Estudio de evaluación Estudio de evaluación de isquemia de isquemia perioperatoriaperioperatoria

PPereriOOperative perative ISISchemic chemic EEvaluation valuation studystudy: :

TheThe POISE studyPOISE study

Comité OrganizadorComité Organizador

Co- principal investigators: Co- principal investigators: Drs. Drs. P.J. Devereaux & Homer Yang, P.J. Devereaux & Homer Yang,

Chair of the Steering Committee Chair of the Steering Committee Dr. Salim YusufDr. Salim Yusuf

Chair of the Event Adjudication Chair of the Event Adjudication Committee Committee Dr. Gordon GuyattDr. Gordon Guyatt

Project coordinator: Project coordinator: Dr. Joanne Dr. Joanne PasqualePasquale

DiseñoDiseño

Ensayo clínico multicéntrico, Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado de aleatorizado y controlado de metoprolol vs placebo en pacientes de metoprolol vs placebo en pacientes de moderado y alto riesgo cardiovascular moderado y alto riesgo cardiovascular que serán sometidos a cirugía no que serán sometidos a cirugía no cardíaca.cardíaca.

Se incluirán 10.000 pacientes.Se incluirán 10.000 pacientes. Coordinación central : Universidad de Coordinación central : Universidad de

Mc Master (Canadá)Mc Master (Canadá)

POISE

Objetivo primarioObjetivo primario

Impacto de la administración de Impacto de la administración de Metoprolol perioperatorio en el riesgo Metoprolol perioperatorio en el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular o IAM no fatal o paro cardiovascular o IAM no fatal o paro cardíaco no fatal) a los 30 días de la cardíaco no fatal) a los 30 días de la cirugía, en pacientes de moderado y cirugía, en pacientes de moderado y alto riesgo (enfermedad cardiovascular alto riesgo (enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de alto riesgo de aterosclerótica o de alto riesgo de enfermedad coronaria) que se someten enfermedad coronaria) que se someten a cirugía no cardíaca.a cirugía no cardíaca.

Objetivos secundariosObjetivos secundarios

Impacto de la administración de Impacto de la administración de metoprolol al año de la cirugía.metoprolol al año de la cirugía.

mortalidad total, mortalidad de mortalidad total, mortalidad de causa cardiovacular e IAM no causa cardiovacular e IAM no fatal.fatal.

Objetivos secundariosObjetivos secundarios

Tiempo de hospitalización total y en Tiempo de hospitalización total y en Unidad de Cuidados Críticos.Unidad de Cuidados Críticos.

Evaluación a los 30 días del riesgo Evaluación a los 30 días del riesgo de FA clínicamente significativa, de FA clínicamente significativa, reinternación por causa cardíaca, reinternación por causa cardíaca, IAM no fatal, paro cardíaco no fatal, IAM no fatal, paro cardíaco no fatal, mortalidad cardiovascular y total, mortalidad cardiovascular y total, necesidad de revascularizaciónnecesidad de revascularización

Objetivos secundariosObjetivos secundarios

Riesgo de ICC a los 30 días.Riesgo de ICC a los 30 días. Riesgo de bradicardia Riesgo de bradicardia

clínicamente significativa a los 30 clínicamente significativa a los 30 días.días.

Riesgo de hipotensión Riesgo de hipotensión clínicamente significativa a los 30 clínicamente significativa a los 30 días.días.

FinanciamientoFinanciamiento

Canadian Institutes for Health Canadian Institutes for Health Research (CIHR). Research (CIHR).

Astra-Zeneca aportó la droga.Astra-Zeneca aportó la droga. 250 dólares canadienses por paciente.250 dólares canadienses por paciente.

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

Pacientes que serán sometidos a Pacientes que serán sometidos a cirugía no cardíacacirugía no cardíaca con: con:

1- Edad 1- Edad 45 años. 45 años.

