ARTÍCULO ORIGINAL / Mª Noel Parodi 63

Dra María Noel Parodi*

EXACTITUD DE LAS PUNCIONES BIÓPSICAS PERCUTÁNEAS BAJO GUÍA TOMOGRÁFICA EN LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS.A PROPÓSITO DE 284 PUNCIONES

ABSTRACT

Objectives: To perform a retrospective study of bone and soft tissue percutaneous biopsy punc-tures (PBP) in order to evaluate the diagnostic accuracy of the sample adequacy and safety of the procedure. Outline the role of the physician in PBP interventional imaging.Material and Methods: this is a retrospective, descriptive study witch analyzes 284 consecu-tive bone and soft tissue percutaneous biopsy punctures under tomographic guidance; it was performed by a single operator from April 2006 to September 2013, in seven institutions of our country. The samples were analyzed by the pa-thologist designated by the institution. The charts were reviewed for patient outcomes to assess the diagnostic accuracy.Results: The diagnostic accuracy was 91.7%, specificity of 96% and 4% false negatives. There were no major complications.Conclusions: Percutaneous needle biopsy , bone and soft tissue CT-guided technique is reliable and safe to perform diagnostic high degree of accuracy. The trained Interventional Medical Imaging ope-rator can perform these procedures successfully and with few or no complications.

Keywords: percutaneus biopsy puncture, bone biopsy, soft tissue biopsy, computed tomography, diagnostic performance.

RESUMEN

Objetivos: realizar un estudio retrospectivo de las puncio-nes biópsicas percutáneas (PBP) óseas y de partes blandas con el objetivo de evaluar la exactitud diagnóstica, suficien-cia de la muestra y seguridad del procedimiento. Destacar el rol del médico imagenólogo intervencionista en las PBP. Material y Métodos: en este estudio retrospectivo, des-criptivo, se analizan 284 punciones biópsicas percutáneas, óseas y de partes blandas bajo guía tomográfica consecuti-vas, realizadas por un único operador desde Abril del 2006 a Setiembre de 2013; en siete instituciones de nuestro país.Las muestras fueron analizadas por el Patólogo designado por la Institución. Las historias clínicas fueron revisadas para conocer la evolución del paciente para evaluar la certeza diagnóstica.Resultados: la exactitud diagnóstica fue del 91,7%, la es-pecificidad de 96% y los falsos negativos 4%. Obtuvimos material suficiente en 98,6% de los casos, en solo cuatro PBP el material fue insuficiente. No se presentaron com-plicaciones mayores. Conclusiones: la punción biópsica percutánea, ósea y de partes blandas guiada por TC es una técnica fiable y segura que permite realizar un diagnóstico con alto grado de exactitud.El Médico Imagenólogo Intervencionista entrenado puede realizar estos procedimientos de manera satisfactoria y con escasas o ninguna complicación.

Palabras claves: punción biopsica percutánea, biopsia ósea, biopsia de partes blandas, tomografía computa-da, rendimiento diagnóstico.

INTRODUCCIÓN

La biopsia percutánea guiada por imagen de lesiones óseas y de partes blandas se ha integrado en la atención moderna y resulta una parte esencial de la práctica de la radiología músculo esquelética. (1)La biopsia quirúrgica ha sido considerada el procedimiento “gold standard” para obtener una adecuada muestra de tejido para el diagnóstico de lesiones musculo esqueléticas; con un rango de exactitud reportada tan alta como 98% (5,6,9). Sin embargo este procedimiento no está exento de complicaciones y tienen un alto costo. (5,6,9)

En cuanto a la Historia y origen de las punciones bióp-sicas óseas (PBO) bajo guía imagenológica, hacemos referencia en el apéndice 1 “Reseña Histórica”.Desde la década de 1970 la Tomografía Computada se ha convertido en una guía de elección para las biopsias dirigidas al esqueleto, en particular las de difícil acceso o de mayor riesgo (2,5). Los reportes de exactitud de estos procedimientos son tan altos como de 96%, con un rango de complicaciones que van desde 0 a 7,4% (5). El beneficio es más obvio cuando se trata de lesiones profundas localizadas en pelvis o columna, pequeñas o en íntima relación con

*Ex. Residente y Asistente GII Servicio Imagenología Hospital de Clínicas.Contacto: ropar@adinet.com.uy

Recibido: 17/10/2013Aceptado para su publicación: 20/05/2014

Premio al mejor Trabajo en el IX Congreso Uruguayo de Imagenología, Punta del Este

8 - 10 de noviembre de 2013.

