ADVISORY BOARD

Jill Blumenthal, MD UCSD Medical Center, Antiviral Research Center

Lon Dubey, MD John Richards Development Clinic

Family Health Centers of San Diego Staff Pediatrician

Judy Eyssallenne, PA-C LAC+USC Medical Center Maternal Child Clinic

Physician Assistant

Glory Manion Manion Bell Insurance

CEO

Frances Marion Los Angeles Unified School District

Psychiatric Social Worker

Kathie Moehlig Trans Family Support Services

Founder/Executive Director

David Moss, LCSW North County Mental Clinics for the

San Diego VA Health Care System Clinical Director

Aydin Olson-Kennedy, MSW, ACSW Los Angeles Gender Center

Executive Director

Johanna Olson-Kennedy, MD Children's Hospital Los Angeles

Adolescent and Young Adult Medicine

Jeremy Sunderland, ESQ Attorney at Law

Darlene Tando, LCSW Social Worker for Trans Youth

Michael Walters Genoa, a QoL Healthcare Company

Executive Vice President Human Resources

75 South Grand Avenue, Pasadena, CA 91105 Tel: (626) 683-0800 Fax: (626) 683-0890 Camp Laurel Foundation, Inc. (dba The Laurel Foundation) is a not-for-profit 501 (c)(3) organization

www.Laurel-Foundation.org

QueridasfamiliasCampamentoLaurel.LaFundaciónLaurelhaorgullosamenteservidoaniños,jóvenes,yfamiliasafectadasporelVIH/SIDAdurantelosúltimos25años.En1993elCampamentoLaurelfueformado,tiemposenlosqueseteniamuypococonocimientoacercadeestaenfermedad.LametadelCampamentoLaurelfueyseguirásiendoelcrearunespaciosegurodondelosniñosysusfamiliaspuedanconstruircomunidadesdeapoyo,empoderarybrindaresperanzaacadaintegrantepormediodecrearunambienteseguroylibredelestigmaasociadoconelVIH/SIDA.Afortunadamentemuchohacambiadodesdeentonces.NuevosavanceseneltratamientodelVIHhanconducidoanuestrosintegrantesavivirunasalargadasyexitosasvidas.Decualquiermanera,elestigmasocialquerodeaalVIH/SIDA,aúncontinúacreandonuevosretos,loscualeslosniñosysusfamiliasaúncontinúanenfrentando.LaFundaciónLaurelmantienesucompromisoenapoyaralosniñosysusfamiliaspormediodeevaluaryactualizarcontinuamentesusprogramasparaseguirenfrentandoestosnuevosretos.Comoresultado,nosotroscomoorganización,hemosdecididoquenuestrosprogramasseandeunestiloreveladorodivulgableensutotalidad.CreemosqueestocontribuiráaterminarconelestigmasocialyempoderaraalosniñosafectadosporelVIH/SIDAahablaracercadelaenfermedaddentrodeunambienteseguroyapoyadoporcompañerosqueentiendanloqueesvivirconVIH/SIDA.ConestecambiolaFundaciónLaurelproveeráunespacioseguroparalosintegrantesquequieranintercambiaryobtenerconocimientoacercadecómovivirconVIH/SIDAimpactasusvidas.Nosotrosreconocemosyrespetamoscompletamenteelhechodequealgunosintegrantesnodeseenparticiparestasdiscusiones.Perodeigualmanera,selesdalabienvenida.Sitienealgúnapreguntanodudeenponerseencontactoconnosotrosennuestraoficina.Sinceramente,LaFundaciónLaurel

ApoyandoalosNiño/as,JóvenesyFamiliasAfectadasporelVIH/SIDA

TheLaurelFoundation75SouthGrandAvenue,Pasadena,CA91105

Phone:(626)683-0800or(888)8-LAURELFax:(626)683-0890

2018CampamentoLaurelPaquetedeSolicitud●(Página1de9)

EstimadosPadres/TutoresLegales,Graciasporsolicitarinformaciónsobrenuestrospróximoscampamentosdel2018!Tenemosunatemporadallenadecampos,lasoportunidadesparadesarrollarunaidentidadpositiva,laindependencia,yungrupodeapoyoconnuevosamigos.

HaysólocuatrosencillospasosparaconvertirseenuncampistaCONFIRMADO:

1. LlenarlaAplicacion

• Incluirtodosloselementosseleccionadosdelalistadeverificacióndelaaplicación.• MUYIMPORTANTE:Recuerdefirmaryfecharcadapáginaquecontieneuna:""

2. ObtengaPruebaTBy/oFísica

• Consultelalistadeverificacióndesolicitudqueseadjuntaparadeterminarsilosresultadosdelaspruebasactualessonelegiblesosisenecesitannuevaspruebas.

• RecuerdehacersuscitasTEMPRANOYPORADELANTADO!

3. Entregesuapplicacioncompleteysudeposito

Campamento

CampamentodeVerano:Julio1-Julio7,2018

Fechade

Prioridad

(Nodeposito)*

PlazoFinal

Mayo1,2018 Junio15,2018

*NOesnecesariosilaaplicaciónsesometecompletaantesdelaFECHALÍMITEDEPRIORIDAD.DepósitoReembolsable:________• Necesariosólosilaaplicaciónseentregadespuésdel1deMayodel2018.• $10paraelprimercampista,$5paracadacampistaadicionalenunafamilia.• Todaslascancelacionesconmenosdedossemanasdeantelaciónseperderáeldepósito.

4. CONFIRMACIÓN

• Selenotificaráporteléfonoyrecibiraporcorreounpaquetedeconfirmación.