2- Estadía postoperatoria esperada 2- Estadía postoperatoria esperada 24 hs24 hs

3- Cumplan 1 de los siguientes 3- Cumplan 1 de los siguientes criterios:criterios:

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

A-A- Enfermedad coronaria Enfermedad coronariaB-B- Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periféricaC-C- ACV relacionado a aterotrombosis ACV relacionado a aterotrombosisD-D- Hospitalizado por ICC en los 3 años previos a la Hospitalizado por ICC en los 3 años previos a la

aleatorizaciónaleatorizaciónE-E- Será sometido a cirugía vascular mayor Será sometido a cirugía vascular mayorF-F- Cumple Cumple 33 de los siguientes criterios: de los siguientes criterios:- Cirugía de alto riesgo (intratorácica/peritoneal)Cirugía de alto riesgo (intratorácica/peritoneal)- Cirugía de emergencia/urgenciaCirugía de emergencia/urgencia- Historia de ICCHistoria de ICC- Historia de TIAHistoria de TIA- Diabetes con insulina o HGODiabetes con insulina o HGO- Creatinina preoperatoria > 2 mg/dlCreatinina preoperatoria > 2 mg/dl- Edad > 70 añosEdad > 70 años

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

1- Contraindicaciones para el 1- Contraindicaciones para el metoprolol:metoprolol:

- Bradicardia (FC < 50 l/min)Bradicardia (FC < 50 l/min)- B AV 2 o 3 grado sin MCPB AV 2 o 3 grado sin MCP- Asma activa en la última década/ Asma activa en la última década/

EPOC con broncoespasmo EPOC con broncoespasmo demostrado en test de función demostrado en test de función pulmonarpulmonar

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

2- Plan de utilizar B bloqueantes preoperatorios o 2- Plan de utilizar B bloqueantes preoperatorios o durante los primeros 30 días postoperatoriosdurante los primeros 30 días postoperatorios

3- Evento adverso previo a B bloqueantes3- Evento adverso previo a B bloqueantes4- Revascularización coronaria completa en los 5 4- Revascularización coronaria completa en los 5

años previos, sin evidencia de isquemia años previos, sin evidencia de isquemia residualresidual

5- Procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo 5- Procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo (transplante de córnea, procedimientos (transplante de córnea, procedimientos transuretrales u OFT, reparación de nervios)transuretrales u OFT, reparación de nervios)

6- Uso concomitante de Verapamilo6- Uso concomitante de Verapamilo7- Enrolamiento previo7- Enrolamiento previo

Aspectos operativosAspectos operativosEtapa 1 Screening Etapa 1 Screening ConsentimientoConsentimiento

1.1. Detección, inclusión y firma del Detección, inclusión y firma del Consentimiento Informado.Consentimiento Informado.

2.2. Participantes: Médico de cabecera Participantes: Médico de cabecera o del prequirúrgico, cardiólogos y o del prequirúrgico, cardiólogos y anestesistas.anestesistas.

3.3. Aclarar al paciente que debe Aclarar al paciente que debe ingresar al menos 4 hs antes de la ingresar al menos 4 hs antes de la cirugíacirugía

4.4. Avisar a aleatorizadoresAvisar a aleatorizadores

Etapa 2: AleatorizaciónEtapa 2: Aleatorización

Aleatorización: Farmacia/Anestesia a 2-4 hs Aleatorización: Farmacia/Anestesia a 2-4 hs del preoperatorio asistidos por el Dr. Pablo del preoperatorio asistidos por el Dr. Pablo Tesolín y Dra. Victoria Wurcel. Tesolín y Dra. Victoria Wurcel.

1.1. Procedimiento de doble chequeo de criterios Procedimiento de doble chequeo de criterios de inclusión/exclusión y consentimiento de inclusión/exclusión y consentimiento informadoinformado

2.2. Aleatorización centralizada telefónicaAleatorización centralizada telefónica3.3. Farmacia enviará administra la droga Farmacia enviará administra la droga

properatoria V.O. y envía el pack a la sala de properatoria V.O. y envía el pack a la sala de recuperación anestésica el número de pack recuperación anestésica el número de pack asignado (ciego).asignado (ciego).