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estructuras nerviosas o vasculares. (1,5)En el caso de lesiones óseas que no son visibles por TC y son visibles por otros métodos como Centellograma Óseo (CO), Resonancia Magnética (RMN) o Tomografía por Emisión de Positrones - Tomografía Computada (PET-TC), las mismas pueden ser biopsiadas igualmente bajo guía tomográfica, usando como referencia la imagen de la lesión, por el método que sí sea visible. El PET-TC es un método de diagnóstico que permite iden-tificar lesiones hipermetabólicas con mayor consumo de glucosa. Brinda una excelente información espacial lo cual permite guiar con certeza la biopsia en la región de mayor captación del radiofármaco. (2) También a fines de la década de 1990 se comenzaron a utilizar los equipos TC que permiten realizar radioscopia en tiempo real, aún no disponibles en nuestro medio. Los equipos de Resonancia Magnética abiertos son una interesante alternativa como guía de biopsias sobre todo por su excelente discriminación de las partes blandas y la médula ósea. Su utilidad está limitada por el alto costo de las agujas no ferro magnéticas. (1,2)

OBJETIVOS

Estudiar en forma retrospectiva la exactitud diagnósti-ca, suficiencia de la muestra y seguridad de la punción biópsica percutánea guiada por Tomografía Computada en lesiones musculo esqueléticas de pacientes adultos y niños de varias Instituciones de nuestro país. Realizar un análisis de las localizaciones anatómicas de las lesiones, el patrón radiológico y su correlación con el diagnóstico histológico. Reportar nuestra experiencia en 284puncio-nes biópsicas percutáneas(PBP) óseas, de partes blandas y biopsia resección de osteoma osteoide, bajo guía TC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo, descriptivo, de una serie de 260 pacientes consecutivos a los cuales le realizamos punciones biópsicas percutáneas, óseas, de partes blandas y biopsia resección de Osteoma Os-teoide bajo guía Tomográfica, entre Abril de 2006 hasta Setiembre de 2013 .

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes adultos o niños con presunción diagnóstica de neoplasia o infección. Lesión focal del esqueleto axial o apendicular visible por Tomografía Computada o por otros métodos de Imagen (Resonancia Magnética, PET/TC, Centellograma óseo) y no visibles en la TC. -Lesión focal con sospecha de Osteoma Osteoide (OO) derivado para biopsia resección.Realización de la PBO bajo guía Tomográfica y seguimien-to clínico imagenológico post PBO.Obtención del resultado anátomo patológico y de labo-ratorio de las muestras obtenidas.

SELECCIÓN DE PACIENTES

Se seleccionaron 258 pacientes derivados de dos Insti-tuciones públicas y cinco Instituciones privadas. En esta serie de 258 pacientes se realizaron 284 PBP (óseas, de partes blandas y biopsia resección de Osteoma Osteoide). Las PBP fueron realizadas por la misma operadora la cual se trasladó al Servicio de Tomografía de cada Institución utilizándose para el procedimiento el equipamiento y personal disponible en cada caso (Licenciado en Image-nología, Personal de Enfermería y Anestesista). Los equipos de Tomografía utilizados fueron:1) Casmu: Tomógrafo General Electric Hight Speed dual (habitualmente usado para la PBO). Tomógrafo Bright Speed 16 Slice excepcionalmente usado para PBO).2) Hospital Policial: Tomógrafo Elscint CT Twin ( hasta dic. 2012), Tomógrafo General Electric Bright Speed 16 Slice. 3) Hospital Británico: Tomógrafo Siemens Somaton Emo-tion 16 Slice.4) Hospital Pereyra Rosell: Tomógrafo Siemens Somaton Emotion Duo.5) Cudam: Tomógrafo Picker 2000 ( hasta junio 2012) Tomógrafo General Electric Hight Speed dual.6) Comeca: Tomógrafo Siemens Somaton CR (hasta noviembre 2012) posteriormente Tomógrafo Siemens Somaton 16 Slice.7) Asociación Española: Tomógrafo Siemens Somaton CR (usado habitualmente para PBO) y Tomógrafo General Electric Hight Speed dual (usado excepcionalmente para PBO).

Los requerimientos para la realización del procedimiento fueron:Estudios imagenológicos y paraclínicos del paciente vin-culados a su patología.Historia clínica en pacientes internados y ambulatorios.Crasis sanguínea dentro de parámetros normales.Ayuno de 8hrs (en adultos) siendo variable en niños de acuerdo a la edad y lo solicitado por los anestesistas.Aceptación del procedimiento por parte del paciente, padres o tutores (en caso de niños o personas con capaci-dades diferentes). De acuerdo a la ley N°18.335, Decreto 274/010 (Consentimiento Informado) la persona encar-gada de realizar el procedimiento (Médica Imagenóloga) le informa en forma clara y detallada al paciente, padres, tutores y familiares; la metodología del estudio a realizar, objetivos, eventuales complicaciones y beneficios del mismo, debiendo estar el consentimiento firmado por el paciente o representante legal y un testigo. Es necesario para esto que vengan acompañados de un familiar.Coordinación de anestesista en la mayoría de las PBP (salvo algunas de partes blandas).

Los procedimientos se coordinaron en todos los casos en relación al dato clínico, condiciones del paciente y diponibilidad del tomógrafo; teniendo en cuenta si es ambulatorio o internado, dentro de la primera o segunda semana. Se consideró una emergencia a los pacientes con compresión medular.