Porfavor,siéntaselibredellamaralaoficinadelaFundaciónLaurelal(626)683-0800sitienealgunapregunta.Gracias,TheLaurelFoundation

AplicacionparaNiño/as

2018CampLaurel

Nino/as:ListadeVerificación

Camp

Session:

Verano:Julio1-Julio7,

2018

Ninos6-17anos

NombredelCampista:____________________________Senecesitanloselementosmarcadosacontinuaciónconelfindegarantizarunespacioenelcampamento.Todoslosdocumentosrequeridosestánincluidosenestepaquete.Porfavor,devuelvalosmaterialesdeinscripciónloantesposible.Siustedtienealgunapregunta,porfavorllameaLupeFloresal(626)683-0800.

2018CampamentoLaurelSolicitudPruebadelTuberculosisØ CampamentodeVerano:debetenerfechaDESPUÉSde7/7/17FísicoØ Campistasinfectados:debeestarfechadaDESPUÉSde1/7/18Ø Campistasafectados:deberánestarfechadosDESPUÉSde7/7/18Depósito$________(PARATODALAFAMILIA)Ø Sóloesnecesariosilapresentacióndesolicitudcompletadespuésde1deMayo2018,el

plazodeprioridad.Ø Dineroenefectivo,cheque,giropostalotarjetadecrédito/débitoaceptadas.Ø Porfavor,llamealaoficinaparapagarcontarjetadecrédito/débito.Ø Loschequesytarjetasdecrédito/débitonoseprocesanhastadespuésdelcampamento

ysólosielavisodecancelaciónadecuadanoseledio.Foto/VideoyMedios/Prensa/Artedelanzamiento.HIPPA/Avisodeprácticasdeprivacidaddeformularios.Copiadeaseguranzamedica

Porfavorregreselosdocumentosa:



NOOLVIDEFIRMARYFECHADECADAPÁGINA!


Porfavordiganossunina/otienecualquieradelassiguientescosas(marquetodoloquecorresponda):

¿CómocontratohijodelVIH?

____________________________________________________________________________

¿Tieneelpadretienelacustodialegal?SINOSino,quetienelacustodialegal?

Direccion:

VIH+(elniñoestáinfectado)

¿QualeselestadoVIHdelniño/a?

Ciudad:Estado/CodigoPostal:

Nombredelamadre/tutorlegal:(2)Relaciónconelniño/a:

Nombredelpadre/tutorlegal:(1)Relaciónconelniño/a:

2018CampLaurel

Nino/as:SolicituddeCampista

CampamentodeLaurelesunproveedordeigualdaddeoportunidades.CampamentoLaurelestáabiertaacualquierniño(6-17)quevivenconelVIH/SIDA(infectados/afectadosinmediatamente),sindistinciónderaza,color,sexo,religiónuorigennacionalodiscapacidad..LaaceptaciónenelcampamentoesalasoladiscrecióndeelpersonaldelcampamentoLaurelyseráconfirmadounavezqueserecibeunasolicitudcompletaytraslarevisióndelascondicionesmédicas/conductual.Todalainformaciónesconfidencialyseráutilizadaúnicamenteporpersonaladministrativo/médicodelCampamentoLaureldeconformidadconlaLeyHIPAAde1996.

InformacionGeneral

(debesercompletadoporelpadre/tutorlegal)

-NombredelNiño/a: Identitdaddegenero:FechadeNacimiento://Edad:

(Sielpadrenotienelacustodialegal,adjuntepruebadelatutelaaestasolicitud.)

Telefono:Celular:

Padre/TutorDireccióndecorreoelectrónico:Teléfonodeltrabajo:

¿CómoseenteróacercadelaFundaciónLaurel?

Etnicidad(opcional):Latino/HispanoBlancoNegro/AfroAmericanaAsiáticadelPacíficoAmericanoOtro:




VIHNegativo(elniño/aesafectadoa)

¿Cómoestáelniñoafectadodeinmediato?

Elniño/Atienepadre/hermanoqueesVIH+NiñoestáviviendoactualmenteconuntutorlegalVIH+durantealmenosunañoPadre(s)delniño/AosushermanosmurierondeVIH/SIDA

MojalacamaAnsiedadoeltemoranuevassituaciones

Problemasparallevarsebienconotrosniño/as

Padre/tutortienepreocupacionesacercadecampamento

Elniño/atienetemoressobreasistiralcampamentoDespertarporlanoche,elsonambulismo,pesadillas,etc

Problemasdeconducta,funcionaneoaniveldesuedadDificultadparavestirseindependientemente

Enfermedadgrave/muertedemiembrodefamiliaenelañopasadoDietaespecial(Diabetico,Allergias,Etc.)

Mihijo/avaalaescuela:SiempreAvecesCasiNunca

Lascalificacionesdemihijo/asonusualmente:ExelenteBienMasoMenosNecesitaMejorarReprobando

PreguntassobrelaSaludMental

1)¿Havistoasuhijo/consultadoconuntrabajadorsocial,psicólogoy/opsiquiatraenlosúltimos6meses?SINO

2)¿Sehadiagnosticadoasuniñoconunacondicióndesaludconductualomental?(porejemplo,ADD/ADHD,depresión,trastornodeestréspostraumático,OCD)SINO

3)Seleharecetadoasuhijooqueactualmenteestátomandounmedicamentopsicoactivoporcualquiermotivo?SINO

Sisurespuestaes"Sí"acualquieradelaspreguntasdeestasección,porfavorcompletelaevaluaciónpsicosocialenlapágina7.

