The Management of AnteriorUrethral Stricture Disease Using

SubstitutionUrethroplasty

Christopher Chapple, Daniela Andrich, Anthony Atala, Guido Barbagli, Andre Cavalcanti, Sanjay Kulkarni, Altaf Mangera, and Yosuke Nakajima

UROLOGY 83: S31eS47, 2014

Intª Maite Azócar San CristóbalAgosto 2014

Introducción

• Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para la estrechez uretral comenzando con la dilatación uretral menos invasiva, angulación uretral y uretrotomía, progresando a la reconstrucción uretral de la anastomosis y la sustitución.

Método

• Búsqueda bibliográfica Septiembre de 2010 a través de PubMed

• Artículos revisados por pares sobre la estenosis de la uretra anterior tratados por sustitución / aumento uretral

• Términos de búsqueda: substitution urethralreconstruction, augmentation urethralreconstruction, dorsal onlay, ventral onlay, lateral onlay, bulbar urethral reconstruction, penile urethralreconstruction, Asopa, Palminteri, and panurethral urethralreconstruction.

• 80 artículos• 11 fueron excluidos (resultados no podían ser

clasificados para las poblaciones mixtas descritas, y 3 artículos de revisión fueron excluidos porque la fecha no era original.

• Los 66 artículos restantes fueron clasificados por técnica de acuerdo con el sitio de la cirugía y el injerto utilizado.

• 2010 reunión para discutir la evidencia presentada y proporcionar recomendaciones para las técnicas propuestas para la sustitución de la uretra bulbar y peneana.

Evaluación PreOperatoria

• Diámetro efectivo de la uretra masculina sin obstrucciones: 10F.

• Uretrograma ascendente y descendente.

• Uretroscopiacomplementaria

• Uretra isquémica: blanca o gris. / Sana: rosada

• La longitud del estrechamiento uretral puede no corresponder directamente a la longitud de espongiofibrosisisquémica y por lo tanto a la longitud del injerto necesario

Consejería preoperatoria

• Efecto insignificante alargo plazo sobre la disfunción eréctil.

• Alteraciones en la apariencia del pene y el desempeño sexual suelen ser transitorios, en los primeros meses post cirugía.

• Promedio recuperación: 7 meses

• FR: estenosis más larga, mayor edad, disfunción eréctil previa.

Elección de la técnica de Reconstrucción

• Considerar: longitud de la estenosis, causa (en particular, el liquen escleroso), y cualquier cirugía anterior.

• Reconstrucción uretral anastomótica implica la escisión estenosis y anastomosis primaria de los extremos uretrales.

• Posibilidad de causar curvatura peneana.

• La uretra bulbar no debe ser movilizada distal a la unión penoescrotal.

• Estenosis más largas pueden requerir procedimientos de sustitución.

• <3 cm estenosis en u. bulbar adecuado para anastomosis

• La cara dorsal de los tejidos que rodean el cuerpo esponjoso es delgada, mientras que ventralmente son gruesos.

• Distalmente la uretra está más central, y en el glande está relativamente ventral.

• El uso de técnicas como la liberación de la uretra, separación de los cuerpos cavernosos y enderezar la curva natural de la uretra permite ganar algunos cm.

• Morey y Kizer11 comparan anastomosis realizadas en estenosis de 2,6 a 5 cm (Tasas de éxito del 91%.) versus estenosis <2.5 cm.

• 11 pacientes en cada grupo, media de seguimiento: 22 meses.

• Santucci et al, Barbagliet al, y Eltahawy et al14 reportan tasas de éxito entre el 91% y 98%.

• Factores individuales: longitud y elasticidad del segmento distal de la uretra, y más particularmente, el tamaño del pene y de la uretra

• Experiencia del cirujano.

Tasas de éxito

Injertos vs. Colgajos

• Tasa de recurrencia de la estenosis es del 14,5% -15,7%, utilizando un colgajo o injerto.

• Eficacia similar

• Morbilidad mucho mayor con colgajos de piel del pene.

• Técnicamente más complejo.

• Menos preferido por los pacientes.

Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction.World J Urol. 1998;16:175-180.

Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al. Dorsal onlay buccal mucosaversus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures:results from a randomized prospective trial. J Urol. 2007;178:2466-2469.

• Tejido de espesor parcial tiene mayor propensión a contraerse

• Opciones: Piel del escroto, piel extragenitales, epitelio de la vejiga, y la mucosa colónica.