4.4. Anestesia administrará la droga en la Anestesia administrará la droga en la recuperación antes de pasar a la sala asignadarecuperación antes de pasar a la sala asignada

Los packs se almacenarán en FarmaciaLos packs se almacenarán en Farmacia

Etapa 3: Etapa 3: Intervención Intervención prequirúrgicaprequirúrgica Participante: Responsable de Participante: Responsable de

Farmacia/AnestesiaFarmacia/Anestesia Metoprolol CR 100 mg vía oral (1/2 Metoprolol CR 100 mg vía oral (1/2

comprimido de 200 mg) 2-4 hs antes de la comprimido de 200 mg) 2-4 hs antes de la cirugía, o placebo (1/2 comprimido)cirugía, o placebo (1/2 comprimido)

Transporte del pack del paciente hasta el Transporte del pack del paciente hasta el lugar de internación postquirúrgico y entrega lugar de internación postquirúrgico y entrega al responsable del estudio del sectoral responsable del estudio del sector

Informar al equipo quirúrgico que el paciente Informar al equipo quirúrgico que el paciente está en protocoloestá en protocolo

Registro de todo el proceso en la Historia Registro de todo el proceso en la Historia Clínica Electrónica según hoja de rutaClínica Electrónica según hoja de ruta

Participantes: Responsable en Participantes: Responsable en UTIAUTIA, , Unidad de Unidad de Terapia Intermedia, Unidad Coronaria, CirugíaTerapia Intermedia, Unidad Coronaria, Cirugía

22dada dosis tan pronto como sea posible dentro de dosis tan pronto como sea posible dentro de las primeras 6 hs postoperatorias (máximo)las primeras 6 hs postoperatorias (máximo)

-Metoprolol 100 mg vía oral o placebo (si tolera -Metoprolol 100 mg vía oral o placebo (si tolera vía oral y FC vía oral y FC 80 y TAS 80 y TAS 100 mm Hg) o 100 mm Hg) o

- Metoprolol IV o placebo en infusión lenta o bolo.Metoprolol IV o placebo en infusión lenta o bolo.Infusión: 15 mg en minibag de SF a pasar en 60 Infusión: 15 mg en minibag de SF a pasar en 60

minutosminutosBolos: 5 mg (en 2 minutos) cada 5 minutos hasta Bolos: 5 mg (en 2 minutos) cada 5 minutos hasta

un máximo de 3 bolos (si TAS un máximo de 3 bolos (si TAS 100 mm Hg y 100 mm Hg y FC FC 50 lat/min al final de cada intervalo de 5 50 lat/min al final de cada intervalo de 5 minutos)minutos)

Etapa 4: Etapa 4: Intervención Intervención postquirúrgicapostquirúrgica

Etapa 4. Etapa 4. Intervención Intervención postquirúrgicapostquirúrgica Se continúa con metoprolol IV cada 6 hs Se continúa con metoprolol IV cada 6 hs

desde la 2desde la 2dada dosis hasta que sea posible dosis hasta que sea posible pasar a vía oral.pasar a vía oral.

A la mañana del primer día A la mañana del primer día postoperatorio se administra metoprolol postoperatorio se administra metoprolol 200 mg vía oral (o placebo), si tolera la 200 mg vía oral (o placebo), si tolera la vía oral.vía oral.

Seguirá con 1 comp diario a la mañana Seguirá con 1 comp diario a la mañana de metoprolol 200 mg o placebo, de metoprolol 200 mg o placebo, durante 30 días (dar la medicación del durante 30 días (dar la medicación del estudio al paciente previa al alta) a estudio al paciente previa al alta) a cargo del servicio participante.cargo del servicio participante.