ARTÍCULO ORIGINAL / Mª Noel Parodi 65

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Al paciente se le indica quitarse la ropa y dejar aparte sus objetos personales y se le pone una bata descartable.Se le coloca una vía venosa periférica (VVP) en la extre-midad superior (dorso de mano de preferencia o pliegue de codo) con un catéter de diámetro mínimo de 18G. De ser posible se pone la VVP del lado contrario al acceso de la biopsia con el fin de no entorpecer el procedimiento.Se coloca al paciente en la mesa del tomógrafo. La po-sición variará de acuerdo a las condiciones del mismo, la región a puncionar, la localización y lado de la lesión (derecho o izquierdo, anterior o posterior). Generalmente en el caso de PBP de columna, el abordaje es posterior por lo cual el paciente se coloca en decúbito prono, con la cabeza hacia adentro o afuera dependiendo de si la lesión es cervical, torácica o lumbo sacra. En las PBP de miem-bros superiores o inferiores así como en otras topografías la posición es variable y se define en cada caso particular.Se comienza realizando un topograma o scout view de lo-calización sobre el cual se programan cortes que incluyan el sitio de la lesión. El espesor de corte variará en relación al Tomógrafo utilizado y al tamaño de la lesión; cortes finos en lesiones pequeñas y de mayor grosor en lesiones más grandes. Los cortes deben ser perpendiculares a la mesa, evitando siempre los cortes oblicuos con angulación del gantry, proximal o distal. El FOV (field of view) debe ser amplio de manera de visualizar los planos cutáneos.Sobre la imagen axial seleccionada en la pantalla de la consola programamos la vía de acceso. Es necesario para esto obtener medidas que se detallan a continuación y se muestran en la Fig. 1, desde la línea media del paciente hasta el punto de abordaje en la piel (M1), desde el punto de abordaje hasta el centro de la lesión (M2), el ángulo entre la línea 1 (L1) y línea 2 (L2).

Estas mediciones se trasladan al paciente, el plano del corte seleccionado se marca con la luz láser del gantry, luego se coloca un objeto lineal metálico en el punto de abordaje en la piel realizándose un corte para corroborar si la posición es la elegida. Si es así marcamos en la piel del paciente con un grafo el punto de abordaje. Asepsia: Es importante destacar que hay que extremar las medidas de asepsia las cuales deben ser similares a las de Block quirúrgico. Hemos protocolizado la estricta limpieza

de la sala y la mesa del Tomógrafo antes de iniciar el proce-dimiento. El número de personas circulando en la sala está restringido solo a las involucradas en el procedimiento.Se debe realizar una correcta asepsia local de la piel del paciente y del sitio de punción. Posteriormente se cubre al paciente con campos estériles y campo fenestrado en la zona de punción. Tanto el médico que realiza el procedimiento, el anestesista y el enfermero deben utilizar sobre túnica, gorro, tapabocas y guantes estériles. Estos últimos se cambian cada 15 a 20 minutos (médico intervencionista). Se realiza anestesia local con lidocaína al 1% de 1 a 5cc en el sitio de abordaje y en la profundidad tratándose de llegar hasta la periferia de la lesión y a la cortical ósea especialmente cuando haya periostio. Para las lesiones de partes blandas utilizamos agujas tipo Franzen de 16 o 18G de 15 o 9cm de longitud. Para las PBO utilizamos trefinas de diferentes calibres (8G, 11G, 13G) y longitud (9 a 15cm) o una combinación de ambas agujas. Dependiendo del tipo de lesión y en el caso de biopsia resección de OO utilizamos además instrumental trau-matológico (martillos, pinzas, tenazas, clavos kisners, taladro, etc).El procedimiento técnico de la PBP ha seguido las normas publicadas en la bibliografía internacional. (1)

Todos los procedimientos se coordinaron con Anestesista (excepto algunas PBP de partes blandas). La elección en-tre una anestesia local únicamente frente a una sedación consciente o una anestesia monitorizada dependió de va-rios factores, incluyendo la topografía de la lesión, el nivel inherente de Sensibilidad, la situación cardio pulmonar, la capacidad de colaboración y la tolerancia del paciente al dolor, siendo la decisión en último término del equipo de Anestesia. En la mayoría de las PBP se utilizó sedación consciente con una combinación de Midazolam y Fenta-nilo. Los pacientes estaban monitorizados para evaluar su oxigenación, ritmo y frecuencia cardíaca.En la inducción anestésica realizamos antibióticos profilác-ticos (2gr. de Zolidina i/v) post extracción de las muestras para cultivo. Las muestras extraídas para Anatomía Patológica se en-viaron en frasco (debidamente rotulados) con formol al 10%, las de Laboratorio en frascos estériles (pesquisa de gérmenes específicos, inespecíficos, estudio micológico y

Figura 1Planificación del abordaje. (leyenda en el texto)

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EN LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS.

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BK en los casos solicitados, con antecedentes o sospecha de infección tuberculosa).

ANALISIS ESTADÍSTICO

Se recogieron variables de identificación del paciente y demográficas (nombre, documento de identidad, sexo y edad), médico solicitante, variables descriptivas de la lesión (tipo de lesión, hueso puncionado), del procedi-miento (fecha e institución en la que se realizó, tipo de guía, complicaciones), resultado anatomopatológico y de laboratorio. Se realizó la descripción de la distribución de frecuencias para variables cualitativas, y se calculó media, mediana y desvío estándar en el caso de las variables cuan-titativas. El procesamiento estadístico se realizó mediante el programa SPSS v17.

RESULTADOS

Resultados demográficos: el total de pacientes incluidos en este estudio retrospectivo fue de 258. La distribución por sexo fue 142 mujeres (55%) y 116 varones (45%). El rango de edad de los pacientes fue entre 5 y 89 años siendo la media de 57.94, desvío estándar 19.46 y me-diana de 63 años (tabla 1). El 94,2% de los pacientes son mayores de 15 años y el 5,8% son menores de 15 años.

