Evaluation de la qualité des échographies du 1er trimestre dans le … · 2008. 6. 5. ·...

> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles

en établissements de santé

1Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005

Evaluation de la qualité des échographies du 1er trimestre dans le cadre du

dépistage intégré de la trisomie 21 fœtale

Philippe JAUMAIN, Laboratoire de biologie CBC, Wattignies

Francis PUECH, Damien SUBTIL, Jeanne de Flandre -

CHRU Lille

Philippe BOURGEOT, Clinique Cotteel, Villeneuve d’Ascq

Jean DECOCQ, CH Roubaix




Les marqueurs sériques maternels (MSM)

• Proposition obligatoire aux femmes enceintes (1997)

• A faire entre 14 et 17 + 6 SA�dosage de l’hCG�dosage de l’AFP�dosage de l’oestriol (éventuellement)

• Définition d’un facteur de risque incluant l’âge maternel à 1/250 (soit 5.5% de gestes invasifs)

• Décision éventuelle d’amniocentèse




Le dépistage échographique du 1er trimestre

• De préférence entre 11 SA + 6 j et 13 SA +6j• Une mesure

� de la clarté nucale (CN) en mm� de la longueur craniocaudale LCC en mm� du diamètre bipariétal BIP en mm

• Critères de Nicholaïdes• Décision éventuelle d ’amniocentèse




Le dépistage actuel séquentiel

Age Maternel

Marqueurs sériques

Clarté nucale




Pourquoi un dépistage « intégré »?

• Optimiser la sensibilité du dépistage• Diminuer les actes invasifs et les pertes fœtales

(environ 1%) de 5.2% à 1.4%• Valider un modèle de calcul de risque intégré

utilisable en routine• Améliorer les critères d’inclusion échographiques




Méthodologie

• Accord des partenaires (CHU, hôpitaux, cliniques, spécialistes de ville)

• Contacts avec les collèges:�de médecine fœtale�radiologues�échographistes

• Lors de journées d’information universitaires• Retour d’information: une plaquette distribuée

avec les résultats (8000 exemplaires)




Cahier des charges

• Joindre à la demande de MSM le compte rendu d’échographie précisant�CN�LCC�BIP

• Le référentiel qualité de l’échographie : Score de Herman

• Un indicateur: vérification par le laboratoire grâce à la formule de Robinson




.

A-Coupe sagittale : �

B-Calipers bien placés : �

C - Clarté visible dans le dos: �

F- Pas de flexion ni d’extension : �

E- Amnios visible : �

D – TailleFœtus ≥ 75 %: �

Score de Herman

0 - 1 : inacceptable

2 - 3 : insuffisant

4 - 7 : correct

8 - 9 : excellent




Sagittal=2

Calipers=2

Clarté dos =2

Taille=1

Amnios=0

Position=1

TOTAL = 8/9




LE HAVRE

R. DEBREREIMS

WATTIGNIES

BEZIERS

LES CENTRES

et les URMEL




Bientôt 2 années de recrutement et 66 431 dossiers transmis

LE HAVRE34%

REIMS28%

BEZIERS7%

WATTIGNIES31%




La population transmise

• Caractéristiques des 66 431 patientes�Age moyen : 28,5 ans�Age supérieur ou égal à 38 ans :

�2186 patientes soit 3,3 %

�Age supérieur ou égal à 35 ans : �7194 patientes soit 10,8 %

�Risque HT 21 (seuil 1/250)�3436 patientes soit 5,2 %

�Nombre de trisomies 21 attendues : 97�Prévalence de la T 21 à la naissance: 1 / 682




Critères d’inclusion

• Toute grossesse unique quel que soit l’âge

• Echographie pratiquée entre 11 SA + 0 j et 13 SA + 6 j

• Datation échographique (LCC, BIP)• Mesure de la clarté nucale (CN)• Marqueurs sériques au 2 ème trimestre




Biométrie - Clarté Nucale (Pas de mesure en %)

14,4 %Global

21,8 %Wattignies

15,0 %Reims

8,2 %Le Havre

8,8 %Béziers




BiométrieAssociation Bip et LCC (%)

15,8

22,3

21,1

6,3

12,1

Ni BIP ni LCC

4,83,6Global

5,85,1Wattignies

5,23,3Reims

3,12,8Le Havre

8,12,8Béziers

LCC sans BIP

BIP sans LCC

Mesures




Date échographie Absente (%)

12,6Global

22,7Wattignies

11,7Reims

4,3Le Havre

13,1Béziers




Terme échographie globale

0,83,8

25,7

45,2

21,4

3,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

<10 10-11 11-12 12-13 13-14 >14

%




Médianes de la clarté nucale (mm)

1,3

1,4

1,4

1,3

1,3

12 à 13 SA

1,51,2Global

1,51,2Wattignies

1,61,2Reims

1,41,1Le Havre

1,51,2Béziers

13 à 14 SA11 à 12 SA

Dans 25 % des cas, la CN est <= à 1 mm quel que so it le terme




Les nuques fines Mesure inférieure à 1 mm

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

0-0,25 0,25-0,5 0,5-0,75 0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-1,75 1,75-2 2-2,25 2,25-2,5 2,5-2,75 2,75-3 3-3,25 3,25-3,5