Porfavorexpliqueloquemarco:________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________



CondicionesdeInscripcion

(Tienequeserllenadaporeladultootutorlegal)

Sufirmaabajoindicalaaprobacióndelossiguiente:

1.EnconsideracióndelaaceptacióndemisolicitudparaparticiparenelcampamentodeLaurelFundación,Inc.(enadelante,"ElCampamento"),porlapresenterenuncio,liberoydescargocualquierytodaslasreclamacionespordañosyperjuiciosporlamuerte,lesionesodañosmaterialesdañosqueyopuedatener,olosquepuedanproducirseenlosucesivo,comoresultadodemiparticipaciónenlasactividadesdelcampamento.Estelanzamientosepiensaparadescargarporadelantadodelreal,ytodossusagentes,representantes,voluntariosyempleadosdecualquierytodaresponsabilidad,reclamos,costos,gastosy/odañosyperjuicios(denominadocolectivamentecomo"liability")quesurjadeoconectadodealgunamaneraconmiparticipaciónenlasactividadesdelcampamento,apesardequelaresponsabilidadpuedasurgirpornegligenciaodescuidoporpartedelaspersonasoentidadesmencionadasanteriormente.Tambiénentiendoquelosaccidentesgravesenocasionesseproducendurantelasactividadesdelcampamento;yquelaparticipaciónenlasactividadesdelcampamentoenocasionespuederesultarenunaenfermedad(hastaeincluyendolamuerte),laslesionespersonalesmortalesogravesy/odañosmaterialescomoconsecuenciadelosmismos.Tambiénentiendoqueelcampamentonosehaceresponsableporlapérdida,undañoorobodemipropiedad.Elconocimientodelosriesgosdelasactividadesdelcampamento,sinembargo,yoestoydeacuerdoenasumiresosriesgosyliberaryeximirderesponsabilidadatodaslaspersonasoentidadesmencionadasanteriormente,quepornegligenciaodescuidodeotromodopodríaserresponsableamí(oamisherederosocesionarios)dedañosyperjuicios.

2ReconozcoqueTheLaurelFoundationesuncampamentoparaniñosqueviven(infectados/afectadosdeinmediato)conVIH/SIDA.

ReconozcoqueCampLaurelesuncampamentodeDIVULGACIÓNCOMPLETA,loquesignificaquemihijoyadebesabersuestadoantesdeasistir

alcampamentosiestáinfectado;odebenconocerelestadodeVIH/SIDAdesufamiliarinfectado.

3.Entiendoquedurantecualquierexperienciadecampamentoparticipanasociacionesdevecinosy/olavidadelmedioambienteexistenriesgosparalasaludinherentestalescomoperonolimitadoalaexposiciónalasenfermedades,lainfanciaodeotrotipo,alasquetalveznohansidovacunadospreviamentecontra.Además,entiendoqueelCampoLaurelFundación,Inc.hahechotodoslosesfuerzosrazonablesparaminimizarestosriesgosparalasalud;Sinembargo,deboexperimentarcualquierenfermedaddespuésdecualquierprogramadecampamentodeLaurelFundación,Inc.,debocomunicarmeconmimédicoollamealaoficinadelCampamentoLaurelFundación,Inc.(626)683-0800paraconsultarconelpersonalmédico.

4.Persona(s)parasercontactadoencasodeunaemergenciamientrasestoyenelcampamento:Nombre:__________________________________________Relación:_______________________________________Teléfonodelacasa:_________________________________TeléfonoCelular/Trabajo:________________________

5.Laadministracióndelcampamentodebesernotificadodecualquiercambioenlainformacióndecontactodeemergencia.EscrucialparalaadministracióndeCampLaurelFoundationInc.parapoderllegardecontactodeemergenciaencualquiermomentoencasodeemergencia.

6.Alfirmaresteconsentimiento,yoestoydiciendoqueyosoyelpadre/tutordelmenornombradoacontinuaciónenestasolicitudyquetengolaautoridadparainscribiramihijoyejecutartodoslosdocumentosnecesariosparaquemihijoasistiraprogramasdelaFundaciónLaurel.Heobtenidotodasytodoslosconsentimientosoautoridadespertinentes(incluidoslosrequeridosporordenjudicialEntiendoqueencasodelospadresotra/tutordemihijo(siprocede)desafiarmiautoridad:.1)Mihijoseráenviadoacasaconprontitudy,2)IprotegerálaFundaciónLaurelydelosprogramasdelasdemandasdequeelotropadre/tutor,incluyendoelpagodetodosloscostosdelasolucióndelacontroversia.

7.CampamentoLaurelFundación,elprogramadesegurodeaccidentesInc.'srepresentaunacoberturasecundariaparaloscampistas.Cualquierytodaslasreclamacionesdebenserpresentadasprincipalmenteatravésdesucompañíadeseguros.Siustedtienecoberturadesaludysegurodeaccidentes,porfavorindique:(Adjuntarcopiadelatarjetadeseguromedico)

NombredelaCompañíadeSeguros:_____________________________________________________________________________Dirección:__________________________________________Teléfono:____________________________________________Númerodepóliza:___________________________________NúmerodeCertificado:_________________________________NúmeroCCS:_______________________________________Númeromédico:______________________________________

8.YoautorizoalpersonalmédicodelcampamentodeLaurelFundación,Inc.'sparahaceruordenaruntratamientomédicoparamíencasodecualquieremergenciamédicay/oquirúrgicayeneltratamientodeldolory/omalestar,pararecibircualquierradiografía,anestesia,diagnósticomédico,dental,quirúrgico,eltratamientoylaatenciónhospitalariaqueseaconsideradorecomendableyquehayqueasegurar,bajolasupervisióndecualquiermédico,dentistaocirujanoconlicenciabajolasdisposicionesdelaLeydePrácticamédicadeCaliforniaolaLeydeCaliforniadentalPractice.EstaautorizaciónsedaconformealasdisposicionesdelaSección25.8delCódigoCivildeCalifornia.

9.Todalainformaciónproporcionadaenestasolicitudescorrectahastadondeyoséypuedoparticiparentodaslasactividadesdelcampamentoprescritos,exceptosegúnloobservadoporelmédicoexaminadory/oyo.

10.Doyfedequetodaslasvacunasdelniñonecesariasparalaescuelaestánaldía.

11.Alfirmarabajo,reconozcoqueheleídotodalasolicitudydeacuerdoacadaunadelasdisposicionescontenidasenlaInformaciónGeneral,Condicionesdeinscripción,laListadeMedicamentos,HistoriadeSalud,PermisoparaActividadesdelCampamento,InformaciónFísicayFoto/Videoymediosdecomunicación/seccionesdePrensa/Artedeliberacióndeestaaplicacióncampista.