Tabla 1: Resultados globalesTodos los procedimientos fueron solicitados por clínicos, en su mayoría por traumatólogos ortopedistas (51,5%) y oncólogos (25%). El resto por otras especialidades como internistas, urólogos, infectólogos, reumatólogos, neuroci-rujanos y cirujanos generales.El 84,9 % de las PBP se realizaron en los últimos cuatro años. Casi el 50% de las PBP correspon-dieron a una sola Institución 1.La distribución de las lesiones biopsiadas de

TABLA 1. HISTOGRAMA DE EDAD DE LA POBLACIÓN BIOPSADA

acuerdo a las localizaciones anatómicas se muestra en la tabla 2.

Como se muestra en la Tabla 2 la columna fue el sector más puncionado y dentro de ella la Columna lumbar (55,3%) siguiendo en orden decreciente por la columna dorsal, el sacro y la cervical (Tabla 3).

Patrones Radiológicos: el patrón radiológico más frecuente fue el “Osteolítico” con un 33,8% (n=51), el “Osteoblástico” 15,2% (n=23) y el “Mixto” 11,3% (n=17). El 22, 5% (n=34) correspondió a lesiones disco vertebrales. El resto fueron lesiones líticas con masa de partes blandas, fracturas, lesiones quísticas y no visibles por TC. Estas últimas correspondieron al 4%. El método de imagen por el cual estas lesiones eran visibles fueron la Resonancia Magnética en 2% (n=3), por PET-TC 0,7% (n=1), por RMN y PET -TC 1,3% (n=2).

Pacientes rebiopsiados: En 22 pacientes se realizaron dos biopsias y en 2 pacientes 3 biopsias (Total pacientes rebiopsiados n=24).La segunda biopsia se realizó en el mismo hueso en 11 pacientes y en huesos diferentes en otros 11 pacientes.

152

4142

51

6

416

3

7

3

415

9

53,5

4114,8

18,0

2,1

412,1

1,1

2,5

1,1

411,8

3,2

53,5

4114,8

18,0

2,1

412,1

1,1

2,5

1,1

411,8

3,2

53,5

4168,3

86,3

88,4

4190,5

91,5

94,0

95,1

4196,8

100,0

Columna

41Huesos largos

Pelvis

Hombro

41Pie

Parrilla costal

Esternón

Clavícula

41Masa paravertebral

Partes blandas

Frecuencia

284 100,0 100,0Total

PorcentajePorcentaje

VálidoPorcentaje

Acumulativo

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LAS PBP DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

4

4144

84

20

41152

2,6

4128,9

55,3

13,2

41100,0

2,6

4128,9

55,3

13,2

41100,0

2,6

4131,6

86,8

100,0

41

Cervical

41Dorsal

Lumbar

Sacro

41

Frecuencia PorcentajePorcentaje

VálidoPorcentaje

Acumulativo

Total

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LAS PBP EN COLUMNA

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En el caso de los dos pacientes que tuvieron tres biopsias fueron dos en el mismo hueso y una en otro hueso. En 7 pacientes se puncionaron huesos diferentes en el mis-mo procedimiento (así solicitados por el médico tratante).En 2 casos se repitió la biopsia porque la primera no había sido concluyente y en otros 2 por necrosis.En 1 caso, si bien se había llegado a un diagnóstico histo-lógico con la primer biopsia, se repitió la misma ya que se solicitaron técnicas diagnósticas específicas como el FISH (Hibridación In Situ con Fluorescencia).En 2 casos se trató de biopsias diferidas en el tiempo en lesiones que aparecieron en huesos distintos, o el mismo hueso en 3 casos.En 5 pacientes la PBP se repite porque el resultado AP fue normal y el hueso era patológico en la imagen.

Complicaciones: en ninguno de los pacientes de nues-tra serie se han producido complicaciones mayores o significativas relacionadas con la técnica. En un solo caso tuvimos una complicación menor que fue un hematoma local diferido con buena evolución. Queremos destacar que si bien no hemos tenido complicaciones infecciosas, desde Abril del 2012 implementamos el uso de Anti-bióticos profilácticos en la inducción anestésica o luego de la extracción de muestras para cultivos. En dos casos tuvimos complicaciones técnicas (rotura del mango de la aguja) debido al uso de martillo y sobreesfuerzo realizado al atravesar una lesión osteoblástica o una cortical muy dura. En estos casos la aguja pudo ser extraída del paciente con instrumentación especializada y la muestra pudo ser obtenida sin dificultades del interior de la aguja.

Histología de la PBP: la mayoría de las PBP se realizaron sin el Patólogo en la Sala de Tomografía en el momento de la biopsia. Solamente estuvo presente en 3,9% (n=11) de las PBP. (en caso de lesiones muy pequeñas, en algunas repeticiones y ante solicitud del médico tratante).Es importante aclarar en este punto que al ser este tra-bajo de diferentes instituciones, los patólogos actuantes también son diferentes y con diferente experiencia en la patología músculo esquelética. De cualquier forma la gran mayoría de las histologías fueron informadas por dos patólogos diferentes con destacada experiencia en dicha patología (Patólogo 1. 36,3%. n=103; Patólogo 2. 39,8%. n=113)En cuanto a los resultados histológicos (Tabla 4a), las pa-tologías más frecuentes fueron las metástasis (22,9%) y las infecciones (16,1%). En igual porcentaje que las metástasis se encontró hueso normal.