11_12 Sa 24,6%

12_13 Sa 13,5 %

13_14 Sa 8,8 %

Global 15,5 %




Initialement

Mesure de la LCC au bon terme

Mesure de la clarté nucale

100 %

70,6 %

85 %




Le retour des caryotypes

Au 01 décembre 2004• 63 cas de Trisomie 21 déclarés• 25 pour le Havre (34 cas attendus)• 12 pour Reims (26 cas attendus)• 26 pour Wattignies (28 cas attendus)




T21 sans calcul de risque intégré

1121.520331038W

111-18541229H

20----37W

1651,3---33R

Naissance1196----25R

2911.214351131H

1241.73711033W

Naissance26-3810516,539H

Naissance281----31R

142----30R

331,3-1136R

Remarque1 surCNBIPLCCEchoAgeSite




T21 sans calcul de risque intégré

Remarque1 surCNBIPLCCEchoAgeSite

RCIU CIA20440-851421W

Anomalies face658222--27W

134----29W

821,51932W

141,324-32W

2331.73540W




T21 avec calcul de risque intégré – Age >38 ansCas concordants

221.922481138W

49201.819551243H

2204.023721339W

11

179

91

28

Intégré 1 /

201.915451140H

301.0215711.640H

1001.9154811.540H

162.2-6512.538W

Risque MS 1/

CNBIPLCCEchoAgeSite




T21 avec calcul de risque intégré – Age >38 ansCas concordants

Intégré 1 /Risque MS 1/

CNBIPLCCEchoAgeSite

127582.122681338H

111,4-661243R

72152.9175011.138H

57642.2195912.338H

144381.721611239H




Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ans

3385522.825701327W

55889681.423611230W

40196560.816461123H

932811981.0-671232H

1505

Intégré 1/

62802.3164911.525H

MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite

Cas non dépistés par les marqueurs sériques et en intégrant




Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ansCas discordants

510840.818561239H

326540.918461125W

823135118601227W

38698224791337R

6521091.419671335H

4381191.5184811.331W

283470.5-5812.135R

10451351.0186012.327W

5101961.9206412.430W

Intégré 1 /MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite

Importance de la qualité de la mesure de la CN




Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ansCas discordants

363263.520701324W

83084.225701334R

145363.422581234H

Intégré 1 /MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite

Importance de la qualité de la mesure de la CN

Pas d’issue de grossesse connue à ce jour




AU TOTAL

• 17 cas de trisomie n’ont pu être intégrés sur 63 (27 %)

• 27 cas concordants sur 46 (60 %), 12 de plus de 38 ans

• 2 cas discutables• 5 cas non dépistés dans les deux cas• 9 cas discordants au profit des marqueurs

sériques_, dont un de plus de 38 ans• 3 cas discordants au profit de l’intégration_




Effets induits

• Amélioration nette des recueils et des données échographiques

• « Morzine 2005 »: 19 sujets sur 55 consacrés à l ’échographie

• Recommandations du Comité National Technique de l ’Echographie de dépistage Prénatal�Mise en place d’un contrôle de qualité des

échographies�Examen modélisé




Obtenir une mesure de la clarté nucaleMESURE DE LA CLARTE NUCALE

78,0

80,0

82,0

84,0

86,0

88,0

90,0

janv févr mars avr mai juin juil août sept oct nov déc janv févr mars avr mai juin juil août sept oct nov

2003 2004

%

Pendant la durée de l ’étude, augmentation important e des échographies exploitables




Evolution du nombre de patientes éligibles par mois dans le protocole

60,0

62,0

64,0

66,0

68,0

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

janv2003

févr mars avr mai juin juil août sept oct nov déc janv2004

févr mars avr mai juin juil août sept oct nov

%

Pendant la durée de l ’étude, augmentation important e des échographies exploitables




Concordance entre terme Echographique et terme déclaré (2)

96,7 %Concordance

2,8 %

0,5 %

Plus 1 semaine

Moins 1 semaine

Calcul effectué à partir de la LCC selon la formule de Robinson, avec présence d’une date d’échographie




Concordance entre terme échographique et terme déclaré

0,3 0,2 0,3 0,7 1,42,6

4,6

16,013,9

9,9

6,64,2

2,3 1,5 2,3

7,4

25,9

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

J -8 etplus

J -7 J -6 J -5 J -4 J -3 J -2 J -1 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 etplus

%




Conclusion et discussion

• Améliorer la qualité des échographies pour la réalisation du dépistage « intégré »

• Continuer l ’évaluation des pratiques au travers d ’un contrôle de qualité des échographies (sur le modèle de celui des laboratoires d ’analyse médicale)

• Poursuivre les efforts pour aboutir à un modèle validé sur le plan médico légal

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