Nombredelniño(porfavorescribaclaramente):

NombredelPadre/TutorLegal:

Importante:Noseolvidedeenviarunacopiadesutarjetadelseguro.Asegúresedefirmaryfecharcadapágina.

2018CampamentoLaurelPaquetedeSolicitud●(Pagina4of9)

FirmadelPadre/TutorLegal:Fecha:

QuedaUna:

CADACUANDO RUTINA/NECESARIOMEDICACION

NOMBREDELCAMPISTA:______________________________________________

Pongasusinicialessisuhijonotomaningúnmedicamento:____________________________

Sisuhijotomalamedicación,porfavorenumeretodoslosmedicamentos,incluyendovitaminasysuplementosdietéticosdeabajo.

DOSIS

� Rutina

� Rutina

� � Rutina

� � Rutina

� � Rutina

� � Rutina

� � Rutina

�

� Necesario/a

� Necesario/a

� � Necesario/a

� � Necesario/a

� � Necesario/a

� � Necesario/a

� � Necesario/a

�

Describirlarutinaquesuhijo/aprefiererecibirlamedicación:_____________________________________________________________________

Suhijo/asetomasumedicamentocomoseloprescribesudoctor?(circuleuno):SiempreAvecesCasinoNunca

Suhijo/avaasuscitasdeldoctor?(circuleuno):SiempreAvecesCasinoNoSolocuandohaycampamento

NOTA:Losmedicamentosdebenserrecibidasenrecipientesoriginalesdelafarmaciaconladosificaciónescritoporelfarmacéutico.Medssealmacenan/administradossegúnlasindicaciones.Modificacionespersonalesnopuedeserhonrado.Tiemposdeadministraciónpuedenseralteradosdebidoalanaturalezadelentornodelcampo.

HistoriadeSalud

(debesercompletadoporelpadre/tutorlegal)

Alergias(Describatodas):___________________________________________________________________________¿Algunavezhatenidolavaricela(varicela)oZoster(Culebrilla)?

¿Haestadoexpuestoaalgunadelassiguientesenfermedadescontagiosastransmisibles/enlasúltimas1-3semanas?Si No

Sarampion Mumps Varicela Culebrilla(Zoster) Other:_______________________________Porfavoranotecualquiernecesidadespecialoequipos(porejemplo,G-tubo,líneacentral,sillasderuedas)nuestropersonalmédicodebesabersobre:_____________________________________________________________________________________________________¿Tieneunahistoriadecualquieradelossiguientes?(Marquetodaslasqueapliquen)

Sinusitis Asma Doloresdecabeza Eczema/Rash

InfeciondeoidoHerpesOral Diarreacrónica Estreñimientocrónico Desmayos

PermisoparaActividadesdelCampamento

(debesercompletadoporelpadre/tutorlegal)Laelevacióndelcampingestáa6.600pies.Lasactividadestípicasdecampamentoincluyencuerdas,senderismo,tiroconarco,excursionesconraquetas,yoga,deportes,contactoconcanimalespequeños,montarcaballos,etc.Elsitiodecampamentousacabañasdeaireabiertoybañosdecompuesto.

Haylimitacionesdecualquieractividaddecampamento? SI NO

¿Tienerestriccionesdeelevación? SI NO

Encasoafirmativo,indiquelasrestricciones:______________________________________________________________________________________________________

*Noseolvidedefirmaryfecharcadapágina*




Medicamentos

(debesercompletadoporelpadre/tutorlegalomédico)

QuedaUna:

¿Suhijohacomenzadósuciclomenstrual?SiNo

¿Puedeusartampones?SiNo

TBScreening

(Requiredforallcampersandmustbewithin12monthsofcampdate)

ATTENTION:

*PleasebesurethattheTBtestdateiswrittenonthispage.Don’tforgettodateandsignthispage.Thankyou!

PhysicalInformation

(Tobecompletedbyalicensedphysician,nursepractitionerorphysicianassistant)

CAMPERNAME:_________________________________________Height______________Weight:______________

Allergies:__________________________________________________________________________________________

Checkifthereareanyabnormalitieswiththefollowing

Yes

GeneralSkinHEENTLymphnodes

No Comments

HeartLungsAbdomenOther:

Yes No

Pleasecheckwhetherthepatienthasthefollowing:

RecentHospitalizations

ChronicIllness

Hearing/VisionDeficit

YesNo

Comments

LabAbnormalities

NeurologicDeficit

Asthma

YesNo

CommunicableDiseases

PhysicalDisabilities

Seizures

YesNo

Ifyestoanyoftheabove,pleasecomment:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

ImmunizationHistory

Tetanus:

DateofmostrecentTetanusVaccine/Booster(DTaP/Tdap/Td):_________________________Varicella:

Date:___________Ifnotvaccinated,haspatienthadVaricellaorZoster? YES NO

PPDSkinTest

Date:

RESULT:

IfCamperhasHistoryofPastPPD(+):Dateof(+)result:ResultofscreeningCXR:Datesoftreatment:

PleaseendorsethatcamperiscurrentlyasymptomaticandposesnoinfectiousTBrisk.Initial:

BloodTest

HIV+campersonly,pleaseprovidemostrecentresults

Date:

Hgb/Hct:Platelets:ANC:CD4/%:ViralLoad:

PhysicianVerification

Theelevationofthecampsiteis6,600feet.Typicalcampactivitiesincludeswimming,canoeing,kayaking,ropescourse,hiking,archery,horsebackriding,snowshoeing,crosscountryskiing,tubing,mountainbiking,yoga,etc.