Destacamos que obtuvimos material suficiente en 98,6% de los casos, en solo 4 PBP el material fue insuficiente. Las metástasis óseas ( Tabla 4 b) más frecuentes encontradas fueron mama (34,4%) y riñón (18,8%) correspondiendo entre ambas a más de la mitad del total de metástasis (53,1%).

Tabla 4a: Histología de las PBPRealizamos una correlación del tipo de lesiones con el

resultado anátomo patológico. La mayoría de las lesiones puncionadas con resultado AP normal correspondieron a lesiones blásticas mientras que la mayoría de las metás-tasis fueron lesiones líticas (n=30) y en menor cantidad blásticas (n=9), mixtas (n=8) y el resto correspondieron a otras tipos radiológicos de lesiones. Dentro de las me-tástasis, la causa más frecuente de lesiones líticas fueron las metástasis de riñón.

6

4116

64

4

4116

3

2

45

4112

9

2,1

415,6

22,5

1,4

415,6

1,1

0,7

15,8

414,2

3,2

2,2

415,7

22,9

1,4

415,7

1,1

0,7

16,1

414,3

3,2

2,2

417,9

30,8

32,3

4138,0

39,1

39,8

55,9

4160,2

63,4

Neop maligna primitiva

41Neop benigna primitiva

Metástasis

Linfona

41Mieloma/Plasmocitoma

Leucemia

Tumor de partes blandas

Infección

41Osteoporosis

Paget

Frecuencia PorcentajePorcentaje

VálidoPorcentaje

Acumulativo

4164

4

3

6

411

8

4122,5

1,4

1,1

2,1

410,4

2,8

4122,9

1,4

1,1

2,2

410,4

2,9

4186,4

87,8

88,9

91,0

4191,4

94,3

41Hueso normal

Material insuficiente

Material hemorrágico

Necrosis

41Fractura

Células atípicas

4 1,4 1,4 95,7Neoplasia, se necesitaIHQ para definir

1 0,4 0,4 96,1Mesotelioma

1

1

413

1

0,4

0,4

411,1

0,4

0,4

0,4

411,1

0,4

96,4

96,8

4197,8

98,2

Hiperplasia sinovial

Tumor neuroendócrino

41Partes blandas normales

Sin datos AP

411

3

1

279

415

284

410,4

1,1

0,4

98,2

411,8

100,0

410,4

1,1

0,4

100,0

41

4198,6

99,6

100,0

41

41Hueso o Pb normal Lab. Inf.

Mielofibromatosis

Cartílago normal

Total

41System

Total

TABLA 4a . HISTOLOGÍA DE LAS PBP

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Tabla 4b Validez y seguimiento:en 278 casos se pudo obtener información sufi-ciente en la evolución para evaluar si el diagnósti-co hecho por la punción había sido adecuado (T), falso negativo (F) o no concluyente(N).La exactitud fue del 91.7% (255 casos T), el pro-cedimiento no permitió llegar a un diagnóstico en 4.3% (12 casos N) de los casos y el porcentaje de falsos negativos fue de 4% (11 casos)Nota metodológica: la biopsia quirúrgica, que puede considerarse el patrón oro o “gold stan-dard” en esta situación, no se realizó más que en un pequeño número de casos, por lo que no se puede calcular la sensibilidad y especificidad del procedimiento, así como el VPN y el VPP. Considerando que se detectaron 4% de falsos negativos, la especificidad sería del 96%.

22

4112

6

6

413

1

12

2

34,4

4118,8

9,4

9,4

414,7

1,6

18,8

3,1

34,4

4118,8

9,4

9,4

414,7

1,6

18,8

3,1

34,4

4153,1

62,5

71,9

4176,6

78,1

96,9

100,0

Mama

41Riñón

Próstata

Pulmón

41Colorrecto

Hepatocarcinoma

No especificado

Angiosarcoma

Frecuencia

64 100,0 100,0Total

PorcentajePorcentaje

VálidoPorcentaje

Acumulativo

TABLA 4b. ORIGEN DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS

CASO 1

Espondilodiscitis inespecífica. Hombre 67 años. Diabético. MC: lumbalgia intensa. Fiebre. TC reconstrucción sagital: afectación de dos vértebras y un espacio discal con erosiones en las plataformas vertebrales de L4-L5. La RMN confirma esta alteración además de edema de ambos cuerpos verte-brales, extensión del proceso hacia las partes blandas prevertebrales y al canal raquídeo. Punción biópsica disco vertebral bajo guía TC: se observa la aguja a nivel del disco. AP: es-pondilodiscitis inespecífica. Cultivo negativo.

CASOS CLINICOS

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CASO 2

Osteoma Osteoide Varón 11años. MC: dolor mecánico en cadera izquierda con componente nocturno, calma con AINE. Rx Cadera izq. Pequeña lesión lítica con bordes esclerosos en cuello femoral izquierdo. Centello-grama Óseo: hipercaptación en el mismo nivel. TC: confirma la pre-sencia de un nidus con leve esclero-sis del hueso adyacente (compatible con Osteoma Osteoide).