Etapa 4: Etapa 4: Intervención Intervención postquirúrgicapostquirúrgica Debe registrarse en la Historia Clínica Debe registrarse en la Historia Clínica

Electrónica el procedimiento, Electrónica el procedimiento, incluyendo FC y TA previa a la incluyendo FC y TA previa a la administraciónadministración

Metoprolol vía oral: Metoprolol vía oral: -Si FC < 45 o TAS < 100, no se debe -Si FC < 45 o TAS < 100, no se debe

administrar esa dosis, y las dosis administrar esa dosis, y las dosis siguientes serán la mitadsiguientes serán la mitad

-Si FC entre 45-49 y TAS -Si FC entre 45-49 y TAS 100 retrasar 100 retrasar la dosis 12 hsla dosis 12 hs

Etapa 4Etapa 4

Metoprolol IV lento: Documentar TAS y FC Metoprolol IV lento: Documentar TAS y FC a los 10 min de comenzar la infusión, a los a los 10 min de comenzar la infusión, a los 30 minutos y a los 60 minutos.30 minutos y a los 60 minutos.

Suspender la infusión si la TAS < 100 o FC Suspender la infusión si la TAS < 100 o FC < 50 en cualquier momento. La próxima < 50 en cualquier momento. La próxima dosis será de 10 mg en vez de 15 mg.dosis será de 10 mg en vez de 15 mg.

Si en cualquier momento desarrolla signos Si en cualquier momento desarrolla signos de ICC o broncoespasmo se suspenderá la de ICC o broncoespasmo se suspenderá la medicación hasta que el médico tratante medicación hasta que el médico tratante decida si es seguro continuar (rápida decida si es seguro continuar (rápida resolución con B2, monitoreo cercano con resolución con B2, monitoreo cercano con la próxima dosis). De continuar ante la la próxima dosis). De continuar ante la resolución del cuadro de ICC, seguirá con resolución del cuadro de ICC, seguirá con 100 mg vía oral o 10 mg IV.100 mg vía oral o 10 mg IV.

Etapa 4Etapa 4

Si desarrolla Si desarrolla B AVB AV 1 grado con PR > 0,30, o B 1 grado con PR > 0,30, o B AV de 2 o 3 grado debe suspenderse la AV de 2 o 3 grado debe suspenderse la medicación hasta la resolución del cuadro o medicación hasta la resolución del cuadro o colocación de MCP. Al reiniciar se hará con colocación de MCP. Al reiniciar se hará con 100 mg vía oral o 10 mg iv.100 mg vía oral o 10 mg iv.

De ser De ser necesaria la utilización de un b necesaria la utilización de un b bloqueantebloqueante durante los primeros 30 días durante los primeros 30 días postoperatorios, se debe suspender la postoperatorios, se debe suspender la medicación del estudio y documentar la medicación del estudio y documentar la utilización abierta del b bloqueante en la utilización abierta del b bloqueante en la historia clínica electrónica. Si se utilizó para historia clínica electrónica. Si se utilizó para controlar la FC en una controlar la FC en una FA rápidaFA rápida, reinstaurar la , reinstaurar la medicación del estudio y suspender el B bloq medicación del estudio y suspender el B bloq abierto tan pronto como revierta o se controle abierto tan pronto como revierta o se controle la FC con otra droga.la FC con otra droga.

Etapa 4Etapa 4 Si se pasó a B bloqueante abierto por Si se pasó a B bloqueante abierto por angina angina

de pechode pecho, se recomienda suspenderlo y , se recomienda suspenderlo y reiniciar la medicación del estudio uno a dos reiniciar la medicación del estudio uno a dos días después de la resolución de los síntomas.días después de la resolución de los síntomas.

Si el paciente tuvo un Si el paciente tuvo un paro cardíaco no fatalparo cardíaco no fatal no no debido a asistolia, se recomienda seguir con la debido a asistolia, se recomienda seguir con la medicación del estudio luego de resuelto el medicación del estudio luego de resuelto el cuadro. Si se debió a asistolia suspender la cuadro. Si se debió a asistolia suspender la medicación del estudio en forma definitiva.medicación del estudio en forma definitiva.

Si el paciente desarrolla Si el paciente desarrolla IAMIAM suspender suspender definitivamente la droga del estudio y pasar a definitivamente la droga del estudio y pasar a b bloq abierto.b bloq abierto.

