Evaluation de l’efficacité d’un traitement oncologique

Jean-Louis Legoux

Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive

Centre Hospitalier Régional d’Orléans

Cours Intensif Alger 2016

SAHGEED  

Traitements oncologiques

}  Chirurgie (+ endoscopie) }  Radiothérapie }  Chimiothérapie

Après chirurgie

} Disparition de la tumeur } Zones cicatricielles inflammatoires ? } Adénomégalies inflammatoires ? } Délai TEP-Scanner prolongé après résection

} Normalisation des marqueurs tumoraux biologiques En 2-4 semaines

Anatomo-pathologique

}  Réponse complète }  Pas de tumeur sur la pièce de résection. }  R1 si marge < 1 mm }  Biopsies endoscopiques négatives dans une zone initialement

tumorale et devenue macroscopiquement non tumorale

}  Réponse partielle : à classer en ypT après traitement néo-adjuvant }  Résidus tumoraux }  Tissu fibreux }  Fantômes de cellules }  Flaques de mucus

Classification de Ryan en 3 grades

1 Pas de cellule cancéreuse visible ou Cellules isolés ou en petits groupes

2 Cancer résiduel envahi par la fibrose

3 Fibrose significative envahie par le cancer ou Pas de fibrose mais résidus de cancer extensif

Ryan R Histopathology. 2005 Aug;47(2):141-6.

Après radiothérapie

} Amélioration des symptômes Après la phase d’inflammation radique qui peut les accentuer

} Disparition de la tumeur }  Fibrose post-radique }  Difficile d’interprétation en

}  TDM }  Echo-endoscopie

}  Délai d’activité prolongé : 4-8 semaines après la fin de l’irradiation

Après chimiothérapie

}  Critères cliniques }  Critères biologiques }  Critères radiologiques }  Critères anatomo-pathologiques

Critères cliniques }  Etat général (OMS, Karnofski) }  Douleur, consommation d’antalgiques }  Appétit, prise de poids }  Diminution des symptômes (dysphagie) ou persistance }  Apparition de nouveaux symptômes

}  Douleurs abdominales basses ou diffuses }  Troubles du transit non attribuables aux opiacés }  Métastases osseuses ou cérébrales

}  Qualité de vie }  Echelles des qualité de vie utilisées surtout

en recherche clinique (temps jusqu’à la détérioration définitive de la qualité de vie)

Bénéfice clinique Burrhis, JCO 1997 Pancréas avancé

Carcinose Péritonéale ?

Problème émergent Avec l’allongement Des survies sous chimio

Critères biologiques }  Diminution de la cholestase }  Marqueurs tumoraux

}  Sécrétés par la tumeur }  Problèmes de la variabilité des clones les exprimant +/- selon des

mutations qui peuvent les rendre non sécrétants Exemples de baisses importantes des taux d’ACE contrastant avec l’augmentation de taille de la tumeur

}  ACE et CCR métastatiques : bonne corrélation entre pente évolutive et TDM (4 valeurs semi-logarithmiques)

Iwanicki-Caron I, JCO J Clin Oncol. 2008 ;26:3681-6.

Après chimiothérapie

}  Critères cliniques }  Critères biologiques }  Critères radiologiques }  Critères anatomo-pathologiques

Critères radiologiques : RECIST New response evaluation criteria in solid tumours : revised RECIST guideline (version 1.1) E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaert, L.H. Schwartz, D. Sargent, R. Ford, J. Dancey, S. Arbuck, S. Gwyther, M. Mooney, L. Rubinstein, L. Shankar, L. Dodd, R. Kaplan, D. Lacombe, J. Verweij.

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 2 8 –2 4 7

Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

Deux catégories de lésions }  Lésions mesurables

}  TDM : > 10 mm }  Clinique : > 10 mm }  RP : 20 mm }  ADN : > 15 mm (petit diamètre)

}  Lésions non mesurables }  Nodules < 10 mm }  ADN > 10 mm et < 15 mm (petit diamètre) }  Ascite et épanchement pleural }  Lymphangite carcinomateuse (peau, poumon) }  Masses abdominales ou organomégalies à l’examen clinique

Lésions cibles }  Mesure du plus grand diamètre

}  2 cibles par organe atteint }  Maximum 5 lésions cibles }  Choix

}  Lésions faciles à retrouver sur les différents examens évolutifs }  Ayant un aspect typique de tumeur : éviter les lésions kystiques

(lésions bénignes associées ?)

}  Tumeur, métastase au adénomégalie

}  Si adénomégalie }  Mesure du plus petit diamètre }  > 15 mm }  ADN < 10 mm considérées comme non tumorales

}  Somme de toutes ces dimensions des lésions cibles

Lésions non cibles

}  Lésions mesurables non choisies comme lésions cibles }  Lésions non mesurables

Réponse, progression, stabilité

}  Lésions cibles }  Réponse complète : disparition des lésions. ADN < 10 mm }  Réponse partielle : diminution de 30 % au moins de la somme

des diamètres }  Progression : augmentation de 20 % au moins de la somme des

diamètres (si > 5 mm). }  Stabilité : valeurs intermédiaires

}  Lésions non cibles : évaluation qualitative }  Réponse complète : disparition de toutes les lésions. ADN <

10 mm. Normalisation du taux de marqueur biologique. }  Ni réponse complète ni progression : Persistance d’une ou

plusieurs lésions. Marqueur biologique > LSN }  Progression : progression « inéquivoque » (évidente)

Importance du temps après injection

Temps artériel Temps portal

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Choix de la cible pour une mesure reproductible

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 2 8 –2 4 7

Ganglion : petit axe > 15 mm

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Progression évidente

Lésions initialement non-cibles

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PERCIST : place du TEP-scanner Wahl RL, J Nucl Med 2009,50,122S-150S

Standardized Uptake Value = SUV Changement de 30 % au moins du SUV dans une zone de 1 cm de diamètre au moins

2 semaines après dernière cure de chimiothérapie

SUV - 41 %

Lésion cible et nouvelle lésion

SUV - 50 %

Conclusion : progression Wahl RL, J Nucl Med 2009,50,122S-150S

Biothérapies

}  Critère supplémentaire : évolution de la densité en TDM (GIST traité par imatinib)

}  Si devient liquidienne : réponse }  Si apparition d’un nodule prenant le contraste dans une

masse devenue préalablement hypodense : « nodule dans le nodule » signant une reprise évolutive

}  Considéré comme non validé par le groupe de travail RECIST en 2009

Conclusions }  Evaluation de la réponse souvent facile }  Difficultés :

}  Discordance entre données cliniques et données radiologiques }  Multiplicité des métastases hépatiques et pulmonaires }  Suspicion de récidive pelvienne }  Positivité du TEP-scan suspecte d’être liée à une lésion

inflammatoire }  Lésions mal mesurables :

}  tube digestif }  masses péritonéales }  masses confluentes

}  Importance de la prise en compte de la clinique et de la relecture des images en RCP