CASO 3

Metástasis. Sexo masculino, 64 años. AP: hepatocarcinoma embolizado. Consulta por cuadriparesia. TC de columna cervical, reconstrucción sagital y coronal: lesiones líticas que comprometen C3 y C4. RMN sagital T2: proceso sustitutivo en C3 y C4 con compromiso del muro posterior y com-presión medular. Se realiza Intubación Orotraqueal con fibrobroncoscopista previo a la pun-ción biópsica bajo guía TC.AP: metástasis hepatocarcinoma.

Biopsia resección de Os-teoma Osteoide bajo guía TC de cuello femoral izq. AP: Osteoma Osteoide (resección completa). Desaparición completa del dolor.

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CASO 4

Angiosarcoma óseo. Hombre 71 años.MC: dolor en MII. Rx múltiples lesiones líticas pequeñas, medulares y corticales en el fémur izquierdo. 1era y 2da biopsia bajo guía TC. AP: hueso normal. 1 año después. TC reconstrucción coronal y MPR: mayor extensión de las lesiones líticas, comprometen el fémúr, la tibia y el peroné del mismo lado. MID sin lesiones. PET-TC: múltiples lesiones hipercaptantes en MII. 3era biopsia bajo guía TC en lesión lítica de la tibia (metabolicamente activa en el PET-TC). AP: angiosarcoma óseo

CASO 5

Mieloma. Mujer 58 años. MC: traumatismo cadera derecha. TC reconstrucción coronal y MPR: extensa lesión lítica del ilíaco derecho con masa de partes blandas y protrusión acetabular. En la foto 3 se observa la aguja de biopsia en la lesión lítica y la epífisis femoral protruyendo hacia la pelvis a través de la lesión lítica del cotilo. AP: mieloma.

DISCUSIÓN

En nuestro medio la técnica de guía más usada para lesio-nes músculo esqueléticas es la Tomografía Computada. Su elevado nivel diagnóstico, la disponibilidad de equipos, así como sus ventajas respecto a la biopsia quirúrgica están ampliamente demostrados. (1,5,6)Nosotros creemos, como lo hemos demostrado en nuestra serie, que la PBP bajo guía TC es una excelente alterna-tiva para biopsiar cualquier lesión ósea, realizar biopsia resección de Osteomas Osteoides o biopsias de lesiones de partes blandas que se necesite determinar su histología (o el germen causal en el caso de infección) y realizar un

adecuado tratamiento.

Si bien la biopsia quirúrgica pertenece al Traumatólogo Ortopedista, nosotros y la mayoría de las publicaciones internacionales creemos que la PBP debe ser realizada por el Imagenólogo Intevencionista (6). Hay muchas razones para ello como son el mejor aprovechamiento de las dife-rentes técnicas de imagen, adecuada planificación mental de una lesión vista por imagen, una racionalización de la técnica en áreas no quirúrgicas, reducción en los tiempos de exploración y menor costo. Es importante destacar que se debe planificar previamente en forma detallada en cada caso particular el procedimien-

71ARTÍCULO ORIGINAL / Mª Noel Parodi

to a realizar valorándose todos los estudios imagenológicos y las condiciones clínicas del paciente, con el fin de lograr el mayor rendimiento, sin complicaciones.El médico Imgenólogo debe participar en conjunto con los médicos tratantes de la toma de decisiones en relación al procedimiento solicitado. En el caso de PBP de lesiones con sospecha de tumores es el cirujano ortopedista el que debe decidir la vía de abordaje, ya que esta debe

CONCLUSIONES

La punción biópsica percutánea ósea y de partes blan-das guiada por Tomografía Computada es una técnica accesible, fiable, segura, de bajo costo y con mínima morbilidad, que permite realizar un diagnóstico con alto grado de exactitud en lesiones músculo esqueléti-cas. Sus ventajas respecto a la biopsia quirúrgica están ampliamente reconocidas. El Médico Imagenólogo Intervencionista entrenado puede realizar estos pro-cedimientos de manera satisfactoria y con escasas o ninguna complicación.

quedar incluida en el colgajo quirúrgico y así evitar una diseminación tumoral. (1,2,6,7)El Patólogo no necesariamente debe estar presente en el Tomógrafo para valorar la muestra, la obtención de la misma es el objetivo fundamental de la biopsia, por lo cual debemos asegurarnos del adecuado acondicionamiento y transporte da la misma tanto para su estudio histológico como de Laboratorio. (1,2,5,6)

BIBLIOGRAFÍA

A diferencia de la mayoría de los reportes interna-cionales; este trabajo se realizó en varios centros del país, con diferente tecnología, equipos de trabajo y grupos de patólogos. Destacamos además que la ex-periencia técnica del operador en intervencionismo osteoarticular fue adquiriéndose a lo largo del tiempo; obteniéndose igualmente resultados similares a las publicaciones internacionales por lo cual creemos que nuestra serie es significativa para nuestro medio.

EXACTITUD DE LAS PUNCIONES BIÓPSICAS PERCUTÁNEAS BAJO GUÍA TOMOGRÁFICA

EN LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS.