Ispatientrestrictedfromanyactivities?Doespatienthaveelevationrestrictions?Ifyes,pleaselistrestrictions:

Ihavebeeninformedofthecampactivitiesandhaveexamined_____________________________,whoisphysicallyabletoengageinallactivities,exceptasnotedabove.Iherebyverifythatallinformationprovidedonthisformistrueandcorrect.

YES NO YES NO

PhysicianName(pleaseprint):

PhysicianSignature:Date:

HospitalAffiliation:Address:

OfficePhone:OnCall/OffHours:

Pleasereturnthispageto



2018CampLaurelApplicationPacket●(Page6of9)

Therearetwo:

EvaluaciónPsico-Social

ProviderName:Title:

Signature:Date:

Agency/HospitalAffiliation:Phone:Pleasereturnto:



2018CampLaurelApplicationPacket●(Page7of9)

PORFAVORCONTESTETODASLASPREGUNTASSIGUIENTES:

1. ¿Havistoasuhijo/consultadoconuntrabajadorsocial,unpsicólogoy/opsiquiatraenlosúltimos12meses?SÍNO2. ¿Seleharecetadoasuhijooqueactualmenteestátomandounmedicamentopsicoactivoporalgunarazón?SÍNO

SIRESPONDIÓ"SÍ"ACUALQUIERADELASPREGUNTAS,FAVORDECOMPLETARESTAPÁGINA

¿Quiénpuede

completarestapágina?

A)Elprofessionalmedicotalescomosutrabajadorsocial,psicólogo,psiquiatraB)Elprofesionalmédicoquerecetóelmedicamentoosediagnosticaeltrastornodelcomportamiento,mentaloemocional

VERIFICATIONBYMENTALHEALTHPROFESSIONAL:

NameofCamper/Patient:

Howwasthecamperreferredtoyou?FamilyCourtMandateSchoolOther:_______________________

Whendidthetreatmentbegin?______________________Dateofmostrecentvisit:________________________

Numberofvisitsinthepast12months_________________Howoftenisthecampercurrentlyseen?____________

Behavioralmanifestationsthatmayappearatourcampprogram:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Behavioral,Emotional,orMentalHealthDiagnosis/ReasonforTreatment:___________________________________DateofDiagnosis(ifformalDSMdiagnosis):_______________EssentialMedsforDiagnosis:____________________Criteriametthatledtothatdiagnosis:________________________________________________________________Pleaserecommendwaystomanagecamper’sbehavioralsituations:________________________________________________________________________________________________________________________________________

Toyourknowledge,isthereorhasthereeverbeenaconcernaboutanyofthefollowing?(Checkallthatapply)PassiveoractivesuicidalideationorplansSelf-harmImpulsecontrolAggression

Ifanyoftheseitemsarechecked,pleaseexplain:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Canthischildfunctionatcampwithonlybasiccarefromtheon-sitementalhealthprovider?YESNO

Anyothercomments/limitations/restrictions:_________________________________________________________

IunderstandthattheabovelistedindividualisseekingtoparticipateinTheLaurelFoundation’sovernightcampprogramforkidswhoareinfectedand/oraffectedbyHIV/AIDS.ThecampprogramprovidesaMedicalTeamconsistingofphysician(s),and/ornursesandamentalhealthprofessionalon-siteand/oranoncall24-hoursadaytoprovidebasiccareduringcamp.

Basedonthisunderstandingandmyworkwiththisindividual,IbelieveTheLaurelFoundationshouldACCEPTorDECLINEthisapplication.

*PORFAVORFIRMEYFECHEACONTINUACIÓN*

PermisodeFoto/VideoyMedios/Prensa/Arte

Participaciónenelprograma(s)delaFundaciónLaurel(incluyendocampamentos,eventosdedía,etc.)implicaelconsentimientoparaqueelparticipanteseafotografiado,filmadoyrepresentaotromodoparaelusogeneral.UsogeneralsignificaqueestosmediospuedenserdistribuidossóloalosparticipantesyvoluntariosquehanfirmadoelAcuerdodeConfidencialidaddelaFundaciónElgordoyelAcuerdoHIPPA;dispersióndeestosmediosalpúblico(porejemplo,lapáginaweb,redessociales,etc.)estáestrictamenteprohibidoamenosdifundidoporlaFundaciónLaurelbajoelconsentimientodeloslanzamientosdeabajo.Porfavor,lealasnotasdecuidadoyfirmaraquellosconlosqueustedsesientacómodoparticiparyfirmeyfecharenlaparteinferior.

PuedoaparecerenlasFOTOSDEGRUPO.Estasfotossólosoncompartidosconloscampistas,elpersonal,posiblesdonadoresyseutilizaconfinesderecaudacióndefondos.(ESTONOESUNCOMUNICADODEPRENSA)

FOTODEGRUPO

(FirmaaquíparaFoto/Video)

MEDIA/COMUNICADODEPRENSADescargodeFoto/VideoparaelMediodeComunicaciónPuedoserfilmadoy/ofotografiadodurantesuparticipaciónenprogramasdelaFundaciónLaurel(incluyendocampamentos,eventosdedía,etc.)porlaprensa/mediosdecomunicación(porejemplo,periódicos,noticierosdetelevisióntripulaciones,web,etc.),paraelsitiowebdelaFundaciónLaurel,boletinesdenoticias,anuariouotrospropósitosdeInternet.Entiendoquepuedehabermiembrosdelaprensa/mediospresentesparadocumentarlaexperienciadelprogramaparasuposibledifusiónoliberación.Tirosdecampogeneralesamenudosetomandeloscampistasqueinteractúan,caminar,etc.,dondelacarapuedeaparecersolooengrupo.

DescargodeEntrevista

Permitoserentrevistadopormiembrosdelmediodecomunicaciónpúblico.

Permisodeusarprimernombre

Elprimernombredemihijopuedeserusado/mencionadoenlaprensa/mediosdecomunicación.