• Piel de los genitales y de la mucosa oral son los más utilizados.

• Colgajos cutáneos genitales son útiles en estenosis en la uretra peneana.

• Colgajo radial de piel de pene, NO en liquénescleroso.

• Uso de piel escrotal, excepcional, alta tasa de complicaiones. (Jenkins et al/ Blandy)

Uretra Peneana

Uretra Bulbar

• Injerto tto estandar

• Colgajos: complicaciones: hematoma peneano, necrosis de la piel, formación de fístulas, torsión, a largo plazo: formación de divertículos

• Barbagli et al colgajo radial de piel dorsal.

• 38 pacientes, 65,8% exitoso media de seguimiento de 111 meses.

• La mayoría de las recurrencias en el primer año.

Injertos de Mucosa Oral

• Mucosa oral es fácil de cosechar, fuerte, resistente y fácil de manejar. Se toma como una unidad de espesor total, y para la mayoría de los pacientes, las áreas donantes son adecuadas.

• Ventajas de injertos de mucosa vs. De piel:

• Resistente a las enfermedades de la piel tales como el liquen escleroso.

• Menos fibrosis

• Complicaciones: hemorragia intraop, infección postoperatoria, dolor, inflamación y daño de conductos salivales.

• Limitación de apertura oral, pérdida de sensibilidad en la mejilla y labio inferior. Cicatriz palpable y deformidad.

Matrices acelulares y tejidos de ingeniería

• Uso de la matriz de vejiga acelular, con resultados positivos (El-Kassaby etal)

• Opción viable sólo si hay una cama uretral sana, bien vascularizada, con poca isquemia residual por espongiofibrosis y uretra saludable en los extremos.

• Complicaciones de Matrices biológicas: proceso exudativo marcada y grado de contracción del tejido impredecible.

• Fiala et al utilizó pequeña matriz submucosaintestinal porcina con resultados positivos.

• En el futuro, la mucosa bucal de bioingeniería podrían ser útil, sobre todo para las estenosis complejas en las que son necesarias largas cantidades de mucosa oral.

POSICIONAMIENTO DEL INJERTO

• Una revisión de injerto radial dorsal versus ventral ha sugerido tasas de éxito comparables de 88% a los 3 años.

• Kulkarni et al informaron de un enfoque dorsal anterior 1 cara, preservando el músculo bulboesponjoso y vasculatura lateral e inervación de la uretra, tasa de éxito del 92% en una serie de 24 pacientes con una media de seguimiento de 22 meses.

• Asopa et al describieron uretrotomía ventral sagital transuretral , con la colocación de un injerto inlay dorsal.

• Tasa de éxito del 87%, con un seguimiento medio de 42 meses en58 pacientes .

• Palminteri et al onlayventral.

• Tasa de éxito del 89% con un seguimiento medio de 22 meses en 48 casos.

Una etapa/ Dos etapas

• La reconstrucción de dos etapas se debe considerar especialmente en la uretra peneana, sobre todo en reparación de hipospadias o en presencia de liquen escleroso.

• Las complicaciones después de la reconstrucción uretral de segunda etapa (formación de fístulas, glande dehiscencia, y estenosis del meato) se han reportado en 30% de los pacientes.

• Después de la primera etapa de reconstrucción de uretra, el 10% -39% de los pacientes muestran una contracción debido a la cicatrización del injerto inicial y esto requiere nuevas técnicas de injerto.

Seguimiento

• Flujometría

• Para que existan síntomas miccionales debe haber una reducción significativa en el calibre de la uretra a <10F.

• Uretrografía es el más utilizado.

• Satisfacción del paciente

Recomendaciones

• Técnica simple en la primera cirugía, tratar de evitar la reconstrucción uretral.

• Se prefiere injerto por sobre colgajo, especialmente en uretra bulbar.

• La reconstrucción uretral en una etapa es menos exitosa que en dos etapas

• No existe diferencia significativa en cuanto al posicionamiento.

• La mucosa oral es el material más versátil y es de elección en estenosis secundaria a liquen escleroso.

• Evaluación con uretrografía o endoscopia para determinar la tasa de éxito en términos de recurrencia de estenosis

Futuro

• La investigación futura debe centrarse en el desarrollo de matrices celulares que se puedan utilizar para las estenosis largas con amplia espongiofibrosis o con lecho poco vascularizado.