1) Morrison W; Sanders T. Biopsias musculo esqueléticas percutáneas: técnicas y consejos. Solución de problemas en imagen musculo esquelética. Madrid, Elsevier, 2010 . (3):85-111.2) Ayzaquer A; Velán O; Bustos OA. Punción biopsia guiada bajo TC de lesiones atloaxoideas. Rev. Argent. Radiol. 2005; 69:131.3) Ghelman B. Biopsies of the MusculoskeletalSystem. Radiol Clin N A, May 1998, 36(3): 557-580.4) Palier CCh; Champsaur P; Nizar R. Percutaneous remov-al of Osteoid Osteoma. Radiology Clinics Norh American May 1998, 36(3): 559-566. 5) Anwar M; Kim HJ . Kattapuram S; Hornicek FJ. Accuracy of CT-guided biopsies in 359 patients with musculoskeletal lesions. Skeletal Radiol, 2002, 31:349–353.6) Rivas A; Cáceres E; Ubierna M. Fiabilidad, sensibilidad, especificidad y seguridad de la biopsia vertebral percutá-neo guiada por tomografía axial computarizada. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, Set 2007, 51(5):245-55.7) Ghelman B. Biopsies of the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am. 1998 May;36(3):567-80. 8) Springfield DS, Rosenberg. Biopsy: Complicated and Risky. The Journal of Bone and Joint Surgery American,

May 1996, 78-A(5): 639-643. 9) Ray RD. Needle Biopsy of the lumbar vertebral Bodies. A modification of the Valls Tecnique. J. Bone Surg, July 1953, 35-A(3):760-62.10) Ottolenghi CE. Diagnosis of orthopaedic lesions by aspiration biopsy. Results of 1,061 punctures. J. Bone Joint Surg, June 1955; 37A(3): 443-446.11) Dupuy DE; Rosember AE. Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. AJR Set. 1998, 171: 759-762.12) Dupuy DE; Rosember AE; Lagon PM. Image Guid-ed Percutaneous Biopsy of musculoskeletal tumors: an algorihm for selection of specific biopsy Techniques. AJR 1996; 166:137-144.13) Leffler SG; Chew FS. CT-guided Percutaneous Biopsy of sclerotic bone lesions diagnostic yield and accuracy. AJR, May 1999, 172(5): 1389-1392.14) Kattapuram SU; Rosenthal DI. Percutaneous Biopsy of the cervical spine using CT guidance. AJR, Set 1987, 149: 539-541. 15) Berning W; Freyschmidt J. Percutaneous bone biop-sy techniques and indications. EUR. Radiology, 1996; 6:875-881.16) Yaffe D; Greenberg G; Leitner J; Gipstein R; Shapiro M;

Quiero agradecer especialmente al Prof. Dr. Nelson di Trápani quien fue mi maestro en Intervencionismo General brindándome todos sus conocimientos, experiencia y apoyo. Al Dr. Sergio Rodriguez Severo quien me estimuló a introducirme en el Intervencionismo Osteoarticular, contribuyendo especialmente en mi formación, siendo día a día mi apoyo. Al Dr. Osvaldo Velán con el cual pude introducirme en el Intervencionismo Osteoarticular. Al Prof. Dr. Luis Dibarboure, Dr. Domingo Beltramelli, Dr. Daniel Macchi, Dra. Adriana Maquieira y Dra. Cristina Balbiani, quienes de una u otra manera contribuyeron a mi trabajo. A los Jefes de Servicios, Personal Técnico, Licenciados en Imagen, Personal de Enfermería y Administrativos de todos los Servicios de Imagenología de las Instituciones participantes; en especial al equipo de trabajo del Servicio de Tomografía del Casmu. Anestesistas y Patólogos participantes en cada procedimiento especialmente al Dr. Julio Carzoglio. A la Dra. Liliana Servente por su colaboración en Cudim y a la Dra. Mariela Garau, Estadista, quien realizó el Análisis e interpretación de los datos Estadísticos.