Todo procedimiento debe documentarse en la Todo procedimiento debe documentarse en la Historia Clínica ElectrónicaHistoria Clínica Electrónica

Etapa 4: Etapa 4: Seguimiento a corto Seguimiento a corto plazoplazo--ECGECG: 6-12 hs postoperatorio, día : 6-12 hs postoperatorio, día 1 1 y día y día 22--CK-MBCK-MB: 6-12 hs postoperatorio, día : 6-12 hs postoperatorio, día 1, 2 1, 2 yy 3 3-Interpretación del ECG (según criterios de -Interpretación del ECG (según criterios de

isquemia enunciados en el protocolo) y isquemia enunciados en el protocolo) y valores de enzimas cardíacas (con valores valores de enzimas cardíacas (con valores normales) en la historia clínica electrónica.normales) en la historia clínica electrónica.

-Indicación de continuar con la medicación del -Indicación de continuar con la medicación del estudio por 30 días y de estudio por 30 días y de visita de control al visita de control al día 30 con Dr. Tesolín/Dra. Wurceldía 30 con Dr. Tesolín/Dra. Wurcel

- Informar al Dr. Tesolín/Dra. Wurcel cualquier - Informar al Dr. Tesolín/Dra. Wurcel cualquier evento adverso registrado, retraso/suspensión evento adverso registrado, retraso/suspensión de la medicación del estudio dentro de las 12 de la medicación del estudio dentro de las 12 hs de ocurrido, y del alta hospitalaria del hs de ocurrido, y del alta hospitalaria del paciente (antes de que se realice).paciente (antes de que se realice).

Etapa 5: Etapa 5: Evaluación previa al alta y Evaluación previa al alta y CRFCRF

Participantes: Dr. Tesolín / Dra. Participantes: Dr. Tesolín / Dra. WurcelWurcel

Revisión de la Historia Clínica Revisión de la Historia Clínica previa al alta para evaluar puntos previa al alta para evaluar puntos finales primarios o secundarios.finales primarios o secundarios.

Llenado de CRFsLlenado de CRFs

Etapa 6: Etapa 6: Seguimiento a corto Seguimiento a corto plazoplazo Participantes: Dr.Tesolín / Dra. WurcelParticipantes: Dr.Tesolín / Dra. Wurcel Contacto telefónico/visita a los 30 díasContacto telefónico/visita a los 30 días, ,

buscando puntos finales. Si positivo se buscando puntos finales. Si positivo se contactará al médico interviniente para contactará al médico interviniente para adquirir la documentación adquirir la documentación correspondiente.correspondiente.

ECG a los 30 díasECG a los 30 días e interpretación según e interpretación según criterios del protocolo.criterios del protocolo.

Registro en la Historia Clínica Registro en la Historia Clínica Electrónica y llenado de CRFElectrónica y llenado de CRF..

Etapa 7: Etapa 7: Seguimiento a largo Seguimiento a largo plazoplazo Contacto telefónico al añoContacto telefónico al año de la de la

cirugía para evaluar puntos finales.cirugía para evaluar puntos finales. Llenado de Historia Clínica Llenado de Historia Clínica

Electrónica y CRFElectrónica y CRF.. Participantes: Dr. Tesolín / Dra. Participantes: Dr. Tesolín / Dra.

WurcelWurcel

Distribución sugerida Distribución sugerida de recursosde recursos (según (según funciones)funciones) Etapa 1 Etapa 1 (scren+CI): 20 %(scren+CI): 20 % Etapa 3 Etapa 3 (interv preQ): 20 %(interv preQ): 20 % Etapa 4 Etapa 4 (interv postQ): 30 %(interv postQ): 30 % Etapas 2 Etapas 2 (Aleat)(Aleat)+ 5 + 6 + 7 + 5 + 6 + 7

(Coordinación, Evaluación, (Coordinación, Evaluación, HCE, CRF alta-mes-año): 30HCE, CRF alta-mes-año): 30 %%

Representantes del Representantes del POISE en Argentina a la POISE en Argentina a la fechafecha Dr. Agustín Ciapponi Dr. Agustín Ciapponi

Coordinadores del POISE en el Coordinadores del POISE en el HIBAHIBA

Dra. Victoria WurcelDra. Victoria Wurcel Dr. Pablo TesolínDr. Pablo Tesolín