DescargodelNombreCompleto

ElnombreCOMPLETO(nombreyapellido)demihijopuedeaparecerenelmediodecomunicaciónpúblico.DescargodelArtePermitoquehacerproyectosdearte(incluyendodibujos,pinturas,poemas,ootrosproyectosartísti-cos)durantemiparticipaciónenlosprogramasdeTheLaurelFoundation.Paralaconsideracióndelbienymonetaria,yoirrevocablementeledoyincondicionalmenteyperpetuamentelosderechosmundialesaTheLaurelFoundationysucompañíadepadressinfinesdelucrodevendery/oexhibir(yautorizoaotrosqueutilicen,distribuyen,yexhiban)todoopartesdelproyecto(s)dearteencualquierformademediodecomunicaciónconocidosahoritaolosdescubiertosdeahoraenadelanteenelmundo,sincompensación,revisiónoaprueba,sinlimitacionesenconexiónconTheLaurelFoundation.Cualquiercambiodepermisostienenqueserhechosporescrito.Estoydeacuerdoquecualquierexplotacióndelosproyectosdeartesoderechosnonecesariamentemeautorizanarecibirunarecompensaadicionaloconsideraciónespecial.Yoincondicionalmentecedotodoslos“derechosmorales”

(FirmaaquíparaMedios/Prensa)

(Firmaaquíparalaentrevistadeprensa)

(FirmaaquíparaNombre)

(FirmaaquíparaNombreCompleto)

(FirmeaquíparaelArte)

Heleídocuidadosamenteestaversión.Yoentiendocompletamentesucontenidoycómolasimágenes/grabacionesdevídeo/prensa/técnicapuedenutilizarseonoutilizadasdurantey/odespuésdelosprogramasdelaFundaciónLaurel(incluyendocampamentos,eventos,etc.).

EntiendoqueLaFundaciónLaurelprohíbeparticipantesdepublicarfotografíasuotrainformacióndeidentificaciónpersonaldemísinlaautorizaciónoelpermisodelaFundaciónLaurelenInternetatravésderedessociales(esdecir,Facebook,Instagram,etc.).TambiénentiendoquehayotrosparticipantesenelprogramaquenoestánbajoelcontroldeLaFundaciónLaurelypuedehacerlodeformailícita.Yolibero,descargoyestoydeacuerdoennoresponsabilizaralaFundaciónLaurel,susrepresentanteslegalesocesionarios,ytodaslaspersonasqueactúenbajopermisooautoridaddelaFundaciónLaurel,decualquierresponsabilidadporfallodecualquierotrodelosparticipantesaqueseadhieranalaspolíticasabordadasenelpresentedocumento._______________(Inicial).Además,estoydeacuerdoennopublicarfotografíasoinformaciónpersonalsinpermisoescritodelsujetoolaautorizacióndelaFundaciónLaurel______________(inicial).Además,entiendoqueesmiresponsabilidaddecomunicaryexplicarlasprácticasdeprivacidaddelaFundaciónLaurelamihijoantesdeasistirauncampamento______________(inicial).

Estelanzamientoesbuenoparatodaslasimágenes/grabacionesdevídeo/prensa/artetomadodurantelosprogramasdelaFundaciónLaurel(incluyendocampamentos,eventosdedía,etc.)ypermaneceráenvigorindefinidamente.Entiendoquesidebodesearcambiarimágenes/grabacionesdevídeo/prensa/releasearteparafuturosprogramasdebopresentarunanotificaciónescrita.

Elabajofirmanteentiendeyaceptaquelafotografías,grabaciones,elarte,elciney/ocintasdevídeoyreproducciones,ytodoslosderechossobreelmismoserándepropiedadexclusivayabsolutadelaFundaciónLaurel.


NombredelNiño(enletradeimprenta):

Porfavorregreselaaplicacion:


Telefono:(626)683-0800or(888)8-LAURELFax:(626)683-0890


Padre/Tutor(letradeimprenta):

QuedanNueve:

PolíticadeDivulgación

La Fundación Laurel está dedicada a servir a niños, jóvenes y familias afectadas por el VIH / SIDA. Todos nuestros programas son DIVULGACIÓN COMPLETA, lo que significa que los campistas deben conocer su estado antes de asistir al campamento si están infectados; o deben conocer el estado de VIH / SIDA de su familiar infectado. Durante los programas de The Laurel Foundation, los participantes estarán expuestos para aprender sobre el VIH / SIDA, la cinta del SIDA y el VIH / SIDA. Los participantes pueden ver cintas de SIDA alrededor del campamento. A los participantes se les ofrecerá la opción de participar en actividades de enriquecimiento apropiadas para su edad para ayudar a los campistas a aprender y comprender mejor el VIH / SIDA. Estos temas están diseñados para ser apropiados y relevantes para cada rango de edad.

AcusedeRecibodeDivulgación

ReconozcoqueTheLaurelFoundationesuncampamentoparaniñosqueviven(infectados/afectadosde

inmediato)conVIH/SIDA.MihijodebeestaraltantodesuestadodeVIH/SIDAparapoderasistiralprogramaThe

LaurelFoundation.

ReconozcoquemihijopuedeescucharsobreelVIH/SIDAduranteelcampamento.Inicial. _______

ReconozcoqueamihijoselepuedenofrecersesionesapropiadasdeaprendizajeydiscusiónsobreVIH/SIDA,sexo

seguroyrelacionespositivas,asícomogruposdeapoyo.Inicial ________

ReconozcoqueTheLaurelFoundationnoesresponsabledeningunadivulgaciónposiblequepuedaocurrirdurante

unprogramadecampamento.Inicial _________

LiberoaTheLaurelFoundationdetodosycadaunodelosreclamosqueresultendelafaltadedivulgaciónprevia

delestadodeVIH/SIDAdemihijoylosresultadosdeldescubrimientoodiscusióndedichainformaciónenel

campamento.Inicial _______

FirmadelPadre/Tutor: ___________________________________________Fecha: ________________

LeydeSegurodeSaluddePortabilidadyResponsabilidad(HIPAA)