Agradecimientos

Rev. Imagenol. 2da Ep. Ene/Jun 2014 XVII (2): 63 - 72

En relación a la historia podemos decir que los primeros reportes en la bibliografía internacional en relación a biopsias aspiraciones fueron realizados por Martin y Ellis en 1930, este último además creó la primera aguja trefina de biopsia ósea en 1947. (4)La biopsia por punción aspiración de la columna vertebral aunque geográficamente no nació en el Río de la Plata, se puede conside-rar como una técnica rioplatense ya que su inicio y desarrollo fue realizado por dos médicos argentinos, los Dres. Valls y Ottolenghi, ambos traumatólogos, radicados temporariamente en EEUU. Estos autores publicaron por primera vez en el año 1942 su libro con la técnica de la biopsia por punción aspiración de la columna vertebral (se excluían las vértebras dorsales de D2 a D9). (1). En 1955 el Dr. Ottolenghi en colaboración con Valls y Schajowicz, publica su experiencia sobre 1061 biopsias aspiraciones percu-táneas bajo guía fluoroscópica en lesiones músculo esqueléticas. (3). En el año 1964 el Dr. Japas, también argentino, publica la técnica y su experiencia en punciones a nivel de la columna dorsal. (1). Con el paso del tiempo estos procedimientos, en el vecino país, son realizados por médicos Imagenólogos, entre los que se destaca por su experiencia y múltiples trabajos publicados el Dr. Osvaldo Velán.En nuestro país esta técnica fue realizada por primera vez, por Traumatólogos Ortopedistas y posteriormente por Médicos Imagenólogos. El primer Traumatólogo uruguayo en realizarlos, hasta la década del 60, fue el Dr. Hebert Cagnoli quien ade-más fue el primero en traer al Uruguay un set de biopsias óseas. En el año 1972 el Dr. Amilcar Cagnoli retoma el material de punción utilizado por su padre y comienza a realizar punciones vertebrales bajo guía fluoroscópica sobre todo en el Instituto de Ortopedia y Traumatología. En el año 1977 publica en la revista de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología del Uruguay, junto a los Dres. Carlos Suero Castro y Eduardo Destefanis, un trabajo de biopsia por punción – aspiración de la columna vertebral en relación a 50 casos (1). En el año 1975 los Dres. Cagnoli (h) y Suero Castro publican otro trabajo en la misma revista sobre biopsia por punción aspiración de la 5ta vértebra lumbar (2). En este mismo año un médico Imagenólogo uruguayo, el Dr. Daniel Pereyra (1942-2013) regresa al país luego de realizar una pasantía como asistente extranjero, desde setiembre de 1974 a junio de 1975, en el Hospital Saint-Antoine de París, Francia, en el Servicio del Prof. E. Cherigie. Es en este lugar donde surge su formación y dedicación posterior vinculada a la Imagenologia e Intervencionismo Osteoarticular, convirtiéndose posteriormente en un referente tanto en Uruguay como a nivel Internacional. En su regreso al país comienza a realizar las biopsias óseas y dis-cografías bajo guía imagenológica. Según relatos del Dr. Amilcar Cagnoli, ambos realizaron varios procedimientos en conjunto, algunos de los cuales fueron en el Servicio de Imagenología del Hospital de Clínicas. Posteriormente comienza a realizar biopsia resección de Osteomas Osteoides bajo guía tomográfica con agujas trefinas, siendo el pionero en nuestro país. En el año 2007, en el congreso de la RSNA (Radiological Society of North America), presenta su experiencia sobre 100 casos de Osteomas Osteoides resecados bajo guía Tomográfica con aguja trefina.Al mirar al pasado y viendo la evolución a través de los años,

APÉNDICE: RESEÑA HISTÓRICA

podemos decir que en la región del Río de la Plata, tanto en Uru-guay como Argentina, las biopsias óseas y otros procedimientos intervencionistas bajo guía imagenológica, vinculados al Sistema Osteoarticular, tienen similar origen y evolución. Inicialmente fueron de resorte de los traumatólogos ortopedistas pasando luego a los Médicos Imagenólogos. Es importante destacar que más allá de sus orígenes, el Imagenó-logo Intervencionista dedicado al Sistema Osteoarticular, si bien es el que realiza estos procedimientos, debe trabajar en forma coordinada con los Traumatólogos y Ortopedistas; de manera de lograr los mejores resultados en beneficio de los pacientes.La evolución del tiempo ha sido además acompañada del desarrollo tecnológico, con advenimiento de nuevas técnicas de imagen. Esto determinó cambios en los métodos de guía de los procedimientos. Desde las primeras biopsias realizadas por traumatólogos en block quirúrgico bajo guía fluoroscópica hasta la guía Tomográfica, el método hoy en día más utilizado por los Imagenólogos. Día a día surgen nuevos desafíos, como la implementación de otros métodos de guía Imagenológica como son la Resonancia Magnética, el PET-TC y la Tomografía con Radioscopia en tiem-po real, lo cual nos estimula a continuar nuestra experiencia y formación.

Dra. María Noel Parodi.

Agradecimientos.Quiero agradecer especialmente al Dr. Amilcar Cagnoli, Ex. Prof.

Agregado de la Cátedra de Ortopedia Infantil, por su aporte, datos y anécdotas relatadas de la Historia de nuestro país en relación a los

procedimientos Intervencionistas bajo guía Imagenológica, vinculados al sistema Osteoaricular.

Agradezco además especialmente a la Dra. Adriana Pereyra por los datos y reseñas históricas brindada sobre su padre, el Dr. Daniel Pereyra.

BIBLIOGRAFÍA

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1) Suero, C; Cagnoli A. La biopsia por punción aspiración del raquis. Rev. Soc. Ortop. Traumatol. UY, Dic. 1977, 3(1):53-58.2) Suero, C; Cagnoli A Biopsia por punción aspiración de la 5ta vértebra lumbar. Rev. Soc. Ortop. Traumatol. UY, Marzo. 1975, 1(1):51-53.3) Ottolenghi CE. Diagnosis of orthopaedic lesions by aspiration biopsy. Results of 1,061 punctures. J. Bone Joint Surg, June 1955; 37A(3): 443-446. 4) Dupuy DE; Rosember AE. Accuracy of CT-guided nee-dle biopsy of musculoskeletal neoplasms. AJR Set. 1998, 171: 759-762. 5) Ayzaquer A; Velán O; Bustos OA. Punción biopsia guiada bajo TC de lesiones atloaxoideas. Rev. Argent. Radiol. 2005; 69:131.