LaNotadePrácticasdePrivacidad:

Anuestrosguardianespadres/legales.Estanotadescribecómoinformacióndesusalud(comouncampistadeestaorganización)puedeserutilizadoypuedeserrevelado,ycómoustedpuedeconseguiraccesoaestainformacióndesalud.EstoesrequeridoporlasRegulacionesdelaPrivacidadcreadasaconsecuenciadelActodelaTransportabilidaddeSegurodeEnfermedadde1996.NuestroCompromisoasuprivacidad:TheLaurelFoundationysucompañíadepadressinfinesdelucroestándedicadosamantenerprivadasusalud.Somosrequeridosporlaleydemantenerconfidencialidadconlainformacióndelasalud.Nosotrosnosdamoscuentadequeestasleyessoncomplicadas,peronosotrosledebemosproporcionarconlasiguienteinformaciónimportante:

Usoyrevelacióndesuinformacióndesaludenciertascircunstanciasespeciales:Lascircunstanciassiguientesnospuedenrequerirutilizarorevelarsuinformacióndesalud:

1. Aautoridadessanitariasyagenciasdedescuidodesaludquesonautorizadasporlaleyparareunirinformación.2. Lospleitosyelactosemejanteenrespuestaauntribunalolaordenadministrativa.3. Sirequirióahacerasíporunfuncionariodelaaplicacióndelaley.4. Cuándonecesarioparareduciroprevenirunaamenazagraveasuosusaluddeniñoyseguridadolasaludyseguridaddeotroindividuooelpúblico.

Nosotrossóloharemoslasrevelacionesaunapersonaolaorganizacióncapacesdeayudaraprevenirlaamenaza.5. Afuncionariosfederalesparalainteligenciayactividadesnacionalesdeseguridadautorizadosporlaley.6. 6.Siustedestábajolacustodiadeunfuncionariodelaaplicacióndelaley.7. ParaCompensacióndeTrabajadoresyprogramassemejantes.

Susderechosconrespectoasuinformacióndesalud:

1. Comunicaciones.Ustedpuedesolicitarquenuestraorganizaciónsecomuniceconustedacercadesusaludyasuntosrelacionadosenunamaneraparticularoenunaciertaubicación.Porejemploustedpuedepedirquenosotroslecontactamosencasa,antesqueeltrabajo.Acomodaremoslospedidosrazonables.

2. Ustedpuedesolicitarunarestricciónennuestrousoolarevelacióndesuinformacióndesaludparaeltratamiento,parapagos,oparalasoperacionesdeasistenciamédica.Adicionalmente,ustedtieneelderechodesolicitarquerestringimosnuestrarevelacióndesucuidado,talcomomiembrosdelafamiliayamigos.TalpedidodebeserrecibidoenlaescrituraenlaoficinadeCampLaurelFoundation,Inc.porlomenos72horasantesdelcomienzodelcampo.Nosotrosnosomosrequeridosaconcordarasupedido;sinembargo,siconcordamos,somosatadospornuestroacuerdomenoscuandodeotromodorequeridoporlaley,enemergencias,ocuandolainformaciónesnecesariaparatratarle.

3. Ustedtieneelderechodeinspeccionaryobtenerunacopiadelainformacióndelasaludquepuedeserutilizadaparahacerlasdecisionesacercadeusted,inclusivehistorialesmédicospacientesyfacturarlosregistros,peronoinclusivenotasdepsicoterapia.Usteddebesometersupedidoenescri-toaCampLaurelFoundation,Inc.;75SouthGrandAvenue,Pasadena,CA91105.

4. Ustednospuedepedirdeenmandarsuinformaciónmedicasicreequeestaincorrectaoincompletaconquenuestraorganizacióntengalainforma-cion.ParapedirestosusolicituddebesersometidaporescritoyentregadaaCampLaurelFoundation,inc.;75GrandAvenue,PasadenaCA91105.Ustednosdebeproporcionarconunarazónquesostienesupedidoparalaenmienda.

5. Repareaunacopiadeestanota.UstedtienederechopararecibirunacopiadeestaNotadePrácticasdeIntimidad.Ustedpuedepedirquenosotrosdémosleunacopiadeestanotaentiempo.

6. Elderechodearchivarunaqueja.Siustedcreesusderechosdelaintimidadhansidoviolados,ustedpuedearchivarunaquejaconnuestraorganiza-ciónoconelSecretariodelMinisteriodeSanidadySeguridadSocial.Paraquejarseconnuestraorganización,contacteCampLaurelFoundation,Inc.;75SouthGrandAvenue,Pasadena,CA91105.Todasquejasdebensersometidasenescrito.Ustednoserápenalizadoparaarchivarunaqueja.

7. Elderechodeproporcionarunaautorizaciónparaotrosusosyrevelaciones.Nuestraorganizaciónobtendrásuautorizaciónescritaparalosusosylasrevelacionesquenosonidentificadosporestanotanipermitidosporlaleyaplicable.

8. Yoentiendoquehayotrosparticipantes/campistasenelprogramaquenoestándebajodelcargodeCampLaurelFoundation,Inc.EstosparticipantesquizásponganfotosootrainformaciónqueidentifiqueamisinlaautorizaciónopermisodeCampLaurelFoundation,Inc.enelinternetatravésderedessociales(ejemplo:facebook,myspace,etc.).AunqueyoentiendoqueCampLaurelFoundation,Inc.fuertementeseoponeaqueponganfotosootrainformaciónqueidentifiquealapersonaenelinternet,yodescargodemiparteydepartedemishijosydecualquierotrofamiliaroindividuoqueestedebajodemicargoCampLaurelFoundation,Inc.ysucompañíadepadressinfinesdelucro,empleados,directores,proveedores,voluntariosy/ootrorepresentantedecualquierresponsabilidadconrespectoaldescargodeestainformación______________(Inicial).Yoentiendoqueesmiobligaciónqueyo,mishijos,ocualquierotroindividuobajomiresponsabilidadnoponganfotosoinformaciónqueidentifiquealapersonasinelpermisodeesesujetoporescritoenavanzado______________(Inicial).

9. Además,entiendoqueesmiresponsabilidaddecomunicaryexplicarlasprácticasdeprivacidaddeCampamentoFundaciónLaurelamihijo(s)antesdeasistirauncampamento_______________(Inicial).

10. Siustedtienecualquierpreguntaconrespectoaestanota,porfavorcontacteCampLaurelFoundation,Inc.(626)683-0800.YoreconozcoquehesidopresentadoconunacopiadelaNotadePrácticasdePrivacidaddeCampLaurelFoundation,Inc

Alfirmarabajo,YoreconozcoquesemehapresentadoconunacopiadelCampamentoFundaciónLaurel,AvisodePrácticasdePrivacidaddeInc.yquevoyacumplirconellas.

Padre/Tutor(letradeimprenta):





NombredelNiño(enletradeimprenta):

QuedanCuatro:

California Department of Education Summer Food Service Program Nutrition Services Division (Rev.12/15)

FORMULARIO DE ELIGIBILIDAD PARA CAMPAMENTOS Y OTROS SITIOS PARTICIPANTES PARTE 1 – NOMBRE DEL NIÑO : (Apellido) (Nombre) (Inicial)

PARTE 2A – FAMILIAS QUE RECIBEN ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS, CALWORKS, KIN-GAP, BENEFICIOS DE FDPIR, O PARTICIPAN EN EL PROGRAMA DE LA LEY DE INVERSION DE LA FUERZA LABORAL (WIA) : Complete una de las siguientes casillas y la PARTE 3 – NO COMPLETE LA PARTE 2B. ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS

Número del Caso

CALWORKS (Número))

KIN-GAP (Número) FDPIR (Número) Participante de WIA MARQUE (x)

PARTE 2B. – OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA: Complete esta parte y firme la declaración en la PARTE 3 solamente si usted NO recibe Estampillas para Alimentos , CalWORKs, Kin-GAP, no recibe beneficios de FDPIR, no participa en el programa WIA, y no completó la PARTE 2A.

NOMBRES INGRESO ACTUAL/FRECUENCIA Nombres de todos los miembros de la familia (incluyendo el del niño participante, padres, hermanos, y cualquier otra persona que viva en el hogar)

Identifique cada niño que participa

Ingresos por Empleo Beneficios deWelfare, Ayuda para el

sostenimiento de los hijos, Pensión de divorcio

,

Alimony

Pagos recibidos de Pensiones, Jubilación,

Seguro Social

Ingresos obtenidos de un Segundo empleo o cualquier

otro ingreso

Cantidad Frecuencia Cantidad Frecuencia Cantidad Frecuencia Cantidad Frecuencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PARTE 2C – NIÑO ADOPTIVO: Complete esta parte y firme la declaración en la Parte 3. Si el niño esta incluido en la PARTE 1 y es un niño adoptivo, marque aquí , anote aquí el ingreso del niño y la frecuencia con que lo recibe: $ ________________ por ______________ (semana, mes, año). PARTE 3 - FIRMA: un miembro adulto de la familia debe firmar esta declaración y completar la información requerida antes de que la solicitud pueda ser aprobada. Certifico que toda la información aquí proporcionada es verdadera y correcta y que la participación en los programas de Estampillas de Alimentos, CalWorks, Kin-Gap, FDPIR o WIPI es correcta y que todos los ingresos fueron reportados. Entiendo que esta información ha sido proporcionada con el propósito de recibir fondos federales; y que los oficiales de esta institución podrían verificar la información proporcionada en la declaración y que la deliberada inclusión de falsa información podría resultar en prosecución de acuerdo a la ley tanto estatal como federal. FIRMA DE UN MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA IMPRIMA SU NOMBRE SEGURO SOCIAL* xx-xxxx-

Indica aquí si no ay número de Seguro Social

FECHA DE LA FIRMA NUMERO DE TELEFONO DE CASA

NUMERO DE TELEFONO DEL EMPLEO

DOMICILIO ZONA POSTAL

PARTE 4 – IDENTIFICACION RACIAL/ETNICA: Esta sección es OPCIONAL. Esta información se requiere con el sólo propósito de adquirir datos estadísticos. Indique en el cuadro la categoría racial/étnica del niño. Blanco Negro o

Afroamericano Hispano o Latino Asiático Oriundo de Hawaii o de

Otra Isla del Pacífico Indígena americano u Oriundo de Alaska

* El Programa Nacional de Alimentos Escolares de la Ley Federal (Sección 9) requiere que Ud., al menos que anote el número del caso de Estampillas de Comida, CalWORKs, [KinGAP], FDPIR de su hijo(s), tiene que incluir el Seguro Social del adulto miembro de la familia que firma la solicitud o indicar que el miembro de la familia que firma la solicitud no tiene número de Seguro Social. No es obligatorio dar el Seguro Social, pero si no se da un número de Seguro Social o no se indica que el que firma no tiene tal número, la solicitud no puede ser aprovada. El número de Seguro Social puede ser usado para identificar al miembro de la familia para luego poder verificar la informaciòn indicada en la solicitud . Estos esfuerzos de verificación pueden ser realizados por medio de la revisión del programa, la comprobación de cuentas, e investigaciones y pueden incluir hacer contacto con la oficina de empleos para determinar ingreso, beneficios, contacto con la oficina de empleo del estado para determinar la cantidad de beneficios recibidos y para averiguar la documentación proporcionada por los miembros de la familia para luego comprobar la cantidad de ingreso recibida. Estos esfuerzos pueden resultar en pérdida o reducción de beneficios, reclamo de administración o acciones legales si se reporta información incorrecta.

Esta institución es un proveedor de iquaidad de oportunidades

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